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Jornal Mundial de
WJGE
Envie um manuscrito: https://www.f6publishing.com
DOI: 10.4253/wjge.v15.i3.84
Doença do refluxo gastroesofágico em crianças: o que há de novo no momento?
Palittiya Sintusek, Mohamed Mutalib, Nikhil Thapar
Tipo de especialidade: Gastroenterologia
e hepatologia
Proveniência e revisão por pares:
Artigo convidado; Revisado externamente
por pares.
Modelo de revisão por pares: cego único
Classificação de qualidade científica
do relatório de revisão por pares
Nota A (Excelente): 0
Nota B (Muito bom): B
Nota C (Bom): C, C
Nota D (razoável): 0
Nota E (Ruim): 0
Revisor P: Mahmoud S, Egito;
Sumi K, Japão; Tadros M, United
Estados
Recebido: 27 de outubro de 2022
A revisão por pares começou: 27 de outubro de
2022
Primeira decisão: 12 de dezembro de 2022
Revisado: 15 de janeiro de 2023
Aceito: 8 de fevereiro de 2023
Artigo no prelo: 8 de fevereiro de 2023
Publicado on-line: 16 de março de 2023
WJGE https://www.wjgnet.com
Gastrointestinal
Endoscopia
World J Gastrointest Endosc 2023, 16 de março; 15(3): 84-102
ISSN 1948-5190 (on-line)
ANÁLISE
Palittiya Sintusek, Unidade de Pesquisa em Gastroenterologia Pediátrica, Hepatologia e Imunologia da Tailândia
(TPGHAI), Divisão de Gastroenterologia, Departamento de Pediatria, King Chulalongkorn
Hospital Memorial e Cruz Vermelha Tailandesa, Faculdade de Medicina, Universidade Chulalongkorn,
Bangkok 10330, Bangkok, Tailândia
Mohamed Mutalib, Departamento de Gastroenterologia Pediátrica, Pediatria e Gastroenterologia
Serviços, Hospital Infantil Evelina London, Londres SE1 7EH, Reino Unido
Nikhil Thapar, Departamento de Gastroenterologia, Hepatologia e Transplante de Fígado, Queensland
Hospital Infantil, Brisbane, Queensland 4101, Austrália
Nikhil Thapar, Faculdade de Medicina, Universidade de Queensland, Brisbane, Queensland 4006,
Austrália
Nikhil Thapar, Centro Woolworths para Pesquisa em Nutrição Infantil, Universidade de Queensland
Tecnologia, Brisbane, Queensland 4101, Austrália
Autor correspondente: Nikhil Thapar, FRCP, MRCP, PhD, Professor, Departamento de Gastroenterologia,
Hepatologia e Transplante de Fígado, Hospital Infantil de Queensland, 501 Stanley Street, Brisbane QLD 4101,
Queensland, Austrália. nikhil.thapar@health.qld.gov.au
Abstrato
O refluxo gastroesofágico (RGE) em crianças é muito comum e refere-se à passagem involuntária
do conteúdo gástrico para o esôfago. Isto é muitas vezes fisiológico e gerido de forma
conservadora. Em contraste, a doença RGE (DRGE) é um processo patológico menos comum
que causa sintomas incômodos, que podem necessitar de tratamento médico. Além dos
relaxamentos transitórios anormais do esfíncter esofágico inferior, outros fatores que desempenham
um papel na patogênese da DRGE incluem defeitos na defesa da mucosa esofágica, motilidade e
depuração esofágica e gástrica prejudicadas, bem como defeitos anatômicos da barreira do refluxo
esofágico inferior, como hérnia de hiato. As manifestações clínicas da DRGE em crianças
pequenas são variadas e inespecíficas, exigindo uma avaliação diagnóstica cuidadosa. O manejo
deve ser direcionado à etiopatogenia subjacente e para limitar as complicações da DRGE. A
revisão a seguir concentra-se em informações atualizadas sobre a patogênese, avaliação
diagnóstica e manejo da DRGE em crianças.
Palavras-Chave: Refluxo gastroesofágico; Doença do refluxo gastroesofágico; Crianças; Infantil;
Estudo de impedância; Esfíncter esofágico inferior
84 16 de março de 2023 Volume 15 Edição 3
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Sintusek P et al. DRGE em crianças

©O(s) autor(es) 2023. Publicado por Baishideng Publishing Group Inc. Todos os direitos reservados.

Dica principal: A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é um processo patológico que requer avaliação e tratamento
imediatos. As manifestações da DRGE, especialmente em crianças pequenas, variam, tornando o diagnóstico um desafio. A
manometria esofágica combinada pH-MII aumentou a precisão diagnóstica da DRGE e ajudou a explicar sua patogênese. A
medicação deve ser direcionada à patogênese subjacente da DRGE, se conhecida, e para minimizar complicações.

Citação: Sintusek P, Mutalib M, Thapar N. Doença do refluxo gastroesofágico em crianças: O que há de novo agora?
Mundial J Gastrointest Endosc 2023; 15(3): 84-102
URL: https://www.wjgnet.com/1948-5190/full/v15/i3/84.htm
DOI: https://dx.doi.org/10.4253/wjge.v15 .i3.84

INTRODUÇÃO

Uma diretriz combinada das Sociedades Europeia e Norte-Americana de Gastroenterologia Pediátrica, Hepatologia
e Nutrição (ESPGHAN e NAPSPGHAN respectivamente) [1], definiu o refluxo gastroesofágico (RGE) como a
passagem do conteúdo gástrico para o esôfago com ou sem regurgitação e vômitos e doença RGE (DRGE), onde o
RGE leva a sintomas incômodos que afetam o funcionamento diário e/ou leva a complicações clínicas no esôfago ou
em outros sistemas. Como os sintomas e sinais clínicos da DRGE são variáveis e inespecíficos, especialmente em
lactentes e crianças pequenas, muitas vezes é difícil fazer um diagnóstico apenas com base na história ou no exame
físico. Além disso, outros distúrbios significativos que mimetizam a DRGE podem necessitar de atenção urgente e
deverão ser considerados e excluídos.

