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Comitê Brasileiro sobre Perdas Auditivas na Infância - CBPAI

Article  in  Jornal de Pediatria · October 2020

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Monica Chapchap Manoel de Nobrega

Hospital São Luiz Universidade Federal de São Paulo
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Conceicao Segre
Hospital Israelita Albert Einstein
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 COMITÊ BRASILEIRO SOBRE PERDAS AUDITIVAS NA INFÂNCIA
As recomendações contidas neste documento não traduzem uma forma única de atuação. As variações devem levar em
consideração as diferenças e possibilidades locais e a necessidade de desenvolvimento de programas individuais.
Esta recomendação foi elaborada pelo Comitê Brasileiro
sobre Perdas Auditivas na Infância (CBPAI) e refere-se aos
problemas auditivos no período neonatal. As organizações
participantes aprovaram o texto e seus respectivos
representantes comprometem-se com a sua divulgação e
com o apoio às ações que dela irão derivar: Conselhos
Federal e Regionais de Fonoaudiologia (Márcia Teles);
Sociedade Brasileira de Pediatria (Olga Penalva);
Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia (Silvio
Marone); Sociedade Brasileira de Otologia (Tanit Ganz
Sanchez); Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia (Tereza
Momensohn dos Santos); Instituto Nacional de Educação
de Surdos (Cristina Simonek); FENEIS (Lúcia Severo);
FENAPAS (Zigmund Leibovici)
Especialistas Convidados:
Conceição M. Segre (Hospital Israelita Albert Einstein -
Centro de Informação Científica); Mônica Jubran
Chapchap (Grupo de Apoio à Triagem Auditiva Neonatal
Universal); Tânia Tochetto de Oliveira (UFSM); Lorena
Kozlowski (PUC-PR); Marisa Frasson de Azevedo
(UNIFESP); Helena Couto (ARPEF); Manoel de Nóbrega
(SBP); Andreia Ribeiro (CEAL-DF); Ana Claudia Fragoso
(SP); Anna Maria A. Roslyng-Jensen (GRAU-SP); Alpia
Couto (AIPEDA); Iêda Chaves Pacheco Russo (PUC-SP);
Maria Cecilia Bevilácqua (HRAC-USP/Bauru); Orozimbo
Alves Costa (HRAC-USP/Bauru) e Carmem Barreira
(HRAC-USP/Bauru) e outras entidades colaboradoras.
RESOLUÇÃO 01/99
O Comitê recomenda a implantação da TRIAGEM
AUDITIVA NEONATAL UNIVERSAL. Todas as crianças
devem ser testadas ao nascimento ou no máximo até os 03
(três meses) de idade e em caso de deficiência auditiva
confirmada receber intervenção educacional até 6 (seis)
meses.
I. JUSTIFICATIVA PARA A DETECÇÃO PRECOCE
A incidência de perda auditiva bilateral significante em
neonatos saudáveis é estimada entre 1 a 3 neonatos em
cada 1000 nascimentos e em cerca de 2 a 4% nos
provenientes de Unidades de Terapia Intensiva.
Dentre as doenças passíveis de triagem ao nascimento, a
deficiência auditiva apresenta alta prevalência
(fenilcetonúria 1:10.000, hipotireoidismo 2,5:10.000,
anemia falciforme 2:10.000 e surdez 30:10.000).
O fracasso em identificar as crianças com perda auditiva
resulta em diagnóstico e intervenção em idades muito
tardias. No Brasil a idade média do diagnóstico varia em
torno de 3 a 4 anos de idade (INES, 1990), podendo levar
até 2 anos para ser concluído (Nóbrega, 1994).
8 de
Tendo em vista que a audição normal é essencial para o
desenvolvimento da fala e da linguagem oral nos
primeiros seis meses de vida (Kuhl e cols., 1992,
Yoshinaga-Itano 1998) é necessário identificar as crianças
com perda auditiva antes dos três meses de idade e iniciar
a intervenção até os seis meses (National Institutes of
Health, 1993, Joint Committee on Infant Hearing, 1994 e
American Academy of Pediatrics - AAP, 1999).
Portanto para garantir o acesso da maioria das crianças à
intervenção precoce o Comitê recomenda a opção de
avaliá-las antes da alta da maternidade e, para os nascidos
fora do hospital, a avaliação deverá ser feita no máximo
até três meses de idade.
II. A. REVISÃO INTERNACIONAL
Em 1982 o Comitê Americano sobre Perdas Auditivas na
