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Artigo original

Journal of Geriatric Psychiatry

and Neurology 2018, Vol. 31(6)

E o papel da realidade virtual na reabilitação 312-318 ª Autor(es) 2018

Diretrizes para reutilização de
artigos: sagepub.com/journals-
cognitiva da doença de Parkinson? permissions DOI:
10.1177/0891988718807973

Achados preliminares de um ensaio clínico journals.sagepub.com/home/jgp

randomizado

Maria Grazia Maggio1 , Maria Cristina De Cola, MC, MStat1,

Desire`e Latella, PsyD1 , Giuseppa Maresca, PsyD1 ,
Chiara Finocchiaro, PsyD1 , Gianluca La Rosa, MSc1,
Vincenzo Cimino, MD1, Chiara Sorbera, MD1, Plácido Bramanti, MD1,
Rosaria De Luca, MSc1, e Rocco Salvatore Calabro`, RS, MD, PhD1

Abstrato

Introdução: O objetivo deste estudo é avaliar os efeitos de um treino de realidade virtual com o sistema BTS Nirvana (BTS-N) na recuperação cognitiva e
comportamental em pacientes com doença de Parkinson (DP). O BTS-N é um sistema de terapia semi-imersiva utilizado para reabilitação motora e cognitiva
de pacientes com doenças neurológicas, por meio da criação de cenários virtuais com os quais o paciente pode interagir. Métodos: Inscrevemos 20 pacientes
com DP em neurorreabilitação. Todos os pacientes foram randomizados em 2 grupos: grupo experimental realizando treinamento de realidade virtual semi-
imersiva com BTS-N e grupo controle submetido a treinamento cognitivo tradicional. Cada participante foi avaliado antes e imediatamente após o término do
treinamento. Cada treinamento cognitivo consistiu em 3 sessões semanais, cada uma com duração de 60 minutos, durante 8 semanas, totalizando 24
sessões em cada grupo.
Resultados: O grupo experimental apresentou maior melhora no funcionamento cognitivo, no que diz respeito às habilidades executivas e visuoespaciais,
quando comparado ao grupo controle. Conclusão: Nossos achados sugerem que a reabilitação por meio de um novo instrumento de realidade virtual pode
ser uma ferramenta valiosa para melhorar os resultados cognitivos e comportamentais de pacientes com DP.

Palavras-

chave treinamento em realidade virtual, doença de Parkinson, reabilitação cognitiva

Introdução melhorar o manejo do paciente.7,8 De fato, a DP é melhor gerenciada por

uma combinação de drogas dopaminérgicas com fisioterapia e reabilitação
A doença de Parkinson (DP) é uma condição neurodegenerativa que está
cognitiva (RC),9-12 que se baseia no conceito de que a execução repetida
associada à depleção de neurônios contendo dopamina em regiões
de tarefas cognitivas leva a uma melhora na capacidade cognitiva funções.13
específicas do cérebro. A prevalência estimada de DP em países
A reabilitação cognitiva pode ser realizada usando exercícios de caneta e
industrializados é de 0,3% na população geral (1%-3% em pessoas com
lápis ou tarefas "semelhantes a jogos" personalizadas individualmente
mais de 65 anos), com taxas de incidência de 8 a 18 por 100.000 pessoas-
baseadas em computador, que frequentemente fornecem feedback e
ano.1,2 Diagnóstico de doença de Parkinson baseia-se na análise dos sinais
motivação.14 De fato, o uso de ferramentas alternativas de reabilitação pode
clínicos, no que diz respeito aos sintomas motores, como tremor, rigidez,
ser útil na melhorando o desempenho e, portanto, a qualidade de vida de
distúrbios da marcha e bradicinesia. No entanto, pacientes com DP também
pacientes com DP.15-18 Além disso,
podem apresentar deficiências cognitivas e comportamentais, com
consequente incapacidade de participar da vida social e comunitária.3,4 Os
sintomas neuropsicológicos mais comuns são déficits de atenção e funções
executivas (ou seja, memória de trabalho, mudança de set , planejamento, 1

