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Hipospádias: o que acontece em longo prazo?

Conference Paper · January 2016

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Lisieux Jesus
Universidade Federal Fluminense
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HIPOSPÁDIA: O QUE
ACONTECE EM LONGO
PRAZO?
Lisieux Eyer de Jesus/ HFSE e HUAP-UFF,
RJ
HIPOSPÁDIA É IMPORTANTE?

SEM correlação com

gravidade! Entrevistas com os pais de crianças em países pobres (Vietnã e
Senegal), Metzler, J Urol 2014
HIPOSPÁDIA É IMPORTANTE?

• 73 adultos que tinham hipospádias sem oportunidades

anteriores de cirurgia (61% distais e 19% mediopenianas)
aceitaram a cirurgia, ficaram satisfeitos e relataram
melhora da qualidade de vida (Kumar, J Clin Diag Res 2016)
• Parâmetros de função sexual melhoraram, mesmo nos casos
distais e balânicos.
Por outro lado...
• Quando a cirurgia complica em torno de metade dos
pais lamenta ter escolhido operar... Expectativa de
preservação de prepúcio está relacionada a isso
(coorte norte-americana) (Lorenzo et al, J Urol 2014)
• Mesma proporção aproximada de arrependimento.
Preditores: dificuldade de entendimento, história
familiar de hipospádia, restrições iniciais à cirurgia.
Neste estudo preservação de prepúcio não foi preditor
(coorte européia). Casos que percebiam a
deformidade como mais grave e que operavam
crianças mais velhas se arrependiam menos (Ghidini, J Urol
2016)
 distais

mediopenianas

proximais
ESCALAS
?

Perez-Braifield, Front Pediatr 2016

Expectativas e realidades diferem....
No que se presta atenção?

Lorenzo, J Urol 2016

Canning, J Urol, 2016
E de 20 em 20 anos muda...

Anos 00
Anos 60
Anos 80 Reabilitação da
2 estágios placa uretral
Estágio único
Byars + Snodgrass
Retalhos
complemento
prepuciais Bracka
Meato peniano
Duckett Estética, estética,
Estética estética, “normal”
Meato glandar
secundária
Meato “natural”
PROBLEMAS NA
ANÁLISE: AS COISAS
MUDARAM
RADICALMENTE...
MUDANÇAS SOCIAIS

AS PESSOAS ESTÃO MUITO MAIS

EXPOSTAS EM SUAS RELAÇÕES
ÍNTIMAS.
MUDANÇAS SOCIAIS
CORRIGIR
CURVATURA +
URINAR DE PÉ
PÊNIS
FUNCIONANTE

- CORRIGIR CURVATURA
- URINAR DE PÉ
- MEATO NA PONTA
- MEATO COM
MORFOLOGIA NORMAL
- PREPÚCIO ÍNTEGRO
PÊNIS NORMAL
 TÉCNICOS

• Imobilização prolongada
• Internação longa
• “Calibrações”
programadas sistemáticas
• Cateteres grosseiros sob
tração
• Fios diferentes
• Curativos de menor
qualidade
TÉCNICOS
• AS TÉCNICAS MUDARAM!!!!

MATHIEU (1918)
DENIS-BROWNE
(1880/1915)
DUPLAY (1874)
BYARS (1955)

TIP (1994)
ONLAY (DÉC 80)
BRACKA (revival)
ANALÍTICOS
• Hipospádia tem um espectro muito grande, não é
uniforme
• Mudança das classificações (meato pré-op para
divergência do corpo esponjoso)
• Centros de referência vs centros gerais/ evolução técnica
e pedagógica da urologia pediátrica
• Limites da literatura (viés de seleção, estudos
retrospectivos, equipes diferentes com critérios
diferentes)
ANALÍTICOS
• Dificuldades da transição
• Médicos de adultos têm muito pouca formação em doenças
congênitas EXPECTATIVAS DIFERENTES
• Pacientes pediátricos não suportam bem médicos de adultos e
“desaparecem”. Mas ficam os mal resolvidos. VIÉS DE SELEÇÃO
• Médicos de crianças não consideram com facilidade aspectos da
vida adulta ASPECTOS IMPORTANTES PARA ADULTOS SÃO
DESCONSIDERADOS
• A vida muda: perspectivas de adolescentes e adultos jovens
maturam ANÁLISE DE CASUÍSTICAS MUITO JOVENS CAPTAM
PROBLEMAS COMPORTAMENTAIS E EXISTENCIAIS QUE SE
RESOLVEM
 Qualidade da
informação

