CURSO DE BIOMEDICINA

EDEMAS TARDIO INTERMITENTE E PERSISTENTE (ETIP)

COMO RESPOSTA IMUNOLÓGICA AO USO DE
PREENCHEDOR DÉRMICO ASSOCIADO
À IMUNIZAÇÃO PARA COVID-19
LATE INTERMITTENT AND PERSISTENT EDEMAS (ETIP) AS AN IMMUNOLOGICAL RESPONSE TO
THE USE OF DERMIC FILLERS ASSOCIATED WITH IMMUNIZATION FOR COVID-19

Como citar
Frazão GF, Ibiapina GA, Ramos R. EDEMAS TARDIO INTERMITENTE Gabriela Ferreira Frazão
E PERSISTENTE (ETIP) COMO RESPOSTA IMUNOLÓGICA AO USO
DE PREENCHEDOR DÉRMICO ASSOCIADO À IMUNIZAÇÃO PARA Geyssa De Alencar Ibiapina
COVID-19Anais do 22° Simpósio de TCC do Centro Universitário
ICESP. 2021(22); 135-148. Rafaela Ramos
Resumo
Introdução: Nos últimos anos o uso de preenchimento com Ácido Hialurônico (AH) para fins estéticos vem crescendo cada vez mais, por se
tratar de um procedimento seguro, o uso do mesmo não se isenta de intercorrências. Uma das manifestações que podem ocorrer após o uso
de preenchimento é caracterizado como edema transitório intermitente e persistente (ETIP), ocorrendo quando houver AH no tecido. Está
relacionado a uma reação adversa como trauma local, vacinação ou após processos infecciosos, o que explica seu caráter intermitente.
Objetivo: Este trabalho monográfico tem como objetivo analisar as possíveis causas de Edemas transitórios intermitente e persistente com uso
de AH e sua relação com a imunização por Covid-19.
Metodologia: Foi elaborado por meio da técnica de pesquisa bibliográfica, onde foi utilizado site de buscas, como PubMed, Scielo e Google
Acadêmico, os idiomas de pesquisa incluem português e inglês, com janela temporal de 2007 até 2021, os principais descritores em ciências
da saúde foram: COVID-19, Ácido Hialurônico, imunidade, vacina, estética. Resultados e Discussões: Com resultado da pesquisa é possível
relatar que a vacina Moderna e Pfizer pode acarretar algum tipo de reação dérmica e pacientes que foram tratados recentemente com Ácido
Hialurônico devem respeitar o prazo mínimo para imunização ou vice-versa. Conclusão: Com resultado da pesquisa é possível relatar que a
vacina Moderna e Pfizer pode acarretar algum tipo de reação dérmica e pacientes que foram tratados recentemente com Ácido Hialurônico
devem respeitar o prazo mínimo para imunização ou vice-versa. Tendo em vista os aspectos revisados, foi constatado que a má anamnese e o
uso indevido do Ácido Hialurônico para fins terapêuticos e estéticos, podem ocasionar efeitos adversos graves.
Palavras-Chave: 1.Ácido hialurônico; 2. Estética; 3.Edemas; 4.Tratamentos; 5.COVID-19; 6.Imunidade.
Abstract
Introduction: In recent years, the use of filling with Hyaluronic Acid (HA) for aesthetic purposes has been growing more and more, as it is a
safe procedure, its use is not free from complications. One of the manifestations that can occur after the use of filling is characterized as
transient intermittent and persistent edema (PETI), which occurs when there is HA in the tissue. It is related to an adverse reaction such as local
trauma, vaccination or after infectious processes, which explains its intermittent character. Objective: This monographic work aims to analyze
the possible causes of transient intermittent and persistent edema with the use of HA and its relationship with immunization by Covid-19.use of
HA and its relationship with immunization by Covid-19. Methodology: It was developed using the bibliographic search technique, using search
engines such as PubMed, Scielo and Academic Google. The search languages include Portuguese and English, with a time frame from
2007 to 2021, the main descriptors in Health sciences were: COVID-19, Hyaluronic Acid, immunity, vaccine, aesthetics. Results and discussions:
As a result of the research, it is possible to report that the Moderna and Pfizer vaccine can cause some type of dermal reaction and patients
who were recently treated with Hyaluronic Acid must respect the minimum deadline for immunization or vice versa. Conclusion: As a result of
the research, it is possible to report that the Moderna and Pfizer vaccine can cause some type of dermal reaction and patients who were
recently treated with Hyaluronic Acid must respect the minimum deadline for immunization or vice versa. In view of the reviewed aspects, it was
found that poor anamnesis and misuse of hyaluronic acid for therapeutic and aesthetic purposes can cause serious adverse effects.
Keywords: 1.Hyaluronic acid; 2.Aesthetics; 3. Edemas; 4.Treatments; 5.COVID-19; 6.Immunity.
Contato: gabriela.frazao@souicesp.com.br geyssa.ibiapina@souicesp.com.br rafaela.ramos@icesp.edu.br;
Introdução Durante o processo de infecção ou dano
tecidual os neutrófilos são ativados, há liberação
De acordo com Suelen Consoli (2020) O de citocinas dos macrófagos e esses fatores
ácido hialurônico (AH) é um dos preenchedores estimulam a divisão dos precursores mielóides na
dérmicos que tem sido mais utilizado nas medula óssea ocasionando em uma neutrofilia e
correções estéticas. leucocitose. Para localizar a infecção, os
Nos últimos 10 anos houve modificações na neutrófilos usam os processos de mediadores pró
tecnologia de agentes de reticulação dos produtos inflamatórios, adesão moleculares,
de preenchimento de ácido hialurônico tornando-o quimioatraentes e quimiocinas (Parkin et.; al 2001).
mais resistente aos processos de degradação Com a grande procura pelo preenchimento
enzimática dérmica inata, promovendo assim, o de ácido hialurônico houve complicações, que
aumento da longevidade e diminuição do tempo de podem ser classificadas de acordo com sua
trânsito dérmico. Os preenchimentos são vistos gravidade (leve, moderada ou grave); natureza
como implantes que podem durar a nível celular (isquêmica ou não isquêmica); momento (precoce,
entre 2 a 5 anos ou mais dependendo da área imediata ou tardio). Classificando as complicações
anatômica (Munavalli, et. al.; 2021). por início precoce 24 horas a 4 semanas; início
Para Urdiales-Gálvez e colaboradores (2018) imediato até 24 horas após o procedimento; e
os preenchedores dérmicos são corpos estranhos, início tardio mais de 4 semanas (Urdiales-Gálvez
alguns pacientes podem desenvolver et al.; 2018).
hipersensibilidade aos produtos injetados devido a O ETIP acontece no local da injeção de AH
resposta imune mediada por imunoglobulina (IgE). que apresentam períodos curtos ou longos de
remissão, sem evidência de nódulos palpáveis
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definidos, é possível ser detectado através do
exame de ultrassom que oferece informações
sobre reações adversas aos preenchedores
cosméticos, sendo uma importante ferramenta
para melhor compreensão das complicações após
preenchimentos (Cavallieri et al.; 2017).
O número de infecções pelo vírus SARS-
CoV-2 continua aumentando em todo mundo. A
proteína de pico viral de 1273 aminoácidos deste
vírus tem como alvo a Enzima conversora
angiostensina 2 (ACE2) para invasão intracelular.
A pele é moderadamente alta na expressão da
Enzima conversora da angiotensina 1 (ACE) em
comparação com outros órgãos do corpo
(Munavalli, et al.; 2021).