Infância recomendou a identificação de crianças de risco
para perdas auditivas através da utilização de uma lista de
fatores de risco e a realização de acompanhamento
audiológico até que limiares auditivos fidedignos fossem
obtidos. (Joint Committee on Infant Hearing, 1982;
American Academy of Pediatrics, 1982). Em 1990, a
recomendação americana foi alterada expandindo a lista
de fatores de risco e recomendando um protocolo
audiológico específico com aplicação do potencial
auditivo de tronco encefálico (PAETE)/brainstem evoked
responses audiometry (BERA). Em 1994, o Comitê
Americano endossou a proposta do movimento Healthy
People 2000 (U.S. Department of Health and Human
Services, Public Health Service, 1990) de promover a
detecção precoce da surdez e recomendou a utilização de
duas técnicas fisiológicas, o PAETE e o exame de emissões
otoacústicas evocadas (EOAE). Sugeriu a substituição da
nomenclatura “fatores de risco” para “indicadores de
risco” de surdez (anexo) e recomendou a triagem auditiva
neonatal universal (TANU). Utilizando os indicadores de
risco, a triagem é capaz de identificar apenas 50% dos
casos de surdez (Pappas, 1983; Elssman, Matkin & Sabo,
1987; Mauk e cols., 1991).
III. TRIAGEM/RASTREAMENTO
A. CONSIDERAÇÕES TÉCNICAS
O programa de TANU tem como objetivo avaliar todos os
recém-nascidos (RN). A metodologia deve detectar todas
as crianças com perda auditiva igual ou maior a 35 dB
NA no melhor ouvido. A AAP recomenda a utilização de
métodos eletrofisiológicos em ambas as orelhas e
considera um programa efetivo quando são avaliados no
mínimo 95% do total de nascimentos.
1
O índice de falso positivo não deve ultrapassar 3%
(crianças normo-ouvintes que apresentam alteração na
triagem auditiva). O índice de encaminhamento para
avaliação audiológica completa pós triagem não deve
exceder 4%.
O índice de falso negativo deve ser idealmente igual a
zero (crianças com perda auditiva que não são
identificadas na triagem).
Na atualidade, dois métodos eletrofisiológicos
demonstram boa sensibilidade para atingir este objetivo: o
potencial auditivo de tronco encefálico - PAETE
(Schulman-Galambos e Galambos, 1979; Galambos,
Hicks e Wilson 1982; Lary e cols., 1985; Gorga e cols.,
1987; Hyde, Riko e Malizia, 1990; Chapchap, 1995) e as
emissões otoacústicas evocadas - EOAE (Bonfils, Uziel e
Pujol, 1988; Stevens e cols., 1989 e 1990; Kenedy et cols.,
1991; White e Behrens, 1993; Gattaz e Cerruti, 1994;
Chapchap, 1996 e 1997; Lopes e col., 1996; Soares e
Azevedo, 1997; Parrado, 1998; Finitzo, Albright e O'Neal,
1998; Kennedy e cols., 1998).
Cada um desses métodos possui vantagens e
desvantagens. Entretanto, superam a avaliação auditiva
comportamental na detecção de perdas leves ou
unilaterais. As referidas metodologias são rápidas, não
invasivas e de fácil aplicação, mas avaliam segmentos
diferenciados do mesmo sistema. A EOAE é o registro da
energia sonora gerada pelas células ciliadas da cóclea
(orelha interna) em respostas a sons apresentados e
gravados por um microfone miniaturizado colocado no
conduto auditivo externo da criança. Avalia-se a
integridade coclear para sons de fraca intensidade. O
PAETE é o registro das ondas eletrofisiológicas geradas em
resposta a um som apresentado e captado por eletrodos de
superfície colocados na cabeça do bebê. Avalia-se a
integridade neural das vias auditivas até o tronco
cerebral. Os índices de falha podem variar de 5 a 20%
quando a triagem é realizada com EOAE nas primeiras 24
horas de vida, caindo para 3% quando realizado entre 24
e 48 horas de vida. Índices inferiores a 4% são geralmente
obtidos quando se utiliza o PAETE ou a combinação dos
dois métodos (AAP).
Em crianças de baixo risco para a deficiência auditiva a
triagem auditiva por meio da observação de respostas
comportamentais para sons não calibrados, e a pesquisa
da presença do reflexo cócleo-palpebral, utilizada
criteriosamente por examinador experiente possibilita a
