Antimicrobial Therapy of Left-Sided Native Valve Endocarditis - UpToDate

28/09/2021 21:42 Antimicrobial therapy of left-sided native valve endocarditis - UpToDate
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Terapia antimicrobiana de endocardite de válvula

nativa do lado esquerdo
Autores: Daniel J Sexton, MD, Vivian H Chu, MD, MHS
Editor de Seção: Stephen B Calderwood, MD
Editor-adjunto: Elinor L Baron, MD, DTMH
Todos os tópicos são atualizados conforme novas evidências se tornam disponíveis e nosso processo de revisão
por pares é concluído.
Revisão da literatura atual até: agosto de 2021. | Última atualização deste tópico: 17 de julho de 2020.
INTRODUÇÃO
Questões relacionadas à terapia antimicrobiana da endocardite infecciosa da válvula nativa

(EI) serão revisadas aqui; o conteúdo reflete as diretrizes americanas, britânicas e europeias
[ 1-3 ].
Uma visão geral da gestão de IE em adultos é apresentada separadamente. (Consulte "Visão

geral do manejo da endocardite infecciosa em adultos" .)
Questões gerais relacionadas à ecocardiografia são discutidas separadamente. (Consulte

"Papel da ecocardiografia na endocardite infecciosa" .)
Questões relacionadas às manifestações clínicas e diagnóstico de NVE, complicações de EI e

indicações para cirurgia são discutidas separadamente. (Consulte "Manifestações clínicas e
avaliação de adultos com suspeita de endocardite valvar nativa do lado esquerdo" e
"Complicações e resultado de endocardite infecciosa" e "Cirurgia para endocardite infecciosa
da válvula nativa do lado esquerdo" .)
Questões relacionadas ao IE do lado direito são discutidas separadamente. (Consulte

"Endocardite infecciosa da válvula nativa do lado direito" .)
Questões relacionadas ao manejo da válvula protética IE são discutidas separadamente.

(Consulte "Terapia antimicrobiana de endocardite de válvula protética" e "Cirurgia para
endocardite de válvula protética" .)
https://www.uptodate.com/contents/antimicrobial-therapy-of-left-sided-native-valve-endocarditis/print?search=endocardite&source=search_result… 1/49
Questões relacionadas ao gerenciamento de infecções de dispositivos cardíacos são

discutidas separadamente. (Consulte "Infecções envolvendo dispositivos eletrônicos
cardíacos implantáveis: epidemiologia, microbiologia, manifestações clínicas e diagnóstico"
e "Infecções envolvendo dispositivos eletrônicos cardíacos implantáveis: tratamento e
prevenção" .)
Questões relacionadas ao manejo do aneurisma micótico e abscesso cerebral são discutidas

separadamente. (Consulte "Visão geral do aneurisma arterial infectado (micótico)" e
"Tratamento e prognóstico do abcesso cerebral bacteriano" .)
CONSIDERAÇÕES GERAIS
Os agentes bactericidas são necessários para o tratamento eficaz da endocardite. Portanto,

a terapia antimicrobiana deve ser administrada para otimizar as concentrações séricas
bactericidas sustentadas durante o maior intervalo posológico possível. A determinação in
vitro da concentração inibitória mínima deve ser realizada rotineiramente.
A consulta precoce com um cirurgião cardíaco deve ser obtida para os casos em que
complicações são observadas ou esperadas (como em infecções complicadas por
insuficiência cardíaca moderada a grave). Além disso, a consulta com especialistas em
doenças infecciosas ou cardiologia pode ser útil.
Terapia empírica - Em geral, a terapia para endocardite infecciosa (EI) deve ser direcionada
ao organismo isolado de hemoculturas; as culturas são positivas em mais de 90 por cento
dos pacientes com EI. Para pacientes com suspeita de EI que se apresentam sem sintomas
agudos, a terapia empírica nem sempre é necessária e a terapia pode aguardar os
resultados da hemocultura. Os resultados das hemoculturas geralmente ficam disponíveis
dentro de um a três dias, e um diagnóstico preciso é uma primeira etapa crítica no
planejamento de uma estratégia de tratamento. (Consulte "Manifestações clínicas e
avaliação de adultos com suspeita de endocardite valvar nativa do lado esquerdo" .)
Em alguns casos, o médico pode optar por iniciar a antibioticoterapia antes dos resultados
da hemocultura; a decisão de iniciar ou suspender a antibioticoterapia antes de um
diagnóstico microbiológico deve ser individualizada. Por exemplo, iniciamos a
antibioticoterapia empírica para pacientes com instabilidade hemodinâmica e apresentação
clínica sugestiva de endocardite aguda (por exemplo, febre e novo sopro, particularmente
no contexto de fatores de risco cardíaco relevantes [como EI anterior, história de doença
cardíaca valvar ou congênita ] ou outras condições predisponentes [uso de drogas
intravenosas, linhas intravenosas residentes, imunossupressão ou um procedimento
odontológico ou cirúrgico recente]). A terapia empírica deve ser administrada após pelo
menos dois (preferencialmente três) conjuntos de hemoculturas terem sido obtidos de
punções venosas separadas e idealmente espaçadas em 30 a 60 minutos."Manifestações

clínicas e avaliação de adultos com suspeita de endocardite valvar nativa do lado esquerdo"
.)
A escolha da terapia empírica deve levar em consideração os patógenos mais prováveis. Em

geral, a terapia empírica deve cobrir estafilococos (sensíveis e resistentes à meticilina),
estreptococos e enterococos. Vancomicina ( tabela 1) é uma escolha apropriada para a
terapia inicial na maioria dos pacientes. Questões adicionais relacionadas à abordagem do
tratamento empírico da bacteremia por Staphylococcus aureus são discutidas
separadamente. (Consulte "Abordagem clínica para Staphylococcus aureus bacteremia em
adultos", seção sobre 'Tratamento empírico' .)
Resposta clínica à terapia inicial - A maioria dos pacientes com EI torna-se afebril três a
cinco dias após o início da terapia antimicrobiana apropriada. Pacientes com endocardite
por S. aureus podem responder um pouco mais lentamente, permanecendo febril por cinco
a sete dias após o início da terapia. Pacientes com endocardite do lado direito e êmbolos
pulmonares sépticos podem permanecer febris por um período de tempo ainda mais longo.
A resposta microbiológica inicial à terapia deve ser avaliada por meio da obtenção de
hemoculturas repetidas 48 horas após o início dos antibióticos; é razoável obter pelo menos
dois conjuntos de hemoculturas a cada 24 a 48 horas até que a infecção da corrente
sanguínea tenha desaparecido [ 1 ]. Posteriormente, exames físicos seriados cuidadosos
devem ser realizados para avaliar sinais de insuficiência cardíaca, êmbolos ou outras
complicações. Os pacientes que desenvolverem novas complicações durante a terapia
antimicrobiana apropriada (como novos êmbolos, insuficiência cardíaca, bloqueio cardíaco
ou outras complicações) devem repetir o ecocardiograma para avaliar o agravamento da
disfunção valvar, abscesso cardíaco ou fístula.
Duração da terapia - A duração da terapia depende do local da infecção valvar e do

patógeno específico, conforme discutido nas seções abaixo e resumido nas tabelas (consulte
'Patógenos específicos' abaixo). A duração da terapia deve ser contada a partir do primeiro
dia de hemoculturas negativas (para os casos em que as hemoculturas foram inicialmente
positivas) [ 1 ].
Em geral, a duração sugerida da terapia em pacientes com endocardite valvar nativa (NVE)
varia até seis semanas (com exceção da NVE devido a enterococos altamente resistentes,
para a qual a duração é de pelo menos seis semanas). Alguns dados sugerem que uma
duração encurtada da terapia intravenosa pode ser suficiente em alguns casos [ 4,5 ];
entretanto, até o momento, o peso dessa evidência tem sido insuficiente para mudar a
prática. Um curso completo de terapia é particularmente importante para pacientes com
patógenos virulentos ou relativamente resistentes, complicações cardíacas secundárias ou
extracardíacas e no cenário de infecção prolongada antes do diagnóstico.
Esta abordagem é baseada em nossa compreensão da patogênese da formação da

vegetação e susceptibilidade a patógenos, ao invés de uma abordagem baseada em
evidências baseadas em dados de resultados. A terapia prolongada é presumida como
necessária porque as concentrações bacterianas nas vegetações são tão altas quanto 10 9 a
10 11 unidades formadoras de colônias / grama de tecido; além disso, os organismos dentro
das vegetações não são acessíveis às células fagocíticas e podem estar em um estado de
atividade metabólica reduzida [ 6 ]. (Consulte "Patogênese da formação da vegetação na
endocardite infecciosa" .)
Esquemas mais curtos podem ser razoáveis em pacientes selecionados. Esses incluem:
● Pacientes com endocardite do lado direito (consulte "Endocardite infecciosa da válvula

nativa do lado direito" )
● Pacientes com endocardite devido a estreptococos viridans suscetíveis [ 7 ] (ver