EPIDEMIOLOGIA

A prevalência da DRGE varia entre os estudos, dependendo dos critérios diagnósticos utilizados e do desenho do
estudo. Uma revisão sistemática publicada em 2019 demonstrou que a prevalência geral agrupada de sintomas de
DRGE em 4 estudos transversais foi de 26,9% [intervalo de confiança (IC) de 95% 20,1-33,7, I 2 6,83][2]; No entanto,:
a prevalência de DRGE em bebês, em vários estudos prospectivos, tende a diminuir com o tempo, de 25,5%[3] com
1 mês de idade e 26,5%[4] com 6 semanas de idade para 7,7%[4 ] aos 3 meses de idade, 2,6%[4] e 2,9%[3] aos 6
meses de idade até apenas 1,1%[4] e 1,6%[5] aos 12 meses de idade. Uma explicação desse declínio é descrita na
seção de patogênese abaixo. A prevalência da DRGE na Ásia (8,7%) é comparável à dos Estados Unidos (8,9%) e
da Europa (8,3%-32,0%). Em crianças, há uma série de condições clínicas que predispõem claramente ao
desenvolvimento da DRGE, que incluem atresia esofágica corrigida[6], comprometimento neurológico[7,8],
prematuridade[9-11] e alergia à proteína do leite de vaca[12 -15]. Na atresia esofágica corrigida, por exemplo, a
prevalência de DRGE diagnosticada por meio de monitoramento de pH por impedância e histopatologia é alta e
chega a 47,1% e 64,7%, respectivamente[6].

FISIOPATOLOGIA E CONDIÇÕES ASSOCIADAS AO REFLUXO

A principal patogênese da DRGE em crianças, assim como em adultos, é o relaxamento transitório anormal do
esfíncter esofágico inferior (TLESR). Outros fatores implicados na patogênese da DRGE[16] incluem a anatomia e a
integridade da barreira antirrefluxo, bem como aqueles que afetam o peristaltismo e a depuração esofágica (Tabela 1
e Figura 1).

Relaxamento transitório do esfíncter esofágico

inferior A pressão do esfíncter esofágico inferior (EEI) tende a aumentar em bebês com o aumento da idade
gestacional [17-19]. Normalmente, o relaxamento do EEI segue-se à deglutição ou ao peristaltismo primário do esôfago.
No entanto, o LETSR ou um relaxamento do EEI que não é precedido pela deglutição também pode ocorrer, levando
ao refluxo patológico. A TLSR pode ser estimulada pelo aumento da pressão intraesofágica em decorrência de choro,
distensão gástrica e doenças respiratórias. O TLSR pode ser demonstrado em bebês a partir da idade gestacional de
28 semanas[18,19]. Curiosamente, muitos estudos demonstraram que os TLSR não ocorrem mais em pacientes com
DRGE em comparação com pessoas saudáveis[18,20]. Pacientes com DRGE têm maior probabilidade de apresentar
refluxo ácido em comparação com pessoas normais, o que pode explicar esse achado[21,22]. Além disso, a falha de
um ou mais dos vários mecanismos de proteção, detalhados abaixo, também pode contribuir para a patogênese da

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Tabela 1 Resumo da patogênese da doença do refluxo gastroesofágico

Principal mecanismo subjacente Condições associadas Mecanismo da DRGE

Defeito anatômico Hérnia de hiato, barreira anti-reluxo esofágica imatura, por exemplo, bebês, puxada Aumento do risco de RGE
cirúrgica para atresia esofágica

Hipomotilidade/dismotilidade Distúrbios esofágicos associados à dismotilidade, por exemplo, atresia esofágica, Depuração esofágica prejudicada do refluxo por
esofágica ou gástrica acalasia, gastroparesia, alergia à proteína do leite de vaca, sono, diminuição da secreção peristaltismo e/ou produção de secreções
de saliva, posição supina neutralizantes

Defeito da mucosa esofágica Esofagite eosinofílica, infecção esofágica Sensação esofágica prejudicada

Disfunção UES Manifestações extraesofágicas ou respiratórias Permite que o refluxo acesse as vias aéreas

DRGE: doença do refluxo gastroesofágico; EES: Esfíncter esofágico superior.

Figura 1 Barreira anatômica antirrefluxo do esôfago.

DRGE.

A anatomia da barreira antirrefluxo A

barreira antirrefluxo consiste no EEI, na pinça diafragmática e no ângulo de His (Figura 1). O EEI é uma zona de alta pressão
de 1-2 cm localizada na junção entre o esôfago e o estômago e é composta por componentes intrínsecos (fibras musculares
do esôfago inferior) e extrínsecos (fibras musculares de tipoia oblíqua do estômago e tipoia musculofacial do diafragma).
Isto é ainda apoiado por um curto comprimento de esôfago intra-abdominal, bem como pelo ângulo de His ou ângulo
esofagogástrico, o ângulo agudo formado entre a cárdia e a parte abdominal do LES [23]. Esta barreira anti-refluxo composta
atua normalmente como um esfíncter fisiológico entre a pressão alta do estômago (intra-abdominal) em comparação com a
pressão mais baixa no esôfago (intratorácica) e, assim, evita a regurgitação do conteúdo gástrico ao longo do gradiente de
pressão para dentro. o esôfago.

Em bebês, juntamente com os LETSRs, o subdesenvolvimento da parte abdominal do EEI e do ângulo de His
provavelmente explicam a alta prevalência de DRGE no período infantil [24,25]. Quando uma hérnia de hiato está presente
em pacientes, a separação do EEI e do diafragma crural atua prejudicando significativamente a barreira antirrefluxo e
contribui para o aumento da exposição ácida do esôfago e da DRGE.

