Atuação clínica do

neuropsicólogo e pesquisa
Sobre o professor
• Pós-doutorando em psiquiatria e psicologia médica (EPM-Unifesp)
• Doutor em psicologia experimental (IP-USP)
• Psicólogo (IP-USP)
• Prof. Adjunto UNINOVE
• Prof. Titular e Chefe de Pesquisa IBN
• Coordenador de pesquisa nacional – Arte de Viver – Brasil
• Membro da equipe de formação e conteúdo – Ame Sua Mente
• Pesquisador do LiNC – EPM-Unifesp
Estrutura da aula
• A neuropsicologia e os neuropsicólogos
• Áreas de atuação da neuropsicologia
• Pesquisa
• Avaliação
• Reabilitação
O campo da neuropsicologia
• Disciplina científica que estuda as relações cérebro-funções cognitivas
(Rodrigues,1993).
• Ciência interdisciplinar, utilizando conhecimentos das neurociências e
da psicologia (Seron, 1982)
• Ciência dedicada a estudar a expressão comportamental, emocional e
social das disfunções cerebrais (Lezak et al., 2004), os déficits em
funções superiores produzidos por alterações cerebrais (Barbizet &
Duizabo, 1985), as inter-relações entre cérebro e comportamento,
cérebro e funções cognitivas (Luria, 1966) e, de forma mais ampla, as
relações entre cérebro e comportamento humano (Benton, 1971)
Funções neuropsicológicas
• Atenção • Aprendizagem
• Percepção • Funções motoras
• Orientação auto-psíquica, • Praxias
temporal e espacial • Raciocínio
• Linguagem oral e escrita • Cálculos
• Memória • Funções executivas.
Campo interdisciplinar
Integra conhecimentos, instrumentos, métodos e modelos teóricos

• Psicologia • Fonoaudiologia
• Neurologia • Farmacologia
• Psiquiatria • Fisioterapia
• Linguística • Terapia Ocupacional
• Psicolingüística • Educação
• Neurolinguística • Biologia
• Inteligência Artificial • Etc
 Pressupostos teóricos

Anatomia Psicologia cognitiva

Fisiologia Modelos Modelos Linguística
Neuroquímica neurais cognitivos
Psicolinguística
Psicofarmacologia Neuropsicolinguística
Neuroendocrinologia
Correlação estrutura-função
• Localizacionismo estrito vs holismo
• Dissociação
• Simples: correlação entre a atividade de centros cerebrais e funções
mentais específicas
• Duplas (padrão ouro):
• 1. Se uma lesão na área X compromete uma função A, mas preserva a função
B.
• 2. Se uma lesão em Y compromete a função B, mas preserva a função A.
• 3. A área X está relacionada a função A e a área Y está relacionada à função B.
Correlação estrutura-função
• Modularidade
• Possui vários módulos ou processadores cognitivos de relativa
independência.
• O dano (lesão ou disfunção cerebral) causado a um módulo não afeta
diretamente o funcionamento dos outros módulos
• Macromódulos:
• Linguagem oral
• Leitura
• Percepção visual
• Percepção auditiva
• Memória (especificidade de domínio)
Correlação estrutura-função
• Associação
• Associações de sintomas constituem síndromes que se expressam por
déficits de desempenho no mesmo conjunto de tarefas.
• Localizacionismo associanista: funções cognitivas complexas não são
mediadas por regiões circunscritas, mas por circuitos cerebrais que
envolvem múltiplas regiões corticais e sub-corticais atuando de
maneira integrada.
Correlação estrutura-função
 Avaliação

Áreas de
atuação

Reabilitação Pesquisa
Pesquisa
Objetivo amplo

CÉREBRO MENTE

COMPORTAMENTO
Perguntas
• Onde (quais áreas do cérebro estão implicadas em determinado
processo?)
• Como (que tipo de correlações neurofuncionais esse processo
estabelece? Em que tipo de circuito neural ou rede determinado
processo acontece?)
• Quando (em que sequência?)
• Por quê (em que bases se estabelece o suporte neural de processos
específicos?)
Métodos e técnicas de pesquisa

Mensuração dos
Manipulação direta parâmetros do
do sistema nervoso sistema nervoso ou
comportamento
Manipulação direta do sistema nervoso
• Estimulação elétrica
• Estimulação química
• Inibição temporária/reversível
• Inibição permanente/irreversível
• Neuromodulação (TMS e tDCS)
Métodos de mensuração
• Testes e baterias de avaliação neuropsicológica
• Registros eletromagnéticos (MEG,EEG,ERP, ECOG)
• Registros neuroquímicos (in vivo e post mortem)
• Registros por neuroimagem (PET, SPECT, RMF)
 Principais métodos em neuropsicologia clínica
Técnica ou método
Técnicas de registro elétrico ou
eletromagnético
Eletrencefalograma (EEG) Potenciais
relacionados a eventos (ERP)
Magnetoeletrencefalografia (MEG
Técnicas bioquímicas
Procedimento
Consistem na mensuração da atividade
de neurônios. Envolvem a estimulação
por breves pulsos de corrente elétrica ou
estimulação magnética por meio de
macroeletrodos de superfície
Consistem no mapeamento de sistemas
neurotransmissores.
Perguntas
Como se dá a atividade cortical sob
condições normais ou patológicas?
Como o nível de neurotransmissores está
associado a condições clínicas?
Técnica ou método Procedimento Perguntas

Técnicas de imagem
Tomografia computadorizada (TC) TC e CAT SCAN: Consistem em imageamento por Quais as possíveis áreas cerebrais
Tomografia axial computadorizada computador que permite a reconstrução que apresentam
(CAT scan – raios X) bidimensional do cérebro. comprometimento?

PET scan PET SCAN: Utilizam marcadores especiais para

determinar mudanças na atividade neural associadas
ao comportamento. Usadas para visualizar o cérebro
patológico e identificar possíveis locais de lesões.

Ressonância magnética nuclear RMNf: Consistem em imagens formadas pela interação

funcional (RMNf) de ondas de rádio com hidrogênio em campo
magnético. Fornece reconstrução muito detalhada do
cérebro com base na variabilidade de hidrogênio de
diferentes tecidos.
Testes comportamentais
psicométricos Consistem em testes psicométricos e baterias de Em que habilidades relacionadas
Escalas uni ou multidimensionais avaliação uni ou multidimensionais que avaliam às funções cerebrais o indivíduo
de avaliação diferentes domínios das funções cerebrais apresenta comprometimento?
Como se apresentam em relação a
um padrão de referência?
Áreas de pesquisa
• Validação de instrumentos • Correlação com dados de
• Estudos de caso neuroimagem
• Perfil cognitivo • Linguística
• Avaliação de eficácia • Educação
• Forense • Neurologia
• Infantil • Psicofarmacologia
• Geriátrica • Saúde pública
• Psiquiatria • Etc...
• Desenvolvimento de intervenções
NIMH - Research Domain Criteria
Detalhamento
• Objetivo
• Avaliar se existe uma diferença no perfil cognitivo de pessoas com
esquizofrenia que apresentam remissão de sintomas daquelas que não
apresentam? E em relação a controles saudáveis?
• Métodos
• 72 com remissão, 42 sem remissão e 119 contoles saudáveis
• Bateria de testes cognitivos avaliando três domínios das funções executivas:
atualização, alternância e inibição
• Resultados
• Controle vs Esquizo (ambos): déficits na função executiva geral e alternância
• Remissão vs Não remissão: resultados melhores em atualização e inibição
Avaliação
Definição
• A avaliação envolve os processos/funções deficitários e os
preservados, na tentativa de traçar um perfil neuropsicológico do
caso em questão.
• Os transtornos neuropsicológicos normalmente incluem diferentes
níveis de comprometimento de funções como memória, atenção,
linguagem, funções executivas, habilidades perceptivo-motoras, entre
outras, presentes em quadros de distúrbios neurológicos e/ou
neuropsiquiátricos, do desenvolvimento ou adquiridos.
Definição
• Avaliação Neuropsicológica Clinica é a aplicação dos conhecimentos
da área de Neuropsicologia para avaliar e intervir no comportamento
humano, relacionando-o ao funcionamento normal ou deficitário do
sistema nervoso central. É também vista como a análise sistemática
dos distúrbios de comportamento (e da cognição) que se seguem a
alterações da atividade cerebral normal, causados por doença, lesão,
disfunção ou modificações experimentais (Lezak et al., 2004).
Objetivos
• Auxílio no diagnóstico: saber qual é o problema e como ele se apresenta;
diagnóstico diferencial
• Prognóstico: saber como será a evolução do caso
• Orientação para o tratamento: delineação dos recursos intelectuais e
afetivo, assim como atenção, memória, motivação e autorregulação
permite orientar para a estratégia terapêutica mais adequada.
• Auxílio para o planejamento da reabilitação: mapeamento de
potencialidades e fraquezas para planejamento.
• Seleção de paciente para técnicas especiais: triagem fina de pacientes
com indicação para procedimentos cirúrgicos ou medicamentos
• Perícia: auxílio na tomada de decisão legal ou jurídica
Aplicações
• Diagnóstico e a documentação do estado do paciente
• Verificar a ocorrência de distúrbios cognitivos, comunicativos e/ou
emocionais, relacionados à lesão/disfunção cerebral
• Desvendar a natureza dos sintomas, a etiologia, o prognóstico e a
descrição das características de cada caso
• Determinar a magnitude das sequelas dessa lesão
• Seguir a evolução do quadro e, por fim, oferecer orientações
terapêuticas (bases para a reabilitação).
O exame neuropsicológico: o que é e para
que serve?
• Procedimento de investigação clínica com o objetivo de esclarecer
questões do funcionamento cognitivo, comportamental e emocional.
• Pressuposto monista materialista
• Permite traçar inferências sobre a estrutura e a função do sistema
nervoso a partir da avaliação do comportamento do paciente em uma
situação bem controlada de estímulo-resposta
• Ajuda a inferir não apenas sobre a funcionalidade do paciente em seu
dia a dia como também sobre a integridade ou os danos em
diferentes sistemas neurais, bem como sobre a presença de
neuropatologias.
Avaliação neuropsicológica
• Processo complexo, que envolve, além da utilização de diversas
ferramentas, como:
• Entrevistas
• Questionários (anamnese)
• Escalas
• Observação em contexto clínico e em situações ecológicas
• Tarefas experimentais
• Também a utilização de instrumentos formais
Pilares da avaliação neuropsicológica
Entrevista