IRCCS Centro Neurolesi “Bonino Pulejo”, Messina, Itália

inibição), memória episódica, fluência verbal, habilidades visuoespaciais e
visuoperceptuais.5 Em vez disso, os principais sintomas comportamentais
são depressão e ansiedade, levando a um impacto negativo na qualidade
de vida dos pacientes e aumento da sobrecarga do cuidador.6 A reabilitação
das dificuldades cognitivas e comportamentais em indivíduos com DP é
importante para
Recebido em 13/04/2018. Recebido revisado em 26/09/2018. Aceito em 26/09/2018.
Autor Correspondente:
Rocco Salvatore Calabro`, IRCCS Centro Neurolesi “Bonino-Pulejo”, SS 113,
Contrada Casazza, Messina 98124, Itália.
E-mail: salbro77@tiscali.it
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Maggio e outros 313

Tabela 1. Características demográficas clínicas na linha de base para ambos os grupos.a

Experimental Ao controle Tudo Valor P

10 10 20 -
Participantes
Sexo masculino 6 (60,0%) 4 (40,0%) 10 (50,0%) 0,65

Anos de idade) 69,9 (6,3) 4 68,9 (10,05) 1 69,4 (8,2) 5 0,90

Primário (40,0%) 2 (10,0%) 1 (25,0%) 3 .27

Secundário (20,0%) 2 (10,0%) 6 (15,0%)

Alto (20,0%) 2 (60,0%) 2 8 (40,0%)
Universidade (20,0%) 9,8 (20,0%) 8,9 4 (20,0%)
Duração da doença (anos) (3,4) 44,6 (3,4) 41,6 9,4 (3,3) 0,74

UPDRS-III (0-132) (11,4) 2,4 (0,5) (18,1) 2,0 (0,4) 43,1 (14,8) 0,68

Hoehn & Yahr (1-5) 744,1 (266,3) 691,6 (262,4) 2,2 (0,5) .17

Dose média de L-dopa (mg/dia) 717,8 (258,7) 0,68

Abreviaturas: UPDRS, Escala Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson.

uma

As variáveis quantitativas foram expressas como médias (desvios-padrão), as variáveis categóricas como frequências e porcentagens.

