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QUESTÕES DE NUTRIÇÃO EM GASTROENTEROLOGIA, SÉRIE #142

Carol Rees Parrish, MS, RD, editora da série

Sensibilidade ao glúten não celíaca

Onde estamos agora em 2015?

Anna Sapone Daniel A. Leffler Rupa Mukherjee

Sensibilidade ao glúten não celíaca (NCGS) é um termo usado para descrever indivíduos que não são afetados pela doença
celíaca ou alergia ao trigo, mas que apresentam sintomas intestinais e/ou extraintestinais relacionados à ingestão de
glúten com melhora dos sintomas após a retirada do glúten. A prevalência desta condição permanece desconhecida.
Acredita-se que o NCGS represente um grupo heterogêneo com diferentes subgrupos potencialmente caracterizados por
diferentes patogênese, história clínica e curso clínico. Também parece haver uma sobreposição entre NCGS e síndrome do
intestino irritável (IBS). Portanto, há uma necessidade de critérios diagnósticos rigorosos para NCGS. A falta de
biomarcadores validados continua sendo uma limitação significativa em estudos de pesquisa em NCGS.

INTRODUÇÃO

T
s doenças mais comuns causadas pela
ingestão de trigo são condições autoimunes,
como doença celíaca (DC) e reações alérgicas
mediadas por IgE ou alergia ao trigo (WA).1 A DC
afeta cerca de 1% da população em geral. Agora está
cada vez mais claro que, além de DC e WA, uma
porcentagem indefinida da população em geral
Anna Sapone MD PhD, Celiac Center, Divisão de
Gastroenterologia Daniel A. Leffler MD, MS, Diretor
de Pesquisa Clínica, Celiac Center, Diretor de
Melhoria da Qualidade, Professor Associado de
Medicina na Harvard Medical School, Divisão de
Gastroenterologia Rupa Mukherjee MD, Celiac
Center , Divisão de Gastroenterologia, Departamento
de Medicina, Instrutor de Medicina na Harvard
Medical School, Beth Israel Deaconess Medical
Center e Harvard Medical School, Boston, MA
considera-se portador de problemas decorrentes da ingestão
de trigo e/ou glúten, baseando-se em grande parte no
autodiagnóstico. Esses indivíduos são geralmente
considerados como tendo sensibilidade ao glúten (GS). Há
muito se suspeita de uma sobreposição entre a síndrome do
intestino irritável e a SG e requer critérios diagnósticos rígidos.
Atualmente, a falta de biomarcadores é uma grande limitação,
e ainda há muitas questões não resolvidas em relação à GS.
Neste artigo, discutiremos os avanços atuais em nossa
compreensão da sensibilidade ao glúten não celíaca (NCGS),
incluindo definição, epidemiologia, características clínicas,
critérios diagnósticos e manejo.
Definição
Publicações recentes mostram que há grande interesse em definir
distúrbios relacionados ao glúten (Ver Figura 1). Este termo
abrange todas as condições relacionadas com a ingestão
(continua na página 43)

