Jospt 2018 7476

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[ comentário clínico ]
JOEL E. BIALOSKY, PT, PhD1,2 • JASON M. BENECIUK, PT, PhD1,2 • MARK D. BISHOP, PT, PhD1 • ROGELIO A. CORONADO, PT, PhD3
CHARLES W. PENZA, DC, PhD1 • COREY B. SIMON, PT, PhD4,5 • STEVEN Z. GEORGE, PT, PhD5
Desvendando os mecanismos do manual

Terapia: Modelando uma Abordagem
atendidos esses 2 pré-requisitos, os pacientes
tanto para os profissionais de saúde de uma variedade de podem ser pareados a um tratamento adequado,
disciplinas14,36,77,82 e pacientes com dor musculoesquelética permitindo a aplicação direcionada de uma
As intervenções
Apesarde daterapia manualda
popularidade (MT)
MT,são um tratamento
as revisões preferencial intervenção específica de mecanismos conhecidos
sistemáticas
encontram apenas tamanhos de efeito pequenos a modestos43,73 ou a pacientes com apresentações passíveis de tais
mecanismos.15,45
não recomendam essas intervenções.39,68 De fato, as diretrizes de
As abordagens de tratamento baseadas em
prática clínica individual para dor lombar incluem recomendações diferentes para uso de
mecanismos para a MT requerem a identificação
manipulação da coluna vertebral, indicando abordagens baseadas em mecanismos conflitantes com dos principais mecanismos pelos quais a MT
o suporte da pesquisa.60 Tal como o tratamento de indivíduos
diferentes que
daqueles
apresentam
para condições
achados não
de dor
são funciona; no entanto, a compreensão atual desses
musculoesquelética outras intervenções para dor e representam
atribuída a um
uma
indivíduo
abordagem
substancial
direcionada
para racional mecanismos está faltando, exigindo estudos
personalizar o tratamento.26, 32,45 adicionais e mais otimizados para responder a
essa importante questão.
variabilidade na resposta ao tratamento.32 Existem 2 pré-requisitos necessários para
subsequentemente, a decisão clínica implementar adequadamente
que orienta o uso
estaprimeiro,
abordagem:
um mecanismo
fazer o processo
que A Necessidade de um
contribui para a MT pode ser melhor direcionado parapacientes
a população
individuais
clínica ou
no subpopulação
nível do provedor
de (ou Modelo dos Mecanismos de MT
seja, , um subgrupo homogêneo) deve ser identificado
osem
efeitos
vez de
biológicos
usar umda
“tamanho
abordagem.32
único”; segundo, A abordagem mecanicista da MT é complicada
pela natureza complexa das intervenções da MT.
Embora os efeitos dos medicamentos sejam
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deve ser estabelecido um tratamento. Quando frequentemente atribuídos a um ingrediente ativo
específico e bem definido, os mecanismos
USYNOPSIS: As intervenções de terapia manual o paciente, o provedor e o ambiente em que a intervenção subjacentes a intervenções complexas, como os
são populares entre os profissionais de saúde e ocorre. Portanto, é necessário um modelo para orientar usados para MT, são multifacetados e
seus pacientes; no entanto, revisões sistemáticas tanto o desenho do estudo quanto a interpretação dos compreendem fatores específicos e inespecíficos
não apóiam fortemente sua eficácia. relacionados à intervenção, ao paciente, ao
achados. Propusemos anteriormente um modelo sugerindo
Pequenos tamanhos de efeito de tratamento de
que a força mecânica de uma intervenção de terapia provedor e ao ambiente em que se dá a
intervenções de terapia manual podem resultar de uma
manual resulta em respostas neurofisiológicas sistêmicas intervenção. Subsequentemente, um mecanismo
abordagem de tratamento “tamanho único”. Abordagens
de tratamento baseadas em mecanismos para terapia que levam à inibição da dor. Neste comentário clínico, único e bem definido de uma intervenção de MT
manual oferecem uma alternativa intrigante para fornecemos uma avaliação narrativa do modelo e é improvável, e os resultados resultantes
identificar pacientes com probabilidade de responder à recomendações para avançar no estudo dos mecanismos provavelmente estão relacionados a vários
terapia manual. No entanto, o atual desconhecimento dos da terapia manual. J Orthop Sports Phys Ther elementos inerentes e fatores contextuais.13,25,74
mecanismos pelos quais as intervenções de terapia 2018;48(1):8-18. doi:10.2519/ jospt.2018.7476 Acreditamos que a pesquisa com foco em
manual inibem a dor limita essa abordagem. A natureza
mecanismos individuais isoladamente sempre
das intervenções de terapia manual confunde ainda mais
essa abordagem, pois os mecanismos relacionados são PALAVRAS-CHAVE: manipulação, ficará aquém fornecendo uma visão significativa,
provavelmente uma interação complexa de fatores relacionados àmobilização, neurofisiologia, dor, teoria porque a MT é uma intervenção complexa que
envolve
1
Departamento de Fisioterapia, Universidade da Flórida, Gainesville, FL. 2 Colaboração de Pesquisa Brooks-PHHP, Jacksonville, FL. 3 Departamento de Fisioterapia e Departamento de
Cirurgia Ortopédica e Reabilitação, University of Texas Medical Branch, Galveston, TX. 4 Doutor em Programa de Fisioterapia, Duke University, Durham, NC. 5 Duke Clinical Research
Institute e Departamento de Cirurgia Ortopédica, Duke University, Durham, NC. Os Drs. Bialosky e Bishop foram apoiados pelo Centro Nacional de Saúde Complementar e Integrativa
R01 AT006334 dos Institutos Nacionais de Saúde. Os autores certificam que não têm afiliação ou envolvimento financeiro em qualquer organização ou entidade com interesse financeiro
direto no assunto ou materiais discutidos no artigo. Endereço para correspondência ao Dr. Joel E. Bialosky, Departamento de Fisioterapia, Universidade da Flórida, Box 100154, Centro
de Ciências da Saúde da Universidade da Flórida, Gainesville, FL 32610-0154. E-mail: bialosky@phhp.ufl.edu t Copyright ©2018 Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy®
8 | janeiro 2018 | volume 48 | número 1 | Revista de Fisioterapia Ortopédica e Esportiva

