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Resumo
O presente texto procura identificar desafios teóricos e metodológicos implicados na pesquisa
com portadores de Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH). Estudos
empíricos e teóricos recentes, conduzidos no Brasil e no exterior, foram identificados, oriundos
de áreas como Psicologia, Psiquiatria, Genética e Educação. A maioria dos trabalhos
disponíveis não reconhece as disparidades entre distintas teorias e critérios para lidar com o
TDAH. Disponibilizar uma revisão não apenas crítica da literatura científica atual, mas ao
mesmo tempo um panorama conciso dos estudos empíricos já publicados é a meta secundária
deste texto. As diferenças teóricas e metodológicas entre os estudos conscientizam para a
realização de novas pesquisas, com atenção a novos desafios e aos esforços já empreendidos.
Palavras-chave: TDAH, Psicologia, Pesquisa.
Abstract
This paper intends to identify theoretical and methodological challenges implied on research
with Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) cases. Recent empirical and theoretical
studies conducted in Brazil and abroad were identified, originated in areas such as Psychology,
Psychiatry, Genetics, and Education. Most of the works available does not recognize the
disagreements among different theories and criteria to deal with ADHD. Another goal of this
paper is to offer a critical review of recent scientific literature as well as a more accurate picture
of the empirical studies already published. The theoretical and methodological differences
among the studies aware to the execution of new researches, with focus on challenges to the
efforts implemented.
Keywords: ADHD, Psychology, Research.
Distúrbio do Déficit de
1987 DSM-III-R
Atenção/Hiperatividade
Florianópolis, SC
1898 6-12 1001 897 Pública EDAH2 5
(Poeta e Rosa Neto, 2004)
Porto Alegre, RS
1013 12-14 - - Pública DSM-IV 5,8
(Rohde et al., 1999)
Inhaúma, MG
538 6-15 288 250 Pública DSM-IV-TR 9,85
(Leite, 2002)
São Gonçalo, RJ
461 6-12 245 216 Pública DSM-IV 13
(Fontana et al., 2007)
Niterói, RJ DSM-IV
403 6-15 216 187 Pública 17,1
(Vasconcelos et al., 2003) EDAH
Notas. 1 = Prevalência; 2 = Escala de la evaluación del transtorno por déficit de atención com hiperactividad.
distintos. Como será visto mais adiante, (Pinheiro, Camargos Jr., & Haase, 2005;
intervenções para pais consistirão em apoio Sagvolden et al., 2005). Manifesta-se
importante no tratamento da criança com comumente na infância, mas pode persistir
TDAH. até a vida adulta (Silva, Louzã, & Vallada,
Outro aspecto a ser considerado na 2006). Traz estresse familiar pelos prejuízos
pesquisa com TDAH diz respeito aos acadêmico e comportamental que acarreta,
instrumentos utilizados. Mesmo que não Biederman, 2005; Faraone et al., 2003;
haja um único instrumento capaz de melhor Rotta, 2006), influenciando negativamente a
diagnosticar o TDAH, deve-se atentar para auto-estima do portador (Olvera, 2000).
as propriedades psicométricas dos O Código Internacional de Doenças em
instrumentos disponíveis, tanto os já sua Classificação de Transtornos Mentais e
comercializados como os utilizados ainda de Comportamento (CID-10, 1993) e o
somente em pesquisa. Tamanho de amostra, Manual Diagnóstico e Estatístico de
origem da amostra, força dos itens e fatores Transtornos Mentais Texto Revisado (DSM-
escolhidos, fidedignidade, concorrência, IV-TR) (APA, 2002) – sistemas
dentre outros cuidados, merecem atento classificatórios modernos mais utilizados em
exame, deixando-se claro, nos relatos psiquiatria – apresentam similaridades nas
científicos e clínicos, tais índices e diretrizes diagnósticas para o TDAH, apesar
condições. Estes esclarecimentos dizem de adotarem nomenclaturas distintas (Rohde
respeito não somente à ética científica, mas & Halpern, 2004). Assim, no CID-10 esse
também contribuem para o progresso do transtorno está caracterizado por “início
empenho em melhor desenvolver precoce, uma combinação de
instrumentos apropriados ao diagnóstico do comportamento hiperativo e pobremente
TDAH e, assim, melhor atender a esta modulado com desatenção marcante, falta de
demanda da população. Ainda assim, como envolvimento persistente nas tarefas,
a Tabela 2 demonstra, a maioria dos estudos conduta invasiva nas situações e persistência
de prevalência utiliza critérios do DSM-IV- no tempo dessas características de
TR, o que pode (des)motivar esforços comportamento” (p. 256).
