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Journal of Athletic Training 2019;54(6):617–627
doi: 10.4085/1062-6050-484-17
pela National Athletic Trainers' Association, Inc.
www.natajournals.org
Avaliando e Diferenciando a Instabilidade do Tornozelo
Phillip A. Gribble, PhD, ATC, FNATA
Departamento de Treinamento Atlético e Nutrição Clínica, Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade de Kentucky, Lexington
Dada a prevalência de entorses laterais do tornozelo durante a
atividade física e a alta taxa de reincidência e instabilidade crônica
do tornozelo, os médicos devem estar cientes da necessidade de
expandir a avaliação da instabilidade do tornozelo além do ponto
de tempo agudo. As avaliações físicas do tornozelo lesionado
devem ser semelhantes, independentemente de ser a entorse
lateral inicial do tornozelo ou se o paciente sofreu múltiplas
entorses. Até este ponto, um histórico completo de lesão do
tornozelo afetado fornece informações importantes durante o
exame clínico. O exame físico deve
lesão neuromusculoesquelética em geral e entre
Entorsespopulações
laterais de fisicamente
tornozelo (LASs),
ativas,aestão
mais associadas
prevalente a dor
de longo prazo, incapacidade e um encargo financeiro
substancial.1,2 Entre 50% e 70% das pessoas que sustentam um Depois de completar uma história, identificar os sintomas e
LAS desenvolverão instabilidade crônica do tornozelo (CAI), uma
condição caracterizada por dor, instabilidade, recorrência da
lesão e incapacidade funcional persistente.3 Os sintomas crônicos ligamentos laterais: talofibular anterior (ATF), calcaneofibular (CF)
e a reinjúria demonstraram ocorrer rapidamente, com autores
recentes4–8 demonstrando o início dos sintomas de IAC tão cedo treinados em procedimentos para examinar o movimento geral
quanto 6 a 12 meses após o LAS agudo inicial. As etapas para
determinar o status de um LAS por meio do exame clínico estão
bem estabelecidas e podem ser complementadas com imagens
avançadas. No entanto, dadas as altas taxas de re-lesão e IAC,
os médicos devem reconhecer a necessidade de expandir a
avaliação da instabilidade do tornozelo além do ponto de tempo
agudo.
À medida que os pacientes progridem na reabilitação, a instabilidade
do complexo lateral do tornozelo deve ser avaliada para identificar
quaisquer déficits característicos do IAC, para que as intervenções
apropriadas possam ser implementadas.
O suporte ligamentar do complexo do tornozelo pode ser
considerado em termos das articulações talocrural, tibiofibular
distal e subtalar. Com a instabilidade lateral sendo a fonte mais
comum de instabilidade do tornozelo, vou me concentrar na
avaliação da instabilidade talocrural lateral e considerar as
contribuições da articulação subtalar para o LAS. O mecanismo
de lesão do LAS tem sido descrito consistentemente na literatura1
como um episódio agudo de supinação excessiva do retropé em
relação a um membro inferior excessivamente girado externamente de um LAS. No entanto, devido ao alto risco de reinjugação e
durante uma posição de cadeia cinética fechada, tipicamente
inversão excessiva com flexão plantar concomitante.
Este mecanismo de lesão está associado a um índice LAS, bem
como a lesões repetitivas que são experimentadas por pacientes
com IAC. Portanto, as avaliações físicas do tornozelo lesionado
devem ser semelhantes, independentemente de se tratar do
primeiro LAS do paciente ou de uma série de entorses recorrentes. Para
Conceitos Atuais
avaliar as articulações talocrural e subtalar, e os médicos devem
estar cientes de ferramentas de diagnóstico eficazes que fornecem
informações sobre o estado das estruturas lesadas. À medida que
os pacientes progridem para as fases subaguda e de retorno à
atividade após a lesão, avaliações abrangentes da instabilidade
lateral do complexo do tornozelo identificarão qualquer doença e
déficits de resultados orientados para o paciente que se assemelhem
à instabilidade crônica do tornozelo, que devem ser abordados com
intervenções apropriadas para minimizar o risco de desenvolver
instabilidade recorrente do tornozelo a longo prazo.
Neste ponto, uma história completa de lesão do tornozelo afetado
oferece um valor importante durante o exame clínico.
O ponto focal do exame de uma suspeita de LAS muitas vezes
se torna o status das estruturas ligamentares laterais críticas.
descartar uma fratura potencial, o clínico deve testar a integridade
dos tecidos moles potencialmente afetados, especificamente os
e talofibular posterior. PTF).9 Os treinadores esportivos são bem
do tornozelo e realizar testes de estresse para isolar esses e
outros ligamentos. No entanto, os avanços na tecnologia fornecem
recursos para a obtenção de informações objetivas adicionais por
meio de testes de estresse e imagens.
Embora esses recursos ofereçam utilidade confirmatória, o clínico
deve determinar se eles estão disponíveis e são necessários para
complementar o exame físico.
A ruptura da articulação subtalar e a instabilidade resultante
têm sido sugeridas para acompanhar a instabilidade da articulação
talocrural lateral. Os sintomas de instabilidade da articulação
subtalar não são tão aparentes quanto os da instabilidade
ligamentar lateral durante o exame clínico, mas isso não diminui
a importância de avaliar a articulação subtalar ao avaliar uma
suspeita de LAS, o que pode fornecer informações críticas sobre
a progressão do IAC.
Um exame físico completo das articulações afetadas e
estruturas associadas durante os estágios agudos e subagudos
da recuperação é vital para determinar a classificação da lesão
sintomas persistentes, também é importante avaliar de forma
abrangente os resultados relatados pelo paciente e os resultados
do controle neuromuscular à medida que o paciente progride em
direção ao retorno à atividade . a fim de identificar quaisquer
deficiências persistentes que necessitem de intervenção contínua.
Reconhecendo e abordando as deficiências durante esses
Jornal de Treinamento Atlético 617
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Tabela 1. Eficácia dos testes diagnósticos para avaliar a instabilidade dos ligamentos talofibular anterior (ATF) e calcaneofibular (CF)a

Pontuações relatadas Pontuações Calculadas

Teste de diagnostico Sensibilidade Especificidade þ Razão de Probabilidade Probabilidade

Gaveta anterior

In vivo 10.11 73–96 84–97 6,00–24,33 0,048–0,278

Cadaver 12,13 75–100 50–67 1,5–3,02 0,001–0,500
Gaveta lateral anterior (cadáver) 12,13 100 67–100 3,02–999,0 0,001–0,002
Radiografias de estresse 14 31–74 92–100 1,92–710,0 0,290–0,693

