ARTIGO CIENTÍFICO

Cárie Oculta: Diagnóstico e alternativa para

tratamento – Relato de Casos Clínicos
Hidden Caries: Diagnosis and an alternative for treatment – Case Report

Resumo
O termo cárie oculta vem sendo utilizado para descrever lesões de cárie em
dentina sob superfícies de esmalte aparentemente hígidas ou minimamente
desmineralizadas. Considerando a dificuldade de diagnóstico e como essas
lesões possuem progressão silenciosa, muitas vezes não são detectadas no
exame clínico de rotina. O objetivo deste trabalho é relatar, baseado na
literatura, dois casos clínicos de cárie oculta, ressaltando a importância
da radiografia interproximal para o seu diagnóstico, bem como descrever
o tratamento restaurador através da técnica da matriz oclusal individual
de acrílico.
Palavras-chave: Cárie dentária – diagnóstico; radiografia interproximal;
dentição permanente.
Abstract
The term hidden caries is used to describe carious lesions in dentine
under apparently sound enamel surface or minimum desmineralized one.
Considering the difficult in its diagnosis and as these injuries have slow
progression, many times they are not detected in the clinical examination of
routine. The objective of this work is to discuss two clinical cases of hidden
caries, standing out the importance of the interproximal radiography for the
diagnosis, as well as to describe the restoring treatment carried through the
use of individual occlusal acrylic matrix technique.
Keywords: Dental caries – diagnosis; interproximal radiography; dentition,
permanent.
Valentina Pereira Gomes *
Camila Jatobá Amorim **
Marta Lua Pimentel Winz Almeida ***
Rodolfo de Almeida Lima Castro ****
Roberto Braga de Carvalho Vianna*****
Andréa Gonçalves Antonio ******
* Aluna do Mestrado em Odontologia da Uni­
versidade Veiga de Almeida
** Especialista em Odontopediatria pela Uni­
versidade Veiga de Almeida
*** Especialista e Mestre em Odontopediatria
pela Universidade Federal do Rio de Janeiro
**** Mestre em Odontologia (Odontopediatria)
pela Universidade Federal do Rio de Janeiro
(UFRJ), Doutor em Saúde Pública pela Escola
Nacional de Saúde Pública (ENSP/FIOCRUZ);
Pesquisador Assistente do Instituto de Pesqui­
sa Clínica Evandro Chagas (IPEC/FIOCRUZ);
Professor Adjunto do Departamento de Nu­
trição em Saúde Pública da Universidade Fe­
deral do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO)
***** Mestre em Odontopediatria pela Univer­
sidade de Indiana, Estados Unidos da América
e Doutor em Odontologia pela Universidade
Federal do Rio de Janeiro (UFRJ); Professor As­
sociado do Departamento de Odontopediatria
e Ortodontia da Faculdade de Odontologia da
Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
****** Mestre e Doutora em Odontopediatria
pela Universidade Federal do Rio de Janeiro,
Professora do Departamento de Odontopedia­
tria e Ortodontia da Faculdade de Odontologia
da Universidade Federal do Rio de Janeiro

Endereço para correspondência:

Andréa Gonçalves Antonio
Endereço: Rua Prof. Coutinho Fróis 500/301, Rio
de Janeiro, RJ, Brasil
CEP: 22620-360
Tel./Fax: (21)2491-2980
e-mail: andreagantonio@yahoo.com.br

Enviado em: 25-1-2013

Aceito em: 24-4-2014

Odonto 2013; 21(41-42): 31-38 31

DOI: http://dx.doi.org/10.15603/2176-1000/odonto.v21n41-42p31-38
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Introdução