múltiplas interações de mecanismos e não pretende enfatizar qualquer abordagem tic literatura dentro do contexto do nosso modelo,
complementares. Tal como acontece com outras única ou específica. O modelo foi projetado para bem como destacar áreas-chave para o avanço
intervenções complexas, provedores e explicar de forma abrangente os mecanismos de desta área de pesquisa. Para que o modelo
pesquisadores de MT se beneficiam de um interação por trás de uma intervenção complexa continue sendo relevante, são consideradas
modelo teórico para orientar o projeto e auxiliar de MT. É importante ressaltar que o modelo questões específicas relacionadas à sua futura
na interpretação dos resultados de estudos permite que os pesquisadores (1) considerem e aplicação. É importante ressaltar que este
mecanicistas. considerem mecanismos concorrentes ao projetar comentário não pretende ser uma revisão
Publicamos um modelo para começar a estudos (ou seja, mecanismos relacionados a sistemática ou avaliação completa do modelo
explicar os múltiplos mecanismos inibitórios da efeitos biomecânicos, efeitos mediados original. Em vez disso, o comentário destaca
MT.6 O modelo postula que o estímulo mecânico perifericamente, efeitos mediados pela medula áreas que acreditamos serem considerações
de uma intervenção da MT resulta em respostas espinhal e efeitos mediados supraespinhal) e (2) importantes para o progresso das perspectivas
neurofisiológicas dentro dos sistemas nervosos reconheçam o potencial para explicações clínicas e de pesquisa.
periférico e central responsáveis pela inibição da alternativas plausíveis para suas descobertas,
dor (FIGURA 1). É importante ressaltar que o caso o estudo não leve em conta mecanismos Avançando o Entendimento Através
modelo é aplicável a diferentes abordagens de concorrentes. Projeto de Estudo Apropriado
MT (ou seja, mobilização articular, massagem, Estudos mecanicistas de MT são frequentemente
intervenções neurodinâmicas) Este comentário clínico abordará o estado realizados em humanos, que, ao contrário dos
atual do mecanismo de MT modelos animais, proíbem a observação direta do
Imagem
Respostas inespecíficas •
Placebo/expectativa
• Medidas psicológicas
Circuitos - Temer
moduladores da dor - Catastrofização

Circuitos cerebrais • ACC
Dor - Cinesiofobia
relacionados à dor • Amígdala
• PAG
• RVM Resposta endócrina
Avaliação
• B-endorfinas
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• Resposta a opióides
Imagem
Resposta autônoma
• Temperatura da pele
• Condução da pele
• Níveis de cortisol
• Frequência cardíaca
Estímulo mecânico
Tecido Sistema nervoso periférico Medula espinhal Respostas neuromusculares

