Curso Reabilitação Neuropsicológica

Professora Flávia Pinheiro Machado

Curso Reabilitação Neuropsicológica

Reabilitação da
Atenção e do
Funcionamento
Executivo

Professora
Flávia Pinheiro Machado

Atenção 2

• Cérebro perscruta ambiente por mecanismos automáticos no tronco

encefálico (formação reticular)

• Sistema funcional, de mais de 90 núcleos, vai da medula ao tálamo. Recebe

impulsos sensoriais (setas azuis) e trabalha intimamente com o córtex
cerebral (setas verdes). Impede sobrecarga sensorial, filtra informação familiar
e repetitiva que entra constantemente no sistema nervoso

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Os sinais atencionais que modulam neurônios visuais se originam no córtex pré- 3

frontal, na área dorsolateral, e no córtex cingulado anterior, áreas multimodais de
planejamento e de atenção

Atenção 4

Duas operações:

• Matriz
Regula a capacidade de processamento de informação, o poder da manutenção
do foco, o nível de vigilância, resistência à interferência.
Estes aspectos estão relacionados ao conceito de tônus atencional e está
associado com o sistema de formação reticular.

• Vetor
Regula a direção e objetivo da atenção em qualquer uma das áreas :
extrapessoal, mnemônico, semântico e visceral.
Relacionado à atenção seletiva, estando especialmente associado ao neocortex.

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Atenção 5

Envolve 3 aspectos principais: sustentação, seletividade e alternância.

Sustentada
Habilidade de manter-se atento de forma continuada e consistente ao longo do
tempo.
Testes de vigilância (Ex: d2-R).

Seletiva
Capacidade de manter o foco seletivamente para informações relevantes, a
despeito de estimulação distratora.
Capacidade de identificar e isolar pistas relevantes a partir das informações
sensoriais disponíveis

Alternada
Capacidade de modificar o foco da atenção de um componente da tarefa para
outro e retomar sua continuidade

Desenvolvimento das FE´s

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• O desenvolvimento das FE inicia-se no primeiro ano de vida e se intensifica entre
6 e 8 anos de idade, continuando até o final da adolescência e início da idade
adulta.

• A variabilidade na organização dos componentes pode se dar por conta de

diversos fatores.

• O desempenho de crianças em testes executivos prognosticam, ao longo do

tempo, resultados significativos no desenvolvimento, incluindo o desempenho
escolar, os comportamentos relativos á saúde e ajustamento social

• A importância das Funções Executivas na fase adulta se deve a conjuntura de

expectativas pessoais e sociais, dado o reconhecimento desse período como
particularmente exigente quanto nossa capacidade de engajamento e resolução
de problemas.

• Esquizofrenia- portadores com déficit em testes executivos têm pior prognóstico

• TDAH-Déficit de memória operacional têm maior prejuízo funcional

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Funções Executivas
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• Funções executivas (lobo frontal) são processos cognitivos que incluem: iniciação,
planejamento, produção de hipóteses, formulação de um objetivo, flexibilidade
cognitiva, regulação, julgamento, utilização de feedback e síntese da auto-percepção
do que é apropriado para o comportamento (Lezak, 1995).

• Processos cognitivos relacionados ao comportamento intencional

• Modelos mais aceitos: Miyaki et al (2000) e reformulado por Diamond (2013).

Memória operacional - capacidade de manter uma informação ativa em um repertório

temporário de modo que outras funções cognitivas possam realizar outras operações
mentais

Controle inibitório - capacidade de inibir respostas, estímulos distratores e um

comportamento uma vez iniciado.

Flexibilidade Cognitiva - permite a alternância de padrões cognitivos e comportamentais

visando as adaptações as demandas dos diferentes contextos

• As funções nucleares promovem o surgimento de funções mais complexas relacionadas

à planejamento, resolução de problemas e raciocínio

DIAMOND, Adele. Executive functions. Annual review of psychology, v. 64, p. 135-168, 2013.
7

Reabilitação Neuropsicológica 8

• O termo reabilitação implica em restabelecer nos pacientes o melhor nível de

funcionamento possível, em termos físicos, psicológicos e de adaptação
social. Inclui a utilização de todos os meios disponíveis para reduzir o
impacto das condições redutoras de eficiência, de modo a levar o indivíduo a
um nível ótimo de integração social.(OMS, 1986)

• A estimulação cognitiva pode modular processos plásticos no cérebro e

influenciar a reorganização funcional das conexões neurais (plasticidade
cerebral).

