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Biomedicina e Farmacoterapia 139 (2021) 111599

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Biomedicina e Farmacoterapia
página inicial da revista: www.elsevier.com/locate/biopha

Análise

Mutações novas e emergentes do SARS-CoV-2: implicações biomédicas

Elmira Mohammadi a,b, Fatemeh Shafie c , Kiana Shahzamani d , Mohammad Mehdi Ranjbar e ,
Abbas Alibakhshi f , Shahrzad Ahangarzadeh g,* , Leila Beikmohammadi h , Laleh Shariati h,i,
Soodeh Hooshmandi k , Behrooz Ataei g , Shaghayegh Haghjooy Javanmard j
Centro de Pesquisa de Fisiologia Aplicada, Instituto de Pesquisa Cardiovascular, Departamento de Fisiologia, Universidade de Ciências Médicas de Isfahan, Isfahan, Irã
uma

b
Centro de Pesquisas, Universidade de Ciências Médicas de Isfahan, Isfahan, Irã
c
Departamento de Biotecnologia Farmacêutica, Escola de Farmácia e Ciências Farmacêuticas, Universidade de Ciências Médicas de Isfahan, Isfahan, Irã
d
Centro de Pesquisa em Gastroenterologia e Hepatologia de Isfahan (lGHRC), Universidade de Ciências Médicas de Isfahan, Isfahan, Irã
e
Razi Vaccine and Serum Research Institute, Agricultural Research, Education, and Extension Organization (AREEO), Karaj, Irã
f
Centro de Pesquisa em Medicina Molecular, Universidade de Ciências Médicas de Hamadan, Hamadan, Irã
g Centro de Pesquisa em Doenças Infecciosas e Medicina Tropical, Universidade de Ciências Médicas de Isfahan, Isfahan, Irã
h
Departamento de Bioquímica, Centro Médico da Universidade Erasmus, Rotterdam, Holanda
Células-tronco e Centro de Excelência em Medicina Regenerativa, Universidade de Ciências Médicas de Teerã, 14155-6559 Teerã, Irã j Centro
eu

de Pesquisa de Infecção Hospitalar, Universidade de Ciências Médicas de Isfahan, Isfahan, Irã

k
Rajaie Cardiovascular Medical and Research Center, Iran University of Medical Sciences, Teerã, Irã

INFORMAÇÕES DO ARTIGO ABSTRATO

Palavras-chave: A doença de coronavírus-19 (COVID-19) é causada pelo coronavírus 2 da síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV-2).
SARS-CoV-2
As cepas do vírus SARS-CoV-2 têm diversidade geográfica associada a gravidade diversa, taxa de mortalidade e resposta ao tratamento
COVID-19
que foram caracterizadas usando análise de rede filogenética dos genomas de SARS-CoV-2.
Mutação
Embora não haja explicação explícita e integrativa para essas variações, o arranjo genético e a estabilidade do SARS-CoV-2 são fatores
Variação genética
básicos que contribuem para sua virulência e patogênese. Portanto, entender esses recursos pode ser usado para prever a dinâmica de
Proteína de pico
transmissão futura da infecção por SARS-CoV-2, desenvolvimento de medicamentos e vacina. Nesta revisão, discutimos as descobertas
mais recentes sobre as mutações no SARS-CoV-2, que fornecem informações valiosas sobre a diversidade genética do SARS-CoV-2,
especialmente para diagnóstico baseado em DNA, antivirais e desenvolvimento de vacinas para COVID-19.

1. Introdução responsável por gerar novas variantes [2].

O coronavírus 2 da síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV-2) é um vírus de
RNA envelopado, pertencente ao gênero Betacoronavirus . Este gênero inclui vírus de
RNA zoonóticos que levaram a importantes epidemias recentes: SARS (Síndrome
Respiratória Aguda Grave) em 2002 e MERS (Síndrome respiratória do Oriente Médio)
em 2012 [1]. Pior de tudo, em 2019, uma pandemia por SARS-CoV-2 surgiu na cidade
de Wuhan com sintomas de pneumonia aguda, que se espalharam rapidamente
globalmente. A rápida disseminação e o surto mundial da doença do coronavírus 2019
(COVID-19) fizeram com que fossem notificadas questões essenciais sobre a adaptação
e evolução da população viral causada por mutações, recombinação e deleções.
As mutações do genoma viral relacionadas a diferentes agentes e fatores, como enzimas
de replicação viral, enzimas do hospedeiro, eventos de recombinação, danos
espontâneos ao ácido nucleico e elementos genéticos particulares são
Notavelmente, as diferenças genéticas no genoma dos vírus de RNA ocorreram
enquanto eram distribuídos principalmente por um surto individual como um subproduto
natural da replicação viral [3]. No entanto, no caso do SARS-CoV-2, foram relatadas
menos mutações do que a maioria dos vírus de RNA porque possuem uma enzima que
pode corrigir alguns erros de replicação. Como primeira linha de defesa contra uma
ampla gama de patógenos, especialmente vírus, a resposta imune inata, tem aumentado
essa evolução e adaptação [4]. A adaptação viral traz um equilíbrio entre a variabilidade
do genoma e a integridade da informação genética, e a taxa de mutação no vírus RNA
contribui para essa adaptação [5,6]. Vários relatórios demonstraram que as deleções no
genoma viral do SARS-CoV-2; muitas vezes geram variantes de deleção de proteínas
acessórias e não estruturais, que provavelmente afetam diretamente a virulência viral
[7-9]. Após a análise genômica, o SARS-CoV-2 possui várias variantes categorizadas
em três tipos

* Autor correspondente.
Endereços de e-mail: sh.ahangarzadeh@idrc.mui.ac.ir, shahrzadahangar@yahoo.com (S. Ahangarzadeh).

https://doi.org/10.1016/j.biopha.2021.111599 Recebido em
31 de janeiro de 2021; Recebido em formulário revisado em 18 de março de 2021; Aceito em 27 de março de 2021
Disponível online em 23 de abril de 2021
0753-3322/© 2021 Publicado por Elsevier Masson SAS. Este é um artigo de acesso aberto sob a licença CC BY-NC-ND
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
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E. Mohammadi et ai. Biomedicina e Farmacoterapia 139 (2021) 111599