40 GASTROENTEROLOGIA PRÁTICA • JUNHO DE 2015

 Sensibilidade ao glúten não celíaca – onde estamos agora em 2015?
QUESTÕES DE NUTRIÇÃO EM GASTROENTEROLOGIA, SÉRIE #142
(continuação da página 40)
de alimentos que contenham glúten. Incluído nesta categoria
estádoença celíaca(DC), uma enteropatia imunomediada do
intestino delgado crônica desencadeada pela exposição ao
glúten na dieta em indivíduos geneticamente predispostos,
caracterizada por autoanticorpos específicos contra a
transglutaminase 2 tecidual (anti-TG2), endomísio (EMA) e/ou
peptídeo desamidado da gliadina (DGP).2alergia ao trigo(WA) é
outro distúrbio relacionado ao glúten que é definido como
uma reação imunológica adversa às proteínas do trigo
caracterizada pela produção de anticorpos IgE específicos do
trigo que desempenham um papel fundamental na
patogênese da doença. Casos de alergia ao trigo não mediada
por IgE também existem e podem ser confundidos com
sensibilidade ao glúten. Exemplos de WA incluem asma
induzida por exercício dependente de trigo (WDEIA), asma
ocupacional (asma do padeiro), rinite e urticária de contato.1
Em 2011, um painel internacional de especialistas reuniu-
se em Londres e chegou a um consenso sobre a definição de
sensibilidade ao glúten não celíaca(SNC). Eles definiram a
SGNC como uma “condição não alérgica e não autoimune na
qual o consumo de glúten pode levar a sintomas semelhantes
aos observados na DC”.3A declaração de consenso elaborou
que os sintomas em NCGS são desencadeados pela ingestão
de glúten na ausência de anticorpos celíacos específicos
(transglutaminase tecidual [tTG], endomísio [EMA] e/ou
peptídeo de gliadina desamidado [DGP]) e ausência de
enteropatia, embora uma densidade aumentada de linfócitos
intraepiteliais CD3+ (IELs) podem ser detectados. Os pacientes
com NCGS têm status variável de antígeno leucocitário
humano (HLA) e presença variável de anticorpos IgG anti-
gliadina (primeira geração).3A NCGS é ainda caracterizada pela
resolução dos sintomas com a retirada do glúten e recaída dos
sintomas com a exposição ao glúten. Os sintomas clínicos da
SGNC podem se sobrepor aos da DC e WA. À medida que
nosso conhecimento sobre NCGS continua a aumentar, essa
definição pode exigir modificações adicionais no futuro.
Epidemiologia e História Natural da SGNC
A prevalência geral de NCGS na população em geral é atualmente
desconhecida em grande parte porque os pacientes
frequentemente se autodiagnosticam e se colocam em uma dieta
sem glúten sem consulta médica. Observações anedóticas indicam
que a prevalência varia de 0,5% a 6%, mas isso é baseado em
estudos com desenho de estudo heterogêneo e definições
inconsistentes da doença. Em um grande estudo de 5896 pacientes
avaliados na Universidade de Maryland entre 2004-2010, 347
pacientes cumpriram o diagnóstico
GASTROENTEROLOGIA PRÁTICA • JUNHO DE 2015
Figura 1. Distúrbios relacionados ao glúten
critérios para NCGS levando a uma prevalência de quase 6%.1,4
Além disso, os dados do National Health and Nutrition
Examination Survey (NHANES) para 2009-2010 relataram uma
possível prevalência de NCGS de 0,55% na população geral dos
EUA.5Dada a sobreposição relatada entre IBS e NCGS, estudos
epidemiológicos sobre IBS podem lançar alguma luz, embora
indiretamente, sobre a frequência de NCGS. Em uma série
altamente selecionada de adultos com SII, a frequência de
NCGS foi relatada em 28% com base em um desafio de glúten
duplo-cego controlado por placebo.6Além disso, em um grande
estudo de Caroccio et al, 276 de 920 (30%) indivíduos com
sintomas semelhantes aos da SII com base nos critérios de
Roma II relataram sensibilidade ao trigo ou múltiplas
hipersensibilidades alimentares.7Estima-se que a prevalência
de NCGS na população em geral seja provavelmente maior do
que a de DC (1%). A prevalência de SGNC em crianças ainda é
desconhecida. Embora os fatores de risco para NCGS ainda não
tenham sido identificados, esse distúrbio parece ser mais
comum em mulheres, com uma proporção homem-mulher de
cerca de 1:3, e em adultos jovens/de meia-idade.
Devido à falta de dados longitudinais e estudos
