EXAMEN FÍSICO GENERAL

Posición decúbito o no; si tolera el decúbito, activo o pasivo; si es activo, indiferente, preferencial u obligado. Decúbito
supino activo indiferente; o bien: No tolera decúbito por ortopnea.
Actitud si logra ponerse de pie, descripción de la posición en ambos pies, tono muscular, oscilaciones, posiciones
viciosas. Puede describirse según patrones habituales: Compuesta.
Marcha regularidad de la marcha, largo de los pasos, braceo: marcha regular, pasos de largo medio y constante, con
braceo adecuado. Puede describirse según patrones habituales: marcha hemipléjica.
Facies descripción según patrones habituales: compuesta. O bien: cushingoidea.
Estado nutritivo constitución, peso, talla, índice de masa corporal: constitución endomorfa, peso 65 kg, talla 1.50 m, índice de
masa corporal 28,8 kg/m2.
Piel y fanéreos color de piel, temperatura, humedad, turgor, elasticidad, lesiones, distribución y características del cabello y
cejas, forma de las uñas: piel de color rosado, temperatura habitual, sin humedad, de turgor y elasticidad
adecuados. Múltiples lesiones maculares hiperpigmentadas de 5 mm de diámetro en la cara anterior del
tórax. Cabello de distribución ginecoide. Cejas ralas. Uñas sin alteraciones en su forma.
Estado de conciencia vigilia o no, estímulo ante el cual recupera la vigilia, atención, orientación: Vigil, atenta y orientada; o bien:
Recupera vigilia ante estímulo doloroso, inatenta, desorientada en tiempo, orientada en espacio y situación.

Estado de hidratación hidratación de las mucosas, visibilidad de las yugulares a 45º de inclinación, tiempo de llene capilar, signo del
pliegue. Mucosas hidratadas límite, yugulares visibles no ingurgitadas a 45º, llene capilar 1 segundo, signo
del pliegue negativo.
Adenopatías descripción de número, ubicación, forma, agrupación, tamaño, consistencia, movilidad, sensibilidad: una
adenopatía submandibular derecha ovalada de 10 mm de diámetro, blanda, móvil, indolora, o bien una
adenopatía supraclavicular izquierda redondeada de 20 mm de diámetro, pétrea, adherida a planos
profundos, indolora.

SIGNOS VITALES
Cardíacos Frecuencia cardíaca y características (FFRITAS) del pulso arterial en braquial o carotídeo. 60 latidos por
minuto, regular, ascenso y descenso según lo habitual, pulsos iguales en tensión y amplitud, simétricos.
Respiratorio Frecuencia, amplitud, patrón respiratorio y signos de dificultad respiratoria (aleteo nasal, tiraje, retracción
costal, uso de musculatura accesoria, posición de trípode), razón inspiración-espiración.16 respiraciones por
minuto, amplitud moderada, patrón costo-abdominal. inspiración-espiración 3:2. Sin signos de dificultad
respiratoria. O bien: 32 respiraciones por minuto, amplitud disminuida, patrón costal con espiración
prolongada, tiraje y uso de musculatura accesoria.

Presión arterial incluido lugar en que se obtuvo y posición del paciente al obtenerla: 150/100 mmHg en brazo derecho,
paciente sentada.
Temperatura indicar dónde fue tomada: 36,5ºC axilar.