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Objetivos:

• Tratar aspectos cognitivos e comportamentais decorrentes do acometimento

cerebral.
• Permitir que pessoas com algum tipo de incapacidade se tornem funcionais
em seu ambiente.
• Fazer com que pacientes atinjam o maior nível possível de adaptação física,
psicológica e social.
• Reduzir o impacto das incapacidades, tornando-os aptos a atingir a
integração social.

(OMS, 1986).

Pesquisas em Reabilitação 10

• Problemas metodológicos na investigação cognitiva (complexidade das

funções estudadas e numerosas variáveis implicadas, idade, escolaridade,
extensão da lesão, etiologia, método).

• Dificuldade em estabelecer um protocolo padronizado (diferentes perfis

cognitivos).

• Falta do grupo controle (estudo duplo-cego).

• Muitas vezes a melhora é de natureza qualitativa.

• Poucos estudos Classe I (PubMed e MedLine)

• Reabilitação geral X Reabilitação em TDAH

• Eficácia do tratamento medicamentoso nos sintomas centrais do TDAH.

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Reabilitação em TDAH
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• Políticas Educacionais e Desenvolvimento de programas educacionais já em

fases iniciais (pré-escolares) para que possam garantir melhores resultados
no futuro.

• Projetos e programas de orientação e treinamento para pais e professores

• Programa de Treinamento de Pais (PTP)

PIMENTA, Luciana Carla Araujo et al. Treinamento de pais em grupo para tratamento de sintomas externalizantes
em crianças com TDAH: eficácia e preditores psicopatológicos. 2014.

• Intervenções multimodais

• Proposta de um modelo Ecológico

• Foco em objetivos práticos da vida diária, compreensão dos correlatos

neurais dependentes de fatores pessoais e ambientais e melhor compreensão
dos modelos teóricos relacionados ao funcionamento executivo.

ZIMMERMANN, Nicolle et al, 2014

11

Planejamento em Reabilitação
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Coleta de dados:

• Avaliação neuropsicológica
- identificar os componentes deficitários da atenção e os sistemas funcionais
intactos.
- Utilização de escalas e estabelecimento do funcionamento cerebral no início do
tratamento.

• Entrevista com familiares: repercussão dos déficits na vida diária.

• Escolha de estímulos relevantes para o indivíduo e com valor prático

inerentes.

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Reabilitação da Atenção
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Técnicas- Exemplos práticos

• Ativação:
motivar o paciente a se orientar espacial, temporal e pessoalmente. Treino de
localização do espaço na cidade, no mapa brasileiro, localização da casa do
indivíduo, apontar lugares que visitou, calcular tempo de distância e percurso. Uso
do calendário, dias faltantes em relação ao aniversário, fatos ocorridos em anos
marcantes para a história e para si.
• Seletividade:
Treinar o esforço consciente para redirecionar a atenção para a tarefa a ser realizada
com relaxamento prévio. Ouvir uma música orquestrada e tentar identificar os
instrumentos. Ao andar na rua, eleger uma letra e tentar achar placas de carro com
essa letra, contar quantas crianças vê e estimar a idade delas, somando as idades
até 100.
• Alternância:
Interromper e retomar ações, fazer perguntas sobre um texto de modo que tenha
que retornar ao texto para achar a resposta, ouvir duas músicas ao mesmo tempo e
identificar vozes e instrumentos
• Sustentação:
Treino com construções artesanais, montagem de miniaturas, leitura de longos
textos de jornais seguido de debate sobre o que foi lido.