Ultrassom diagnóstico

Ligamento ATF 15-18 94–100 50–100 12,25–940,0 0,010–0,060

ligamento FC 17 94 91 10,44 0,066

Imagem de ressonância magnética

ligamento ATF 19-22 67–87 53–100 1,766–4,47 0,001–0,321

ligamento FC20,21 40–47 83–100 1,66–2,76 0,002–0,638

a Os escores de sensibilidade e especificidade, relatados como %, são representados a partir dos estudos publicados. As razões de verossimilhança positiva e negativa foram
calculado a partir dessas pontuações publicadas. Os testes de diagnóstico são agrupados com linhas em negrito e lightface. Quando uma sensibilidade ou especificidade foi
reportado como 100%, um valor de 99,9% foi substituído na fórmula para calcular as razões de verossimilhança.

estágios iniciais podem emergir como críticos para reduzir a
taxa de CAI.
A intenção deste artigo de revisão é fornecer
diretrizes informadas por evidências para avaliar de forma abrangente
pacientes com tornozelo lateral agudo e subagudo
instabilidade. O artigo está organizado em 2 seções principais: (1)
visão geral do exame físico do tornozelo lateral
complexo e (2) exame do paciente com
LAS para características do CAI antes do retorno à atividade.
REVISÃO DE COMUNS COM BASE EM EVIDÊNCIAS
PRINCÍPIOS PARA RESULTADOS DIAGNÓSTICOS
Para enfatizar a influência da literatura resumida
nesta revisão, apresento várias estatísticas baseadas em evidências
resultados para apoiar recomendações de melhores práticas
abordagens e técnicas de avaliação. Resultados selecionados
dos estudos revisados são fornecidos na Tabela 1. Para
exemplo, estatísticas de diagnóstico, como sensibilidade e
especificidade pode ser útil para determinar a força de
uma ferramenta de avaliação para fazer a avaliação correta.23
A sensibilidade indica quão bem uma ferramenta de diagnóstico exclui um
condição, ou em termos mais práticos, a taxa de verdadeira
identificação de caso positivo pela ferramenta de diagnóstico (ou seja, um
teste de gaveta anterior positivo equivale a um caso real de
instabilidade do tornozelo). Da mesma forma, a especificidade ajuda a governar, ou em
termos práticos, destaca a taxa de verdadeiro negativo
identificação usando essa ferramenta de diagnóstico. Tanto a sensibilidade
e especificidade são representadas como pontuações percentuais, com
valores mais próximos de 100% indicando maiores taxas de
positivos e verdadeiros negativos, respectivamente. Sensibilidade ou
especificidade 0,70% geralmente implica um resultado forte.
Da sensibilidade e especificidade, positivo e negativo
razões de verossimilhança podem ser calculadas. Essas proporções indicam
quão bem uma ferramenta de diagnóstico valida uma previsão de que um
paciente tem ou não a lesão ou condição.23 Para
Por exemplo, se um paciente relatar que um mecanismo de lesão
(inversão) ocorreu com sintomas dolorosos ao longo do
parte do corpo afetada (tornozelo lateral), o clínico pode ou
pode não suspeitar da presença de uma fratura. O clínico
pode aplicar as Regras do Tornozelo de Ottawa (OAR), que
capacidades de diagnóstico.24–26 Se o médico determinar a
probabilidade de uma fratura no complexo do tornozelo é alta, então uma
resultado positivo no OAR validaria a suspeita
de uma fratura, pois esta ferramenta diagnóstica tem um forte
razão de probabilidade. Em contraste, se o clínico suspeitar que o
paciente não sofreu uma fratura, então um resultado negativo
no OAR validaria a suspeita do clínico, pois isso
ferramenta de diagnóstico tem uma forte razão de verossimilhança negativa. o
quanto maior a razão de verossimilhança positiva, maior a força
da validação do teste positivo.23 Em contraste,
valores de probabilidade que se aproximam de zero fornecem
apoiam que a ferramenta de diagnóstico pode validar um caso clínico
suspeito de negativo.
Identificar ferramentas e técnicas de diagnóstico que possuam
boa sensibilidade e especificidade e pode fornecer fortes
razões de verossimilhança positiva e negativa fornecem importantes
informações categóricas para interpretar a presença ou
ausência de um sintoma ou lesão (por exemplo, sim ou não, positivo ou
negativo). Os médicos também podem usar ferramentas de diagnóstico que
fornecer uma gama ou escala de informações que possam indicar
se o paciente apresentar uma deficiência (p.
movimento, deficiência percebida) que ajuda a definir uma
doença. Esses resultados não categóricos ajudam os médicos a
determinar se a apresentação do paciente difere daquela
um paciente "normal" não lesionado, como um indivíduo saudável
ou o lado contralateral não afetado. Além disso, o
clínico pode querer saber quanta mudança em um
teste de diagnóstico indica que a experiência anterior do paciente
deficiência diminuiu o suficiente para ser considerada
inconsequente durante uma consulta de acompanhamento. Esses
resultados estatísticos são baseados em um conceito de
mudança importante, ou quanta diferença entre 2
pontuações (por exemplo, comparação bilateral, aguda versus subaguda
avaliação) indica uma diferença significativa.23 Dois
exemplos que são comuns no treinamento atlético
literatura e serão destacados nesta revisão são os
mudança minimamente importante ou mudança mínima detectável
(MDC) e diferença clinicamente importante mínima
(MCID). O MDC é a quantidade de mudança necessária para
exceder uma variação natural em uma medição, o que
representam uma mudança verdadeira, enquanto o MCID é o menor
valor da diferença registrado em um instrumento que um
paciente perceberia como benéfico.23 Ambos podem ou não
ser relatado em um estudo publicado, mas normalmente o MDC para
uma ferramenta de diagnóstico é inferior ao MCID.23