'Estreptococos Viridans e complexo S. bovis / S. Equinus' abaixo)
● Pacientes com endocardite devido a organismos HACEK (ver 'Organismos HACEK'

abaixo)
A duração encurtada da terapia parenteral foi estudada em pacientes selecionados com

endocardite do lado esquerdo. Em um estudo (tratamento parcial oral de endocardite ou
ensaio POET), incluindo 400 pacientes dinamarqueses com NVE devido a S. aureus suscetível
à meticilina (23 por cento), estreptococos (54 por cento), Enterococcus faecalis (25 por cento)
ou coagulase- estafilococos negativos (13 por cento) que completaram pelo menos 10 dias
de terapia intravenosa, os pacientes em condição estável foram aleatoriamente designados
para continuar o tratamento intravenoso ou mudar para o tratamento oral com um regime
de antibióticos com dois medicamentos; os grupos completaram uma duração semelhante
de terapia (mediana 19 versus 17 dias, respectivamente) [ 4] A conclusão do tratamento com
antibioticoterapia oral não foi inferior à antibioticoterapia intravenosa contínua; o desfecho
primário (um composto de mortalidade por todas as causas, cirurgia cardíaca não planejada,
eventos embólicos ou recidiva da bacteremia com o patógeno primário [desde o momento
da randomização até seis meses após a conclusão da terapia]) ocorreu em 12 contra 9 por
cento dos pacientes (diferença entre os grupos 3,1 pontos percentuais, IC 95% 3,4-9,6).
Em um relatório subsequente de 3,5 anos de acompanhamento de pacientes no ensaio

acima [ 5 ], o endpoint composto foi alcançado em 38 por cento dos pacientes que
completaram o tratamento com terapia intravenosa e 26 por cento dos pacientes que
completaram o tratamento com terapia oral ( razão de risco 0,64 favorecendo a conclusão
oral, IC 95% 0,45-0,91). No entanto, a generalização desses resultados é dificultada pelo viés
de seleção (apenas 20 por cento dos avaliados foram designados aleatoriamente) e viés de
encaminhamento (todos os pacientes receberam atendimento em centros terciários).
Portanto, nenhuma alteração na abordagem do tratamento da EI é garantida com base

nesses achados; É necessário um estudo mais aprofundado da antibioticoterapia oral para
completar o tratamento da EI.
Conclusão da terapia - os pacientes podem concluir a terapia intravenosa como pacientes
ambulatoriais, uma vez que estejam hemodinamicamente estáveis. Eles devem ser capazes
de gerenciar os aspectos técnicos da terapia intravenosa. Esses pacientes requerem
monitoramento cuidadoso e devem ter acesso imediato a cuidados médicos completos caso
ocorram complicações [ 1,8 ]. Os pacientes devem ser aconselhados sobre a necessidade de
avaliação imediata em caso de nova febre, calafrios ou outros sinais de toxicidade sistêmica,
incluindo uma avaliação clínica completa e repetidas hemoculturas [ 1 ]. (Consulte "Terapia
antimicrobiana parenteral ambulatorial" .)
Durante a terapia antimicrobiana, os pacientes devem ser monitorados quanto à toxicidade

antimicrobiana. Deve ser realizado monitoramento laboratorial semanal (hemograma
completo, análises químicas, testes de função hepática, velocidade de hemossedimentação
e proteína C reativa). Audiogramas seriados podem ser apropriados para pacientes que
recebem aminoglicosídeos de longo prazo [ 1 ].
Questões relacionadas ao monitoramento ecocardiográfico durante a terapia são discutidas

separadamente. (Consulte "Visão geral do manejo da endocardite infecciosa em adultos",
seção sobre 'Monitoramento de eco durante a terapia' .)
Os pacientes devem ser monitorados quanto ao desenvolvimento de complicações

relacionadas à EI, incluindo complicações embólicas e insuficiência cardíaca (consulte
"Complicações e resultado de endocardite infecciosa" ). O desenvolvimento de complicações
deve levar à avaliação para cirurgia cardíaca. (Consulte "Cirurgia para endocardite infecciosa
da válvula nativa do lado esquerdo" .)
Acompanhamento - as questões relacionadas ao acompanhamento após o término da

antibioticoterapia para EI são discutidas separadamente. (Consulte "Visão geral do manejo
da endocardite infecciosa em adultos", seção sobre 'Acompanhamento' .)
Recidiva - Pacientes com recidiva de NVE após a conclusão da terapia antimicrobiana
apropriada devem receber um ciclo repetido de antibióticos conforme descrito nas seções a
seguir.
Os isolados bacterianos devem ser retestados cuidadosamente para perfis completos de

susceptibilidade aos antibióticos.
PATÓGENOS ESPECÍFICOS
Estafilococos - O sucesso da terapia para endocardite estafilocócica depende de uma série
de fatores, incluindo o envolvimento de estruturas valvares direitas versus esquerdas e a
suscetibilidade do isolado estafilocócico.
Cepas ocasionais de S. aureus são suscetíveis à penicilina; entretanto, os procedimentos de

triagem laboratorial para detectar a susceptibilidade à penicilina podem não ser confiáveis [
9 ]. Portanto, a endocardite infecciosa (EI) causada por esses organismos deve ser tratada
com regimes descritos para S. aureus suscetível à meticilina (MSSA), a menos que a
suscetibilidade à penicilina possa ser confirmada ( mesa 2) [ 1 ].
Suscetível à meticilina
Abordagem geral - O tratamento para NVE devido a MSSA consiste em uma

penicilina semissintética, como nafcilina ou oxacilina ( mesa 2) A cefazolina é um agente
alternativo aceitável; pode ser usado para pacientes com êmbolos sépticos intracerebrais
(na ausência de meningite ou abscesso cerebral), uma vez que a cefazolina é capaz de
atingir os locais de infecção endovascular. Para pacientes com NVE no cenário de meningite
e / ou abscesso cerebral, o tratamento com nafcilina ou oxacilina é preferível à cefazolina
(boas evidências para mostrar que as penicilinas semissintéticas atingem níveis terapêuticos
com abscessos em falta) [ 1 ]; nesses casos, a cefazolina não deve ser usada, pois tem
capacidade de penetração limitada da barreira hematoencefálica [ 10 ].
Alguns especialistas alertam contra a substituição da nafcilina pela cefazolina no tratamento

da endocardite estafilocócica devido a preocupações com o efeito do inóculo [ 11 ]; esta
questão é discutida mais adiante separadamente. (Consulte "Abordagem clínica para
bacteremia por Staphylococcus aureus em adultos", seção sobre 'S. aureus sensível à
meticilina (MSSA)' .)
No entanto, até onde sabemos, existem apenas dois estudos sugerindo que a cefazolina foi
inferior à nafcilina no tratamento da endocardite por MSSA; um foi baseado em observações
anedóticas de dois pacientes com endocardite por S. aureus que tiveram recidiva após o
tratamento ou terapia falhada [ 12 ], e outro relatou recidiva em um paciente com
dispositivo cardíaco retido [ 13 ].
Os aminoglicosídeos em baixas doses NÃO devem ser combinados rotineiramente com

penicilinas antiestafilocócicas ou vancomicina para o tratamento da endocardite por S.
aureus da válvula nativa . A evidência de benefício clinicamente significativo em relação ao
dano potencial é mínima [ 14-16 ]. Em um ensaio randomizado incluindo mais de 230
pacientes com bacteremia por S. aureus e endocardite tratados com monoterapia com
daptomicina ou gentamicina combinada com penicilina anti-estafilocócica (ou vancomicina),
aqueles que receberam gentamicina experimentaram significativamente mais insuficiência
renal do que aqueles que não receberam (22 versus 8 por cento, respectivamente) [ 15,16 ].
A duração da terapia para EI estafilocócica do lado esquerdo não complicada é de seis

semanas; uma duração mais longa da terapia pode ser necessária em casos de EI
complicada [ 1 ].
Pacientes com alergia à penicilina - Pacientes com NVE devido a S. aureus que têm
história de alergia à penicilina podem ser tratados com uma cefalosporina de primeira
geração, como a cefazolina (2 g por via intravenosa (IV) a cada oito horas), se não houver
história anterior de reação à penicilina que é típica de uma alergia do tipo imediato [ 1 ].
Alternativamente, se a dessensibilização à penicilina for realizada e bem-sucedida, o
tratamento com uma penicilina antiestafilocócica pode ser usado. (Consulte
"Dessensibilização rápida a drogas para reações de hipersensibilidade imediata" .)
A cefazolina tem capacidade de penetração limitada da barreira hematoencefálica, portanto

não deve ser usada no tratamento de pacientes com meningite MSSA ou abscesso cerebral.
Se os pacientes com MSSA IE e meningite ou abscesso cerebral não toleram nafcilina ou
oxacilina , deve-se usar vancomicina . (Consulte 'Abordagem geral' acima.)
A American Heart Association e a European Society for Cardiology (ESC) recomendam a

cefazolina como uma alternativa em pacientes com alergia à penicilina que não seja do tipo
anafilactoide [ 1,2 ]; no entanto, a Sociedade Britânica de Quimioterapia Antimicrobiana
(BSAC) recomenda a terapia com vancomicina para todos os pacientes com alergia à
penicilina, independentemente do tipo [ 3 ]. Além disso, o BSAC recomenda adicionar
rifampicina (300 a 600 mg por via oral a cada 12 horas) à vancomicina ao tratar NVE
suscetível à meticilina em pacientes com alergia à penicilina [ 3 ].
A vancomicina e a daptomicina são agentes alternativos aceitáveis para o tratamento de