Perda de seguimento
Tipo de informação

Perda de seguimento

Qualidade da
informação

Diferenças
conceituais

Springer Front Pediatr 2014

ESTATÍSTICOS
• Números podem esconder verdades.
• A taxa de complicação de técnica tipo long-TIP é a mesma da
encontrada em técnicas do tipo onlay. Só que:
• long-TIP complica com estenose e curvatura recorrente. Nestes casos
tudo precisa ser refeito. E em dois estágios, para a maioria.
• Onlay complica principalmente com fístulas, uretras diverticulares e
defeitos estéticos na glande. Exige consertos muito mais versáteis,
mas às vezes menos amplos.
• A taxa de complicação de técnica onlay (estágio único) é a
mesma da encontrada no Bracka (dois estágios). Só que:
• Onlay complica principalmente com fístulas, uretras diverticulares e
defeitos estéticos na glande. Exige consertos muito mais versáteis,
mas às vezes menos amplos.
• A grande maioria das complicações de Bracka são fístulas.
Complicações mais complicadas de resolver são incomuns.
 TAXAS DE
COMPLICAÇÕES PODEM
SER NUMERICAMENTE
IGUAIS. OU ATÉ
MENORES. MAS QUAIS
COMPLICAÇÕES?
Que informações estamos buscando?

• Resultados funcionais (urinários)

• Micção não obstruída (sem esforço, jato razoável, tempo razoável)
• Micção socialmente apropriada (de pé, sem espraiamento sério)
• Micção completa sem precisar de ordenha uretral e sem
incontinência pós miccional
• Resultados funcionais (sexuais)
• Ereções retas, sem dor, capacidade de penetração sem
dispareunia
• Sensibilidade normal, sem dispareunia
• Parâmetros comportamentais normais
• Capacidade ejaculação sem necessitar de ordenha uretral
Que informações estamos buscando?
• Resultados estéticos
• Pênis bem exposto, tamanho razoável
• Sem cicatrizes evidentes ou exageradas, colarete mucoso
presente
• Distribuição normal de pele/mucosa
• Glande de forma normal
• Ângulos definidos
• Meato tópico, forma normal
• Resultados psicológicos e psicosexuais
• Complicações
FLUXOMETRIA
Fluxometria pós TIP – evolução em longo
prazo
Pacientes operados entre 1997 e 2001, entre 2 e 3 anos de idade:

Hueber et al J Urol 2015

Estudo retrospectivo,
possível viés de seleção
(casos piores com
seguimento mais longo?)
Fluxometria pós TIP – evolução em longo
prazo
• 40 meninos seguidos imediatamente após a cirurgia, 7
anos de idade e pós puberal
• 9 sofreram intervenções durante seguimento (meatotomia e
calibrações uretrais – sem diferença estatística), todos
sintomáticos, 3/9 BXO
• Amostragem de pré-escolares
• Resultados:
• 1 ano Pop: fluxo normal 37,5%
• 7 anos Pop: fluxo normal 40%
• Pós puberal: fluxo normal 95%

Andersson, JPU 2016

Fluxometria pós NUP proximal – evolução
em longo prazo

Hueber et al J Pediatr Urol 2016

QUANDO É IMPORTANTE?

SINTOMÁTICOS?

Ghidini, J Urol 2016

 BALANITE XERÓTICA É
MAIS COMUM EM
HIPOSPÁDIAS
OPERADAS DO QUE NA
POPULAÇÃO EM
GERAL

4/40 Andersson, JPU 2016

5% falências de hipospádias, 28% das estenoses
tardias de neouretra Howe, Asian J Urol 2016
8% falências de hipospádias, Barbagli, J Urol 2010
CURVATURA
RECORRENTE
Curvatura peniana em longo prazo
• Curvatura tipicamente recorre
após a puberdade (Vandersteen J Urol 2006,
Castagnetti J Urol 2010)

• Curvatura 10-30 graus em

ereção reportada por 1/4
pacientes adultos (Ortqvist J Urol 2014)
• 30/37 “cripples” tinham
curvatura recorrente como
queixa principal (coorte de
casos proximais e
adolescentes) (Elsheick, Open J Urol 2011)
Curvatura peniana em longo prazo
• O que há em comum?
• Long TIP
• 32/37 casos cripple, 30/37 curvatura recorrente)(ElSheick, Open J Urol, 2011)
• Tempo único
• Todos os casos curvatura recorrente(ElSheick, Open J Urol, 2011)
• Recidivas em plicatura dorsal são muito mais frequentes se a
placa é preservada (uretra com island flap) (0 vs 37%) (Braga, 2008)
• Hipospádias proximais: 12% long TIP, 6% onlay (Hueber J Pediatr Surg 2016)
• Baskin?
• Em torno de 10% de recorrência (Snodgrass, 2015)

• ¼ de recorrência? (Bracka, J Urol, 2008)