tratamento não farmacológico tem demonstrado melhorar
autoeficácia e bem-estar emocional.19-21
A tecnologia usando treinamento de realidade virtual (VRT) é uma
ferramenta de reabilitação promissora, pois pode fornecer estimulação
multissensorial para criar um ambiente realista e melhorar a
motivação e a adesão dos pacientes à reabilitação
programa.6 Ambos os sistemas comerciais de RV, como o Nintendo Wii
ou Xbox Kinect e dispositivos VR personalizados especificamente
projetados para tratar os sintomas da DP foram usados com
resultados, principalmente no equilíbrio, redução das quedas e marcha.15-18
No entanto, existem poucos estudos sobre a eficácia da RV em
distúrbios cognitivos e comportamentais de pacientes com TP.21,22
Assim, o objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos de um
Sistema de treinamento cognitivo de RV no desenvolvimento cognitivo e comportamental.
recuperação de pacientes com DP.
Materiais e métodos
Vinte pacientes com DP (média [desvio padrão], idade: 69,4
[8,2] anos; 50,0% do sexo masculino), que frequentou o nosso Serviço de
Neurorreabilitação Robótica e Vioral de Junho a Novembro
2017, foram inscritos neste estudo e divididos aleatoriamente em
2 grupos. Assim, 10 pacientes constituíram o controle (CTT)
grupo experimental e 10 pacientes do grupo experimental (VRT). Mais
descrição detalhada da amostra está na Tabela 1. Inclusão
critérios foram os seguintes: (i) diagnóstico de DP de acordo com a
Critérios de Diagnóstico Clínico da Sociedade de Distúrbios do Movimento para
Doença de Parkinson, (ii) Escala Hoehn & Yahr <3, (iii) presença de
comprometimento cognitivo leve a moderado (Mini-Mental
Exame Estadual [MMSE] de 11 a 26),23 e ausência de
alterações sensoriais incapacitantes (ou seja, perda auditiva e visual).
Os critérios de exclusão foram os seguintes: (i) idade >85 anos e (ii)
presença de doença médica e psiquiátrica grave potencialmente
interferindo no treinamento de RV. Cada participante foi avaliado por um
neuropsicólogo e neurologista habilidoso antes
(T0) e após a última sessão de treino (T1). Tanto os treinamentos quanto
testes foram realizados durante os períodos de terapia ON, e teste
tempos permaneceram os mesmos antes e após o treinamento para minimizar
a influência das flutuações de drogas durante o dia. Além disso,
ambos os testadores e terapeutas estavam cegos para o paciente
alocação.
A bateria neuropsicológica incluiu o MEEM para avaliar
o estado cognitivo geral; Exame Cognitivo Addenbrooke-Revisado (ACE-R)
para detectar comprometimento cognitivo leve (domínios globais e cognitivos,
ou seja, atenção e
orientação, cognição visuo-espacial, linguagem e fluência,
memória), teste de Weigl e Bateria de Avaliação Frontal (FAB)
para avaliar habilidades frontais, e Escala de Hamilton –
Escala de Ansiedade (HRS-A) e Depressão Geriátrica (GDS) para
avaliar o humor e a ansiedade. Em particular, a pontuação do MMSE varia
de 0 a 30, onde 0 corresponde à imparidade máxima;
a pontuação do ACE-R global varia de 0 a 100, com maior
pontuação denotando melhor função cognitiva; o GDS/HRS-A
os escores variam de 0 a 30, sendo 30 como severamente deprimido/ansioso;
os escores dos testes FAB e Weigl variam de 0 a 18 e
de 0 a 15, respectivamente, onde uma pontuação mais baixa indica
déficit grave nas habilidades frontais. Decidimos usar 2 diferentes
abordagens de reabilitação nos 2 grupos: CTT submetidos a RC
que foi baseado em uma interação face a face entre o terapeuta
e paciente e em atividades de papel e lápis; o VRT realizou um VRT com o
BTS Nirvana (BTS-N). Realidade virtual
permite uma simulação multissensorial e interativa de cenários
que afetam a vida real com o auxílio de um computador. O recriado
situações são geralmente tridimensionais e reproduzem
objetos e eventos, melhorando as habilidades cognitivas de
Em particular, o BTS-N é um sistema de terapia semi-imersiva, para o motor
e RC, de pacientes com
doenças. Cria cenários virtuais com os quais o paciente
compara por meio de um “treinamento interativo”, orientado
terapeuta. Um software específico, 2 sensores infravermelhos sem marcadores,
tela sensível ao toque da estação de trabalho, suporte para câmera e webcam
compõem o sistema BTS-N. O aparelho está conectado a um
projetor e uma tela grande, reproduz uma série interativa
de exercícios, e cria interatividade graças ao infravermelho
câmera de vídeo analisando os movimentos do paciente. O paciente
interage com cenários virtuais e estímulos audiovisuais
através do movimento, determinando assim um envolvimento sensorial total
que facilite a reabilitação, em particular
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314
Figura 1. Paciente com DP realizando tarefa cognitiva em ambiente de
realidade virtual. Em particular, a tela “STORM” do BTS Nirvana permite
trabalhar em diferentes domínios com base nas habilidades do paciente,
como atenção, orientação espaço-temporal, memória, linguagem e
funções executivas de acordo com as solicitações do terapeuta (ou seja,
indicar os objetos , organização de viagens, nomeação de objetos,
indicação da estação atual, etc). PD indica doença de Parkinson.