Escalas de
avaliação Testes
Avaliação
de cognitivos
sintomas

Observação
do
comportamento
Sobre testes cognitivos
• Devem ser encarados como um meio, jamais como fim em si mesmos
• Deve-se ter claro quais os seus objetivos
• Devem ser escolhidos com base em hipóteses aventadas na entrevista
• Devem ser coerentes com a observação comportamental
• Podem ter seus resultados potencializados com escalas de avaliação
de sintomas
A prática do exame neuropsicológico
• “Exame clínico armado” (Mattos, 2014)
• Boas armas são aquelas capazes de reproduzir, no contexto do
consultório, em situação controlada, vários dos processos presentes
na rotina natural de quem está sendo avaliado.
• Como escolher boas armas? -> profundo conhecimento do caso
avaliado
A prática do exame neuropsicológico
Conceitualização Testagem de
clínica hipóteses

• Entrevista • Testes
• Observação do • Escalas de
comportamento avaliação
sintomática
Conceitualização clínica - entrevista
• Entrevista abrangente (paciente e familiares)
• Ao fim da entrevista devem estar claras as seguintes questões:
• Por que o paciente foi encaminhado/qual o objetivo do exame?

• Qual a caracterização sociodemográfica do paciente? (Desempenho em testes

variam de acordo com a cultura, a escolaridade e o gênero.)

• Como os sintomas surgiram e evoluíram até o momento do exame?

Conceitualização clínica - entrevista
• Como era o funcionamento do paciente antes do surgimento dos sintomas?

• Como o paciente desenvolveu a cognição e o comportamento ao longo da

vida?

• Como foi o desenvolvimento do paciente no contexto

acadêmico/profissional?

• Quais foram os principais cargos ou posições ocupados?

• O paciente foi estável nos empregos que teve?

Conceitualização clínica - entrevista
• Quais os motivos pelos quais mudou de emprego?

• Há algum diagnóstico neurológico/psiquiátrico prévio?

• Atualmente, como é a saúde geral do paciente?

• Quais as doenças que tem ou já teve?

• O paciente apresenta alguma limitação sensorial ou motora?

• O paciente usa drogas lícitas ou ilícitas?

Conceitualização clínica - entrevista
• Quais as medicações usadas durante o exame?

• Quem observa os prejuízos do paciente e em quais contextos?

• Quais são as principais consequências dos sintomas para o paciente nas

diferentes áreas de sua vida?

• Há ganhos secundários relacionados ao quadro atual? Quais?

• Quem são os demais profissionais que atendem o paciente?

Conceitualização clínica - entrevista
• Quais são as hipóteses diagnósticas de outros profissionais que atendem o
caso e quais são seus alvos terapêuticos?

• Que exames já foram realizados e quais são seus resultados?

• Há história de doenças psiquiátricas ou neurológicas (e outras) na família?

Atualmente, qual é a rotina do paciente?

• No que ela mudou em relação à rotina anterior ao adoecimento?

• Qual a motivação do paciente para a realização do exame?

Conceitualização clínica – Observação
• Importância de avaliar comportamento em contexto mais natural
• A observação comportamental deve se iniciar na sala de espera
• Valor de relatos de funcionários, recepcionistas, secretários
• Simulação
• Avaliar:
• Nível de alerta • Nível de ansiedade
• Aparência • Padrão da fala
• Habilidades verbais • Expressão emocional
• Funcionamento sensorial e motor • Conteúdo do pensamento
• Habilidades sociais • Memória.
Caso Clínico
J.B., 56 anos, casado, pai de três filhos, formado em economia e diretor
de uma estatal, começou a apresentar alterações comportamentais e
da personalidade. Mantém, de certa forma, sua funcionalidade, mas
seus prejuízos são evidentes. Funcionários da empresa em que
trabalha começaram a notar mudanças. Antes, J.B. era comedido e de
pouca conversa. Seu foco era a manutenção da produtividade dos
diferentes setores da estatal, o bom relacionamento entre os
funcionários e a formalidade em tais relações. Agora, ele estava mais
informal. Atrasava-se para chegar ao trabalho e fazia comentários
sobre questões pessoais irrelevantes para sua atuação profissional.
Começou a se interessar mais pela vida de seus funcionários.
Caso Clínico
Estava mais agitado, taquipsíquico e com planos grandiosos para a
empresa. Tais planos eram considerados pelos pares como arriscados e
pouco viáveis. Alguns comentavam que J.B. estava mais humano,
outros viam certa inconveniência em algumas abordagens,
principalmente com pessoas do sexo oposto. Sua aparência estava mais
desleixada, e isso era percebido por funcionários e familiares. O
consumo de álcool tornou-se mais frequente e potencializou os
prejuízos. O paciente havia tido dois quadros depressivos anteriores,
quando se formou na universidade, aos 23 anos, e, depois, aos 49
anos. Nas duas ocasiões, foi submetido a tratamento psiquiátrico,
obtendo sucesso na remissão de sintomas.
Caso Clínico
Após ser convencido pela família a retornar ao psiquiatra, inicialmente,
foi considerada a hipótese de transtorno bipolar tipo II, sendo
submetido a tratamento farmacológico e encaminhado a psicoterapia.
Três meses após o encaminhamento, foi flagrado tendo relações
sexuais no escritório com uma funcionária da empresa. Instaurou-se
um processo administrativo, e o paciente foi afastado de suas
atividades e encaminhado para avaliação neurológica. A avaliação
neuropsicológica foi solicitada como exame complementar.
Caso Clínico
Após a obtenção de informações como as já citadas, considerando-se a
idade do paciente, seu quadro pré-mórbido e a caracterização de
prejuízos nítidos relacionados a tomada de decisão, controle de
impulsos e mudanças significativas da personalidade, foi levantada a
hipótese de demência frontotemporal.
Testagem de hipóteses
• Como selecionar um teste?