• Conjunto de motoneurônios
• Uma descarga emergente

• Atividade muscular
Diminuir o espasmo
Aumente a amplitude de movimento
Hipoalgesia
Mediadores inflamatórios
• Soma temporal
• Bloqueio seletivo de
neurotransmissores
Imagem
FIGURA 1. Modelo abrangente dos mecanismos da terapia manual. O modelo sugere que um estímulo mecânico transitório ao tecido produz uma cadeia de efeitos
neurofisiológicos. As setas sólidas indicam um efeito mediador direto. As setas quebradas denotam uma relação associativa, que pode incluir uma associação entre
um construto e sua medida. As caixas em negrito indicam a medição de um construto. Abreviaturas: ACC, córtex cingulado anterior; PAG, cinza periaquedutal; RVM,
medula ventromedial rostral. Reimpresso de Bialosky et al,6 com permissão da Elsevier. ©2009 Elsevier.
revista de fisioterapia ortopédica e esportiva | volume 48 | número 1 | janeiro 2018 | 9

sistema nervoso. Nosso modelo baseou a precedência temporal com um resultado. desde que o modelo foi publicado originalmente
avaliação das respostas do sistema nervoso à Por exemplo, a rigidez da coluna e o e, de fato, estudos mais recentes continuam a
MT em humanos em respostas associadas recrutamento de multífidos lombares foram refutar um mecanismo biomecânico específico.
servindo como correlatos comportamentais (ou avaliados na linha de base e imediatamente O processo de exame clínico para determinar
seja, medidas de proxy) de mecanismos subjacentes.
após uma intervenção de terapia manipulativa a disfunção biomecânica continua a ser pouco
Por exemplo, alterações no fluxo sanguíneo da da coluna vertebral ao longo de 2 sessões e, confiável,97 relaciona-se mal com os resultados
pele representam um correlato indireto das em seguida, uma semana após a segunda clínicos,85 e demonstra uma má associação
respostas do sistema nervoso simpático à sessão, em participantes com dor lombar.38 As com medidas mecânicas confiáveis e precisas61
MT,104 enquanto as alterações no reflexo de melhorias no Índice de Incapacidade de
retirada dos flexores podem representar uma Oswestry foram mediado por um melhor bem como com ressonância magnética.63
resposta mediada pela medula espinhal à MT. recrutamento de multífidos lombares e diminuição da rigidez.38
respostas após MT; no entanto, embora sirvam Moderadores são variáveis medidas antes do Específicos para os resultados clínicos,
como trabalho de prova de conceito para tratamento que interagem com uma intervenção melhorias significativas dentro do grupo são
projetos mais complexos, ensaios controlados específica e influenciam um resultado de observadas em resposta às intervenções de
randomizados pré/pós únicos não são projetados interesse geralmente identificado em um ensaio MT; no entanto, diferenças entre os grupos não
para determinar o indivíduo ou combinados em clínico randomizado. , nenhum foi preditivo de são observadas, confirmando respostas
fatores fluentes de melhora clínica. resposta a um tratamento específico (ou seja, semelhantes a técnicas de parâmetros
manipulação espinhal, exercício ou manipulação mecânicos variados.19,55,100 Além disso, os
espinhal seguida de exercício), com apenas resultados clínicos das intervenções de MT,
Estudos futuros devem estabelecer uma tendências identificadas para o papel das sejam baseados na apresentação clínica ou
ligação entre essas respostas associadas e os expectativas positivas de tratamento para alocação aleatória, são semelhantes.31,59 Col