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Aplicativos e Sites 14

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Life Coach - Tratamento multidisciplinar de pacientes com o Transtorno de Déficit de

Atenção (TDAH), a Novartis lança no Brasil o aplicativo Life Coach. O app é uma 15
ferramenta desenvolvida na Suécia por psiquiatras especializados em TDAH e que
funciona como suporte cotidiano para o acompanhamento do tratamento, auxiliando
médico e paciente a administrar da melhor forma o transtorno.

Focus - O app foi elaborado pelo Programa de Transtornos de Déficit de

Atenção/Hiperatividade (ProDAH) da Universidade Federal do Rio Grande do Sul
(UFRGS) com apoio da empresa Shire.

Peak | Jogos | Download | TechTudo

www.techtudo.com.br › Jogos › Jogos de raciocíni

Brain Games: Test Your Memory and Attention Span - AARP

www.aarp.org/health/brain-health/brain_games/

Supera superaonline.com.br/Online
https://www.Lumosity: Brain Games & Brain Training
https://www.lumosity.com/

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Método Glia Estojo de Habilidades Piafex

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Programa “O Lider em Mim”

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Fundamentado em teorias do desenvolvimento humano e com profundo
impacto em toda escola, é um eficaz processo de mudança comportamental para
alunos e educadores. Trata-se de um programa com conteúdo, metodologia,
material didático e treinamento para o aprendizado de liderança, valores e
competências fundamentais para o sucesso na escola e na vida.

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Jogos 19

• Organizar figuras
• Tangram
• Caça palavras
• Jogo de Sete Erros
• Labirinto
• Desenhos animados
• Contar e Recontar histórias
• Ligar os pontos
• Construção de Histórias
• Construção de blocos
• Dominó baseado em imagens e contas matemáticas
• Quebra Cabeças
• Achando os opostos
• Sudoku com imagens
• Jogo da Memória
Cantiere et al, 2012. Cadernos de Pós-Graduação em Distúrbios do Desenvolvimento,
São Paulo, v.12, n.1, p. 98-107, 2012

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Métodos de Estimulação
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Treino para a atenção sustentada:

• administração repetida de tarefas que requeiram que o indivíduo

permaneça atento

• introduzir novas exigências gradualmente e aumentar o grau de

complexidade.
ex: apertar um botão toda vez que um estímulo aparecer na tela do
computador por períodos progressivamente maiores de tempo.

• treino de Span nas várias modalidades sensoriais

(O Span é o palmo, o tamanho da nossa memória
Exemplo de Span verbal- Repetição de dígitos começando com 2 dígitos e ir
aumentando progressivamente ou repetir as palavras de cada linha a seguir na
ordem direta e inversa).

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AVIÃO TREM CARRO ÔNIBUS 21

RUA AVENIDA ALAMEDA RODOVIA

LOIRA MORENA RUIVA GRISALHA

QUEIMAR CARBONIZAR TOSTAR CHAMUSCAR

OURO BRONZE PRATA LATÃO

ÁGUA CHÁ CAFÉ LEITE

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Modelos de estimulação 23

Técnicas de atenção sustentada:

Ex.: 1,4,7, alfabeto, geração de listas
Ex: coisas que se compra em supermercado, lista de animais, frutas, flores, etc.

Labirintos:
escolher, tentar e rejeitar cursos alternativos de conduta

Treino de resistência à interferência (introduzir estímulos concorrentes

durante a sessão. Ex; ligar o rádio, abrir a porta da sala durante a sessão.

Outros exemplos:
Jogo dos erros etc.

23

Modelos de estimulação
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Seletividade - treino de discriminação de formas, sejam elas figuras, letras,

dígitos ou palavras.

Treino de atenção para detalhes.

Forma visual - Ex: decodificar palavras escritas em diversos códigos, tarefas de

cancelamento.

Forma auditiva - fazer um sinal quando ouvir determinada palavra ou

instrumento musical.