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO

1. CABEZA
Cráneo conformación, tamaño, movimientos anormales, presencia de aumentos de volumen o anormalidades
craneales: normocéfalo, normocráneo, sin movimientos anormales, no se ven ni se palpan aumentos de
volumen.
Cuero cabelludo distribución del pelo, implantación (área de implantación, fragilidad), lesiones (áreas de alopecia): pelo de
distribución ginecoide, bien distribuido e implantado, firme, sin lesiones en cuero cabelludo.
Ojos Agudeza visual por ojo, con OD 20/20, OI 20/30.
carta de Snellen
Campo visual por campo visual completo por confrontación.
confrontación
Posición y alineamiento de simetría, presencia de hipertelorismo y epicanto: ojos bien alineados,
los ojos simétricos, distancia pupilar 6 cm, sin epicanto.
Cejas cantidad de pelo, simetría, presencia o ausencia de cola: cejas pobladas,
simétricas, con cola conservada.
Párpados simetría, aumento de volumen, coloración, presencia de lesiones (entropion,
ectropion, chalazion, orzuelo, ptosis, lagoftalmo): párpados simétricos de
coloración rosada, sin aumento de volumen ni lesiones.
Aparato lagrimal presencia de epífora o xeroftalmia, signos inflamatorios: aparato lacrimal
sin signos inflamatorios, epífora ni xeroftalmía.
Conjuntiva y esclera coloración (palidez, ictericia), presencia de aumento de volumen (quemosis)
 y ojo rojo: conjuntiva rosada, esclera blanca sin quemosis, escasa inyección
conjuntival superficial.
Globo ocular presencia de exoftalmos o enoftalmos, signo de von Graefe: globos oculares
alineados en los ejes transversal y coronal.
Córnea transparencia u opacidad corneal (leucoma): córnea transparente.
Pupila tamaño (neutro, miosis o midriasis), forma (redonda, discoria), isocoria o
anisocoria, color de pupila (presencia de leucocoria), reflejo fotomotor,
consensual y de acomodación, hallazgos especiales (pupila de Argyll-
Robertson, pupila de Adie): pupilas isocóricas de tamaño neutro, forma
redonda, reactivas simétricamente a la luz, consensual y de acomodación
presentes simétricamente.
Iris color, presencia de lesiones (arco senil, coloboma, anillo de Kayser-
Fleischer): iris color café oscuro, arco senil grisáceo bilateral.
Fondo de ojo rojo pupilar, márgenes del disco óptico, vascularidad (normal, aumentada),
presencia de lesiones (hemorragias en flama, exudados): fundoscopía
directa: rojo pupilar conservado; papila óptica ovalada, clara y de bordes
netos; vasos retinales de calibre parejo y decreciente hacia distal, reflejo
luminoso arteriolar conservado; mácula oscura y brillante; sin hemorragias
ni exudados
Oreja y oído Inspección del pabellón presencia de secreción, signos inflamatorios o deformidades, signo del
auricular trago: pabellón auricular de forma conservada, sin secreción ni lesiones
cutáneas, indoloro al tacto, signo del trago negativo.
Otoscopía color de piel del conducto auditivo externo (CAE), presencia de secreciones,
cuerpo extraño o signos inflamatorios en CAE, color y brillo (cono de luz) del
tímpano, visibilidad del mango del martillo: otoscopía: piel rosada sin
edema, escaso cerumen, sin cuerpo extraño, tímpano nacarado brillante no
abombado
Audición Weber y de Rinne: test de Rinne positivo bilateral, Weber no lateraliza.
Nariz y senos paranasales Inspección de la cavidad nasal simetría, tabique (perforaciones o desviaciones), color de mucosa, lesiones
de mucosa (pólipos), presencia de sangre o secreción: cavidad nasal de
mucosa rosada, tabique indemne y simétrico, sin pólipos, secreción
purulenta ni sangre.
Palpación de cavidades sensibilidad al tacto: cavidades paranasales indoloras al tacto.
paranasales
Boca y faringe Labios color (rosado, cianosis, palidez), hidratación, lesiones (masas, estomatitis,
estrías lineales o rágades, queilitis): labios rosados bien hidratados, sin
lesiones.
Mucosa oral color, presencia de lesiones (úlceras, nódulos, eritema, leucoplaquia,
melanoplaquia, manchas de Koplik): mucosa oral rosada, sin lesiones.
Encías y dientes color de encías, lesiones (ribete plúmbico, gingivitis), márgenes (hipertrofia
gingival), ausencia de piezas dentarias: encías rosadas con gingivorragia
escasa al tacto con bajalenguas, dentición completa.
Lengua y piso de boca color (rosado, saburral, en frambuesa, geográfica), textura (normal,
escrotal): lengua de tamaño normal, color rosado, saburral en mitad
posterior, superficie rugosa por cara dorsal y lisa por ventral, frenillo lingual
indemne
Faringe color, simetría y lesiones en úvula, pilares anteriores y posteriores,
amígdalas y faringe (úlceras, hipertrofia amigdalina, tonsilolitos, signo de
Miller), presencia de exudado faringoamigdalino: faringe eritematosa,
simétrica, sin úlceras, exudado ni descarga posterior, sin otras lesiones.
2. CUELLO