sintomas clínicos, bem como estabelecer a aqueles que receberam tratamento combinado.93 letivamente, este corpo de literatura continua a
covariância de melhorias entre as respostas apoiar nossa afirmação inicial contra um
associadas e os resultados clínicos. mecanismo mecânico isolado e específico
Avaliar essas relações multifatoriais requer responsável por resultados clínicos em resposta
desenhos de estudos complexos que nem A identificação dos moderadores do efeito do a intervenções complexas de MT.6
sempre são viáveis para serem conduzidos em tratamento fornece informações para estabelecer Apesar dessa evidência em contrário, a
ambientes clínicos. Cook18 destacou as “para quem e sob quais condições” o tratamento abordagem clínica da MT baseada em um
limitações da confiança na avaliação imediata é eficaz.76 mecanismo biomecânico específico teorizado
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de resultados mecanicistas ou clínicos, incluindo persiste.1,29,30,42,95 Acreditamos que essa
achados semelhantes em resposta a inúmeras Avançando na compreensão perpetuação de modos de ação datados para
intervenções e a falha em relacioná-los com da força mecânica a MT é infundada e contraproducente.
resultados clínicos de longo prazo. Uma O uso clínico da MT é tradicionalmente
estratégia para abordar essas preocupações e impulsionado pela suposição de um mecanismo
avançar nessa linha de pesquisa em estudos mecânico de ação periférica,10,33,52 por Avançando na compreensão
futuros é tentar distinguir essas respostas exemplo, a aplicação de uma técnica específica da inibição da dor relacionada à MT
associadas imediatas como mediadoras e de MT aplicada a um segmento vertebral Nosso modelo foi projetado para explicar o
moderadoras do tratamento. Os mediadores disfuncional percebido identificado por meio de mecanismo da TM na inibição da dor.6 Testes
são variáveis medidas durante o curso do avaliação de movimento passivo ou imagem . psicofísicos, como a aplicação de forças
tratamento para avaliar a mudança e o impacto Nosso modelo reconhece uma força mecânica térmicas ou mecânicas nocivas padronizadas,
subsequente no resultado.62,76 Os mediadores como um elemento inerente de qualquer permitem o estudo de mecanismos relacionados
têm sido descritos como variáveis do processo intervenção de MT e direciona os estudos para a mudanças no processamento da dor.
que implicam possíveis mecanismos pelos considerar a força mecânica como um
quais uma intervenção pode ser eficaz, mecanismo potencial de contribuição. Com Revisões sistemáticas suportam um efeito
especialmente quando essas variáveis base na literatura da época, o modelo teorizou inibitório transitório da dor do MT21,40,69 em
representam um construção que o tratamento que os desfechos clínicos estavam relacionados medidas psicofísicas, ocorrendo local e
pretende modificar. Os potenciais mediadores às respostas neurofisiológicas correspondentes remotamente. Sensibilidade à dor mais alta,
de mudança estabelecem como ou por que os e ocorriam independentemente dos parâmetros determinada por um limiar de dor mais baixo
efeitos do tratamento ocorrem e devem ser mecânicos específicos da força. Pouco mudou no local da lesão ou dor, pode refletir uma
identificados a priori e medidos antes, durante para apoiar um mecanismo relacionado aos sensibilização local no sistema nervoso
e após o tratamento para estabelecer parâmetros biomecânicos específicos das periférico (limiar do receptor reduzido) ou
intervenções central (somatossensorial específico).