habilidades atencionais e visuoespaciais, em comparação com as
abordagens tradicionais (Figura 1).7 Cada treinamento cognitivo consistiu
em 3 sessões semanais, cada uma com duração de 60 minutos, durante 8
semanas, totalizando 24 sessões em ambos os grupos. O tempo para
cada domínio cognitivo foi padronizado entre os participantes e VRT/CR.
Para o protocolo utilizado, a equipe de reabilitação estabeleceu uma série
de exercícios padrão de linha de base, com dificuldade crescente. A
progressão entre os níveis foi baseada no número de erros do paciente e
no tempo de execução da atividade. O programa de reabilitação detalhado
em ambos os grupos é descrito em detalhes na Tabela 2 e mostrado na
Figura 2. O presente estudo foi conduzido de acordo com a Declaração de
Hel sinki de 1964 e aprovado pelo Comitê de Ética do nosso Instituto de
Pesquisa; consentimento informado por escrito foi obtido de todos os
participantes.
Análise Estatística Os
dados foram analisados utilizando o R versão 3.4.0, considerando um P <
0,05 como estatisticamente significativo. Devido à pequena dimensão da
amostra, além da natureza ordinal de muitas variáveis, o teste U de Mann-
Whitney foi usado para comparar os 2 grupos (análise intergrupos) e o
teste de postos sinalizados de Wilcoxon foi usado para comparar cada
grupo entre a linha de base e a final do estudo (análise intragrupo). O teste
de Bartlett foi usado para verificar se as variâncias eram iguais entre os
grupos. Não realizamos análise de poder a priori; assim, os testes
estatísticos utilizados reconhecem como significativos apenas tamanhos
de efeito grandes. Utilizando o pacote car do R, realizamos a análise de
covariância (ANCOVA) para avaliar se o tipo de tratamento influenciou o
desfecho clínico, independentemente da diferença de pontuação na linha
de base. Assim, o modelo teve a pontuação do teste em T1
Jornal de Psiquiatria Geriátrica e Neurologia 31(6)
como variável dependente, a variável categórica “grupo” (1 ¼ experimental;
0 ¼ controle) como variável independente e a pontuação do teste em T0
como covariável. Inicialmente, também consideramos o termo de interação
“pontuação do teste de grupo em T0”, mas nenhum efeito significativo foi
detectado em nenhum modelo. Assim, excluímos tal termo de interação no
ajuste do modelo.
Resultados
Todos os pacientes completaram o treinamento, e ambos os grupos foram
submetidos à mesma dosagem de treinamento. Não foram encontradas
diferenças significativas em relação à idade (P ¼ 0,91), na instrução (P ¼
.28) e na proporção de gênero (P ¼ .66), entre VRT e CTT, além das
principais características clínicas. No início do estudo, não surgiram
diferenças significativas entre os escores dos 2 grupos, exceto para FAB
(P ¼ 0,04) e Weigl (P < 0,01), que avaliam as habilidades frontais. Embora
a diferença nos escores de Weigl tenha aumentado a partir de T0 e T1,
permanecendo significativa em T1 (P < 0,001), a diferença nos escores da
FAB foi reduzida ao longo do tempo, não sendo significativa em T1 (P ¼
0,32). Assim, observamos uma melhora significativa dessas medidas
apenas em pacientes com VRT. Da mesma forma, em T1, encontramos
uma diferença significativa entre VRT e CTT nos escores relacionados ao
funcionamento cognitivo global, ACE-R (P ¼ .03), e aqueles relacionados
às habilidades visuoespaciais, ACE-R VS (P ¼ .01) . De fato, para essas
3 escalas, entre T0 e T1, os escores dos pacientes no VRT tenderam a
melhorar significativamente, enquanto os do CTT tenderam a piorar
significativamente, conforme mostrado na Tabela 3. Em relação às demais
subescalas do teste ACE-R , assim como o MEEM, observamos uma
melhora significativa nos escores dos pacientes de VRT, enquanto não
surgiram mudanças significativas nos escores dos pacientes de CTT. Em
relação ao humor (GDS e HRS-A), por outro lado, não foram observadas
diferenças significativas entre T0 e T1 nos grupos VRT e CTT.
A ANCOVA confirmou esses resultados, demonstrando que o efeito
dos 2 tratamentos foi significativamente diferente (Tabela 4). De fato, o
tratamento experimental levou a uma melhora em todos os desfechos,
com exceção da GDS e HRS-A.
Além disso, os altos valores de R2 ao quadrado indicam uma rica bondade
de ajuste dos modelos.
Discussão
Nosso estudo mostra que a RV pode ser eficaz em melhorar o
funcionamento cognitivo global em pacientes com DP, como demonstrado
por outros autores em diferentes tipos de distúrbios neurológicos.18,24,25
A realidade virtual usa a tecnologia da informação para criar ambientes
artificiais, semelhantes aos reais, com os quais o paciente pode interagir.
Para apoiar essa experiência, são comumente utilizados softwares,
hardwares e instrumentos de entrada/saída específicos que permitem um
envolvimento global do sujeito, fomentando o desenvolvimento de
habilidades motoras e cognitivas específicas, juntamente com uma
sensação de bem-estar global. Tal “imersão” acontece graças à estimulação
de diversos canais perceptivos, realizada pelo fato de que o uso de
feedback auditivo e visual melhorou a consciência do paciente sobre sua
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Maggio e outros 315