NVE devido a MSSA em pacientes com alergia imediata à penicilina (documentada por
avaliação formal de alergia) [ 1 ]. A vancomicina não deve ser usada por conveniência em
pacientes sem história real de alergia à penicilina, uma vez que a experiência clínica e os
estudos in vitro sugeriram que a vancomicina é um antibiótico antiestafilocócico menos
eficaz do que a nafcilina ou oxacilina . Questões relacionadas ao uso de vancomicina para o
tratamento da infecção por MSSA são discutidas separadamente. (Consulte "Abordagem
clínica para bacteremia por Staphylococcus aureus em adultos", seção sobre 'S. aureus
sensível à meticilina (MSSA)' .)
A clindamicina não é um agente alternativo aceitável para o tratamento da endocardite

estafilocócica, porque a recidiva é comum [ 1 ].
Resistente à meticilina - O tratamento de NVE devido a S. aureus resistente à meticilina

(MRSA) consiste em vancomicina por seis semanas ( mesa 2) [ 1,2,17 ]. No entanto, tem
havido uma série de relatos de falha no tratamento com vancomicina em infecções graves
devido a MRSA, mesmo quando os isolados são comprovadamente suscetíveis usando
métodos de teste microbiológico atuais [ 18-20 ]. Além disso, há alguma preocupação de que
infecções devido a isolados de S. aureus com alta concentração inibitória mínima (CIM), mas
ainda dentro da faixa suscetível, possam estar associadas a resultados piores (ver
"Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) em adultos: Tratamento de
bacteremia " ). Em casos clínicos em que os pacientes estão respondendo mal à terapia ou
há preocupação com a suscetibilidade à vancomicina, uma abordagem alternativa pode ser
necessária.
Para pacientes com MRSA IE que são incapazes de tolerar a vancomicina ou para pacientes
infectados com um isolado com um MIC de vancomicina> 1 (por microdiluição em caldo,
dada a alta variabilidade entre outros métodos de teste) [ 21 ], daptomicina (8 mg / kg / dia)
é um agente alternativo aceitável [ 1 ]. A daptomicina pode ser usada para o tratamento de
EI do lado esquerdo ou direito, mesmo se êmbolos pulmonares sépticos estiverem
presentes [ 22,23 ]. A daptomicina não deve ser usada no cenário de pneumonia por MRSA
concomitante [ 1,17 ]. Em um ensaio randomizado incluindo mais de 240 pacientes com S.
aureusbacteremia com ou sem endocardite tratada com daptomicina ou terapia padrão, a
frequência de sucesso do tratamento foi comparável (44 versus 42 por cento) [ 15 ]. Em um
estudo de coorte prospectivo subsequente incluindo mais de 170 pacientes com EI do lado
esquerdo gram-positivo tratados com daptomicina ou terapia convencional, o tempo médio
para a eliminação da bacteremia entre os pacientes tratados com daptomicina foi menor (1
versus 5 dias) [ 24 ].
Estamos de acordo com a AHA que recomenda contra a adição de rifampicina à vancomicina
para o tratamento de NVE devido a MRSA [ 1 ]; em contraste, o BSAC favorece essa
abordagem [ 3 ]. Além disso, não favorecemos o uso adjuvante de rifampicina para
pacientes com NVE estafilocócica submetidos a tratamento cirúrgico com colocação de
válvula protética [ 25 ]. O risco de interações medicamentosas induzidas por rifampicina e
toxicidade hepática deve ser avaliado com cuidado.
A gentamicina NÃO deve ser combinada com a vancomicina para o tratamento de EI da

válvula nativa de MRSA [ 17 ]. (Consulte 'Sensível à meticilina' acima.)
Agentes alternativos para o tratamento da bacteremia por MRSA são discutidos

separadamente (consulte "Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) em adultos:
Tratamento da bacteremia" ). Até o momento, não há evidências suficientes para o uso
rotineiro de agentes como teicoplanina, ceftarolina , telavancina , dalbavancina ,
oritavancina , linezolida ou tedizolida para o tratamento de MRSA IE. Agentes como
quinupristina-dalfopristina , tigeciclina , linezolida, tedizolida ou fluoroquinolonas
geralmente não são recomendados para o tratamento de EI devido a MRSA devido à falta de
evidência suficiente para o tratamento de EI e / ou efeitos adversos associados.
Estafilococos coagulase-negativos - Os regimes de tratamento para NVE devido a

estafilococos coagulase-negativos são idênticos aos dos estafilococos coagulase-positivos. A
maioria das cepas de estafilococos coagulase-negativos são resistentes à meticilina. Como
resultado, a menos que a suscetibilidade à meticilina possa ser demonstrada
conclusivamente, os estafilococos coagulase-negativos que causam endocardite devem ser
considerados resistentes à meticilina e tratados de acordo [ 1 ]. (Consulte 'Resistente à
meticilina' acima.)
Estreptococos
Estreptococos Viridans e S. bovis / S. complexo equinus - Os membros do grupo

viridans incluem S. mitis , S. mutans , S. oralis , S. sanguinis , S. sobrinus e o grupo S. milleri ( S.
anginosus , S. constellatus e S. intermedius ).
A nomenclatura do S. bovis / S. complexo equino está resumido na tabela ( Tabela 3)

(Consulte "Infecções devido ao complexo de Streptococcus bovis / Streptococcus equinus
(SBSEC; anteriormente estreptococos do grupo D)" .)
Os pontos de corte da MIC diferem entre as diretrizes publicadas pela AHA, British Society
for Antimicrobial Chemotherapy (BSAC) e ESC; os pontos de interrupção do MIC estão
resumidos nas tabelas ( mesa 4 e mesa 5)
Cepas sensíveis à penicilina - pontos de corte de CIM e regimes de tratamento para
endocardite devido a estreptococos altamente sensíveis à penicilina estão resumidos na
tabela ( mesa 4) [ 1-3 ].
Para o tratamento de pacientes com NVE devido a estreptococos altamente sensíveis à

penicilina (definidos pela AHA como MIC ≤ 0,12 mcg / mL), estamos de acordo com a AHA e
ESC que favorecem a penicilina G cristalina aquosa (12 a 18 milhões de unidades diárias por
quatro semanas) ou ceftriaxona (2 g por dia) por quatro semanas [ 1,2 ].
No cenário de infecção não complicada na ausência de doença renal preexistente, os

pacientes que têm uma resposta imediata à terapia podem ser tratados com uma duração
encurtada (duas semanas) da terapia combinada com gentamicina . Nesses casos, a
gentamicina pode ser administrada como uma dose única diária (3 mg / kg por dia;
preferida em pacientes ambulatoriais) ou em duas a três doses igualmente divididas
(ajustadas para atingir um nível sérico máximo de 3 a 4 mcg / mL; preferencial em pacientes
hospitalizados quando as concentrações séricas podem ser acompanhadas). Em um estudo
randomizado incluindo 61 pacientes com EI devido a estreptococos sensíveis à penicilina
tratados com um regime de ceftriaxona de quatro semanas ou uma combinação de
ceftriaxona mais gentamicina por duas semanas, as taxas de cura foram semelhantes [ 26]
Ao escolher entre esses regimes, deve-se pesar o risco de uma terapia mais longa com o
risco potencial de toxicidade renal com gentamicina.
Pacientes com alergia à penicilina (na ausência de hipersensibilidade imediata) podem ser
tratados com ceftriaxona . Pacientes com reação de hipersensibilidade do tipo imediato aos
beta-lactâmicos podem ser tratados com vancomicina por quatro semanas ou podem ser
dessensibilizados à penicilina e tratados com um regime padrão. Em geral, o tratamento
com penicilina é preferível à vancomicina; portanto, quando possível, favorecemos a
dessensibilização à penicilina em vez do tratamento com vancomicina. (Consulte
"Dessensibilização rápida a drogas para reações de hipersensibilidade imediata" .)
Cepas relativamente resistentes à penicilina - pontos de corte de MIC e regimes de