618 Volume 54 Número 6 de junho de 2019

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Figura 1. Teste da gaveta anterior.
Um aspecto final das avaliações de ferramentas de diagnóstico
baseadas em evidências disponíveis é a importância de achados
consistentes na literatura. Um clínico deve decidir se as conclusõestornozelo e a identificação de áreas de sensibilidade devem ser
dos estudos publicados são homogêneas ou heterogêneas.
Obviamente, se os achados relacionados à utilidade de uma
ferramenta diagnóstica são mais homogêneos, então o clínico
deve estar mais disposto a implementar a ferramenta se os
achados sugerirem utilidade positiva consistente; em contraste,
se vários estudos mostrarem que a ferramenta não pode fornecer
uma boa discriminação diagnóstica, o clínico não deve gastar
tempo e recursos usando a ferramenta. Se a literatura é mais
dividida, ou heterogênea, isso sugere ao clínico que a literatura
ainda não pode apoiar o uso ou não dessa ferramenta diagnóstica
na prática clínica.
VISÃO GERAL DO EXAME FÍSICO DO
COMPLEXO LATERAL DO TORNOZELO
Exame clínico
Qualquer avaliação de um paciente com suspeita de lesão
neuromusculoesquelética deve começar com observação
minuciosa para determinar quaisquer sinais óbvios de trauma ou
deformidade e uma entrevista histórica para determinar o
mecanismo da lesão, bem como sensações e pistas audíveis,
como potencial estalo ou ressalto e dor sobre o complexo
articular. Identificar um histórico de LAS também é necessário.
Esta informação deve ser anotada para acompanhamentos
importantes após a extensão da lesão atual ser estabelecida.
Além disso, o clínico deve perguntar sobre qualquer histórico de
lesão no tornozelo contralateral antes de realizar comparações
bilaterais para avaliar o estado do tornozelo atualmente lesionado. geralmente coloca a parte inferior da perna na borda de uma
O OAR tem sido amplamente aceito como um conjunto válido
e confiável de locais de palpação usados para determinar o risco
de uma fratura potencial e se a imagem radiográfica é necessária ATF ocorreu com o joelho fletido a 908º e o tornozelo em 108º de
ou desnecessária. A OAR recomenda radiografias para um
paciente que (1) é incapaz de suportar peso ou andar 4 passos,
(2) tem sensibilidade palpável na borda posterior ou ponta do
maléolo medial ou lateral, ou (3) tem dor na base do quinto
metatarso.24–26 Revisões sistemáticas e metanálises demonstram sensação final sólida ou talvez uma sensação de estalo. A
consistentemente sensibilidades altas e homogêneas (0,97%),
indicando uma taxa robusta
de identificar verdadeiros positivos, apoiando o uso do OAR para
descartar o risco de fratura de tornozelo.24–26 No entanto, as
especificidades nessas revisões e análises são heterogêneas e
baixas, levantando preocupações sobre a capacidade de
identificar casos verdadeiros negativos. No entanto, o OAR tem o
potencial de reduzir radiografias desnecessárias do tornozelo em
até 40%.24,26 O nível de experiência do clínico, a idade do
paciente, as percepções culturais e a comunicação da dor e o
tempo desde o insulto agudo podem influenciar o sucesso da
aplicação o OAR. Uma abordagem razoável para a tomada de
decisão clínica é que, se o paciente não apresentar sinais e
sintomas de OAR, as radiografias não são imediatamente
garantidas, mas o acompanhamento regular é uma boa prática;
quaisquer critérios OAR positivos requerem uma forte consideração
para consultas adicionais.
Supondo que o OAR indique um baixo risco de fratura do
tornozelo, a avaliação física pode continuar com avaliações de
edema, sensibilidade palpável e amplitude de movimento. Dor
palpável é esperada sobre e ao redor do seio do tarso na área do
ATF e possivelmente sob o maléolo lateral na área da FC. Com
o envolvimento das restrições dinâmicas das contrações
musculares, a dor pode ocorrer ao longo de músculos como o
fibular longo ou curto. Uma palpação completa do complexo do
concluídas.
Inchaço palpável pode estar presente nestas e em outras áreas ao
redor do complexo lateral do tornozelo. No entanto, edema e derrame
acumulados podem não ser evidentes no momento da avaliação da
lesão aguda. Comparações bilaterais de movimento ativo, passivo e
resistivo para determinar deficiências devem ser realizadas e
qualquer dor durante esses movimentos deve ser observada. Os
médicos devem considerar o histórico de lesão do tornozelo afetado
ao avaliar a amplitude de movimento, pois as restrições
artrocinemáticas persistentes de um LAS anterior podem resultar em
limitações de movimento. É importante comparar as restrições de
movimento observadas durante o estágio agudo com uma reavaliação
após a dor e o inchaço terem diminuído para determinar a origem
de quaisquer limitações de movimento.
Frequentemente, os médicos comparam as articulações
bilateralmente para determinar o estado e a progressão do
tornozelo recentemente lesionado, mas, como dito anteriormente,
o clínico deve perguntar sobre o histórico de lesão do tornozelo
contralateral. Negligenciar uma lesão anterior no tornozelo
contralateral pode introduzir um erro ao determinar se o tornozelo
atualmente lesionado tem alguma restrição ou limitação mensurável.
O componente final da avaliação física para instabilidade lateral
aguda do tornozelo deve focar na integridade ligamentar por meio
de testes de estresse mecânico. O ligamento lateral do tornozelo
mais comumente implicado é o ATF, seguido em ordem de
prevalência de lesão pelo CF e PTF. Portanto, o teste da gaveta
anterior (ADT) é normalmente o primeiro teste realizado. O clínico
mesa, de preferência em leve flexão do joelho para relaxar o
gastrocnêmio. Entretanto, Kovaleski e cols.27 relataram que a
maior quantidade de translação anterior e isolamento do ligamento
flexão plantar. Com o membro inferior estabilizado com uma mão
e o calcanhar firmemente agarrado com a outra mão, o calcâneo
é translado anteriormente (Figura 1). Um teste positivo está
associado à translação anterior excessiva e à falta de uma
quantidade de excursão linear para um teste positivo é debatida
e, portanto, a comparação bilateral é
Jornal de Treinamento Atlético 619
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Figura 2. Teste de gaveta ântero-lateral.

recomendado.28 É provável que surja um sinal de sulco acompanhante do

seio do tarso, e o paciente pode ou não descrever dor. Isoladamente, um
ADT positivo teve sensibilidade boa a excelente (73%-96%) e especificidade
(84%-97%) para identificar um ATF comprometido.10,11 Dor palpável e
hematoma com gaveta anterior positiva melhoram a sensibilidade ( 100%),
mas fornecem apenas boa especificidade (77%), oferecendo assim uma
identificação positiva verdadeira perfeita, mas apenas conclusões negativas
verdadeiras moderadas.10 Uma variação da ADT, o teste de gaveta
anterolateral (ALDT), foi sugerida para minimizar o movimento potencial a
articulação subtalar com o objetivo de reduzir achados potencialmente
falsos de instabilidade talocrural isolada.12,13,29 A ALDT estabiliza o
membro inferior como na ADT, mas o polegar da mão tradutora é colocado Figura 3. Falando para testar.

