Prática baseada na evidência

Evidence-based cognitive rehabilitation for

persons with multiple sclerosis: An updated
review of the literature from 2007 to 2016

Goverover, Y., Chiaravalloti, N., O’Brien, A., & DeLuca, J. (2018)

 Introdução
A Esclerose Múltipla (EM) é uma doença crónica inflamatória
do sistema nervoso central, caracterizada por um processo
de desmielinização e perda axonal (Cohen & Rae-Grant, 2012; Comi, 2010). Grande variabilidade das
manifestações de acordo
com:
• A forma de EM
ALTERAÇÕES • A severidade
• A idade de início

Cognitivas

Motoras Psiquiátricas

2
Introdução
A disfunção cognitiva é comum em pessoas com EM (40
a 70% de prevalência), e afeta negativamente diferentes
aspetos do funcionamento cognitivo (O’Brien et al., 2007). Associação entre disfunção cognitiva e
redução da Qualidade de Vida e
Processamento da Funcionalidade
informação
Numa comparação entre pessoas com EM sem
Memória e com disfunção cognitiva, as últimas
demonstraram:
empregabilidade,
Aprendizagem
frequência de atividades sociais e
vocacionais
Atenção dificuldades na realização de atividades
domésticas
Funcionamento executivo vulnerabilidade a doenças psiquiátricas.
(Rao et al., 1991)
3
 1ª Revisão sistemática

6 Reabilitação da aprendizagem e da memória Surgiu apenas uma

linha orientadora
(modified Story Memory
16 4 Reabilitação da atenção Technique) e uma opção
(self-generation) para a
estudos 2 Reabilitação do funcionamento executivo
prática clínica no
domínio da reabilitação
da aprendizagem e da
memória.
4 Reabilitação de múltiplos domínios

4
Objetivo

Fazer uma atualização das revisões sistemáticas da literatura já existentes acerca da

reabilitação cognitiva (RC) na Esclerose Múltipla, procurando encontrar novas práticas e
novas linhas orientadoras.

Novas técnicas Foco da Medidas de

Eficácia
de RC intervenção resultado

5
Método
Pesquisa
“cognitive rehabilitation OR cognitive
remediation” AND “multiple sclerosis,
attention, awareness, cognition,
cognitive, communication, executive,
executive function, language, learning,
memory, perception, problem solving,
reasoning, remediation, training,
processing speed, and working memory
PubMed, PsycINFO, MEDLINE, CINAHL
Critérios de inclusão
Artigos em Inglês, com participantes humanos,
publicados entre Janeiro de 2007 e Março de 2016.
Critérios de exclusão
 Estudos sem intervenção, não empíricos, de revisão ou
sem revisão por pares;
 Estudos com população pediátrica ou com amostra
constituída por mais de 50% de pessoas sem EM;
 Estudos com descrições de caso sem dados empíricos
das medidas de resultado;
 Estudos em que a intervenção não focava domínios
cognitivos, era farmacológica ou procurava diminuir
manifestações psicológicas.
6
Método
Artigos elegíveis para análise
de texto completo

129 artigos 59 artigos 40 artigos

Artigos identificados através da Artigos incluídos na revisão

pesquisa na base de dados
7
Resultados
Atenção
- Melhorias significativas no desempenho no PASAT.
Attention Process - Manutenção das melhorias no follow-up (3 meses).
Training - Sem alterações significativas nas medidas de
autorrelato do estado cognitivo.
Classe I
- Melhorias significativas no desempenho na tarefa de
Stroop.
RehaCom - Aumento da atividade cortical no lóbulo cerebelar
3 estudos posterior e no lóbulo parietal superior.

- Diferenças significativas entre o grupo experimental e o

grupo de controlo em medidas de atenção, velocidade
Classe III Freshminder-2 de processamento e memória verbal, no momento de
avaliação pós-intervenção.

8
 Resultados
Aprendizagem e Memória

- mSMT: melhorias significativas ao nível da

- modified Story Memory aprendizagem verbal e da memória; manutenção das
Classe I Technique (mSMT) melhorias no follow-up (6 meses), diferenças
- Spoken vs sung version of Rey significativas no padrão de ativação cerebral e de
Auditory Verbal Learning Test conectividade funcional.
(RAVLT) - RAVLT: Mnemónicas musicais parecem facilitar a
aprendizagem.
15
estudos - Evidências suportam a utilização da imagética visual
- Visual Imagery; para melhorar a memória autobiográfica e a memória
Classe II - ReMind episódica futura.
- Sem evidências conclusivas sobre a eficácia do ReMind.