Com base no exposto, o presente trabalho
teve como objetivo analisar o surgimento de
edema transitório intermitente e persistente em
pacientes com preenchimento dérmico de ácido
hialurônico após imunização ao novo coronavírus -
COVID-19.
REFERENCIAL TEÓRICO
ÁCIDO HIALURÔNICO - COMPOSIÇÃO
QUÍMICA
De acordo com Tezel e Fredrickson (2014)
o AH derivados de bactérias ou animais é um
polímero altamente solúvel em água, formando um
líquido transparente e viscoso.
Também conhecido como hialurano, o ácido
hialurônico é um polissacarídeo
(glicosaminiglicano) que consiste na repetição de
D-ácido glucurônico e D-N unidades de
dissacarídeo de acetilglucosamina. O grupo
carboxila (-COOH) de D-ácido glucurônico foi
convertido em sal de sódio, levando à estrutura de
dissacarídeo, podendo ser vistas mais amplo
como monômeros. De acordo com a figura 1, os
monômeros podem ligar a outros monômeros
idênticos ou diferentes formando uma
macromolécula ou polímero AH ligados em uma
cadeia linear por meios de ligações glicosídicas
beta-1,4. Tem como peso molecular 400 Da (Tezel,
Fredrickson, 2014).
Figura 1- Estrutura primária do AH: unidades
repetidas dissacarídicas do ácido hialurônico.
. ideal. São erros facilmente identificados pois
Fonte: SILVA, 2019
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APLICABILIDADE DO AH NA ESTÉTICA
AVANÇADA COMO PREENCHEDOR DÉRMICO
Conforme Shimojo (2011) desde o ínicio dos
anos 80 com a comercialização do Zyderm®, de
origem bovina, gerou o desenvolvimento de
técnicas não invasivas para correção de rugas e
preenchedores dérmicos. A busca por produtos
biocompatíveis que não necessitam de testes para
sua aplicação levou a produção de preenchedores
dérmicos de AH.
Há uma variedade de preenchedores
dérmicos no mercado a base de AH. Os produtos
apresentam diferentes concentrações e
viscosidade (SHIMOJO, 2011).
Segundo Signorini e colaboradores (2013) o
AH e um produto natural encontrado em humanos,
já os produtos injetáveis são obtidos a partir de
animais ou bactérias.
As técnicas utilizadas variam de acordo com
a necessidade e indicação do paciente, podendo
ser utilizadas para tratamento, hidratação,
preenchimento ou volumização, através de uso
tópico, agulhas ou cânulas com uma duração
variando entre 7-12 meses por vias de acesso
intradérmica ou subcutânea (Agostini et al.; 2018).
O preenchimento deve ser seguro, eficaz,
previsível, econômico e estável. O AH é
imunologicamente inerte as reações de efeitos
adversos agudos e tardios são consideradas raras
(Michon, 2021).
A maioria das aplicações que estão
disponíveis no mercado estão destinadas para
correção de rugas, cicatriz de acne e aumento de
volume. Porém, os produtos também são usados
em tratamentos de correções mecânicas de outros
tecidos, como pregas vocais (Garg & Hales, 2004
apud Shimojo 2011).
O preenchimento dérmico tem a função de
amenizar sinais do envelhecimento promovendo
rejuvenescimento facial e remodelamento do
contorno facial trazendo uma pele mais harmônica
(Consoli et al.; 2020).
Não existe a privação de risco com uso de
preenchedor por ácido hialurônico, podendo até
profissionais experientes se depararem
eventualmente com reações imediatas, eventos
adversos ou intercorrências tardias (Faria et al.;
2020).
Na tentativa de amenizar ou eliminar as
complicações associadas com a ponta cortante da
tradicional agulha hipodérmica, foram
desenvolvidas as microcânulas para injetar
preenchedores, essas microcânulas apresentam
ponta romba e abertura lateral próximo à ponta,
com variações finas e flexíveis, diminuindo o
trauma nos tecidos (Consoli et al.; 2020).
A ocorrência de eventos adversos reflete o
distanciamento entre o cuidado real e o cuidado
causam danos ao paciente (Duarte, 2015).
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EVENTOS ADVERSOS
Evento adverso são erros ou incidente
imprevisto e indesejável que resultou em danos
desnecessários ao paciente, podendo ser oriundo
de atos intencionais ou não (Duarte, 2015).
A compreensão dos Eventos adversos (EAs)
relacionados ao AH evoluiu durante os últimos 15
anos. Em 2002, EAs relacionados ao AH eram
decorrentes de impurezas de fermentação
bacteriana. O papel dos biofilmes teve uma maior
atenção, quando cegueira e complicações
vasculares foram relatados como EAs relacionado
ao ácido hialurônico (Trindade et al.; 2017).
Segundo Trindade e colaboradores (2017)
Pode se observar que os EA poderiam ter dois
tipos de processos inflamatórios granulosos ou
não granulosos.
De acordo com Murthy e colaboradores
(2019) as complicações podem ser relacionadas
ao paciente, produto e procedimento, sendo
frequentemente multifatoriais. A maioria dos
efeitos adversos são leves e transitórios, em 90%
dos casos podem apresentar vermelhidão, inchaço
ou hematomas relacionados à injeção.
Nódulos de início precoce são relacionados
ao acúmulo do produto injetado, mais perceptíveis
em regiões de fina cobertura de pele sobre o osso
(Murthy et al.; 2019).
Discromia azul-cinza ou efeito Tyndall é
comum na área periocular, o preenchimento com o
volume muito grande ou viscoso ocasiona o
aparecimento de grumos de aparência azul
acinzentada, essa coloração resulta no
deslocamento de veias que tornam visíveis através
da pele fina da região periocular (Urdiales-Gálvez
et al.; 2018).
Mais de 11% dos tratamentos lacrimais
foram relatados com uso de preenchimento.
Anatomicamente o septo malar divide a gordura
orbicular superficial do olho (SOOF). São divididos
em compartimentos superficiais e profundos, o
compartimento superficial possui drenagem
linfática comprometida, o compartimento profundo
é contígua a bochecha. O excesso de produto ou
produto viscoso aplicado superficialmente pode
comprimir os vasos linfáticos, dificulta a drenagem
e causa edema no local. O inchaço pode ocorrer
anos após aplicação por causa do
comprometimento da bomba muscular ou
degradação do produto utilizado, devido sua
natureza hidrofílica, ele atrai mais água (Murthy et
al.; 2019).
Conforme Murthy e colaboradores (2019) a
incidência de nódulos tardio foi relatada como
0,5% de todos os tratamentos com ácido
hialurônico, esses nódulos podem aparecer anos
após a realização do procedimento, devido a
longevidade dos produtos nas áreas anatômicas.
Frequentemente estimula através de gatilhos
infecciosos, imunológico sistêmico ou trauma local.
SIMP.TCC 2021(22);135-148 CENTRO UNIVERSITÁRIO ICESP / ISSN: 2595-4210
Oclusão vascular ou perda de visão ocorre
por comprometimento vascular cutâneo. Injeções
na glabela para tratamento de rugas e linhas de
expressão e no dorso do nariz durante
rinomodelação são procedimentos que estão
propensos a causa a oclusões. Caracterizada por
dor intensa e prolongada e branqueamento na
região afetada (Murthy et al.; 2019).
Umas das complicações de preenchimento
dérmico de início imediato e precoce são os
hematomas/equimoses é uma complicação
comum e compreensível. São observados após as
injeções nos planos dérmicos e subdérmico. O
risco de hematoma pode ser reduzido injetando o
preenchimento lentamente, pressionando com
uma compressa e suspendendo por 7 a 10 dias
uso de substâncias associadas à anticoagulação,
anti-inflamatórios não esteroides, excesso de
vitaminas e antiplaquetários. Após o procedimento
uso de cremes de arnica, aloe vera, vitamina K e
fotoproteção podem ser indicadas para o
tratamento (Urdiales-Gálvez et al.; 2018).
