FODMAPS

Nut. Eda Maria Scur - CRN8 - 597

 Introdução
• O conceito de que alguns carboidratos
individuais, por exemplo: lactose, frutose e
sorbitol, causam sintomas em alguns
indivíduos predispostos, não é novo.
• No entanto, o agrupamento de carboidratos
fermentáveis ​de cadeia curta e a proposta de
reduzir o seu consumo global, é uma
novidade.

Shepherd S. J., Lomer M. C., Gibson P. R. Short-chain carbohydrates and functional

gastrointestinal disorders. Am J Gastroenterol, 2013
 Dieta anti-fermentativa
• Dieta pobre em carboidratos fermentáveis
(FODMAP) está se tornando mais frequente e
seu uso aprovado como tratamento dietético
para a síndrome do intestino irritável (SII) e
outros distúrbios funcionais intestinais devido
ao seu efeito em aliviar os sintomas
gastrointestinais.

Simren M. Diet as a Therapy for irritable bowel syndrome: progress at last.

Gastroenterology. 2014;146(1):10-12.
 FODMAPs tem 3 coisas em comum
• Mal absorvidos no intestino delgado
– Carboidratos que não são absorvidos são excretados
• Rapidamente fermentado por bactérias
– Produzem grande quantidade de gases em curto espaço de
tempo
• Desconfortável
• Osmoticamente ativos
– Aumento do líquido dentro do intestino
• Cria expansão / distensão
• Uma pessoa com expansão / distensão em seu trato GI
pode apresentar quais sintomas?
– Dor abdominal, inchaço, diarreia, constipação...

Simren M. Diet as a Therapy for irritable bowel syndrome: progress at last.

Gastroenterology. 2014;146(1):10-12.
 Sinais e sintomas GI

Alguns dos sintomas relatados para ser associado com Doença Celíaca , alergia do trigo, e SGNC

DC Alergia ao trigo SGNC

Gastrointestinal dor abdominal dor abdominal dor abdominal

diarreia vômitos diarreia
constipação diarreia constipação
inchaço e / ou flatulência alteração no padrão náusea
alteração no padrão das fezes das fezes vômito
inchaço e / ou flatulência
alteração no padrão das fezes

FODMAPs
TAMBÉM!!!!!!

Adaptado: Non-celiac Gluten Sensitivity. Knut E.A. Lundin, MD, PhDa, Armin Alaedini, PhDb, 2012
• OBJETIVOS: Apesar do aumento da prescrição de uma dieta livre de
glúten para sintomas gastrointestinais em indivíduos que não têm a
doença celíaca, há evidências mínimas que sugerem que o glúten é
um gatilho. Os objetivos deste estudo foram determinar se a
ingestão de glúten pode induzir sintomas em indivíduos não-
celíacos e examinar o mecanismo de ação.
• MÉTODOS: estudo duplo-cego, randomizado controlado por
placebo foi realizado em pacientes com síndrome do intestino
irritável com exclusão de doença celíaca e que foram controlados
sintomaticamente em dieta com glúten e livre de glúten. Os
sintomas foram avaliados utilizando uma escala visual analógica e
marcadores de inflamação intestinal, lesões e ativação imunológica
foram monitorados.
 Total=34
pacientes

19 15
glúten placebo
13(68%) = sintomas não 6 (40%) = sintomas não
foram adequadamente foram adequadamente
controlados controlados

Em uma escala visual analógica, os pacientes foram significantemente piores com glúten dentro
de 1 semana para: sintomas gerais , dor, distensão abdominal, satisfação com a consistência das
fezes e cansaço.
Não houve mudanças significativas em lactoferrina fecal, anticorpos celíacos, proteína C-reativa
de alta sensibilidade, ou permeabilidade intestinal.

CONCLUSÕES: "intolerância ao glúten não celíaco" pode existir, mas o mecanismo não foi
elucidado.
Estudo: 37 indivíduos com SGNC e síndrome do intestino irritável (com base
em critérios de Roma III), mas não doença celíaca, foram aleatoriamente
designados para grupos que receberam uma dieta de 2 semanas de
FODMAPs reduzidos, e foram então colocados sobre-elevada ingestão de
glúten (16 g de glúten / d), baixa ingestão de glúten (2 g de glúten / d), ou
controle (16 g proteína de soro de leite / d).
Resultados:Em todos os participantes, sintomas gastrointestinais consistente
e significativamente melhorados durante reduzida ingestão de FODMAP.
Efeitos específicos de glúten foram observados em apenas 8% dos
participantes.
• A adesão a uma dieta sem trigo e isenta de glúten é um fenômeno
mundial. Embora a doença celíaca seja uma entidade bem
estabelecida, a base de evidências para o glúten como um gatilho
de sintomas em pacientes sem a doença celíaca (o chamado
"sensibilidade ao glúten não celíaco" ou NCGS) é limitado. Os
problemas residem na complexidade do trigo tanto em relação aos
hidratos de carbono, quanto aos componentes proteicos para
desencadear os sintomas gastrintestinais .
• Ensaios re-desafios recentes randomizados têm sugerido que o
glúten pode piorar os sintomas gastrointestinais, mas não
conseguiu confirmar em pacientes com sensibilidade específica ao
glúten auto-percebida.
• Além disso, os mecanismos pelos quais o glúten desencadeia
sintomas ainda não foram identificados.
 Nutr Clin Pract August 2014 29: 504-509,first published on April 16, 2014

• Os objetivos deste estudo foram caracterizar os pacientes que acreditam ter NCGS.
• Materiais e Métodos: A publicidade foi direcionado para adultos que acreditavam ter NCGS e
estavam dispostos a participar de um ensaio clínico. Os entrevistados foram convidados a
preencher um questionário sobre sintomas, dieta e investigação celíaca.
• Conclusões: Há pouco mais de 1 em cada 4 entrevistados com auto-relato para NCGS
cumprindo critérios para o seu diagnóstico. Início de um GFD sem exclusão adequado da
doença celíaca é comum. Em 1 de 4 participantes, os sintomas são mal controlada, apesar de
evitarem glúten.
• Parece ser um efeito "nocebo" - os pacientes auto-diagnosticados como sensíveis ao glúten
se sentiram piores. Eles também foram mais propensos e atentos ao seu desconforto
intestinal.
• Assim, outros potenciais gatilhos alimentares - especificamente os FODMAPS - poderiam
estar causando o que as pessoas têm erroneamente interpretado como a sensibilidade ao
glúten.
• FODMAPS são freqüentemente encontrados nos mesmos alimentos com glúten. Isso ainda
não explica por que as pessoas no estudo reagiram negativamente a dietas que estavam
livres de todos os gatilhos alimentares.
 “Non Celiac Gluten Sensitivity”(NCGS) Is Uncommon In
Patients Spontaneously Adhering To Gluten Free Diet
(GFD), And Is Outnumbered By “FODMAPs Sensitivity”
ZANINI, B. et al. PTH-111. Gut, v. 63, n. Suppl 1, p. A260-A260, 2014.