sobre o seio do tarso, com a ponta tocando a face anterolateral do maléolo

lateral (Figura 2). À medida que a translação anterior é aplicada ao calcâneo, é aplicado na forma de um teste de inclinação talar. Com o tornozelo em
o clínico pode apreciar o movimento do tálus e o sulco associado criado no posição neutra, a tíbia e a fíbula distais são estabilizadas enquanto a mão
seio do tarso quando a instabilidade do ATF está presente.12,13,29 Miller e oposta fornece uma força rotacional medial para estressar a porção lateral
cols.29 observaram 3 a 4 mm de aumento da translação anterior do tálus no da articulação (Figura 3). A mão mobilizadora segura o calcâneo, mas deve-
ALDT em comparação com o ADT. Com um escore de corte de 3 mm de se tomar cuidado para mover o tálus com o calcâneo para isolar a articulação
translação anterior do tálus, Phisitkul e cols.13 encontraram sensibilidade talocrural da articulação subtalar. A gama de achados positivos tem sido
perfeita (100%) e especificidade (100%) com o ALDT, mas apenas boa debatida, mas, em geral, acredita-se que mais de 108 movimentos indiquem
sensibilidade (75%) e pouca especificidade (50%) com o ADT. Quando o instabilidade.28 Assim como no ADT, a melhor comparação é com o
corte diagnóstico foi aumentado para 4 mm de tradução, Vaseenon e cols.12 tornozelo oposto, mas, como mencionado anteriormente, o clínico deve
observaram que tanto o ALDT quanto o ADT tinham os mesmos escores de estar história de entorse de tornozelo de um paciente, o que poderia ter
sensibilidade perfeita (100%) e escores de especificidade moderada (67%). resultado em instabilidade preexistente.
No entanto, o ALDT apresentou maior validade (coeficiente de correlação
intraclasse [ICC] ¼ 0,73) com um critério padrão de medidas anatômicas
diretas do que o A instabilidade subtalar tem sido sugerida como acompanhante da
instabilidade talocrural quando os indivíduos sustentam um LAS.
No entanto, a contribuição subtalar para a instabilidade geral do tornozelo é
muitas vezes negligenciada porque os sintomas e a integridade ligamentar
são mais difíceis de quantificar do que os da articulação talocrural. A
articulação subtalar pode ser considerada como 2 articulações primárias: a
anterior (talona vicular) e a posterior (talocalcaneal).30,31 As importantes
ADT (ICC¼0,57).12 A principal limitação desses 3 estudos foi que as contribuições ligamentares para essas articulações podem ser agrupadas
avaliações foram realizadas em espécimes cadavéricos.12,13,29 Estudos em intrínsecas (talocalcaneal interóssea e cervical) e extrínsecas
clínicos de pacientes com ou sem instabilidade do tornozelo são necessários (calcaneofibular e (fascículo tibiocalcâneo do deltoide).30,31 A lesão da
para fortalecer o uso do ALDT. articulação subtalar geralmente acompanha a suspeita de lesão do ligamento
CF durante um LAS quando há supinação excessiva do retropé ou inversão
Durante um LAS, o ligamento CF é tipicamente implicado secundariamente geral. A dor palpável excessiva no seio do tarso, juntamente com a frouxidão
a uma lesão do ligamento ATF. Portanto, a integridade do ligamento FC é durante um teste de esforço de inversão, pode fornecer informações sobre
comumente avaliada após a avaliação do ligamento ATF. A adução a potencial instabilidade subtalar, mas é difícil diferenciar
excessiva do retropé, ou inversão talocrural, é verificada pelo ligamento CF.

Posteriormente, um teste de estresse rotacional para a articulação talocrural

620 Volume 54 Número 6 de junho de 2019

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Tabela 2. Resumo da Escala de Gravidade de Entorse Lateral Comum do Tornozelosa

ligamentos estão envolvidos.28,38–41 Com um LAS leve ou grau
I, o envolvimento ligamentar menor pode ou não ser específico
Grau I
do ATF. Um LAS moderado ou grau II está associado a uma
Pouca ou nenhuma dor e inchaço perda significativa da integridade ligamentar do ATF e possível
Perda mínima da capacidade de suporte de peso
envolvimento leve da FC. Finalmente, um LAS grave ou grau III
Perda mínima de estabilidade mecânica:
indica comprometimento estrutural significativo do ATF e CF e
Ruptura parcial do complexo ligamentar lateral;
tipicamente isolado ao ligamento talofibular anterior
provavelmente alguma ameaça ao PTF ou à integridade capsular
Perda mínima de movimento (ou ambos). Um resumo dos critérios usados com frequência para
Perda de função a curto prazo classificar a gravidade dos LASs de grau I a III é fornecido na
Tabela 2.
Grau II
Após uma história detalhada, um exame físico completo deve
Dor e inchaço moderados
Perda moderada da capacidade de suporte de peso
fornecer ao clínico uma forte suspeita do status de uma suspeita
Perda moderada de estabilidade mecânica de LAS aguda e uma indicação de sua gravidade. Danos às
Comprometimento significativo do ligamento talofibular anterior estruturas ósseas, vasculares ou neurais é importante reconhecer
Ligamento calcaneofibular intacto, mas parcialmente rompido no momento da lesão aguda, seguido de encaminhamento