complementares direcionados a instrumentos Os sintomas devem ter início antes dos
dedicados aos fenômenos psicológicos seis anos de idade e serem evidentes em
presentes no transtorno. diferentes contextos (em casa e na escola, p.
ex.). A nomenclatura usada é Transtorno
Hipercinético. Já o Transtorno Hipercinético
Os desafios do diagnóstico Associado a Transtorno de Conduta (ou
O TDAH pode ser definido como uma Transtorno de Conduta Hipercinética) é
síndrome neurocomportamental utilizada quando critérios globais para
caracterizada por padrão persistente de transtorno hipercinético e de conduta são
desatenção e/ou hiperatividade- satisfeitos (CID-10).
impulsividade (APA, 2002; Rotta, 2006). O DSM-IV-TR adota a nomenclatura
Barkley (2002) o define como um transtorno Transtorno de Déficit de
do desenvolvimento do autocontrole, da Atenção/Hiperatividade. Seus critérios
capacidade de persistência da atenção em incluem a persistência (freqüentemente), por
tarefas de baixa motivação, do controle de no mínimo seis meses, de seis ou mais
impulsos e inibição do comportamento e do sintomas de desatenção ou seis ou mais
nível de atividade. Portanto, o TDAH é sintomas de hiperatividade-impulsividade.
marcado por um nível inadequado de Tais sintomas devem estar presentes antes
atenção em relação ao esperado para a idade dos sete anos de idade, com prejuízo em dois
– trata-se, portanto, de um distúrbio do ou mais contextos, deteriorando o
desenvolvimento – gerando déficits motores, funcionamento social, acadêmico ou
perceptivos, cognitivos e comportamentais ocupacional do portador. O diagnóstico de
(Barkley, 2002; Rotta, 2006). TDAH deve excluir transtornos invasivos do
O TDAH apresenta ampla desenvolvimento, esquizofrenia ou outro
heterogeneidade clínica, ou seja, varia em transtorno psicótico, além de não ser melhor
grau de comprometimento e de necessidade explicado por outro transtorno mental (APA,
e/ou resposta ao tratamento medicamentoso 2002).
248 Sena, S. S., & Souza, L. K.
atencionais (Bastos, 2005), a atenção não Não há um único gene para o TDAH,
pode ser parâmetro único no diagnóstico de mas vários que, combinados, acarretam
TDAH (Sagvolden et al., 2005). vulnerabilidade para o desenvolvimento do
A Teoria do Desenvolvimento transtorno (Rotta, 2006; Thapar et al., 2007).
Dinâmico enuncia o TDAH como A genética do TDAH é heterogênea e,
deficiência no processo de extinção de certamente, o futuro de suas pesquisas
comportamentos, o que provoca envolverá possíveis subfenótipos e a
comportamentos em excesso (denominados investigação crescente dos efeitos de risco
como hiperatividade) e aumento na de múltiplos genes (interação genes-genes) e
variabilidade comportamental (interpretado da interação com fatores de risco ambientais
como falha na inibição de respostas). Para (Roman et al., 2002; Swanson et al., 2007;
essa teoria, o TDAH caracteriza-se Thapar et al., 2007).