- Self-generation; Spaced
learning trials; Learning
Classe III strategies (testing effect); home-
based computer program
- Evidências suportam a utilização deste tipo de
estratégias na RC da memória em pessoas com EM.
9
Resultados
Memória de Trabalho e Velocidade de
Processamento

Posit Science - Melhorias significativas no desempenho no PASAT.

Classe II Insight + Brain - Tendência para a significância nas restantes medidas de
resultado.
twister n-back

4 estudos
BrainStim - Sem evidências consistentes acerca da sua eficácia.

Classe III
- Principal objetivo: testar os efeitos da velocidade de
Keeping track task processamento na memória de trabalho.
- Melhor performance com 3s do que com 1s e 5s.

10
Resultados
Funcionamento executivo

- Goal attainment scalling para lidar com os desafios

General cognitivos;
- Melhorias significativas no Compósito Executivo Global e
Classe II multidisciplinar MS no Índice Metacognitivo em ambos os grupos;
rehabilitation - Melhorias significativas no bem-estar psicológico e
qualidade de vida no grupo de intervenção.

2 estudos

- Melhorias significativas no funcionamento executivo e

Textbook exercises +
Classe III weekly meeting with
memória verbal.
- Manutenção das melhorias ao nível da memória verbal
a psychologist na avaliação follow-up (12 meses).

11
Resultados
Metacognição

- Aumento do conhecimento acerca de défices

5-weeks program cognitivos;
(psicoeducation + - Aumento da autoeficácia para lidar com os défices
strategy learning) cognitivos;
- Manutenção dos ganhos no follow-up (6 semanas).

2 estudos Classe III

- Aumento da autoeficácia;
Metacognitive Training - Melhoria do humor;
- Redução da fadiga.

12
 Resultados
Não específico: múltiplos domínios cognitivos
- (1) Melhorias das capacidades cognitivas, na utilização de
Combined interventions: estratégias e na “competência neuropsicológica” nas AVDs;
Classe I (2) Home-based/Clinic; - (1) Manutenção dos ganhos no follow-up (5 meses);
Psicoeducational/Computerized - (2) Redução dos défices cognitivos.

- (1) Aquisição de competências para o videojogo, efeitos muito

ligeiros nas capacidades cognitivas;
- (2) Melhorias em funções executivas, velocidade de
14 Classe II (4) Videogames; processamento, aspetos da QDV e fadiga;
estudos Computerized programs - (3) Melhorias na memória, velocidade de processamento,
funções executivas e capacidade de nomeação.
- (4) Melhorias ao nível da memória, atenção e velocidade de
processamento, mantidas no follow-up (12 meses)

- Na maioria dos estudos foram reportadas melhorias ao nível do

Classe III (8) Mainly computerized funcionamento executivo, atenção, memória e velocidade de
interventions processamento.
- Dois dos estudos reportaram alterações na ativação cerebral. 13
 Recomendações para a prática
Método opcional para a reabilitação da Atenção;
Métodos opcionais para a reabilitação da
Pode ser considerado uma guideline em programas de
Memória e da Aprendizagem.
reabilitação multidomínio.

Self-generation,
Attention modified Story
RehaCom spaced learning,
Processing Training Memory Technique
visual imagery

Pode ser considerada uma guideline Pode ser considerada uma practice standard
para a reabilitação da Atenção. para a reabilitação da Memória e da
Aprendizagem.
14
Discussão
Alterações ao nível dos domínios
cognitivos A esclerose múltipla
está associada a
• O foco nas capacidades de vários sintomas
aprendizagem e memória foi cognitivos.
atenuado com a inclusão de
programas que visam reabilitar a
atenção, funcionamento executivo,
metacognição, memória de
trabalho e velocidade de
processamento.
Melhoria dos níveis
• Os programas passaram a objetivar de custo-efetividade
a reabilitação de múltiplos e de eficiência dos
domínios cognitivos, programas.
contrariamente ao que acontecia
anteriormente.
15
Discussão
Alterações ao nível da metodologia
(nº de estudos):

• Aumento de mais de 100% do

número de estudos conduzidos
Dificuldade em
num determinado período de
identificar e
tempo, com vista à reabilitação
estabelecer práticas
cognitiva de pessoas com EM. de referência com
base em evidência
• Aumento de, apenas, 50% dos científica.
estudos de Classe I.

