Manifestações Extraintestinais Avante Nestle

Manifestações
Extraintestinais da DII
Júlio Pinheiro Baima
As Doenças Inflamatórias Intestinais
RCU Crohn
CICCONELLI, 1997; MINAYO, 2005; Acervo de Imagens Pessoal

As Doenças Inflamatórias Intestinais
RCU Crohn
BAUMGART DC & SANDBORN WJ, Lancet, 2012; ORDAS I et al, Lancet, 2012
Manifestações Extraintestinais
VAVRICKA SR et al, Inflamm Bowel Dis, 2015

VAVRICKA SR et al, Inflamm Bowel Dis, 2015; GARBER A & REGUEIRO M, Current Gastroenterology Reports, 2019
MEI - Epidemiologia
Número de MEIs na evolução

30,00%
950 pacientes com DII
25,00%
Prevalência MEIs:
20,00%
15,00%
43% (DC) e 31% (RCU)
10,00%
Até 5 MEIs no mesmo
5,00% paciente
0,00%
Doença de Crohn RCU
1 2 3 4 5
MEI – Raça/Etnia
MEI - Epidemiologia
GREUTER T& VAVRICKA SR, Expert Review of Gastroenterol & Hepatol, 2019
MEI - Epidemiologia
VAVRICKA SR et al, Inflamm Bowel Dis, 2015; GARBER A & REGUEIRO M, Current Gastroenterology Reports, 2019; GREUTER T& VAVRICKA SR,
Expert Review of Gastroenterol & Hepatol, 2019
MEI - Genética
MEI -
Genética
MEI - Classificação
Primária Secundária
Consequência do
Compartilham
processo inflamatório
possível
da doença ou de seu
etiopatogênese
tratamento
VAVRICKA SR et al, Inflamm Bowel Dis, 2015; GARBER A & REGUEIRO M, Current Gastroenterology Reports, 2019; GREUTER T& VAVRICKA SR, Expert
Review of Gastroenterol & Hepatol, 2019
Consequência do processo inflamatório da
Compartilham possível etiopatogênese
doença ou de seu tratamento
Articulares: Hepatobiliares: Ósseas:
Artropatia Axial Colangite Esclerosante Osteopenia / Osteoporose
Artropatia Periférica Primária - CBP Renais:
Cutâneas: Pulmonares: Nefrolitíase
Eritema nodoso Bronquiolite Nefrotoxicidade droga-induzida
Pioderma gangrenoso Bonquiectasia Hepatobiliar:
Síndrome de Sweet Bronquiolite Granulomatosa Colélitíase
Crohn metastático Pneumonias/Pneumonites
Vascular:
Oftalmológicas: Renais: Tromboembolismo Venoso
Episclerite Glomerulopatias
Esclerite Amiloidose secundária Oculares:
Uveíte Nefrite tubulointersticial Glaucoma / Catarata d
Manifestações Primária
Extraintestinais
Articulares
Mais comum MEI; Comumente a primeira.
Artropatia Artropatia
Periférica Axial
Extraintestinais
Articulares
Artropatia Periférica
Não-erosiva; Soronegativa (FR -)
Pauciarticular Poliarticular
(Tipo 1) (Tipo 2)
< 5 articulações; ≥ 5 articulações;
Assimétrica; Simétrica;
Grandes articulações Peq. articulações
(joelhos); (metacarpofalang);
Atividade doença; Independ atividade;
<10 semanas. Até 3 anos.
Tto: Se atividade intestinal  tratá-la;
Sulfassalazina
Extraintestinais
Articulares
Artropatia Axial
Lombalgia inflamatória ± Sacroileíte
(imagem)
Espondilite Anquilosante; Espondiloartrite
Axial
Curso independente da atividade intestinal;

DII  EA (4%);
EA  DII (5-10%).
Tto: AINEs; Aplicações locais de

glicocorticoides; Anti-TNFs.
Vascular:
Extraintestinais Cutâneas:
Eritema nodoso, Pioderma gangrenoso,
Eritema Nodoso: Síndrome de Sweet, Crohn metastático
Nódulos eritematosos e elevados;

Dolorosas, não-ulceradas;
Paniculite;
1-5 cm (face extensora pré-tibial);
Prevalência na DII: 3-6% (sexo FEM);
Concomitante com atividade intestinal;
Tto: direcionado à atividade intestinal.