25 pacientes
8 SGNC

• Conclui-se que pacientes que relatam intolerância ao glúten pertencem a uma população
mista de SGNC e de sensíveis a FODMAPs . SGNC está em desvantagem em relação à
sensibilidade FODMAPs em pacientes que aderiram espontaneamente à DGF. Distinção
entre essas duas condições é clinicamente relevante em relação ao aconselhamento
dietético.
 FODMAPs
• Acrônimo para:
Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides,
Monosaccharides And Polyols

Oligossacarídeos Dissacarídeos Monossacarídeos Polióis

Frutanos Galactanos Lactose Frutose Álcool de açúcar :

sorbitol, manitol,
xilitol, maltitol

-Carboidratos de Cadeia Curta

-Pobremente absorvidos no intestino delgado  Intestino grosso
-Substrato para bactérias  aumento na produção de gases  Fermentação
-Pequenas moléculas osmoticamente ativas
 FERMENTÁVEIS

F Carboidratos fermentados por bactérias no intestino grosso, ao invés de serem

quebrados por enzimas digestivas
Fermentação  gases, distensão abdominal, dor

OLIGOSSACARÍDEOS
• Carboidratos de Cadeia Curta
O • Exemplos: Frutanos, Frutooligossacarídeos (FOS), Inulina, Galactanos (GOS),
xilooligossacarídeos.

DISSACARÍDEOS
D Carboidratos compostos por duas moléculas.
Exemplo: Lactose

MONOSSACARÍDEOS
M Carboidratos compostos por uma móleculas
Exemplo: Frutose

A e

POLIÓIS
P Alcoóis de Carboidratos
Exemplo: xilitol, sorbitol, manitol, maltitol
 Considerações sobre os
oligossacarídeos
• Representam 30 a 80% dos açúcares solúveis
totais do feijão.
• Não são digeridos nem absorvidos por
humanos.
• São carboidratos de baixo peso molecular.
• Conhecidos como flatulentos, não
metabolizáveis no intestino humano, devido à
ausência da enzima alfa-galactosidase.
 Oligossacarídeos:
• Oligossacarídeos da família RAFINOSE (OFR):
– Não são digeridos pelo organismo humano
– Reguladores metabólicos e substratos energéticos
indiretos para as bactérias anaeróbicas do cólon.
 Oligossacarídeos - galactanos
Alguns exemplos:
• Feijões
• Grão de bico
• Lentilhas
Conteúdo de galactanos (g / 100 g
produto)
Alcachofra, Jerusalém 7.5
Feijão, cozido 0.6
Feijão, preto 0.3
Feijão, largo 0.2
Feijão, manteiga 0.2
Feijão, rim 0.2
Feijão, lima (seco) 2.9
Feijão, vermelho 0.8
Beterraba 0,1
Broccoli 0,1
Grão de bico 1.2
Alho poró, bulbo 0.1
Lentilhas, seca 3,8
Alface, radicchio 0,1
Cebola, branco 0,2
Ervilhas 0,2
Bebidas de soja 0,5-0,9
 Oligossacarídeos - Frutanos
• Pêssegos
• Melancia
• Alcachofras
• Couves de Bruxelas
• Alho
• Cebolas
• Trigo (pão, massas, cuscuz...)
• Centeio
• Cevada
• Pistache
• Cebolinhas
• Repolho
• Brócolis
• Inulina ou chicória
 Oligossacarídeos –
Frutooligossacarídeos (FOS)
• Os frutooligossacarídeos são polímeros
naturais de frutose que usualmente são
encontrados ligados a uma molécula inicial de
glicose. São totalmente resistentes à digestão
no trato gastrintestinal superior e utilizados
quase que inteiramente pelas bifidobactérias
do cólon, dessa forma promovem a
integridade da mucosa gastrintestinal.
 FOS
• No intestino grosso, os frutooligossacarídeos
além dos efeitos seletivos em bifidobactérias e
lactobacillus, influenciam muitos aspectos na
função intestinal por fermentação.
• Ácidos graxos de cadeia curta são os maiores
produtos da digestão dos prebióticos.
• Os FOS modificam os metabólitos associados com
a saúde do intestino, eles tendem a ser benéficos,
pois diminuem o catabolismo protéico fecal.
 Oligossacarídeos –
xilo-oligossacarídeo (XOS)
• Vêm da hemicelulose
• Papel prebiótico
 Dissacarídeo

• A lactose é um dissacarídeo do leite digerido

pela enzima lactase

lactase

lactose

glicose galactose
• Leite
• Iogurte
• Sorvete
• Queijo ricota
• Queijo tipo cottage
• Creme
 Monossacarídeo
• Frutose:
• Ocorre naturalmente em frutas e mel e é usado
cada vez mais na indústria alimentícia (sabor e
textura)
• Absorvida através da membrana intestinal por
transportadores específicos:
– GLUT5: específico para a frutose, mas tem um limite
de capacidade de absorção.
– GLUT2: transporta tanto glicose quanto frutose.
Absorção dependente de glicose.