A, B e C. Embora esses tipos de SARS-CoV-2 possuam mutações genéticas diferentes,
o efeito dessas mutações é controverso [10]. Além disso, as propagações geográficas
podem levar a diferentes cepas genéticas de SARS-CoV-2 de vários locais [11].
Nesta revisão, pretendemos discutir os achados mais recentes sobre as mutações
no SARS-CoV-2, que podem ser informações valiosas para a diversidade genética e
etiologias genéticas no vírus e para estratégias diagnósticas e terapêuticas do SARS-
CoV -2 especialmente para diagnóstico baseado em DNA, design de medicamentos e
desenvolvimento de vacinas contra o COVID 19.
2. Evolução dos vírus e mecanismos de mutação viral
A diversidade genética depende de vários parâmetros. Entre estes, a taxa de
mutação é de grande importância devido ao seu lugar especial como fonte de variação
genética [2,12]. Na verdade, as mutações são os blocos de construção da maioria das
evoluções [12]. As taxas de mutação entre os vírus são muito altas. A maioria das
diferenças estão presentes entre vírus de DNA e RNA (Tabela 1). Os vírus de RNA
sofrem mutações mais rapidamente do que os vírus de DNA. Estudos mostraram que a
taxa de mutação varia entre 10 e 8-10-6 para vírus de DNA e 10-6-10-4 para vírus de
RNA [13]. Eventualmente, por uma razão desconhecida, os vírus de fita simples tendem
a sofrer mutações mais rapidamente do que os de fita dupla; resultando em que as taxas
de mutação de vírus de DNA de fita simples sejam incomparáveis com vírus de RNA de
fita dupla [13]. Parece que não há diferenças entre vírus de RNA de fita simples ou
dupla. Uma possível explicação para este evento é que os genomas de fita simples são
mais sensíveis à desaminação oxidativa e outros tipos de danos químicos. As diferenças
entre os vírus de RNA de fita simples ou dupla podem ser devido ao seu acesso ao
reparo pós-replicativo [2].
O tamanho do genoma parece ter uma correlação negativa com a taxa de mutação.
A alta taxa de mutação dos vírus de RNA está relacionada ao curto comprimento do
genoma. Alguns vírus de DNA com tamanhos de genoma maiores codificam uma
proteína de reparo de DNA. A RNA polimerase dependente de RNA (RdRp) é o outro
parâmetro para uma maior taxa de mutação de vírus de RNA. Ao contrário de muitas
polimerases envolvidas na replicação de vírus de DNA, RdRp não tem atividade de
revisão. Esta enzima é incapaz de corrigir
erros que ocorrem durante a replicação viral porque não possui um domínio de liberação
de exon 3' . A enzima transcriptase reversa (RT) dos retrovírus tem a mesma propriedade
que permite que eles sofram mutações e evoluam muito rapidamente [2].
Ao contrário da maioria dos vírus de RNA, a ordem dos Nidovirais, incluindo Ronivírus,
Torovírus e Coronavírus, tem uma atividade de leitura de prova independente de RdRp.
Eles codificam RdRp contendo uma região de exonuclease 3' e, portanto, apresentam
taxas de mutação mais baixas. Esse recurso parece ser um ponto crítico
fator para descrever como esses vírus possuem genomas maiores (26 kb) em
comparação com outros vírus de RNA.
Deve-se notar que, além de fatores virais que afetam a taxa de mutação do vírus,
fatores codificados pelo hospedeiro, como adenosina desaminases dependentes de
RNA de fita dupla (ADARs), mRNA de edição de mRNA de apolipoproteína B, enzimas
semelhantes a polipeptídeos catalíticos (APOBEC) e glicosilases de DNA de uracila.
UNG) influenciam profundamente na taxa de mutação viral [12].
Finalmente, a taxa de mutação viral é determinada por vários mecanismos virais e
hospedeiros, incluindo atividade de revisão, alterações ambientais, tamanho do genoma,
fidelidade da polimerase, mecanismos de replicação, reparo pós-replicativo, fundo de
sequência, estrutura secundária do modelo, dano espontâneo de ácido nucleico, edição
por hospedeiro- deaminases codificadas, desequilíbrios em pools de nucleotídeos [2].
3. Material genético de SARS-CoV-2
Wu et ai. relataram a primeira sequência genômica de SARS-CoV-2 de um
trabalhador do mercado de Wuhan em 26 de dezembro de 2019 [46]. O número de
acesso desta sequência no Centro Nacional de Informação em Biotecnologia (NCBI)
GenBank [47] foi fornecido desde janeiro de 2020 (NC_045512). O arranjo desta
sequência positiva do genoma de RNA de fita simples é 5ÿ - regiões não traduzidas
(UTR) - região não estrutural (complexo de replicase [ORF1ab]) - região estrutural (Spike-
Envelope-Membrane-Nucleocapsid proteins)ÿ 3ÿ UTR (Fig. . 1). A região não estrutural
consiste em poliproteínas de replicase, que são essenciais para replicar e transcrever o
genoma viral. Dezesseis genes não estruturais nesta região nsp1-16 [48] codificam
proteínas necessárias para as funções bioquímicas e moleculares do vírus nas células
hospedeiras. Nsp1 ou fator de desligamento do hospedeiro, que suprime a imunidade
inata no hospedeiro, liga-se aos complexos ribossomais humanos na subunidade 40S,
consistindo na pré-iniciação do 43S

tabela 1
A taxa de mutação viral em vírus infectantes humanos.
Classe Vírus Tamanho do genoma (kb) Taxa média de mutação Referências

ss (+) RNA Rinovírus Humano 14 7.13 5 6,9 × 10ÿ [14,15]

Poliovírus 1 7,44 9,0 × 10ÿ 5
[16–18]
Vírus Coxsackie B 7.4 3 4,76 × 10ÿ [19] [20]
Norovírus humano G1 7,65 4 1,5 × 10ÿ [21,22]
9,65 3,8 × 10ÿ 5
Vírus da hepatite C [23] [24]
Zika vírus 10 4 6,76 × 10ÿ [25,26]
10,7 7,17 × 10ÿ 4
Vírus da dengue [27]
Human_coronavirus_229E 27,3 4 3,28 × 10ÿ [24,28]
29,7 2,80 × 10ÿ 3
SARS_coronavirus [29]
ss (-) RNA Vírus da estomatite vesicular 11.2 5 3,7 × 10ÿ [30,31]
Vírus da raiva 11,9 3,97 × 10ÿ 4
[32 ] [33]
Vírus da gripe A 13,6 2,5 × 10ÿ 5
[34] [35]
Parapneumovírus humano 13,34 4 7,12 × 10ÿ [36] [37]
15,38 9,17 × 10ÿ 4
Vírus da Caxumba [38]
Vírus do sarampo 15,9 5 3,5 × 10ÿ
15.19 2,31 × 10ÿ 5 3
Vírus sincicial respiratório
CCHFV 19.15 9,87 × 10ÿ
ds RNA Rotavírus humano A 18,56 1,76 × 10ÿ 3