prospectivos sobre a história natural da SGNC, não
está claro se a SGNC predispõe a complicações a
longo prazo. Na literatura atual, não há relatos de
complicações maiores, como linfoma intestinal,
malignidades gastrointestinais (GI) ou doenças
autoimunes associadas, como observado na DC.
Patogênese
A fisiopatologia da SGNC permanece amplamente
indeterminada. Um estudo de Sapone et al. descobriu que
os indivíduos NCGS têm permeabilidade intestinal normal
43
Sensibilidade ao glúten não celíaca – onde estamos agora em 2015?
QUESTÕES DE NUTRIÇÃO EM GASTROENTEROLOGIA, SÉRIE #142
Tabela 1. Características clínicas da sensibilidade ao glúten não celíaca (NCGS) versus indivíduos com doença celíaca (DC)
Sintomas CD
Intestinal diarréia crônica
Dor abdominal
flutuação de peso
Fraqueza
Fezes fedorentas e gordurosas
extra-intestinal Dores ósseas ou
articulares Osteoporose
Mudanças comportamentais
Formigamento, dormência nas pernas
Cãibras musculares
Infertilidade
aborto recorrente
crescimento retardado
Tireoidite
descoloração dos dentes
Anemia inexplicável
em comparação com pacientes com DC, nível intacto de expressão
de proteína que compreende as junções epiteliais intestinais
apertadas e uma redução significativa nos marcadores de células T-
reguladoras em comparação com controles e pacientes com DC.4
Além disso, os pacientes NCGS têm um aumento no α e
βclasses de linfócitos intraepiteliais (IELs) sem aumento na
expressão gênica da mucosa intestinal relacionada à
imunidade adaptativa. Esses achados sugerem um papel
importante do sistema imune inato intestinal na patogênese
da SGNC sem uma resposta imune adaptativa.8Ao contrário da
mucosa duodenal de pacientes com DC expostos à gliadina em
vitro, a mucosa intestinal de pacientes com NCGS não expressa
marcadores de inflamação. Técnicas mais recentes, como o
exame da ativação de basófilos em resposta à estimulação por
glúten ou trigo, podem sugerir mecanismos patogênicos
alternativos para NCGS.
Características clínicas da SGNC
Os sintomas clínicos de NCGS são desencadeados logo após a
exposição ao glúten, melhoram ou desaparecem com a retirada do
glúten e reaparecem após o desafio com glúten, geralmente
dentro de horas ou dias. Embora esse achado possa ser atribuído a
um efeito placebo/nocebo, o estudo de 2011 de Biesiekierski et al.
defende a existência de um verdadeiro distúrbio NCGS. Em um
estudo randomizado duplo-cego,
44
NCGS
Diarréia
Dor abdominal
Perda de peso
Gás
Dor nos ossos ou articulações
Dormência nas pernas
Cãibras musculares
Glossite
Mudanças comportamentais
mente nebulosa
Dor de cabeça
Dermatite
Anemia
projeto de estudo controlado por placebo, os autores descobriram que
os sintomas do tipo SII da SGNC foram significativamente maiores no
grupo tratado com glúten (68%) do que nos indivíduos tratados com
placebo (40%).6
Estudos sugerem que a apresentação clínica da SGNC
segue um quadro semelhante ao da SII, caracterizado por dor
abdominal, inchaço, irregularidade intestinal (diarréia e/ou
constipação) e manifestações sistêmicas, incluindo “nevoeiro
cerebral”, dor de cabeça, dores nas articulações e músculos,
fadiga, depressão, dormência nas pernas ou braços, dermatite
(eczema ou erupção cutânea) e anemia.1,4,9Em um estudo de
pacientes com SII, as duas manifestações extraintestinais mais
comuns com o desafio de glúten foram “mente
nebulosa” (42%) e fadiga (36%).9Atualmente, faltam dados
sobre a prevalência real e o tipo de sintomas intestinais e
extraintestinais em pacientes com SGNC. Ao contrário da DC,
os pacientes NCGS não têm uma prevalência aumentada de
doença autoimune. Em um grupo de 78 pacientes NCGS,
nenhum tinha diabetes mellitus tipo I e apenas um paciente
(1,3%) tinha tireoidite autoimune. Isso é comparado a 5% e
19% de prevalência para essas comorbidades autoimunes,
respectivamente, em um estudo de 80 pacientes com DC.9Com
relação às comorbidades psiquiátricas, um estudo recente não
encontrou diferença significativa entre pacientes com DC e
SGNC em
GASTROENTEROLOGIA PRÁTICA • JUNHO DE 2015
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QUESTÕES DE NUTRIÇÃO EM GASTROENTEROLOGIA, SÉRIE #142