Jones H. F., Butler R. N., Brooks D. A. Intestinal fructose transport and malabsorption
in humans. Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. 2011:
 Transporte de Frutose

Glicose ou
Galactose Glicose
Galactose
Frutose
Frutose

Borda em escova Membrana Basolateral

• Maçãs
• Cerejas
• Manga
• Peras
• Agave
• Mel
• Xarope de milho
ALIMENTO FRU GLI F:G
Abacate 0,15 0,69 0,2
Abacaxi 0,9 2,37 0,4
Ameixa 3,0 5,0 0,6
Ameixa seca 12,4 25,4 0,5
Amora preta 1,76 3,42 0,5
Banana 2,45 5,38 0,5
Caqui 5,5 5,4 1,0
Cereja 3,5 4,2 0,8
Damasco 0,9 2,4 0,4
Figo 23,0 24,0 1,0
Framboesa 2,09 3,09 0,7
Kiwi 4,05 6,85 0,6
Laranja 2,09 3,28 0,6
Lichia 3,3 5,99 0,6
Maçã sem casca 6 3,2 1,9
Maçã com casca 5,9 2,4 2,5
Manga 1,93 1,44 1,3
Melancia 2,39 1,74 1,4
Melão cantalupo 0,71 1,52 0,5
Melão mel 2,12 2,64 0,8
Mirtilo 6,38 11,47 0,6
Nectarina 0,62 1,49 0,4
Papaia 0,69 0,85 0,8
Pera nashi 4,35 2,58 1,7
Pêra packham – firme - com casca 9,32 4,35 2,1
Pêra packham – madura - com casca 3,4 1,11 3,1
Pêssego clingstone 5,64 1,48 3,8
Pêssego amarelo 0,54 1,23 0,4
Pêssego branco 0,46 1,45 0,3
Pitaia 2,64 9,94 0,3
Rambutam 1,54 3,56 0,4
Toranja 1,29 2,73 0,5
Uvas pretas 5,43 10,32 0,5
Uvas Thompson 8,1 7,2 1,1
Uvas vermelhas 9,97 17,62 0,6
ALIMENTO FRUTOSE GLICOSE F:G
Centeio 0,38 0,11 3,5
Trigo 0,26 0,1 2,6
Trigo integral 0,27 0,19 1,4
Grão de bico (1) 0,14 0,1 1,4
Feijão branco, cozido 0,05 0,05 1,0
Feijão verde, cozido 1,0 1,0 1,0
Feijão vermelho, cozido 0,03 0,04 0,8
Feijão lima cozido 0,05 0,14 0,4
Soja cozida 0,07 0,1 0,7
Ervilhas, cozidos 0,04 0,03 1,3
Aspargos 3,16 2,75 1,1
Alface roxa 0,2 0,22 0,9
Chicória vermelha 0,64 0,77 0,8
Tomate cereja 0,84 0,92 0,9
Tomate - roma 1,09 1,37 0,8
Mel 39 34 1,1
Alcachofra 2,0 1,0 2,0
Moranga 1,0 2,0 0,5
 Polióis
• Absorvidos por difusão passiva.
• Presentes em frutas, vegetais, adoçantes:
– Damascos
– Couve-flor
– Abacate
– Cogumelos
– Ameixas
– Manitol
– Maltitol
– Xilitol
– Sorbitol
– Isomalte
 Conteúdo em sorbitol
Peras, ameixas secas 10
Ameixas, secas 8
Pêssegos, secos 5
Geléia de mirtilo 5
Damasco seco 5
Pêra, suco 3.5
Maçã, seco 3
Pêra, fresca 2
Cerejas, frescas 2
Mix de frutas secas 2
Ameixas, frescas 2
Tâmaras 2
Pêssego, fresco 1
uvas passas 1
damasco fresco 1
Maçã, fresca 0.5
ALIMENTO POLIÓIS
Abacate X
Abacaxi
Ameixa X
Ameixa seca X
Amora preta X
Banana
Caqui X
Cereja X
Damasco X
Figo
Framboesa
Kiwi
Laranja
Lichia X
Maçã sem casca X
Maçã com casca X
Manga X
Melancia X
Melão cantalupo
Melão mel
Mirtilo
Nectarina X
Papaia
Pera nashi X
Pêra packham – firme - com casca X
Pêra packham – madura - com casca X
Pêssego clingstone X
Pêssego amarelo X
Pêssego branco X
Pitaia
Rambutam X
Toranja
Uvas pretas
Uvas Thompson
Uvas vermelhas
 A rota digestória
• Digestão  intestino delgado
• Transporta carboidratos para
Energia do organismo.
• Moléculas de açúcar  alimento
para a microbiota.
• São produzidos agcc
• Fermentação
• Osmolaridade
• Sal e água absorvidos

Controlado pelo SNE

O cérebro pode influenciar no sincronismo com o SNE
 Cólon

Intestino
delgado
H2 O
H2 O

H2 O

jejuno íleo H2 O Cólon

GLUT2 GLUT5
Butirato
Glicose Frutose Frutose Propionato
Aumento da
Polióis Acetato
água luminal FODMAPs e
Lactose outros Fermentação
Frutanos substratos
Glicose GOS fermentáveis CH4 CO2
Galactose H2
Lactase
 Atividade osmótica

• A má absorção de carboidratos de cadeia

curta os torna osmoticamente ativos no
lúmen intestinal. Em doentes com ileostomia
uma dieta rica em produtos FODMAP produz
cerca de 20% a mais de efluente ileal total,
água e peso seco, em comparação com um
dieta baixa em FODMAP.

Barrett J. S., Gearry R. B., Muir J. G., Irving P. M., Rose R., Rosella O., Haines M. L., Shepherd S. J.,
Gibson P. R. Dietary poorly absorbed, short-chain carbohydrates increase delivery of water and
fermentable substrates to the proximal colon. Aliment. Pharmacol. Ther. 2010:31, 874–882
 • Em indivíduos saudáveis, o manitol ou frutose
levam um teor de água do intestino delgado
dez vezes maior nas imagens de ressonância
magnética (MRI) em comparação com a
glicose ou a uma combinação equilibrada de
glicose e frutose.