A cárie oculta é uma lesão que acomete a dentina e que, aparentemente, preserva
a estrutura externa do esmalte (ECHEVERRIA e IMPARATO, 2002; CORBELLINI et al.,
2009), sendo diagnosticada através da radiografia interproximal. Também pode ser chama­
da como cárie escondida ou síndrome do flúor (WEERHEIJM, 1997). Não possui etiologia
bem definida. No entanto, existem hipóteses que tentam explicar este tipo de lesão, tais
como: a teoria de que está associada à microbiota bucal, à anatomia da superfície oclusal
e defeitos estruturais desta face, ou ao uso de fluoretos (BALL, 1986). MILICICH (2000) e
RICKETTS et al. (1997) associaram a formação da cárie oculta com a presença e morfologia
das fissuras oclusais. Após ocorrer a penetração bacteriana na fissura é criado um novo
ambiente, que aparentemente parece estar protegido dos vários métodos preventivos. Estes
autores acreditam que na cárie oculta, a microbiota bacteriana é mais simples do que nas
lesões clinicamente visíveis, com a presença de Streptococcus mutans e Lactobacillus spp.,
basicamente. Em 1995, DE SOET; WEERHEIJM e VAN AMERONGEN (1995) comparando a
flora microbiana de lesões de cárie oculta com pequenas lesões visíveis estendendo-se para
a dentina, observaram que os Streptococcus mutans foi encontrado mais freqüentemente no
grupo das cáries ocultas, enquanto que Streptococcus sobrinus foi mais freqüentemente en­
contrado no grupo das pequenas lesões visíveis. Esse resultado também mostrou uma baixa
complexidade da microflora em lesões de cárie oculta, comparando com lesões pequenas
e visíveis, indicando que a etiologia da cárie oculta pode ser diferente das lesões abertas.
A exata prevalência da cárie oculta em uma determinada população é difícil de
ser estabelecida devido a alguns aspectos como: as condições em que o exame clínico é
realizado, os critérios aplicados durante a avaliação clínica e a idade do grupo examinado
(WEERHEIJM et al., 1992). KIDD, NAYLOR, WILSON (1992) encontraram uma prevalência
de 50 % de cárie oculta em primeiros e segundos molares permanentes. SEOW (2000),
avaliando primeiros molares de pacientes entre 14 e 15 anos de idade, observaram esta
condição em 0,8% desses elementos dentários. Já no estudo de WEERHEIJM, GRUYTHUY­
SEN, VAN AMEROGEN (1992) a prevalência de cárie oculta encontrada foi de 15%, sendo
a maior freqüência em primeiros molares superiores. Quando os segundos molares foram
considerados, a maior frequência observada foi nos elementos inferiores. Esses autores
ressaltaram, ainda, que uma maior prevalência de cárie oculta foi verificada em indivíduos
com maior idade, sendo 26%, 37,5% e 50% nas idades de 14, 17 e 20 anos, respectivamente.
Tais autores atribuíram estes resultados ao amplo uso de fluoretos, o que levaria a uma
maior remineralização dentária superficial ao longo do tempo.
Devido à dificuldade em diagnosticar a lesão de cárie oculta na superfície oclusal, o
exame clínico visual não leva a resultados precisos quando utilizado sem complementação
radiográfica (PENNING et al., 1992). De acordo com YASSIN (1995), o exame não deve
ser realizado com o auxílio de sonda exploradora devido à imprecisão de diagnóstico e
pela possibilidade de gerar pequenas perfurações nas regiões com desmineralizações. A
radiografia interproximal é vista como meio complementar para o exame visual, visando
minimizar as dificuldades no diagnóstico da cárie oculta (WEERHEIJM et al., 1990; PITTS,
1991; LUSSI, 1993; RICKETTS et al., 1997).

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É importante enfatizar que devido à dificuldade em fazer um correto diagnóstico

da face oclusal, alguns profissionais optam pelo acompanhamento dessas lesões de cárie,
realizando o tratamento somente quando a lesão encontra-se em dentina (MILICICH, 2000).
Nestes casos, após ser diagnosticada, a lesão deve ser tratada, mas com o propósito de
preservar ao máximo a estrutura sadia, já que a parte externa do esmalte encontra-se intac­
ta. A técnica da réplica oclusal individual de acrílico vem sendo empregada nestes casos,
pois permite uma cópia da face oclusal, eliminando a fase da escultura e minimizando os
desgastes nas estruturas circundantes à restauração, além de ser uma técnica rápida, de
baixo custo e de fácil execução (GUIMARÃES e REIS, 2004; PEREIRA et al., 2008; SUSIN
et al., 2008); logo, uma técnica que pode substituir as clássicas técnicas restauradoras por
apresentar essas vantagens. Assim, o objetivo deste artigo é relatar dois casos clínicos de
cárie oculta, enfatizando a importância do exame radiográfico, e descrever o tratamento
realizado utilizando restauração de resina composta através da técnica da réplica oclusal.