O diagnóstico e tratamento de EAs de início
imediato incluem: avaliação de alterações
sistêmicas, exames de hemograma, proteína-C
reativa e velocidade de hemossedimentação
(VHS); ultrassom, cultura (aspirados) e biópsia
são recomendados para ocorrências de nodulação.
Sempre que possível, uma biópsia deve ser
realizada antes que a terapia antibiótica seja
iniciada. O painel também observou que, se uma
biópsia for realizada, o tecido também deverá ser
enviado para cultura, pois a sensibilidade do
patógeno é maior no tecido do que nos aspirados.
Dependendo do tipo de teste necessário, deve ser
considerada uma técnica de coloração específica
para cada biópsia. O tratamento pode ser feito
com o uso de antibióticos, agentes anti-
inflamatórios não esteroides, corticoesteroides ou
hialuronidase. (Trindade et al.; 2017)
Conforme Urdiales-Gálvez e colaboradores
(2018) o inchaço e edemas também são
complicações do preenchimento dérmico. Edema
transitório no período pós procedimento imediato é
normal, mas pode variar em tempo e gravidade
dependendo do produto utilizado. As áreas mais
afetadas são lábios e a região periorbital. O que
influencia a quantidade de inchaço é o volume da
injeção e os fatores do paciente como
dermografismo.
“Este edema não deve ser confundido com
um edema mediado por anticorpos (angioedema)
que é raro. A profilaxia indicada para tratamento
de edemas são enzimas anti-inflamatórios não
esteróides (AINEs)” (Urdiales-Gálvez et al.; 2018).
O angioedema se tratado com anti-
histaminico e/ou esteróides orais desaparecem em
alguns dias. O paciente deve ser monitorado para
descartar a possibilidade de infecção. As
características de hipersensibilidade tardia são
137
endurecimento, eritema e edema mediadas por
linfócitos T (Urdiales-Gálvez et al.; 2018).
No caso de preenchimento com AH,
envolverá tratamento com hialuronidase. A
hialuronidase degrada enzimaticamente o AH por
meio de clivagem específica entre o C1 da porção
glucosamina e o C4 do ácido glicurônico.é
administrada por via subcutânea (Urdiales-Gálvez,
et al.; 2018).
As complicações causadas pelos
preenchimentos podem ser identificadas com a
ultrassonografia combinada com o Doppler
colorido para avaliar a vasculatura local. As
imagens obtidas facilitam o diagnóstico podendo
identificar processos inflamatórios e infecciosos,
subcorreções e alterações consistente como
necrose tecidual. Auxilia no tratamento, biópsias
de aspiração e injeções de hialuronidase ou
corticosteroide. (Cavallieri et al.; 2017)
Após a injeção é normal que tenha alguma
vermelhidão na pele conhecido como eritema. Os
tratamentos para rosácea podem ser eficazes,
como tetraciclina oral ou isotretinoína e cremes de
vitamina K também ajudam acelerar a resolução
do eritema. (Urdiales-Gálvez et al.; 2018)
Qualquer procedimento que rompa a
superfície da pele pode trazer o risco de infecções,
a injeção de preenchimentos dérmicos não é uma
exceção. São normalmente causadas por
patógenos comuns presente na pele como
Staphylococus aureus ou Streptococcus pyogenes.
Se não for tratada, pode levar à sepse. As formas
leves podem ser tratadas por antibiótico orais,
enquanto os casos graves requerem antibióticos
intravenosos e hospitalização (Urdiales-Gálvez et.
al.; 2018).
Protuberância e inchaços são uma das
complicações mais comuns associadas a
preenchimento. Pode surgir por vários motivos
como excesso de produto, colocação superficial,
produto incorreto para a indicação e técnicas
subótimas. Nódulos que ocorrem no início podem
responder à massagem. Se o nódulo não
inflamatório persistir, tratar a correção excessiva
com aspiração por agulha ou incisão mínima,
hialuronidase 150U (Urdiales-Gálvez et al.; 2018)
O comprometimento vascular após o
procedimento de preenchimento de tecidos moles
é uma complicação imediata que é o resultado da
injeção intravascular em uma artéria, causando
uma embolia que impede o fluxo sanguíneo. É
caracterizada por dor imediata, intensa e
desproporcional e mudança de cor, manchas
brancas (Urdiales-Gálvez et al.; 2018).
Para Urdiales-Gálvez e colaboradores (2018)
a oclusão da artéria central da retina ou alguns de
seus ramos, é uma complicação rara, mas
devastadora que pode ocorrer após procedimento
com preenchimento dérmico. O principal sintoma é
cegueira do olho afetado, geralmente indolor que
pode ocorrer segundos após a injeção, outros
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sintomas são dor de cabeça e dor local. Se ocorrer
perda visual deve intervir com medidas
terapêuticas imediatamente, porque se mantida a
oclusão por mais de 60 a 90 minutos pode ser
irreversível.
As medidas terapêuticas são uma gota de
timolol tópico 0,5% e/ou um comprimido de
acetazolamida 500mg, um comprimido sublingual
325mg de ácido acetilsalicílico ou nitroglicerina
0,6mg, massagem digital continua até a
administração dos medicamentos. Se o paciente
não recuperar nos primeiros 15 minutos, deve ser
encaminhado a um centro especializado em
oftalmologia para diminuir a pressão intraocular
(Urdiales-Gálvez et al.; 2018).
Neovascularização com o trauma tecidual e
expansão do tecido pode favorecer aparecimento
de novos capilares, arteríolas e vênulas. Podem
aparecer dias ou semanas após o procedimento e
desaparecem dentro de 3 a 12 meses sem
precisar intervir com tratamentos. O tratamento a
laser tem mostrado grande eficácia. (Urdiales-
Gálvez et al.; 2018)
De acordo com Urdiales-Gálvez, (2018) a
hiperpigmentação não é uma complicação
incomum em procedimentos de preenchimento
dérmico, especial em paciente com fototipos IV- VI
podendo ser observadas em outros tipos de pele.
A primeira abordagem terapêutica deve iniciar com
agente clareador como hidroquinona tópica e
tretinoína combinado com protetor solar. Peelings
químicos, luz intensa pulsada e laser fracionado
também podem ser usados.
Embora a incidência de complicações com
preenchimento dérmico seja baixa, com o aumento
do procedimento aumentou as intercorrências e
para minimizar esses efeitos se dá pela seleção de
pacientes, produtos e técnicas a serem
administrados, bem como conhecimento sólido em
anatomia facial e destreza em sinais e sintomas
relacionados para tratá-los com confiança
(Urdiales-Gálvez et al.; 2018).
EDEMA TARDIO INTERMITENTE E
PERSISTENTE (ETIP)
Dificuldades de recordação de
procedimentos anteriores por parte de pacientes
podem dificultar o diagnóstico para relata e tratar a
duração de reações retardadas (DIRs). Por isso, a
necessidade de documentação adequada e
recuperação de informações médicas mais
acessíveis. Além disso o avanço da tecnologia
com os preenchedores a base de AH podem
potencializar potencialmente para inflamação e
aumentar taxa de DIRs (Michon, 2021).
O ácido hialurônico de alto peso molecular é
anti-inflamatório, já o ácido hialurônico de baixo
peso molecular pode ser pró-inflamatório. Devido a
degradação do preenchedor de AH os fragmentos
de baixo peso são apresentados ao sistema
138
imunológico podendo ser os responsáveis pela
inflamação retardada (Signorini et al.; 2016).