Peristaltismo e depuração esofágica Para

evitar lesão da mucosa esofágica pelo movimento do conteúdo gástrico para o esôfago após o relaxamento do EEI, o
peristaltismo esofágico secundário com depuração do refluxo de volta ao estômago é considerado o principal mecanismo
de proteção. Além disso, uma posição vertical pode ajudar ainda mais na eliminação do volume por gravidade. Além da
depuração mecânica, o conteúdo ácido de qualquer produto refluxado pode ser neutralizado tanto pela saliva deglutida
quanto pelas secreções esofágicas. Em bebês, a depuração do volume é menos eficaz devido à sua posição
predominantemente reclinada. Durante o sono, a frequência reduzida de peristaltismo esofágico primário e secundário pode
contribuir para precipitar a DRGE[1,16]. Qualquer distúrbio que primariamente

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Tabela 2 Sinais e sintomas da doença do refluxo gastroesofágico e características de alarme de seus mimetizadores mais significativos

Sinais de alerta de outras condições graves que podem estar subjacentes ou imitar
Sintomas Sinais
DRGE

Em geral Em geral Em geral

Irritabilidade Erosão dentária, não cárie dentária Irritabilidade excessiva

(Figura 2)

Falha em prosperar Anemia Perda de peso

Recusa alimentar Febre

Síndrome de Sandifer Letargia

Gastrointestinal Gastrointestinal Gastrointestinal

Regurgitação recorrente Esofagite Início da regurgitação > 6 meses de idade

Vômitos recorrentes Estenose esofágica Regurgitação persistente ou progressiva > 1 ano de idade

Azia Esôfago de Barrett Vômito: Vômito forte, noturno ou bilioso persistente

Disfagia/odinofagia Hematêmese

Dor epigástrica Distensão abdominal acentuada

Via aérea Via aérea Neurológico

Difícil de tratar Apnéia Fontanela protuberante

chiado no peito

Estridor inexplicável Pneumonia recorrente Convulsão

Tosse crônica Otite média recorrente Macro/microcefalia

Rouquidão de voz Anormalidades neurológicas

Papiledema

DRGE: doença do refluxo gastroesofágico.

(por exemplo, atresia esofágica, acalasia) ou secundariamente (esofagite) afeta a motilidade esofágica pode
aumentar a predisposição à DRGE[26-29]. Além disso, o retardo no esvaziamento gástrico ou a gastroparesia, muitas vezes
um fenômeno transitório em crianças após a infecção, pode causar refluxo pós-prandial por distensão gástrica
estimulando o relaxamento do EEI[30].

Outros
Curiosamente, um fenômeno de bolsa ácida pós-prandial foi bem descrito por Fletcher et al[31] .
descrevem uma “bolsa” flutuante de um reservatório não tamponado de ácido gástrico que pode ficar exposto ao
esôfago durante o relaxamento do EEI. O papel da bolsa ácida na patogênese da DRGE tem sido
relatado, mas limitado a estudos em adultos[32,33].
Além disso, a defesa da mucosa esofágica pode ser comprometida em diversas condições, como
esofagite por doenças eosinofílicas ou outras doenças inflamatórias, bem como infecções. Um defeito em
a defesa da mucosa esofágica pode levar à dismotilidade esofágica e a esofagite de refluxo pode ser
sobreposto. Como a mucosa esofágica contém receptores sensíveis ao ácido, temperatura e volume,
sua destruição na esofagite grave pode explicar a hiposensibilidade com lesão por refluxo em crianças
com esôfago de Barrett e atresia esofágica corrigida[34]. Um alto índice de suspeita e intenso
avaliação e monitoramento, inclusive com histopatologia do esôfago, são necessários nesses pacientes.
Nas manifestações extraesofágicas da DRGE, como doenças das vias aéreas superiores ou problemas otorrinolaringológicos, existem
muitas vias propostas, como aspiração vagamente mediada induzida por RGE ou insuficiência de
função do esfíncter esofágico (EES) [24,34-38].

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

As manifestações da DRGE podem variar desde uma apresentação assintomática ou sintomas inespecíficos
como irritabilidade em bebês, vômitos frequentes, atraso no crescimento, anemia inexplicável, dificuldade de tratamento
sintomas respiratórios até sintomas mais específicos, como azia em crianças mais velhas. No entanto, um
alto índice de suspeita ou a presença de características de alarme, pode exigir investigação precoce para
excluir outros mimetizadores ou confirmar o diagnóstico de DRGE (Tabela 2).

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Figura 2 Características da erosão dentária em criança com atresia de esôfago corrigida comparada à cárie dentária em criança saudável. A: Características da erosão
dentária na superfície oclusal e palatina dos dentes decíduos; B: Características da cárie dentária em dentes decíduos.

INVESTIGAÇÃO

Não existe uma ferramenta padrão-ouro única para diagnosticar a DRGE em crianças. Na prática, ensaios terapêuticos de medicamentos
e acompanhamento podem ser considerados em crianças mais velhas com uma apresentação típica de DRGE, como azia, mas podem
não ser confiáveis em bebês[39]. Se não houver resposta após um teste de 8 semanas com IBP ou na presença de características de
alarme, serão necessárias investigações para confirmar ou descartar DRGE. A principal limitação de todas as ferramentas diagnósticas
é que os valores normais para cada parâmetro não estão bem estabelecidos em lactentes e crianças. Várias investigações têm sido
utilizadas para distinguir a DRGE de outros distúrbios preocupantes que mimetizam a DRGE.