tratamento para endocardite devido a estreptococos relativamente resistentes à penicilina
estão resumidos na tabela ( mesa 5)
Para o tratamento de pacientes com NVE devido a estreptococos relativamente resistentes à

penicilina (definidos pela AHA como MIC> 0,12 mcg / mL e <0,5 mcg / mL), estamos de
acordo com a AHA que recomenda penicilina G aquosa (24 milhões de unidades diárias ,
continuamente ou em quatro a seis doses divididas igualmente) por um total de quatro
semanas, em combinação com gentamicina nas primeiras duas semanas. A monoterapia
com ceftriaxona por quatro semanas é um esquema alternativo razoável (se o isolado for
suscetível) [ 1 ].
Pacientes com reação de hipersensibilidade imediata aos beta-lactâmicos podem ser

tratados com vancomicina em monoterapia por quatro semanas. Se possível, favorecemos a
dessensibilização à penicilina ao invés do uso de vancomicina [ 1 ].
Cepas totalmente resistentes à penicilina - Para tratamento de pacientes com NVE
devido a estreptococos totalmente resistentes à penicilina (definidos pela AHA como MIC
≥0,5 mcg / mL) e organismos semelhantes a estreptococos (por exemplo, Abiotrophia
defectiva , Granulicatella spp e Gemella spp) com resistência à penicilina, estamos de acordo
com a AHA que recomenda o tratamento com regimes usados para o tratamento de
endocardite enterocócica (por exemplo, penicilina G 18 a 30 milhões de unidades IV por dia
mais gentamicina 3 mg / kg IV por dia por 4 a 6 semanas, ou, para pacientes com alergia à
penicilina, vancomicina 30 mg / kg / dia por 4 a 6 semanas) ( mesa 6) [ 1-3 ]. No entanto, o
uso de ampicilina e ceftriaxona não é um regime aceitável para o tratamento de EI devido a
estreptococos resistentes à penicilina devido à experiência clínica insuficiente com esta
abordagem. (Veja 'Enterococos' abaixo.)
Para isolados suscetíveis à ceftriaxona , o tratamento com ceftriaxona por quatro semanas
em combinação com gentamicina nas duas semanas iniciais pode ser um esquema
alternativo razoável [ 1 ]. Os pacientes com reação de hipersensibilidade imediata aos beta-
https://www.uptodate.com/contents/antimicrobial-therapy-of-left-sided-native-valve-endocarditis/print?search=endocardite&source=search_res… 10/49
lactâmicos podem ser tratados com vancomicina em monoterapia; a adição de gentamicina

não é necessária [ 1 ]. (Veja 'Enterococos' abaixo.)
Streptococcus pneumoniae - A endocardite pneumocócica ocorre no contexto da

pneumonia pneumocócica e pode ser complicada por meningite concomitante [ 27 ]. Estão
surgindo cepas de S. pneumoniae relativamente ou totalmente resistentes à penicilina; tais
cepas também podem ser resistentes a outros beta-lactâmicos e outros agentes
antimicrobianos.
Ausência de meningite - Na ausência de meningite concomitante, o tratamento da

NVE pneumocócica consiste em penicilina G aquosa (24 milhões de unidades por dia IV,
continuamente ou em 4 a 6 doses divididas) ou ceftriaxona (2 g IV a cada 12 horas) por
quatro semanas. Pacientes com reação de hipersensibilidade imediata aos beta-lactâmicos
podem ser tratados com vancomicina por quatro semanas [ 1 ].
A resistência aos beta-lactâmicos in vitro entre os pneumococos pode ser superada com o
uso de doses mais altas de beta-lactâmicos (exceto no tratamento da meningite) (ver
'Presença de meningite' abaixo). Portanto, a penicilina em altas doses ou uma cefalosporina
de terceira geração pode ser usada para o tratamento de infecções causadas por cepas
intermediárias e resistentes à penicilina. Assim, a abordagem é a mesma para pacientes
com S. pneumoniae sensível à penicilina (CIM ≤0,1), S. pneumoniae intermediário à penicilina
(CIM> 0,1-1,0 mcg / mL) e S. pneumoniae resistente à penicilina (CIM ≥2,0 mcg / mL).
Presença de meningite - No caso de meningite concomitante, deve ser obtida

suscetibilidade in vitro à cefotaxima ou ceftriaxona . Para pacientes com isolados suscetíveis
à cefotaxima ou ceftriaxona, o tratamento da NVE pneumocócica consiste em cefotaxima (2
g IV a cada 4 a 6 horas) ou ceftriaxona (2 g IV a cada 12 horas) por 4 semanas [ 1 ].
Para pacientes com isolados resistentes a cefotaxima ou ceftriaxona (MIC> 1,0 mcg / mL,
que é a definição de MIC para isolados do sistema nervoso central), adição de vancomicina (
tabela 1) e rifampicina (900 mg a cada 24 horas IV ou por via oral em três doses divididas)
podem ser justificados.
Questões relacionadas à infecção extrameningeal com cepas pneumocócicas resistentes a

antibióticos beta-lactâmicos são discutidas mais adiante separadamente. (Consulte
"Infecções pneumocócicas invasivas (Streptococcus pneumoniae) e bacteremia" .)
A endocardite pneumocócica geralmente é fulminante e causa graves danos à válvula e

complicações embólicas; a substituição da válvula pode ser necessária [ 28 ]. (Consulte
"Cirurgia para endocardite infecciosa da válvula nativa do lado esquerdo" .)
Estreptococos dos grupos A, B, C, F e G - Os estreptococos dos grupos A, B, C, F e G são

causas ocasionais de endocardite [ 27,29 ]. Os esquemas usados para tratar a endocardite
https://www.uptodate.com/contents/antimicrobial-therapy-of-left-sided-native-valve-endocarditis/print?search=endocardite&source=search_resu… 11/49
por estreptococos do grupo viridans são geralmente eficazes, pois a maioria desses
organismos é altamente sensível à penicilina.
Para o tratamento de EI devido a Streptococcus pyogenes , estamos de acordo com a AHA que
recomenda o tratamento com penicilina G (24 milhões de unidades IV continuamente ou em
4 a 6 doses divididas) por quatro a seis semanas; ceftriaxona (por exemplo, IV a cada 12
horas) é uma alternativa razoável e é mais fácil de administrar como um paciente
ambulatorial ou em uma instituição de cuidados intermediários [ 1 ]. A vancomicina pode ser
usada em pacientes com intolerância à terapia com beta-lactâmicos.
Algumas cepas de estreptococos dos grupos B, C, F e G são mais resistentes à penicilina do

que S. pyogenes . Por esse motivo, dependendo dos resultados de sensibilidade, estamos de
acordo com alguns especialistas que defendem a adição de gentamicina a uma penicilina ou
cefalosporina nas primeiras duas semanas de um curso de terapia de quatro a seis semanas
[ 1 ].
Enterococos - A maioria dos casos de endocardite enterocócica é causada por cepas de E.
faecalis [ 30 ]. A resistência à vancomicina é observada mais comumente entre as cepas de
Enterococcus faecium , que são uma causa menos frequente de endocardite.
Os enterococos têm um espectro de suscetibilidade mais estreito do que as espécies

estreptocócicas. Em particular, os membros do gênero Enterococcus são todos resistentes a
baixas concentrações de penicilina. Eles também são relativamente resistentes a penicilinas
de espectro expandido, resistentes a cefalosporinas e geralmente resistentes a
aminoglicosídeos em concentrações alcançadas com regimes de dosagem padrão. No
entanto, muitas cepas de enterococos são mortas in vitro e in vivo se a penicilina, ampicilina
ou vancomicina for administrada em combinação sinérgica com um aminoglicosídeo como a
gentamicina . Questões relacionadas à resistência enterocócica são discutidas
separadamente. (Consulte "Mecanismos de resistência a antibióticos em enterococos" .)
Os enterococos devem ser testados rotineiramente para suscetibilidade in vitro à penicilina e

vancomicina e para resistência de alto nível à gentamicina (> 500 mcg / mL) para prever
interações sinérgicas [ 1 ]. Para cepas que são resistentes a beta-lactâmicos ou vancomicina,
deve ser obtida suscetibilidade in vitro à daptomicina e linezolida .
Princípios gerais relacionados ao tratamento de infecções enterocócicas são discutidos