Manifestações Extraintestinais Primária
Eritema Nodoso:
Cutâneas:
Síndrome de Sweet, Crohn metastático
Nódulos eritematosos e elevados;

Dolorosas, não-ulceradas;
Paniculite;
1-5 cm (face extensora pré-tibial);
Prevalência na DII: 3-6% (sexo FEM);
Concomitante com atividade
intestinal;
Tto: direcionado à atividade

intestinal.
Pioderma Gangrenoso: Síndrome de Sweet, Crohn metastático
Lesões ulceradas ou pustulosas;

Tamanho de 2 a 20 cm;
Predomina: superfícies extensoras de MMII;
Prevalência nas DII: 2%;
Não associado à atividade intestinal;
Biópsia necessária;
Resposta a trauma local (patergia);
Tto: corticoide ou tacrolimus tópico;

corticoide sistêmico, imunossupressores,
anti-TNF e anti-IL12/23.
Pioderma Gangrenoso:
Cutâneas:
Lesões ulceradas ou pustulosas com bordas;
Tamanho de 2 a 20 cm;
Predomina: superfícies extensoras de MMII;
Prevalência nas DII: 2%;
Não associado à atividade intestinal;
Biópsia necessária;
Resposta a trauma local (patergia);
Tto: corticoide ou tacrolimus tópico; corticoide

sistêmico, imunossupressores, anti-TNF e anti-
IL12/23.
Síndrome de Sweet: Síndrome de Sweet, Crohn metastático
Nódulos, placas ou pústulas dolorosos;

Lesões eritematosas e edematosas;
Início abrupto;
Associada com: neutrofilia periférica,
artralgia e febre;
Predomina em face, tronco e MMSS;
Biópsia: dermatose neutrofílica;
Resposta dramática a corticoides; Anti-TNF.
Síndrome de Sweet:
Cutâneas:
Nódulos, placas ou pústulas dolorosos;

Lesões eritematosas e edematosas;
Início abrupto;
Associada com: neutrofilia periférica,
artralgia e febre;
Predomina em face, tronco e MMSS;
Biópsia: dermatose neutrofílica;
Resposta dramática a corticoides; Anti-
TNF.
Outras: Síndrome de Sweet, Crohn metastático
Poliarterite Nodosa Cutânea:

Livedo reticularis ou diferencial;
Biópsia: vasculite;
Tto: corticoide, imunossupressores.
Crohn metastático:
Dermatose granulomatosa não caseosa;
Tto: anti-TNF, anti-IL-12/23.
Review of Gastroenterol & Hepatol, 2019; COSTA & NOGUEIRA, 2006; GONTIJO et al, 2016
Reações a drogas: Secundária
Cutâneas:
Tiopurinas:
Infecção;
Vedolizumabe:
Câncer de pele não-melanoma;
Reação cutânea infusional;
Hipersensibilidade.
Acne.
Anti-TNF:
Sulfassalazina:
Reações cutâneas aplicação;
Dermatites;
Lúpus-induzido;
Síndrome de StevensJohnson;
Infecção;
Necrólise tóxica epidérmica.
Melanoma;
Psoríase-like.
VAVRICKA SR et al, Inflamm Bowel Dis, 2015; GARBER A & REGUEIRO M, Current Gastroenterology Reports, 2019; GREUTER T& VAVRICKA SR, Expert Review of Gastroenterol & Hepatol,
2019; HARBORD M et al, Journal of Crohn´s and Colitis, 2016
Vascular:
Extraintestinais Oftalmológicas
Episclerite Esclerite Uveíte

