TRATAMENTO FARMACOLOGICO DA DOENÇA DE PARKINSON (DP)

Os objetivos principais do tratamento são: controlar os sintomas, manter a capacidade funcional e melhorar e manter o quanto for possível a qualidade de vida dos pacientes.

Classe Fármacos Mecanismo Quando Usar Doses Apresentações Disponíveis Efeitos Efeitos
de Ação no BR Colaterais
Precursor da Levodopa É a mais Sempre que os Inicial: 50-125 mg em > Liberação convencional: Hipotensão, Evidentes
dopamina importante outros pelo menos 3 tomadas - Levodopa + Carbidopa: náuseas, sobre a
para o antiparkinsonianos ao dia (cedo, no meio 250/25mg (Carbidol, vômitos, delírios, bradicinesia,
tratamento não são capazes de do dia e à tarde)& Parkidopa)* falta de controle a rigidez e
da doença, controlar de - Levodopa + Benserazida: de impulsos, são menos
por ter efeito maneira eficiente Manutenção: pode ser 200/50mg (Prolopa, Ekson) discinesia... previsíveis
“similar”$ a os sintomas tomada em intervalos de - Levodopa + Benserazida: sobre os
dopamina parkinsonianos, ou até 90 a 120 minutos 100/50mg (Prolopa BD) tremores
endógena. não são capazes de (fases intermediária e
melhorar avançada da DP usam > Liberação lenta:
satisfatoriamente a entre 450 a 800mg/dia, - Levodopa + Benserazida:
capacidade mas pode ser usado até 100/50mg (Prolopa HBS)
funcional do 1200-1600mg por dia#) - Levodopa + Cardiodopa +
paciente. Entacapona: 50/12,5/200 mg;
100/25/200 mg; 150/37,5/200
mg (Stalevo)

> Liberação rápida:

- Levodopa + Benserazida:
100/50mg (Prolopa dispersível)

> Dupla liberação:

- Levodopa + Benserazida:
200/50mg (Prolopa DR)
$
OBSERVAÇÔES: A Levodopa via oral gera uma variação oscilante e pulsátil nas concentrações de dopamina no plasma e no estriado, enquanto que a estimulação dopaminérgica
fisiológica é normalmente tônica e constante. A administração da Levodopa com as refeições ou com proteínas (leite, carnes) reduz sua absorção e sua concentração
plasmática.
&
Nas fases iniciais da doença a Levodopa produz um efeito clínico significativo e prolongado, que dura muito mais tempo que a própria meia-vida da droga. À
medida que a doença avança, o efeito da droga começa a durar menos e o paciente começa a perceber uma redução progressiva no tempo de duração do efeito da
droga. Doses noturnas só são justificadas para pacientes em estágios avançados que apresentam os sintomas de forma acentuada no período noturno e durante o sono.
#
Não há uma dose máxima definida para a Levodopa, em geral são os efeitos colaterais que limitam a sua prescrição
*
As formulações disponíveis associam a Levodopa a um inibidor da dopa-descarboxilase periférica: carbidopa ou benserazida, que não penetram no sistema nervoso
central, e assim reduzem a conversão periférica da Levodopa, aumentando sua biodisponibilidade e reduzindo os seus efeitos colaterais.

Ray Almeida
 TRATAMENTO FARMACOLOGICO DA DOENÇA DE PARKINSON
Os objetivos principais do tratamento são: controlar os sintomas, manter a capacidade funcional e melhorar e manter o quanto for possível a qualidade de vida dos pacientes.

Todas as outras drogas utilizadas para tratar os sintomas motores da DP, apresentam potência terapêutica inferior à da Levodopa. Assim, elas são utilizadas em monoterapia nas fases
iniciais da doença ou como coadjuvantes ao tratamento com a Levodopa. Nas fases avançadas elas são indicadas com o objetivo de reduzir as doses de Levodopa, especialmente quando o
paciente apresenta discinesias, ou com a finalidade de ajudar a reduzir os períodos em “estado OFF” do paciente.