Conforme Murthy e colaboradores (2019)
migração de preenchimento é reconhecida na área
periocular, os pacientes podem manifestar de
meses a anos após o procedimento.
Os preenchimentos com ácido hialurônico
não são permanentes e duram cerca de 2 a 5 anos
e até mais em alguns pacientes. (Michon, 2021).
Uma manifestação que pode ocorrer após o
uso de preenchimento é caracterizada como ETIP,
ou edema difuso de início tardio, transitória e
intermitente e persistindo quanto houver AH no
tecido. Está relacionado a algum gatilho como
trauma local, vacinação ou após processos
infecciosos, o que explica seu caráter intermitente.
(Cavallieri et al.; 2017)
Em alguns estudos foi possível observar a
presença do ácido hialurônico em pacientes
associados ao aumento difuso, espessura e
ecogenicidade do tecido subcutâneo circundante
correspondendo à área com quadro clínico de
edema sem presença de nódulos ou abcessos. O
edema foi referido pelos pacientes como
recorrentes, ocorrendo na área previamente
afetada ou em outro local da injeção
caracterizando de edema retardado pós uso de
preenchimento de AH de natureza intermitente e
persistente (Cavallieri et. al.; 2017).
De acordo com Trindade e colaboradores
(2017) os achados anatômicos, patológicos,
histológicos, imunológicos e radiológicos podem
ajudar a informar o diagnóstico e o tratamento de
EAs relacionados ao AH.
Como ilustrado na figura 2, o exame de
ultrassom foi o método utilizado na investigação de
eventos adversos e atuou como guia para o
tratamento com hialuronidase, também foi possível
descobrir que os EA podem ser como de início
imediato, intermediários (duas semanas) e tardio
(após um ano) sendo diagnosticado e tratado de
maneiras diferentes. (Trindade et al.; 2017)
Figura 2: À esquerda: Imagem ultrassonográfica de depósito
de AH (ácido hialurônico) de permeio ao tecido celular
subcutâneo na região malar (entre as marcações de x e +); à
direita: esquema ilustrativo do aspecto ultrassonográfico dos
depósitos de AH restritos ao tecido celular subcutâneo.
Fonte: TRINDADE, 2017.
RELAÇÃO COVID E ÁCIDO HIALURÔNICO
O uso de preenchimento de tecidos moles
está se tornando prevalente, um aumento de
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15,7% em relação a 2018, ocupando o segundo
lugar como tratamento não cirúrgico mais
procurado. Preenchimento de HA demonstram
perfil de segurança e excelência com seus
resultados significativos no rejuvenescimento facial
(Michon, 2021).
A tecnologia do ácido hialurônico foi se
aperfeiçoando com o passar do tempo, fazendo
com que aumente a longevidade do preenchedor e
dificultado a sua degradação (Munavalli et al.;
2021).
Conforme Munavalli e Guthridge (2021)
devido a esta longevidade foram relatados
processos inflamatórios retardadas ao uso de
preenchimento de AH na subderme. O mecanismo
não é claro, pode ser devido a imunomediada e
multifatorial.
Sistemas de órgãos com alta expressão de
ACE2 estão em risco tecidual, como pulmões e
revestimento endotelial do sistema vascular
(Munavalli et al.; 2021).
Para Munavalli e Guthridge (2021) a pele é
moderadamente alta na expressão de ACE em
comparação com outros órgãos do corpo. A ACE
desempenha papel de imunorregulador na
conversão de Angiotensina I nos metabólitos pró-
inflamatórios, Angiotensina II-VII. Bloqueando ACE
dérmica pode resultar em cascata pró-inflamatória
causando inflamação, vasoconstrição, fibrose,
proliferação e estresse oxidativo no tecido.
Estudos têm revelado uma relação
significativa entre gravidade da doença e
marcadores imunes. Foi sugerido que, durante a
resposta ao SARS-CoV-2, a desregulação
imunológica e o alto nível de citocinas pró-
inflamatórias poderiam ser a causa principal de
lesão tecidual. (Brandão et al.; 2020)
O advento de novas vacinas contra COVID-
19 parece estar alterando o curso dos eventos em
uma direção favorável. Junto com os benefícios
claros decorrentes dos programas de vacinação
em muitos países, os efeitos colaterais dessas
vacinas continuam sendo uma preocupação que
deve ser tratada, os principais efeitos colaterais
parecem ser incomuns (Michon, 2021).
Segundo Michon (2021) foi relatado caso de
homem de 50 anos de idade, previamente hígido,
foi admitido em nosso centro médico após
aparecimento de edema periférico. Dez dias antes,
ele havia recebido a primeira injeção da vacina
Pfizer-BioNTech COVID-19. Ele inicialmente
relatou dor na área da injeção. No terceiro dia
após a injeção, ele desenvolveu dor abdominal e
diarreia. Um dia depois, ele notou inchaço nas
extremidades inferiores, que piorou
gradativamente nos 6 dias seguintes. No dia 10
após a vacinação, apresentou-se ao Pronto-
Socorro com anasarca. A terapia com esteroides
foi continuada e o tratamento para hipertensão foi
iniciado.
139
 Um relato de caso foi descrito apresentado
dois pacientes que tiveram uma reação
inflamatória do tipo retardada alguns dias após
receber a primeira dose da vacina de mRNA
Pfizer-BioNTech COVID-19 (Michon, 2021).
Foram relatados casos de pacientes que
fizeram uso de ácido hialurônico em algum
momento e logo após aplicação da vacina Modena
(mRNA-1273) para COVID-19 pacientes relataram
presença de edema facial, eritema, sensibilidade
na área periorbital e malar, placas e nódulos
endurecidos e dolorosos (Munavalli et al.; 2021).
Uma mulher de 39 anos, fisicamente
saudável, sem qualquer comorbidades médica ou
alérgicas, teve sua calha lacrimal injetada com o
preenchedor de AH da marca Juvéderm Volite
(Allergan inc.) com condições estéreis e
adequadas o procedimento foi realizado em
outubro de 2020. Em abril de 2021, 2 dias após
receber a primeira dose da vacina de mRNA
Pfizer-BioNTech COVID-19, ela relatou inchaço
dolorido e eritematoso na área lacrimal esquerda.
Também apresentou sintomas semelhantes aos
da gripe, incluindo fadiga, dor de cabeça, mialgias
e anorexia, que desapareceram em 4 dias. Não
havia história de trauma e infecção recentes e ela
não tomava nenhum medicamento. Ela estava
bem antes de tomar a vacina. No exame, a área
lacrimal esquerda estava inchada, levemente
eritematosa e sensível ao toque. Não havia nódulo
palpável e massa flutuante. A paciente relatou
que a área estava um pouco melhor que no dia
anterior. O lado direito facial não apresentava
anormalidades. Uma abordagem de espera
vigilante foi tomada. Espontaneamente no dia 5 a
reação foi resolvida sem qualquer intervenção
(Michon, 2020).
De acordo com Michon (2020) paciente do
sexo feminino, 61 anos fisicamente saudável, sem
alergias ou histórico médico significativo recebeu
em junho de 2020 injeções supraperiosteal
profunda de Juvéderm Voluma (ALLERGAN inc.)
no arco zigomático, Juvéderm Volux (Allegan Inc.)
no queixo e linha da mandíbula, Juvéderm Volift
(Allergan Inc.) foi injetado subdérmico no sulco
palpebromalar, e Juvederm Volbella (Allergan Inc.)
foi usado para a correção da deformidade lacrimal.