regiões), enquanto maior sensibilidade à dor mostraram que a soma temporal da dor pelo a estimulação elétrica nervosa transcutânea
em locais distantes do local da lesão pode calor é reduzida imediatamente após a incorporou paradigmas que determinam os
refletir uma sensibilização mais geral do aplicação da terapia manipulativa espinhal, e efeitos diferenciais de alívio da dor na dor
sistema nervoso central. Alterações na que essas reduções são maiores do que evocada pelo movimento.83,94
sensibilidade à dor são observadas em aquelas após o exercício ou intervenções A dor evocada pelo movimento diminui após
resposta à TM tanto no local de aplicação simuladas cuidadosamente construídas . uma intervenção de MT,4,56,57 o que sugere
quanto em locais distais, indicando a modulação da dor, foi encontrado para que investigações futuras devem diferenciar
presença de um efeito mediador corresponder à mobilização articular para o esses achados da dor espontânea, em
central.22,64,81 A abordagem desses joelho em participantes com osteoartrite do termos da magnitude da resposta, bem como
estudos é muitas vezes limitada à avaliação joelho.23 a relação com os resultados clínicos
de medidas estáticas de e limiares de dor importantes para os pacientes .
térmica, fornecendo pouco conhecimento
sobre a capacidade individual de modulação da dor.
Subsequentemente, mudanças favoráveis Avançando na compreensão
Os protocolos de testes psicofísicos na capacidade modulatória da dor dos mecanismos mediados supra-espinhal
permitem a avaliação das capacidades representam um potencial efeito biológico da Modelos mecanicistas anteriores de MT
modulatórias da dor in vivo e o perfil dos MT, possivelmente informando abordagens incorporando respostas do sistema nervoso
indivíduos com base na resposta à entrada de tratamento baseadas em mecanismos. seguiram uma rota “reflexiva”, o que significa
nociceptiva. Por exemplo, a modulação Tais abordagens foram realizadas em ensaios que as respostas neurológicas à MT eram
condicionada da dor é caracterizada por uma de drogas. Por exemplo, a duloxetina, uma limitadas a saídas fisiológicas ou autonômicas.
redução da sensibilidade à dor em um local droga que aumenta a inibição descendente ter uma resposta “direta” ao MT. O momento
em resposta à entrada nociceptiva em outro da dor, é mais eficaz em indivíduos que desse foco foi vital, porque quando o modelo
local e reflete a inibição descendente da dor demonstram diminuição
dor condicionada.103
da modulação da
Além foi proposto pela primeira vez, evidências
através da alça espino-bulbar-espinhal, disso, a cetamina, que inibe a somação limitadas de pesquisas em humanos e
representando um processo inibitório da temporal, é mais eficaz para indivíduos que animais apoiaram a suposição de que a MT
dor.78,101 Soma temporal, caracterizada por apresentam somação temporal aumentada.46 alterava o processamento sensorial em
um aumento na sensibilidade à dor em estruturas supraespinhais.48,65,84
resposta a estímulos nocivos repetidos, Uma abordagem semelhante não foi
representa aumento da excitabilidade do adequadamente considerada no campo da
corno dorsal27,47 e reflete um processo MT, necessitando de mais estudos e uma
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facilitador da dor.45,102 Testes psicofísicos direção futura de estudos de inibição da dor A compreensão dos mecanismos
dinâmicos permitem o perfil dos indivíduos. em resposta à MT. mediados supraespinhal da MT progrediu
Por exemplo, aqueles com somação temporal A dor evocada pelo movimento oferece muito desde que o modelo foi publicado
aumentada ou modulação de dor condicionada uma medida moduladora alternativa da dor originalmente, incluindo estudos de medidas
ineficiente são considerados em risco de que deve ser considerada em futuros estudos da função cortical associadas à MT por meio
desenvolver uma condição de dor, de MT com foco mecanístico. A dor evocada de potenciais evocados somatossensoriais,48,49
experimentando maior intensidade de dor pelo movimento geralmente tem uma bem como avanços em neuroimagem por
quando uma condição de dor se desenvolve associação maior com o declínio da função meio de tomografia por emissão de
e progredindo de dor aguda para dor física e diminuição da qualidade de vida do pósitrons72 e ressonância magnética
crônica.102 Por outro lado, aqueles com que a dor em repouso/espontânea.87,89 Por funcional. ressonância magnética (fMRI). Os
somação temporal embotada ou modulação exemplo, a dor em resposta a uma tarefa achados dessas abordagens avançaram
de dor condicionada aumentada pode ser repetida de levantamento foi responsável por significativamente na compreensão das
menos provável de desenvolver uma condição uma variação significativa e única na alterações relacionadas à MT na função
de dor, experimentar menos intensidade de incapacidade além de uma medida de dor cortical. Por exemplo, a fMRI tem sido usada
dor quando uma condição de dor se espontânea em participantes com transtorno para estudar os efeitos da MT de várias
desenvolve e ser menos provável de progredir associado a chicotadas.66 Diferenças na maneiras complementares. Primeiro, a fMRI
de dor aguda para crônica.102 magnitude e influência dos tipos de dor tem sido usada para investigar as respostas
Subsequentemente, perfis moduladores de sugerem que diferentes mecanismos e corticais durante a MT. Por exemplo, durante
dor podem ser úteis para identificar grupos efeitos da MT também podem diferir entre a força mecânica póstero-anterior produzida
de pacientes. dor espontânea e evocada por movimento. pela MT, a ativação é observada nas partes
Considerar a dor evocada pelo movimento mediais do giro pós-central (S1) bilateralmente,
As capacidades modulatórias da dor são pode caracterizar melhor as propriedades de o córtex somatossensorial secundário (S2),
responsivas à MT. Por exemplo, temos alívio da dor das intervenções que proporcionampartes
alívio episódico.
posterioresAdo
literatura
córtex insular,
sobre diferentes