Perda moderada do movimento articular apropriado para avaliação e tratamento mais complexos. Se o
Perda significativa de função
comprometimento dessas estruturas for descartado, a avaliação
Grau III de acompanhamento é recomendada após o manejo inicial
Dor intensa e inchaço (proteção, repouso, gelo, compressão, elevação), com os melhores
Inchaço difuso resultados surgindo em 5 a 6 dias após a lesão.11,42,43
Sensibilidade extrema do ponto Adicionalmente , o diagnóstico por imagem avançado pode ser
Perda severa da capacidade de suporte de peso
útil para verificar a avaliação clínica e as avaliações de
Perda severa de estabilidade mecânica
acompanhamento.
Ruptura completa do complexo lateral do tornozelo
Cápsula do tornozelo rompida
Perda significativa do movimento articular Avaliação Instrumentada e Imagem da Lateral
Perda grave de função Ligamentos do tornozelo
a Com base em critérios de estudos publicados.28,38–41 Conforme discutido anteriormente, treinadores esportivos e
outros profissionais de saúde estão bem preparados para avaliar
instabilidade da articulação subtalar por instabilidade talocrural um paciente com um possível LAS agudo. Esses procedimentos
durante a avaliação de um paciente com LAS agudo.30–33 de exame são apropriados para determinar o risco de fratura e
Subsequentemente, é necessária uma avaliação de chegar a uma decisão confiável sobre a presença de um LAS. No
acompanhamento da articulação subtalar após a dor inicial e o entanto, os médicos devem estar cientes das várias opções
inchaço do EEI terem diminuído, e testes específicos foram diagnósticas para verificar deficiências ligamentares e outras
sugeridos. Thermann e cols.34 desenvolveram um teste de fontes de instabilidade da articulação do tornozelo após o exame
estresse que envolve rotação interna com estresse em varo para físico clínico tradicional. Subsequentemente, se a verificação do
o calcâneo para provocar o deslocamento medial do calcâneo; no exame físico for necessária, os médicos devem determinar a
entanto, este teste não foi bem validado. Em uma pequena disponibilidade de recursos como artrometria, radiografia de
amostra de pacientes com IAC, Hertel e cols.35 descobriram que estresse, ultra-som diagnóstico e ressonância magnética. Essas
o teste de deslizamento subtalar medial provocou excursão medial opções de imagem podem ser úteis na tomada de decisões
excessiva do calcâneo em 78% dos pacientes que também tiveram clínicas, mas a relação custo-benefício deve ser considerada.
um teste de inclinação talar positivo. Resultados positivos nesses Além disso, a eficácia das opções de imagem deve ser considerada
testes de estresse podem fornecer informações ao clínico. No e está resumida nas próximas seções.
entanto, são necessárias mais evidências sobre o uso desses e
de outros testes clínicos de estresse durante o exame de um Radiografia de Estresse. Quando há suspeita de fratura do
paciente com LAS agudo. Portanto, imagens avançadas para tornozelo após a aplicação do OAR, a radiografia padrão é
documentação mais definitiva são atualmente recomendadas. Por apropriada e normalmente é acessível para a maioria dos
exemplo, usando radiografia de estresse, a separação da faceta pacientes com lesões no tornozelo relacionadas ao esporte. No
talocalcânea posterior de mais de 7 mm36 e um deslocamento entanto, a radiografia padrão não é a escolha de imagem ideal
para subtalar.
anterior de 5 mm do calcâneo37 foram usados para definir a instabilidade avaliar a integridade dos tecidos moles do tornozelo. A
É necessária uma validação mais recente dessas recomendações. radiografia de estresse pode quantificar a extensão da frouxidão
Outras técnicas de imagem, como fluoroscopia, tomografia da articulação do tornozelo, demonstrando a separação das
computadorizada e ressonância magnética (RM), também podem estruturas articulares ósseas enquanto uma força é aplicada,
ser úteis, mas são necessárias evidências adicionais para determinar revelando tensão potencialmente excessiva dentro das estruturas
as recomendações de melhores práticas. ligamentares. As incidências anteroposterior e lateral geralmente
Classificação de Gravidade. Os médicos geralmente classificam são obtidas enquanto o tornozelo é transladado manualmente na
a gravidade da lesão ligamentar associada ao LAS. A escala de direção da suspeita de frouxidão ligamentar. Tradicionalmente, a
graduação típica de uma lesão ligamentar consiste em grau I, que translação anterior total de 0,9 mm ou a translação de 0,5 mm (ou
descreve alongamento menor com microdano; grau II, alongamento ambas) em comparação com o lado contralateral é considerada
e insulto mais envolvidos, mas sem comprometimento da uma frouxidão significativa do ATF, enquanto um ângulo de
integridade estrutural; e grau III, ruptura completa. Muitas vezes, inclinação talar 0,108 no total ou mais de 58 maior que o
com um LAS, o foco também está em qual contralateral membro indica frouxidão patológica do ligamento FC.44,45 No