Tabela 2. Critérios laboratoriais para sensibilidade ao glúten não celíaca (NCGS)

Teste de diagnostico NCGS CD WA

Sorologia para Doença Celíaca

Antitransglutaminase tecidual Negativo Positivo Negativo

Anticorpo anti-endomísio Negativo Positivo Negativo

Peptídeo de gliadina anti-desamidado Negativo Positivo Negativo

Anticorpo antigliadina (IgG) Positivo (~56%) Positivo Negativo

Histologia Duodenal Negativo (Pântano 0-1) Positivo Negativo

Outros Achados Histológicos Circulação ativada

Basófilos
Infiltração eosinofílica no
intestino delgado, cólon

Haplótipos HLA Ausente/Presente (50%) Presente Ausente

(DQ2 e DQ8)

Ensaios baseados em IgE Negativo Negativo Positivo

em termos de índices de ansiedade, depressão e qualidade de vida.10
No geral, o papel do NCGS em condições neuropsiquiátricas (ou
seja, esquizofrenia, transtornos do espectro do autismo) continua
sendo um tópico controverso e altamente debatido. No entanto, os
pacientes com NCGS relataram mais sintomas abdominais e não
abdominais após a exposição ao glúten do que os pacientes com
DC (ver Tabela 1).
Em uma revisão retrospectiva recente de pacientes
semelhantes a SII que foram submetidos a um teste de trigo
duplo-cego controlado por placebo, quase 25% dos pacientes
foram identificados com SGNC. O estudo mostrou que uma
história de alergia alimentar na infância, doença atópica
coexistente, intolerâncias alimentares múltiplas, perda de peso
e anemia foram mais comuns no grupo NCGS em comparação
com os controles IBS.7Portanto, pode ser útil para os médicos
indagar sobre essas condições em pacientes com sintomas do
tipo SII para avaliar a utilidade potencial de um teste de
restrição de glúten.
NCGS e IBS
A relação entre NCGS e IBS é complexa, e os sintomas do tipo
IBS são comuns em pacientes com NCGS. Vasquez e outros.
mostraram que a ingestão de glúten pode provocar sintomas
gastrointestinais em pacientes sem DC, especificamente,
pacientes com SII com predominância de diarreia (IBS-D).11
Os pacientes com SII-D, particularmente aqueles com os
genótipos HLA-DQ2 e/ou DQ8, tiveram movimentos intestinais
mais frequentes por dia em uma dieta contendo glúten, e essa
dieta foi associada a uma maior permeabilidade do intestino
delgado. Esta descoberta deu algumas dicas sobre o papel do
GFD na melhoria dos sintomas gastrointestinais em pacientes
com SII.
No entanto, o papel exato da retirada do glúten na mitigação
dos sintomas requer uma investigação mais aprofundada. Além do
glúten, foi demonstrado que o trigo e seus derivados contêm
componentes como os inibidores da amilasetripsina (ATIs) que
podem desencadear sintomas em pacientes com SII. Outro gatilho
potencial para os sintomas são os carboidratos altamente
fermentáveis e osmóticos, mal absorvidos e de cadeia curta (oligo,
di e monossacarídeos e polióis fermentáveis), também chamados
de FODMAPs, que incluem frutanos, galactanos, frutose, lactose e
polióis encontrados no trigo , certas frutas, legumes e leite, bem
como seus derivados.3Há um debate em andamento sobre a
contribuição de cada um desses componentes da dieta para os
sintomas experimentados por pacientes com SGNC e SII. Em um
estudo de reintrodução cruzado controlado por placebo em 37
indivíduos com NCGS/IBS auto-relatados, os indivíduos foram
aleatoriamente designados para uma dieta reduzida de FODMAPs
e depois desafiados com glúten ou proteína de soro de leite.12