3,22 3,21 × 10ÿ 4

Retro (transcrição reversa) Vírus da Hepatite B Humana

Vírus da leucemia de células T humanas 8,50 1,6 × 10ÿ 5

[39]
HIV-1 18/09 5 6,3 × 10ÿ [40,41]
Vírus do sarcoma de Rous 9,40 1,4 × 10ÿ 4
[38] [42]
ss DNA Parvovírus Humano_B19 5,59 4 1,55 × 10ÿ [43] [2]
ds DNA 5.13 1,7 × 10ÿ 5
JC Polyomavirus [44] [45]
Adenovírus humano 5 35,9 1,31 × 10ÿ 7

Vírus herpes simplex tipo 1 152 8 5,9 × 10ÿ

235 2,0 × 10ÿ 7
Citomegalovírus humano

2
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E. Mohammadi et ai.
Fig. 1. Estrutura esquemática do genoma do SARS-CoV-2.
complexo e o ribossomo 80S não tradutor [49]. A proteína Nsp2 e S mostraram um
efeito estimulador significativo na indução do interferon tipo I (IFN) [50]. Duas
proteases são codificadas no genoma do SARS-CoV-2.
Um deles é uma protease semelhante à papaína (PLpro) codificada em nsp3, que
cliva nsp1, nsp2 e nsp3. A outra é a protease “principal” do tipo 3-quimotripsina
(3CLpro) codificada em nsp5, que processa 13 outras proteínas não estruturais
após a produção [51]. É indicado que nsp7 e nsp13 estão relacionados à resposta
imune de células T [52]. Nsps 12-16, codificando RNA polimerase dependente de
RNA (RdRp), helicase, exonuclease 3' -a -5' ; endoRNAse e 2' - O -ribose
metiltransferase, respectivamente, estão ligadas à replicação e transcrição do vírus.
A região estrutural é outra parte do genoma do SARS-CoV-2 que codifica quatro
proteínas estruturais principais (Spike (S), Membrane (M), Envelope (E) e
Nucelocapside (N)). A proteína S liga-se ao receptor (enzima conversora de
angiotensina 2 (ACE2)) e se funde à membrana da célula hospedeira [53]. Depois
de S, ORF3a está localizado no genoma do SARS-CoV-2, que codifica uma proteína
acessória essencial. Essa proteína pode induzir a apoptose, mas a atividade pró-
apoptótica da ORF3a no SARS-CoV-2 é relativamente mais fraca do que a SARS-
CoV ORF3. Provavelmente está associado a sintomas leves ou assintomáticos
durante os estágios iniciais, o que leva a uma disseminação mais ampla desse
vírus[54].
A proteína E é a proteína estrutural mais misteriosa entre as quatro, que
desempenha um papel crucial na localização do ER-Golgi e na ruptura da junção
apertada [55]. A proteína M é a proteína estrutural mais abundante nos coronavírus
que atravessam a membrana do virion e ao longo da proteína E tem um papel
importante na montagem do vírus. As proteínas ORF6, ORF8 e nucleocapsídeo (N)
são outras proteínas estruturais que são inibidoras da via de sinalização do
interferon tipo 1. Este interferon é um fator crítico na imunidade inata do hospedeiro
para a resposta antiviral[56,57].
4. Tipos de variação no SARS-CoV-2
Desde o início da pandemia de COVID-19, a exploração da variação genética
do SARS CoV-2 tem sido um assunto notável em todo o mundo, promovendo o
desenvolvimento de vacinas e diagnósticos [58]. Vários estudos usando várias
sequências genômicas realizaram a análise filogenética do SARS-CoV-2 em todo o
mundo [58-61]. Koyama et ai. analisaram 10.022 genomas de SARS CoV-2 de 68
países. Eles detectaram 5775 variantes distintas, incluindo duas inserções no
quadro, 11 deleções de deslocamento de quadro, 36 variantes de ganho de parada,
66 inserções não codificantes, 100 deleções no quadro, 142 deleções não
codificantes, 484 mutações de regiões não codificantes, 1965 mutações sinônimas
e 2.969 mutações missense. Eles finalmente
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Biomedicina e Farmacoterapia 139 (2021) 111599
relataram seis clados principais consistindo em basal, D614G (o maior clado), L84S,
L3606F, deleção D448 e G392D, também 14 subclados [60].
Um estudo abrangente analisou 12.343 sequências do genoma SARS-CoV-2
isoladas de todo o mundo. Além disso, foi realizada uma investigação sobre a
correlação das variantes com as taxas de mortalidade em vários países. Por 16
mutações comuns de aminoácidos em agrupamento hierárquico, 28 países foram
classificados em três agrupamentos [62]. O cluster 1 foi China, Coréia, Japão, Índia
e Cingapura. O cluster 2 inclui a Inglaterra, Islândia, Holanda, Grécia, Portugal,
Brasil, Itália, Suíça, Bélgica, Hungria e o cluster 3 contém EUA, Taiwan, Austrália,
Canadá, Tailândia, Espanha, Dinamarca, Congo, Alemanha, Suécia, Finlândia ,
França e Luxemburgo. As análises finais de frequência de variantes mostraram que
a frequência das variantes ORF1ab P4715L, S 614 G e N 203 K/204 R foi maior no
cluster 2. A frequência de N 13 L e ORF1ab 3606 F foi maior no cluster 1. De acordo
com o relataram dados da variante da proteína S 614 G e ORF1ab 4715 L, como
sua variante altamente ligada, foi consideravelmente associada a taxas de
mortalidade em todos os 28 países e 17 estados dos Estados Unidos [59].
Em um estudo recente, Yellapu et al. analisaram 540 genomas de SARS-CoV-2
de 20 países diferentes. Eles relataram cinco clusters distintos. De acordo com
seus resultados, 246 genomas entre todos os 540 genomas indicaram variação de
aminoácidos em um dos quatro genes estruturais. Uma alta taxa de variação de
aminoácidos foi observada na proteína spike. Eles relataram que 202 genomas
indicaram 34 tipos de alterações no aminoácido consistindo em D1259H, N1178D,
D1168H, A1078V, S940F, D936Y, A930V, F797C, Q675H, H655Y, D614G, A570V,
A520S, H519Q, V483A, G476S, R408I. , A344S, S248R, T240I, S221W, G181V,
F157L, D111N, E96D, N74K, L54F, S50L, H49Y, T29I, Y28N, A27V, L5F. A mutação
D614G foi relatada como a variação mais frequente (em 160 genomas). Além disso,
eles relataram 25 tipos de variação na proteína estrutural N entre 65 genomas,
incluindo P344S, D343V, S327L, Q289H, T271I, G238C, S232T, G215S, A207G,
T205I, G204R, R203K, S202N, S197L, S194L, R185C, D128Y, P46S, A35T, S23T,
P14L, P13L, P6T, N4D, D3Y. Neste grupo, o R203K foi relatado como o mais
frequente (em 21 genomas). Para a proteína M, A2S, V70I, T175M foram relatados
em 6 genomas, e EL37R e P71L foram relatados apenas em 3 genomas[63].
De acordo com outro estudo, a variante D614G foi relatada como uma mutação
de alta frequência em diferentes países europeus, também na Turquia e no Irã
[64-67]. Estudos mostraram que o D614G na proteína S é dominante na pandemia
e também está relacionado a mais infectividade, transmissão e maior carga viral[68].
Alguns estudos mostram que pacientes infectados com a variante spike 614 G
apresentam maior mortalidade ou gravidade clínica, mas
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E. Mohammadi et ai.
O 614 G está associado a uma carga viral mais alta, especialmente em pacientes mais
jovens [69]. Outros estudos mostram que essa mutação resulta em uma conformação
aberta do domínio de ligação ao receptor spike (RBD) e aumenta a afinidade de ligação
ao ACE2 e a fusão com a célula hospedeira, o que, por sua vez, leva a um aumento na
transmissibilidade do SARS-CoV-2 e infecciosidade. Além disso, a menor expressão de
ACE2 relatada em populações europeias, norte-americanas e africanas do que em
populações asiáticas está associada a uma maior eficiência de transmissão. Isso indica
uma seleção positiva para a mutação D614G[70]. No entanto, esta mutação está
felizmente localizada fora do RBD, então provavelmente não afeta o desenho da vacina
na linhagem viral atual [67]. Algumas mutações no domínio de ligação ao receptor, como
V367F e D364Y, parecem melhorar a estabilidade da estrutura da proteína spike e levar
a uma ligação mais eficiente ao receptor ACE[71]. Outra mutação na proteína spike,
V483A, deve ser notavelmente resistente a anticorpos monoclonais[63]. Em 14 de
dezembro de 2020, uma nova variante do SARS-CoV-2 foi relatada no Reino Unido e