Ultrassonografia

A ultrassonografia tem alta sensibilidade e valor preditivo positivo para DRGE, pois pode avaliar tanto a anatomia do esôfago quanto o
refluxo em tempo real. É uma ferramenta não invasiva com alguns estudos baseados em evidências que apoiam a sua sensibilidade
razoável (76%-100%) e especificidade (50%-100%) em comparação com estudos de pH [40-43]. Um estudo observou a presença de
menor comprimento do esôfago abdominal, aumento da espessura da parede esofágica cervical e abdominal, diâmetro e ângulo de
His em crianças tailandesas com diagnóstico de DRGE (n = 22, idade mediana de 1,6 anos) em comparação com crianças saudáveis
(n = 23). ), no entanto, essas diferenças não alcançaram significância estatística[44] (Figura 3). Além disso, a confiabilidade do teste
depende da experiência individual do radiologista[45].

Estudos gastrointestinais superiores e deglutição de bário (contraste) são

usados para avaliar anormalidades anatômicas do esôfago, estômago e intestino delgado proximal, como fístula traqueoesofágica,
acalasia, hérnia de hiato, má rotação do intestino médio ± vólvulo intermitente. Além disso, o estudo com bário pode avaliar
aproximadamente o tempo de trânsito do esôfago e do estômago, mas carece de protocolos padronizados e valores normais. Embora
episódios de refluxo sejam comumente observados durante esses procedimentos, há uma correlação fraca com um índice de refluxo
anormal em um estudo de pH de 24 horas [46]. No geral, esses estudos contrastados não são testes sensíveis nem específicos para
RGE ou DRGE e não devem ser usados para diagnóstico.

Endoscopia A
endoscopia é geralmente utilizada quando há suspeita de esofagite em pacientes com problemas clínicos significativos, como vômitos
recorrentes, anemia inexplicável, hematêmese, sangue oculto nas fezes positivo ou grupos de alto risco (atresia esofágica corrigida,
esofagite eosinofílica, hospedeiros imunocomprometidos que são propensos a ter esôfago infecção). A esofagite eosinofílica e a
doença gastrointestinal eosinofílica podem apresentar sintomas e sinais semelhantes aos da DRGE e seu diagnóstico requer
histopatologia do tecido esofágico (Figura 4). Os médicos devem estar cientes de que a esofagite grave na DRGE raramente se
apresenta com dor[34] e há uma correlação fraca entre a gravidade dos sintomas e a presença ou gravidade da esofagite. Em crianças
com sintomas extraesofágicos, como tosse e sibilos, até um terço apresentou esofagite microscópica[47], sugerindo que a endoscopia
também pode ter um papel em crianças com sintomas extraesofágicos.

Monitoramento de pH, teste combinado de monitoramento MII-pH e teste combinado de monitoramento Video-MII-pH
O teste de monitoramento de pH foi amplamente substituído pelo monitoramento de pH MII, que pode fornecer mais dados não apenas
de refluxo ácido, mas também de outros tipos (fracamente ácido, não ácido, líquido ou ar), bem como o teste de monitoramento de pH.

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Figura 3 Marcos do esôfago e estômago medidos por ultrassonografia no estudo de Charoenwat et al[44]. 1: Espessura esofágica cervical; 2: Diâmetro esofágico cervical;
3: Espessura esofágica abdominal; 4: Diâmetro esofágico abdominal; 5: Comprimento esofágico abdominal; 6: Ângulo dele. Citação: Charoenwat B, Sintusek P, Chaijitraruch N,
Mahayosnond A, Suksri S, Patcharatrakul T, Chongsrisawat V. Ultrassonografia esofágica transcutânea em crianças com suspeita de doença de refluxo gastroesofágico. J Med
Asso Tailandês 2018; 101: S1-S745[44]. Copyright ©Os Autores 2018. Publicado pela Associação Médica da Tailândia. Os autores obtiveram permissão da Associação Médica
da Tailândia (material suplementar).

extensão proximal do refluxo (Figura 5). No entanto, o monitoramento do pH retém valor, especialmente no que diz
respeito ao registro de pH sem fio, que minimiza a interrupção dos pacientes durante o monitoramento e permite uma
avaliação prolongada de até 5 dias[48,49]. Tal como acontece com outras ferramentas de diagnóstico da DRGE em
crianças, continua a haver uma falta de valores normais, pelo que os resultados do teste devem ser interpretados com cautela.
As diretrizes combinadas ESPGHAN-NAPSPGHAN mais recentes recomendam o uso do estudo MII-pH para
correlacionar sintomas incômodos persistentes com episódios de refluxo[1]. Recentemente, pesquisadores relataram
melhorias na técnica, como o uso de estudos combinados VDO-MII-pH (Figura 6) em crianças de alto risco com atresia
esofágica corrigida. Muitas crianças com atresia esofágica corrigida podem desenvolver esofagite de refluxo sem
sintomas ou sinais específicos, no entanto, Maholarnkij et al[6] encontraram uma tendência de sintomas específicos
associados ao refluxo usando gravação de vídeo em tempo real e monitoramento de pH MII. Neste estudo, vômito,
irritabilidade ou choro e tosse inexplicáveis foram os sintomas mais comuns associados ao refluxo durante a
monitorização combinada de pH por Vídeo-MII. Conseqüentemente, esta nova ferramenta pode ajudar os médicos a
diagnosticar a DRGE, aumentando o índice de associação de sintomas do monitoramento MII-pH.

Acredita-se que a disfunção do

EES no monitoramento do pH orofaríngeo represente um fator importante subjacente à patogênese dos sintomas
extraesofágicos da DRGE. A monitorização do pH orofaríngeo deveria, em teoria, detectar refluxo ácido anormal nesta
área e, portanto, a causa de tais sintomas. No entanto, os estudos até o momento relatam resultados conflitantes em
relação à correlação entre o monitoramento do pH orofaríngeo e episódios de refluxo de coluna completa detectados
pelo monitoramento da impedância do pH [50-56]. Esses estudos foram limitados pelo pequeno número de participantes,
bem como pelos equipamentos disponíveis para medir o pH acima do LES e no UES em crianças.
A ligação do refluxo ácido abaixo do LES com aquele acima do UES pode ter sido impactada pela frequência mais
longa usada para detectar ácido na sonda Dx-pH implantada proximalmente (a cada 0,50 s) em comparação com o
registro de pH MII distal (a cada 0,02 s). e)[52]. Não há conexão entre eventos de pH orofaríngeo e eventos de
impedância de pH, de acordo com uma revisão sistemática em adultos[53]. Além disso, não houve diferenças
significativas na exposição ao ácido orofaríngeo entre respondedores ao IBP, respondedores parciais e não
respondedores em pacientes adultos com sintomas laríngeos [54-56].