Tabela 2. Programa de Reabilitação Cognitiva.

Domínio cognitivo Treinamento Cognitivo com BTS-Nirvana Reabilitação Cognitiva Convencional

A categorização e associação executiva e visuoespacial do paciente são aprimoradas por meio de O programa da sessão baseia-se numa
diferentes objetos (ou seja, animais—números e letras—cores e interação entre terapeuta e paciente e em atividades de papel
elementos naturais—receitas de culinária) por meio da interação e lápis. O paciente cria associações e categorizações com
virtual. Por exemplo, na tarefa “Contar até 5”, o paciente deve contar diferentes objetos em uma mesa de reabilitação e planeja ações
e realizar operações simples. Assim, o paciente interage com a tela diárias.
por meio de seu movimento, o que permite que os objetos sejam
manipulados de forma diferente (animais, flores, bolas...) com
feedback de vídeo e áudio. Por exemplo, na tarefa “As Cores das
Frutas”, o paciente deve associar as cores com frutas de diversos
tipos e preparar receitas com frutas. Além disso, o paciente cria
sequências ideomotoras seguindo as instruções do terapeuta
através de cenários como “Noite de Primavera” (o paciente interage
com a tela criando e seguindo estrelas), “Water Metal” (a interação
com o cenário movimenta parte da água escura) , “Water Classic” (a
água para interagir é transparente), “Goal” (o paciente tem que
empurrar uma bola para dentro de uma rede), “Bilhar” (as bolas
devem ser movidas para uma mesa de bilhar para chegar ao buraco).

Atenção O paciente pode selecionar diferentes objetos (cores, O paciente deve identificar o alvo específico (ou seja, cor, imagem,
formas geométricas ou não, animais... ), com feedback imediato de animal, função...), desprezando os distratores.
áudio e vídeo, observado no ambiente virtual. Por exemplo, na
tarefa chamada “Triângulo de Ovos” ou “Círculo de Ovos”, o paciente
conta os ovos na tela, nomeia receitas que exigem o uso de ovos e
inventa um cardápio inteiro com os ingredientes na tela. Além disso,
o paciente explica o procedimento das receitas escolhidas.

Habilidades de fala
O paciente pode nomear tarefas, descrever e categorizar O programa é baseado nos componentes do
objetos, animais, flores, instrumentos musicais; na tarefa na linguagem através da nomeação de figuras e ações
“fazenda”, o paciente, por exemplo, deve descrever o cenário representadas nos livros, categorização semântica de objetos/
retratado, reconhecer e nomear os animais. Além disso, o terapeuta figuras com características de semelhança e diferenças.
pode pedir ao paciente que planeje um dia para passar no campo;
na tarefa “Nenúfares”, o paciente reconhece e descreve o cenário
ou aponta outras plantas aquáticas ou similares.

Memória O paciente deve se lembrar dos estímulos vistos anteriormente As atividades de treinamento da memória são realizadas em papel e
(estação, cores, animais, frutas, empregos...) com uma interação lápis; o paciente deve se lembrar dos estímulos (uma imagem
dinâmica em um ambiente virtual semi-imersivo. Dentro específica, por exemplo) vistos anteriormente em um livro ou uma
Na tarefa “4 Estações”, o terapeuta pergunta sobre a estação e o folha. Ele deve lembrar o nome e as características dos diferentes
período atual (mês, dia; em seguida, é solicitado que ele siga uma elementos.
descrição detalhada para cada estação (produtos, cores e elementos
típicos). O paciente indica o roupas apropriadas para cada estação,
lembrando também a posição (memória visual-espacial) e o nome
(memória verbal) dos objetos observados nas estações.