Relato de Caso Clínico 1

Uma criança de 9 anos de idade, leucoderma, do sexo feminino, apresentou-se à

Clínica de Odontopediatria de uma Universidade particular do Rio de Janeiro, acompa­
nhada de seu responsável, para exame de rotina. Durante a anamnese o responsável re­
latou que a criança utilizava dentifrício fluoretado e já havia recebido aplicação tópica de
flúor, além de possuir dieta cariogênica. Ao exame clínico intra-oral observaram-se alguns
elementos dentários com lesões cariosas em superfícies oclusais (26, 14, 36, 46) e acúmulo
generalizado de biofilme. Ao exame radiográfico interproximal, uma lesão de cárie oculta
foi diagnosticada no elemento 25 (Figura1A). O mesmo não apresentava lesão visível de
cárie durante o exame clínico (Figura 1B), através de inspeção visual. O plano de trata­
mento foi realizado e, em seguida, o termo de consentimento assinado pelo responsável.
Planejou-se a remoção da lesão de cárie oculta, com o mínimo de desgaste na estrutura
externa do esmalte e a posterior restauração com resina fotopolimerizável através da téc­
nica da réplica oclusal em resina acrílica autopolimerizável. Após a profilaxia colocou-se
vaselina no dente 25 e manipulou-se o acrílico autopolimerizável, levando-o, então, à face
oclusal deste elemento (Figura 1C). Após a polimerização do acrílico (incolor, JET), foi
feito o acabamento na réplica individual com micro motor e peça reta com brocas de fresa.
A paciente foi previamente anestesiada e, após a realização do isolamento absoluto do
campo operatório, foi feito o acesso à lesão com broca de alta rotação (nº ¼) e a remoção
da lesão cariosa com broca de baixa rotação (nº1). A dentina cariada apresentava colora­
ção escura e consistência endurecida indicando a presença de cárie (Figura 1D). Após a
total remoção da lesão, o complexo dentino-pulpar foi protegido com hidróxido de cálcio
(Hydro C, Dentisply). Foi feito o ataque ácido com ácido fosfórico a 37% (Condicionador
Dental Gel, Dentisply) e, em seguida, realizada a lavagem e secagem da cavidade, para
posterior aplicação do sistema adesivo (Prime & Bond 2.1, Dentisply). Em seguida, foram
feitos os incrementos em resina composta, cor A2 (FiltekTM Z250XT, 3M). Na última camada
posicionou-se a réplica de acrílico (Figura 1E), removeram-se os excessos de resina, e então,
realizou-se a última polimerização por 40 segundos. Após removida a réplica de acrílico
optou-se por uma nova polimerização. Após esta etapa, foi checada a oclusão com papel

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carbono e realizado o polimento da resina composta (Figura 1F). Consultas de revisão

foram agendadas trimestralmente para acompanhamento do paciente após finalização de
todas as restaurações.

Figura 1: A – radiografia interproximal; B – Aspecto inicial do elemento 25; C – Réplica oclusal

de resina acrílica; D – Acesso à lesão cariosa; E – Último incremento de resina composta com a
réplica posicionada; F – Aspecto final após reconstrução oclusal.