Manometria esofágica e manometria esofágica com monitoramento de pH-MII A

manometria esofágica pode ajudar a esclarecer o papel da dismotilidade esofágica, levando à depuração esofágica
ineficaz na fisiopatologia do refluxo. É, no entanto, um teste invasivo que depende de

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Figura 4 Achados endoscópicos e histológicos de esofagite de refluxo e esofagite eosinofílica. A e B: Achado endoscópico de refluxo
a esofagite mostra rupturas da mucosa e cicatrização de danos na mucosa; C: Corte histopatológico (× 20) demonstrando hiperplasia basocelular, alongamento da lâmina própria
papilas e infiltração eosinofílica dispersa; D e E: Achados endoscópicos de esofagite eosinofílica mostrando esôfago anelado, sulcos lineares e esôfago esbranquiçado
pápulas; F: Corte histopatológico (× 20) mostrando numerosos eosinófilos infiltrando difusamente o epitélio escamoso (pico de contagem de eosinófilos = 40 células/CGA). O
epitélio escamoso revela espongiose. Microabscessos eosinofílicos e degranulação de eosinófilos também são observados.

Figura 5 Traçado do estudo MII-pH e posição correta da sonda MII-pH na radiografia de tórax. A: Refluxo ácido (alterações de impedância de até 7,5 cm
acima do sensor de pH, que mostra queda no pH); B: Refluxo não ácido (alterações de impedância até 9 cm acima do sensor de pH, sem queda de pH); C: Engolir mostrado por
mudanças de impedância; D: Radiografia de tórax mostrando posição adequada do sensor de pH (seta) da sonda MII-pH 2 corpos vertebrais acima do diafragma (linha pontilhada).

cooperação das crianças que frequentam os estudos[57-59].

Em estudo de van Lennep et al[60], embora a manometria esofágica com ou sem pH de 24 horas
estudo de impedância foi concluído com sucesso em crianças (> 90%), a interpretação completa é limitada em
crianças menores de 4 anos.
A manometria esofágica com monitoramento de pH-MII tem um papel potencial na avaliação de sintomas
extraesofágicos, como pneumonia por aspiração por estase esofágica [1], ou para melhorar a correlação
tosse-refluxo [61].

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Figura 6 Crianças após atresia de esôfago corrigida submetidas à monitorização por Vídeo-MII-pH.

Eletrogastrografia
A eletrogastrografia (EGG) é um teste não invasivo para estudar a eletrofisiologia do estômago e, por sua vez,

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avaliar a presença de gastroparesia ou hipomotilidade gástrica como potenciais fatores patogênicos para DRGE [59,62].
Estudos sugerem prevalências agrupadas significativamente mais altas de anormalidades de EGG em pacientes com DRGE
em comparação com adultos saudáveis[63] e crianças[64]. No entanto, o protocolo e as técnicas para estudos de EGG variam
bastante entre os centros.

Biomarcadores
Devido às limitações dos procedimentos investigativos atuais utilizados para diagnosticar manifestações extraesofágicas da
DRGE, biomarcadores têm sido propostos para uso no diagnóstico desse tipo de DRGE. Estudos sugeriram o uso de pepsina,
macrófagos carregados de lipídios e bilirrubina [65-71]. No entanto, a sua eficácia diagnóstica não foi estabelecida e a maioria
exige procedimentos invasivos como a broncoscopia para obter as amostras necessárias, o que restringe a sua aplicação.

Ensaio terapêutico: IBP ou alimentação transpilórica

Estudos para apoiar o papel dos ensaios diagnósticos de IBP e alimentação transpilórica em crianças são escassos [72, 73].
Os ensaios de alimentação transpilórica para confirmar a DRGE não são específicos, uma vez que melhorias nos sintomas de
vômito ou intolerância alimentar também podem ser observadas em mimetizadores de DRGE, como gastroparesia grave [74].

TRATAMENTO

No RGE, os tratamentos não farmacológicos e o acompanhamento rigoroso são muitas vezes suficientes, enquanto na DRGE
são geralmente necessárias mais opções terapêuticas, com consideração cuidadosa de tratamentos que equilibrem a resolução
ideal dos sintomas com efeitos secundários previsíveis.

Tratamento não farmacológico Os

tratamentos não farmacológicos são recomendados em crianças com suspeita de RGE e incluem o seguinte.

Posição da cabeça e do corpo após as refeições: Até o momento não há recomendação para a posição prona e lateral
direita em bebês, pois pode aumentar o risco de síndrome de morte súbita infantil [34]. Um estudo demonstrou a eficácia de
uma posição supina anti-Trendelenburg de 40 graus usando uma “cama Multicare-AR” na diminuição dos sintomas e refluxo
ácido detectado com monitoramento de pH MII [75]. No entanto, um estudo retrospectivo demonstrou mais episódios de refluxo
na posição vertical em comparação com a posição supina em crianças e bebés, provavelmente como resultado de LETSRs
frequentes enquanto estavam acordados [76]. O refluxo noturno tem, no entanto, sido associado à exposição prolongada ao
ácido esofágico devido à diminuição da depuração esofágica devido à gravidade, o que pode apoiar a lógica da posição vertical
da cabeça após a alimentação em bebês.