denominada SARS-CoV-2 VOC 202012/01. Esta variante consiste em 23 substituições
de nucleotídeos. Não há relação filogeneticamente detectada entre esta variante e o
vírus SARS-CoV-2 que flui no Reino Unido [72].
Esta "variante inglesa" inclui múltiplas mutações na proteína spike (deleção 69-70,
deleção 144, substituições S982A, T716I, P681H, D614G, A570D, N501Y e também
D1118H) além das outras mutações de regiões genômicas[73]. Entre as mutações de
pico, N501Y é um dos seis resíduos importantes responsáveis pela interação de RBD
com ACE2, portanto, esta é uma grande preocupação e tem sido relacionada ao aumento
da infecciosidade e virulência em modelos de camundongos [74,75]. Além disso, a
mutação E484K na proteína spike é uma mutação importante na variante inglesa e está
ligada à fuga dos anticorpos neutralizantes contra SARS-CoV-2[76]. Outra variante do
SARS-CoV-2 chamada 20 H/501Y.V2 surgiu na África do Sul, que era independente da
variante inglesa.
Três mutações específicas da proteína de pico nesta variante são N501Y, E484K e
K417N. Essas três mutações também foram detectadas em outra nova variante no Brasil
(denominada 501Y.V3)[77]. Outras mutações de pico com menos preocupação na
variante da África do Sul são A701V, R246I, D215G, D80A e L18F [78]. As outras
mutações detectadas nesta variante são a deleção K1655N, P71L, T205I e SGF
3675-3677[79].
Além da mutação em proteínas estruturais, a mutação em RdRp que é responsável
pela replicação (como P4715L) pode ser eficaz para a proliferação do vírus [60]. Por
outro lado, a capacidade mutagênica do vírus está relacionada à fidelidade de RdRp, o
que mostra a importância da mutação em RdRp[1].
5. Análise de variantes do genoma do SARS-CoV-2
Os vírus de RNA, como o SARS-CoV-2, geralmente mostram uma alta taxa de
mutação que pode ser devido à deficiência de habilidades de revisão geralmente por
uma RNA polimerase dependente de RNA (RdRp) [80]. Existem vários estudos sobre a
análise de variantes do genoma do SARS-CoV-2 em todo o mundo, dentro do ano da
pandemia do vírus. Para todo o genoma do SARS-CoV-2 com 29.870 nucleotídeos e
9.744 resíduos de aminoácidos, grandes quantidades de mutações foram relatadas de
dezembro de 2019 até agora em 5' e 3' UTR, regiões intergênicas e sequências de
codificação [81].
Em uma grande análise de variantes em 48.635 genomas de SARS-CoV-2, um total
de 353.341 eventos de mutação foram registrados [82]. Outro fato no projeto mencionado
é que apesar de 256 amostras, a maioria da Ásia, não apresentarem nenhuma variação
em relação ao genoma de referência NC_045512.2 Wuhan, 48.379 amostras de genoma
foram especificadas com pelo menos uma mutação. O número de mutações é
relativamente baixo, 7,23 em média por amostra. No entanto, poucas amostras abrigam
mais de 15 mutações em todo o genoma [82].
No geral, para UTRs 5' e 3' , foi relatado que as mutações ocorrem em alta
frequência. Por exemplo, no estudo de Rouchka, et al., pesquisaram 1043 sequências
filtradas, cerca de 229 e 152 mutações foram relatadas para UTRs 5' e 3' , respectivamente
[83]. Essas estatísticas de outro estudo conduzido por Rafiul Islam investigaram um total
de 2.492 sequências genômicas e geralmente relataram 1.516 variações no nível de
nucleotídeos, é 105
4
Biomedicina e Farmacoterapia 139 (2021) 111599
e 158 casos, respectivamente [84]. O estudo final, neste caso, foi uma análise de
variantes de 10.022 genomas e representação de 260 e 224 variantes para duas partes
do genoma do total de 65.776 variantes [60].
No entanto, como essas partes do genoma do vírus são sequências não codificantes,
seu impacto final não foi devidamente compreendido. Mas ficou claro que 29742G > T,
no motivo 3' UTR haste-loop II (s2m), é importante para envolver a maquinaria de
transcrição do hospedeiro e a replicação do vírus [84]. A mutação mencionada foi
detectada em >1% nos isolados de SARS-CoV-2. Além disso, duas mutações de deleção
foram detectadas na UTR 3' de um total de 2.492 sequências pesquisadas [84].
Embora as mutações do genoma do SARS-CoV-2 sejam muito comuns, existem
algumas variantes com maior frequência. Por exemplo, Wang et al. [85], identificaram
dez mutações de alta frequência em 108 isolados de genoma e as usaram para classificar
o SARSCoV-2 em cinco grupos principais. No outro estudo conduzido por Yang, foram
identificadas 14 mutações prevalentes com frequência de mutação > 0,1 [82] que serão
discutidas posteriormente.
As mutações nas sequências de codificação do SARS-CoV-2 foram mais investigadas
devido aos seus efeitos na estrutura ou função da proteína e ao maior comprimento da
sequência de codificação da proteína no genoma. Algumas das variações no genoma
estudado são muito rotineiras, levando a classificar a sequência do genoma como clados.
Em um estudo, totalmente, 10.022 genomas de SARS-Cov-2 foram analisados e foi
demonstrado que exatamente 65.776 variantes ocorreram nos genomas pesquisados,
sendo 2.969 e 1.965 deles mutações sem sentido e sinônimos, respectivamente [60].
Devido ao tamanho maior do ORF1ab, 1905 variantes missense (cerca de 64%) foram
encontradas nele. Novamente, no ORF1ab, NSP3, foi mais estudado para suas variantes
e foi revelado que as duas variantes mais frequentes foram a variante sinônima 3037 C
> T (6334 amostras) e A58T (2891 G > A, no genoma de nível) variante missense com
159 amostras. Por outro lado, em ORF1ab, a variante 14408 C > T (P4715L) do gene
RdRp em 6319 amostras foi a outra mutação missense mais prevalente. Para a proteína
S, a mutação missense mais comum foi 23403A > G (D614G) com 6294 amostras totais
(68 países) e assumida como a mutação pontual mais comum com 36.500 casos positivos
de um total de 48.635 amostras [82].
Na ORF3a, 25.563 G > T (Q57H no nível de proteoma) com 2.893 amostras (do total
de 10.022 genomas completos), foi a variante missense mais prevalente. Finalmente,
para ORF1ab, NSP2, foram detectadas 2.442 amostras positivas para 1059C > T (T265I).
A maioria das amostras contendo 23403 A > G, também exibe a variante não codificante
241C > T, a variante sinônima 3037C > T e ORF1ab P4715L [60] (Tabela 2).
5.1. Classificação de variantes missense de rotina em clados
Com base nas mutações missense mais ocorridas, as variantes foram classificadas
em alguns clados. Koyama, et al., forneceram uma divisão do total de clados com vários
subclados, pela primeira vez. O primeiro clado chamado Basal clade originou-se da
China em dezembro de 2019, e o número de casos pertencentes a este clade está
diminuindo gradualmente. D614G (também chamado de clade G), foi o nome do segundo
clado em que todos os genomas contêm uma mutação missense na proteína S, 23403A
> G. O aminoácido nesta posição da proteína S, desempenha um papel importante na
entrada de SARS CoV-2 na célula hospedeira através do receptor humano ACE2[60].
Foi estabelecido que três outras mutações missense, incluindo 14408 C > T, 241 C > T
e 3037 C > T, mostram uma frequência semelhante com 23403A > G e quase sempre co-
ocorrem nos mesmos genomas e pertencem ao clado G . Dentro do clado D614G, o
subclado D614G/Q57H/T265I (também chamado de clado GH) forma o maior subclado
com 2391 de 10.022 amostras [60].
O terceiro maior clado foi o clado L84S (S clade), com uma mutação missense em
ORF8 (28144T > C) e com maior semelhança com o clado basal. Esta variante originou-
se dos viajantes de Wuhan. L3606F foi o outro clado que apresentou mutação no NSP6
de ORF1ab em aproximadamente 1070 amostras e teve a maior frequência na China
[60].
Um dos clados introduzidos contém uma mutação de deleção no
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E. Mohammadi et ai. Biomedicina e Farmacoterapia 139 (2021) 111599

