Dados segurado

Nome:
CPF:
Seguro novo ou renovação congênere?
Se renovação congenere, qual a data primeira apólice sem interrupção de vigência?

Questionário avaliação risco – Responsabilidade Civil Profissionais área da

saúde

Selecione TODAS as áreas de saúde em que o proponente atua, independente de ostentar título de
especialista:

Importante: declarações falsas, inexatas ou omissas implicarão a perda de indenização e o

cancelamento da apólice.

Acupuntura Biólogo Cardiologia Clínica Dermatolog

(exercida com sem Cirurgia Médica ia ou
por demais Manipulaçã Cirurgia Geral sem Estética
Profissionai o Procedimen sem
s) tos Procedimen
Invasivos tos
Cirurgia Cirurgia Invasivos
Biólogo Bariátrica Pediátrica
Acupuntura sem
(exercido Manipulaçã Coloproctol
por médico o ogia com Endocrinol
com Cirurgia ogia e
Odontologi Cirurgia Metabologi
CRM)
a com Plástica a
Implantodo
Biomédico ntia,
com Cirurgia Coloproctol
Alergia e Punção Bucomaxil ogia sem
Cirurgia Endoscopia
Imunologia ofacial, Cirurgia
Torácica (Todos os
Proced.
Estéticos da Tratos)
face e
Biomédico
Harmoniza
sem Punção Cuidadoria
ção Cirurgia
Anestesiolo e sem (exclui
Orofacial Vascular ou Enfermage
gia ou Estética Punção E
Cardiologia m
Anestesista Aplicação
Intervenc Obstétrica
de
Subst por
Cirurgia Sonda)
Bioquímico
Cardiovasc
com
ular Cirurgia do
Angiologia Manipulaçã
Aparelho Enfermeiro
sem o
Digestivo exceto
cirurgia Dermatolog
exceto Enfermeiro
ia Clínica
Cirurgia OBstetriz
Cirurgia da sem
Bariátrica
Mão Estética
Bioquímico
Auxiliar de sem
Enfermage Manipulaçã
m o Esteticista
Clínica com Proced
Cirurgia de Dermatolog
Médica Invasivos
Cabeça e ia ou
com
Pescoço Estética
Procedimen
com
Auxiliar ou Cancerolog tos
Procedimen
Técnico em ia sem Invasivos
tos Esteticista
Saúde Cirurgia
Invasivos sem Proced
Bucal Cirurgia de
Coluna Invasivos
 Ginecologi Medicina Ortopedia e Psiquiatria
Farmaceuti a com Física e Nutrologia Traumat
co com Obstetrícia Reabilitaçã sem
Manipulaçã o exceto Cirurgia
o de Atletas
Medicamen Profissionai
Radiologia
tos s
Odontologi e Diagnost
Ginecologi a: Auxiliar Otorrinolari para
a sem ou Técnico ngologia Imagem
Cirurgia ou em Saúde com sem Punção
Farmaceuti Partos Medicina Bucal e Cirurgia de Vasos
co sem Intensiva; Prótese ou
Manipulaçã Atuação em Dentária Tecidos
o de UTI ou UTI
Medicamen Neonatal
Hematologi Otorrinolari
tos
ae ngologia
Hemoterapi Odontologi sem Radiologia
a (sem a Clínica e Cirurgia e Diagnost
Cirurgia) Medicina cirúrgica para
Fisioterapia Legal e (não inclui Imagem
sem Perícia implantes, com
Estética ou Médica cirurgia Punção
Paramédico
Punção bucomaxifa de Vasos
Homeopati , Socorrista,
cial, ou
a Técnico
proced. Tecidos
Emergência
estéticos da
Medicina
face e
Fonoaudiol Nuclear
harmonizaç
ogia
Infectologia ão
Radioterapi
orofacial)
a
Patologia
Medicina Clin ou
Gastroenter Preventiva Medicina
ologia sem e Social Laborat
Mastologia Odontologi
Cirugia e com Reumatolo
com ae
com Balão Punção de gia
Cirurgia Implantodo
Intragástric Vasos ou
ntia (não
o TE
Medicina inclui
do cirurgia
Trabalho bucomaxilo Técnico em
Mastologia
facial, Enfermage
sem
Gastroenter proced. Patologia m
Cirurgia
ologia sem estéticos da Clin ou
Cirugia e face e Medicina
Medicina
sem Balão harmonizaç Laborat
do
Intragástric ão sem Punção
Tráfego Técnico em
o Medicina orofacial) de
Radiologia
de Família Vasos ou
e TE
Comunidad
e Nefrologia
Genética Oftalmolog
Médica ia com Tecnol ou
Cirurgia Pediatria
Tec em
sem
Biomed
Medicina Cirurgia
sem
de Neurocirur
Geriatria Estética
Urgência; gia
Plantão Oftalmolog
PS ia sem
Cirurgia Pneumologi
a
Ginecologi Terapia
Neurologia
a com Ocupaciona
Cirurgia l
Medicina
mas sem Ortopedia e
Esportiva
Partos Traumat Psicologia
exceto
Atletas
Nutrição ou
Urologia
O Proponente atua como chefe de equipe médica?

O Proponente atua como responsável médico?

Quais atividades são realizadas pelo proponente?

• Aplicação de Anestesia
• Cirurgias de pequeno porte, em
consultório ou clínica
• Plantões: Pronto-Socorro, Pronto-
Atendimento, Emergência
• Partos, Cirurgias obstétricas
• Exames/procedimentos invasivos não
cirúrgicos, em consultório

Não realiza nenhuma das atividades listadas

Nos últimos 5 anos houve reclamações ou ações judiciais, administrativa ou arbitral contra o segurado,
funcionário ou representante do segurado pelos serviços prestados? Existe alguma expectativa de
reclamações ou ações futuras ocorram?

Esta apólice é para o atendimento de um contrato específico?