GASTROENTEROLOGIA PRÁTICA • JUNHO DE 2015 45

Sensibilidade ao glúten não celíaca – onde estamos agora em 2015?
QUESTÕES DE NUTRIÇÃO EM GASTROENTEROLOGIA, SÉRIE #142
Figura 2. Algoritmo de diagnóstico para diferenciar a sensibilidade ao glúten não celíaca (NCGS) da doença celíaca e alergia
ao trigo (WA)
Todos os 37 indivíduos tiveram melhora em seus sintomas
gastrointestinais na dieta reduzida de FODMAPs com piora
significativa de seus sintomas quando desafiados com glúten
ou proteína de soro de leite. É importante observar que os
sintomas experimentados pelos pacientes do NCGS não
podem ser atribuídos apenas aos FODMAPs, pois eles
frequentemente experimentam a resolução dos sintomas
apenas com um GFD enquanto ainda consomem FODMAPs de
outras fontes, como leguminosas. No entanto, esse achado
levanta a possibilidade de que alguns casos de SII podem, de
fato, ser devidos em grande parte aos FODMAPs e não devem
ser classificados como tendo NCGS. Portanto, há uma grande
necessidade de identificar e validar biomarcadores específicos
que irão desempenhar um papel importante na definição da
SGNC como uma condição clínica e esclarecer sua prevalência
em grupos de risco e na população em geral.
Avaliação Laboratorial em NCGS
Nenhum biomarcador específico foi identificado para NCGS. No
entanto, tendências na avaliação laboratorial, incluindo sorologia,
genotipagem HLA e histologia, foram observadas em pacientes
que atendem aos critérios diagnósticos para NCGS.
CD sorologia
Volta et ai. investigaram os padrões sorológicos da DC em 78
pacientes com SGNC não tratada. Eles descobriram que 56,4% dos
pacientes tinham títulos elevados de anticorpo anti-gliadina IgG de
“primeira geração” (AGA) em comparação com pacientes
46
com CD não tratado. A prevalência de IgG-AGA em SGNC foi
menor do que em pacientes com DC (81,2%), mas maior do
que em pacientes com doenças do tecido conjuntivo (9%) ou
doença hepática autoimune (21,5%) e em doadores de sangue
saudáveis (2- 8%). No entanto, a prevalência de IgA-AGA em
SGNC foi baixa em 7,7%.9Digno de nota, os três principais
anticorpos de CD, IgA-tTG, IgG-DGP e IgA-EMA, foram
negativos em todos os pacientes com NCGS, exceto para um
único título baixo de IgG-DGP.
Genotipagem HLA
Os haplótipos HLA-DQ2 e HLA-DQ8 que predispõem à DC são
encontrados em aproximadamente 50% dos pacientes com SGNC
em comparação com 95% em pacientes com DC e 30% na
população em geral.1
Achados Histológicos
Sapone et ai. compararam achados de biópsia do intestino delgado
de pacientes com SGNC, DC e controles. Os pacientes com NCGS
tinham mucosa normal a levemente inflamada categorizada como
Marsh 0 ou 1, enquanto atrofia parcial ou subtotal das vilosidades
(Marsh 3) com hiperplasia de cripta foi observada em todos os
pacientes com DC.4Além disso, os pacientes com DC apresentaram
linfócitos intraepiteliais (IELs) aumentados em comparação com os
controles. Verificou-se que o nível de IELs CD3+ nos pacientes
NCGS estava entre o observado em pacientes com DC e controles
no contexto de arquitetura vilosa normal. Outros achados
histológicos que podem ser
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específicos para pacientes com SGNC incluem um nível
aumentado de basófilos circulantes ativados7,13e
aumento da infiltração de eosinófilos no duodeno e/ou
íleo e cólon.7,14
Abordagem diagnóstica para NCGS
Como médicos, é importante suspeitar de NCGS em um
paciente que apresenta sintomas semelhantes aos da SII,
como dor abdominal, inchaço, diarreia e constipação, bem
como “cérebro nebuloso”, fadiga, dores de cabeça, dores nas
articulações ou musculares que parecem melhorar com um
GFD. Como esses sintomas também podem ser observados na
DC e, em menor grau, na alergia ao trigo (WA), essas condições
precisam ser excluídas para fazer um diagnóstico de SGNC (ver
Tabela 2). Kabani et ai. propuseram um algoritmo de
diagnóstico para ajudar a diferenciar NCGS de CD e WA15(Ver
Figura 2). O primeiro passo na avaliação de um indivíduo com