Prevalência na DII: 0,5-5%  Diagnóstico Específico: Avaliação oftalmológica
VAVRICKA SR et al, Inflamm Bowel Dis, 2015; GARBER A & REGUEIRO M, Current Gastroenterology Reports, 2019; GREUTER T& VAVRICKA SR, Expert Review of
Gastroenterol & Hepatol, 2019
Extraintestinais Oftalmológicas
Episclerite Esclerite Uveíte
Pouca dor; Muita dor; Muita dor;

Relação com atividade da doença; Incerta relação com atividade; Sem relação com atividade da doença;
Tto: Da atividade (+lágrimas artificiais). Tto: Corticoides, anti-TNF. Tto: Corticoides, anti-TNF.
Prevalência na DII: 0,5-5%  Diagnóstico Específico: Avaliação oftalmológica
VAVRICKA SR et al, Inflamm Bowel Dis, 2015; GARBER A & REGUEIRO M, Current Gastroenterology Reports, 2019; GREUTER T& VAVRICKA SR, Expert Review of
Gastroenterol & Hepatol, 2019
Vascular:
Colangite Esclerosante Primária - CEP Hepatobiliar
Estenoses ductos biliares intra/extra-hepáticos;
CEP  DII (70%);
66% sexo masculino;
Fenotipo DII: pancolite poupando reto;
Risco aumentado de CA Colorretal,
Colangiocarcinoma e CA Vesícula Biliar;
Colonoscopia 1-2 anos e USG anual;
Tto: Transplante hepático.
Primária
Pulmonares
Em todo o trato respiratório;
Epiglotite;
Bronquiolite;
Bronquiectasia;
Bronquite crônica;
Bronquiolite granulomatosa;
Pneumonia lobar;
Pneumonia intersticial;
Pneumonia linfocítica intersticial;
Doença pulmonar intersticial granulomatosa;
Alveolite fibrosante;
Pleurite.
Review of Gastroenterol & Hepatol, 2019; GELBERG J & STATHER DR, Can Respir J, 2013
Primária
Secundária
Em todo o trato respiratório; Pulmonares
Epiglotite; Bronquiolite; Bronquiectasia; Bronquite
crônica; Bronquiolite granulomatosa; Pneumonia
lobar; Pneumonia intersticial; Pneumonia
linfocítica intersticial; Doença pulmonar intersticial Doença pulmonar:
granulomatosa; Alveolite fibrosante; Pleurite.
Infecção (inclusive oportunistas);

Medicamentos (salicilatos, MTX,
tiopurinas, anti-TNF).
Review of Gastroenterol & Hepatol, 2019; GELBERG J & STATHER DR, Can Respir J, 2013
Secundária
Pulmonares
Injúria pulmonar droga-induzida MEI pulmonar primária DII
Desencadeantes Medicação nova em semanas/meses DII em atividade
Sintomas Dispneia, febre, tosse, dor torácica Dispneia, febre, tosse, dor torácica
Áreas envolvidas Parênquima pulmonar > Vias aéreas Vias aéreas > Parênquima pulmonar
Suspender medicação Corticoides (inalatório/sistêmico)
Manejo
Considerar corticoide
Risco de lesão pulmonar Cronificação comum
Prognóstico
(AZA, MTX > Mesa, Sulfa, anti-TNF) (oligo ou assintomático)
Primária
Renais
Prevalência das MEIs urológicas/renais: 4-23%;
Prevalência de IR na DII: 2% (15% internados).
Glomerulopatias
(Nefropatia por IgA, Glomerulonefrite
membranoproliferativa, Glomerulopatia membranosa)
Amiloidose Secundária;
Nefrite tubulointesticial.
AMBRUZS JM & LARSEN CP, Rheum Dis Clin N Am, 2018; CORICA D & ROMANO C, Journal of Crohn´s and Colitis, 2016
Prevalência das MEIs urológicas/renais: 4-23%; Secundária
Renais
Glomerulopatias
Nefrolitíase: (Nefropatia por IgA, Glomerulonefrite
Toxicidade medicamentosa: 12 a 28%; membranoproliferativa, Glomerulopatia membranosa)
Amiloidose Secundária;
Extensão de doença/cirurgia no Nefrite tubulointesticial.
Sulfassalazina e 5-ASA (0,5%) instestino delgado;
(independente de dose);
Reversível (a princípio); Oxalato de Cálcio:
Geralmente nos primeiros 12 meses; Má absorção gorduras +
Monitorar função renal: Permeabilidade colônica  absorção
- Mensal (primeiros 3 meses); oxalato = Hiperoxalúria.
- A cada 3 meses (1º ano);
- Anual (após) Ácido Úrico:
Diarreia ou Estomas  Perda de
Ciclosporina (até 20%). Bicarbonato.
Prevalência das MEIs urológicas/renais: 4-23%; Secundária
Renais
Nefrolitíase:
12 a 28%;
Extensão de doença/cirurgia no
instestino delgado;
Oxalato de Cálcio:
Má absorção gorduras +
Permeabilidade colônica  absorção
oxalato = Hiperoxalúria.
Ácido Úrico:
Diarreia ou Estomas  Perda de
Bicarbonato.
Vascular:
Manifestações Secundária
Extraintestinais Ósseas: Osteopenia / Osteoporose
Prevalência: 12-42%;
Multifatorial: desnutrição, inflamação, uso crônico
de corticoide;
Diagnóstico: Densitometria Óssea