• Como escolher escalas de rastreio para

complementar as informações obtidas pelos testes?
Testagem de hipóteses
• Testes não devem ser aplicados de forma aleatória, justificar
• Parcimônia
• Identificação de déficits e áreas de potencialidades (intervenção)
• Considerar o nível global do paciente para evitar efeito chão e teto
• Uma avaliação de cognição geral pode ser útil para o planejamento
• Ao usar escalas, pondere se serão autopreenchidas ou heteropreenchidas e
suas limitações
• Nunca se deve fornecer diagnósticos com base em resultados isolados de
testes, pois diversos fatores podem explicar resultados deficitários e um
teste que avalia uma função pode ser influenciado por outras.
 Testagem de hipóteses
Função avaliada Instrumentos
Inteligência geral WASI (QI Total, Verbal e de
Execução)
Memória Teste de Aprendizagem
Auditivo-verbal de Rey
Evocação da Figura
Complexa de Rey
Linguagem Teste de Nomeação de
Boston
Fluência Verbal Fonológica
(F-A-S) e Semântica
(animais)
Objetivo para o caso
Fornecimento de um parâmetro sobre o funcionamento global
do paciente. Seleção de instrumentos que evitam os efeitos
teto e chão.
Uma das queixas apresentadas era a de que o paciente estava
se esquecendo de compromissos ou se atrasando para o
trabalho. Há aqui algum problema de memória? Além disso, as
dificuldades do paciente são globais ou específicas?
A hipótese levantada pelo neurologista foi de demência
frontotemporal. O neuropsicólogo deve saber que, em algumas
de suas variantes, alterações de linguagem (principalmente
semântica) são relativamente comuns. Além disso, as
dificuldades do paciente são globais ou específicas?
Função avaliada Instrumentos Objetivo para o caso
Habilidades Cubos (WASI) Os subtestes do WASI, quando interpretados isoladamente,
visuoespaciais e Raciocínio Matricial (WASI) fornecem informações interessantes sobre habilidades
visuoconstrutivas Cópia da Figura de Rey visuoespaciais e visuoconstrutivas. O mesmo se aplica à Cópia
da Figura de Rey. Novamente, essas informações ajudarão a
compreender se as dificuldades do paciente são globais ou
específicas.
Funções executivas CPT-II Essa é a principal área de investigação do exame. O paciente
e de atenção WCST apresenta claras dificuldades em processos relacionados às
IGT N’Back funções executivas. É importante usar diferentes instrumentos
Escala BDEFS preenchida para avaliar o mesmo construto, a fim de que se possa
pelo paciente e seus identificar potenciais flutuações no desempenho. A escala
familiares BDEFS foi usada para avaliar a existência de sintomas de
Teste de Hayling-Brixton disfunção executiva em tarefas do dia a dia e na visão do
paciente e seus familiares.
Sintomas Mini PLUS 5.0 A hipótese anterior era a de um quadro de transtorno do
psiquiátricos Inventário de Depressão de humor. A avaliação dessa hipótese requer o uso de
Beck instrumentos especializados, tais como entrevistas baseadas
em critérios diagnósticos e escalas de identificação de
sintomas.
Testagem de hipóteses
• Nível intelectual: faixa média superior (QI total 124)
• Outras funções cognitivas apresentavam funcionamento compatível
• Dificuldades em funções executivas e atenção, em processos como:
• Memória operacional
• Controle inibitório
• Flexibilidade cognitiva
• Tomada de decisão
• Atenção sustentada
• Déficits na escala de avaliação de sintomas de funcionamento
executivo somente nos relatos de familiares
• Sintomas depressivos leves
Integração de informações, diagnóstico e
planejamento de condutas
• Integração das informações coletadas na parte de conceituação
clínica com os resultados da testagem de hipóteses
• Inferências nosológicas, topográficas e funcionais
• Associação com outros exames clínicos
• Como qualquer modalidade de exame, possui limitações
• Considerar diferenças entre traço e estado
• Potenciais influências (fome, sono, cansaço, falta de entendimento
ou motivação)
• Identificação de forças e fraquezas cognitivas e comportamentais
para o planejamento da intervenção
Quando o exame neuropsicológico é
indicado?
1. Avaliação da cognição é imprescindível para definição diagnóstica
(ex: demências, def. intelectual, t. de aprendizagem)
2. Avaliação neuropsicológica é complementar ao diagnóstico, na
identificação de comorbidades, prognóstico e acompanhamento.
(ex. Existência de um déficit de memória operacional agravando o
comprometimento de um paciente com TDAH)
3. Situações em que não há contribuição para questões de diagnóstico
diferencial , mas em que o exame pode ser fundamental na
identificação de disfunções cognitivas que serão alvos terapêuticos
(ex., identificação de alvos para reabilitação ou remediação
cognitiva).
Quando o exame neuropsicológico é
indicado?
4. Situações em que ocorreram prejuízos ou modificações cognitivas,
afetivas e/ou sociais, em decorrência de eventos que atingiram
primária ou secundariamente o sistema nervoso central (ex.
traumatismo crâniencefálico, tumor cerebral, AVC, intoxicações,
epilepsia, etc)
5. Situações em que a eficiência neuropsicológica não é suficiente
para o desenvolvimento pleno das atividades da vida diária,
acadêmica, profissional ou social (ex. T. do desenvolvimento, DI)
6. Situações geradas ou associadas a uma desregulação no equilíbrio
bioquímico ou elétrico do cérebro, decorrendo disso modificações
ou prejuízos cognitivos ou afetivos (ex. T. psiquiátricos, afasias,
epilepsias sem causas conhecidas)
Reabilitação
Reabilitação cognitiva
• Controvérsia sobre o termo “reabilitação”
• Usado pela primeira vez por Diller em 1976
• Definição da OMS (1986)
• . . . a reabilitação implica na recuperação dos pacientes ao maior nível
físico, psicológico e de adaptação social possível. Isso inclui todas as
medidas que pretendam reduzir o impacto da inabilidade e condições de
desvantagem, permitindo que as pessoas deficientes atinjam uma ótima
integração social.
• Complementada por Mclellan
• . . . reabilitação é um processo através do qual indivíduos deficientes
devido a uma lesão ou doença trabalham juntos com uma equipe de
profissionais, família e membros da comunidade com o objetivo de atingir
seu nível máximo de bem-estar físico, psicológico, social e vocacional
Reabilitação cognitiva
• A reabilitação neuropsicológica tem por objetivo recuperar uma função cognitiva prejudicada ou perdida
ou adaptar o paciente aos déficits adquiridos, visando ao mais alto nível de adaptação possível.
• As ações da reabilitação devem ser centradas nos ganhos funcionais do cliente
• A reabilitação pode ser o trabalho mais gratificante ou frustrante de todos. Os resultados alcançados
fazem com o que o profissional se torne um agente de mudanças.
• A base teórica da reabilitação precisa ser apurada dentro de você. Esse é um processo que vem com o
tempo, por isso o supervisor é peça fundamental para o seu crescimento.
• O conhecimento de modelos cognitivos e uma avaliação neuropsicológica completa são essenciais para o
processo de reabilitação.
• Trabalho interativo de de mão dupla, envolvendo o terapeuta, paciente, familiares e comunidade.
• A expectativa da intervenção é desenvolver e otimizar o máximo do potencial do paciente, em prol de sua
independência e qualidade de vida. Os resultados geralmente são expressos no retorno à vida laboral e
na integração social do indivíduo à comunidade
Prática centrada no cliente
• A prática centrada no cliente refere-se a abordagens colaborativas que objetivam
possibilitar ocupações com clientes. Terapeutas demonstram respeito aos clientes,
envolvem-se na tomada de decisão, advogam com e para eles, a fim de alcançar a
necessidade dos mesmos e reconhecem a experiência e o conhecimento do cliente
• Nós, como terapeutas, temos de cativar o nosso cliente. Cativar significa cuidar.
Cuidar significa mostrar caminhos que o cliente não conhece, facilitar a busca de
perguntas e respostas. Se não há perguntas, provoque-as. “Faça o seu cliente capaz”
(CAOT,2002)
• O papel principal do terapeuta Impacto é diminuir o impacto das dificuldades na vida
do cliente.
• A reabilitação precisa ser um processo claro e entendido por todos que estão ao
redor.
• As intervenções precisam ser discutidas antes de acontecerem, e todos devem
concordar com os termos do trabalho.
Prática centrada no cliente
• Prática baseada nos valores do cliente e em suas escolhas, o quanto for possível
• Ouvir o ponto de vista do cliente
• Facilitar processos para que a perspectiva do cliente seja alcançada o máximo possível
• Dar suporte ao cliente para examinar riscos e consequências
• Dar suporte ao cliente para ter sucesso, mas também para correr riscos e falhar
• Respeitar o estilo próprio do cliente ao lidar com mudanças
• Guiar clientes e familiares para a identificação das necessidades de tratamento
• Encorajar e ativamente facilitar a participação dos clientes nas tomadas de decisão
relativas à terapia e ao planejamento do programa
• Providenciar informações que auxiliem o cliente a fazer escolhas
• Prover comunicação clara e aberta
• Engajar os clientes em seus pontos fortes
Expressões usadas em reabilitação
Tarefa Conjunto de atividades com um propósito definido (Law et al., 1996).
Exemplo: fazer pão de queijo para a festa.
Atividade Unidade básica de uma tarefa (CAOT, 2002).
Exemplo: separar os ingredientes para um pão de queijo
Exercício Conjunto de atividades com propósito definido e com graduação de dificuldade
(CAOT, 2002).
Exemplo: fazer pão de queijo para a festa com velocidade de execução progressiva.