Zona 1 Zona 2 Zona 3
Fornecedor
Mecânico
estímulo
Circuitos moduladores Circuitos cerebrais Os

Inibição da dor
da dor relacionados à dor resultados clínicos
Contexto
Tecido Sistema nervoso periférico Medula espinhal
Paciente
FIGURA 2. Modelo abrangente atualizado dos mecanismos da terapia manual. O modelo sugere que um estímulo mecânico transitório ao tecido produz uma cadeia de
efeitos neurofisiológicos. A zona 1 representa o estímulo mecânico do provedor para o tecido, bem como a interação entre o paciente e o provedor. A zona 2 representa
as respostas potenciais do sistema nervoso ao estímulo mecânico, bem como a interação paciente-profissional. A zona 3 representa os resultados potenciais.
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partes do córtex cingulado e o cer ebellum.67 Em mento da nocicepção antes e depois do MT. os resultados deste estudo sugerem que a MT
segundo lugar, a ressonância magnética funcional Voluntários saudáveis, que completaram um altera as interações corticais dentro das redes de
tem sido usada para avaliar como a MT altera as protocolo de lesão por exercício para induzir dor processamento nociceptivo em repouso, de modo
respostas do sistema nervoso central a um estímulo nocivo.
lombar, foram submetidos a fMRI em estado de repouso. que estímulos subsequentes são recebidos dentro
Por exemplo, voluntários saudáveis foram Eles foram então randomizados em 1 de 3 do córtex em um estado alterado. Estudos futuros
submetidos à ressonância magnética enquanto intervenções de MT: manipulação de impulso devem tentar esclarecer melhor como a MT
recebiam estímulos nocivos aplicados na cutícula do espinhal, mobilização espinhal sem impulso ou toque interrompe os padrões corticais mal-adaptativos e a
dedo indicador. Os participantes então receberam terapêutico e, em seguida, foram submetidos a uma conectividade funcional associada à dor crônica.
uma manipulação de impulso supino direcionado segunda fMRI em estado de repouso. Após a MT,
para a coluna torácica média e foram imediatamente houve redução na dor lombar induzida
devolvidos ao scanner para reimagem com uma experimentalmente, sem diferenças observadas Limitações
segunda entrega de estímulos nocivos. A manipulação entre os tipos de MT. As abordagens metodológicas de medição são uma
da articulação propulsora foi associada à hipoalgesia, Comum a todas as intervenções de MT, o das principais limitações ao estudo dos mecanismos
assim como redução significativa da atividade nos acoplamento da atividade cortical diminuiu entre as da MT, pois muitas técnicas descritas no modelo
córtices sensório-motor S1, S2, córtex cingulado regiões sensitiva discriminante e afetiva (córtex para avaliar o processamento do sistema nervoso
anterior, cerebelo e córtices insulares, com redução somatossensorial primário e córtex insular posterior), não são medidas diretas ou isoladas da atividade do
da atividade cortical correlacionada à diminuição da enquanto aumentos foram observados entre as sistema nervoso. O modelo é baseado em respostas
percepção da dor. 86 Em terceiro lugar, a fMRI em regiões afetivas (córtice cingulado posterior e insular neurofisiológicas associadas e não em observação
estado de repouso avaliou o acoplamento da anterior) e afetiva e descendente. regiões direta da atividade do sistema nervoso.
atividade cortical entre as regiões cerebrais moduladoras da dor (córtex insular e substância Subseqüentemente,
envolvidas no processo cinzenta periaquedutal).