Osteoporose: T-score < -2,5;
Osteopenia: T-score < -1,0 e > -2,5;
Uso crônico de corticoide: D.O. anual + Cálcio +

Vit. D;
Tto: Cálcio (1000-1200mg/dia) + Vit D 800-

1000UI + Bifosfonatos.
VAVRICKA SR et al, Inflamm Bowel Dis, 2015; GARBER A & REGUEIRO M, Current Gastroenterology Reports, 2019; GREUTER T& VAVRICKA SR, Expert Review
of Gastroenterol & Hepatol, 2019
Extraintestinais Vascular: Tromboembolismo Venoso
Risco aumentado de TVP e TEP;

Importante causa de mortalidade nas DIIs;
Fatores de risco: Atividade da doença,
hospitalização, cirurgia recente, cigarro,
imobilização, corticoides;
Profilaxia para todos paciente internados.
VAVRICKA SR et al, Inflamm Bowel Dis, 2015; GARBER A & REGUEIRO M, Current Gastroenterology Reports, 2019; GREUTER T& VAVRICKA SR, Expert Review
of Gastroenterol & Hepatol, 2019
Extraintestinais Vascular: Tromboembolismo Venoso
Considerações Finais
• As MEIs são ocorrências comuns e importantes nas DIIs;
• Podem acometer qualquer órgão;
• Devem ser avaliadas rotineiramente e fazer parte do conhecimento do
médico que trata DII;
• Seu manejo em muitas situações demanda uma avaliação multidisciplinar;
• Sempre devemos lembrar de complicações da doença e/ou de seu
tratamento.
Obrigado!
juliobaima@gmail.com
julio.baima@unesp.br
juliopb@uninove.br

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CICCONELLI, 1997; MINAYO, 2005; Acervo de Imagens Pessoal

VAVRICKA SR et al, Inflamm Bowel Dis, 2015

Número de MEIs na evolução

Curso independente da atividade intestinal;

Tto: AINEs; Aplicações locais de

Nódulos eritematosos e elevados;

Tto: direcionado à atividade intestinal.

Nódulos eritematosos e elevados;

Tto: direcionado à atividade

Lesões ulceradas ou pustulosas;

Tto: corticoide ou tacrolimus tópico;

Tto: corticoide ou tacrolimus tópico; corticoide

Nódulos, placas ou pústulas dolorosos;

Nódulos, placas ou pústulas dolorosos;

Poliarterite Nodosa Cutânea:

Episclerite Esclerite Uveíte

Pouca dor; Muita dor; Muita dor;

Prevalência na DII: 0,5-5%  Diagnóstico Específico: Avaliação oftalmológica

Infecção (inclusive oportunistas);

Diagnóstico: Densitometria Óssea

Uso crônico de corticoide: D.O. anual + Cálcio +

Tto: Cálcio (1000-1200mg/dia) + Vit D 800-

Risco aumentado de TVP e TEP;

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