Dieta: Fórmulas extensivamente hidrolisadas com proteínas ou aminoácidos devem ser consideradas em bebês com suspeita
de DRGE. Sinais e sintomas inespecíficos, entretanto, constituem um desafio para o diagnóstico de alergia à proteína do leite
de vaca (APLV). O Cow Milk Symptom Score (CoMiSS) pode ser usado para avaliar bebês antes e depois do tratamento da
APLV, mas não é considerado uma ferramenta de diagnóstico [77]. Se não houver melhora clínica após um ensaio de 4 a 8
semanas de exclusão da proteína do leite de vaca na dieta, a APLV é improvável.
Recentemente, o CoMiSS foi modificado, no qual uma pontuação superior a 10 (anteriormente superior a 12) em bebês apoiava
o diagnóstico de APLV [78]. O padrão de fezes também foi alterado da Escala de fezes de Bristol para a Escala de fezes de
bebês e crianças pequenas de Bruxelas como uma ferramenta mais fácil de usar para crianças não treinadas para ir ao banheiro.
A pontuação CoMiss atualizada é mostrada na Tabela 3.
O uso de fórmula espessada está associado a uma diminuição significativa da regurgitação visual, mas não do refluxo ácido
monitorado por MII-pH [34]. Portanto, produtos espessantes têm sido recomendados para uso em bebês com RGE[1]. Contudo,
tem havido uma preocupação crescente com a segurança dos espessantes; por exemplo, arsênico inorgânico em cereais de
arroz[1], e o risco de enterocolite necrosante por goma xantana e alfarroba [79,80]. Além disso, o cereal de arroz pode ser
digerido pela amilase no leite materno, limitando a sua utilização com o leite materno.

Tratamentos farmacológicos Se
os sintomas da DRGE em bebês e crianças não forem resolvidos com tratamento não farmacológico, a medicação pode ser
considerada. Os medicamentos mais comuns incluem medicamentos que promovem a motilidade esofágica e gástrica, apertam
o EEI e supressores de ácido para reduzir a lesão da mucosa esofágica (Tabela 4).

Agentes supressores de ácido: Inibidores da bomba de prótons (IBP)[81,82] e antagonistas dos receptores H2 (H2RA)[83]
são usados como padrão ouro no tratamento da DRGE[1]. Os IBPs são mais eficazes que os H2RAs para supressão ácida[84]
e não há taquifilaxia com uso prolongado. No entanto, eles podem não ser eficazes no refluxo não ácido ou fracamente ácido e
seu uso prolongado pode causar efeitos colaterais, especialmente aumento das taxas de infecção respiratória e gastrointestinal
[85-88]. Além disso, alguns H2RAs foram retirados do

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Tabela 3 Versão atualizada do Cow's Milk- Related Symptom Score (CoMiSS) utilizado para avaliar crianças com suspeita de proteína do leite de vaca
alergia

Sintoma Características e frequência Pontuação

Choro avaliado pelos pais e sem causa óbvia ÿ 1 semana, e não relacionado a ÿ 1 h/d 0
infecção
1,0-1,5 h/d 1

1,5-2,0 h/d 2

2-3 horas/dia 3

3-4 horas/dia 4

4-5 horas/dia 5

ÿ 5 horas/dia 6

Regurgitação ÿ 1 semana 0-2 episódios/d 0

3-5 episódios (volume < 5 mL)/d 1

> 5 episódios de volume > 5 mL 2

> 5 episódios (volume < 50% dos feeds)/d 3

Pequeno volume e acontece > 30 minutos após cada mamada 4

Regurgitação de ÿ 50% do volume de uma alimentação em ÿ 50% do total 5

alimenta

Regurgitação da ração completa após cada mamada 6

Fezes: Escala de fezes para bebês e crianças pequenas de Bruxelas (BITSS); sem alteração ÿ 1 semana Fezes duras 4

Banquetas formadas 0

Fezes moles não relacionadas à infecção 4

Fezes aquosas não relacionadas à infecção 6

Sintomas cutâneos não relacionados à infecção Eczema atópico ÿ 1/semana

Ausente 0

Leve 1

Moderado 2

Forte 3

Urticária/angioedema agudo diretamente relacionado à doença de vaca

leite

Não 0

Sim 1

Sintomas respiratórios não relacionados à infecção ÿ 1 semana Sem sintomas respiratórios 0

Sintomas leves 1

Sintomas leves 2

Sintomas graves 3

no mercado devido ao risco aumentado de malignidade devido à contaminação por nitrosaminas[89]. Deveria
também deve ser observado que a supressão ácida tem efeitos potenciais na integridade da microbiota intestinal[90] com
agravamento dos sintomas gastrointestinais, embora tenha sido sugerido o uso concomitante de probióticos para atenuar
esta questão[91-93].

Agentes procinéticos: A eficácia dos agentes procinéticos foi evidenciada em populações adultas, mas muito
menos em crianças. Os procinéticos comuns usados em bebês e crianças incluem a domperidona[94],
metoclopramida[95] e eritromicina. A domperidona e a metoclopramida atuam como agonistas do 5HT4 no
estômago e intestino, enquanto a eritromicina estimula os receptores de motilina na área antral do estômago [96].
Acredita-se, portanto, que esses medicamentos sejam úteis em crianças e bebês com DRGE
secundário à gastroparesia e para acelerar o tempo de trânsito gastrointestinal superior. Limitações para o uso de
domperidona e metoclopramida incluem efeitos colaterais potenciais significativos de prolongamento do intervalo QT[97] e
sintomas extrapiramidais[98], respectivamente. Quando administrada por um período prolongado, a eritromicina

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Tabela 4 Resume os medicamentos utilizados em lactentes e crianças com doença do refluxo gastroesofágico[1-5] (apenas para orientação, antes do uso
consulte o formulário local e as diretrizes para precisão e doses apropriadas)

Idade aprovada (FDA

Medicamento Dose Efeito adverso
indicado)

PPI1

Omeprazol 1-4 mg/kg/dia dia Diarréia, dor abdominal, flatulência, > 1 ano de idade

dor de cabeça, infecção entérica, respiratória

infecção, hipersecreção rebote

Lansoprazol 0,7-2 mg/kg/d dia 1Esomeprazol: fezes alcatroadas, escurecidas > 1 ano de idade
urina