ou seu desempenho. Além disso, uma roupagem lúdica poderia melhorar a adesão
do paciente, amplificando os efeitos do tratamento reabilitador que também pode
ser personalizado de acordo com as necessidades do sujeito, permitindo,
consequentemente, sessões de treinamento mais longas e a colaboração do
paciente ao tratamento.24-27 Portanto, este a nova tecnologia apresenta algumas
vantagens significativas no caso de pacientes acometidos pela DP. De fato, a DP
é um distúrbio do movimento hipocinético devido a uma patologia subcortical
neurodegenerativa, muito comum em pessoas idosas, causando sintomas motores
e não motores .
estes últimos podem ser tão graves que podem causar limitações muito sérias na
vida cotidiana e interferir nas relações sociais dos pacientes.3-4 Os sintomas
cognitivos envolvem sobretudo o lobo frontal, com particular comprometimento das
habilidades executivas e visuoespaciais, conforme confirmado por nossos achados.
Essas habilidades consistem no planejamento, na gestão espacial, na organização,
na resolução de problemas, na avaliação e no pensamento abstrato.
Consequentemente, as funções executivas são essenciais para gerenciar a vida
cotidiana e cuidar de si mesmas (por exemplo, no caso de ir ao supermercado,
planejar refeições,
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316 Jornal de Psiquiatria Geriátrica e Neurologia 31(6)

Figura 2. Os diferentes cenários com os quais o paciente pode interagir para melhorar funções cognitivas específicas.

Tabela 3. Comparações Estatísticas de Escores Clínicos Entre Linha de Base (T0) e Após 8 Semanas de Treinamento (T1), para Ambos Experimental (VRT)
e Grupos de Controle (CTT).a

Grupo experimental Grupo de controle

Avaliação Clínica (Pontuação de Faixa) T0 T1 Valor P T0 T1 Valor P

MEEM (0-30) 23,1 (21,7-24,3) 11,0 24,1 (22,7-27,1) 10,0 <.01 23,5 (22,4-25,2) 11,0 23,9 (21,4-25,1) 11,0 0,75

GDS (0-10) (9,0-15,8) 9,0 (9,0-16,8) 10,0 0,99 (9,3-17,0) 13,0 (9,3-17,8) 14,5 0,09

HRS-A (0-56) (8,0-16,5) 12,0 (7,0-16,3) 15,3 0,24 (10,5-19,5) 14,0 (12,0-20,3) 13,9 .18

FAB (0-18) (9,7-13,7) 7,38 (11,8-15,9) 9,5 <.01 (13,2-15,0) 5,0 (12,3-15,0) 4,5 0,15

WEIGL (0-15) (6,6-9,1) 68,5 (7,7-11,7) 77,5 0.02 (4,3-6,4) 74,5 (4,1-5,9) 70,5 0,04

ACE-R (0-100) (51,2-78,8) 15,0 (59,0-88,3) 16,0 <.01 (58,3-78,0) 15,5 (57,5-72,5) 14,5 0,03

ACE-R AO (0-18) (13,3-17,5) 12,0 (15,3-18,0) 15,5 0.03 (14,0-17,8) 18,0 (12,0-16,8) 17,5 .10

ACE-R M (0-26) (8,8-18,5) 7,5 (13,3-20,5) 9,0 <.01 (12,0-19,0) 6,5 (12,8-18,8) 4,3-7,0) 0,99

ACE-R F (0-14) ( 2,3-9,8) 23,5 (15,3-18,0) 15,5 <.01 (14,0-17,8) 18,0 22,0 (18,8-24,8) 0,30

ACE-R L (0-26) (17,0-25,0) 11,5 (13,3-20,5) 4,3-11,8) <.01 (12,0-19,0) 5,0-8,0) 9,5 (6,0-10,0) 0,59

ACE-R VS (0-16) (8,5-13,0) <.01

25,5 (18,8-26,0) 14,0 (11,0-14,8) 24,0 (17,8-24,8) 10,5 (6,8-12,0) 0,02

Abreviaturas: ACE-R, Addenbrooke Cognitive Examination–Revised; ACE-R AO, ACE-R Atenção e Orientação; Memória ACE-R M, ACE-R; ACE-R F, ACE R Fluência; ACE-R L, Linguagem ACE-R; ACE-R VS,
ACE-R Visual-espacial; BDI, Inventário de Depressão de Beck; FAB, Bateria de Avaliação Frontal; GDS, Geriatria
Escala de Depressão; HRS-A, Escala de Hamilton para Ansiedade; MEEM, Mini-Exame do Estado Mental; WEIGL, teste de Weigl.
uma