O procedimento foi realizado em condições
estéreis adequadas e sem intercorrências. Em
abril de 2021, a paciente recebeu a primeira dose
da vacina mRNA Pfizer-BioNTech COVID-
19. Poucos dias depois, ela desenvolveu sintomas
semelhantes aos da gripe. No entanto, o paciente
também relatou ter um inchaço facial intermitente
que ia e vinha durando em média um dia ou mais
por episódio. O inchaço localizado principalmente
nas bochechas e na parte inferior dos olhos, onde
os preenchimentos de tecidos moles foram
injetados anteriormente. A paciente foi examinada
durante 3 semanas após ter recebido a vacina,
pois naquele dia ela apresentou inchaço na parte
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esquerda dos olhos que foi pior do que os
episódios anteriores e persistiu por mais de 72
horas. Ao exame, a área era macia, levemente
sensível com edema definitivo, mas sem eritema,
nódulo ou massa. O autor decidiu dissolver o
produto com 75 unidades de hialuronidase na
concentração de 150 unidades/ml. Ela
experimentou melhora no dia seguinte para
resolução completa quando foi examinada com
acompanhamento de 48 h após a injeção de
hialuronidase. A paciente não relatou recorrência
do inchaço.
Como Michon (2021) relata as reações de
hipersensibilidade aguda do tipo 1, que ocorrem
em minutos ou horas, são mediadas pela
imunoglobulina E (IgE). Já as reações tardias são
respostas inflamatórias das células T e se
apresentam como edemas, nódulos sensíveis e
eritematosos. São vários fatores que podem
influenciar as reações tardias do preenchimento de
tecidos moles de AH, muitos relatam uma doença
semelhante a gripe antes das reações retardadas,
incluindo influenza e SARS-CoV-2.
Esses estudos relatam casos de pacientes
que apresentaram ETIPs após o desenvolvimento
da doença. As áreas mais afetadas foram
bochechas, lábios e área lacrimal. Os pacientes
responderam aos tratamentos com
corticosteroides orais e intervenção com injeções
de hialuronidase (Munavalli et al.; 2021).
Uma equipe de especialistas definiu
recentemente a duração das reações retardadas
(DIRs) como reações que ocorrem de 2 a 4
semana após as injeções. Os especialistas
apoiavam em gatilho infeccioso, viral ou bacteriano,
eles rejeitaram a palavra hipersensibilidade para
definição mais ampla, optaram por inflamatória.
Eles confirmaram outros gatilhos de DIRs mas não
se limitando a procedimentos odontológicos
anteriores ou recentes, também relacionado a
produtos de baixa qualidade e técnicas
inapropriadas. Por diagnóstico a DIRs após o
preenchimento de AH são definidas por
descoloração, eritema, endurecimento localizado
do tecido, nódulos dolorosos e edema (Michon,
2021).
Uma possível explicação para a proteína
spike COVID está relacionada a ETiPs com uso de
AH é a falha na fagocitose efetiva do preenchedor
de longa data, formando biofilme e ativação direta
de células T, comum em bio-implantes que pode
ocasionar em fibrose e formação de granuloma,
favorecendo as células de defesa T TH1 / CD8+
(Munavalli et al.; 2021).
A homeostasia a ACE2 está presente em
maior parte nos tecidos, incluindo a pele. ACE2 é
responsável por regular angiotensina II pró-
inflamatória em relações aos metabólitos,
angiotensina 1-7 que são anti-inflamatório.
Todavia, a ACE2 é um ligante para a proteína
spkike COVID e a infecção ativa pode ligar ACE2
140
disponivel gerando uma resposta pró-inflamatória
(Munavalli et al.; 2021).
Compreende-se que a prevenção de ETIPs
deve ser observada no histórico do paciente em
anamnese. Infecções ativas são contraindicadas
em caso de preenchimento com ácido hialurônico.
Os DIRs costumam ser transitórios e
costumam ser auto-reabsorvivéis em alguns dias
ou semanas, então raramente é necessária uma
intervenção. Quando o nódulo é menor que que
0,5cm sem dor ou mínima uma abordagem
vigilante é recomendada. Os nódulos são
frequentemente de natureza inflamatória, mas não
descartamos para um diagnóstico diferencial a
possibilidade de ser uma infecção ocasionada por
biofilmes e organismos atípicos (Michon, 2021).
Para Munavalli e colaboradores (2021) em
caso de intercorrências o manejo deve ser feito
com corticoides orais e injeções de hialuronidase
para se reduzir as respostas inflamatórias. Para
infecções com COVID uma opção em potencial é a
utilização de bloqueadores do receptor de
agiotensina como tratamento na fase aguda de
ETIPs.
“No entanto também é recomendado o
tratamento com antibióticos, seja tetraciclina ou
um macrolídeo por 3 a 6 semanas. Terapia
secundárias são incisão e drenagem” (Michon,
2021).
Foi descrito recentemente um novo
tratamento de preenchedores de DIR para AH
após a imunização contra COVID-19 usando
inibidores da enzima conversora de agiotensina
(ACE-I). Eles apresentaram quatro casos em que
todos os pacientes tiveram respostas positivas a
uma dose baixa de Lisinopril oral, um ACE-I.
Acreditam que a terapia reduz a resposta
imunoglobulina à glicoproteína de pico do SARS-
COV-2 e ajuda a reduzir o CD44 ao inibir a
angiotensina-II pró-inflamatória. Essa terapia
demonstrou sucesso nos tratamentos de outras
doenças cutâneas, incluindo cicatrizes
hipertróficas e queloides, esclerodermia sistêmica,
psoríase e epidermólise bolhosa distrófica
(Munavalli 2021 apud Michon, 2021).
EDEMA ASPECTO FISIOPATOLÓGICOS
RELAÇÃO COM SISTEMA IMUNE COM AH
Conforme Cavallieri e Balassiano (2021) a
duração média de cada caso de intercorrência
com uso de AH é difícil avaliação. O caso mais
antigo ocorreu 25 dias após a aplicação com ácido
hialurônico já o último caso ocorreu três anos após
o procedimento. A maioria foram tratados com
corticosteroides orais e antibiótico antes do exame
de ultrassom. Doze paciente tiveram o edema ao
mesmo tempo acompanhados por processo
infeccioso como sinusite, infecção do trato urinário
e infecção dentária.
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A imunidade é dividida em imunidade inata
e adaptativas. A imunidade inata inclui barreiras
físicas, químicas e microbiológicas que também
abrangem elementos do sistema imunológico
neutrófilos monócitos, macrófagos e complemento
como citocinas e proteínas que fornecem defesa
imediata ao hospedeiro. Já a resposta adaptativa
consiste em reações antígeno-específicos por
meio de linfócitos T e linfócitos B. A memória
adaptativa contém maior especificidade, mais sua
resposta não é imediata (Parkin et al.; 2001).
Segundo Parkin e Cohen (2001) durante o
processo de infecção ou dano tecidual os
neutrófilos são ativados, há liberação de citocinas
dos macrófagos e esses fatores estimulam a
divisão dos precursores mieloides na medula
óssea ocasionando em uma neutrofilia e
leucocitose. Para localizar a infecção os neutrófilos
usam os processos de mediadores pró
inflamatórios, adesão moleculares,
quimioatraentes e quimiocinas.
O sistema complemento possui várias
funções importantes na imunidade inata, sendo
uma delas 20 glicoproteínas regulatórias. Sua
sequência se dá pela forma de cascata. São três
vias de ativação do complemento que pode ser
estimulado pela presença de alguma substância
estranha. A via clássica age por interação
antígeno-anticorpo, a alternativa por
polissacarídeo de leveduras e bactérias gram-
negativas. Os componentes da via clássica e
alternativa são homólogos, iniciam da mesma
sequência, sendo que todas as vias começam com
C3 central e finalizam com C5-C9 (Parkin et al.;
2001).