Gowland P., Spiller R. C. Differential effects of FODMAPs (fermentable oligo, di, monosaccharides
and polyols) on small and large intestinal contents in healthy subjects shown by MRI. Am. J.
Gastroenterol. 2013
 Fermentação colônica

• Quando FODMAPs atingem o cólon

fermentados pela microbiota  gases, por
exemplo, hidrogênio  distensão abdominal
e dor abdominal.
• O teste de respiração para 'hidrogênio é útil
para medir a produção colônica de gás após a
ingestão de carboidratos.
 Digestão e FODMAPs
• Quando o sincronismo do SNE não é perfeito,
pode ocorrer resposta por caminhos anormais
para FODMAPs podendo causar:
- Excesso de inchaço e dor
- Aumento de
osmolaridade  excesso
de água no cólon 
diarreia.
- Fermentação: hidrogênio,
CO2 e metano.
 Absorção de FODMAPs
• Presença ou ausência de enzimas
• Pouco tempo de trânsito intestinal
• Dose de carboidrato
• Presença de doença subjacente na
mucosa
• Composição alimentar
Simren M. Diet as a Therapy for irritable bowel syndrome: progress at last. Gastroenterology.
2014;146(1):10-12.
 REAÇÕES ADVERSAS Reações
AO ALIMENTO
Intestinais
Tóxica: Não tóxica ou
Relacionadas à hipersensibilidade:
quantidade Dependem da
ingerida, suscetibilidade
independentement individual e podem
e da sensibilidade ser classificadas em:
do indivíduo.

Imuno Não-imuno
mediada mediada

ALERGIA INTOLERÂNCIA
ALIMENTAR ALIMENTAR
Não-IgE-
IgE-mediada Enzimática Farmacológica Não Definida
mediada
 Síndrome do Intestino Irritável (SII)
• Mais comum distúrbio GI 
aproximadamente 10 a 20% da população:
• 80% mulheres
• Impacto na qualidade de vida
• Fisiopatologia pouco compreendida
• Manejamento: medicamentos, laxantes,
fibras, gorduras, cafeína, álcool, alimentos
cítricos, prebióticos, probióticos.....
 SII- Prevalência Mundial

http://www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/fr/pdf/guidelines/20_irritable_bowel
_syndrome_fr.pdf
SII – Critérios de Roma III
 FODMAPs - Histórico
• Origem na Austrália (2005).
• 2008: testado em pacientes com SII.
• 2010: Associação Dietética Britânica Ele emitiu
uma declaração de consentimento de
tratamento dietético (FODMAPs) para SII.
• 2014: primeira linha de terapia para
tratamento da SII.

• Halmos E. P., Power V. A., Shepherd S. J., Gibson P. R., Muir J. G. A diet low in FODMAPs
reduces symptoms of irritable bowel syndrome. Gastroenterology. [Randomized
Controlled Trial Research Support, Non-U.S. Gov't]. 2014 Jan
SII e FODMAPs – Eficácia Confirmada
• Março, 2015
• Revisão da produção científica relativa à SII do
ponto de vista clínico.
– 139 artigos
– Eficácia em 75% dos casos por diminuição
considerável dos sintomas
 Evidências científicas
Ano Jornal Autor Título Comentários
Randomizado,
controlado por
placebo.
N=25/22 semanas

Londres. N=40/grupo.
76% de satisfação com
mudança de sintomas

Pacientes com SII.

Elevada qualidade e
evidências

Estudo clínico. Alta

qualidade e evidências
para FODMAPs – 1ª.
Linha de terapia
 FODMAPs em alimentos
• Os FODMAPS estão contidas em uma série de
alimentos.
 Alimentos ricos em FODMAPS
FRUTOSE ALTA FRUTANOS GALACTANOS POLIÓIS

Frutas Lácteos Vegetais Leguminosas Frutas

maçãs, peras, pera Leite de vacas, Alcachofra , Ervilhas, maçãs, damascos,
japonesa, manga, caprinos e ovinos, beterraba, lentilhas,feijões, cerejas, lichias,
frutas enlatadas em iogurte, sorvete. aspargo, couve de grão de bico, pera japonesa,
sumo natural, Bruxelas, repolho, soja... nectarina, peras,
cerejas, figo, Queijos erva-doce, alho, pêssegos,
melancia... Macios e frescos alho-poró, quiabo, ameixas,
Adoçantes (ricota, cottage. cebola, cebolinhas melancia...
frutose, xarope de mascarpone..) (parte branca)),
milho, agave chicória, Outros
Grande dose total camomila, feijões, Abacate,
de frutose pistache, caju cogumelos, couve
fontes concentradas flor
de frutas, grandes Cereais
porções de frutas, trigo, centeio, Adoçantes
frutas secas, suco de cuscuz ... Sorbitol, manitol,
frutas. xilitol, maltitol...
Aspargos, Frutas
Mel Melancia,maçã
creme de maçã,
caquis, nectarina
 Alimentos pobres em FODMAPS
FRUTAS VEGETAIS PRODUTOS GRÃOS OUTROS
LÁCTEOS
Frutas Vegetais Leites Cereais Adoçantes
Bananas, toranja, brotos de bambu, Lactose free, leite Arroz Sacarose, stévia.
mirtilo, uvas, acelga, cenouras de arroz Centeio
melão, kiwi, aipo, chuchu, Queijos Milho Substitutos de mel
limões, lima, mostarda, milho, Queijos duros, Aveia Xarope de Bordo
tangerina, laranjas, berinjela, vagem, brie e camembert, Polenta Golden syrup
papaia, maracujá, alface, cebolinha, cheddar, edam,
framboesas, nabo, abóboras, gouda,
morangos, beterraba, Iogurtes
carambola, cebolinhas (parte Lactose free,
abacaxi... verde), tomates., bebidas vegetais,
alfafa.. kefir
Sacarose, glicose Substitutos de
sorvete
Sorbet
Substitutos de
manteiga
Sem leite

Fedewa A, Rao S. Dietary Fructose Intolerance, Fructan Intolerance and FODMAPS. Current
Gastroenterology Reports. 2014;16(1):370.
 VEGETAIS
MENOS FERMENTÁVEL MAIS FERMENTÁVEL

Abóboras: pescoço, amarela... (até 60g) Aipo (mais de 1 xícara)

Abobrinha (menos de ¾ de xicara) Alho-poró ( 42g a 84g) Algas
Azeitonas Aspargo (1 – 4) Alho
Berinjela Espinafre (150g) Amido: araruta, milho, batata,
Beterraba (2 fatias) Pastinaca arroz, tapioca
Brócolis (1/2 xícara) Tomate seco (2 ou 15g) Batata doce
Brotos de bambu Tomate: sopa ou suco Batatas
Cebolinha - parte verde Broto de feijão
Cenoura Castanhas d´água
Corações de alcachofra (1/8) Cebolas
Couve de Bruxelas (até 100g) Cebolinha – parte branca
Couve chinesa (até 100g) Cogumelos
Endívia Couve flor
Ervilhas , verde (1/4 xícara) Ervilhas torta (10 unid)
Erva doce 1/2 – folhas Inhame
Pepino Milho
Pimentão (28g) Nabo
pimentas: sino / doce Quiabo
Rabanete Taro
Raiz Aipo Vegetais enlatados
Repolho (até 90g)
Rúcula
Tomate
verduras: alface, couve, acelga, espinafre,
almeirão
 FRUTAS
MENOS FERMENTÁVEL MAIS FERMENTÁVEL