Inspección simetría, movilidad, aumentos de volumen (masas, bocio), piel, yugulares externas: cuello simétrico y móvil,
sin aumentos de volumen visibles, piel sin lesiones, yugulares visibles no ingurgitadas a 45°, presión venosa
yugular 10 cmH2O
Palpación adenopatías, masas, pulso carotídeo, tiroides: no se palpan masas; adenopatía cervical anterior izquierda 1
cm de diámetro, blanda, móvil e indolora; pulso carotídeo presente sin frémitos; tiroides palpable de tamaño
conservado, blanda y móvil, sin nódulos
Auscultación Soplos carotídeos: no se auscultan soplos sobre las carótidas.
3. TÓRAX
 Respiratorio
Inspección simetría, configuración (tórax en tonel, excavatum, carinatum, cifoescoliosis...), lesiones, signos de dificultad
respiratoria (uso de musculatura accesoria, tiraje, retracción costal y subcostal), posición traqueal: tórax
 simétrico de configuración usual, sin lesiones, expansión torácica visiblemente adecuada, sin abombamientos,
sin uso de musculatura accesoria, tiraje ni retracción costal o subcostal, tráquea en línea media.
Palpación puntos dolorosos, lesiones, expansión torácica, vibraciones vocales: sin puntos dolorosos ni lesiones
palpables, expansión torácica simétrica y adecuada a la palpación, vibraciones vocales presentes y simétricas
en ambos campos pulmonares, por caras anterior, lateral y posterior.
Percusión presencia de sonoridad o cambio por otros sonidos, excursión diafragmática: sonoridad en ambos campos
pulmonares por caras anterior, lateral y posterior; excursión diafragmática 4 cm.
Auscultación murmullo pulmonar, presencia o ausencia de soplo tubario, transmisión de la voz, ruidos agregados:
murmullo pulmonar presente y simétrico, sin soplo tubario, sin broncofonía, pectoriloquia áfona ni egofonía,
sin ruidos agregados.
 Cardiológico
Inspección presión venosa yugular, : sin latidos visibles ni danza arterial.
Palpación presencia de frémitos, choque de la punta (ubicación, amplitud [aumentada = latido vivo] y duración
[aumentada = latido sostenido]): sin frémitos a la palpación, choque apexiano en 5° espacio intercostal
izquierdo, línea clavicular media, de amplitud y duración conservada.
Auscultación soplos carotídeos, regularidad y frecuencia del ritmo, presencia de ruidos cardíacos, presencia de soplos
(ubicación, irradiación, intensidad, maniobras modificadoras): ritmo regular a 60 latidos/minuto, R1 y R2
normofonéticos, soplo mesosistólico mayor en foco tricuspídeo, intensidad II/VI, aumenta en decúbito supino
y disminuye con la inspiración.
 Mama
Inspección simetría, lesiones: mamas simétricas, sin lesiones cutáneas.
Palpación presencia de masas (si las hay, ubicación por cuadrante y distancia a aréola, tamaño, forma, consistencia,
adherencia a planos profundos), presencia de adenopatías axilares: sin masas palpables ni adenopatías
axilares.
4. Abdomen
Inspección
Auscultación
Percusión
Palpación
5. Genitales masculinos externos y próstata
Inspección
Palpación
6. Columna y articulaciones
Inspección
Palpación
Auscultación
7. Vascular periférico
EVNI Índice tobillo brazo
Pletismografía
Ecografía Doppler

8. Ginecológico
9. Neurológico