Classe Fármacos Mecanismo Quando Doses Apresentações Efeitos Efeitos

de Ação Usar Disponíveis no BR Colaterais
Agonistas > Agonistas Estimulam Uso isolado  Pramipexol (dose efetiva 1,5-4,5 mg) > Bromocriptina# Náuseas, Seu efeito
Dopaminérgicos ergolínicos$: diretamente na fase - 0,125 mg 3x/d com aumentos - Comp. 2,5 mg vômitos, sobre os
(AD) - os receptores inicial ou graduais& semanais até a dose de 0,5 hipotensão sintomas
Bromocriptina na região como mg 3x/d. Dose máxima: 4,5 mg/d > Pramipexol postural, ganho motores é
- Pergolide pós- coadjuvante - Comp. simples: 0,125 de peso, edema inferior ao
- Cabergolina sináptica, a levodopa  Bromocriptina (dose efetiva 15-45 mg) mg; 0,25 mg; 1 mg. de membros observado
substituindo com - 1,25 mg 2x/d, aumentado em 2,5 - Comp. de liberação inferiores, com a
> Não- a ação da objetivo de mg por dia em intervalos de 2 a 4 prolongada sonolência Levodopa,
ergolínicos: dopamina reduzir as semanas, conforme necessário (administrado 1x/dia): excessiva, mas nas fases
- Pramipexol doses dela (máximo: 100 mg /d) 0,375 mg; 0,75 mg; 1,5 transtornos de iniciais da
- Ropinirol mg; 3 mg. controle do doença
- Rotigotina  Rotigotina (dose efetiva 4-16 mg) impulso (do tipo podem ser tão
- Estágio inicial: Aplicar adesivo de 2 > Rotigotina “jogo efetivos
mg 1x/d; pode aumentar em 2 mg/d - Adesivo transdérmico: patológico”, quanto ela.
por semana 4,5 mg; 9 mg; 13,5 mg; hipersexualidade,
- Estágio avançado: Aplicar adesivo 18 mg. compulsão por Efeito anti-
de 4 mg/d 1x/d; pode aumentar em 2 compras, parkinsoniano
mg/d por semana. “punding”), moderado
- Dose máxima: 16mg/d sintomas
- Descontinuação: diminuir em ≤2 psicóticos...
mg/d, de preferência em dias
alternados até a retirada completa
$
OBSERVAÇÕES: A principal desvantagem dos AD ergolínicos é a maior incidência de efeitos colaterais graves como a indução de fibrose retroperitoneal e pulmonar, eritromelalgia,
fenômeno de Raynaud e a fibrose de válvulas cardíacas, que são problemas raramente observados durante o uso dos AD não-ergolínicos.
&
Os AD são pouco tolerados se forem introduzidos já em doses terapêuticas, por isso é preciso escalonar as doses gradualmente e iniciar o tratamento sempre com
doses baixas.
#
Deve ser administrada sempre com alimento.
- O tratamento com AD é bem mais oneroso que o tratamento com levodopa.

Ray Almeida
 TRATAMENTO FARMACOLOGICO DA DOENÇA DE PARKINSON
Classe Fármacos Mecanismo Quando Usar Doses Apresentações Efeitos Efeitos
de Ação Disponíveis no BR Colaterais
Inibidores da - Selegilina# Diminuem a Eficazes tanto > Selegilina: > Selegilina: Insônia, É evidente, porém
MAO B degradação de em - Dose máxima de 10mg pela - Comp. de 5 mg hipotensão mais discreto e
- Rasagilina& dopamina, monoterapia manhã, ou 5mg cedo e no almoço. postural variável que dos
aumentando a quanto > Rasagilina: AD.
$ > Rasagilina: - Comp. de 1 mg
- Safinamida sua associados à
- 1mg/d pela manhã.
concentração Levodopa. > Safinamida: Efeito anti-
na fenda > Safinamida: - Comp. revestidos: parkinsoniano
sináptica. - 50 a 100mg/d. 50 e 100 mg discreto
#
OBSERVAÇÕES: A Selegilina tem um catabolismo leva à produção de derivados anfetamínicos, o que explica um dos seus principais efeitos adversos que é a insônia. Devido a
produção desses derivados anfetamínicos é recomendado uso cauteloso em pacientes cardiopatas.
&
A Rasagilina não apresenta no seu catabolismo a produção de derivados anfetamínicos, dessa forma, possui a vantagem de produzir menos efeitos colaterais dos
tipos: hipotensão postural e insônia.
$
A safinamida é um inibidor reversível da MAO B que foi recentemente introduzida no arsenal terapêutico da DP. Está indicada para ser utilizada em associação a
outras drogas antiparkinsonianas, em pacientes em fases mais avançadas da doença que apresentam complicações motoras. Sua eficácia consiste em diminuir os
períodos “off” sem piorar as discinesias problemáticas. Ela não é utilizada em monoterapia nas fases iniciais da doença.

