FORM-SGQ-26 REV00 24/01/24

Erro Humano - Análise de Causa Raíz

(TWTTP: The Way To Teach People)
Falha / Erro Data

Nome do Colaborador Área

Máquina ou estação de trabalho Setor

TWTTP: The Way To Teach People Causa Raíz do Método Sugerido

(A maneira de ensinar pessoas) Erro de Solução
1. Como você faz esta atividade? (valide na área se a atividade esta de acordo com a instrução de
trabalho)
A) Funcionário descreveu a atividade de forma B) Funcionário não descreveu a atividade C) Funcionário desconhece
clara, correta e objetiva, seguindo a sequência de forma clara, correta e objetiva e/ou a atividade e sua instrução
definida na instrução de trabalho. pulou as etapadas. de trabalho.
Q1. ENTREVISTA

2. Como você sabe que esta fazendo seu trabalhando corretamente?

(TWTTP)

A) Eu sigo as indicações nas Instruções de B) Sigo a minha própria experiência e

C) Outros
Trabalho, LUPs ou Recursos Visuais realizo autocontrole das atividades

3. Como você sabe que executou seu trabalho sem problemas ou defeitos? LUP
A) Realiza o autocontrole, conhece os pontos Recursos Visuais
B) Demonstrou dúvidas sobre os pontos FALTA DE Treinamento
chaves da operação e pede ao líder feedback C) Outros CONHECIMENTO /
chaves do trabalho. Operacional
sobre a qualidade do produto. CAPACITAÇÃO Treinamento nos
Procedimentos e
4. O que você faz se encontra um problema? Instruções
Ordem de Serviço
B) Tento resolver sozinho o problema e/ou
A) Eu aviso imediatamente o líder ou encarregado. C) Outros
aviso meu líder depois, se ele perguntar.

Se uma ou mais respostas forem diferentes de A, Q2 deverá ser preenchida, caso contrário, vá para Q3.
Q2 - ANÁLISE
DETALHADA

1.2.1 O processo (IT, LUP, POP) permite cometer essa falha? SIM NÃO

1.2.2 Causado por falta de treinamento ou treinamento insuficiente? SIM NÃO

1.2.3 O operador estava afastado há mais de 3 meses? SIM NÃO

1.2.4 O operador realiza esse trabalho há menos de 1 mês? SIM NÃO

HERCA : Human Error Root Cause Analysis

(Análise da causa raiz de erros humanos)
2.1 O processo permite cometer falhas ou erros? SIM NÃO

2.2 Existem atividades excessivamente complexas, difíceis ou que devem ser realizadas com pouca SIM NÃO
visibilidade?
2.3 Existem situações de baixa ou falta de ergonomia na execução das operações? SIM NÃO Kaizen
PROCESSO FRACO IT (Instrução de
2.4 As operações precisam ser descritas de uma maneira mais clara, simples e fácil de entender? SIM NÃO Trabalho)

2.5 Falta alguma informação nas instruções de trabalho ou nos procedimentos operacionais? SIM NÃO

2.6 O gerenciamento visual não é muito claro, incompleto ou até ausente? SIM NÃO

3.1 Faltam condições básicas para ferramentas / equipamentos? SIM NÃO

PROBLEMAS EM Poka Yoke
3.2 As ferramentas / equipamentos são adequados para executar a operação? SIM NÃO EQUIPAMENTO E (Prova de erro)
INSTRUMENTOS Kaizen
3.3 Todas as ferramentas / equipamentos descritos nas instruções estão disponíveis para o SIM NÃO
colaborador na estação de trabalho?
Q3 - HERCA

4.1 Existem problemas causados pela carga excessiva de trabalho? SIM NÃO

4.2 A estação de trabalho está organizada de uma maneira menos funcional e facilmente causa erros? SIM NÃO
Kaizen
4.3 Existe uma organização errada dos materiais estocados no posto de trabalho? SIM NÃO AMBIENTE DE
Organização do posto
TRABALHO de trabalho
4.4 Existem condições desfavoráveis, como má iluminação, temperatura inadequada, ruído, etc. SIM NÃO

4.5 Existem etiquetas / identificações com aparência semelhante usadas na estação de trabalho que SIM NÃO
podem gerar erros?

5.1 A pessoa realizou voluntariamente a operação para sabotar? SIM NÃO

Coaching /
ATITUDE E
5.2 Existe uma falta geral de motivação? SIM NÃO Desenvolvimento
COMPORTAMENTO de Pessoas
5.3 O colaborador demonstrou pouco prazer com a operação específica que está realizando? SIM NÃO

OPL, Poka Yoke,

6.1 Existem fontes de distração para os operadores? SIM NÃO
DISTRAÇÃO / Recursos Visuais,
ESQUECIMENTO Envolvimento de
6.3 O conteúdo do trabalho é excessivamente repetitivo? SIM NÃO Pessoas

6.4 O colaborador tem limitações / problemas físicos ou de saúde? SIM NÃO Coaching /
PROBLEMAS
Envolvimento de
PESSOAIS Pessoas
6.5 O colaborador tem outros problemas? SIM NÃO

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