Relato de Caso Clínico 2

Uma criança do sexo feminino, leucoderma, 8 anos de idade, acompanhada de sua

mãe, compareceu à clínica de Odontopediatria de uma Universidade particular no Rio
de Janeiro. Durante a anamnese, a mãe relatou que sua filha recebeu aplicações tópicas
de fluoreto a cada semestre, desde seus 5 anos de idade e costumava usar dentifrício
fluoretado nas escovações dentárias. Com relação a sua dieta e higiene, essas não eram
apropriadas. Durante o exame clínico foi verificada a presença de lesões de cárie dentária
nas faces oclusais dos elementos 36 e 46. O elemento 16 também possuía lesão de cárie na
face oclusal. No exame radiográfico interproximal, (Figura 2A), foi detectada uma área
radiolúcida que sugeria lesão de cárie em dentina no elemento 15. Entretanto, este dente,
ao exame clínico, apresentava um esmalte íntegro e sem sinais de desmineralização (Fi­
gura 2B), constituindo-se uma lesão de cárie oculta. Após o planejamento do tratamento
e responsável assinado o termo de consentimento, procedeu-se com a restauração do
elemento 15 com uma resina fotopolizável (Filtek TM Z250XT, 3M) através da técnica da
réplica oclusal de acrílico (incolor, JET) (Figura 2C). Durante a preparação da cavidade, a
lesão apresentou uma consistência amolecida, indicando a presença de cárie ativa (Figura

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2D). Após a remoção total de todo o tecido cariado, o complexo dentino-pulpar também
foi protegido com hidróxido de cálcio (Hydro C, Dentisply), e, em seguida, o dente foi
restaurado através da técnica da réplica oclusal de acrílico (Figura 2E), possibilitando a
reconstrução da morfologia oclusal (Figura 2F), salientando-se que a restauração foi confec­
cionada seguindo os mesmos procedimentos restauradores descritos no Caso 1. A paciente
recebeu instrução de higiene oral e orientações quanto à dieta e tratamento restaurador
para as demais lesões de cárie. As consultas de revisão foram agendadas a cada 3 meses.

Figura 2 - A – radiografia interproximal; B – Aspecto inicial do elemento 25; C – Réplica oclusal

de resina acrílica; D – Acesso à lesão cariosa; E – Último incremento de resina composta com a
réplica posicionada; F – Aspecto final após reconstrução oclusal.

Discussão

Alguns autores (MILLMAN, 1984; LEWIN, 1985; LUSSI, 1993) consideram o fluoreto
como agente etiológico da cárie oculta. Eles acreditam que o flúor pode ser o causador de
mudanças no padrão de cárie, pelo fato de favorecer a remineralização das lesões oclusais
de esmalte, tornando-o mais resistente, não permitindo sua cavitação ou diminuindo a
progressão de cárie neste tecido, podendo mascarar sua propagação na dentina. Apesar
de não possuir um efeito direto no fenômeno da cárie oculta, a freqüência desta condição
irá aumentar em áreas onde haja a presença de fluoreto, já que os dentes apresentarão um
menor risco na superfície do esmalte (MILLMAN, 1984; LEWIN, 1985; SAWLE e ANDLAW,
1988). Em contrapartida, um recente estudo (HASHIZUME et al., 2013) demonstrou que
a cárie oculta não está diretamente relacionada ao uso prolongado de fluoretos, quando
comparou a prevalência de cárie em dentina (cárie oculta), de crianças brasileiras, em
momentos distintos - antes e após a fluoretação da água de abastecimento pública. Tais
autores (HASHIZUME et al., 2013) observaram uma redução proporcional de 51% de lesões
de cárie oculta em áreas fluoretadas.

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Realmente, WEERHEIJM, GRUYTHUYSEN, VAN AMEROGEN (1992) afirmam que