Esomeprazol 3-5 kg: 2,5 mg uma vez por dia 1Rabeprazol: fezes de cor clara > 1 mês de idade

> 5-7 kg: 5 mg uma vez por dia

> 7,5 kg, < 20 kg: 10

mg od

20 kg: 20 mg uma vez por dia

Pantoprazol 1-2 mg/kg/dia uma vez por dia > 5 anos

Rabeprazol 0,5-1,0 mg/kg/d dia > 1 ano de idade

Pró-motilidade

Metoclopramida 0,4-0,9 mg/kg/d três vezes ao dia Efeito colateral extrapiramidal (1%), > 1 ano de idade
diarréia, sonolência

Domperidona 0,8-0,9 mg/kg/d três vezes por dia Boca seca, prolongamento do intervalo QT (raro) > 12 anos
Dor abdominal, diarreia, (raro) HPS em
bebês, prolongamento do intervalo QT (raro)

Eritromicina 5 mg/kg/dose qid Tonturas, diarreia, boca seca Todas as idades

Baclofeno 0,5 mg/kg/d três vezes ao dia Todas as idades

Proteção da mucosa esofágica

Antiácido alginato Flatulência, diarréia, náusea e Menores de 12 anos de

vômito a idade geralmente não é
recomendado

Alginato de magnésio mais simeticona Infantil: 1-2

mL/kg/dose após
alimentando

Alginato de sódio (225,00 mg de alginato de sódio, 87,25 mg Criança: 2,5-5,0 mL

alginato de magnésio por saqueta) dose oral após a refeição

Sucralfato (sacarose, hidróxido de polialumínio) 40-80 mg/kg/d qid Constipação, toxicidade do alumínio em Em adulto
uso do termo

Esoxx (hialuronato de sódio, sulfato de condroitina sódica, 1-2 saquetas/d depois Nenhum efeito adverso grave devido ao Na Itália, é a aprovação para
poloxâmero 407, povidona K30, xilitol, sorbato de potássio, refeição principal e má absorção, no entanto, não há dados de adolescentes com idade > 12 anos
benzoato de sódio, aroma de uva vermelha, água purificada) (10 hora de dormir efeito adverso a longo prazo velho

mL/sachê)

Probióticos

Lactobacillus reuteri DSM 17938 > 1 × 108 unidades Nenhum Todas as idades

formadoras de colônias/d od

1A dose depende do metabolizador via citocromo P2C19. FDA; od; oferta; bom; qid.

IBP: Inibidor da bomba de prótons.

pode potencialmente causar taquifilaxia[99]. Há pouca informação disponível sobre outros medicamentos procinéticos
como mosaprida, itoprida, prucaloprida e renzaprida em crianças. Outro agente procinético com
efeitos diretos no LES é o baclofeno. Baclofeno é um agonista do receptor do ácido gama-aminobutírico (GABA)-B
e parecem agir reduzindo os TLSRs. O baclofen também demonstrou acelerar o esvaziamento gástrico[100-
103]. No entanto, os efeitos adversos de dispepsia, sonolência e tontura[104] podem limitar seu uso em
bebês e crianças.

Antiácidos de alginato: Desde o final da década de 1990, as preparações compostas de alginato foram alteradas para se tornarem

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sem alumínio e seguro para bebês. Uma revisão Cochrane em 2014 indicou evidência moderada deste agente para a
melhoria do RGE em bebés no seguimento de curto prazo[105-108]. Os antiácidos de alginato atuam criando uma barreira
e parecem eficazes para a rápida resolução dos sintomas, independentemente do estímulo (ácido, pepsina, bile ou misto)
[109]. As evidências para seu uso na DRGE são limitadas[110].

Protetores da mucosa esofágica: O sucralfato é um conhecido medicamento protetor da mucosa composto de sulfato
de sacarose e hidróxido de alumínio. Atua inibindo a digestão péptica, proporcionando proteção da mucosa e estimulando
o crescimento e a cicatrização dos tecidos[111]. Recentemente, o novo dispositivo médico, EsoxxTM, foi desenvolvido e
composto principalmente por dois mucopolissacarídeos, misturados a um agente gelificante mucoadesivo e um composto
regulador de viscosidade para formar uma formulação mucoadesiva. Adere à mucosa esofágica e atua como barreira
contra o refluxo do conteúdo gástrico [112-115]. No entanto, EsoxxTM foi originalmente desenvolvido para uso em
adultos[114,116], e há uma preocupação crescente sobre sua aplicação em crianças[117]. Uma publicação recente
demonstrou a eficácia e segurança do EsoxxTM em adolescentes [118] , mas os dados em crianças mais novas são
escassos.

Probióticos: Devido aos perfis de segurança dos probióticos, este agente tem sido utilizado mundialmente em bebês e
crianças para diversos fins, como diarreia aguda, cólicas e regurgitação. Um grande estudo RCT em 589 bebês a termo
demonstrou eficácia significativa de Lactobacillus reuteri DSM 17938 na prevenção de cólicas. No mesmo ECR, o autor
também demonstrou a eficácia deste probiótico na diminuição do número médio de regurgitações por dia[119].
Conseqüentemente, os probióticos são amplamente prescritos na prática clínica para prevenir ou tratar o RGE. No entanto,
na DRGE, não há evidências fortes para seu uso e mais pesquisas são necessárias.