sintomas responsivos a uma DIG é verificar a presença de
sorologias celíacas (IgA-tTG e IgA/IgG DGP) em uma dieta
contendo glúten. Se as sorologias celíacas forem negativas e
não houver deficiência de IgA, o diagnóstico de DC é
improvável, tornando a SGNC um diagnóstico mais provável.
Além disso, a falta de sintomas de má absorção (perda de
peso, diarreia, deficiências nutricionais, anemia por deficiência
de ferro) e nenhum fator de risco de DC (história familiar de
DC, história pessoal de doença autoimune) foram encontrados
para apoiar ainda mais o diagnóstico de SGNC. A alergia WA
deve ser avaliada de forma semelhante com ensaios baseados
em IgE.
Os autores descobriram que incorporar uma história pessoal
de doença autoimune, história familiar de doença celíaca e
deficiências nutricionais pode ajudar no modelo de diagnóstico,
particularmente em indivíduos com sorologia negativa. Indivíduos
com sorologia negativa em uma dieta contendo glúten, sem
fatores de risco e sem sintomas de enteropatia são altamente
propensos a ter SGNC e não requerem testes adicionais. Por outro
lado, em um indivíduo com sorologia negativa, mas com sintomas
típicos de má absorção ou fatores de risco para DC, uma biópsia é
indicada. Em um indivíduo com sorologia limítrofe em uma dieta
contendo glúten, o próximo passo é a tipagem HLA para
determinar se uma biópsia é indicada. Um indivíduo com sorologia
limítrofe e tipagem HLA negativa é considerado portador de NCGS.
A tipagem de HLA também é útil para avaliar indivíduos com
suspeita de NCGS ou DC que iniciam uma dieta sem glúten sem
uma verificação prévia de sorologias celíacas em uma dieta
contendo glúten. Devido ao alto valor preditivo negativo do ensaio
genético, um diagnóstico de DC pode ser efetivamente excluído
com um resultado negativo. Se
GASTROENTEROLOGIA PRÁTICA • JUNHO DE 2015
O teste de HLA é negativo em um sujeito sem sorologia em um
GFD cujos sintomas são responsivos a um GFD, o sujeito
provavelmente tem NCGS e um desafio de glúten seria
desnecessário. No entanto, se o teste de HLA for positivo
apesar da resolução dos sintomas em uma dieta sem glúten,
recomenda-se que o indivíduo seja submetido a um teste de
provocação com glúten seguido de avaliação de sorologias
celíacas. Um desafio de glúten é a reintrodução monitorada de
itens alimentares contendo glúten geralmente durante um
período de duas semanas. A carga diária recomendada de
glúten é equivalente a 1-2 fatias de pão de trigo.
Uma vez que DC e WA tenham sido excluídos clinicamente
e por avaliação laboratorial, um paciente com suspeita de
SGNC deve ser orientado a evitar uma dieta contendo glúten
por pelo menos 4-8 semanas. A abstinência de glúten
geralmente está associada a uma melhora significativa dos
sintomas em alguns dias. Após o período de abstinência de
glúten, deve ser realizado um teste de provocação com glúten
para confirmação do diagnóstico. Uma vez que o efeito
placebo da retirada do glúten não pode ser totalmente
excluído, um método mais ideal para o diagnóstico de NCGS é
um projeto duplo-cego, controlado por placebo, no entanto, é
improvável que seja viável na maioria das práticas clínicas.
Atualmente, os esforços de pesquisa estão focados no uso
de umex-vivodesafio com glúten para distinguir pacientes com
DC (tratados e não tratados) de NCGS, classificar ainda mais
NCGS e distinguir verdadeiros NCGS de casos de DC leve sem
enteropatia. Noex-vivodesafio com glúten, biópsias duodenais
cultivadas são expostas ao glúten e mantidas em várias
condições laboratoriais para determinar o perfil único de
citocinas e achados histológicos que podem ser usados para
classificar diferentes grupos de pacientes. Este método
eliminaria a necessidade de um desafio de glúten de duas
semanas seguido de uma endoscopia digestiva alta com
biópsias duodenais em pacientes já em dieta sem glúten, nos
quais o diagnóstico de DC não é claro. Os pacientes
freqüentemente consideram o desafio do glúten oneroso e,