a cárie oculta geralmente está associada com a ocorrência de baixos níveis da doença, mas
reforçam o papel do flúor como potencial fator para explicar este tipo de lesão de cárie.
No presente estudo, tanto o caso 1, como o caso 2, os responsáveis relataram que os pa­
cientes recebiam aplicações periódicas de flúor e utilizavam creme dental fluoretado. Mas
também possuíam, além da presença de cárie oculta nos elementos 25 (Caso 1) e 15 (Caso
2), outros dentes com lesões de cárie. Estes pacientes possuíam uma deficiente higiene
bucal e dieta cariogênica, o que pode justificar esta alta atividade de cárie.
De acordo com HYATT (1931), o diagnóstico da cárie oculta é difícil de ser realiza­
do. Por esta razão muitos profissionais preferem acompanhar o caso (MILICICH, 2000).
No presente relato, em ambos os casos, os autores optaram pelo tratamento restaurador
logo após o diagnóstico.
De acordo com PITTS (1991), este tipo de lesão é vista clinicamente como uma
linha contínua escura na base da fissura, sendo difícil diferenciar se há apenas coloração
exógena ou a presença de uma lesão extensa de cárie oculta. LUSSI (1993) afirma que
descalcificações na entrada da fissura oclusal podem esconder cárie em dentina sob um
esmalte macroscopicamente intacto. Nos dois casos aqui relatados, a face oclusal dos
dentes envolvidos estava íntegra, não apresentando sulcos pigmentados em suas super­
fícies, fazendo com que o diagnóstico destas lesões seja ainda mais difícil. Considerando
este problema, a radiografia interproximal é vista como fator complementar ao exame
visual, minimizando as dificuldades de diagnóstico da cárie oculta (WEERHEIJM et al.,
1990; LUSSI, 1993). Nos casos relatados, o diagnóstico foi realizado através da radiografia
interproximal, por ser imprescindível nesses casos e, também, pelo esmalte apresentar-se
aparentemente hígido ao exame clínico.
Segundo WEERHEIJM (1997), em muitos casos a imagem radiográfica é vista apenas
quando a lesão de cárie já encontra-se em dentina, sendo importante ressaltar a necessi­
dade de intervenção e tratamento adequados. Nos dois casos relatados as lesões de cárie
encontravam-se em dentina, sendo que no caso 1 a dentina cariada apresentava coloração
escura e consistência mais endurecida, caracterizando também a presença de cárie crônica,
já no caso 2 a dentina cariada apresentava coloração mais clara e consistência amolecida
apresentando aspecto de cárie aguda.
Segundo alguns autores (RICKETTS et al., 1997; WEERHEIJM, 1997), a opção terapêu­
tica mais indicada para tratamento de cárie oculta é a remoção da dentina cariada e posterior
restauração do dente. Dentro do contexto de promoção de saúde, a técnica da réplica oclusal
preserva a estrutura dentária sadia, sendo uma alternativa conservadora para o tratamento
de superfícies oclusais acometidas por lesão de cárie oculta (OLIVEIRA et al., 2001).
A técnica da réplica oclusal individual de acrílico recupera a morfologia inicial
da face oclusal de uma forma simples e rápida, restabelecendo sua função mastigatória
(CHAIN e BARATIERI, 1998; PINTO et al., 2002). Esta técnica permite um tratamento
sem que haja necessidade de ajuste oclusal, eliminando a fase da escultura dental, além
de minimizar os desgastes dentários nas estruturas circundantes à restauração no ato da
escultura (BUSSADORI et al., 1999). Nos dois casos descritos no presente trabalho, o ma­
terial utilizado para a confecção da matriz foi a resina acrílica autopolimerizada incolor,
pois é de fácil manejo, tem baixo custo e consegue reproduzir a face moldada com grande

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precisão. Em outros trabalhos, além da resina acrílica, foram utilizados diferentes tipos de
materiais para confecção da matriz oclusal, dentre estes estão o cimento cirúrgico fotopo­
limerizável (Barricaid, Caulk-Dentisply), cimento temporário fotopolimerizável (Fermit,
Vivadent), PVS (Poly-Vinil-Siloxane) e resina composta fotopolimerizável (PEREIRA et al.,
2008; PANDOLFI et al., 2003). Além disso, tal técnica foi escolhida, por se tratar de pacien­
tes infantis, sendo fundamental optar por uma técnica restauradora de rápida execução,
possível de ser realizada em uma única sessão.

Conclusão

As lesões de cárie oculta merecem atenção especial, pois muitas vezes apesar do
esmalte da face oclusal, ao exame clínico aparentar estar hígido, uma lesão em dentina
pode estar presente, tornando indispensável o exame radiográfico interproximal de rotina.
Além disso, enfatiza-se que o tratamento mais indicado para a cárie oculta é a remoção
da dentina cariada e posterior restauração do dente. De maneira que a técnica da réplica
oclusal individual de acrílico constitui uma excelente escolha, principalmente em crianças,
por possibilitar a reconstrução da morfologia oclusal, eliminando a etapa de ajuste clínico,
ser de baixo custo e de fácil/rápida execução.

Agradecimentos
Os autores agradecem o suporte financeiro dado pela FAPERJ para a realização
desse estudo.

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