separadamente. (Consulte "Tratamento de infecções enterocócicas" .)
Cepas suscetíveis
Abordagem geral - Os regimes de tratamento para NVE devido a cepas enterocócicas
suscetíveis à penicilina e gentamicina estão resumidos na tabela ( mesa 6) [ 1-3 ]. Os
regimes incluem um regime de combinação de beta-lactâmicos ( ceftriaxona mais ampicilina
por seis semanas, para IE devido a E. faecalis ) ou um regime de combinação de

aminoglicosídeo (penicilina ou ampicilina mais gentamicina por quatro a seis semanas; a
duração da gentamicina pode ser encurtada para duas semanas no cenário de
nefrotoxicidade, conforme discutido abaixo). A maioria das cepas de E. faecium não é
suscetível à ampicilina; no cenário de EI devido a E. faecium , o regime de combinação de
beta-lactâmicos não deve ser usado.
Para pacientes com NVE devido a cepas enterocócicas suscetíveis à penicilina e gentamicina ,
favorecemos o tratamento com um regime de combinação de beta-lactâmicos. Esta
abordagem pode ser melhor tolerada e associada a menos efeitos colaterais do que os
regimes contendo um aminoglicosídeo, particularmente em pacientes mais velhos e / ou em
pacientes com insuficiência renal [ 31-34 ]. Em um estudo observacional incluindo mais de
240 pacientes com E. faecalis IE tratados com ampicilina e ceftriaxona ou ampicilina e
gentamicina (AG), as taxas de mortalidade, falha do tratamento e recidiva foram
comparáveis entre os grupos; a insuficiência renal ocorreu com mais frequência entre
aqueles tratados com AG [ 34 ].
Para pacientes tratados com um regime de combinação de aminoglicosídeos, alguns

especialistas preferem a penicilina à ampicilina devido à possibilidade de aumento da reação
alérgica à ampicilina. Pacientes com duração dos sintomas <3 meses podem ser tratados
com sucesso com terapia antimicrobiana de quatro semanas [ 35 ]; seis semanas de terapia
é preferível para pacientes com duração dos sintomas> 3 meses e pacientes com infecção
recorrente.
A duração mais longa do tratamento com gentamicina foi associada ao aumento da

probabilidade de declínio da função renal. Em um estudo não randomizado incluindo mais
de 80 pacientes com EI enterocócica com ausência de resistência de alto nível aos
aminoglicosídeos e duração dos sintomas <3 meses, duas semanas de gentamicina (em
combinação com um agente ativo na parede celular por quatro a seis semanas) foram
adequadas [ 36 ]. Na pendência de dados adicionais, quatro a seis semanas de gentamicina
devem ser administradas para pacientes sem toxicidade por aminoglicosídeos.
Pacientes com alergia à penicilina - Pacientes com reação de hipersensibilidade

imediata a beta-lactâmicos podem ser tratados com vancomicina mais gentamicina por seis
semanas ( mesa 7), ou pode ser dessensibilizado à penicilina e tratado com um regime
padrão. Em geral, o tratamento com penicilina é preferível à vancomicina; portanto, quando
possível, favorecemos a dessensibilização à penicilina em vez do tratamento com
vancomicina. Para pacientes tratados com vancomicina, uma duração de terapia de seis
semanas deve ser administrada (ao invés de quatro semanas), porque a vancomicina
diminuiu a atividade contra enterococos em comparação com a penicilina [ 1,2 ]. (Consulte
"Rápida dessensibilização a drogas para reações de hipersensibilidade imediata" .)
Resistência à gentamicina - Os regimes de tratamento para NVE devido a cepas

enterocócicas sensíveis à penicilina, vancomicina e estreptomicina, mas resistentes à
gentamicina, estão resumidos na tabela ( mesa 8) [ 1-3 ].
Para pacientes com NVE devido a cepas enterocócicas que são suscetíveis à penicilina,
vancomicina e estreptomicina, mas resistentes à gentamicina , estamos de acordo com a
AHA, que recomenda a terapia combinada com um regime de combinação de beta-
lactâmicos ( ceftriaxona mais ampicilina por seis semanas) ( mesa 8) [ 1 ]. Um regime de
combinação de aminoglicosídeo (penicilina ou ampicilina mais estreptomicina, ambos por
quatro a seis semanas) é uma alternativa, desde que o paciente não tenha disfunção renal
pré-existente ou disfunção do VIII nervo craniano.
É incerto se uma duração encurtada da estreptomicina é adequada; até o momento, os

dados que apóiam a duração mais curta da terapia com aminoglicosídeos são baseados em
estudos com gentamicina . (Consulte 'Abordagem geral' acima.)
Considerações adicionais sobre o manejo de pacientes com reação de hipersensibilidade do

tipo imediato a beta-lactâmicos são discutidas acima. (Consulte 'Pacientes com alergia à
penicilina' acima.)
Algumas cepas resistentes à gentamicina não apresentam resistência à estreptomicina e

vice-versa. Para o tratamento de EI devido a enterococos resistentes à estreptomicina e
gentamicina , os aminoglicosídeos não são benéficos. (Consulte 'Resistência à penicilina,
aminoglicosídeos e vancomicina' abaixo.)
Resistência à penicilina - Os regimes de tratamento para NVE devido a cepas

enterocócicas com resistência à penicilina estão resumidos na tabela ( mesa 7) [ 1-3 ].
Para pacientes com NVE devido a cepas enterocócicas com resistência intrínseca de alto
nível à penicilina (MIC ≥ 16 mcg / mL), estamos de acordo com a AHA, que recomenda a
terapia combinada com vancomicina mais gentamicina por seis semanas ( mesa 7) [ 1 ].
Resistência à penicilina, aminoglicosídeos e vancomicina - Os regimes de tratamento

para NVE devido a cepas enterocócicas com resistência à penicilina, aminoglicosídeos e
vancomicina estão resumidos na tabela ( mesa 9) [ 1,2 ].
A abordagem ideal para o tratamento da endocardite por enterococos com resistência a

aminoglicosídeo de alto nível e / ou vancomicina é incerta. Nós favorecemos o tratamento
com daptomicina (sozinha ou em combinação com um agente adicional, como ampicilina ou
ceftarolina ).
Os dados sobre o manejo da EI enterocócica resistente à vancomicina são limitados; a

abordagem é guiada por dados limitados em pacientes com bacteremia. Em um estudo de
coorte retrospectivo incluindo mais de 600 pacientes com infecções da corrente sanguínea
devido a enterococos resistentes à vancomicina tratados com daptomicina ou linezolida , o
tratamento com linezolida foi associado a maior risco de falha do tratamento (razão de risco
1,15, IC 95% 1,02-1,30) [ 37 ]
Questões relacionadas ao tratamento da bacteremia enterocócica são discutidas

separadamente. (Consulte "Tratamento de infecções enterocócicas" .)
Organismos HACEK - vários bacilos gram-negativos fastidiosos são agrupados pela sigla
"HACEK" - estes incluem:
● H aemophilus aphrophilus (posteriormente denominado Aggregatibacter aphrophilus e

Aggregatibacter paraphrophilus )
● A ctinobacillus actinomycetemcomitans (posteriormente denominado Aggregatibacter

actinomycetemcomitans )
● C ardiobacterium hominis
● E ikenella corrodens
● K ingella kingae
Organismos HACEK são isolados prontamente quando incubados por cinco dias com
sistemas automatizados de hemocultura. Períodos de incubação mais longos (> 6 dias)
podem ser necessários para detectar o crescimento se sistemas de hemocultura tradicionais
(não automatizados) forem usados. (Consulte "Endocardite com cultura negativa:
Epidemiologia, microbiologia e diagnóstico" .)
Os organismos HACEK são considerados resistentes à ampicilina . A menos que o

crescimento in vitro seja adequado para obter resultados de testes de sensibilidade, a
penicilina e a ampicilina não devem ser usadas para o tratamento de EI devido a esses
organismos [ 1 ].
Praticamente todos os organismos HACEK são altamente suscetíveis às cefalosporinas de

terceira geração, como a ceftriaxona , até mesmo cepas que produzem beta-lactamase.
Os regimes de tratamento para NVE devido a organismos HACEK estão resumidos na tabela
( mesa 10) [ 1,2 ].
Estamos de acordo com a AHA que recomenda o tratamento com ceftriaxona , ampicilina (se
o teste in vitro for viável e o organismo for suscetível) ou ciprofloxacina por quatro semanas
[ 1 ]. A gentamicina geralmente não é recomendada devido ao risco de nefrotoxicidade.
Outros organismos gram-negativos - NVE devido a outros bacilos gram-negativos (como
Escherichia coli , Pseudomonas , Klebsiella ou Serratia ) é extremamente raro. O fator
predisponente mais comum é um dispositivo endovascular implantado e a maioria dos
casos ocorre no contexto de um contato recente de assistência médica [ 38 ].
A escolha da terapia antimicrobiana depende da suscetibilidade antimicrobiana do

organismo causador.
A terapia antimicrobiana combinada com um beta-lactâmico (penicilinas, cefalosporinas ou

carbapenêmicos) e um aminoglicosídeo ou fluoroquinolona por seis semanas é razoável [ 1
].
Esses pacientes também podem justificar a cirurgia cardíaca, particularmente no contexto

de infecção do lado esquerdo devido a Pseudomonas . (Consulte "Cirurgia para endocardite
infecciosa da válvula nativa do lado esquerdo" .)
Fungos - O tratamento da endocardite fúngica consiste em terapia antifúngica e troca

valvar.
As questões relacionadas à endocardite por Candida são discutidas separadamente.