Abacaxi Abacaxi – passas – 1 fatia Abacate

Banana, fresca ou seca Cerejas (até 3) Ameixa (fresca e seca)
Carambola Cranberry Amora silvestre
Cítricos: limão, lima, laranja, tangerina Grapefruit (até 100g) Banana da terra
Gioaba Lichia (5 unidades) Caqui
Groselha Creme de maçã
Kiwi Damasco
Maracujá (até 100g) Figo
Melão (até 100g – pingo de mel) Frutas secas
Mirtilo (até 100g) Geleias
Morango Maçã
Papaia Manga
Pitaia Melancia
Rambutão (até 60g) Nectarina
Romã (até 38g) Pera
Ruibarbo Pera japonesa
Uvas Pêssego
Sucos de frutas concentrados
Uvas passa
 LEGUMINOSAS
MENOS FERMENTÁVEL MAIS FERMENTÁVEL

Lentilha Feijão preto Feijão borlotti

Lentilha vermelha Feijão branco
Feijão de lima
Feijão manteiga
Grão de bico
Soja
OLEAGINOSAS E SEMENTES
MENOS FERMENTÁVEL MAIS FERMENTÁVEL

Amêndoas (40g) Castanha portuguesa Caju

Amendoim (28g) Semente de linhaça Farinhas de sementes
Avelãs (15g) Leite de coco comercial
Coco (1/ xícara) Pistache
Macadâmia (40g) Semente de chia
Manteiga de amendoim
Nozes (30g)
Nozes pecans (22g)
Pinhão (14g)
Semente de abóbora (23g)
Semente de gergelim (11g)
Semente de girassol (6g)
 LÁCTEOS
MENOS FERMENTÁVEL MAIS FERMENTÁVEL

Ghee Creme sem lactose Cream cheese

Iogurte feito em casa Leite sem lactose Feta
Manteiga Iogurte comercial
Kefir
Leite
Mussarela
Queijo cottage
Ricota

CARNES
MENOS FERMENTÁVEL MAIS FERMENTÁVEL

Aves de caça Caldo de carne caseiro com Embutidos

Bacon osso ou cartilagem
Caldo de carne caseiro
Carne bovina
Carne suína
Carneiro
Frango
Frutos do mar
Ovos
Peixe
Vísceras
 AÇÚCARES E ADOÇANTES
MENOS FERMENTÁVEL MAIS FERMENTÁVEL

Aspartame Açúcar de coco

Glicose/dextrose Agave
Sacarina Frutose em pó
Stévia Mel
Melado
Poliois
Sacarose
Sucralose
Xarope de milho, arroz, malte...
 BEBIDAS
MENOS FERMENTÁVEL MAIS FERMENTÁVEL

Água Suco de frutas (alto FODMAP – Chás: alcaçuz , ipê

Café até 100mL) Refrigerantes
Chás (branco, vermelho, Substitutos de Café
verde..)
Suco de frutas (baixo
FODMAP – até 100mL)

Álcool: Álcool: Álcool:

Gin Rum Brandy
Vinho Cerveja
Vodka Cidra
Whisky Licores
Rum escuro
Sake
Tequila
Vinho de sobremesa
Vinho do porto
 GORDURAS
MENOS FERMENTÁVEL MAIS FERMENTÁVEL

Ghee
Gordura do bacon
Manteiga
Óleo de alho
Óleo de coco
Óleo de oleaginosas....
Óleo de peixe
Óleo de sementes
 CONDIMENTOS - ESPECIARIAS
MENOS FERMENTÁVEL MAIS FERMENTÁVEL

Gengibre Alho e cebola

Maionese caseira Cacau
Mostarda Gomas
Tabasco Molhos comercIais
Vinagre Shoyo
Wasabi Vinagre balsâmico
 O papel do nutricionista
• Uso baseado em evidências
• Individualização do plano
• Semiologia detalhada
• Dieta para pacientes adequados.
• Situações clínicas que podem ser atendidas com FODMAPs:
– SIBO
– Doença Celíaca
– Doença intestinal inflamatória
– Estresse Crônico
– Dieta enteral
– Dispepsia
– Inchaços
– Meteorismo
– Alterações no hábito intestinal
 A intervenção
• Diagnósticos clínicos diferenciais:
– Doença celíaca
– Intolerância à lactose
– Intolerância à frutose
– SIBO
– Doenças intestinais inflamatórias
A intervenção – Avaliação Nutricional

Diagnóstico

AN Intervenção

Monitoramento
 Intervenção – Fases
• Após o diagnóstico de uma desordem
funcional intestinal dentro de um cenário
típico de cuidados primários, pode-se dizer
que a implementação da abordagem da dieta
pobre em FODMAPs pode ser dividida em
três fases:
 Primeira fase - Exclusão
• Exclusão total dos alimentos que contenham alto teor
em FODMAPs por um período 8 semanas sob a
recomendação e supervisão de um nutricionista
devidamente qualificado e experiente na abordagem
da dieta.
• Antes desta fase exclusão, nos centros que têm
serviços relacionados, pode ser realizado teste de
respiração para analisar a presença de má absorção de
frutose e lactose.
– Os resultados podem tornar a dieta menos restritiva Se os
testes confirmam que é frutose e / ou lactose os
FODMAPs podem ser bem tolerados.
 Fase de Exclusão
Passos:
• definir com precisão os hábitos alimentares do paciente
por um recordatório de 24 horas;
• listar os alimentos potencialmente relacionados com
sintomas gastrointestinais, identificados previamente pelo
paciente;
• explicar ao paciente a ligação entre SII e FODMAP;
• explicar ao paciente a abordagem FODMAP e seus termos;
• definir um período de tempo apropriado para o paciente
para iniciar a fase de exclusão.
• Durante um período de quatro a seis semanas, até oito,
remover alimentos ricos em FODMAP .
 Segunda Fase - reintrodução
• Após a fase de exclusão 8 semanas, controle
dietético abrangente dos sintomas e um diário
alimentar acompanham a fase de
reintrodução.
• Dependendo dos sintomas a reintrodução de
alimentos contendo FODMAP será
determinada e adequada.
 Terceira Fase – Auto-gestão
• A auto-gestão dos sintomas em longo prazo é
conseguida por meio do consumo de
alimentos com FODMAPs.
• A capacidade em colocar os pacientes no
controle de seus sintomas intestinais, é vista
como uma grande vantagem na abordagem
da dieta baixa em FODMAPs.
 A Intervenção
• Dieta de eliminação  2 a 8 semanas
• Providenciar receitas simples de baixo
FODMAPs
• Plano de refeições
• Reintrodução dos FODMAPs