Conforme Parkin e Cohen (2001) além da
função de lise de organismo e anti-infecciosa o
sistema complemento tem ação de opsonização
do C3b, liberação de C3a e C5 que são
anafilotoxinas e aumentam permeabilidade
vascular permitindo entrada de anticorpo,
proteínas no tecido e atividade quimiotática do C5
induzindo infiltrado inflamatório.
Os eosinófilos têm como proteção de
parasitas, essas infecções induzem antígeno-
específico produção de IgE, e os anticorpos que
recobre o organismo. Os basófilos e mastócitos
estão envolvidos em reações imunológicas graves,
como angioedema e anafilaxia. Possuem
receptores de alta afinidade de IgE, levando a
degranulação e liberação de mediadores pró
inflamatórios, como aminas vasoativas, histamina
e serotonina (Parkin et al.; 2001).
As células naturais Killer (NK) carregam
receptores de antígeno especifico e receptores de
superfície para MHC classe 1, se na interação os
receptores não forem ligados, a célula é
programada para realizar a lise do alvo com
secreções de perforinas e granzimas (Parkin et al.;
2001).
141
 Os interferons são uma classe importante
de citocinas e desempenham papel importante na
imunidade, possui atividade antiviral e são
produzidos por fibroblastos e monócitos reagindo a
infecções, aumentam a expressão de moléculas
MHC de classe 1, fazendo com que haja o
reconhecimento de células infectadas por vírus,
linfócitos T e citotóxicos específicos (Parkin et al.;
2001).
A característica da imunidade adaptativa é o
uso dos receptores específicos de antígenos das
células T e B. O antígeno é apresentado e
reconhecido pelas células T ou B, levando a
ativação e diferenciação celular, após a resposta
efetora ocorrer a célula T deixa o tecido linfoide e
volta para o local da patologia ou devido a
liberação do anticorpo células B ativadas voltam
pelo sangue para foco infeccioso (Parkin et al.;
2001).
Labedev e colaboradores (2021) sugerem
que durante a infecção viral, uma resposta imune
celular pode ser observada em aproximadamente
1 semana após a infecção, mas a ativação das
células T ocorrem de 2 a 3 dias antes. Então,
propõe que as células T poderiam ser ativadas
pela vacina Pfizer-BioNTech rápido o suficiente
para explicar que a lesão precoce mediada por
linfócitos T em resposta à vacina é uma
possibilidade. São necessários mais estudos para
continuar explorando a resposta imune precoce à
vacina e seus efeitos colaterais.
As células T efetoras possuem dois tipos, T
auxiliares (Th) e T citotóxicas (Tc), contendo
moléculas CD4 ou CD8 em sua superfície. As CD4
+ Th são as células que reconhece o antígeno
estranho e ativa outras partes da resposta imune
para erradicar o patógeno, também possui função
de ativação de células B. Já as células TCD8+
estão envolvidas em antivirais e antitumorais.
Controlando patógenos intracelulares (Parkin et al.;
2001).
Linfócitos B produzem anticorpos para
neutralizar as toxinas, ativas o complemento,
opsonina bactérias para fagocitose e sensibiliza
células tumorais e infectadas para ataque de
células assassinas (Parkin et al.; 2001).
Diversas classes de anticorpos predominam
em diferentes partes do corpo sendo eles: IgM
sendo intravascular, IgG do sangue e dos tecidos,
IgA nas secreções. Uma resposta gerada em um
local da mucosa pode potencialmente gerar
imunidade generalizada, a vacina é um exemplo
(Parkin et al.; 2001).
O sistema imunológico é um alvo de
sucesso para o desenvolvimento de condutas
terapêuticas, melhor gerenciamento para
infecções, tumores e doenças autoimune. As
abordagens incluem, imunomodulação com
citocinas, vacinação e regulação da função celular.
É facilmente acessado pelas células-tronco na
medula óssea, porém as reações são complexas e
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uma alteração pode desencadear outras. Altas
concentrações de citocinas causam liberação de
receptores, reduzindo sua resposta posteriormente.
Está claro que o sistema imune não funciona
isoladamente, existe ligações com sistema
neurológico e endócrino. A interleucina 1 pode
afetar o eixo hipotálamo-hipofisário central o
conhecimento dessas interações pode trazer
compreensão no desenvolvimento da doença
(Parkin et al.; 2001).
GRANULOMAS
O granuloma e uma inflamação crônica que
consiste em uma agregação microscópica de
macrófagos que são transformados em células
semelhantes a epitélio cercadas por um colar de
leucócitos mononucleares, principalmente
linfócitos e células plasmáticas. Os granulomas
não infecciosos podem ser divididos em:
Granulomas sarcoídeos. Granulomas
necrobióticos e Granulomas de corpo estranho; os
granulomas podem ser de fatores genéticos,
imunológicos, ambientais e infecciosos (Daldon et
al.; 2007).
“Os granulomas são geralmente uniformes
na forma e no tamanho, sendo compostos por
histiócitos de citoplasma amplo e eosinofílico,
núcleo vesiculoso de aspecto oval ou torcido e
nucléolo proeminente” (Weedon, 2002).
Os granulomas podem apresentar halo
frouxo de linfócitos, chamados de “granulomas
desnudos” contrapondo-se aos granulomas
tuberculóides, em que denso infiltrado linfocitário
pode ser observado no contorno daquelas
estruturas, eles podem se apresentar no tecido
cutâneo ou subcutâneo. (Mckee PH, 2005)
Segundo Samtsov (2002) a doença cutânea
ocorre em 20 a 35% dos casos, possibilitando o
diagnóstico precoce pela facilidade de realização
da biópsia para o exame histopatológico, podendo
apresentar diferentes formas sendo elas
eritematosa, infiltrada, centro facial e de diferentes
cores acastanhadas e até mesmo avermelhadas.
Segundo Nunes (2005) A reação acontece
na interação entre macrófagos, linfócitos e os
T/CD4. Os monócitos são recrutados do sangue
para os tecidos, tornando-se macrófagos
residentes com a função de degradar o antígeno
da sarcoidose. A substância antigênica
responsável pelo recrutamento dos macrófagos é
internalizada, processada e apresentada aos
linfócitos T/CD4 juntamente com o complexo maior
de histocompatibilidade classe II.
O diagnóstico é baseado no achado
histológico de granulomas epitelióides e associado
ao quadro clínico e radiológico vai depender do
tipo de granuloma, e do órgão acometido pela
doença. (João Carlos, 2001)
142
 O tratamento deve ser realizado conforme, a
gravidade dos sintomas e a progressão da doença.
Para as lesões cutâneas, os corticóides são
considerados a primeira opção de tratamento. A
sarcoidose cardíaca, a neurológica, a ocular não
responsiva à terapia tópica e a hipercalcêmica
maligna são as indicações indiscutíveis de
terapêutica sistêmica. Na sarcoidose pulmonar, o
estádio II ou o III, sintomáticos, também indicam o,
informando que os corticoides podem causar
efeitos colaterais graves e havendo casos
refratários, drogas citotóxicas ou
imunossupressoras são empregadas como
“poupadores de corticoesteróides” (Tomas et al.;
2003)
IMUNIZAÇÃO CONTRA COVID- 19 COM
RELAÇÃO AO SISTEMA IMUNE
Estudos de caso têm revelado uma relação
significativa entre gravidade da doença e
marcadores imunes. Foi sugerido que, durante a
resposta ao SARS-CoV-2, a desregulação
imunológica e o alto nível de citocinas pró-
inflamatórias poderiam ser a causa principal de
lesão tecidual (BRANDÃO; GODOI, 2020).