As pontuações estão na mediana (primeiro terceiro quartil); diferenças significativas estão em negrito.

e tomando alguns medicamentos). De acordo com Albiol-Pe´rez et al,15
nosso estudo sugere que devemos prestar atenção ao
e características comportamentais da DP, para estabelecer
plano de tratamento adequado também por meio de RV. De fato, o CR realizado
em ambiente virtual, em nosso trabalho, levou a um
melhora evidente nos resultados cognitivos e comportamentais, quando comparados
aos submetidos a uma
terapia. Surpreendentemente, nossos resultados mostraram que o desempenho
dos CTT piorou em T1, o que parece indicar que a RC foi
não teve sucesso, embora este seja, até o momento, o padrão de atendimento para
tratamento da disfunção cognitiva na DP. No entanto, esses
achados podem estar relacionados ao pequeno tamanho da amostra e aos testes
nós costumavamos. Além disso, os CTT apresentaram alterações mais evidentes na
pontuações FAB do que nas pontuações de Weigl. Isso pode estar relacionado ao
fato de a FAB ser uma ferramenta utilizada para uma triagem geral, enquanto
Weigl investiga habilidades frontais mais específicas, incluindo classificação e
categorização. Assim, é possível que os pacientes
terá um desempenho bastante bom na FAB, apresentando-se com
déficit específico apenas ao realizar Weigl. No outro
Por outro lado, a RV leva a uma melhor melhoria em todos os aspectos cognitivos.
domínios que investigamos. Isso pode indicar que a RV pode ser um
ferramenta segura e viável no cenário de comprometimento cognitivo em
PD. Pode-se argumentar que esse efeito positivo pode ser devido à
desafio cognitivo adicional imposto pela aprendizagem por meio de uma RV
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Maggio e outros
Tabela 4. Resultados da Análise de Covariância: Estimativas do Coeficiente
“Grupo” em qualquer modelo de covariância.a
Estimativa do Erro Padrão t Valor P Valor Ajustado R2
MMSE 2,15 0,79 2,72 .014 0.24
GDS -0,23 0,97 .812 1.19 .251
HRS-A -1,01 0,85 4.29 <.001
FAB 2,70 0,63 2.72 .015
WEIGL 3,30 1,21
ACE-R 12,69 ACE-R AO 1,58 8,01 <0,0001
1,91 0,46 4,16 <0,001
ACE-R M 2,70 ACE-R F 1,17 2,31 .034 4,76
2,30 0,48 <.001
ACE-R L 1,75 0,66 2,66 .016 8,91
ACE-R VS 3,88 0,43 <.0001
Abreviaturas: ACE-R, Addenbrooke Cognitive Examination–Revised; ACE-R
AO, ACE-R Atenção e Orientação; Memória ACE-R M, ACE-R; ACE-R F,
Fluência ACE-R; ACE-R L, Linguagem ACE-R; ACE-R VS, ACE-R Visual-espacial;
BDI, Inventário de Depressão de Beck; FAB, Bateria de Avaliação Frontal; GDS,
Escala de Depressão Geriátrica; HRS-A, Escala de Hamilton para Ansiedade; MMSE,
Mini-Exame do Estado Mental; WEIGL, teste de Weigl.
uma
Diferenças significativas entre os efeitos do tratamento estão em negrito.
sistema, independentemente da própria VR. No entanto, a RV permite a
paciente a experimentar e interagir com um computador gerado
ambiente, melhorando a motivação e o prazer de
pacientes (fatores importantes para uma reabilitação bem sucedida). A realidade
virtual pode ter uma vantagem adicional sobre a RC e pode
produzir melhorias imediatas e de longo prazo no desempenho das atividades
cognitivas. Reabilitação em realidade virtual
oferece a oportunidade para os pacientes interagirem de forma enriquecida
ambiente semelhante à experiência da vida real, com estímulos
e modificações de resposta (feedback multissensorial e aumentado em tempo
real) que dependem da capacidade cognitiva dos usuários.
habilidades.25,28 De fato, durante a reabilitação em um ambiente virtual, o
sistema nervoso central recebe maior feedback
sinais (feedback aumentado), com mudanças no nível neuronal
que permitem a restauração da atividade motora e/ou cognitiva
função (aprendizagem por reforço). Assim, esta pode ser a razão pela qual a