(Consulte "Endocardite por Candida e tromboflebite supurativa" .)
Questões relacionadas à endocardite causada por Aspergillus são discutidas separadamente.

(Consulte "Tratamento e prevenção da aspergilose invasiva", seção sobre 'Terapia
antifúngica' e "Tratamento e prevenção da aspergilose invasiva", seção sobre 'Duração' e
"Tratamento e prevenção da aspergilose invasiva", seção sobre 'Papel da cirurgia' . )
CULTURA-ENDOCARDITE NEGATIVA
Endocardite infecciosa com cultura negativa é definida como endocardite sem etiologia após
inoculação de três amostras de sangue em um sistema de hemocultura padrão (por
exemplo, culturas negativas após sete dias) [ 1 ].
As culturas são negativas no IE por três razões principais:
● Administração de agentes antimicrobianos antes da incubação da hemocultura

● Técnicas microbiológicas inadequadas
● Infecção por bactérias fastidiosas ou patógenos não bacterianos
As causas mais comuns de EI com cultura negativa são organismos fastidiosos (por exemplo,
agentes zoonóticos e fungos) e Streptococcus spp em pacientes que receberam tratamento
prévio com antibióticos. (Consulte "Endocardite com cultura negativa: Epidemiologia,
microbiologia e diagnóstico" .)
Coxiella burnetii e Bartonella spp são agentes relativamente comuns de endocardite com
cultura negativa; a frequência varia em diferentes localizações geográficas. O tratamento
desses casos é discutido separadamente. (Consulte " Endocardite por febre Q" e
"Endocardite causada por Bartonella" .)
O tratamento empírico de pacientes com NVE com cultura negativa deve abranger
organismos gram-positivos e gram-negativos e deve ser selecionado em consulta com um
especialista em doenças infecciosas. A American Heart Association sugere a seguinte
abordagem [ 1 ]:
● Para pacientes com apresentação clínica aguda (ou seja, sintomáticos por dias), a
terapia antimicrobiana para cobertura de infecção por S. aureus , estreptococos beta-
hemolíticos e bacilos gram-negativos aeróbios é razoável. A cobertura empírica pode
incluir vancomicina e cefepima como regime inicial [ 1 ].
● Para pacientes com apresentação clínica subaguda (ou seja, sintomáticos por semanas),
a terapia antimicrobiana para cobertura de infecção por S. aureus , estreptococos do
grupo viridans, organismos HACEK e enterococos é razoável. A cobertura empírica pode
incluir vancomicina e ampicilina-sulbactam como regime inicial [ 1 ].
A abordagem acima para o tratamento empírico pode ser modificada dependendo das
circunstâncias individuais do paciente, incluindo se o paciente recebeu terapia
antimicrobiana antes das hemoculturas, o tipo e a duração da terapia antimicrobiana
anterior, fatores de risco epidemiológicos, o local suspeito de infecção primária, risco de
toxicidade e histórico de alergia. Como exemplos:
● Em pacientes para os quais cocos gram-positivos ou organismos HACEK são a causa

mais provável de endocardite, às vezes usamos uma combinação de vancomicina mais
ceftriaxona ou vancomicina mais ampicilina-sulbactam .
● Em pacientes em diálise, um regime consistindo de vancomicina isolada pode ser

razoável.
● Em pacientes para os quais existe uma possibilidade razoável de infecção por um

organismo como C. burnetii ou Brucella, a terapia empírica ativa contra esses patógenos
é razoável, dependendo dos resultados dos testes. (Consulte "Endocardite por febre Q",
seção sobre 'Tratamento' e "Brucelose: Tratamento e prevenção", seção sobre
'Endocardite' .)
A terapia subsequente deve ser direcionada ao microrganismo específico se os testes de

diagnóstico, como reação em cadeia da polimerase ou sorologia, identificarem o agente
etiológico.
Para pacientes com EI e hemoculturas negativas que se submetem à troca valvar, a

abordagem da antibioticoterapia pode ser orientada por dados de cultura valvar. (Consulte
"Cirurgia para endocardite infecciosa da válvula nativa do lado esquerdo" .)
LINKS DE DIRETRIZES DE SOCIEDADE
Links para diretrizes patrocinadas pela sociedade e pelo governo de países e regiões
selecionados ao redor do mundo são fornecidos separadamente. (Consulte "Links das
diretrizes da sociedade: tratamento e prevenção de endocardite infecciosa" e "Links das
diretrizes da sociedade: terapia antimicrobiana parenteral ambulatorial" .)
INFORMAÇÕES PARA PACIENTES
O UpToDate oferece dois tipos de materiais de educação para o paciente, "O Básico" e "Além
do Básico". As peças educação do paciente Basics são escritos em linguagem simples, na 5 ª
a 6 ª série leitura nível, e eles responder às quatro ou cinco perguntas-chave um paciente
pode ter sobre uma determinada condição. Esses artigos são melhores para pacientes que
desejam uma visão geral e que preferem materiais curtos e fáceis de ler. Além do básico, as
peças de educação do paciente são mais longas, mais sofisticadas e mais detalhadas. Estes
artigos são escritos na 10 ª a 12 ª leitura nível e são os melhores para os pacientes que
querem informações detalhadas e são confortáveis com algum jargão médico.
Aqui estão os artigos de educação do paciente relevantes para este tópico. Recomendamos
que você imprima ou envie esses tópicos por e-mail para seus pacientes. (Você também
pode localizar artigos de educação do paciente sobre uma variedade de assuntos
pesquisando "informações do paciente" e as palavras-chave de interesse.)
● Tópico básico (consulte "Educação do paciente: Endocardite (princípios básicos)" )
RESUMO E RECOMENDAÇÕES
● O tratamento da endocardite requer terapia antimicrobiana bactericida, que deve ser

administrada para otimizar as concentrações séricas bactericidas sustentadas durante o
maior intervalo de dosagem possível. A determinação in vitro da concentração inibitória
mínima deve ser realizada rotineiramente. (Consulte 'Considerações gerais' acima.)
● A terapia para endocardite valvar nativa (NVE) deve ser direcionada ao organismo
isolado de hemoculturas. Para pacientes com suspeita de endocardite infecciosa que se
apresentam sem sintomas agudos, a terapia empírica nem sempre é necessária e a
terapia pode aguardar os resultados da hemocultura. (Consulte 'Terapia empírica'

acima.)
● A decisão de iniciar ou suspender a antibioticoterapia antes de um diagnóstico

microbiológico deve ser individualizada. Para pacientes com instabilidade
hemodinâmica e apresentação clínica sugestiva de endocardite aguda (febre e novo
sopro, particularmente no contexto de fatores de risco cardíaco relevantes ou outras
condições predisponentes), sugerimos a administração de antibioticoterapia empírica (
Grau 2C ). A terapia empírica pode ser administrada após pelo menos dois
(preferencialmente três) conjuntos de hemoculturas terem sido obtidos de punções
venosas separadas e idealmente espaçadas em 30 a 60 minutos. (Consulte 'Terapia
empírica' acima.)
● Em geral, a terapia empírica deve cobrir estafilococos (sensíveis e resistentes à

meticilina), estreptococos e enterococos. A vancomicina é uma escolha apropriada para
a terapia inicial na maioria dos pacientes. (Consulte 'Terapia empírica' acima.)
● O regime antibiótico ideal depende do organismo causador e dos resultados de

suscetibilidade in vitro. A abordagem é resumida nas tabelas e discutida nas seções
acima:
• Estafilococos ( mesa 2) (consulte 'Estafilococos' acima)
• Estreptococos:
- Estreptococos Viridans e complexo S. bovis / S. equinus ( Tabela 3 e mesa 4

e mesa 5) (ver 'Estreptococos Viridans e complexo S. bovis / S. equinus'
acima)
- S. pneumoniae (ver 'Streptococcus pneumoniae' acima)
- Grupos estreptocócicos A, B, C, F e G (ver 'Grupos estreptocócicos A, B, C, F e G'