fundamentalmente como um transtorno da Pode-se identificar fatores ambientais
motivação, isto é, os portadores sofrem de pré-, para- e pós-natais capazes de
falta de motivação intrínseca que lhes desencadear o TDAH. Dos pré-natais, há
permita permanecer em atividades variáveis maternas como infecções
percebidas como tediosas. A causa é congênitas, intoxicações, hemorragias e
parcialmente oriunda de deficiência no doenças crônicas que podem alterar o
controle da atenção, além de deterioração sistema nervoso fetal. Os fatores paranatais
das funções motoras. Contudo, os sintomas ocorrem durante o trabalho de parto, seja por
de TDAH são desenvolvidos como causas maternas, da criança ou do parto.
conseqüência de processos alterados de Infecções do sistema nervoso, acidentes
reforçamento e de deficiências na extinção vasculares cerebrais e traumatismos
de comportamentos inadequados. Tais craniencefálicos são exemplos de fatores
sintomas são modificados de forma pós-natais (Guardiola, 2006).
dinâmica ao longo do desenvolvimento Fatores ambientais também têm sido
infantil e da interação da criança com o meio investigados, como: tabagismo materno na
familiar e social (Sagvolden et al., 2005). gravidez (Biederman, Faraone, &
Monuteaux, 2002; Milberger, Biederman,
Faraone, Chen, & Jones, 1996; Swanson et
Um painel etiológico do TDAH: al., 2007); nascimento prematuro e baixo
Interação (des)harmônica entre peso ao nascer (Lahti et al., 2006); histórico
genes e ambiente de abuso ou negligência, múltiplos lares
adotivos, exposição a neurotoxinas
É amplamente reconhecida na literatura (envenenamento por chumbo, p. ex.);
a participação genética na etiologia do exposição a drogas in utero e retardo mental
TDAH (Roman et al., 2002; Swanson et al., (APA, 2002). Todos estes fatores aumentam
2007; Thapar et al., 2007; Waldman & o risco de ocorrência de TDAH. Conflito
Gizer, 2006). Estudos com gêmeos, de familiar, coesão familiar diminuída e
adoção e de genética molecular (Biederman psicopatologia materna são mais comuns em
& Faraone, 2005; Thapar et al., 2007) famílias com o transtorno, mas não se
demonstram a hereditariedade do TDAH. constituem seus preditores exclusivos
No entanto, a interação gene-ambiente é (Biederman et al., 2005).
apontada como fator desencadeante do No Brasil, Vasconcelos et al. (2005)
transtorno (Roman et al., 2003; Rotta, 2006; examinaram a influência de fatores
Swanson et al., 2007; Szobot & Stone, 2003; psicossociais na ocorrência de TDAH em
Vasconcelos et al., 2005). 403 alunos de uma escola pública do estado
Conseqüentemente, como não há dados do Rio de Janeiro. Os participantes tinham
etiológicos conclusivos sobre o TDAH entre 6 e 15 anos e residiam em
(Roman, Schmitz, Polanczyk, & Hutz, comunidades carentes vizinhas à escola.
2003), considera-se sua origem como Foram aplicados, dentre outros
multifatorial, abrangendo fatores genéticos e instrumentos, um questionário com os
ambientais combinados num amplo espectro critérios diagnósticos para TDAH a partir do
de possibilidades (Biederman, 2005; Rotta, DSM-IV-TR e um questionário psicossocial
2006). elaborado pelos autores.
250 Sena, S. S., & Souza, L. K.
Transtorno % Fonte
Desafiador-Opositor 30-65 Riesgo (2006)
Brasil 20,6 Souza et al. (2001)
De Conduta 30-50 Biederman, Newcorn e Sprich (1991)
Brasil 39,2; 40 Souza et al. (2001); Possa et al. (2005)
De Aprendizagem 20-30 Barkley (2002)
De Ansiedade 25 Sampaio, Silva-Prado e Rosário-Campos (2005)
De Tiques 3,5-17 Riesgo (2006)
Da Linguagem 14 Riesgo (2006)
Afetivo Bipolar 10 Riesgo (2006)
Desafios na pesquisa sobre TDAH 253
organização espacial adequada nos sua qualidade de vida. Além dos sintomas,
ambientes escolares e de trabalho devem ser treinamentos mais diretivos em habilidades
cada vez mais utilizadas, refletindo a sociais para pais já demonstram exercer
compreensão da natureza das dificuldades papel importante no tratamento
dos portadores de TDAH (Murphy, 2005). multidimensional e multidisciplinar dado ao
No que diz respeito à pesquisa em transtorno.