Não existe
protocolo
validado
Intervenção – Evitar Efeito
acumulativo
 Intervenção – Leitura de rótulos
• Inulina: adicionada em muitos iogurtes, cream
cheese, “leites” vegetais.
• Metamucil: 100% inulina
• Aromatizantes naturais: cebola e alho em pó
 Intervenção – Dicas
• Escolher alimentos ricos em fibras (baixo em
FODMAPs)
• Utilizar probiótico
 Dieta Desafio
• 1) restrição de FODMAPs/4 a 8 semanas
• 2) reintrodução  1 grupo de FODMAPs e observar
sintomas.
– Dica: quantidade alimentar normalmente consumida.
• Sugestões de ordem e quantidades:
– Polióis: 4 damascos secos ou 2 frescos ou ½ xícara de
cogumelos.
– Lactose: ½ ou 1 xícara de leite ou 150g de iogurte.
– Frutose: ½ manga ou 1 colher de sopa de mel
– Frutanos: 2 fatias de pão de trigo ou 1 dente de alho com
¼ de cebola.
– Galactanos: ½ xícara de lentilha ou feijão ou grão de bico
 Dieta Desafio
• 3) Desafio: 1 FODMAP por semana
– Comeu o alimento desafio  sem sintomas
– Alimento desafio  aumentou a quantidade
– Confirmação: o alimento está liberado
– Ir para outro alimento do mesmo grupo.
Caso tenha sintomas:
- Aguarde 4 dias e tente o alimento novamente com
porção reduzida pela metade. Observe
- Aguarde mais 4 dias e escolha outro alimento do
mesmo grupo. Objetivo: encontrar a dieta mais liberal
e variada possível que mantenha os
sintomas sob controle.
 Dieta Desafio
• Introduzir pequenas porções de alimentos
contendo mais FODMAPs.
• Priorizar alimentos de alto valor nutricional.
• Seguir a sugestão de introdução dos grupos.
Começando pelos polióis.
• Utilizar as listas.
 Estratégias de enfrentamento
• Ingerir glicose ou dextrose com alimentos ricos em
frutose.
• Utilizar óleo de alho ao invés do alho.
• Ferver e escorrer vegetais ricos em frutanos.
• Remover cebolas de sopas e guisados não resolve
migração para água.
• Galactanos são solúveis em água, assim, leguminosas
deixadas de molho na água, drenadas e lavadas
novamente, apresentam conteúdos mais baixos em
FODMAPs.
• Laticínios: sem lactose ou com uso de lactase.
 Riscos da dieta pobre em FODMAPs
• Dieta pobre em FODMAP pode ser muito
restrita.
• A ingestão de nutrientes, especialmente o
cálcio, pode ser comprometida durante a dieta
de baixa de FODMAP.
• Prebióticos: A dieta tem efeito na composição
da microbiota gastrointestinal em pacientes
que frequentemente sofrem de disbiose.
 Riscos da dieta pobre em FODMAPs
• Estudo mostra redução importante a
concentração de Bífido bactérias luminais
após 4 semanas de dieta pobre em FODMAP.
• No entanto, ainda é incerto se esta redução é
problemático em curto ou longo prazo e há
necessidades mais investigações.

Staudacher H. M., Lomer M. C., Anderson J. L., Barrett J. S., Muir J. G., Irving P. M., Whelan
K. Fermentable carbohydrate restriction impacts on luminal bifi dobacteria and
gastrointestinal symptoms in a randomized controlled trial of patients with irritable bowel
syndrome. J Nutr 2012
 A prática clínica
• A dieta pobre em FODMAP é rigorosamente
recomendada apenas por um curto período
de tempo, nunca superior a 8 semanas.
Pontos-chave sobre os alimentos ricos
FODMAP
• Lista abrangente
• Procurar por padrões
– Laticínios, glúten, leguminosas...
• Os alimentos não listados como alimentos ricos em
FODMAPs podem ser considerados como alternativas de
FODMAPs baixos e adequados
• Se os alimentos de baixo FODMAPs são consumidos em
grandes quantidades, eles são considerados ricos em
FODMAPs.
• Limitar frutas baixas em FODMAP: 1 porção por refeição
– 1Laranja média -1 ou banana
– 1 copo de “Berry “ ou meia fruta de baixo conteúdo em
FODMAPs.
 Pessoas saudáveis devem reduzir
FODMAPs?
• Não!
• * Alimentos ricos FODMAP contêm diversos
nutrientes. Eles não devem ser eliminados, se
não for necessário.
 Dieta baixa FODMAP a única opção?
• Não!
• Nem todos os sintomas GI indicam intolerância
aos FODMAPs
• Alguns alimentos são conhecidos por causarem
sintomas em pacientes com doenças GI:
– Comidas gordurosas
– Alimentos ácidos
– Condimentos Se não houver melhora com a eliminando
desses alimentos, a dieta de baixo FODMAPs
– Cafeína pode ser uma boa opção.
– Bebidas gaseificadas
– Álcool
 Exercitar - Fazer a troca