1. Jogo de memória é um exercício? Sim ou não?

2. Uma página de palavras cruzadas é um exercício? Sim ou não?
3. Pintar ou fazer artesanato é um exercício? Sim ou não?

Exercícios nascem de atividades e tarefas, mas devem ser graduados e ter um objetivo específico
Expressões usadas em reabilitação
• Ocupações são quaisquer atividades humanas ou tarefas organizadas para preencher
uma função particular
• Ocupação é uma necessidade humana básica e um determinante de saúde

Ocupação

Tarefa e/ou
exercício

Atividade
Sistemática da reabilitação
6.Estabelecimento 7. Implantação das
1. encaminhamento de um plano de intervenções de
ações reabilitação

5. Estabelecimento 8. Avaliação dos

2. avaliação
de um cronograma resultados

4. Seleção de
3.Identificação e
abordagens e
negociação dos 9. Encaminhamento
métodos de
objetivos
intervenção
Identificação e negociação de objetivos
• Objetivos devem ser funcionais e priorizados de acordo com o modelo
centrado no cliente (altamente individuais, funcionais, sociais e
contextualmente e relevantes )
• Metas a curto, médio e longo prazo, favorecendo a adesão
• Um cliente motivado tem um índice bem maior de sucesso
• O alvo da intervenção seja realista (de acordo com as condições
individuais) e significativo para o paciente.
• A identificação e a especificação da meta são consideradas o ponto de
partida da intervenção, possibilitando a medição da eficácia do tratamento
• Podem ser alterados e modificados se outras intercorrências acontecerem
Objetivos dos programas de RC
1. Restaurar a função perdida
2. Encorajar a reorganização anatômica
3. Ajudar o paciente a usar suas habilidades residuais de forma mais
eficiente
4. Ajudá-lo a encontrar meios alternativos para sua adaptação funcional
5. Modificar o ambiente para contornar os problemas, ou usar uma
combinação dessas abordagens
6. Auxiliar no retorno ao contexto ocupacional ou laboral
7. Dar suporte no ajuste psicossocial e emocional
8. Favorecer a integração social e outras condições em benefício de sua
qualidade de vida
Principais abordagens
1. Baseada em 2. Fundamentada em
retreinamento modelos da
cognitivo através de neuropsicologia
treinos e exercícios cognitiva

4. Abordagem holística
3. Abordagem
que considera além da
combinada de modelos
cognição outros
da psicologia cognitiva
modelos para entender
e comportamental
aspectos não cognitivos
Treino cognitivo
• Modelo teórico semelhante ao da reabilitação motora: exercícios
levam à melhora (neuroplasticidade)
• De acordo com essa premissa, o TC estaria dirigido a restaurar a
função, já que considera que o déficit cognitivo pode melhorar
mediante o treino repetido e a prática estruturada das tarefas.
• Exemplos: evocação espaçada, retirada gradual de pistas
• Técnica do aprendizado sem erros, na qual se evita, na medida do
possível, que as pessoas cometam erros enquanto estão aprendendo
uma nova habilidade ou adquirindo novas informações.
Treino cognitivo
• Desvantagens segundo Wilson (1997):
• Ausência de provas seguras do efeito/eficácia do tratamento;

• O foco está nas deficiências, e não nas incapacidades acarretadas pelas

deficiências;

• Como o escopo da metodologia está direcionado para o progresso da

performance cognitiva, ponderado mediante a atuação nas provas aplicadas,
não é possível medir a legitimidade na vida real, e as decorrências não
cognitivas (comportamentais, emocionais e sociais) não são contempladas.
Abordagem da neuropsicologia cognitiva
• avaliação neuropsicológica cuidadosa do déficit cognitivo, que seria
ilustrada por um modelo específico que explicaria o componente
prejudicado
• O tratamento em si normalmente reforçava o componente
danificado por meio do treino cognitivo;
• a melhora do paciente era visualizada no desempenho da tarefa
treinada e em resultados provenientes da reavaliação
neuropsicológica
Abordagem da neuropsicologia cognitiva
• Desvantagens:
• abordagem da neuropsicologia cognitiva não apresenta clareza sobre os
efeitos tratamento;
• a teoria é eficiente para pacientes com detrimentos centrados, e, assim como
na abordagem do TC, também há poucas evidências de sucesso na
funcionalidade dos pacientes na vida real não envolvendo as implicações não
cognitivas (emocionais, sociais e comportamentais).
• Apesar de os terapeutas obterem melhor entendimento das consequências
das LEAs, isso não foi o suficiente para beneficiar os pacientes ou seus
familiares
• , “. . . a neuropsicologia cognitiva aprendeu muito com o estudo de pacientes
com dano cerebral nos últimos 20 anos, mas isso não significa que os
pacientes se beneficiaram da neuropsicologia cognitiva”. (Baddeley, 1993)
Abordagem combinada
• Preocupação em criar modelos conceituais mais extensos que abarcassem
outras variáveis do dia-a-dia do paciente
• Foco da reabilitação voltado às “metas funcionais”
• Ensino de tarefas práticas relevantes para a vida diária do indivíduo, as
quais precisavam estar definidas em objetivos funcionais, como, por
exemplo, ensinar o paciente a utilizar um talão de cheques, fazer compras
ou pegar transporte público, entre outras.
• Incorpora conhecimentos neuropsicologia cognitiva, da psicologia
comportamental, da teoria da aprendizagem, entre outros
• Descrita na literatura como remediação neuropsicológica ou remediação
cognitiva
Abordagem combinada
• Desvantagens
• Dificuldades para generalização dos ganhos obtidos para outros contextos
• Falta de adesão ao tratamento e uso de auxílios compensatórios
• Não consegue acolher os problemas emocionais (como déficits de
autoconsciência e/ou ajuste psicossocial) dos pacientes
Abordagem Holística
• cognição e emoção interagem de maneira complexa;
• portanto, quando tentamos reabilitar os déficits cognitivos, devemos
prestar atenção, ao mesmo tempo, aos distúrbios emocionais e
motivacionais do indivíduo, ressaltando que o ambiente social da
reabilitação é um fator importante para a recuperação do paciente.
• trabalho interdisciplinar ganha destaque, incluindo pacientes e
familiares no planejamento e participação nos programas de
reabilitação.
Abordagem Holística
• A RN holística proporciona um cenário amplificado sobre o indivíduo
no que se refere à compreensão dos problemas gerados no campo da
execução das atividades habituais e das relações interpessoais e na
sua qualidade de vida.
• Por esse motivo, é importante exigir maior rigor na adaptação dos
programas holísticos, já que um procedimento inadequado pode
alterar os resultados e restringir o valor da abordagem
• Vale a pena destacar que o diferencial da RN holística reside em sua
concepção filosófica abrangente e compreensiva, sendo o ajuste
psicossocial e emocional trabalhado permanentemente no decorrer
de todo o programa reabilitado
Perguntas ao terapeuta
• Os problemas do cliente são atribuídos a uma causa orgânica primária? Ou
seja, existe alguma doença de base ou lesão que justifique as dificuldades
cognitivas?
• Como estão funcionando os outros sistemas, tais como sistema motor,
visual e perceptivo? (Schwartz, 1995)
• Quem é considerado o cliente primário da reabilitação: o próprio cliente, o
time família-cliente ou alguma outra parte significativa da vida do cliente?
• O cliente está consciente de seus problemas cognitivos e ocupacionais e
motivado para melhorar seu funcionamento nessas áreas?
• O cliente parece ter capacidade de transferir habilidades aprendidas na
terapia para situações novas?
• O cliente tem recursos (p. ex., recursos financeiros, tempo, recursos
emocionais) para participar da terapia durante o período necessário?
Técnicas e estratégias em RC
• Gravidade das lesões cerebrais
• Severa: não ocorre recuperação espontânea, de forma que compensação
e/ou substituição podem ser mais favoráveis.

• Moderada: representações são potencialmente reutilizáveis, e a “restituição”

da função pode ser possível (retreinamento direto) através do estímulo
apropriado e do tempo e frequência da estimulação.

• Leve: recuperação espontânea

• Embora a classificação seja norteadora das intervenções em RC, não
se pode esquecer que as lesões cerebrais variam extremamente e
dependem também de outras variáveis determinantes para sua
recuperação (ex. perda de conectividade).
Técnicas e estratégias em RC
• Restauração: assume que, em muitos casos, as funções estão apenas reduzidas
na própria eficácia. As técnicas visam ao fortalecimento e à restauração da
função cognitiva pela prática, repetição e organização das informações, com o
objetivo de promover novos aprendizados

• Compensação: considera o comportamento compensatório funcional como uma

possibilidade para adaptar-se a um déficit cognitivo que não pode ser restaurado.
Estimula a realização das atividades pelo uso de estratégias compensatórias,
auxílios externos e nova tecnologia, a fim de reduzir a discrepância entre a
demanda do ambiente e a habilidade reduzida.