Classe Fármacos Mecanismo de Quando Doses* Apresentações Efeitos Colaterais Efeitos

Ação Usar Disponíveis no BR
Inibidores da - Tolcapone$ Inibem São indicados > Tolcapone > Tolcapone??? Risco de hepatotoxicidade A associação da
COMT especialmente o para reduzir os - 100mg até 3x/d - Comp. revestido com Tolcapone (monitorizar levodopa com
(ICOMT) - Entacapona$$ metabolismo períodos “off” 100 mg enzimas hepáticas), o que não ICOMT produz
inativo (periférico em pacientes > Entacapona ocorre com o Entacapone. aumento na
e/ou central) da com - 200mg tomadas > Entacapona duração do efeito
junto com cada - Comp. revestido Principais efeitos colaterais
levodopa flutuações mais são aqueles associados à da levodopa, e
aumentando sua motoras com a dose de Levodopa 200 mg potencialização do
(Dose máxima: - Levodopa + estimulação dopaminérgica
biodisponibilidade levodopa. (Só como: náuseas, vômitos, seu efeito anti-
no SNC# funcionam em 1600mg/d). Cardiodopa + parkinsoniano&.
Entacapona: hipotensão, alucinações, etc.
combinação Outros efeitos comuns são:
50/12,5/200 mg; Melhor efeito na
com levodopa) diarreia e descoloração da
100/25/200 mg; redução dos
150/37,5/200 mg. urina períodos “off”
$
OBSERVAÇÕES: O Tolcapone inibe tanto a COMT periférica quanto aquela localizada no sistema nervoso central. Logo, o Tolcapone é mais potente e eficaz que o Entacapone.
$$
O Entacapone inibe só a COMT que age perifericamente.
#
O uso concomitante de ICOMT com a levodopa produz modificações na curva farmacocinética dessa última, com aumento da sua meia-vida e da área sob a curva
de concentração plasmática, sem elevação da concentração máxima sérica ou no tempo para atingir o pico plasmático.
*
Os ICOMT não necessitam ser introduzidos em doses gradualmente progressivas. Porém, podem aumentar as discinesias provocadas pela levodopa.
???
O Tolcapone encontra-se com registro na ANVISA vencido, ultima liberação era até 01/05/2021. Portanto, está indisponível no Brasil no momento.
&
Nos pacientes com complicações motoras, a adição de um ICOMT produz redução significativa dos períodos “off”. Quando utilizados em pacientes com resposta
estável à levodopa, melhoram a qualidade de vida e aumentam a capacidade funcional. Porem, não promovem efeito antiparkinsoniano quando prescritos isoladamente.

Ray Almeida
 TRATAMENTO FARMACOLOGICO DA DOENÇA DE PARKINSON
Classe Fármacos Mecanismo de Ação Quando Usar Doses Apresentações Efeitos Efeitos
Disponíveis no BR Colaterais
Várias Amantadina$ Mecanismo de ação não Ela pode ser indicada - Inicial: 100 mg - Comp. 100 mg Os principais são: Melhora leve na
Ações é bem conhecido, mas nas fases iniciais da 2x/d; após 1 semana, insônia, livedo bradicinesia, rigidez
atribuiu-se sua ação doença. pode aumentar com reticulares, edema e tremores.
anti-parkinsoniana ao base na resposta e de MMII e
aumento de liberação e Por causa da sua ação tolerabilidade. Máx. sintomas devido Efeito anti-
redução na receptação anti-glutamatérgica, é usual de 300 mg/d; aos seus efeitos parkinsoniano é
de dopamina, a uma mais utilizada para anticolinérgicos discreto.
reduzir as discinesias - Alguns pacientes
ação dopaminérgica e (constipação,
causadas pelo Levodopa com discinesias podem
anticolinérgica. retenção urinária, Ótimo para reduzir
nas fases mais requerer até 400 mg/d
Também possui ação ↓memória, discinesias induzidas
avançadas da doença. divididas em 2-4x/d
antiglutamatérgica. alucinações, etc). pela levodopa.
$
OBSERVAÇÕES: Uma substância utilizada no passado como antiviral e cujo efeito antiparkinsoniano foi descoberto por acaso. Ela é uma das drogas mais antigas utilizadas para o
tratamento da DP.
- A amantadina não é metabolizada e é eliminada exclusivamente pela urina, tem uma meia-vida muito longa (>10 horas) e a dose utilizada deve ser reduzida em
pacientes com problemas renais.
- A descontinuação da Amantadina deve sempre ser realizada gradualmente, exceto em condições excepcionais.