RV pode ter contribuído para uma reabilitação bem-sucedida
no VRT. Embora tenha sido estabelecido que a RC é uma
tratamento padrão para pacientes com DP,13,14 apenas alguns estudos
considerou o papel potencial da RV no tratamento da DP
disfunções cognitivas.29 Para isso, Maidan et al descobriram que
A RV foi mais eficaz na melhoria da qualidade de vida dos pacientes
e suas habilidades frontais.30 Em linha com esses resultados, nossos dados adicionam
para a literatura atual. De fato, até onde sabemos,
este é o primeiro estudo que comparou a RC convencional com
RV no tratamento de déficits cognitivos em pacientes com DP. Dentro
nossa opinião, os resultados que obtivemos são promissores, pois
sugerem que a RV pode ser útil para melhorar a capacidade cognitiva global
funcionamento, no que diz respeito às habilidades executivas e visuoespaciais,
que são mais comprometidos em pacientes com DP. Em particular,
esse efeito pode ser devido ao fato de que o exercício realizado em
um ambiente virtual ajuda os pacientes a desenvolver o conhecimento
resultado do movimento (conhecimento de resultados) e conhecimento de
a qualidade dos movimentos (conhecimento da performance),
317
com maior impacto nos resultados da reabilitação, incluindo
os cognitivos. De fato, a melhora pode ser devido à
fato de que nosso treinamento cognitivo no ambiente virtual,
graças ao feedback audiovisual incrementado, permite ativar alguns mecanismos
0,62 neurológicos envolvidos na neuroplasti cidade e no reparo neural, como o
0,83 reequilíbrio das células colinérgicas e
0,93
sistemas de dopamina, como observado em outras doenças neurológicas.31
0,78
Nesse sentido, provas crescentes sugerem o papel do
0,65
0,95
descarregamento de “neurônios espelhos” durante a execução ou o exame de
0,80 ações executadas por outros indivíduos, melhorando
0,82 consequentemente a consciência de desempenho.32 Em consonância com este
0,91 tópico, em pacientes com DP, a observação da ação associada
0,90 com o treinamento físico também pode melhorar os efeitos do
0,94
treinamento de reabilitação, como observado em indivíduos após
acidente vascular cerebral.33,34 O BTS Nirvana usa a estimulação
neurossensorial para treinar o sistema nervoso central para ativar um mecanismo
chamado de “aprendizagem de apoio” útil para obter um melhor desempenho
eficiência, incluindo a cognitiva.
A principal limitação do estudo é o pequeno tamanho da amostra,
embora a ANCOVA tenha mais poder estatístico do que o teste t
ou análise de variância, e os requisitos de tamanho da amostra são
inferior35; 10 pacientes em cada grupo são certamente muito poucos para estender
os resultados para toda a população de pacientes com DP. Desta forma,
o trabalho deve ser concebido como um estudo piloto com
resultados a serem confirmados. Além disso, incluímos vários
variáveis na análise do estudo sobre o presente
amostra, e a duração do efeito permanece em parte indefinida
devido à falta de um período de acompanhamento. Estudos adicionais
deve ser promovido usando tamanho de amostra maior e longo prazo
acompanhamento para verificar se e em que medida o ganho funcional
é mantido. Em conclusão, nossos resultados sugerem que VR
pode ser uma abordagem útil para a RC dos pacientes afetados
pela DP, levando a melhores resultados clínicos e provavelmente
melhorando a qualidade de vida dos pacientes.
Declaração de interesses conflitantes
O(s) autor(es) não declarou(m) nenhum potencial conflito de interesse em relação a
a pesquisa, autoria e/ou publicação deste artigo.
Financiamento
O(s) autor(es) não recebeu apoio financeiro para a pesquisa, autoria e/ou publicação
deste artigo.
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