• Reestruturação: considera a possibilidade da reestruturação e do planejamento

ambiental para alterar as demandas colocadas sobre o indivíduo com deficiência
cognitiva, facilitando seu desempenho funcional e promovendo sua participação
social.
Exemplos de treinos para restauração
• 1. Treino de Atenção e Memória: pode ser feito com materiais simples (como papel e lápis) ou
com pranchas de figuras/palavras sequenciadas. Há, também, no mercado, alguns programas
computa- dorizados. Saliento que, para uso no Brasil, esses programas devem ser devidamente
adaptados, não basta só traduzi-los. Já ouvi notícia, em alguns congressos, de que alguns
profissionais brasileiros estão adaptando alguns materiais americanos. Espero que tenhamos
logo, no Brasil, materiais de qualidade, e que possam ser feitos estudos sobre sua utilização.
• O cliente aprende estratégias para conseguir aumentar o tempo atencional ou relembrar o maior
número de estímulos. Outros objetivos podem ser traçados com esse treino, dependendo de cada
programa. Usa-se repetição, ensaio, estratégias e pistas com a finalidade de alcançar sucesso
crescente.
• 2. Treino de Memória de Faces: usam-se materiais como fotos, desenhos, pranchas com nomes,
pranchas com características, com a finalidade de lembrar nomes e características de pessoas
importantes para a vida do cliente – desde o nome de um familiar até o nome de um político ou
personalidade.
• 3. Treino de Orientação Espacial: utilizam-se mapas e diagramas que progridem de dificuldade
constantemente.
• 4. Treino de Praxias: manejo e aperfeiçoamento de uma função ocupacional específica. Envolve o
treino sequenciado e concreto usando técnicas de encadeamento de ações. A formação das
cadeias de atividades progride em dificuldade e complexidade. Por exemplo, treino de escrita..
Treino cognitivo informatizado
Treinamento de
memória operacional
Disponível para 3 faixas
etárias: 4-6 anos, 7-18
anos e adultos e idosos
9 jogos que envolvem
tarefas como resolução de
equações matemáticas
simples, leitura em voz alta,
desenho de imagens e
memorização de números.
são 32 exercícios que
trabalham atenção,
velocidade de
processamento,
memória, habilidades
sociais, raciocínio e
orientação espacial
crianças entre 4 e 14 anos com dificuldades
em linguagem oral, leitura e alfabetização.
treinamento intensivo e adaptativo de 3 a 5
dias por semana, por aproximadamente 8 a
12 semanas
Neuromodulação
• Neurofeedback

• Estimulação Transcraniana por corrente contínua

• Estimulação Magnética transcraniana
 Exemplos de compensação
Técnica Descrição
Ensaio e antecipação O cliente repete em voz alta o que precisa ser feito ou memorizado, testa recursos
antes de fazer a tarefa.
Visualização O cliente consolida informações a serem lembradas fazendo a imagem mental do que
precisa ser feito
Elaboração semântica O cliente consolida informações criando pequenas histórias ou frases
Estratégias de O cliente prioriza e planeja ações a serem feitas, estabelecendo etapas na atividade.
processamento
Uso de conhecimento e O cliente usa suas próprias vivências e experiências de vida para aprender/rea-
vivência prévia prender atividade
Treinamento O cliente usa tarefas de avaliação, predição de consequências, formulação de
metacognitivo objetivos, automonitoramento de desempenho, autocontrole e iniciativa
Planejamento básico e O cliente usa checklists para se engajar em atividades, planejar o que tem para fazer,
complexo analisar projetos
Uso do ambiente externo O cliente treina suas habilidades em ambiente familiar a ele ou simula situações reais
para facilitar a generalização do tratamento (Fuentes & Andrade, 2006).
Ao implementar as intervenções
• O objetivo último do trabalho é conseguir que o cliente possa utilizar sozinho qualquer
estratégia, de modo independente e em seu ambiente natural. Nesse sentido, é importante que
o terapeuta o oriente a se avaliar de forma realista, incentivando-o a usar estratégias eficientes
de correção e autorreforçamento
• Não se trata de “curar” um déficit ou uma lesão, mas sim de estimular habilidades.
• Flexibilidade é um fator crítico. O terapeuta deve estar pronto a reconhecer que muitas razões
levam um indivíduo a falhar, e precisa analisar continuamente o que precisa ser modificado no
trabalho.
• É muito importante ensinar o cliente a “pensar alto”. É útil que o terapeuta atue como modelo,
falando alto, por exemplo, como planeja enfrentar uma dificuldade, resolver um problema, ou
escolher uma estratégia para fazer uma tarefa.
• Compete ao terapeuta apresentar as tarefas de modo simples e objetivo, assegurando sucesso
em cada nível antes de aumentar a complexidade.
• A variabilidade é esperada: o desempenho cognitivo é afetado por inúmeros fatores e pode
sofrer alterações em qualquer pessoa.
• Não se pode subestimar ou minimizar os efeitos da ansiedade, na medida em que ela afeta o
funcionamento cognitivo. Em muitos clientes a antecipação de fracasso chega a ser paralisante. O
terapeuta precisa reconhecer a ansiedade e ajudar o cliente a enfrentá-la.
Plano de ação
• Documentação do que vai acontecer e do que aconteceu em sessões
de reabilitação do cliente. Deve conter:
• Informação provinda do cliente – alterações do quadro, condições ambientais
e informações pessoais
• Frequência e duração do tratamento
• Foco nos elementos de desempenho funcional, ou seja, o que se quer
alcançar com determinadas intervenções
• Nível de ajuda e tipo de auxílio necessário para a realização de atividades
• Seleção de materiais específicos
• Identificação de áreas-problema
• Raciocínio clínico para a intervenção
• Anotações de resultados prévios e expectativas
Medidas de resultados
• Antigamente testes neuropsicológicos
• Hoje medidas de resultado diretas ou primárias:
• Atividades de vida diária (AVD)
• Resultados (a longo prazo) expressos no restabelecimento da deficiência
• Restabelecimento da deficiência psicológica, fisiológica ou da estrutura anatômica
• Independência nos relacionamentos sociais, vida familiar, satisfação (qualidade de
vida), estresse, etc.
• Atividade produtiva e melhora financeira
• As medidas devem ser direcionadas ao cliente, ou seja, devem ter um
esquema estruturado de identificação de objetivos individuais e avaliação
dos progressos da intervenção até o alcance da meta
• Saber se você enquanto terapeuta está fazendo um bom trabalho (a
despeito dos resultados quantitativos)
Fatores que influenciam a recuperação
• Demográficos: incluem idade da lesão, nível de escolaridade, sexo,
bagagem cultural, abuso de drogas

• Relacionados à lesão: período desde a lesão (fase aguda ou pós-

aguda), extensão, localização e gravidade da lesão, recuperação de
diferentes funções em diferentes graus

• Psicológicos: características pré-mórbidas de personalidade,

alterações e oscilações de humor (ansiedade e depressão, as mais
comuns), raiva e resistência e falta de autoconsciência
 Princípios da experiência dependentes da
plasticidade neural (Klein & Jones,2008)
Princípios Descrição
1. Use ou perca Falha na condução de funções específicas do cérebro pode levar à degradação funciona

2.Use e restabeleça
3. Especificidade
4. Questão de repetição
5. Questão de intensidade
6. Questão de tempo Diferentes
7. Questão de saliência
8. A questão da idade
Plasticidade pode ser induzida dentro de regiões específicas do cérebro, podendo levar a um
aperfeiçoamento dessa função
A natureza da experiência de treino determina a natureza da plasticidade
Indução de plasticidade requer repetição suficiente
Indução de plasticidade requer intensidade de treinamento suficiente
Diferentes formas de plasticidade podem ocorrer em momentos diferentes durante o
treinamento
A experiência deve ser suficientemente saliente para induzir plasticidade
Plasticidade induzida por treinamento ocorre mais facilmente em cérebros mais jovens

9. Transferência Plasticidade em resposta a uma experiência de treinamento pode melhorar a aquisição de

comportamentos semelhantes
10. Interferência Plasticidade em resposta a uma experiência pode interferir com a aquisição de outros
comportamentos
Lições que aprendi com meus clientes (Andrade,
2014)
• Lição número 1 – “Confie no que sabe, e se não sabe… procure saber.” Fazer supervisão é essencial.
• Lição número 2 – “Nem sempre o que funciona para um cliente funciona para outro.” Mude de intervenção constantemente para
alcançar bons resultados.
• Lição número 3 – “Se fugir o bicho pega, se ficar o bicho come.” Esteja preparado para o inesperado e saiba manejar situações não
planejadas.
• Lição número 4 – “Não espere até a primavera chegar.” Os resultados da reabilitação podem demorar, mas você deve definir
prazos para alcançar objetivos.
• Lição número 5 – “Não apareça para a festa com as mãos abanando.” Planeje suas sessões. Sem um plano de ações na manga,
você vai se sentir perdido.
• Lição número 6 – “A verdade é dura.” Se o que você está fazendo não está dando certo, é porque você não está fazendo direito.
• Lição número 7 – “Faça o relatório e não reclame.” Um bom relatório facilita o trabalho do terapeuta. Quem sai ganhando é você
mesmo.
• Lição número 8 – “Se o exercício não estiver afetando diretamente a vida deste cliente, pare de perder tempo.” Pergunte-se
sempre: “Você levou em consideração a vida diária rotineira deste cliente?”.
• Lição número 9 – “Vacine-se. Prepare-se para a guerra de egos.” Em um grupo de profissionais de reabili- tação, há muitas
vaidades. Saiba discutir construtivamente com seus colegas.
• Lição número 10 – “Mergulhe de cabeça, mas use capacete.” Faça tudo o que pode, mas saiba quando dizer não.
• Lição número 11 – “Não deixe o bolo queimar.” Seja cuidadoso com o seu cliente. Não desmarque atendi- mentos, nem faça
sessões na correria. Pequenos detalhes podem estragar tudo.
• Lição número 12 – “Tenha bom humor e ande de bicicleta.” Cuide de sua saúde.
• Lição número 13 – “Se você não dança tango, improvise alguns passos.” Seja criativo.
Estudos de caso
Relato do caso
R.G. tem 64 anos, sexo feminino, 11 anos de escolaridade com três
repetências, lateralidade direita, divorciada, trabalhou como secretária e
está aposentada há cinco anos por completar o tempo de serviço. R.G.
apresenta hipertireoidismo, diabetes, reumatismo e hipertensão arterial
sistêmica, possui acompanhamento médico geriátrico regular. Está em uso
da medicação psiquiátrica Citalopram 10mg há cinco anos. R.G. busca a
avaliação devido a queixas de esquecimento que se iniciou há seis anos.
Segundo a paciente, alguns sintomas como irritabilidade e agressividade
começaram por volta dos 10 anos de idade. A busca por medicação
psiquiátrica ocorreu devido a queixa relativa aos sintomas de irritabilidade
que incomodaram ao longo de sua vida. Os sintomas de irritabilidade foram
atenuados após uso de medicação, porém ela relata que a tristeza e
anedonia persistem.
 Instrumentos
• Questionário sociocultural e de aspectos de saúde para idosos
• Inventário de Ansiedade Geriátrica (GAI)
• Escala de Depressão Geriátrica (GDS-15)
• Escala de Apatia para cuidador
• Questionário de atividades de vida diária (ADL-Q)
• Questionário de atividades funcionais de Pfeffer (FAQ)

