Nº SEQUENCIAL

S-EWO - ANÁLISE DA CAUSA RAIZ (S-EWO - ROOT CAUSE ANALYSIS)

IMPORTANTE: Preencher todos os campos da folha 1(PLAN) e enviar uma cópia a área EHS antes do final do turno.
PLANTA EHS ETE - Estação de tratamento de TURNO DATA / HORÁRIO DA
FATALIDADE Efluentes OCORRÊNCIA
X
LTI > 30 DIAS CONTAGEM
1º 2º 3º ADM 11/05/2022 / 16:40
LTI < 30 DIAS X NOME:
SENIORIDADE NA MAGNETI SENIORIDADE NO TRABALHO
FAI Sebastião Mendes de Oliveira MARELLI (Informar a data de 8/17/2007 ATUAL
admissão) (Informar a data de início)
NM
TIPO DE CONTRATO TIPO EMPREGADO GÊNERO ANALISADO POR ÁREA DATA
UC Wagner Aparecido ETE RELATÓRIO
PERMAN. TEMP. AGÊNCIA BC WC M F 5/16/2022
UA

ANÁLISE 5W +1H (Descrição do evento. Se for um NM preencher a parte cinza após a RCA) PARTE DO CORPO CONTRAMEDIDA IMEDIATA
O QUE (natureza e parte do corpo) Queda de nível diferente junto ao porão da ETE sofrendo
escoriação nos braços,batida da cabeça e nádegas.

QUANDO (quando aconteceu? Início/Final do turno, etc Final do turno.

ONDE (onde o trabalho estava sendo feito? Ex. local, máquina, etc) Porão da ETE realizando limpeza
do piso.

RESPONSÁVEL
Operador de ETE Trabalho Regular

SIM NÃO

QUAL (qual tipo de operação realizava?) Realização de remoção de CLASSIFICAÇÃO DO NM SKETCH - PROBLEMA (Opcional)
embalagens,resíduos de instalações elétricas,reposicionamento de carcaça
de bomba elétrica substituída.
A B C

COMO (como realizava a atividade? Como ocorreu?)Durante o processo de remoção de materiais provenientes
da manutenção da bomba centrífuga o colaborador realizava o processo de remoção de resíduos gerados para
descarte e ao realizar o deslocamento ao lado da caixa d'água sofreu uma queda no piso.

DESCRIÇÃO DO FENÔMENO- O Operador de ETE durante o final de seu turno realizava a atividade de remoção de resíduos provenientes de
manutenção de bomba elétrica junto ao porão da ETE onde sofreu uma queda nível diferente (aproximadamente 70cm) sobre a bacia de
contenção,e ao tentar se segurar sofreu escoriações nos braços,caindo sentado no piso vindo vindo a bater a parte anterior da cabeça e cóccix.

CAT POTENCIAL CAUSA RAIZ VERIFICAÇÃO DA CAUSA RAIZ OK NOK

6.1 Ferramentas e Equipamentos Não havia proteção contra queda de nível diferente no local. x

Porque ocorreu falha no projeto do local nas medidas de proteção contra queda de
6.3 Fraqueza no Projeto
nível diferente. Não foi previsto na análise de risco.
x
PLAN

Porque o colaborador foi negligente ao não analisar o risco no momento da

2.1 Negligência
realização da tarefa acessando por local inapropriado
x

ANÁLISE DA POTENCIAL CAUSA RAIZ (NOK) POR 5 POR QUES

SE HOUVER MÚLTIPLOS FATORES
1º Porque o colaborador veio a sofrer uma queda de nível diferente junto ao porão da ETE sofrendo escoriação nos braços,batida da cabeça e CONTRIBUTIVOS PARA ESTE EVENTO, USE O
Pq? nádegas. FORMATO EXPANDIDO 5 PORQUE PARA
IDENTIFICAR A CAUSA DA RAÍZ
2º Porque o colaborador acessou o local da atividade por por um local inapropriado
Pq? Phenomena
Description
1st Why C hec k 2nd Why Ch eck 3rd W hy C heck 4th W hy C h eck 5th Why Ch eck Root Cause Counter Measures

3º Porque o colaborador foi negligente ao não analisar o risco no momento da realização da tarefa acessando por local inapropriado
Pq?

5º Porque na bacia de conteção do local não havia gradeamento de proteção de nível

Pq?

5º
Porque ocorreu falha no projeto do local nas medidas de proteção contra queda de nível diferente.
Pq?