Jornal de Treinamento Atlético 621

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pequenas variações nesses intervalos, bem como preocupações Pode ser usado para avaliação estática da integridade ligamentar
com altos níveis de variabilidade e inconsistência. ou área de seção transversal, bem como avaliação dinâmica das
O uso de um dispositivo padronizado para aplicar a força reduz a superfícies articulares à medida que a articulação é tensionada
limitação potencial de um estresse aplicado de forma inconsistente, (semelhante à radiografia de estresse). O ultra-som diagnóstico
o que pode melhorar o valor das informações de diagnóstico. fornece uma opção de imagem barata que é versátil devido à sua
A sensibilidade da radiografia de estresse aplicada a pacientes com portabilidade e atraente para muitos pacientes, pois não os expõe à
LAS é preocupante (31%–74%), enquanto a especificidade é muito radiação ou recintos. Além disso, pode ser usado durante a fase
maior (92%–100%).14 Esses resultados sugerem que esse recurso aguda de um LAS com pouca configuração do paciente e sem forçar
deve ser considerado para identificar casos verdadeiros negativos , a articulação.
mas identificar casos positivos verdadeiros pode ser um desafio. A As evidências sugerem que a ultrassonografia diagnóstica oferece
radiografia de estresse tem custo relativamente baixo, mas o confirmação moderada a forte de lesão ligamentar lateral em
paciente é exposto à radiação; limitações potenciais adicionais pacientes com suspeita de LAS. As sensibilidades relatadas para
incluem orientações e visualizações inconsistentes do tornozelo e identificar lesões de ATF em pacientes com LAS agudo usando
cooperação do paciente durante o exame enquanto o tornozelo está ultrassom estático variaram de 94% a 100% e as especificidades
estressado, especialmente se a lesão for aguda.47 Artrometria . variaram de 50% a 100%.15–18 Cheng e cols.17 observaram forte
Semelhante à radiografia de estresse, os artrômetros podem fornecer sensibilidade (94%) e especificidade (91% ) para identificar lesão de
um estresse controlado à articulação do tornozelo durante a FC. Croy et al,53 usando uma avaliação de ultrassom de estresse,
translação anterior e inversão, demonstrando deslocamento linear demonstraram aumento do comprimento do ligamento lateral durante
(mm) e angular (graus) associado para uma quantificação objetiva os testes de gaveta anterior e inclinação do tálus no lado lesionado
da frouxidão. Assim, eles oferecem uma avaliação dinâmica e em comparação com o lado não lesionado, bem como entre
econômica da integridade ligamentar como uma alternativa à indivíduos com história de IAC em comparação com controles
radiografia de estresse, evitando a exposição à radiação que pode saudáveis.54 A literatura indica que a ultrassonografia diagnóstica
preocupar alguns pacientes. Também semelhante à radiografia de pode ser uma ferramenta diagnóstica viável para identificar casos
estresse, a artrometria pode não ser ideal durante a avaliação aguda verdadeiros positivos de lesão de ATF, mas as evidências são
de uma suspeita de LAS devido à dor e apreensão. inconsistentes para identificar casos verdadeiros negativos. Até que
mais evidências estejam disponíveis, é difícil concluir se a
ultrassonografia diagnóstica pode identificar a lesão da FC.
Hubbard e Cordova48 compararam medidas de artrometria Imagem de ressonância magnética. A RM não invasiva está se
bilateralmente entre um grupo com LAS agudo e um grupo controle tornando cada vez mais disponível em sistemas de saúde que
sem lesão. frouxidão significativa foi observada no lado lesionado tratam lesões em fisicamente ativos e podem fornecer visualização
em comparação com o lado não lesionado e para deslocamento detalhada das estruturas envolvidas em um LAS. Uma medição
anterior e rotação de inversão no grupo controle, apoiado por estática como ultra-som, ressonância magnética pode ilustrar a
tamanhos de efeito fortes. Curiosamente, esses mesmos ruptura de estruturas de tecidos moles estabilizadores e pode ser
relacionamentos persistiram no acompanhamento de 8 semanas mais tolerável para os pacientes, especialmente durante a fase
pós-lesão. Hubbard e cols.49 utilizaram a artrometria do tornozelo aguda, quando a avaliação dinâmica pode ser desafiadora.
para quantificar as diferenças bilaterais em pacientes com Embora a RM como meio tenha vantagens em exibir orientação e
instabilidade funcional unilateral do tornozelo; maior deslocamento resolução, o debate persiste quanto à sua utilidade para identificar
linear anterior estava presente no membro afetado em comparação estruturas ligamentares do tornozelo comprometidas. Uma bobina
com o membro não lesionado. No entanto, o tamanho do efeito foi específica para tornozelo provavelmente melhora a consistência da
fraco com um intervalo de confiança de 95% que cruzou zero (d = imagem, mas nem sempre está disponível, e bobinas de superfície
0,32 [0,08, 0,71]). Além disso, os pesquisadores não encontraram ou extremidades podem ser usadas com relativa confiança. Uma
diferenças nos membros para o deslocamento angular de inversão. visão axial oblíqua de rotina é tipicamente adequada para observar
Em uma comparação de acompanhamento com um grupo não os ligamentos laterais, mas Kim e cols.55 sugeriram que uma visão
lesionado, Hubbard50 relatou maior deslocamento anterior e rotação completa do ligamento ATF pode ser mais útil, especialmente em
de inversão no lado lesionado do grupo CAI, desta vez apoiado por pacientes com história de IAC.
tamanhos de efeito fortes (0,85–1,36) com intervalos de confiança A ressonância magnética pode ser uma medida substituta para
de 95% que não cruzaram zero. Assim, a artrometria instrumentada identificar casos verdadeiros negativos, mas deve ser usada com
do tornozelo pode fornecer dados objetivos de frouxidão para a cautela para identificação de verdadeiros positivos. Joshy e cols.20
avaliação de lesão aguda e IAC. Outros dispositivos foram examinaram a integridade dos ligamentos ATF e FC documentados
examinados51 mas não produziram confiabilidade equivalente ou por RM em 24 pacientes agendados para reconstrução do tornozelo.
diferenciação patológica. A identificação de casos verdadeiros negativos (especificidade) foi
É provável que a artrometria do tornozelo forneça um resultado perfeita (ATF ¼ 100%, CF ¼ 100%), mas a determinação de
diagnóstico objetivo útil na avaliação ligamentar do tornozelo. Ainda verdadeiros positivos (sensibilidade) foi apenas razoável a boa (ATF
é necessária uma validação adicional da técnica em relação a outras ¼ 67%, CF ¼ 40%). Kumar e cols.21 relataram que para a FC, a
ferramentas de diagnóstico. Houve forte concordância entre as sensibilidade (47%) foi pior que a especificidade (83%), mas para o
medidas de artrometria e radiografia de estresse em amostras ATF, a sensibilidade foi melhor (87%) que a especificidade (60%).
cadavéricas,52 mas até o momento nenhum autor estudou amostras Mais recentemente, Kim e cols.19 encontraram maior sensibilidade
de pacientes. É necessário um trabalho contínuo para quantificar (76%–84%) e especificidade (83%–92%) na identificação de lesões
completamente a utilidade da artrometria do tornozelo em de ATF usando RM. Finalmente, Jolman e cols.22 descobriram que
comparação com outras técnicas de diagnóstico ao avaliar pacientes com LAS.
a avaliação por RM de pacientes com IAC tinha forte sensibilidade
Ultrassonografia Diagnóstica. O uso do ultrassom diagnóstico (83%), mas especificidade fraca (53%). Assim, para lesões de FC,
para detectar lesões ligamentares do tornozelo está crescendo à a RM provavelmente será útil para identificar verdadeiros negativos,
medida que a tecnologia se torna mais acessível e disponível. ao mesmo tempo em que fornece uma identificação pobre de verdadeiros positivos