Avaliação das funções executivas

• Teste Hayling (velocidade de processamento, iniciação verbal, flexibilidade cognitiva e inibição verbal.)
• Teste de Trilhas (velocidade de processamento, inibição, iniciação e flexibilidade cognitiva visuoespacial )
• Digitos e Sequência de Letras e Números – WAIS III (memória de trabalho)
• Teste dos Cinco Dígitos – Five Digit test (controle inibitório, flexibilidade cognitiva e atenção executiva )
• Span auditivo de palavras – NEUROPSILIN (memória de trabalho)
• Bateria Montreal de Avaliação da Comunicação Breve (acesso à memória lexical que exige planejamento verbal,
organização, busca de estratégias, flexibilidade cognitiva para alternar categorias e auto-monitoramento )
Instrumentos
Instrumentos para avaliação do sistema de memória
• Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey (memória episódica (imediata, recente e tardia) através da
aprendizagem auditivo-verbal de palavras, susceptibilidade a interferências (proativas e retroativas), velocidade de
esquecimento e reconhecimento. )
• Teste de Trilhas (velocidade de processamento, inibição, iniciação e flexibilidade cognitiva visuoespacial )
• Digitos e Sequência de Letras e Números – WAIS III (memória de trabalho)
• Teste dos Cinco Dígitos – Five Digit test (controle inibitório, flexibilidade cognitiva e atenção executiva )

Instrumentos para avaliação da atenção e das praxias construtivas

• Códigos – WAIS III (atenção visual alternada, velocidade de processamento visuomotor, e atenção concentrada )
• Procurar Símbolos – WAIS III (atenção concentrada e alternada e velocidade de processamento )
• Contagem – NEUROPSILIN (velocidade de processamento, atenção concentrada e executiva. )
• Cópia das figuras – CERAD (praxias construtivas)
Instrumentos
Instrumentos para avaliação da linguagem
• Bateria Montreal-Toulouse de Avaliação da Linguagem (MTL)
• Subtestes
• Fluência verbal semântica (evocação de animais durante um minuto e meio)
• Fluência verbal fonológica (evocação de palavras que iniciam com a letra M durante um minuto e meio)
• Nomeação e compreensão oral

• Avaliando a linguagem de nomear e compreender oralmente, assim como os testes de fluência verbal para
avaliar memória de trabalho, velocidade de processamento e funcionamento executivo.
Resultados
Os prejuízos encontrados foram em funções executivas, especificamente nos componentes de controle inibitório
e flexibilidade cognitiva verbal e visuoespacial.
Ainda, apresentou prejuízos em memória episódica tardia e aprendizagem de novas informações auditivo-verbal
e alerta para prejuízos em memória episódica recente e reconhecimento de informações.
A análise estatística indicou prejuízos nas funções executivas (velocidade de processamento, flexibilidade
cognitiva e controle inibitório), aprendizagem auditivo-verbal e interferência retroativa que foram melhores
explicados pelos sintomas de CCL do que pelos sintomas do TDM.
Assim, as alterações em funções executivas e memória episódica podem estar associadas ao quadro de CCL.
Contudo, a partir da avaliação de sintomas neuropsiquiátricos, a paciente apresentou sintomas compatíveis ao
diagnóstico de TDM leve e recorrente.
Hipotetiza-se que o TDM ao longo do tempo pode levar a prejuízos cognitivos que não revertem para a
normalidade cognitiva mesmo em períodos de eutimia, dado que indica um quadro de CCL com sintomas
neuropsiquiátricos recorrentes.
Relato de caso
CGP, hoje com 73 anos, sexo feminino, viúva e aposentada há mais de 12 anos. Ela vive com uma cuidadora,
tem nível superior completo e trabalhou muitos anos como secretária bilíngüe, além de ter sido professora de
piano. A paciente tem duas filhas casadas e dois netos.
Seu primeiro atendimento na clínica de memória do Projeto Terceira Idade (PROTER) do Hospital das Clínicas
da Universidade de São Paulo foi em março de 1999. Ela chegou ao hospital com queixa de esque- cimentos
freqüentes que vinham ocorrendo havia dois anos, além de sintomas depressivos sem remissão, mesmo após
medicação. CGP foi diagnosticada com DA inicial, após ter realizado exames de sangue, EEG, RM e avaliação
neuropsicológica. Iniciou tratamento com rivastigmina 6,0 mg e risperidona 1,0 mg. O uso da risperidona deu-
se em decorrência de agitação noturna.
Iniciou grupo de RN no segundo semestre do ano de 1999. Esse grupo era formado por seis pacientes com DA
leve e teve duração de 4 meses, com sessões semanais de 90 minutos. No segundo semestre de 2000, participou
novamente de grupo RN, nos mesmos moldes do anterior.
Relato de caso
Paralelamente ao grupo de pacientes, havia o grupo informativo e de apoio para familiares e cuidadores. Esses
grupos foram realizados no PROTER. As sessões com os pacientes foram conduzidas por uma neuropsicóloga e
uma fonoaudióloga, e os grupos com os familiares por uma psicóloga e uma psiquiatra. As avaliações foram
realizadas por profissionais (psiquiatra e psicóloga) independentes do grupo de terapeutas envolvidos com o
trabalho de reabilitação. Em março de 2001, CGP iniciou RN individual em sua casa com uma neuropsicóloga,
constando de sessões semanais com duração de 1 hora cada, e as informações eram passadas para a cuidadora
e para os familiares sempre que necessário.