Receita de feijão preto e tortillas vegetal

• 250g de feijão preto, sem adição de sal
• 2 abobrinhas médias
• 1 maço de espinafre fresco
• 1 espiga de milho fresco
• 100g de queijo cheddar baixo teor de gordura
• Azeite de oliva
• Pitada de pimenta caiena Quais são os
• água ingredientes
• 6 tortillas de farinha de trigo ricos em
FODMAP?
 Equilíbrio Nutricional
• Distribuição de carboidratos, lipídeos e proteínas
• Aporte ótimo em:
– Ômega 6; 3; 7 e 9
– Fibras, vitaminas e minerais
– Verduras
• Aporte limitado em:
– Açúcar adicionado
– Gorduras saturadas
• Não utilização:
– Gordura trans
 Caso clínico FODMAP

• I# Paciente do sexo feminino, 41 anos, diagnóstico de SII há

1 ano segundo critérios ROMA III
• Q# Diarreia (média de 5 episódios por dia), distensão
abdominal, gases e cólicas intensas
• Redução da qualidade de vida principalmente pela urgência
em defecar
• Paciente é juíza: Fator emocional associado (Estresse
laboral). Relata audiências longas, sem intervalos para
utilizar o banheiro
 Caso clínico FODMAP

• Tratamentos prévios: paciente utilizando antiespasmótico

brometo de otilônio 40mg há 6 meses, sem melhora
significativa no quadro
• Dieta: paciente já tentou exclusão de alimentos de maneira
isolada, mas não observou redução dos sintomas nem
conseguiu associar piora com nenhum alimento
• Exclusão de frituras e doces da alimentação por orientação
médica prévia
 Caso clínico FODMAP

• Estado nutricional:
- Peso: 54,6kg IMC: 21kg|m2
- Altura: 1,62m
• PU: 57kg (paciente relata peso estável em toda a idade
adulta)
• Exames laboratoriais normais
• Nega comorbidades ou antecedentes médicos
• Nega medicamento de rotina
• Atualmente sem AF por desconforto GI
 Como iniciar a dieta de restrição de FODMAP?

1. Iniciar exclusão pelo grupo de alimentos que mais

desencadeia sintomas (geralmente lactose) por período
entre 3 e 8 semanas
2. Considerando que a principal queixa da paciente é
diarreia, recomenda-se excluir todos os grupos
considerados de alta osmolaridade
3. Retirar todos os grupos de alimentos ricos em FODMAP
por um período entre 3 e 8 semanas
4. Retirar todos os grupos de alimentos ricos em FODMAP
até observar melhora dos sintomas
 Como iniciar a dieta de restrição de FODMAP?

Retirar todos os grupos de alimentos por um período entre 3 e

8 semanas

- A dieta FODMAP tem como princípio a restrição global e

não isolada dos carboidratos fermentáveis, FOS e GOS, XOS,
lactose, frutose e polióis
- Entregar lista de alimentos ricos ou pobres em carboidratos
e exemplificação de cardápio
 Sugestão de Cardápio

Café da manhã:
Leite de vegetais (caseiro) com banana e
aveia
ou
Pão sem glúten com queijo sem lactose e
melão

Lanches intermediários:
Mix de oleaginosas
Iogurte sem lactose
Tangerina, morango ou abacaxi
 Sugestão de Cardápio

Almoço e Jantar: Arroz integral

Macarrão
sem gluten
Polenta
Cenoura
Alface
Tomate
Pepino
Berinjela
Abobrinha Carne
Espinafre Frango
Rabanete Peixe
Abóbora Ovo
 Qual das seguintes alternativas não é uma limitação da
dieta com baixo teor de FODMAP?

1. Muitos alimentos não estão nas listas de conteúdo de

FODMAP
2. Ainda não existe ponto de corte entre baixa e alta
quantidade de FODMAP
3. Difícil adesão para alguns pacientes, principalmente
com menor recurso financeiro pela utilização
substituição de todos os pães e massas por alimentos
sem glúten
4. Restrição de alimentos saudáveis e habituais na dieta
dos pacientes
• A substituição de todos os pães e massas por opções sem
glúten não é necessária
• Os produtos sem glúten costumam ser melhor tolerados
porque não possuem trigo, mas na realidade a restrição
não é propriamente do glúten, sim dos FODMAP
• Observar: Tapioca, aveia, ou milho
 Caso clínico FODMAP
• Paciente retornou em 2 semanas e relatou que em 3 dias
já foi possível observar melhora significativa, com
adaptação excelente à dieta

• Durante a consulta o consumo de fibras, cálcio o

carboidratos foi avaliado (risco de estar deficiente):
Segundo recordatório a paciente apresenta consumo
suficente destes nutrientes

• Solicitado retorno de 4 semanas, manter dieta

 Caso clínico FODMAP

• Paciente retorna após 6 semanas de dieta, continua muito

satisfeita. Relata episódios raros de diarreia, sem urgência,
e redução importante da distensão abdominal e cólica

• Paciente relata que ainda não está segura para

reintroduzir alimentos, e que prefere manter dieta restrita
em FODMAP por pelo menos mais um mês (data da
próxima consulta)
 Qual a conduta para reintrodução de alimentos
ricos em FODMAP?
1. Manter a dieta até a paciente se sentir segura para
iniciar reintrodução, sempre avaliando risco de
deficiência
2. Iniciar reintrodução por alimentos isolados de cada
grupo, testando sempre um alimento de cada vez
3. Reintroduzir apenas os alimentos de menor
osmolaridade em um primeiro momento
4. Reintroduzir todos os alimentos ricos em FODMAP, pois
esta dieta não deve ser seguida por períodos longos
• Após as semanas de exclusão de alimentos ricos em
FODMAP é fundamental reintroduzir estes alimentos, em
porções pequenas e de maneira isolada, para poder
identificar alimentos “gatilho” dos sintomas.