622 Volume 54 Número 6 de junho de 2019

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cátion. No entanto, as conclusões sobre o uso da RM para identificar
lesões de ATF verdadeiro positivo versus verdadeiro negativo não
são definitivas. A outra ressalva a considerar é que esses autores
incluíram pacientes com instabilidade aguda e crônica que foram
programados para reconstruções artroscópicas do tornozelo, o que
significa que o nível de instabilidade ligamentar suspeita era bastante
grave. Até o momento, nenhum pesquisador examinou o uso de
ressonância magnética para verificar suspeita de instabilidade do
tornozelo menos grave (por exemplo, grau I ou II).
Portanto, embora a RM ofereça potencial para diagnóstico por
imagem avançado, as inconsistências observadas na literatura
podem não apoiar sua seleção como a primeira escolha para todos
os pacientes com suspeita de lesão ligamentar do tornozelo. Além
disso, é provável que forneça um diagnóstico mais definitivo de uma
lesão de FC do que uma lesão de ATF.45,47 Comparação de
Recursos. A avaliação clínica de pacientes com lesão de tornozelo
deve incluir exames de exame físico para verificar a suspeita de lesão
ligamentar. A ADT e o teste de inclinação talar são usados com mais
frequência, embora mesmo nas mãos de médicos experientes, os
resultados possam ser melhorados com mais testes diagnósticos.
Por exemplo, Croy e cols.56 descobriram que o ADT tinha boa
sensibilidade (74%–83%), mas especificidade fraca (38%–40%)
quando comparado ao ultrassom de estresse. Cho e cols.57
demonstraram aproximadamente 79% de precisão na classificação
da gravidade do LAS usando o ADT versus artroscopia; entretanto,
radiografia de estresse, ultrassonografia diagnóstica e ressonância
magnética foram comparáveis na definição da lesão. Em contraste,
Jolman e cols.22 afirmaram que a ressonância magnética ofereceu
melhor identificação verdadeiro positivo (sensibilidade ¼ 83%,
especificidade ¼ 53%), enquanto a radiografia de estresse teve
melhor identificação verdadeiro negativo (sensibilidade ¼ 66%,
especificidade ¼ 97%) da instabilidade do tornozelo entre os
pacientes com CAI. Finalmente, Sisson e cols.58 mostraram que as
medidas de ultrassonografia de estresse e artrometria do tornozelo
de deslocamento anterior do tornozelo e rotação de inversão não
foram fortemente correlacionadas, sugerindo que podem estar
avaliando diferentes aspectos da frouxidão articular do tornozelo.
É importante considerar quais ferramentas de diagnóstico oferecem
melhores opções para descartar ou descartar um diagnóstico
suspeito. No entanto, a evidência tem sido dominada por estudos
envolvendo pequenas amostras de pacientes, muitos com lesões
graves ou grau III que eram candidatos a procedimentos cirúrgicos,
o que normalmente permite a confirmação artroscópica. Evidências
adicionais são necessárias para determinar quais opções diagnósticas
podem ser melhores para confirmar lesões grau I e II. Enquanto
isso, fatores como disponibilidade, custo e conforto do paciente
devem ser considerados quando uma avaliação confirmatória
avançada for desejada.
AVALIAÇÕES SUBAGUDAS E DE RETORNO AO JOGAR
DO PACIENTE COM INSTABILIDADE DO TORNOZELO
Conforme descrito anteriormente, recomenda-se repetir a avaliação
clínica de uma entorse de tornozelo vários dias após a lesão aguda
para melhorar a precisão diagnóstica dos testes de exame físico.
Além de avaliar a instabilidade mecânica da articulação afetada, o
clínico deve levar em consideração outras características que podem
indicar progresso para o retorno ao jogo e quaisquer deficiências
persistentes que possam sinalizar o desenvolvimento de IAC.
Hertel59 propôs pela primeira vez um paradigma delineando as
contribuições de insuficiências mecânicas e funcionais que se
combinam para criar CAI. Mais tarde, Hiller e cols.60 e Delahunt e cols. medidas de equilíbrio não instrumentadas válidas e confiáveis podem ajudar na
al61 basearam -se nas possíveis características do CAI, levando ao
entendimento de que muitas insuficiências funcionais persistem em
pacientes com história de ELA; as contribuições da instabilidade
mecânica não foram tão fortes. Mais recentemente, o International
Ankle Consortium (IAC)62 forneceu uma definição sucinta de CAI
que se concentra em episódios repetitivos de cedência e disfunção
autorrelatada. Esta literatura não enfatizou a importância da
instabilidade mecânica persistente de um LAS anterior, mas que
muitas vezes é o ponto focal na avaliação e diagnóstico de um LAS
em um paciente. Em um artigo de revisão, Pourkazemi e cols.63
sugeriram que pacientes com um LAS de índice mais grave eram
mais propensos a sustentar um LAS recorrente, embora as evidências
fossem limitadas e não estivessem totalmente de acordo. A literatura
reflete uma mudança no foco de uma avaliação exclusivamente
estrutural para incluir achados subjetivos e perceptivos de
instrumentos de resultados relatados pelo paciente. Apesar da
importância das avaliações sequenciais da instabilidade ligamentar
entre os pacientes com LAS, os clínicos devem se concentrar nas
deficiências físicas e funcionais relatadas pelo paciente para melhorar
as chances de um retorno bem-sucedido à atividade e redução do
risco de reincidência.
Amplitude de movimento
A amplitude de movimento completa e sem dor é um dos primeiros
marcos que devem ser alcançados e mantidos durante a recuperação
de um LAS. Um déficit de dorsiflexão geralmente persiste e é
atribuído à restrição de tecidos moles. No entanto, os pacientes com
IAC geralmente apresentam hipomobilidade que pode estar ligada a
limitações artrocinemáticas e falhas posicionais no complexo do
tornozelo.64–66 Por exemplo, o tálus pode ser deslocado
anteriormente no encaixe do tornozelo, criando um bloqueio ósseo à
dorsiflexão completa.67 ,68 Falhas posicionais fibulares têm sido
associadas ao IAC: a extremidade distal é transladada anteriormente,
o que pode contribuir para a dificuldade do tálus em deslizar
posteriormente durante a dorsiflexão.69,70 Um exame clínico
baseado em princípios artrocinemáticos e incluindo testes de
deslizamento manual é eficaz na identificação dessas restrições
ósseas ao movimento global da articulação e deve ajudar a determinar
o curso corretivo.67–70
Força
Outro princípio do exame clínico e um foco comum de reabilitação
é a força em torno de uma articulação.
Deficiências específicas na força do tornozelo foram identificadas
como fatores de risco para LAS,71 bem como uma característica do
CAI.72 A força do tornozelo é facilmente avaliada por meio de testes
musculares manuais, que podem ser complementados com medidas
de dinamometria manual ou instrumentada. Além da força do
tornozelo, a força do joelho e do quadril deve ser avaliada porque as
articulações proximais da extremidade inferior podem demonstrar
déficits de força em pacientes com IAC (por exemplo, quadríceps,
isquiotibiais, músculos glúteos).73,74
Controle Postural
As alterações do controle postural são um dos desfechos físicos
críticos associados ao risco de LAS71 e uma característica frequente
de IAC.75,76 O equilíbrio pode ser avaliado usando plataformas de
força instrumentadas, mas esses dispositivos podem não estar
disponíveis na maioria dos ambientes clínicos. Felizmente, muitas
Jornal de Treinamento Atlético 623
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detectar instabilidade do tornozelo.77,78 A avaliação do equilíbrio durante
a tomada de decisões de retorno à atividade deve seguir uma progressão
de desafios estáticos para desafios mais dinâmicos e funcionais. Dois
testes úteis no início deste protocolo são o Balance Error Scoring System
e o Star Excursion Balance Test (SEBT). Ambos são facilmente
implementados em ambientes clínicos com pouco ou nenhum custo
financeiro e podem indicar déficits naqueles com história de LAS.79,80 Um
ponto de corte MDC de 7 no Balance Error Scoring System foi sugerido
para adultos jovens81; Para o SEBT foram citados pontos de corte de