“A resposta imune interage intimamente
com o endotélio e o sistema de coagulação e que,
na fisiopatologia das DCV e metabólicas,
processos inflamatórios crônicos estão envolvidos”
(Brandão et al.; 2020).
O sistema imunológico atua na defesa
contra agentes infecciosos. Essa função é
mediada por reações iniciais da imunidade inata e
tardias da imunidade adaptativa, que são
determinantes no combate às infecções virais. Na
COVID-19, uma resposta inflamatória eficiente e
equilibrada permite uma evolução autolimitada e
benigna da doença. A forma grave ocorre numa
parcela de pacientes que apresenta uma resposta
imune exacerbada ao SARS-CoV-2 (Brandão et al.;
2020).
As proteínas S na superfície do SARS-CoV-
2 se ligam aos receptores humanos ECA2 (enzima
conversora de angiotensina 2), uma proteína
transmembrana, os quais, por sua vez, transferem
seu material genético para dentro da célula e, em
seguida, iniciam seu processo de replicação
(Brandão et al.; 2020).
O primeiro é responsável pela ativação
neutrofílica, promoção da coagulação e atuação a
nível central para produção de febre; o segundo
induz atividade macrofágica de destruição do
patógeno e amplia a liberação de citocinas (pró-
inflamatórias, pró-fibróticas e regulatórias da
resposta imune) (Brandão et al.; 2020).
As fases da COVID-19 parecem estar
relacionadas à intensidade da resposta imune.
Quando existe resposta inflamatória adequada, os
pacientes não progridem da fase I e ocorre
resolução da infecção. À medida que existe uma
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resposta imune exacerbada, a doença vai
evoluindo para as fases II e III (Brandão et al.;
2020).
A intensidade da resposta imune ao SARS-
CoV-2 interfere negativamente com a função
endotelial e as doenças preexistentes ligadas ao
endotélio são fatores associados à gravidade da
COVID-19. Essa rede de comunicação deixa
evidente por que, na forma grave, o sistema
imune/hiperinflamação, o endotélio e a coagulação
estão ciclicamente envolvidos (Brandão et al.;
2020).
O SARS-CoV-2 ativa a produção de
interleucina 12 (IL-12) e IFN-γ por células
dendríticas, macrófagos e NK. Essas citocinas
estimulam as células T CD4+ imaturas a
diferenciarem em células TH1. A principal função
do fenótipo TH1 é a produção de IFN-γ e TNF-α. O
IFN-γ, além de atuar estimulando a resposta TH1,
possui papel crucial na resposta antiviral como
ativador de macrófagos e produtor de IgG pelos
linfócitos B (Brandão et al.; 2020).
Na COVID-19, existe predominância de
resposta TH1, envolvendo IFN-γ, TNF-α e TNF-β,
que amplificam a resposta inflamatória. A IFN-γ é
considerada uma das principais citocinas pró-
aterogênicas que, por ativar macrófagos, favorece
a participação dessas células na resposta
inflamatória. Esses resultados provam que a IL-12,
por sua expressão nas lesões ateroscleróticas,
pode levar à amplificação de respostas de
linfócitos T CD4+ do tipo TH1 (Brandão et al.;
2020).
Após o reconhecimento, essas células
estimulariam a produção de IFN-γ pelas células
NK que, por sua vez, induziriam a apresentação
pelos macrófagos de antígenos virais aos linfócitos
T e B, de forma exacerbada e descontrolada,
quando comparadas às células de indivíduos
saudáveis (Brandão et al.; 2020).
Em dezembro de 2020, a Food and Drug
Administration emitiu Autorizações de Uso de
Emergência para as vacinas COVID-19 da Pfizer /
BioNTech (BNT162b2) e Moderna (mRNA-1273)
(Mcmahon et al.; 2021).
De acordo com McMahon e Amerson (2021)
os ensaios clínicos para ambas as vacinas
relataram reações locais e sintomas sistêmicos
após as doses. A vacina Moderna observou
reações retardadas no local da injeção após o dia
8 em 244 participantes (0,8%) após a primeira
dose e em 68 participantes (0,2%) após a segunda
dose. O ensaio de Moderna também observou
erupções vesiculares, urticariformes, esfoliativas,
maculares e papulares, bem como edema facial
após injeções de preenchimento cosmético. Porém
os ensaios não descrevem se os indivíduos teriam
reações após a segunda dose também.
O Registro internacional de manifestações
cutâneas de SARS-Cov-2 foi estabelecido em
março de 2020 como colaboração entre Academia
143
Americana de Dermatologia e a liga Internacional
de Sociedades Dermatológicas, ampliado em 24
de dezembro para coletar reações cutâneas da
vacina COVID-19, no entanto, a entrada de casos
estava restrita apenas a profissionais de saúde
(Mcmahon et al.; 2021).
O modo de registo de casos foi coletado a
partir de datas para ambas as doses da vacina,
morfologia, reações cutâneas, tempo e duração
das reações e do tratamento (Mcmahon et al.;
2021).
De acordo com Mcmahon e Amerson (2021)
as reações locais são definidas como ocorrendo
para após 3 dias da primeira dose de vacinação e
grandes reações tardias foram definidas a partir do
quarto dia ou mais após a primeira vacinação.
Apenas as reações cutâneas relatadas após
a vacinação com vacinas de mRNA Pfizer ou
Moderna aprovadas pela Food and Drug
Administration, que no momento da análise
estavam sendo administradas principalmente por
profissionais da saúde em pacientes
idosos. Ambas as vacinas requerem 2 doses
administradas com 3-4 semanas de
intervalo. Todos os entrevistados que inseriram
apenas uma reação cutânea à primeira dose da
vacina receberam um e-mail de acompanhamento
para solicitar a presença / ausência de uma reação
cutânea à segunda dose da vacina. Foram
descartados os registros que não continham
marca da vacina ou aqueles que não registraram
qual dose provocou a reação (Mcmahon et al.;
2021).
De 24 de dezembro de 2020 a 14 de
fevereiro de 2021, uma ou mais reações cutâneas
às vacinas da marca Moderna (83%) ou Pfizer
(17%) foram relatadas por profissionais de saúde
em 414 pacientes únicos A idade média dos
pacientes foi de 44 anos, e os pacientes eram 90%
mulheres, 78% brancos e principalmente dos
Estados Unidos (98% Os casos foram relatados
por dermatologistas (30%), outros médicos (26%),
profissionais de nível médio (8,8%), enfermeiras
(13%) e outros profissionais de saúde (22%)
(Mcmahon et al.; 2021).
Foram analisados 414 prontuários sobre as
duas vacinas disponíveis para 180 (43% dos
casos) 38 de 180 (21%) relataram reações após a
primeira dose, 113 de 180 (63%) relataram
reações após a segunda dose apenas e 29 de 180
(16%) relataram reações em ambas as doses, 29
(43%) também tiveram reação cutânea com a
segunda dose. Desses 29 pacientes que relataram
reações após ambas as doses, 8 (28%) relataram
reações semelhantes a ambas as doses, 8 (28%)
relataram uma reação menor à segunda dose e 13
(45%) relataram uma reação mais robusta à
segunda dose. (Mcmahon et al.; 2021).
Após a vacinação com a Moderna,
ocorreram 343 notificações únicas de
manifestações cutâneas. As reações mais comuns
SIMP.TCC 2021(22);135-148 CENTRO UNIVERSITÁRIO ICESP / ISSN: 2595-4210
foram reações locais grandes retardadas, reação
local no local da injeção, urticária, morbiliforme e
eritromelalgia (Mcmahon et al.; 2021).