acima)
• Enterococci ( mesa 6 e mesa 7 e mesa 8 e mesa 9) (ver 'Enterococos'

acima)
• Organismos HACEK ( mesa 10) (consulte 'Organismos HACEK' acima)
• Outros organismos gram-negativos (consulte 'Outros organismos gram-negativos'

acima)
• Endocardite com cultura negativa (consulte 'Endocardite com cultura negativa'

acima)
● A duração sugerida da terapia em pacientes com NVE depende do patógeno e do local

da infecção valvar. Em geral, a duração sugerida da terapia em pacientes com NVE varia
até seis semanas (com exceção da NVE devido a enterococos altamente resistentes, para
a qual a duração é de pelo menos seis semanas). Alguns dados sugerem que uma
duração encurtada da terapia intravenosa pode ser suficiente em alguns casos;
entretanto, até o momento, o peso dessa evidência tem sido insuficiente para mudar a
prática. Um curso completo de terapia é particularmente importante para pacientes
com patógenos virulentos ou relativamente resistentes, complicações cardíacas
secundárias ou extracardíacas e no cenário de infecção prolongada antes do
diagnóstico. Esta abordagem é baseada em nossa compreensão da patogênese da
formação da vegetação e susceptibilidade a patógenos, ao invés de uma abordagem
baseada em evidências com base em dados de resultados. (Ver'Duração da terapia'
acima.)
● A consulta precoce com um cirurgião cardíaco deve ser obtida para os casos em que
complicações são observadas ou esperadas (como na presença de insuficiência cardíaca
moderada a grave, bloqueio cardíaco ou êmbolos sistêmicos). Além disso, a consulta
com especialistas em doenças infecciosas e / ou cardiologia pode ser importante.
Pacientes com endocardite requerem acompanhamento clínico regular cuidadoso, que
inclui exames físicos em série e obtenção de hemoculturas de acompanhamento para
documentar a eliminação da bacteremia. (Consulte 'Terapia empírica' acima e 'Resposta
clínica à terapia inicial' acima.)
O uso do UpToDate está sujeito ao Contrato de Licença e Assinatura .
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36. Dahl A, Rasmussen RV, Bundgaard H, et al. Endocardite infecciosa por Enterococcus
faecalis: um estudo piloto da relação entre a duração do tratamento com gentamicina e
o resultado. Circulation 2013; 127: 1810.
37. Britt NS, Potter EM, Patel N, Steed ME. Comparação da eficácia e segurança de
linezolida e daptomicina na infecção da corrente sanguínea enterocócica resistente à
vancomicina: um estudo de coorte nacional de pacientes com casos de veteranos. Clin
Infect Dis 2015; 61: 871.
38. Morpeth S, Murdoch D, Cabell CH, et al. Endocardite por bacilo Gram-negativo não
HACEK. Ann Intern Med 2007; 147: 829.
Tópico 2152 Versão 69.0
GRÁFICOS
Abordagem para dosagem de vancomicina para adultos com função renal

normal *
Dose de carga (para pacientes com infecção Carregue de 20 a 35 mg / kg (com base no peso
grave conhecida ou suspeita de Staphylococcus corporal real, arredondado para o incremento de
aureus ) ¶ 250 mg mais próximo; não deve exceder 3000
mg). Dentro dessa faixa, usamos uma dose mais
alta para pacientes criticamente enfermos;
usamos uma dose menor para pacientes obesos e
/ ou recebendo vancomicina por infusão contínua.
Dose inicial de manutenção e intervalo Normalmente, 15 a 20 mg / kg a cada 8 a 12

horas para a maioria dos pacientes (com base no
peso corporal real, arredondado para o
incremento de 250 mg mais próximo).
Em geral, a abordagem para estabelecer a dose /

intervalo de vancomicina é guiada por um
nomograma. Δ
Ajustes subsequentes de dose e intervalo Com base na monitoração da concentração sérica

guiada pela AUC (preferível para infecção grave)
[1]
ou guiada pelo vale. ◊
AUC: área sob a curva de concentração de tempo de 24 horas.
* Consulte o tópico UpToDate sobre dosagem de vancomicina para gerenciamento de pacientes com
função renal anormal.
¶ Para pacientes com infecção grave por S. aureus conhecida ou suspeita , sugerimos a administração
de uma dose de ataque para reduzir a probabilidade de exposição inicial subótima à vancomicina. As
infecções graves por S. aureus incluem (mas não estão limitadas a) bacteremia, endocardite,
osteomielite, infecção da articulação protética, pneumonia que justifica hospitalização, infecção
envolvendo o sistema nervoso central ou infecção que causa doença crítica.
Δ Se possível, o nomograma deve ser desenvolvido e validado na instituição onde é usado, para
melhor refletir a população regional de pacientes. Consulte o tópico UpToDate sobre dosagem de
vancomicina para um nomograma de amostra.
◊ Consulte o tópico UpToDate sobre dosagem de vancomicina para uma discussão sobre dosagem
de vancomicina guiada por AUC e guiada por vale. Para pacientes com infecção não grave que
recebem vancomicina por <3 dias (no contexto de função renal estável e ausência de outros fatores
de risco para cinética alterada da vancomicina), o monitoramento da concentração de vancomicina é
frequentemente omitido; o valor de tal monitoramento antes de atingir o estado estacionário
(geralmente por volta dos dias 2 a 3 do tratamento) é incerto.
Referência:
1. Rybak MJ, Le J, Lodise TP, et al. Monitoramento terapêutico da vancomicina para infecções graves por Staphylococcus
aureus resistentes à meticilina: Diretriz e revisão de consenso revisadas pela Sociedade Americana de Farmacêuticos
do Sistema de Saúde, Sociedade de Doenças Infecciosas da América, Sociedade de Doenças Infecciosas Pediátricas e
Farmacêuticos da Sociedade de Doenças Infecciosas. Am J Health Syst Pharm 2020; 77: 835.
Gráfico 128911 Versão 4.0
Esquemas de tratamento para endocardite valvar nativa devido a

Staphylococcus
Sociedade
American Heart Association (AHA)
Sociedade Britânica de
Europeia de Quimioterapia
Cardiologia * (ESC) Antimicrobiana
Adulto Pediatra
(BSAC)
Cepas sensíveis à Cepas sensíveis à Cepas sensíveis à

¶ Δ Sensível à meticilina
meticilina meticilina meticilina
Nafcilina ou oxacilina Nafcilina ou oxacilina Oxacilina ou cloxacilina Flucloxacilina 2 g IV a

12 g por 24 horas IV 200 mg / kg por 24 ou flucloxacilina 12 g cada 4 a 6 horas por 4
em quatro ou seis horas IV (dose máxima: por 24 horas IV em semanas
doses divididas por 6 12 g por 24 horas) em
quatro ou seis doses
semanas quatro ou seis doses
divididas por 4 a 6
divididas por 4 a 6
ou semanas
semanas
Cefazolina ◊ 6 g por 24 ou
ou
horas IV em três doses Cefazolina ◊ 6 g por 24
divididas por 6 Cefazolina ◊ 100 mg / horas IV em três doses
semanas kg por 24 horas IV divididas por 6
(dose máxima: 6 g por semanas
24 horas) em três ou
doses divididas por 4 a
Cefotaxima ◊ 6 g por
6 semanas
24 horas em três doses
divididas
Cepas resistentes à Cepas resistentes à Cepas resistentes à Resistente à