O objetivo dos dois grupos de RN nos quais CGP participou foi o de trabalhar aspectos relacionados aos
principais prejuízos cognitivos verificados na DA leve: a memória e a linguagem. Este trabalho foi realizado
por meio de mecanismos compensatórios e de treinos específicos para melhorar a performance de algumas
funções cognitivas, objetivando minimizar dificuldades em AVD e, dessa maneira, melhorar também a QV
desses pacientes
Avaliação
Os treinamentos de RN possuem avaliação antes e após o tratamento que serão aqui comparadas.
A avaliação de eficácia foi feita por meio do Miniexame do Estado Mental (MEEM) (Burns et al., 1999), e a
bateria neuropsicológica foi formada pelos seguintes testes:
• cubos, dígitos e vocabulário (WAIS-R) (Wechsler, 1999);
• Boston Naming Test (Spreene, Strauss, 1998); leitura, escrita e compreensão;
• Fuld Object Memory Evaluation (FOME) (Lesak, 1995);
• Trail Making Test A e B (Wechsler, 1999);
• fluência verbal – categoria animal (Spreen e Strauss, 1998),
• desenho do relógio (Strub e Black, 1988)
• cubo de Necker (Strub e Black, 1988).
Reabilitação
Os dois atendimentos em grupo foram estruturados e planejados da mesma maneira. As sessões sempre
iniciavam com atividades de orientação temporo-espacial e treino dos nomes das pessoas do grupo. As
atividades eram divididas em: treino de funções cognitivas abrangendo atenção, linguagem e memória
(implícita e explícita), exercícios de socialização em que os pacientes dividiam experiência e fatos significativos
de suas vidas, além de treinos de AVD. Entre eles: anotar e transmitir um recado, dar e receber um telefonema,
e ler uma reportagem no jornal ou revista. Exercícios que visavam ampliar a capacidade de manter a atenção
em um ou mais estímulos foram feitos em associação a exercícios específicos de linguagem como resgate verbal,
fluência verbal, manutenção do discurso, fala espontânea e escrita. Esses treinos também visavam trabalhar a
memória semântica e episódica. Para trabalhar a memória recente, eram feitos treinos de associações verbais e
visoverbais, que facilitam tanto a codificação como o posterior resgate. É importante fornecer as mesmas pistas
para o paciente nesses dois momentos.
Reabilitação
O atendimento individual teve duração de 22 meses. Neste período foram realizados treinos de uso de auxílios
externos, como usar agenda e calendário e bloco para anotar recados. Foram trabalhadas atividades que usam
memória implícita, já que esta permanece relativamente intacta até a fase grave da doença, com o uso do
computador. Para tanto, todos os passos foram anotados e fixados ao lado do computador, e as principais teclas
foram numeradas e suas funções foram explicadas em uma legenda, também fixada ao lado dele. É importante
ressaltar que CGP datilografava na época em que trabalhava, assim, essa tarefa tornou-se menos complexa
para ela, conseguindo ainda hoje digitar com rapidez e sem erros.
Reabilitação
A memória remota, que também está praticamente preservada na DA leve, também foi trabalhada, já que a
reminiscência é uma atividade prazerosa, em que o diálogo fica sem quebras, pois o paciente recorda bem de
fases anteriores de sua vida. Com esta paciente foi iniciado um livro autobiográfico, que contém todas as etapas
de sua vida e os principais acontecimentos. Além da memória, também foram treinadas outras funções
cognitivas, como função executiva e linguagem. Para o treino de atenção foram utilizados muitos estímulos
visuais, em que a paciente tinha que descrever com detalhes certas figuras, ou encontrar determinados objetos
pertencentes a uma categoria específica ou começando com determinada letra. Esses exercícios também
trabalhavam nomeação e fluência verbal. Treinos de nomeação foram feitos com objetos da vida diária da
paciente, e com jogos em que eram dadas pistas para ela acertar que objeto estava sendo descrito. As pistas
eram lidas até a paciente dizer que já sabia o que era.
Para a memória de trabalho foram realizados jogos tanto com o computador como com lápis e papel, em que a
paciente tinha que formar o máximo de palavras que conseguisse com as letras dadas. Além disso, foram feitos
exercícios de cálculos, sempre relacionados com situações de vida diária, como pagar uma conta, receber e
conferir o troco.
Reabilitação
Outra atividade muito realizada foi a de leitura e compreensão de textos curtos, e de pequenas crônicas, em que
sua capacidade de abstração também foi trabalhada. Foram feitas leituras em português e inglês, já que a
paciente referia seu medo de esquecer o que sabia de inglês. Todos os treinos realizados se basearam no
princípio da “aprendizagem sem erro”, em que era dito e freqüentemente relembrado à paciente que era
proibido adivinhar quando tinha dúvidas e que deveria pedir pistas até saber a resposta correta. À medida que
a paciente ia acertando, o número de pistas ia sendo diminuído. Além do treino das principais funções
cognitivas prejudicadas em função da DA, e com o aprimoramento das funções não prejudicadas, também
foram trabalhadas queixas e inseguranças da paciente, em que geral- mente se enfocava a necessidade de ela
valorizar suas habilidades preservadas e tudo que ainda poderia fazer, aprender e aproveitar na vida. Além
disso, atividades externas de lazer e de interesse da paciente eram feitas a cada dois meses. Para tanto, a
psicóloga e a paciente procuravam no jornal o que havia na cidade, eram selecionadas algumas opções e a
paciente escolhia o que mais lhe interessava. Ao final de cada atividade externa era solicitado que a paciente
escrevesse sua impressão sobre o passeio.
Conclusão
Na RN foram trabalhados principalmente déficits de memória, linguagem e treinos de atividades de vida diária.
Neste período de tratamento, verificou-se alteração positiva de seu escore no MEEM, além de nenhuma função
cognitiva ter apresentado deterioração. Este estudo de caso corroborou pesquisas anteriores que apontam
efeitos positivos da RN com pacientes com DA leve.
A relação entre funções executivas e a
sintomatologia dos transtornos do espectro do
autismo: caso clínico
Relato de caso
A primeira preocupação dos pais de Renato ocorreu no primeiro aniversário do filho, quando este chorou o tempo todo e
ficou extremamente agitado com o barulho e o movimento. Nada em volta parecia interessá-lo ou diverti-lo.
Os meses foram passando, e a mãe reparou as reações do filho no parque próximo a sua casa. Renato ficava muito tempo
fazendo a areia escorrer de suas mãos, ou então no balanço. Nada mais parecia atrair sua atenção, pelo menos do modo
entusiasmado que ela notava nas demais crianças. Mais do que isso: ele parecia ignorar as outras crianças. De fato, até as
evitava quando elas insistiam em se aproximar, com exceção de quando ele desejava algum brinquedo que elas possuíam.
Renato tinha crises de choro quando a mãe tentava retirá-lo da caixa de areia. O mesmo ocorria quando ele parava em frente
à máquina de lavar, fascinado pelos movimentos da roupa girando em seu interior. Ora paralisava-se, diante da cena, ora
pulava sem parar, girando em círculos em seguida. Nada o distraía nesses momentos, e novas crises ocorriam quando se
tentava afastá-lo. A mãe notou que ele tinha parado de falar as poucas palavrinhas que haviam emergido.
Na escola de educação infantil onde foi matriculado, a adaptação foi um processo longo e difícil. Não interagia com as outras
crianças e não mostrava interesse por atividades como jogos de construção e atividades com papel, canetinhas e tinta. Um
fato curioso é que ele insistia em retirar as canetinhas da caixa e alinhá-las, cuidadosamente. Repetia essa ação inúmeras
vezes, gritando quando alguém tentava mudá-las de lugar. Contudo, aceitava encaixar peças em tabuleiros de madeira,
folhear livros de histórias (sem se deter às figuras) e brincar com o jogo de boliche. Quando a fala emergiu, na maior parte do
tempo reproduzia frases e mesmo pequenos trechos de diálogos de seus desenhos animados preferidos, porém fora de
contextos de brincadeira.
Relato de caso
Ocorreram tanto atrasos quanto peculiaridades na interação social e na qualidade da brincadeira. A interação social era
caracterizada pela ausência de reciprocidade, espontaneidade e iniciativas para engajar o parceiro na interação e na
brincadeira. Foram identificados atrasos no uso de gestos, no contexto social (apontar, abanar, bater palmas, mostrar/dar
objetos espontaneamente). Contudo, os gestos e algumas frases eram utilizados para buscar auxílio, havendo também
algumas respostas quando o parceiro tentava interagir com ele. Essas respostas eram, em geral, restritas a situações que
fossem o foco de seu interesse repetitivo (p. ex., segurar lápis que eram oferecidos, empurrar carrinhos, sem outros
indicativos de brincadeira de faz de conta), sendo também raramente coordenadas com contato ocular com o parceiro. A
qualidade da brincadeira era estereotipada, carecendo de criatividade (p. ex., enfileirar lápis, carrinhos e outros materiais).
Entretanto, utilizava adequadamente alguns brinquedos sonoros e mecânicos, acionando-os corretamente, tanto do ponto
de vista de sua função quanto da coordenação visuomotora. A expressão das emoções também apresentava peculiaridades,
com pouca variação na expressão facial e vocal, sorrisos descontextualizados e intensa flutuação do humor.
As avaliações laboratoriais, genéticas e neurológicas não revelaram nenhuma patologia orgânica que justificasse a
sintomatologia. A família foi, então, comunicada que Renato apresentava TEA, mais especificamente transtorno autista, e ele
foi encaminhado para tratamento multidisciplinar.
Mais tarde, Renato ingressou no ensino fundamental, em uma escola de ensino comum. Houve evolução na área social e na
linguagem, e o garoto foi alfabetizado. Socialmente, no entanto, era bastante imaturo, e sua tendência era a de isolar-se dos
colegas e a de não acompanhar as brincadeiras em grupo. Recusava-se a participar das aulas de educação física ou de
atividades extras, com exceção da natação. Entretanto, aceitava jogar videogame, em dupla. De fato, era bastante rápido
nesses jogos e vencia sem dificuldades.
Relato de caso
A compreensão da linguagem era bastante literal; não compreendia ironias, piadas ou metáforas. Apesar de responder a perguntas
que lhe eram feitas, raramente produzia narrativas. Não contava como fora seu dia na escola ou como haviam sido suas férias. A fala
era monótona e com problemas na prosódia. A compreensão de histórias, mesmo as mais simples, era um grande desafio. As
dificuldades para fazer inferências ficavam evidentes, já que ele não usava seu conhecimento de mundo para preencher lacunas
informativas de um texto ou de uma história contada. Em contrapartida, não apresentava dificuldades para efetuar cálculos de soma
ou subtração, o que fazia com rapidez.
A discrepância entre a área da linguagem e a de cálculo acentuava-se cada vez mais. A produção textual era empobrecida e
contrastava com a habilidade em cálculos. Tornou-se cada vez mais ansioso e agitado, com dificuldade para concentrar a atenção,
sendo iniciada medicação para esses sintomas.
A sociabilidade era cada vez mais desafiadora. Era extremamente ingênuo para a idade e imaturo. Os colegas reclamavam que ele, às
vezes, era muito “tolo” e que insistia em falar em um mesmo assunto, mesmo quando os colegas não estavam interessados. Seu
tópico predileto era descrever as linhas de ônibus intermunicipais. Era extremamente dependente para a idade; necessitava de
instruções para realizar uma tarefa, mesmo que fosse algo que ele desejasse. A rotina do dia a dia era executada de forma lenta,
principalmente em tarefas que exigiam múltiplas etapas ou sequências relativamente complexas, como organizar sua agenda, por
exemplo. A ansiedade aumentava em situações novas e imprevistas ou em contato com os colegas em situações de recreação.
A dúvida dos pais e dos professores era se as dificuldades de Renato decorriam do TEA ou do fato de ele ser um menino
“preguiçoso”. Aliás, o pai considerava que ele era muito superprotegido pela mãe e, desse modo, castigava-o quando ele esquecia a
maior parte dos materiais escolares em casa ou na escola e gastava muito tempo em atividades como tomar banho (sem lavar-se
adequadamente), escolher a roupa para vestir ou mesmo fazer um sanduíche. A professora compartilhava essas dúvidas, que se
estendiam ao terreno da aprendizagem. Qual seria a real potencialidade e as limitações de Renato, em termos cognitivos? Essa
resposta seria importante, uma vez que a 5ª série (6o ano do ensino fundamental) imporia um desafio ainda maior, e seu currículo
seria planejado de acordo com esses fatores. Renato foi, então, encaminhado para avaliação neuropsicológica, aos 11 anos de idade.
Avaliação Neuropsicológica
No teste Figuras Complexas de Rey (Rey, 2010; figura A, cópia e memória imediata), Renato atingiu percentil de cópia e memória igual
a 10 e 40, respectivamente, com desempenho indicando prejuízo significativo nas capacidades de percepção visual, praxia construtiva
e planejamento e na memória de trabalho, expresso por distorções na forma e localização da figura e em omissões de elementos da
figura. Quanto ao tipo de cópia, Renato apresentou o tipo II, no qual os detalhes da figura são incluídos em seu retângulo de base.
No Teste de Trilhas (Capovilla et al., 2007), Renato necessitou o dobro de tempo para cumprir a parte B, que demanda capacidade de
flexibilidade cognitiva na alternância entre letras e números. No Teste Stroop (Golden, 1978), apresentou maior dificuldade na
execução da parte 3, que requer inibição de respostas, apresentando incongruência palavra-cor. No NEUPSILIN-Inf (Salles et al., 2011),
no subteste Span de Dígitos ordem indireta, Renato acertou 24 itens de um total de 28. Na tarefa Span de Pseudopalavras, acertou 11
itens de um total de 20, e no subteste Memória de Trabalho Visuoespacial, recordou 21 itens de um total de 28. Nas tarefas de
fluência verbal, Renato evocou 13 palavras quando houve critério ortográfico e 23 palavras quando houve critério semântico. Esses
resultados indicam que o uso de categoria semântica (animais) facilitou a evocação de palavras para o garoto. No subteste Go/no-
go auditivo, acertou 56 itens de um total de 60, tendo cometido erros de omissão de elementos, os quais podem estar relacionados a
dificuldades de inibição. Em suma, Renato apresentou maior dificuldade nas tarefas que envolveram planejamento, flexibilidade
cognitiva e controle inibitório.
De modo complementar, os pais de Renato responderam a um questionário sobre o funcionamento executivo do filho no dia a dia,
o Behavioral Rating Inventory of Executive Function (Gioia et al., 2000). De acordo com os resultados desse instrumento, as principais
dificuldades percebidas pelos pais de Renato envolvem o planejamento e a iniciativa. Essas dificuldades são observadas quando o
garoto é solicitado a iniciar e a terminar tarefas escolares e domésticas (distrai-se facilmente com detalhes, sem perceber a ideia
central) e a manter o quarto e o material escolar organizados, e também ao pôr em prática suas ideias, mesmo que esteja bastante
motivado, e ao buscar, de forma espontânea, a interação com outras crianças de mesma idade.
Relato de caso
Mulher, 65 anos, ensino superior completo, com história de internações em clínicas
psiquiátricas por depressão, tendo a última ocorrido há um ano. No momento, está em
tratamento; sem queixas de humor; refere ter retomado sua rotina, bem como a administração
da casa e das finanças. Suas filhas alegam que, desde a última internação, a paciente não
apresenta condições de administrar e gerir os próprios bens e solicitam a curatela por interdição
total. Os resultados da avaliação neuropsicológica indicaram desempenho geral acima da
média esperada para faixa etária e escolaridade. Observou-se menor eficiência, sem configurar
prejuízo significativo, em tarefas de controle inibitório. Ainda que a paciente apresente história
de depressão, hoje tal quadro clínico se mostra controlado, e não há queixas de impacto nas
tarefas e atividades do dia a dia, corroborando os achados da avaliação atual. Do ponto de
vista neuropsicológico, a paciente apresenta condições plenas de reger e administrar suas
atividades cotidianas, não havendo sinais que comprometam seu discernimento e/ ou sua
capacidade para os atos da vida civil
Conclusão
No caso relatado, as filhas da pericianda solicitaram a interdição
alegando que a genitora não estava em posse de suas faculdades
mentais e apresentava importante comprometimento funcional, fatos
que a impediam de realizar atividades e tarefas básicas do dia a dia. A
avaliação neuropsicológica mostrou que, ao contrário do alegado, a
paciente operava, naquele momento, em níveis adequados ou mesmo
superiores ao esperado para sua faixa etária, refutando, assim, a
alegação dos familiares
Relato de caso
• O Sr. C. tem 35 anos, formação em direito e é aposentado por incapacidade, em novembro de 2008. Ele
relata que em 2006 deixou o cargo de promotor público devido a queixas cognitivas (dificuldade de
concentração e memória) resultante de depressão. Na entrevista clínica apresentou um nível adequado l de
consciência e capacidade de vigilância. Atenção foi espontânea e voluntária mantida e memória de longo
prazo também foi preservado. Ele era capaz de se orientar no tempo e no espaço, e mostrou consciência
intacta de si mesmo e outros. Ele apresentou pensamento concreto preservado e raciocínio abstrato, sem
mudanças de curso ou velocidade de ideias de apresentação de conteúdo delirante, e mostrou leve humor
deprimido. Sem percepção ou alterações psicomotoras. Linguagem apropriada com amplo vocabulário.