• Identificação de falhas
metodológicas significativas

16
Discussão
Alterações ao nível da metodologia
(tipo de intervenção):

• Aumento de 15% dos estudos com

recurso a ferramentas
computorizadas.
• Aumento da combinação de
ferramentas computorizadas com
instrumentos com vista à melhoria
dos níveis de funcionalidade.
Estas alterações devem-
se aos avanços
tecnológicos recentes e
possibilitam o aumento
da frequência das
sessões de reabilitação.

• Aumento da combinação da
reabilitação em contexto
terapêutico e no domicílio.

17
Discussão

A esclerose múltipla está associada a vários

Alterações ao nível da metodologia sintomas psicológicos que podem causar
(medidas de resultado): alterações significativas ao nível da QDV.

• Combinação de medidas de
avaliação cognitiva com medidas:
(1) de avaliação do estado A avaliação da eficácia dos programas tendo
emocional, (2) de avaliação da em conta a funcionalidade e a qualidade de
vida permitem a documentação da
funcionalidade e qualidade de vida,
capacidade de generalização dos ganhos
e (3) neuroimagiológicas e para contextos de vida real.
neurofisiológias.

• Avaliação da manutenção dos A avaliação da manutenção dos ganhos a

ganhos a longo prazo (follow-up). longo prazo facilita as análises custo-
benefício dos programas e permite a
identificação de mecanismos para prolongar
a eficácia do programa.
18
Conclusões

Aumento significativo do número de estudos focados

na reabilitação neuropsicológica de pessoas com EM
Grande heterogeneidade entre os estudos

Possibilidade de identificação de tratamentos

eficazes para a EM
Numerosas limitações metodológicas

Dificuldades no estabelecimento de linhas orientadoras dos processos de reabilitação suportadas em evidência

científica consistente.

19
Direções futuras

Foco na utilização de desenhos metodológicos rigorosos, com novas medidas de

resultado e avaliações de follow-up.

20
Pontos fortes e limitações

Pontos fortes Limitações

• Atualização do estado da arte no que concerne à • Não são considerados estudos não publicados em
reabilitação neuropsicológica na E.M.; revistas científicas: viés de publicação?;
• Apresentação clara do processo de extração de artigos; • A heterogeneidade dos estudos não permite a realização
• Apresentação dos resultados por funções cognitivas de meta-análise e, por isso, não há informação sobre os
estimuladas/reabilitadas nos estudos; tamanhos de efeito.
• Utilização das orientações da American Academy of
Neurology na classificação dos estudos;
• Organização da tabela: número de participantes e
alocação dos grupos; função cognitiva deficitária;
classificação do estudo; técnica/tratamento e duração;
medidas utilizadas; resultados;
• Divisão das recomendações com base na evidência de
acordo com Cicerone et al., 2011: Practice Standards,
Practice Guidelines, Practice options.

21
Referências
Cohen, J., & Rae-Grant, A. (2012). Handbook of Multiple Sclerosis. London: Springer Healthcare
Comi, G. (2010). The physiopathology of multiple sclerosis. In J. Kesselring, G. Comi, & A. Thompson (Eds.), Multiple
Sclerosis: Recovery of function and neurorehabilitation (pp. 8-21). Cambridge: Cambridge University Press
Goverover, Y., Chiaravalloti, N., O’Brien, A., & DeLuca, J. (2018). Evidence-based cognitive rehabilitation for persons
with multiple sclerosis: an updated review of the literature from 2007 to 2016. Archives of Physical Medicine
and Rehabilitation, 99, 390-407. doi:10.1016/j.apmr.2017.07.021
O’Brien, A., Chiaravalloti, N., Goverover, Y., & DeLuca, J. (2007). Evidence-based cognitive rehabilitation for persons
with multiple sclerosis: a review of the literature. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 89, 761-
769. doi:10.1016/j.apmr.2007.10.019
Rao, S., Leo, G., Ellington, L., Nauertz, T., Bernardin, L., & Unverzagt, F. (1991). Cognitive dysfuntion in multiple
sclerosis. II. Impact on employment and social functioning. Neuroloy, 41, 692-696
22
The secret of change is to focus all of
your energy, not on fighting the old,
but on building the new.
Sócrates

23