Tabela 2
Uma visão geral da maioria das variantes dos genomas do SARS-CoV-2.

Mudança Tipo de Gene/ Alteração de Impacto final Referência

genômica mutação proteína aminoácidos

241C > T 5ÿ UTR – –

Importante na transcrição e empacotamento viral [17] [1,6]
1059C> T Sentido errado NSP2 T265I Aumentando a estabilidade da proteína [18] [6,10,19]
2891G > A Sentido errado ORF1ab/ A58T importante papel na replicação viral [20] [6,21]
NSP3
3037C > T Sinônimo ORF1ab/ F106F/F924F sem efeitos óbvios na interação crítica com a proteína Nucleocapsid [22] [1,3,6]
NSP3
8782C > T Sinônimo NSP4 S2839 Sem efeitos óbvios na capacidade de infecção e transmissibilidade [6,3,10,
23] [1, 3,
14.408C > T Sentido errado ORF1ab/ P4715L/P323L interação alterada com outros componentes da maquinaria de replicação/transcrição ou com o molde de RNA 6, 10]
RdRp [24] transmissibilidade aumentada para vírus [25] a afinidade de ligação do complexo Q57H Orf3a–S mostrou o
23403A > G Sentido errado S D614G maior aumento com proteína S [26] replicação viral e recrutamento de maquinaria de transcrição do hospedeiro [1,2,3,6]
25563G > T Sentido errado ORF3a Q57H [5] aprimoramento da ligação de RBD a ACE2 (L) melhora a fuga de anticorpos do sistema imunológico (I) [6,10,15]

29742G > T 3ÿ UTR – – [5]

28813G > T Sentido errado S K417N [94,95]
23012G > A Sentido errado S E484K [76,96]
23063A > T Sentido errado S N501Y Infecciosidade e virulência viral (C,D) [74,76]