• Depois de quatro anos afastado, ele agora percebe que ele pode retornar às suas atividades e solicitar a
reversão de sua aposentadoria, sendo encaminhado para a Unidade Médico Legal da USP Clínica Hospital.
Durante o período de avaliação, ele relatou que ele não estava tomando remédio.
Relato de caso
• O Sr. C. relatou que sempre foi uma criança tímida, que gostava de ler. Sua mãe tinha um histórico de
depressão desde sua infância. Na adolescência ele era uma pessoa popular, mas de vez em Procedimentos:
entrevista clínica como participante em questão e assinatura do consentimento informado; avaliação do
nível intelectual através do Wechsler Adult Intelligence Scale-III (WAIS-III) e cópia e reprodução teste de
memória (Rey Complex Figures) e medição de flexibilidade mental e funções executivas através do
Wisconsin Teste de cartão (WCST).

• Em relação às funções verbais (WAIS-III), obteve superior desempenho em vocabulário, semelhanças,

aritmética, número e subtestes de Sequências de Letras e desempenho médio alto no subteste
Compreensão; e desempenho altamente superior em subtestes de números e informações que envolvem
tanto a área de compreensão da linguagem, quanto a memória associada com o córtex auditivo primário e
giro angular em a porção posterior superior do lobo temporal.
Relato de caso
Em uma verificação de memória por meio do Teste da Figura Complexa de Rey, seu desempenho em copiar a
figura caiu na média alta intervalo (70º percentil), enquanto sua capacidade de lembrar a figura estava na faixa
baixa (10º percentil), indicando sua dificuldade em lembrar o estímulo quando solicitado. Isso é conhecido que
as funções executivas desempenham um papel importante no planejamento e processos de tomada de
decisão, e estão diretamente conectados para o lobo frontal e pode ser substancialmente alterado por
ansiedade ou depressão. Observa-se que o Sr. C. apresentou resultados no faixa intermediária inferior em para
Respostas perseverativas e Erros perseverativos e desempenho médio para respostas de erro e Erros Não
Perseverativos. Esses resultados estão relacionados a capacidade de formular um objetivo, planejar, executar
planos direcionados no objetivo de forma eficaz, com automonitoramento espontâneo e segurança associada a
funções do lobo frontal
Muito Obrigado!
henriqueakiba@gmail.com