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Modelos de estimulação 25

Alternância: requer redirecionamento frequente da atenção

Ex: somar e subtrair pares de números

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Modelos de Intervenção
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• APS –attention and problem solving
• Evans, 2003
• Programa holístico
• Duração: 8 a 10 semanas, 2 vezes na semana
• Treino de melhora da atenção
• Resolução de problemas no formato de lista de checagem e exercícios
associados (rotina mental de metas a serem atingidas).
• Informações sobre funções cognitivas, áreas cerebrais e problemas reais
associados à dificuldades atentivas
• Introdução de técnicas de estratégias internas e externas para as
dificuldades de atenção
• Técnicas de administração de metas (Levine e Col, 2000)
• Treino de resolução de problemas com exercícios com problemas
hipotéticos

MIOTTO, Eliane C. et al. Rehabilitation of executive dysfunction: A controlled trial of an attention and problem
solving treatment group. Neuropsychological Rehabilitation, v. 19, n. 4, p. 517-540, 2009.

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Reabilitação
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• Apoio: Sociedades

• Orientação dos pais (passar uma mensagem clara para os filhos)

• Promoção de mudanças positivas no comportamento (modulação do

comportamento)

• PLANEJAR, FOCAR, EXECUTAR – DICAS PARA O TDAH

Publicado por ABDA | nov 26, 2019 | Artigos

• PEAK-aplicativo –treino de Habilidades cognitivas

• Tecnologia e Reabilitação
RIVERO, Thiago Strahler; QUERINO, Emanuel Henrique Gonçalves; STARLING-ALVES, Isabella. Videogame: seu
impacto na atenção, percepção e funções executivas. Neuropsicologia Latinoamericana, v. 4, n. 3, 2012.

27

Treino Cognitivo
28
• PEI
Programa de Enriquecimento Instrumental e Modificabilidade Estrutural
Cognitiva de Reuven Feuerstein
CORRÊA, Roberta Claro Romão. Uma proposta de reabilitação neuropsicológica através do programa de
enriquecimento instrumental (PEI). Ciências & Cognição, v. 14, n. 2, 2009.

• CENA
Programa de capacitação de educadores sobre neuropsicologia da
aprendizagem com ênfase em funções executivas e atenção

• PENCE
Programa de estimulação neuropsicológica da cognição em escolares - ênfase
nas funções executivas

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Abordagens para controle dos sintomas

disexecutivos 29

(Mateer e Sohlberg)
Controle ambiental:
Organização do espaço físico
-Lembretes escritos sobre as tarefas

Controle dos fatores fisiológicos:

Sono- Ex: treino de relaxamento e introdução de rotina para o sono
Nível de atividade- Ex: controlar o excesso de estímulos
Controle da medicação- Ex: planilhas com controle de horários

Treino de rotinas específicas para tarefas

Automatizar comportamentos de modo que o paciente seja capaz de iniciar e
manter um comportamento de forma independente
Ex:Organizar a mochila para a escola.
Passo 1: sequenciar as etapas
Passo 2: lista de verificação da tarefa
Passo 3: treinar repetidamente
Passo 4: motivar

29

Abordagens para controle dos sintomas

disexecutivos 30

(Mateer e Sohlberg)
Treinamento da seleção e execução dos planos cognitivos

Identificar os sinais de quando implementar o comportamento aprendido

Planejamento hipotético. Ex: organizar um churrasco, um bingo

Tarefas de controle do tempo

Calcular de forma precisa a passagem do tempo. Ex: deixar que o paciente
programe o tempo das atividades da sessão

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Avaliação da Eficácia do Programa 31

• Deve ser reavaliado em 6 meses.

• Utilização dos mesmos testes e escalas da avaliação de entrada.
• Entrevista com familiares/escola
• Capacidade de generalização
• Sucesso: quando o paciente consegue transferir o que foi treinado em
consultório para situações relevantes do dia a dia.

• Por quanto tempo?

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Tratamento 32

• Terapia medicamentosa
• Tratamento combinado
• Treino Cognitivo
• Terapia Cognitiva Comportamental – automonitoramento e metacognição
• Intervenções fonoaudiológias/ psicopedagógicas
• Terapia ocupacional

Importante estabelecer prioridades

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