O gene NSP2 como uma deleção in-frame levou a excluir um ácido aspártico na
proteína NSP2 e nomeado como D448del. A prevalência deste clado em todo o
mundo foi de cerca de 2,5%, em todo o mundo [60].
G392D foi o último clado com o menor número de amostras contendo uma
mutação na posição 1440 G > A do gene NSP2 que se mostrou mais abundante na
Alemanha [60].
5.2. Mutações de transição versus transversão
Geralmente, a alteração de nucleotídeo mais comum no genoma do SARS-CoV-2
é C > T (como uma mutação de transição), representando 55,1% de todas as
mutações virais observadas em todo o mundo [82]. Surpreendentemente, para
mutações que ocorreram no genoma do SARS-CoV-2, a razão de transição versus
transversão foi calculada em cerca de 7:3. As transições C > T podem ser mediadas
por citosina desaminases [60]. Depois disso, o A > G, especialmente na África,
Europa e Estados Unidos, apresentou uma taxa de 14,8%.
O terceiro evento mais comum em todo o mundo, G > T, que é a transversão mais
comum, mostrou uma taxa de 12,0% (42.408 ocorrências) pode ocorrer como
resultado de uma lesão de oxo-guanina de espécies reativas de oxigênio [82].
5.3. Mutações muito comuns no genoma do SARS-CoV-2
quatro mutações prevalentes co-ocorreram no clado G de forma semelhante ao 3037
C > T como uma mutação sinônima mostrou a maior prevalência acima de 6300 em
mais de 10.000 amostras e foi muito rotineira nas amostras russas também [60,88].
A substituição de guanidina por Timidina ou Citidina no nucleotídeo 11083 do
gene NSP6 não se relacionou com as demais mutações frequentes e principalmente
com as amostras européias [10]. No entanto, no estudo de Koyama, foi demonstrado
que esta mutação missense ocorreu com uma frequência de cerca de 1100 amostras
[60].
A outra mutação pontual mais comum foi 26144G > T, em ORF3a resultou em
G251V no nível de proteoma e foi mais prevalente em amostras europeias
pesquisadas [87]. Este tipo de mutação foi assumida como a terceira variante
prevalente após a 8782 C > T e 28144T > C, como uma única mutação de acordo
com Yin et al. estudo [80].
Finalmente, em um estudo, uma única mutação pontual foi mostrada como
21707T > C, corresponde à substituição do aminoácido H49Y na proteína S, e
ocorreu com uma frequência de 0,4% de um total de 4533 sequências pesquisadas,
até 6 de maio de 2020. A primeira data de criação desta variante foi estimada em 12
de janeiro de 2020 e emergiu novamente em todas as sequências obtidas do México.
Desde então, essa mutação apareceu como um singleton em várias variantes de
vírus em todo o mundo [13]. No entanto, o efeito final desta variante ainda não foi
totalmente estudado [89].

Como resumo para as variantes mais prevalentes do genoma do SARS-CoV-2,
pode-se dizer que 28144T > C, na ORF8, levou a uma mutação missense como
L84S, foi reconhecida como uma mutação comum no genoma do vírus [61 ]. Essa
mutação foi relatada em outro estudo com frequência de 1.669 amostras de um total
de 10.022 sequências genômicas [60]. Em Khailany, et ai. estudo, esta variante
assumiu como a segunda mutação prevalente após o 8762 C > T [86]. Esta mutação
foi fundada em 5 de janeiro de 2010 pela primeira vez co-observada com 8782 C >
T, e as variantes com duas dessas mutações denominadas como tipo S (clado S) em
comparação com o clado L nativo do genoma [87], leva a melhorar a fidelidade de
replicação neste vírus de RNA. No entanto, a frequência de duas dessas mutações
diminuiu gradualmente ao longo do tempo [87].
A mutação de transição de 8782 C > T, no gene NSP4, por outro lado, co-
apareceu com 28144T > C, foi assumida como a mutação anterior com frequência
decrescente ao longo do tempo[87]. Mutações mais recentes, como 14408 C > T,
especialmente na Europa, levam a uma mutação missense no gene RdRp como
P323L, ocorreu com maior frequência para 6319 amostras [60]. Essa mutação é
característica do clado G e resultou em maior transmissibilidade do vírus [87].
As variantes contendo a mutação 23403A > G com uma substituição de
aminoácidos de ácido aspártico para glicina na proteína S são as outras variantes
mais prevalentes, especialmente em amostras europeias que criaram uma forma
mais transmissível de SARS-CoV-2 [11]. Essa mutação é uma das
6. Distribuição geográfica das mutações do SARS-CoV-2
Dado que o SARS-CoV-2 teve origem na China, pode-se dizer que as amostras
estudadas da Ásia apresentam a menor diferença em relação ao genoma de
referência. No entanto, com o tempo, a contagem média de mutações por amostra
aumentou em torno da palavra. Esta situação pode ser um sinal de que as cepas
mutantes são persistentes e se espalham ainda mais [87]. Do total de 48.635
sequências, no estudo de Mercatelli et al., 48.379 amostras possuíam pelo menos
uma mutação [82]. Por outro lado, verificou-se que não há diferença significativa
entre os continentes na taxa média de mutações, mas há uma diferença significativa
no número médio de mutações por amostra entre os países. Na verdade, entre os 40
principais países com o maior número de genomas virais completos, Índia, Congo,
Bangladesh e Cazaquistão indicaram mutações por amostra iguais a 8,40, 8,30, 9,83
e 9,47, respectivamente, que foram os valores mais altos de mutações observadas
por amostra, em comparação com a média mundial de 7,23 [82]. Pelo contrário, o
número de mutação por amostra para sequências originárias de países europeus
como Alemanha, Itália e Grécia foi calculado em cerca de 5,97, em média, e esse
valor para o Japão foi relatado como 4,55, que foi significativamente menor do que o
média mundial [82]. Essa estatística para os EUA, em outro estudo, foi de cerca de
6,42 com a média mundial relatada como 5,654 [87].
No entanto, em um estudo anterior, realizado no intervalo de tempo de dezembro