em alguns casos, intolerável devido aos efeitos colaterais
significativos da exposição ao glúten.
Gestão de NCGS
O sucesso do tratamento e gestão da SGNC baseia-se numa
abordagem multidisciplinar envolvendo o médico de cuidados
primários, gastroenterologista e nutricionista. Deve-se
enfatizar que o tratamento dietético deve ser implementado
somente após um diagnóstico adequado ter sido estabelecido.
Os pacientes com NCGS são aconselhados a seguir uma dieta
com teor de glúten suficientemente reduzido para controlar e
mitigar os sintomas. Com base na gravidade
47
Sensibilidade ao glúten não celíaca – onde estamos agora em 2015?
QUESTÕES DE NUTRIÇÃO EM GASTROENTEROLOGIA, SÉRIE #142
de sintomas, alguns pacientes podem optar por seguir uma dieta
isenta de glúten (DIG) indefinidamente. Uma vez que os produtos
alimentares sem glúten muitas vezes não são enriquecidos com
vitaminas e minerais necessários, é importante avaliar um paciente
com NCGS para quaisquer deficiências de vitaminas e minerais e
tratá-los adequadamente. Os pacientes com NCGS são geralmente
aconselhados a iniciar um multivitamínico. Se um paciente
apresentar sintomas persistentes apesar de um baixo teor de
glúten ou GFD, deve-se considerar outras condições associadas,
como intolerância à lactose e/ou má absorção de frutose. Essas
condições podem ser avaliadas com teste respiratório e/ou um
teste empírico de uma dieta baixa em FODMAP. É importante
também considerar e excluir outras condições, como SII e
supercrescimento bacteriano no intestino delgado, que podem
contribuir para os sintomas contínuos.
Como não há biomarcador para NCGS para monitorar o
estado de um paciente, os médicos dependem da resolução
dos sintomas. Com base em nossa compreensão atual do
NCGS, não há danos intestinais ou extraintestinais com a
exposição ao glúten. Como ainda não se sabe se a SGNC é uma
condição transitória ou permanente, ela é fortemente
recomendada por especialistas como Fasano et al. que os
pacientes sejam submetidos a reavaliação periódica com
reintrodução de glúten (por exemplo, a cada 6-12 meses),
principalmente na população pediátrica, em um esforço para
liberalizar a dieta sempre que possível.3Na prática clínica, no
entanto, muitos pacientes com controle dos sintomas com
baixo teor de glúten ou sem glúten são avessos a exposições
intencionais ao glúten. Atualmente, não há diretrizes sobre a
melhor forma de monitorar pacientes com SGNC.
Perguntas não respondidas e pesquisas futuras
O espectro clínico dos distúrbios relacionados ao glúten
parece ser mais heterogêneo do que se pensava
anteriormente. No entanto, faltam pesquisas baseadas em
evidências nesta área. Embora o NCGS seja atualmente
definido por sintomas relacionados ao glúten na ausência
de DC, isso não exclui a possibilidade de que o glúten
possa ser “tóxico” e ter sequelas clínicas de longo prazo.
Uma série de perguntas sem resposta permanecem sobre
NCGS que irão ditar pesquisas futuras. Qual é a prevalência
de NCGS na população em geral e em grupos de risco?
Quais são/são seus mecanismos patogênicos? A condição é
permanente ou transitória e o limiar de sensibilidade é o
mesmo ou diferente para os sujeitos e muda ao longo do
tempo no mesmo sujeito? A pesquisa sobre NCGS sugere
que pode ser uma condição heterogênea composta por
vários subgrupos. Existe a necessidade de:
48
• Estudos multicêntricos prospectivos sobre a história
natural desta condição.
• Biomarcadores para diagnosticar adequadamente e definir
melhor os diferentes subgrupos NCGS.
• Pesquisa sobre o potencial papel patogênico de
outros componentes do trigo além do glúten e ATI,
ou seja, FODMAPs em NCGS.
Prevê-se também que a definição de NCGS sofrerá
modificações adicionais com o acúmulo de mais dados.
Nesse ínterim, é importante ter uma definição
padronizada para NCGS para auxiliar no diagnóstico e
melhorar o desenho do estudo para pesquisas futuras.
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GASTROENTEROLOGIA PRÁTICA • JUNHO DE 2015