“Dos 343 pacientes 12 (5,6%) não
planejaram receber a segunda dose devido a
preocupações em relação às reações cutâneas da
primeira dose” (Mcmahon et al.; 2021).
Houve 71 notificações de manifestações
cutâneas da vacina Pfizer, incluindo 34 após a
primeira dose e 40 após a segunda dose. As mais
comuns foram urticária, reação no local da injeção
e erupção cutânea mobiliforme (Mcmahon et al.;
2021).
Dos 414 registros, 350 (85%) continham
informações de tempo. O tempo médio desde a
primeira vacinação até o início dos sintomas
cutâneos foi de 7 dias, que ocorreu em 2 grupos,
um entre os dias 1 e 3 e o outro entre os dias 7 e
8. A maioria dos dados de tempo veio de
pacientes com reações apenas no braço vacinado,
com a reação no local da injeção ocorrendo em
média de 1 dia e grandes reações locais
ocorrendo em média de 7 dias após a vacinação.
Nenhum relato de urticária ou angioedema após a
primeira dose teve início imediato (Mcmahon et al.;
2021).
Relatos menos comuns de outros achados
cutâneos com ambas as vacinas incluíram 9
relatos de inchaço no local de preenchimentos
cosméticos, 8 pérnio / frio, 10 varicela, 4 surtos de
herpes, 4 reações semelhantes à pitiríase rósea e
4 erupções em bebês de mãe vacinada que
amamentam (Mcmahon et al.; 2021).
Foram identificados pacientes raros com
edema facial após as vacinas Moderna e Pfizer,
que foram associados ao uso anterior de
preenchimento cosmético injetável. Este fenômeno
foi descrito de forma semelhante em 3 indivíduos
no relatório do ensaio Moderna; A Pfizer não
relatou nenhum desses casos. Essas reações
podem representar uma hipersensibilidade
retardada ao preenchedor após a introdução de
um gatilho imunológico, e foram observadas
anteriormente após outras doenças virais e
vacinas contra a gripe (Mcmahon et al.; 2021).
Foram observadas reações às vacinas
Moderna e Pfizer, após a primeira infecção por
SARS-CoV-2 incluindo frieira, eritromegalia e
exantenas semelhantes à pitríase rósea. Essas
manifestações dermatológicas são sugestivas que
o sistema imune do hospedeiro ao vírus está
sendo replicada pela vacina e as manifestações
também é sugestivo de resposta imune ao vírus,
em vez de efeitos virais diretos (Mcmahon et al.;
2021).
Raramente, reações de hipersensibilidade
do tipo retardado foram descritas após a
vacinação, com sintomas como grande inchaço
localizado, nódulos cutâneos e/ou
endurecimento. Estas reações, que se pensa
serem mediadas por células T, foram atribuídas a
144
ingredientes como a neomicina ou o timersol e não
foram consideradas como uma contra-indicação à
vacinação subsequente. Embora a etiologia
dessas grandes reações locais tardias devido à
vacina Moderna não seja clara, uma reação de
hipersensibilidade do tipo retardado ao excipiente
polietilenoglicol é uma etiologia potencial
(Mcmahon et al.; 2021).
Os pacientes responderam bem aos
corticosteroides tópicos, anti-histamínicos orais
e/ou medicamentos analgésicos. Estas reações
desapareceram após uma média de 3 a 4 dias. Os
antibióticos não eram necessários para a
resolução, mas às vezes eram administrados por
profissionais de saúde preocupados com a
possibilidade de a reação ser celulite, conforme
relatado em outro local (Mcmahon et al.; 2021).
Conforme Mcmachon e Amerson (2021) não
pode medir a incidência de reações cutâneas à
vacinação COVID-19 por meio de registros que
não possuem denominador. Pois, pode haver viés
de confirmação, já que os provedores eram mais
propícios a inserir casos com manifestações
graves ou raras. Foram observadas 343 reações
da vacina Moderna e 71 reações da vacina Pfizer,
mas é necessários mais dados para compreender
se esta é uma diferença real ou está relacionada
ao viés de notificação. Em 22 de fevereiro de 2021,
53% das doses de vacina alocadas nos Estados
Unidos eram Moderna e 47% eram Pfizer.
As reações das vacinas nesse estudo de
caso foram de 90% relatados pelo público feminino.
Difícil relatar se há uma diferença verdadeira
relacionada ao sexo de desenvolver uma reação
cutânea ou é um viés de relato. Além disso, 78%
dos relatados eram brancos o que destaca uma
preocupação sobre acesso a vacina e acesso a
cuidados de saúde em relação a população negra.
Sabendo que os pacientes estavam localizados
principalmente nos Estados Unidos 98%
(Mcmahon et al.; 2021).
Conclusão:
Considerando que os preenchimentos
dérmicos AH são restauradores de volume
hidrofílicos eficazes. Uma compreensão cientifica
das características químicas e físicas são
importantes na escolha de qual preenchimento
usar para garantir um melhor resultado e
satisfação do paciente.
Compreende-se que ETIP está relacionado
a AH gerando algum gatilho como trauma local,
vacinação ou após processos infecciosos, o que
explica seu caráter intermitente.
Embora a incidência de complicações com
preenchimento dérmico seja baixa, com o aumento
do procedimento aumentou as intercorrências e
para minimizar esses efeitos se dá pela seleção de
pacientes, produtos e técnicas a serem
administrados, bem como conhecimento sólido em
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anatomia facial e destreza em sinais e sintomas
relacionados para tratá-los com confiança e
segurança.
Os DIRs costumam ser transitórios e
costumam ser auto-reabsorvivél em alguns dias ou
semanas, então raramente é necessária uma
intervenção. Quando o nódulo é menor que que
0,5cm sem dor ou mínima uma abordagem
vigilante é recomendada. Em contrapartida uma
intervenção é necessária se os nódulos não
aparentam melhoras e são doloridos e sensíveis
com edema e eritema. Os nódulos são
frequentemente de natureza inflamatória, mas não
descartamos para um diagnóstico diferencial a
possibilidade de ser uma infecção ocasionada por
biofilmes e organismos atípicos. (Michon, 2021)
É recomendado aguardar 3 semanas após a
vacina COVID-19 antes de tratar pacientes com
preenchedores de tecidos moles, pois pode levar
até 21 dias para o pico de resposta imune. Além
disso, argumenta-se que bolus maiores de
preenchimento de HA podem contribuir para a
formação de nódulos. Portanto, como medida de
precaução, recomenda-se injetar um volume
menor a cada sessão de preenchimento de AH.
(Michon, 2021)
Para melhor elucidação dos casos são
necessários mais estudos de caso e controle.
Acompanhar os pacientes que foram vacinados e
utilizam de preenchedores dérmicos de Ácido
Hialurônico e observar os sinais e sintomas que
podem vir acarretar devido ao imunizante contra
Covid-19.
Agradecimentos
Agradecemos primeiramente a Deus, pelas
nossas vidas e saúde por nos proporcionar a
realização de mais um sonho. Agradecer as
nossas famílias por todo apoio ao longo dessa
jornada. Aos nossos maridos João Herbett e Pedro
Henrique pela paciência e ajuda quando
necessário. Agradecer a nossa orientadora
Rafaela Ramos pela dedicação ao seu trabalho,
por ser um exemplo de profissional e de mulher,
por todo apoio emocional, psicológico, pelas
recomendações necessárias para chegarmos à
excelência ao nosso trabalho final. Agradecer ao
nosso Coordenador de curso e professor Eduardo,
por todo suporte ao longo do curso, pela
sinceridade e confiança no nosso trabalho e no
nosso potencial.
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