Alimentação pós-pilórica, cirurgia e manejo endoscópico terapêutico

Estes são reservados para uma minoria de crianças que sofrem de DRGE grave que não responde aos cuidados médicos.
tratamentos.
A alimentação transpilórica é frequentemente considerada na DRGE, que pode diminuir com o tempo, por exemplo; em
gastroparesia grave causada por medicamentos como opioides, bebês prematuros[72,73] ou por doenças críticas, como
crianças em unidades de terapia intensiva[120]. Existem, no entanto, dados crescentes que apoiam a sua utilização como
uma estratégia terapêutica alternativa viável à cirurgia (fundoplicatura) , mesmo para pacientes de alto risco, como aqueles
com comprometimento neurológico, dada a sua eficácia global e taxas de complicações semelhantes[121,122]. Para
alimentação transpilórica, o deslocamento recorrente do tubo fornece uma das complicações mais comuns.
Nos pacientes de maior risco, especialmente aqueles com neurodeficiência grave e complicações da DRGE com risco
de vida, a fundoplicatura cirúrgica aberta ou laparoscópica tem sido tradicionalmente considerada a terapia de escolha
[123-126].
Eles estão, no entanto, associados a uma necessidade significativa de redo-fundoplicatura e uso concomitante de
medicação nos pacientes mais difíceis de tratar [34]. Além disso, os procedimentos de fundoplicatura sem incisão transoral
(TIF) têm sido cada vez mais realizados em pacientes com DRGE grave [127-130 ]. Embora a taxa de recorrência no
acompanhamento a longo prazo em crianças com comprometimento neurológico grave tenha sido elevada[131], as
complicações da TIF foram mínimas[132]. Como resultado, alguns casos seletivos com DRGE podem beneficiar deste
procedimento de baixo risco.

CONCLUSÃO
O reconhecimento, o diagnóstico e o tratamento da DRGE, especialmente em crianças pequenas, continuam a ser um
desafio. Requer ser diferenciado do RGE, bem como dos mimetizadores da DRGE, o que é melhor abordado por meio de
avaliação clínica cuidadosa, especialmente em grupos de alto risco, prestando atenção aos recursos de alarme e ao uso
seletivo de investigações, quando necessário. Permanece, no entanto, a falta de uma ferramenta padrão-ouro para o
diagnóstico da DRGE. O manejo deve ter como objetivo atingir a etiopatologia subjacente e minimizar as complicações.
Estas podem ser tratadas através de uma variedade de estratégias não farmacológicas e farmacológicas, sendo a cirurgia
limitada a indicações muito selecionadas. Mais estudos para otimizar o diagnóstico e manejo da DRGE ainda são
necessários. A Tabela 5 resume as investigações diagnósticas e tratamentos atualizados para crianças com suspeita de
DRGE e a Figura 7 propõe as etapas de diagnóstico e tratamento em crianças com suspeita de DRGE.

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Tabela 5 Resume as investigações diagnósticas e tratamentos atualizados para crianças com suspeita de DRGE

Novas ferramentas de diagnóstico Tratamento

Teste combinado de monitoramento de pH Video-MII para aumentar a detecção de Tratamento não farmacológico
refluxo associado a sintomas

Posição supina anti-Trendelenburg de 40 graus

Usando o Cow Milk Symptom Score (CoMiSS) atualizado antes e depois do ensaio
terapêutico para APLV

Manometria esofágica com monitoramento de pH-MII Tratamento farmacológico

Novo procinético ex. mosaprida, itoprida, prucaloprida e renzaprida

Eletrogastrografia Antiácido alginato

Proteção da mucosa esofágica: sucralfato, EsoxxTM

Probióticos

Ensaio terapêutico com alimentação transpilórica Tratamento endoscópico

Fundoplicatura transoral sem incisão

APLV: alergia à proteína do leite de vaca; CoMiSS: Pontuação de sintomas do leite de vaca.

Figura 7 Etapas propostas para o diagnóstico e manejo de crianças com suspeita de DRGE. DRGE: doença do refluxo gastroesofágico; IBP: Inibidor
da bomba de prótons; OVO: Eletrogastrografia; GI: Gastrointestinal; EDA: Esofagogastroduodenoscopia; EM: Manometria esofágica; AE: Atresia de esôfago;
MII-Ph: Estudo de impedância intraluminal multicanal-pH.

RECONHECIMENTOS

Os autores são muito gratos à Srta. Alisara Pittiyayon da Autoridade Geradora de Eletricidade da Tailândia por preparar a Figura 1, e
ao Professor Assistente Anapat Sanpavat da divisão de Patologia da Universidade de Chulalongkorn por fornecer as Figuras 4C e F.
E Settachote Maholarnkij do Departamento de Pediatria da Universidade de Chulalongkorn por fornecer a Figura 6.

NOTAS DE RODAPÉ

Contribuições dos autores: Thapar N, Mutalib M e Sintusek P contribuíram para a concepção do estudo; Sintusek P redigiu
o manuscrito; Sintusek P e Mutalib M escreveram o manuscrito; Thapar N fez revisões críticas relacionadas ao conteúdo intelectual
do manuscrito; todos os autores leram e aprovaram a versão final do manuscrito.

Apoiado pelo Contrato de Bolsa de Pesquisa Alocado para Pesquisa Básica da Universidade Chulalongkorn, No.

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HEA663000047.

Declaração de conflito de interesses: Não há conflitos de interesses a relatar.

Acesso aberto: Este artigo é um artigo de acesso aberto que foi selecionado por um editor interno e totalmente revisado por pares por
revisores externos. Ele é distribuído de acordo com a licença Creative Commons Attribution NonCommercial (CC BY-NC 4.0), que permite que outros
distribuam, remixem, adaptem, desenvolvam este trabalho de forma não comercial e licenciem
seus trabalhos derivados em termos diferentes, desde que o trabalho original seja devidamente citado e o uso não seja comercial.
Veja: https://creativecommons.org/Licenses/by-nc/4.0/

País/Território de origem: Tailândia

Número ORCID: Palittiya Sintusek 0000-0003-4441-0151; Mohamed Mutalib 0000-0002-8869-9466; Nikhil Thapar 0000-0002-
0276-9951.

Editor S: Chen YL

Editor L: A

Editor P: Chen YL

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