detecção da deficiência auditiva (Azevedo, 1995; Oliveira
e cols., 1995; Simonek, 1996; Lewis, 1996; Bassetto
1998).
Mediante a impossibilidade da utilização dos métodos
eletrofisiológicos citados acima, é possível a aplicação do
protocolo dos indicadores de risco associado à observação
do comportamento auditivo e pesquisa do reflexo cócleo-
palpebral ressalvadas as devidas limitações desse
procedimento (perdas leves ou unilaterais).
A preocupação com a audição não deve cessar ao
nascimento. Qualquer criança pode desenvolver uma
perda auditiva progressiva ou ser de risco para alteração
do processamento auditivo central.
Crianças que apresentarem qualquer um dos indicadores
de risco para surdez deve receber monitoramento para
8 de
pesquisa de perdas progressivas através de programas de
acompanhamento audiológico (ASHA, 1989).
B. RECURSOS HUMANOS
Equipes profissionais multidisciplinares, incluindo
médicos (otorrinolaringologistas e pediatras),
fonoaudiólogos, enfermeiros, assistentes sociais e outros,
são geralmente envolvidos no estabelecimento de um
programa de detecção precoce da surdez. Os
coordenadores dos programas deverão,
preferencialmente, possuir experiência na área da
Audiologia Infantil.
C. IMPLEMENTAÇÃO
As condições de implementação de um programa de
TANU podem variar de região para região. Na
impossibilidade da implantação da TANU, recomenda-se
priorizar os RN de risco para surdez e gradativamente
ampliar o serviço para todos os RN.
D. ANÁLISE CUSTO/BENEFÍCIO
A análise custo/benefício dos programas de detecção
precoce da surdez deve incluir os custos da identificação,
diagnóstico e intervenção. O benefício dos programas de
detecção precoce da surdez está diretamente relacionado
à melhoria do desenvolvimento da linguagem oral,
desempenho acadêmico e social dos indivíduos portadores
de deficiência auditiva. É interessante apontar a economia
de custos que existe entre a detecção precoce da surdez e
a subseqüente educação da criança surda. A experiência
dos países desenvolvidos demonstra que o custo da
Educação de uma criança em escola especial é três (03)
vezes maior que uma criança em escola regular, mesmo
com apoio especializado.
IV. DIAGNÓSTICO E INTERVENÇÃO
Quando uma perda auditiva é identificada, serviços de
diagnóstico e intervenção precoce devem ser
disponibilizados. Um programa é considerado efetivo
quando no mínimo 95% das crianças que falharam na
triagem auditiva inicial recebem acompanhamento. Uma
vez que os serviços não são uniformes de Estado para
Estado, usuários potenciais e prestadores de serviço
devem contatar as coordenações e núcleos de educação
especial locais.
O processo de confirmação diagnóstica da surdez deve
estar completo até 45 (quarenta e cinco) dias após o seu
encaminhamento.
Os serviços de intervenção podem e devem começar antes
do fechamento do processo de diagnóstico etiológico, se o
consentimento dos pais for obtido.
Dentre as estratégias de intervenção precoce que podem
ser oferecidas antes do término da avaliação completa do
desenvolvimento global, podemos citar: a adaptação de
aparelho de amplificação, apoio e informação aos pais a
respeito da perda auditiva e das diferentes alternativas
educacionais disponíveis.
A avaliação e o atendimento de uma criança com perda
auditiva devem ser realizados por uma equipe
multidisciplinar. O trabalho deve ser conjunto com o
pediatra da criança e o serviço de aconselhamento de
2
pais. A equipe de base deve incluir os profissionais abaixo
citados podendo ser ampliada, dependendo das
necessidades individuais:
5. Planejamento integrado da equipe multidisciplinar e
1. Médico otorrinolaringologista com experiência no
atendimento dos distúrbios otológicos e auditivos na
infância.
V.
2. Fonoaudiólogo com experiência na área de audiologia
clínica infantil incluindo seleção e adaptação de
aparelho de amplificação sonora.
3. Fonoaudiólogo com experiência em audiologia
educacional (habilitação e reabilitação auditiva).