Classe Fármacos Mecanismo de Ação Quando Doses Apresentações Efeitos Efeitos

Usar Disponíveis no BR Colaterais
Anti- - Biperideno Mecanismo de ação é mal É útil como > Biperideno: > Biperideno: Glaucoma, Seu efeito
colinérgicos$ conhecido, mas acredita-se terapia - VO#: 3-16 mg/d em 2-4x/d. - Solução injetável: constipação, boca clínico
- Triexifenidil que na DP ocorra uma adjuvante a - IM ou EV lento: 2,5-5 mg, pode frasco 1 ml (5mg/ml) seca, borramento principal
hiperatividade colinérgica Levodopa, repetir 1x após 30min. Casos graves e - Comp. Simples: 2 visual. ocorre sobre
compensatória nos gânglios principalmen fase aguda a dose recomendada é de mg os tremores,
da base, que acaba por ter te quando os 10 a 20 mg/d, distribuída ao longo do - Comp. Revestido Especialmente eles são
um efeito deletério sobre a tremores são dia de modo uniforme. de liberação nos pacientes pouco
sua função. Dessa forma, o sintoma retardada: 4 mg mais idosos: eficazes
bloquear a transmissão mais > Triexifenidil&: ↓memória, sobre a
- Inicial: 1 mg 1x/d, com aumentos confusão mental,
colinérgica anormal incapacitante > Triexifenidil: rigidez e
de 2 mg a cada 3-5 d, até um dose de alucinações e
justificaria o efeito anti- - Comp.: 2 e 5 mg bradicinesia
6 a 10 mg/d, divididos em 2-4x/d. retenção urinária.
parkinsoniano observado.
- Dose máxima: 5 mg 8/8 horas.
$
OBSERVAÇÕES: Os anticolinérgicos são as drogas mais antigas utilizadas para o tratamento da DP.
#
Os comprimidos devem ser administrados com líquidos, preferencialmente durante ou após uma refeição, para minimizar os efeitos indesejáveis no sistema
gastrointestinal.
&
A ingestão antes ou após as refeições deve ser determinada de acordo com a reação do paciente. Pacientes com doença de Parkinson pós-encefalítica que são,
normalmente, mais suscetíveis à salivação excessiva, podem preferir o uso após a refeição. Se a medicação tender a secar a boca excessivamente, deve ser tomado
antes das refeições, a menos que cause náuseas.

Ray Almeida
 TRATAMENTO FARMACOLOGICO DA DOENÇA DE PARKINSON

SITUAÇÕES - No caso de surgimento de sintomas psicóticos, os pacientes devem ter seu esquema terapêutico revisado e algumas drogas anti-parkinsonianas devem
DIVERSAS: ser retiradas, seguindo essa ordem recomendada: primeiro anticolinérgicos, a seguir Amantadina, inibidores da MAO B, AD, inibidores da COMT e
por último a Levodopa.

- Certos problemas motores como os distúrbios de marcha, o desequilíbrio, as alterações da fala e da deglutição não respondem bem ao tratamento com
as drogas dopaminérgicas e nem a outras drogas.

- O tratamento neuroprotetor seria aquele destinado a paralisar ou lentificar o processo neurodegenerativo que causa a morte das células nervosas na
DP. Contudo, não há ainda resultados que confiram a qualquer droga a capacidade de agente neuroprotetor na DP, porém é bem possível que o
tratamento farmacológico do futuro seja baseado na utilização de drogas neuroprotetoras eficientes prescritas em fases muito precoces do processo
degenerativo.

Ray Almeida