• A dieta com baixo teor de FODMAP não deve ser adotada

por mais do que 8 semanas.
 Caso clínico FODMAP

• A ordem de reintrodução de alimentos foi decidida pelas

preferências alimentares da paciente, selecionando
primeiro alimentos que mais faziam falta

• A reintrodução foi feita com um alimento novo por dia, em

porções pequenas e com diário para anotar alimento,
quantidades e sintomas.
 Caso clínico FODMAP

• A paciente retornou após 4 semanas com a identificação

dos seguintes alimentos “gatilho”:
- Cebola
- Feijão
- Mel
- Laranja
- Leite (exceto sem lactose)
- Couve-flor
 Identificados os alimentos “gatilho”, como será
a alimentação da paciente?
1. Excluir definitivamente estes alimentos
2. Testar tolerância em quantidades menores ou com
preparo diferente, como cozido ou conserva
3. Manter o consumo destes alimentos regularmente pois
o número é reduzido e o risco de deficiência é grande
4. Evitar qualquer novo contato com estes alimentos, com
atenção ao risco de contaminação cruzada
Identificados os alimentos “gatilho” como será
a alimentação da paciente?
Testar tolerância em quantidades menores ou com preparo
diferente, como cozido ou conserva

Intolerância não é alergia, a paciente não precisa excluir

completamente o alimento pois o mesmo não apresenta
risco, mas deve evitar e identificar quantidade e tipo de
preparo que facilitem a tolerância.
A dieta REDUZ FODMAP, e não EXCLUI FODMAP
 Caso clínico FODMAP

• Após reintrodução de alimentos a paciente retorna em 4

semanas mantendo redução importante dos sintomas GI
• Relata ainda apresentar episódios raros de diarreia, sem
urgência, e após raras refeições refere distensão
abdominal e cólica
• Existem outros fatores que podem contribuir para estes
sintomas GI?
 Quais recomendações também podem auxiliar
no controle e sintomas GI?

1. Manter dieta sem glúten e sem lactose para reduzir

distensão abdominal
2. Evitar fibras solúveis, álcool e grandes refeições
3. Evitar consumo de fibras insolúveis, glúten, gordura e
avaliar tamanho das refeições
4. Avaliar consumo de fibras insolúveis, cafeína, gordura e
regularidade e tamanho das refeições
 Caso clínico FODMAP

• Após demais recomendações a paciente retornou no outro

mês com redução destes raros episódios.
• A paciente se manteve bem, com controle dos sintomas GI
e peso estável desde o período da dieta de exclusão
(outubro de 2014).
• Solicitados retornos semestrais para verificar qualidade da
alimentação, possíveis deficiências, sintomas GI, peso e %
de gordura corporal.
 Caso Clínico - SIBO e intolerância à
frutose – A e C
Queixas ou condições clínicas
• Agitação / Hiperatividade
• Alteração de memória (dificuldade)
• Estresse
• Fadiga/cansaço
• Falta de energia
• Síndrome metabólica
• Sonolência / atordoamento
• Suores noturnos
• Vontade de comer doce
• Tosse seca
• Sobrecarga hepática
• Alergias e sensibilidades/intolerâncias
• Gordura abdominal/visceral
• Retenção de água/edema
• Intestinos - Ardência ao evacuar
 Caso Clínico - B
• Diagnóstico Médico:
a) Intolerância a frutose confirmada por Teste
de tolerância a frutose carga oral de
frutose resulta primeiro numa queda do
fosfato sérico e então, diminuição da glicose
plasmática. Dosagem de glicemia e fósforo
sérico com 0/15min/30 min/45 min/60 min.
b) Sobre Crescimento Bacteriano Intestino
Delgado
 Caso Clínico – C e D
• Aos 26 anos iniciou com muita coceira de garganta associada a ingestão de
melancia.
• Teve choque a picadas de inseto Sempre padrão alérgico.
• Dificuldade em digerir folhas.
• Come massas, arroz e mandioca.
• Sente estufamento com batata de todos os tipos
• Exame não acusou intolerância a lactose.
• Tomando melatonina. de 3 a 10g. (por conta própria). E vimpocetina (receita
médica).
• Aceita bem proteína; arroz, mandioca, massa todos os tipos. Pão estufa muito.
Abacate coça a garganta. Limão ok. Nunca tentou acerola. Com açai está se
sentindo estufado. Oleaginosas: castanha de caju e do pará. Sementes: não sabe
informar. Está utilizando simbiótico. Vitamina em cápsula.
• Frutose: resseca e depois solta o intestino.
• Nenhum consumo de verduras. Relata sensibilidade aumentada para alcachofra e
cebola.
 Caso Clínico - D
• Desjejum: omelete e queijo
• Almoço : Proteína e Massas . Nunca comeu
quinoa. Leguminosas (só molho e bem
pouco).
• Lanche: iogurte
• Jantar: igual almoço
Conduta Inicial
 Caso Clínico
• Retorno:

• Notícias:
 Receitas
Panqueca de banana:
Ingredientes:
• 1 banana
• 2 ovos
• 1 colher de chá de essência de baunilha
• manteiga
• xarope de bordo
• framboesas
Modo de preparo:
• Bata os ovos, bananas e essência de baunilha juntos até misturar bem.
• Derreta um pouco de manteiga em uma frigideira.
• Despeje a mistura na frigideira.
• Vire a massa. Retire
• Sirva com algumas framboesas e um pouco de xarope de bordo.
 Receitas
• Polenta com atum
 Receitas
• Omelete recheado com frango, cenoura e
salsinha.
Cake
• 200g de farinha de arroz
40g de açúcar
1 colher (chá) de fermento em pó
1 pitada de sal
2 ovos
50ml de óleo
180ml de leite de coco ou aveia ou arroz
Bata todos os ingredientes no liquidificador, ou bata tudo
numa tigela com um fouet. Aqueça uma frigideira anti-
aderente em fogo médio. Coloque um pouco da massa na
frigideira (algo como 1/3 de xícara de chá), formando um
círculo de aproximadamente 10 cm. Quando a borda
começar a ficar dura, depois de um minuto ou dois, vire a
panqueca. Ela deve estar dourada. Deixe o mesmo tempo
do outro lado até dourar.
Web sites
 Conclusão
• A dieta de baixo FODMAPs é a primeira linha de terapia para a SII
• Cientificamente comprovada
• Se bem orientada, providencia todos os nutrientes necessários
• Diminui sintomas em ¾ dos pacientes
• Não cura a SII, mas previne sintomas
• Deve ser prescrita por nutricionista qualificado
• Fornece estratégia terapêutica para controlar os sintomas.
• Eficácia e segurança da intervenção alimentar em longo prazo.
• Pode apresentar riscos nutricionais em situações de uso prolongado
e/ou não adequada ao paciente.
 Próximos passos
• Mais estudos
• Diferentes cultivos
• Práticas gastronômicas
Dúvidas ?????
Olhos bem abertos !!!!!!!

Muito Obrigada!
Nut. Eda Maria
Arruda Scur
emascur@gmail.com

Eda Maria Scur @edamariascur