4. Especialista em Língua Brasileira de Sinais (LIBRAS)
para garantir o pleno desenvolvimento de linguagem.
5. Um professor de surdos com experiência no
desenvolvimento das habilidades de comunicação.
6. Outros profissionais de acordo com as necessidades
das crianças ou de suas famílias
Esta equipe irá desenvolver um programa de intervenção
baseada na capacidade e necessidade de cada criança,
incluindo aconselhamento aos pais.
A equipe deve estar consciente e sensível para as
diferentes possibilidades educacionais e de comunicação
disponíveis. Deve ser dada aos pais informação suficiente
que os possibilite escolher, de forma consciente, o
programa educacional para seus filhos.
Os programas de intervenção precoce para crianças
surdas e suas famílias devem incluir:
1. Suporte familiar e informação sobre a perda auditiva
e os tipos de comunicação e intervenção educacional
disponíveis. Tais informações devem ser
disponibilizadas de forma objetiva e não tendenciosa
para subsidiar a escolha da família. O acesso a
informações complementares sobre os direitos legais,
educacionais, grupos de apoio ou redes de informação
sobre recursos importantes para as crianças surdas e
suas famílias, devem ser amplamente divulgados
através de associações comunitárias, órgãos
governamentais etc.
2. Implementação de ambientes que estimulem a
aprendizagem e serviços planejados de acordo com a
preferência familiar. Tais serviços devem ser
centrados na família e de acordo com as necessidades
da criança, da família e de sua cultura.
3. Atividades de intervenção precoce que promovam o
desenvolvimento em todas as áreas, com especial
atenção à aquisição de linguagem e habilidades de
comunicação.
4. Serviços de acompanhamento que realizem o
monitoramento do status médico-clínico, audiológico,
8 de
necessidades de amplificação e desenvolvimento das
habilidades de comunicação.
da administração dos recursos alocados de acordo
com os objetivos.
CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS
O sucesso da implantação de um programa de
identificação precoce da surdez depende do
compromisso e apoio de todos os profissionais da área
da saúde (otorrinolaringologistas, pediatras,
fonoaudiólogos, enfermeiros, administradores
hospitalares etc.), e de uma comunidade informada
sobre a importância da audição no desenvolvimento
global infantil.
Levando em consideração as rápidas mudanças na
tecnologia, na política educacional e de saúde e as
diferenças regionais, o Comitê recomenda a observância
dos seguintes fatores para facilitar o estabelecimento e
manutenção das infra-estruturas necessárias para a
TANU:
A. O desenvolvimento de uma política pública
nacional de saúde que contemple o diagnóstico
precoce da surdez e sua intervenção.
B. A criação de um programa nacional de
detecção e intervenção auditiva precoce, por
meio de ações conjuntas entre os Ministérios
da Saúde, Educação e Comitê Brasileiro sobre
Perdas Auditivas na Infância.
C. A implementação de Programas de TANU para
garantir que RN eutróficos e crianças
identificadas como de risco para surdez
tenham acesso a triagem/rastreamento,
diagnóstico e intervenção.
D. A ampliação dos serviços de creche/berçário
(estimulação precoce) e pré-escola na área da
deficiência auditiva.
E. A promoção e ampliação do fornecimento de
próteses auditivas necessárias à reabilitação da
criança surda ou portadora de deficiência
auditiva.
F. O desenvolvimento de uma base de dados
Nacional, uniformizada por estados e
municípios incorporando técnicas
padronizadas, metodologia, relatório e sistema
de avaliação. Esta base de dados irá enfatizar
os resultados obtidos e possibilitar a avaliação
dos programas (inclusive eficácia e análise
custo/benefício). Este controle de qualidade
além de propiciar pesquisas de caráter
epidemiológico, visa ampliar o conhecimento
sobre a população portadora de surdez e
3
 subsidiar o planejamento de programas
decorrentes desta ação.