1,56% a 4,64%, dependendo da direção de alcance.82,83 Neste momento,
estudos com amostras maiores são necessários para estabelecer de forma
mais definitiva os pontos de corte e os MDCs para esses testes. Avanços
para avaliações de saltos controlados desafiam os pacientes a criar uma
nova base de suporte à medida que se movem em várias direções. Essas
avaliações podem ser realizadas com confiança usando procedimentos de
teste econômicos na maioria dos ambientes clínicos.77
Resultados relatados pelo paciente O
teste físico dos resultados da doença é o principal componente das
avaliações iniciais e de acompanhamento dos pacientes com LAS. No
entanto, um componente crítico que muitas vezes é subestimado ou até
mesmo omitido são os resultados relatados pelo paciente.
Os médicos podem documentar resultados como dor autorrelatada e
estabelecer percepções funcionais por meio da interação oral com os
pacientes, mas é importante quantificar suas deficiências autopercebidas
para determinar como estão progredindo após a lesão. Além disso, essa
é uma forma de reconhecer reclamações persistentes que podem não ter
sido totalmente atendidas e podem contribuir para um resultado ruim no
retorno à atividade. Juntamente com as avaliações de dor, função geral e
restrições de atividade, os médicos devem considerar o uso de
questionários específicos do tornozelo para verificar as limitações
associadas ao LAS e a instabilidade resultante. Por exemplo, o IAC62
endossou instrumentos, incluindo o Ankle Instability Instrument,84 o
Identification of Foot and Ankle Instability,85 e o Cumberland Ankle
Instability Tool86 com pontuações de corte indicando a presença de CAI
entre pacientes com histórico de LAS. No entanto, esses instrumentos não
são ideais para quantificar alterações no estado do paciente durante as
fases subaguda e de retorno à atividade após um LAS. Para acompanhar
o progresso no cumprimento das metas, o Foot and Ankle Ability Measure
(FAAM)87 é uma opção e foi endossado pelo IAC.62 As pontuações no
FAAM devem se mover em uma direção positiva à medida que a deficiência
em uma variedade de tarefas físicas diminui, dando ao clínico uma medida
objetiva de quais tarefas (atividades da vida diária e esportes) estão
apresentando as maiores limitações à medida que o paciente se recupera
e progride em direção ao retorno à atividade.
Martin e cols.88 relataram MCIDs de 8 para a escala de Atividades da Vida
Diária e 9 para a escala de Esportes.
Modelos de previsão e considerações adicionais
Em estudos prospectivos recentes e revisões sistemáticas, alguns
grupos forneceram modelos para entender as deficiências associadas a
uma nova lesão e ao desenvolvimento de instabilidade persistente do LAS
durante os 12 meses após uma lesão aguda. Pourkazemi e cols.63
realizaram uma revisão sistemática de estudos prospectivos que focaram
na instabilidade percebida do tornozelo, controle postural e LAS inicial
624 Volume 54 Número 6 de junho de 2019
gravidade para prever as taxas de reentorse. Apenas a gravidade da lesão
predisse uma nova lesão do LAS; entretanto, conforme discutido
anteriormente, as limitações das categorias de gravidade devem ser consideradas.
Medidas como a Cumberland Ankle Instability Tool, que foi usada nos
estudos revisados, podem não fornecer estimativas ideais de mudanças
no status. A tarefa de equilíbrio utilizada nos estudos revisados foi a
elevação do pé, que não forneceu informações preditivas. Outras
avaliações do equilíbrio podem fornecer melhor utilidade para ilustrar as
deficiências de lesão e o risco de reincidência. Os autores concluíram que
essa importante questão clínica apresentava uma lacuna na literatura que
precisava ser abordada.63
Mais recentemente, Doherty e cols.89 publicaram vários artigos de um
grande estudo prospectivo que avaliou várias doenças e resultados de
pacientes entre indivíduos no momento do LAS e os rastreou até 12 meses
após a lesão. Dentro de 2 semanas do LAS, os pacientes apresentaram
déficits de equilíbrio persistentes em comparação com controles não
lesionados.89 Aqueles que tinham características de CAI ainda
apresentavam deficiências no equilíbrio e padrões alterados de
aterrissagem em 6 meses4,8,90 e 12 meses5,7 após o LAS. Dois achados
podem ser mais importantes do trabalho deste grupo: (1) uma incapacidade
de realizar uma tarefa de aterrissagem com salto durante as primeiras 2
semanas após o LAS agudo previu 68% dos pacientes que desenvolveram
IAC dentro de 1 ano e (2) um déficit na o SEBT e a pontuação ruim nas
Atividades da Vida Diária FAAM 6 meses após o LAS inicial identificaram
85% dos pacientes que desenvolveram CAI dentro de 1 ano.6 Em uma
análise separada,91 os pesquisadores determinaram que uma bateria de
resultados clínicos básicos (talar deslizamento, inclinação talar, ADT e
ADM de flexão plantar) realizados dentro de 2 semanas do LAS previram
apenas 69% daqueles que desenvolveram CAI dentro de 1 ano. Isso
destaca a necessidade de incluir avaliações abrangentes de
acompanhamento de pacientes com LAS aguda que incluam mais do que
resultados clínicos básicos antes do retorno à atividade. Os médicos
devem considerar o uso da doença e dos resultados de função relatados
pelo paciente e provavelmente devem implementar acompanhamentos
vários meses após o retorno dos pacientes à atividade para identificar
quaisquer deficiências persistentes que não tenham sido abordadas. Os
pesquisadores forneceram sugestões específicas, mas são necessários
mais estudos prospectivos para elucidar os constituintes ideais das
avaliações de acompanhamento.
À medida que as informações prospectivas crescem, os médicos devem
estar cientes das evidências emergentes sobre alterações no sistema
nervoso central e as adaptações resultantes nas estratégias motoras
associadas ao IAC. Múltiplas deficiências sensório-motoras foram
observadas em pacientes com história de LAS,92 e foram documentadas
alterações nas vias corticais e espinhais entre populações com CAI.93–99
Essas alterações podem ajudar a explicar muitas das doenças e
deficiências relatadas pelo paciente observadas durante exame clínico,
mas atualmente estão limitados a técnicas laboratoriais. É possível que,
nos próximos anos, esse conjunto emergente de informações possa
influenciar as avaliações abrangentes de pacientes com ELA.
RESUMO
A determinação clínica de um LAS deve seguir uma avaliação prescrita
da doença e dos resultados relatados pelo paciente e deve incluir
avaliações abrangentes no momento da lesão com acompanhamento em
momentos críticos.
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As avaliações em todos os momentos críticos (acompanhamentos
agudos, subagudos, retorno à atividade e pós-retorno à atividade)
devem incluir um histórico completo, juntamente com outros
resultados do paciente usando entrevistas subjetivas e pontuações
objetivas de instrumentos de resultados validados. O exame
físico deve avaliar o dano tecidual potencial e a necessidade de
exames de imagem avançados para confirmar os achados. Essas
etapas devem ser repetidas alguns dias após o insulto inicial para
maximizar a precisão do exame. O clínico deve complementar a
avaliação com resultados clínicos e funcionais apropriados que
indiquem progresso em direção a um retorno confiante à atividade.
O clínico deve estar ciente da propensão de pacientes com LAS
a desenvolver IAC e os complexos sintomas e deficiências que
podem predispor um paciente à condição. Ao adotar uma
estratégia completa para a avaliação do LAS desde o insulto
agudo até o retorno à atividade, o clínico pode identificar áreas
deficientes que precisam de intervenção adicional, com o objetivo
de posicionar o paciente para um retorno ideal à atividade que
minimize o risco de re-lesão e longo prazo. complicações a termo.
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Endereço de e-mail para phillip.gribble@uky.edu.
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