têm sido associados a resultados clínicos. Por

• Equilibrar exemplo, um estudo que comparou o uso de
• Expectativa Fornecedor
• Crenças de dor •
manipulação de impulsão espinhal com
Experiência clínica mobilização sem impulsão para participantes
Estímulo mecânico
com dor lombar não observou diferenças
• Tecido mole tendencioso
dependentes do grupo em dor, incapacidade,
• Tensão nervosa
• Junta tendenciosa total de visitas, dias de cuidados ou taxa de
recuperação; no entanto, uma associação
significativa foi observada entre a falta de
equilíbrio do terapeuta de tratamento (ou seja,
preferência por mobilização de impulso versus
Contexto mobilização sem impulso) e resultados
subsequentes.19 Além disso, as expectativas
do provedor também podem influenciar os
resultados do paciente. Por exemplo, as
expectativas básicas do médico são preditivas
de mudanças na dor e na função física em
resposta à acupuntura em indivíduos com dor
• Rigidez •
Tecido Tônus muscular crônica99 e no retorno ao trabalho após um
• Preferência
• Amplitude de movimento episódio agudo de dor lombar.58 Além disso,
• Expectativa
o alívio da dor em resposta a uma intervenção
• Crenças de Paciente
dor • Sofrimento associado à dor placebo foi significativamente maior para um
• Experiência anterior grupo de indivíduos após cirurgia de terceiro
molar quando o provedor estava ciente da
FIGURA 3. Zona 1 do modelo, englobando a interação entre o profissional e o paciente, bem como o estímulo chance de administrar um medicamento ativo,
mecânico ao tecido alvo. As setas sólidas indicam um efeito mediador direto. As setas quebradas denotam uma em comparação com quando o provedor sabia
associação entre um construto e sua medida. As caixas em negrito fornecem exemplos de construções mensuráveis que nenhum medicamento ativo seria
para consideração.
administrado.44 Coletivamente, a preferência
e as expectativas do provedor foram forte
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as respostas observadas são sugestivas de substituto para determinar intervenções potencial para influenciar os resultados da MT;
atividade específica do sistema nervoso clinicamente eficazes. portanto, revisamos o modelo para levar em
(geralmente com base em achados de estudos conta tanto o papel potencial das características
em animais); no entanto, essas suposições não Avançando o modelo do provedor na força mecânica, quanto a
são diretamente confirmadas em humanos, Modificamos o modelo desde o seu influência potencial nos resultados relatados
pois a realização de tais estudos introduziria desenvolvimento inicial para representar pelo paciente por meio de um efeito mediado supraespina
preocupações éticas válidas. O modelo algumas das principais mudanças na Finalmente, o modelo foi projetado para
considera as respostas neurofisiológicas compreensão dos mecanismos de MT. Para explicar os mecanismos da MT na inibição da
associadas e tenta fornecer relações diretas simplificar, apresentamos o modelo revisado dor. No entanto, a dependência completa
com os resultados clínicos. na íntegra (FIGURA 2) e por zonas individuais, desse aspecto da MT pode resultar em
É importante ressaltar que as respostas com a zona 1 (FIGURA 3) representando o conclusões limitadas e falha no reconhecimento
neurofisiológicas à MT são benéficas para provedor, força mecânica e tecido alvo; zona 2 da eficácia clínica geral, que é mais um
aprofundar nossa compreensão de por que a (FIGURA 4) representando as respostas do construto multifatorial.
MT é eficaz; no entanto, o padrão-ouro para sistema nervoso do paciente; e zona 3 (FIGURA Mais recentemente, a confiança no aspecto
determinar se a MT é eficaz é o autorrelato do 5) representando desfechos clínicos. Os sensorial da dor como resultado primário foi
paciente.80 atributos pessoais do provedor de MT (ou seja, desencorajada no caso de condições de dor
O modelo pode ser usado para orientar e o clínico) compreendem um elemento omitido crônica.90 Foram sugeridos domínios de
explicar as respostas do sistema nervoso à MT do modelo original. O equilíbrio clínico é a falta resultado principais para a dor, incluindo fatores
como uma explicação plausível para os de preferência por uma intervenção. Equipoise como função física, função emocional, sono e
resultados clínicos observados; no entanto, as é desejável em ensaios clínicos para evitar satisfação com tratamento.91,92 Pacientes que
respostas neurofisiológicas devem estar ligadas viés20; no entanto, a falta de equilíbrio pode procuram atendimento fisioterapêutico atribuem
aos resultados do autorrelato do paciente e ser desejável na prática, pois as preferências importância à melhoria nos construtos
não devem ser interpretadas como um do provedor para uma intervenção