G. A formação de equipes de profissionais para o

desenvolvimento e divulgação de material
informativo e campanhas relacionadas ao
assunto, assim como a realização de cursos de
educação continuada por meio de parcerias
com as organizações profissionais, grupos de
pais, adultos surdos ou com deficiência
auditiva, administradores, legisladores e
Secretarias de Saúde e Educação.

H. A avaliação sistemática e pesquisa das técnicas

para identificação, atendimento e intervenção
das perdas auditivas na infância com o
objetivo de atualização dos indicadores
associados com perdas auditivas
neurossensoriais e/ou condutivas e os
procedimentos para sua detecção.

I. A realização de pesquisas para avaliar o

impacto da identificação precoce no
desenvolvimento acadêmico e lingüístico da
pessoa surda e em sua competência de
comunicação apontando os fatores que
contribuíram para esse resultado.

J. A promoção de programas de formação,

capacitação e treinamento de recursos
humanos em (re)habilitação auditiva, visando
superar a escassez de profissionais de nível
superior com domínio nesta área. Os diferentes
órgãos envolvidos, tanto em nível Federal,
Estadual e Municipal, deverão buscar
parcerias com entidades da área.

K. Os agentes comunitários de saúde que atuam

nas equipes de saúde da família e nos
programas de atenção à gestante deverão
receber informações sobre ações de prevenção
e detecção precoce da surdez para
encaminhamento adequado das pessoas
portadoras de deficiência auditiva.

L. Estímulo a pesquisa na área da prevenção dos

distúrbios da audição na infância junto às
agências de fomento ao ensino de pós-
graduação e pesquisa.

8 de 4
 Anexo 2- deformidades anatômicas e outras desordens que
Indicadores de risco para a surdez: afetam a função da tuba auditiva.
3- desordens neurodegenerativas.
Neonatos (nascimento - 28 dias)
1. história familiar de deficiência auditiva congênita
2. infecção congênita (sífilis, toxoplasmose, rubéola,
citomegalovírus e herpes)
3. anomalias crânio-faciais (malformações de pavilhão
auricular, meato acústico externo, ausência de filtrum
nasal, implantação baixa da raiz do cabelo)
4. peso ao nascimento inferior a 1500 g
5. hiperbilirrubinemia (níveis séricos indicativos de
exsanguineo-transfusão)
6. medicação ototóxica por mais de 5 dias
(aminoglicosídeos ou outros, associados ou não aos
diuréticos de alça)
7. meningite bacteriana
8. boletim Apgar de 0-4 no 1o minuto ou 0-6 no 5o
minuto
9. ventilação mecânica por período mínimo de 5 dias
10. sinais ou síndromes associadas à deficiência auditiva
condutiva ou neurossensorial

Bebês (29 dias - 2 anos)

1- preocupação/suspeita dos pais com relação ao
desenvolvimento da fala, linguagem ou audição.
2- meningite bacteriana e outras infecções associadas
com perda auditiva neurossensorial.
3- traumatismo crânio-encefálico acompanhado de
perda de consciência ou fratura de crânio.
4- estigmas ou sinais de síndromes associadas a perdas
auditivas condutivas e/ou neurossensoriais.
5- medicamentos ototóxicos (incluindo, mas não
limitando-se a agentes quimioterápicos ou
aminoglicosídeos, associados ou não a diuréticos de
alça)
6- otite média de repetição/persistente, com efusão por
pelo menos 3 (três) meses.

Crianças pequenas que necessitam monitoramento até os

3 anos de idade
Alguns RN podem passar na triagem auditiva, mas
necessitam monitoramento periódico pois são de risco
para o aparecimento tardio de perda auditiva
neurossensorial ou condutiva. Crianças com os
indicadores abaixo requerem avaliação pelo menos a cada
6 (seis) meses até a idade de 3 (três) anos.

Indicadores associados ao aparecimento tardio de perdas

neurossensoriais:
1- história familiar de perda auditiva tardia na infância.
2- infecções congênitas (Rubéola, Sífilis, Herpes,
Citomegalovírus, Toxoplasmose)
3- neurofibromatose Tipo II e desordens
neurodegenerativas.

Indicadores associados ao aparecimento tardio de perdas

condutivas:
1- otite média de repetição/recorrente ou persistente
com efusão.

8 de 5
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