5
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E. Mohammadi et ai.
2019-março de 2020; entre um total de 1.932 cepas estudadas de SARS-CoV-2, as
contagens médias de mutações por amostra nas populações americanas e
europeias foram muito maiores do que nas populações da Ásia. Espanha, Bélgica
e Finlândia na Europa mostraram as mutações médias mais altas por amostra,
enquanto Cingapura, Japão e China estavam no lado oposto [87]. Esses resultados
diferentes provavelmente se devem à inclusão da informação do genoma
relacionado à China com a menor contagem de mutações para as amostras
asiáticas. Na verdade, como a maioria das sequências genômicas registradas nos
primeiros meses do surto estavam relacionadas à China, essa nação apresentou
uma mutação menor por amostra. No entanto, um pequeno número de sequências
carregando mais de cinquenta mutações está associado à China, alterando essa
taxa média [90].
Como conclusão desta seção, deve-se dizer que de acordo com as amostras
investigadas até 9 de abril de 2020, foi demonstrado que havia uma forte correlação
linear entre o número de mutações médias por amostra e a taxa de letalidade. Outro
resultado relatado é o fato de que as mutações em ORF1ab, com um número
significativo de mutações, podem contribuir mais para a taxa de letalidade [87].
Para comparar a frequência de vários clados entre diferentes países, pode-se
dizer que no estudo de Koyama, foi relatado que o clado G, foi mais prevalente na
China, enquanto os resultados de Mercatelli et al. estudo mostrou que a América
do Sul, Europa, África e Oceania tiveram a maior frequência do clado D614G. Uma
razão para essa diferença é o fato de que o estudo de Mercatelli cobriu as
sequências do genoma até junho de 2020, enquanto o estudo de Koyama é mais
antigo e as amostras coletadas foram de dezembro de 2019 a 1º de maio de 2020,
que a maioria das amostras se originou da China e vírus distribuição foi neste
momento [90].
O estudo de Mercatelli mostrou que os clados G e GR estão predominantemente
presentes na Europa, enquanto o clado S (mutante L384S) foi visto principalmente
nas Américas. O clado L, como referência (clado basal), é representado
principalmente em amostras da Ásia (predominantemente relacionado à sequência
do genoma da China). Este clado é composto por cerca de 7% dos genomas
sequenciados até o último dia de março de 2020, e como esperado, o G é o clado
mais comum ao redor do mundo, principalmente, na América do Norte e Europa.
Mais precisamente, a América do Norte, especialmente os EUA, foi relatada com
os casos mais positivos de D614G e Q57H, como subclado de GH. Na América do
Sul e Europa, o clado mais frequente foi o GR (contendo as mutações D614G e
RG203KR). Para a Oceania, por outro lado, há um equilíbrio entre todos os clados
introduzidos. Para África e Ásia, os genomas G foram com mais frequência do que
outros clados. Na Europa, Dinamarca e França, por exemplo, apresentaram a maior
presença de GH enquanto o Reino Unido e Portugal apresentam maiores números
de GR. Finalmente, a Rússia e o Brasil pertencem ao clado GR. No geral, a
incidência do clado G está aumentando ao longo do tempo, em todo o mundo [90].
G251V, uma mutação pontual como 26144G > T, é um clado criado pela
primeira vez em fevereiro de 2020. Essa variante apareceu frequentemente em
amostras do Reino Unido, Islândia, Estados Unidos e Austrália [60].
Como outro estudo de análise geográfica no caso do SARS-CoV-2, podemos
nos referir ao estudo de Taboada, et al., pesquisado as amostras separadas de
pacientes mexicanos com teste positivo para Covid-19. Os resultados deste estudo
mostraram que todas as sequências mexicanas têm 241C > T e 23403A > G,
relacionadas ao clado G [91].
Nos países do Oriente Médio, no entanto, existem algumas investigações sobre
mutações do SARS-CoV-2. Os resultados de um estudo que investigou apenas
onze sequências completas do genoma do Líbano até março de 2020, mostraram
que as variantes mais prevalentes foram 23403A > G (D614G), clade G, e o
segundo mutante comum foi 14408C > T, em ORF1ab, resultou em uma mutação
missense como P4715L, uma das três mutações co-ocorreu principalmente com
23403A > G abrigando genoma. O padrão de variações neste estudo foi igual ao
dos países europeus, ao mesmo tempo que é racional de acordo com suas curtas
distâncias [92].
Outro estudo, para alguns países especialmente da Ásia, com análise de dados
de 2.200 sequências genômicas completas até junho de 2020. Os resultados deste
estudo estabeleceram que 241 C > T, 3037 C > T relacionados ao clado G e 14408
C > T, co-ocorreu com as mutações no clado G, e também 11083G > T, mais
prevalente em amostras da Europa, foi o mais
6
Biomedicina e Farmacoterapia 139 (2021) 111599
mutações prevalentes. O outro relato é este fato de que as amostras iranianas
apresentaram mais diversidade e curiosamente não revelaram a mutação 14408C
> T, comum na maioria das amostras. Além disso, amostras do Irã apareceram com
menor frequência média de mutação pontual do que outros países, relacionadas a
epidemias de vírus anteriores em comparação com os outros países investigados
[93]. Para outras nações, o mapeamento de variantes semelhantes foi mostrado.
No entanto, no caso do Qatar, as mutações de mudança de quadro ocorreram com
maior frequência [93].
As mutações incluindo 3037 C > T, 14408 C > T, 23403A > G e 241 C > T foram
mais comuns na Europa e dificilmente observadas em outros países. Os países
americanos, por outro lado, mostraram que contêm as mutações 8782 C > T e
28144T > C. Além disso, as Américas também carregavam as mutações 17747C >
T, 17858A > G e 18060C > T, todas com frequência mais de 0,1% segundo o estudo
de Koyama [60,68].
Devido à importância da proteína spike na patogenicidade e imunogenicidade,
recuperamos todas as sequências Spike submetidas ao NCBI (até 10 de janeiro de
2021) para cada continente e após a exclusão das sequências repetidas e
alinhamentos múltiplos, o gráfico de entropia de Shannon para cada continente foi
obtido por usando o software BioEdit (Fig. 2).
7. Conclusão e perspectivas futuras
A seleção natural é um fator importante na determinação do destino de novas
mutações. As mutações que dão uma vantagem competitiva aumentam.
Estes geralmente envolvem o vírus escapando da imunidade do hospedeiro,
replicação do vírus e transmissão. Além disso, as mutações que reduzem a aptidão
viral geralmente tendem a eliminar. Por outro lado, as mutações podem ocorrer por
acaso. A seleção natural e o acaso levam à evolução do vírus para os hospedeiros.
Se uma mutação muda a imunidade, a infecciosidade de evasão ou a