domínios que são valorizados do ponto de
• Potenciais evocados • Potenciais evocados vista do paciente.
somatossensoriais somatossensoriais
• Imagem • Imagem
– Tomografia por – Tomografia por CONCLUSÃO
emissão de pósitrons emissão de pósitrons
– Ressonância Magnética – Ressonância Magnética
Funcional Funcional
A MT depende de muitos fatores,
• Modulação
condicionada da dor
A implementação
incluindo umadecompreensão
medidas eficazes
completa
dos mecanismos multifatoriais subjacentes
através dos quais essas intervenções
exercem sua eficácia. Determinar os
mecanismos da MT fortaleceria as melhores
Circuitos Circuitos cerebrais
pesquisas disponíveis e aprimoraria a
moduladores da dor relacionados à dor
prática clínica por meio de uma abordagem
de tratamento personalizada, talvez
resultando em melhor concordância entre o
julgamento clínico, as preferências do
• Resposta autônoma paciente e a literatura disponível. As regras
– Temperatura da pele
- Condução cutânea
de previsão clínica são uma abordagem
– Níveis de cortisol para a estratificação inicialmente adotada
- Frequência cardíaca por provedores e pesquisadores de MT.
Sistema nervoso periférico Medula espinhal • Neuromuscular
Muitas regras de previsão clínica pretendem
respostas
identificar os principais sinais e sintomas
– Piscina de motoneurônios
– Uma descarga erente sugestivos de pacientes com dor

- Atividade muscular musculoesquelética que provavelmente se beneficiarã
• Soma temporal Apesar do entusiasmo inicial, a metodologia
• Citocinas dessas abordagens tem sido questionada e
• Neuropeptídeos
uma interpretação cautelosa recomendada,
• Fator de crescimento do nervo
pois os resultados iniciais podem representar
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achados espúrios ou um prognóstico
FIGURA 4. Zona 2 do modelo, englobando a resposta do sistema nervoso do paciente ao receber uma intervenção de terapia
geralmente favorável ao invés de um
manual. As setas sólidas indicam um efeito mediador direto. As setas quebradas denotam uma associação entre um construto e
prognóstico específico para os efeitos da
sua medida. As caixas em negrito fornecem exemplos de respostas associadas mensuráveis, sugestivas de uma resposta direta
do sistema nervoso. MT.5,51,88 Além disso, estudos de derivação
requerem validação, e a grande maioria das
regras de predição clínica derivadas carece
• Dor evocada pelo movimento
Inibição da dor
de estudo adicional ou falhou em tentativas
Os resultados clínicos • Dor em repouso
• Sofrimento emocional
de validação.17,35,50 Embora seja um esforço
• Fadiga • nobre, o estado atual das regras de predição
Interferência • clínica sugere que essa abordagem pode não
Satisfação
• Diminuição da sensibilidade à dor ser a ideal para identificar os respondedores
• Inibição da dor aprimorada de MT. Subsequentemente, uma abordagem
• Facilitação da dor diminuída
diferente é necessária, e abordagens baseadas
em mecanismos podem fornecer um método mais robust
FIGURA 5. Zona 3 do modelo, englobando os resultados do modelo para os quais os mecanismos relacionados da terapia
O estudo dos mecanismos da MT é
manual podem ser responsáveis. As setas sólidas indicam um efeito mediador direto. As setas quebradas denotam uma
dificultado pela natureza complexa dessas
associação entre um construto e sua medida. As caixas em negrito fornecem exemplos de construções mensuráveis para consideração.
intervenções, resultando na interação de
além do aspecto sensorial da dor,105 e os domínios não são mecanicistas, impossibilitando múltiplos mecanismos complementares.
a MT é eficaz em alterar os resultados uma abordagem semelhante de estudo; e (2) a Publicamos um modelo que serviu de
além do aspecto sensorial da dor.53,98 inibição da dor é um precursor importante para base para estudos para aprofundar nossa
Acreditamos que uma ênfase contínua os outros domínios. No entanto, estudos compreensão dos aspectos da modulação
do modelo dos mecanismos da MT na mecanísticos devem ser projetados para vincular da sensibilidade à dor, bem como para
inibição da dor é justificada, porque (1) outras orientar estudos de efeitos supraespinhais de
a inibição da dor relacionada à MT ao resultado principal

MT. Trabalhos recentes sugerem limitações modelo abrangente. Homem Ter. 2009;14:531- um exercício de amplitude de movimento cervical geral:
ao modelo original que podem ser melhorados 538. https://doi.org/10.1016/j.math.2008.09.001 ensaio clínico randomizado multicêntrico. Phys Ther.
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pela inclusão de fatores do provedor, a inclusão
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0X12804993427009
Seguindo em frente, acreditamos que a ênfase
8. Bialosky JE, Bispo MD, Robinson ME, 19. Cook C, Learman K, Showalter C, Kabbaz V,
tradicional nos mecanismos exclusivamente
Zeppieri G, Jr., George SZ. A terapia manipulativa espinhal O'Halloran B. Uso precoce de manipulação de impulso
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