NOME DO PROTOCOLO PA Nº: Código do

ASSISTENCIAL Protocolo
Assistencial
ÁREA / ESPECIALIDADE / Data Edição:
SERVIÇO RESPONSÁVEL dd/mm/aaaa
PELO PROTOCOLO Versão Nº:
número da versão
que possibilita o
controle da
atualização
Data Versão:
dd/mm/aaaa
Página: número
página
corrente/número
páginas totais

1. CONSIDERAÇÕES GERAIS
Informações básicas do protocolo e seu desenvolvimento, podendo abordar a
instituição e pessoas envolvidos em sua elaboração.

2. PROPOSTA/ESCOPO
Identificação da situação clínica que o protocolo procura abordar, bem como, uma
definição dos objetivos que pretende atingir.

3. CONTEÚDO
Breve resumo do protocolo e de suas principais recomendações, no seguinte
formato:
o Sumário
o Tabela de Conteúdo
o Pontos Chave (se houver)
o Evidências Disponíveis – Graus de Recomendação (se houver)
o Apêndice (se necessário)

4. MACROFLUXO
 NOME DO PROTOCOLO PA Nº: Código do
ASSISTENCIAL Protocolo
Assistencial
ÁREA / ESPECIALIDADE / Data Edição:
SERVIÇO RESPONSÁVEL dd/mm/aaaa
PELO PROTOCOLO Versão Nº:
número da versão
que possibilita o
controle da
atualização
Data Versão:
dd/mm/aaaa
Página: número
página
corrente/número
páginas totais

Representação gráfica, sob a forma de fluxograma, dos pontos chave e principais

rotas de decisão ou conduta.
5. INDICADORES DE QUALIDADE
Indicadores específicos para serem desenvolvidos e acompanhados que permitam
uma avaliação quantitativa do impacto da utilização do Protocolo.
6. MATERIAS DE REFERÊNCIA
o Bibliografia
o Material de origem na Internet

7. ATUALIZAÇÃO DA VERSÃO
Controle das alterações geradas. Inserção das atualizações em ordem crescente.
Data Revisão Descrição da Editado por Revisado por
Nº Alteração
Data da Número Descrição do que foi Responsável Responsável
revisão da alterado pela edição do pela revisão
dd/mm/aaaa revisão documento do documento

8. APROVAÇÃO
Aprovação
 NOME DO PROTOCOLO PA Nº: Código do
ASSISTENCIAL Protocolo
Assistencial
ÁREA / ESPECIALIDADE / Data Edição:
SERVIÇO RESPONSÁVEL dd/mm/aaaa
PELO PROTOCOLO Versão Nº:
número da versão
que possibilita o
controle da
atualização
Data Versão:
dd/mm/aaaa
Página: número
página
corrente/número
páginas totais

Qualidade e Segurança Coordenador ou Gerente ou Diretor do

Gerente da Área Estabelecimento

(colocar o nome do (colocar o nome do (colocar o nome do

aprovador) aprovador) aprovador)
Data Aprovação: Data Aprovação: Data Aprovação:

Rodapé Padrão, no final, do Documento