Psicologia, é de fundamental importância o A pesquisa psicológica pode colaborar
investimento em estudos de eficácia em muito para a abordagem ao TDAH,
terapêutica, especialmente em casos de desde que, essencialmente, afine suas
transtornos como o TDAH, para o qual a habilidades metodológicas e de validação de
oferta de intervenções teóricas é instrumentos. Dominadas tais habilidades, as
diversificada e sobre as quais se torna difícil pesquisas trarão resultados mais frutíferos e
afirmar com precisão qual melhor contribui a sociedade poderá usufruir intensa
para a qualidade de vida do portador. Além contribuição da Psicologia na avaliação e na
disso, Jardim, Oliveira e Gomes (2005) intervenção sobre o TDAH.
evidenciam a dificuldade que
psicoterapeutas enfrentam em avaliar os
Referências
resultados de suas intervenções,
especialmente pelo distanciamento do Aberson, B.; Shure, M. & Goldstein, S.
profissional das teorias disponíveis. (2007). Social problem-solving
intervention can help children with
ADHD 1 . Journal of Attention Disorders,
Considerações finais 11(1), 4-7.
São muitos os caminhos em pesquisa a American Psychiatric Association (2002).
seguir com o TDAH. Carecem investigações DSM-IV: Manual diagnóstico e
sobre, por exemplo, a qualidade da interação estatístico de transtornos mentais: 4ª ed.
entre pais e criança portadora e as suas Texto Revisado. Washington, DC: Autor.
relações de amizade e aceitação/rejeição dos
pares na escola. Como demonstram os Andrade, A. & Lohr Jr., A. (2007). Questões
estudos de prevalência, já se pode considerar atuais acerca do TDAH. Psicologia
a pesquisa segregada por gênero no que Argumento, 25(48), 73-83.
tange o TDAH. É possível que assim se Antony, S. e Ribeiro, J. (2004). A criança
possam cercar melhor variáveis relevantes hiperativa: Uma visão da abordagem
ao desenvolvimento social da criança com gestáltica. Psicologia: Teoria e Pesquisa,
TDAH, identificando-se tanto 20(2), 127-134.
idiossincrasias como universalidades na
gama de casos diagnosticados. Barkley, R. (2001). The inattentive type of
Investigações em instituições privadas ADHD as a distinct disorder: What
de ensino também se fazem necessárias, remains to be done? Clinical Psychology:
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como nível sócio-econômico e etnia. Barkley, R. (2002). TDAH: Guia completo
Sobretudo a atenção a comorbidades é para pais, professores e profissionais de
crucial para um melhor entendimento e saúde. (L. Roizman, Trad.) Porto Alegre:
estudo do TDAH. Artmed. (Trabalho original publicado em
Ao mesmo tempo em que a pesquisa 2000).
avança, contornando obstáculos e galgando
melhores resultados, o diálogo com a
sociedade se faz necessário. O pesquisador
pode contribuir para o treinamento de pais e
de professores nos sintomas do TDAH,
embora estes grupos não tenham 1
A sigla ADHD será utilizada para representar
conhecimento suficiente para dominar o Attention Deficit/Hyperactivity Disorder nas
diagnóstico. Ainda assim, pais e educadores obras consultadas em inglês, e TDAH para
são importantes aliados do psicoterapeuta no Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade
atendimento ao portador e na melhoria de nas obras consultadas em português.
256 Sena, S. S., & Souza, L. K.
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Enviado em Maio de 2008
Revisado em Agosto de 2009
Aceite final Setembro de 2009
Publicado em Maio de 2010