PEC Online Mama

Módulo 1 (4 aulas)

Aula 1: Tomossíntese mamária: quais as vantagens, limitações e indicações dessa

nova técnica

Tomossíntese mamária digital ou DBT (Digital Breast Tomosynthesis):

- Chamada erroneamente de mamografia 3D (o tubo não roda 360 graus)
- É uma evolução tecnológica da mamografia (nasceu em 2011)
- Faz uma imagem fatiada (slices) e define melhor as lesões encontradas
- Grande promessa como substituta ou complemento da mamografia 2D (biplanar)

Mamografia 2D (convencional ou biplanar):

- Nasceu em 1950, primeiro mamógrafo criado em 1967 (CGR)

Diferença entre Tomossíntese x Mamografia convencional (2D):

- Na mamografia 2D (seja convencional ou digital), o tubo de raio-x é fixo, portanto
existe superposição de estruturas em uma mama densa, o que pode resultar em
resultados falso-positivos, necessitando de novas incidências com compressão ou
magnificação para dissociar essas estruturas ou falsos-negativos pois a lesão maligna
pode ficar encoberta por outras estruturas teciduais que estejam no trajeto do raio.
- Na tomossíntese, o tubo é móvel (se move em arco), obtendo uma série de imagens,
obtendo projeções de baixa dose de radiação, havendo reconstrução em fatias (slices),
eliminando ou reduzindo a superposição de estruturas. As projeções (“raw”) são
reconstruídas em slices de 1mm, paralelos ao plano do detector. As raw são imagens
brutas (não servem para dar laudo), necessitam passar por uma reconstrução.

Benefícios confirmados por estudos da tomossíntese:

- Aumento da definição e caracterização da lesões encontradas, principalmente as não-
calcificadas (nódulos, assimetrias e distorções)
- Reduz a taxa de reconvocação (ou seja, reduz o número de incidência
complementares) em até 43%. Ou seja, reduz falso-positivo e aumenta especificidade

Benefícios potenciais da tomossíntese:

- Aumento na detecção do câncer de mama
- Aumento de sensibilidade

Tomossíntese é feita a partir dos 40 anos.

Questionamentos com a tomossíntese:

- Avaliação de microcalcificações (Tomografia > Mamografia 2D > Mamografia 3D)*
- Dose de radiação do exame COMBO (mamografia 2D + 3D, gera uma dose 2,5 mGy, o
que significa 2x mais radiação do que a 2D isolada).

Obs.: O limite do FDA pra uma mama de 4,5 cm de espessura pelo FDA seria de 3
mGy/per exposure e pela Europa 2 mGy/per exposure.
Nos estudos do Sírio-Libanês, a Tomossíntese foi melhor ou igual que a mamografia 2D
em 82% dos casos para perceber microcalcificações (umas vez percebidas, devemos
proceder com solicitação de magnificação em 2 incidências visando caracterizar essas
microcalcificações)

Futuro:
1. O próprio aparelho de tomossíntese fazer imagens 2D sintéticas (C view)
2. CAD para DBT (para calcificações)
3. Biópssia para tomossíntese
4. Tomossíntese com injeção de contraste

Tomossíntese reduz superposição de estruturas mamárias

- Caracteriza melhor lesões não-calcificadas
- Reduz a taxa de reconvocação (reduz o número de incidência complementares
necessárias)
- Reduz o número de falsos-positivos (aumenta a especificidade)
- Possivelmente aumenta a taxa de detecção precoce do câncer de mama (aumenta a
sensibilidade do exame)

Dose de radiação: ainda uma questão (mas dentro dos limites do FDA) e muito menor
que doses históricas.

Aula 2: Ressonância magnética da mama: técnica, indicações, classificação BI-RADS

Ressonância Magnética:
- Alta Sensibilidade: 95 – 100%
- Especificificidade variável: 37-97% (porém semelhante à da mamografia, que possui
S: 68-88% e E: 82-98%)
- VPP para indicação de biópsia: 25-40%
- Com isso pretendemos reduzir FN e FP e não gerar exames desnecessários.

Precisamos de:
a) Aparelho de alto campo e alto gradiente:
- Alto capo: 1,5 Tesla / 3,0 Tesla
- Alto gradiente: amplitude > 27 miliTesla/metro e oscilação (“slew rate”) > 88
miliTesla/m/seg

b) Bobina específica para mama:

- Multicanal, phased array (aquisição paralela e melhora do sinal)

Com isso teremos:

a) Resolução espacial:
- Cortes finos / detalhes da forma / detecção de lesões pequenas
- Evita perda de lesões (falso negativo)
 b) Resolução temporal:
- Redução do tempo de varredura da mama / análise cinética
- Evita erros na análise cinética (FP e FN)

Tecnologia:
- Pós-processamento (permite subtração, curva de captação reconstrução, mapa
paramétrico)
- A subtração permite melhor identificação da lesão e evita perda de lesões (FN)

Independente se usar o protocolo americano ou europeu, deve ter:

- Sequências para avaliar a forma e sequências para avaliar a cinética
- Melhor resolução possível
- Preferência do radiologista
- Dependência do aparelho

Protocolo Europeu:
- Feito no plano axial
- T2 sem supressão de gordura
- Estudo dinâmico: sem supressão de gordura / dando ênfase na subtração de imagens

Protocolo Americano:
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Protocol Toggle Method:
- T2 com supressão de gordura – sagital
- T1 sem supressão de gordura – sagital – 3D FSPGR
- T1 com supressão de gordura – sagital – 3D FSPGR, 4 aquisições, sendo 3 pós-
gadolíneo.

Como eu faço:
Protocolo europeu:
- plano axial
- T2 sem supressão de gordura
- Estudo dinâmico (sem supressão de gordura / com subtração de imagens)
- + outras sequências

<< Foto das rotinas >> Mostra o valor da sequência T2 sem supressão de gordura

Rotina 1: serve para avaliar lesão já existente ou pesquisar alguma lesão

Rotina 2: serve para paciente com lesão já conhecida ou pesquisando lesão, porém
portanto implante mamário.
Rotina 3: serve apenas para avaliar forma (integridade dos implantes mamários)

Estudo dinâmico:
- Plano axial ou plano sagital?
- Aquisição com ou sem supressão de gordura?
Na prática ambos tem resolução e resultados semelhantes (depende da preferência
do radio), mas recomendo incluir T2 sem supressão de gordura, pois permite
diferenciar alguns fibroadenomas, reduzindo os Falsos Positivos (FP).

<< Tabela com variação de sinal dos nódulos sólidos >>

Resumindo...Proposta de padronização de protocolo (Congresso Europeu 2011):

- Espessura do corte até no máximo 3mm, com menor intervalo possível
- FOVs pequenos de 16-20 cm
- Matrizes > 256 no mínimo, não simétricas
- Cortes sagitais ou axiais
- Sequências: T1, T2 com e sem supressão de gordura, aquisição dinâmica com ou sem
supressão de gordura e durando de 5-8 minutos após a administração do gadolínio.

Indicações da RM de mama - 2 grandes indicações:

1.Rastreamento (reservado a grupos de alto risco: Hist.Familiar de paciente com
parente de 1º grau com história de câncer na pré- menopausa ou portadora da
mutação BRCA / História pessoal de CA de mama)
2.Diagnóstico (casos não conclusivos / carcinoma oculto / planejamento terapêutico /
avaliação da resposta à QT neoadjuvante) / suspeita de recidiva / complicações dos
implantes mamários).