CAUSA RAIZ:
CLASSIFICAR A CAUSA RAIZ
SELECIONE A CATEGORIA DA CAUSA RAIZ
ATO INSEGURO CONDIÇÃO INSEGURA

Competência e Atitude e 3 Precaução e Personal Equipments Procedimentos

1 Conhecimento 2 Gestão 4 5 6 7
Comportamento Atenção conditions Tools Sistemas
[1.1] Treinamento [2.1] NEGLIGÊNCIA [3.1] Falta de treinamento [4.1] Falta de atenção [5.1] Deficiência Mental / 6.1] FERRAMENTAS E [7.1] Falta de
inadequado [2.2] Uso incorreto de EPI [3.2] Treinam. não [4.2] Operações não instabilidade EQUIPAMENTOS procedimento padrão
[1.2] Pouca ou nenhuma [2.3] Desrespeito as verificado programadas [5.2] Deficiência Física / [7.2] Procedimento
[3.3] EPI não disponível [6.2] Falta de manutenção
experiência em trabalho regras de segurança [4.3] Mal entendido instabilidade [6.3] FRAQUEZA DE inadequado
específico [2.4] Ciclos de trabalho [3.4] EPI inadequado
[3.5] Posição de trabalho [4.4] Uso incorreto de EPI [5.3] Estado PROJETO [7.3] Falta de regras de
[1.3] Outros... fora da sequência conhecida porém [4.5] Outros... comprometido (devido a [6.4] Funcionamento segurança
[2.5] Falto do uso de EPI inadequada drogas, alcool, remédios) inesperado de [7.4] Procedimento pouco
[2.6] Eventos duvidosos [3.6] Posição de trabalho [5.4] Problemas familiares ferramenta/ equipamento claro
[2.7] Outros... desconhecida e inadequada [5.5] Problemas de saúde [6.5] Ciclos de limpeza [7.5] Práticas e
[3.7] Manutenção não [5.6] Doença inexperada não programados procedimentos de
realizada [5.7] Problemas pessoais [6.6] Condições climáticas segurança indefinidos
[3.8] Ciclos de limpeza não [5.8] Outros... [6.7] [7.6] EPI inadequado
realizados Fabricação/instalação [7.7] EPI inesperado
[3.9] Desrespeito aos [7.8] Outros...
procedimentos e regras incorreta
[3.10] Outros... [6.8] Iluminação
insufuciente
[6.9] Outros...
 [6.5] Ciclos de limpeza [7.5] Práticas e
[3.7] Manutenção não [5.6] Doença inexperada não programados procedimentos de
realizada [5.7] Problemas pessoais [6.6] Condições climáticas segurança indefinidos
[3.8] Ciclos de limpeza não [5.8] Outros... [6.7] [7.6] EPI inadequado
realizados Fabricação/instalação [7.7] EPI inesperado
[3.9] Desrespeito aos
procedimentos e regras incorreta [7.8] Outros...
[3.10] Outros... [6.8] Iluminação
insufuciente
[6.9] Outros...

S-EWO - Safety - Emergency Work Order

CONTRAMEDIDAS

Treinamento / Entrevista Entrevista Treinamento / Entrevista Manutenção FI, Kaizen,

OPL atividades de
melhoria, etc
FI, Kaizen, Medidas FI, Kaizen, FI, Kaizen,
disciplinares FI, Kaizen, atividades Treinamento /
atividades de atividades de atividades de de melhoria, etc
melhoria, etc melhoria, etc melhoria, etc OPL /SOP /
SMP

Medidas Treinamento /
disciplinares OPL

Notas: FI (Melhoria Focada) / OPL (Lição de um Ponto) / SOP (Procedimento de Operação Padrão) / SMP (Procedimento de Manutenção Padrão)
D CONTRAMEDIDAS / PLANO DE AÇÃO RESPONSÁVEL DATA
PLANEJADA
DATA
REALIZADA NOTA
O

RESULTADOS ALCANÇADOS RESPONSÁVEL PELA VERIFICAÇÃO DATA ASSINATURA NOTAS

SIM
Nos últimos 3 meses ocorreram
eventos com a mesma causa raiz? NÃO
Se a resposta for SIM deve ser elaborado um plano de ação adicional
DATA DATA
CONTRAMEDIDAS / PLANO DE AÇÃO RESPONSÁVEL PLANEJADA REALIZADA NOTA

C
H
E
C
K

RESULTADOS ALCANÇADOS RESPONSÁVEL PELA VERIFICAÇÃO DATA ASSINATURA NOTAS

SIM
Nos últimos 3 meses ocorreram
eventos com a mesma causa raiz? NÃO
PLANO DE EXTENSÃO PARA ÁREAS SIMILARES
NOTAS
ÁREA DE EXTENSÃO RESPONSÁVEL DATA PLANEJADA DATA REALIZADA

A
C PADRONIZAÇÃO E ESTABELECIMENTO DE CONTROLE
T Risk Assessment / Risk Prediction Documentação padronizada
Esse risco foi capturado no atual Risk Assessment SIM NÃO N/A
A SOP ou OPL foi atualizada para refletir a contramedida SIM NÃO N/A
(se UC)? implementada?

Esse risco foi capturado no atual Risk Prediction (se Pode ser criada uma Mp-Info (Maintenance Prevention Information) /
SIM NÃO N/A
SIM NÃO N/A Dp-Info (Design Prevention Information) para esta contramedida? A
UA)? contramedida pode ser uma best practice?
Nº ______________

NÃO EFETIVA
Em caso afirmativo, a contramedida implementada Um kaizen foi submetido ao pilar FI/SA para esta contramedida? SIM NÃO N/A
não foi eficaz ou não mantida NÃO MANTIDA
Nº ______________

O Risk Assessment / Risk Prediction foi atualizado SIM NÃO

A contramedida foi adicionada às auditorias regulares de SIM NÃO N/A
com a nova contramedida e score? segurança para verificação? Nº ______________

Funcionário Team Leader Supervisor Gerente da área EHS Plant Manager

Data
 Data

Assinatura
Descrição do
1º Por que Check 2º Por que Check
Fenômeno
3º Por que Check 4º Por que Check 5º Por que Check
Causa Raiz Contramedidas