TAMANHO DO PÊNIS
• Estudo escandinavo em
adultos, caso-controle
(hipospádia vs normais vs
circuncidados)
• Avaliação 167/1030 casos,
operados 1960-1994
• Comprimento do pênis:
• Hipospádias 9,7 cm, controles
11,6 cm
• Proximais 7 cm, distal 11 cm
• Glande
• Comprimento: Hipospádias 2
cm, controles 3 cm
• Circunferência: Hipospádias 9
cm, controles 10 cm

Ortqvist, J Urol 2014

Confirmado: Kumar, J
Clin Diag Res 2016/
Moriya, World J Urol 2016
DEFEITOS ESTÉTICOS
HOMENS NORMAIS...
• Em torno de 10% acham seu pênis pequeno
• Mais da metade gostariam de um pênis maior
• Mais da metade se preocupam com coisas assim
• Em torno de 1/5 têm alguma forma de embaraço com os
genitais.
• Muitos evitam estar nus em público ou com parceiros
sexuais

Adams, Indian J Urology 2016

 PACIENTES NÃO
QUEREM TER “UM
BOM RESULTADO”,
QUEREM SER
NORMAIS
(=IGUAIS). ESTES
CONCEITOS PODEM
SER MUITO
DIFERENTES....
AUTOIMAGEM

Ortqvist, J Urol 2014

PÊNIS PEQUENO PODE TER AJUDA?
• Conceito novo: casos de hipospádia podem ter
hipogonadismo “subclínico” (Moriya, World J Urol 2016). Quando testar?
Quando repor? Como repor?
• Conceito pouco utilizado:
• Uso de bombas de vácuo (Perovic, J Urol 2001)

• Tem resultados para encurvamento e tamanho.

• Duradouros?
• Pode provocar discromia
• Crianças não gostam, mas não é doloroso
• Metodologia mal definida
ASPECTOS IMPORTANTES E
ESQUECIDOS
• Micção “sem alvo”, fluxo irregular
• Cicatriz glandar (ponto de retenção do stent)
• Excesso mucoso
• Discromia
• Deformidade glandar
• Circuncisão ou reconstrução prepucial
• Cicatrizes dorsais versus ventrais
• Hipospádias simples versus casos complexos
• Morfologia do meato (95,7% fora da ponta em pacientes adultos
operados entre 1960 e 1994)(Ortqvist, J Urol 2014)
• Pênis embutido
VIDA SEXUAL ADULTA
• Libido e qualidade de ereção semelhante a controles.
• Hipospádia:
• Dispareunia (8,5%)
• Alterações na ejaculação (35%)
• Masturbação menos frequente
• Menos parceiros sexuais
• Frequência menor de relações sexuais
• Menor grau de satisfação com a vida sexual
• Estréia sexual mais tardia
• Problemas diretamente proporcionais à gravidade da
hipospádia

Bubanj/Perovic, J Urol 2004

VIDA SEXUAL ADULTA

Kanematsu, J Sex
Med 2016
Estudo no Japão, 1/3 casos proximais, medianas idade 28 a,
follow up 23 a – reoperação prejudica paternidade
Problemas incomuns
• Uretra diverticular
• Técnicas que usam uretra feita com pele: Duplay, onlay e
semelhantes (Tiryaki, J Pediatr Urol 2016). 56% dos onlay? (Hueber, J Pediatr Urol 2016)
• QC: estrangúria, dripping pós miccional, divertículo visível na
micção, ITU, fístula proximal ao divertículo.
• Meato fora da glande resolve. Mas a estética é ruim.
• Defeitos da ejaculação são comuns?
• Mais de 70% de ejaculação anormal (fraca ou necessitando de
ordenha uretral) (Bracka 1989)
• Uretra com pelos/ cálculos (técnicas com incorporação de
pele escrotal)
• Epilação (química, laser)? Nova neouretroplastia com Bracka?
Problemas incomuns
• Quando é DDS?
• Depende em parte do nível de sofisticação do diagnóstico (em
torno de 1/3 dos DDS XY persistem “idiopáticos) e da definição de
DDS, incluindo ou não hipospádias
• Quando é importante?
• Para excluir DDS XX
• Quando são necessárias outras medidas e afeta prognóstico

• É o caso de interferir nos utrículos prostáticos?

• Cerca de ¼ dos casos proximais (Castagnetti, Nat Rev Urol 2011)
• Raramente sintomáticos
• Existe hipoandrogenismo nos casos proximais?
• Sêmen anormal, padrão de hipogonadismo hipogonadotrófico
compensado em casos proximais, disfunção erétil (Kumar, J Clin Diag Res 2016)
 OBRIGADA!

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