patogenicidade ou alguma combinação destes ainda não está implícito. Em alguns
casos, a mutação pode transmitir com outras mutações simultaneamente, por
exemplo, as mutações que afetam a RNA polimerase dependente de RNA, com
implicações na eficiência de replicação, revisão e surgimento de fenótipos resistentes
[1]. Encontrar a resposta a essas perguntas depende de estudos mundiais para
fornecer dados abrangentes sobre taxas de infecção e mortalidade, bem como a
amostragem contínua dos genótipos de isolados circulantes em todo o mundo. Até
agora, não temos esses dados integrados e não conseguimos correlacionar os
achados moleculares com as consequências clínicas e populacionais.
Mutações no SARS-CoV-2 podem ter efeitos significativos na gravidade da
doença Covid-19, no contágio e na estabilidade do vírus.
Também é responsável pela reinfecção, falha na estratégia de vacinação e terapia
de plasma de convalescença e anticorpos monoclonais (mAb) devido a escapes
imunológicos de anticorpos neutralizantes e células T. Também reduz a qualidade
dos kits de diagnóstico e aumenta o falso negativo. Outro ponto nesse sentido é o
surgimento de cepas resistentes aos medicamentos.
Algumas das mutações importantes na glicoproteína de pico que obscurecem
o sucesso de vacinas, terapia com plasma e kits de diagnóstico incluem variantes
L18F, A222V, D614G e Q780E em epítopos conformacionais [97], variantes RBD
de F338L, S373P e R408T [98,99 ], mutações S477N e E484A/K [100], dois
aminoácidos variantes G446V e F456L em um epítopo linear [101], e também
substituições de resistência em R346, N440, K444, G446, N450, L452, S477, T478,
P479, E484, F486, F490, Q493 e P499 [100–103].
Ao considerar os perfis de mutação em diferentes partes do mundo e os
debates anteriores sobre a escolha da cepa da vacina, o uso de uma única cepa
para a vacina pode imunizar as pessoas até certo ponto contra todas as cepas de
SARS-CoV-2. No entanto, a fim de alcançar a máxima cobertura vacinal e proteção
no ser humano, e também alta resposta imune e anticorpos neutralizantes (para
prevenir mutantes de escape imunológico), uma vacina pode ser preparada nas
formas bivalente, trivalente ou tetravalente. Significa que contém uma combinação
de dois ou três
sorotipos diferentes. Pelo menos um dos sorotipos deve ter uma mutação D614G e
mutações associadas que alterem a interação de
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Fig. 2. Gráficos de entropia de todas as sequências de proteínas Spike submetidas. O eixo X mostra as posições dos aminoácidos e o eixo Y mostra as pontuações de entropia para posições
individuais na proteína Spike. (A) Ásia, (B) Europa, (C) África, (D) América do Sul, (E) América do Norte e (F) Oceania. Os valores de entropia (Hx) variaram de 0 (alta conservação) a 1,0
(hipervariável). Os aminoácidos com valores de entropia inferiores a 0,1 foram considerados como conservados.
anticorpos neutralizantes. Essas mutações alteram a imunogenicidade e a estrutura
e sequência de epítopos lineares e conformacionais imunodominantes e capacidade
de escapar da pressão imune humoral, caso contrário, retêm a forte afinidade de
ligação para ACE2 [104,105].
Esses pontos são criticamente cruciais para vacinas recombinantes como;
mRNAs, DNA, subunidades e vacinas baseadas em vetores virais que usam
principalmente apenas proteína S de comprimento total ou subunidade S1 truncada
em construções de vacinas de engenharia. Uma mudança de monovalente para
bivalente ou trivalente foi usada anteriormente nos membros da família Coronaviridae
por décadas e mostra quase 100% de proteção [106,107]. Além disso, na vacina
morta (inativada), que estimula principalmente o sistema imunológico humoral e a
produção de anticorpos, é preciso ficar atento a esses pontos.
Além disso, devido à alta frequência da mutação 14408 (P323L) em
RdRp, que aumenta a possibilidade de mutações e alterações em todo o genoma
do vírus (principalmente na proteína S), vale a pena ter pelo menos uma cepa com
essa mutação na vacina viva atenuada e morta
mistura. Essa estratégia enriquece o pool e armazena o antígeno das sementes da
vacina durante as passagens antes da formulação.
Estudos também mostraram que, em vacinas de coronavírus recombinantes,
as vacinas multivalentes, por exemplo, as que contêm proteínas S, N e M, são mais
eficazes do que as vacinas monovalentes que contêm apenas proteína S [108-110].
Nesse sentido, simulações de imunoinformática e anticorpos-antígenos com amplas
habilidades e áreas podem acelerar a seleção de cepas vacinais para incorporar
em testes de laboratório [106,111].
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Biomedicina e Farmacoterapia 139 (2021) 111599
Além disso, devido a mutações na região de clivagem entre S1 e S2, é melhor
considerar essa região ao projetar vacinas baseadas em S1 recombinantes que
usam apenas comprimento S1 em sua construção.
Além de considerar os efeitos imunológicos das mutações, a seleção de cepas
vacinais também poderia auxiliar de acordo com o sistema de nomenclatura
GISAID (https://www.gisaid.org/). No banco de dados GISAID, os genomas
sequenciados do SARS-CoV-2 foram agrupados em um dos 6 clados principais,
incluindo G, GH, GR, L, S e V.
Da mesma forma, a maioria dos pontos mencionados acima são úteis para
terapia de plasma e mAbs terapêuticos. É devido a mutações no vírus nos locais
que fazem com que os anticorpos neutralizantes falhem em inibir o vírus. Diminui a
afinidade dos anticorpos para glicoproteínas de pico [100]. Portanto, também pode
recomendar que o plasma recuperado de indivíduos seja agrupado e usado para
reduzir o risco de falha da terapia com plasma (não de pessoa para pessoa). Além
disso, na preparação do soro de cavalo para soroterapia, pelo menos três cepas ou
mais devem ser usadas para imunização para atingir
soro neutralizante mais forte, o que melhora a taxa de sucesso da soroterapia.
O uso de medicamentos diferentes causará resistência aos medicamentos
devido a mutações. Por exemplo, as mutações F480L, V557L e D484Y na proteína
RdRp podem levar à resistência ao Remdesivir [112,113]. Portanto, no tratamento,
pode ser necessário o uso de duas a três drogas diferentes (terapia combinada)
contra diferentes alvos proteicos para prevenir esse fenômeno [114,115].
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O projeto foi apoiado pela Universidade de Ciências Médicas de Isfahan [número 964-973.
de concessão: 198284]. Os autores gostariam de agradecer ao Centro de Pesquisa de [27] EH Lau, CA Hsiung, BJ Cowling, C.-H. Chen, L.-M. Ho, T. Tsang, CW Chang, CA Donnelly, GM
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