§ Δ
meticilina meticilina meticilina meticilina
Vancomicina ¥ por 6 Vancomicina ¥ 40 mg / Vancomicina ¥ 30 a 60 Vancomicina ¥ 1 g IV a

semanas kg por 24 horas IV mg / kg por 24 horas IV cada 12 horas por 4
(dose máxima: 2 g por em duas ou três doses semanas
ou
24 horas, a menos que
divididas por 4 a 6 mais
Daptomicina ≥8 mg / os níveis sejam
kg ‡ por 24 horas IV semanas Rifampicina 300 a 600
inadequadamente
uma vez ao dia por 6 ou mg por via oral a cada
baixos) em duas ou três
semanas doses divididas por 6 Daptomicina † 10 mg / 12 horas por 4
semanas kg por 24 horas IV uma semanas
vez ao dia por 4 a 6 OU
semanas
Daptomicina 6 mg / kg
IV a cada 24 horas por
4 semanas
mais
Rifampicina 300 a 600

mg por via oral a cada
24 horas por 4
semanas
ou
Gentamicina 1 mg / kg
IV a cada 12 horas por
4 semanas
As doses nesta tabela são destinadas a pacientes com função renal normal. As doses de muitos
desses agentes devem ser ajustadas em caso de insuficiência renal; consulte as monografias
específicas do medicamento Lexicomp para ajustes de dose renal.
IV: por via intravenosa; IM: intramuscular; AUC: área sob a curva de concentração-tempo.
* Doses pediátricas (não devem exceder as doses de adultos): oxacilina, cloxacilina ou flucloxacilina:
200 a 300 mg / kg por 24 horas IV em quatro ou seis doses divididas; sulfametoxazol-trimetoprima
(cotrimoxazol) 12 mg / kg do componente trimetoprim por 24 horas IV em duas doses divididas;
clindamicina 40 mg / kg por 24 horas IV em três doses divididas; vancomicina 40 mg / kg por 24 horas
IV em duas ou três doses divididas; daptomicina 10 mg / kg por 24 horas IV uma vez ao dia.
¶ Esquemas para endocardite infecciosa complicada do lado direito e totalmente do lado esquerdo.
Δ Outro regime alternativo para S. aureusconsiste em trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol) 960

mg de trimetoprim / 4800 mg de sulfametoxazol por 24 horas IV em quatro ou seis doses divididas
por 1 semana seguido por 5 semanas de trimetoprima-sulfametoxazol oral mais clindamicina 1800
mg por 24 horas IV em três doses divididas por 1 semana.
◊ Para uso em pacientes com alergia não grave à penicilina. Evite cefazolina para complicar o
abscesso cerebral; a nafcilina é preferida.
§ Recomenda-se a consulta com um especialista em doenças infecciosas pediátricas em casos de

infecção por cepas resistentes à meticilina.
¥ A dosagem de vancomicina nas diretrizes da AHA de 2015 [1] consiste em 30 mg / kg por 24 horas
IV em duas doses divididas por 6 semanas, com concentrações mínimas alvo de 15 a 20 mcg / mL. De
acordo com as diretrizes emitidas em 2020 [5] , a dosagem de vancomicina consiste em uma dose de
ataque: 20 a 35 mg / kg com base no peso corporal real, arredondado para o incremento de 250 mg
mais próximo e não excedendo 3.000 mg; dentro dessa faixa, usamos uma dose mais alta para
pacientes criticamente enfermos. A dose inicial de manutenção da vancomicina e o intervalo são
determinados por nomograma e geralmente consistem em 15 a 20 mg / kg a cada 8 a 12 horas para
a maioria dos pacientes com função renal normal. A dose de vancomicina subsequente e os ajustes
de intervalo são baseados na monitoração da concentração sérica guiada pela AUC (preferencial) ou
guiada pelo vale. Consulte o tópico UpToDate sobre dosagem de vancomicina para um nomograma
de amostra e discussão sobre dosagem de vancomicina guiada por AUC e guiada por vale.
‡ A seleção e dosagem da daptomicina devem ser auxiliadas na consulta de doenças infecciosas.
† A daptomicina é superior à vancomicina para bacteremia por S. aureus com concentração inibitória
mínima de vancomicina> 1 mg / L. Alguns especialistas recomendam adicionar cloxacilina 12 g por 24
horas IV em seis doses divididas ou fosfomicina 8 g por 24 horas IV em quatro doses divididas à
daptomicina para aumentar a atividade e evitar o desenvolvimento de resistência à daptomicina.
Dados de:
1. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Endocardite infecciosa em adultos: diagnóstico, terapia antimicrobiana e
gerenciamento de complicações: uma declaração científica para profissionais de saúde da American Heart Association.
Circulation 2015; 132: 1435.
2. Baltimore RS, Gewitz M, Baddour LM, et al. Endocardite infecciosa na infância: atualização de 2015: uma declaração
científica da American Heart Association. Circulation 2015; 132: 1487.
3. Autores / Membros da Força-Tarefa, Habib G, Lancellotti P, et al. 2015 Diretrizes da ESC para o manejo da endocardite
infecciosa: a Força-Tarefa para o Manejo da Endocardite Infecciosa da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC)
Endossado por: Associação Europeia de Cirurgia Cardio-Torácica (EACTS), Associação Europeia de Medicina Nuclear
(EANM) ) Eur Heart J 2015; 36: 3075.
4. Gould FK, Denning DW, Elliott TS, et al. Diretrizes para o diagnóstico e tratamento com antibióticos de endocardite em
adultos: um relatório do Grupo de Trabalho da Sociedade Britânica de Quimioterapia Antimicrobiana. J Antimicrob
Chemother 2012; 67: 269.
5. Rybak MJ, Le J, Lodise TP, et al. Monitoramento terapêutico da vancomicina para infecções graves por Staphylococcus
aureus resistentes à meticilina: Diretriz e revisão de consenso revisadas pela Sociedade Americana de Farmacêuticos
do Sistema de Saúde, Sociedade de Doenças Infecciosas da América, Sociedade de Doenças Infecciosas Pediátricas e
Farmacêuticos da Sociedade de Doenças Infecciosas. Am J Health Syst Pharm 2020; 77: 835.
Complexo de Streptococcus bovis / Streptococcus equinus : nomes de espécies

fenotípicas e genotípicas [1-4]
Nome fenotípico Nome genotípico Sinônimo

S. bovis biótipo I S. gallolyticus S. gallolyticus subsp gallolyticus
S. bovis biótipo II.1 S. lutetiensis S. infantarius subsp coli
S. infantarius S. infantarius subsp infantarius
S. bovis biótipo II.2 S. pasteurianus S. gallolyticus subsp pasteurianus
Referências:
1. Poyart C, Quesne G, Trieu-Cuot P. Dissecção taxonômica do grupo Streptococcus bovis por análise de sequências do
gene da superóxido dismutase dependente de manganês (sodA): reclassificação de 'Streptococcus infantarius subsp.
coli 'como Streptococcus lutetiensis sp. nov. e de Streptococcus bovis biótipo 11.2 como Streptococcus pasteurianus sp.
nov. Int J Syst Evol Microbiol 2002; 52: 1247.
2. Schlegel L, Grimont F, Ageron E, et al. Reavaliação da taxonomia do complexo Streptococcus bovis / Streptococcus
equinus e espécies relacionadas: descrição de Streptococcus gallolyticus subsp. gallolyticus subsp. nov., S. gallolyticus
subsp. macedonicus subsp. nov. e S. gallolyticus subsp. pasteurianus subsp. nov. Int J Syst Evol Microbiol 2003; 53: 631.
3. Boleij A, van Gelder MM, Swinkels DW, Tjalsma H. Importância clínica da infecção por Streptococcus gallolyticus entre
pacientes com câncer colorretal: revisão sistemática e meta-análise. Clin Infect Dis 2011; 53: 870.
4. Chirouze C, Patry I, Duval X, et al. Transporte fecal do complexo Streptococcus bovis / Streptococcus equinus,
carcinoma colorretal e endocardite infecciosa: uma nova avaliação de uma conexão complexa. Eur J Clin Microbiol
Infect Dis 2013; 32: 1171.
Regimes de tratamento para endocardite valvar nativa devido a

estreptococos viridans sensíveis à penicilina e Streptococcus gallolyticus (
bovis) *
Sociedade
Adulto Cardiologia (ESC) Antimicrobiana
Pediatra (BSAC)
(MIC ≤0,12 mcg / (MIC ≤0,125 mcg /
(MIC ≤0,1 mcg / mL)
mL) mL) (MIC ≤0,125 mcg /
mL)
Regimes de 4 Regimes de 4 Regimes de 4 Regimes de 4 a 6

¶ Δ
semanas : semanas: semanas : semanas:
Penicilina G aquosa 12 Penicilina G aquosa ¶ Benzilpenicilina ‡ 1,2 g
Penicilina G aquosa
a 18 milhões de 200.000 a 300.000 12 a 18 milhões de a cada 4 horas IV
unidades por 24 horas unidades / kg por 24 unidades por 24 horas ou
IV continuamente ou horas IV em 6 doses
IV em 4 ou 6 doses
em 4 ou 6 doses divididas (dose Ceftriaxona 2 g por 24
divididas ou infusão horas IV / IM
divididas máxima: 24 milhões de
contínua
unidades por 24 horas)
ou (se a penicilina não ou
estiver disponível) ou (se a penicilina não
Amoxicilina 100 a 200
estiver disponível)
Ampicilina 2 g IV a cada mg / kg por 24 horas IV
4 horas Ampicilina 200 a 300 em 4 a 6 doses
mg / kg por 24 horas IV divididas
ou
dividido em 4 ou 6
Ceftriaxona 2 g por 24 ou
doses divididas (dose
horas IV ou IM em 1 máxima: 12 g por 24 Ampicilina 12 g por 24
dose horas) horas (ou 100 a 200 mg
Pacientes / kg por 24 horas) IV
ou
intolerantes a beta- em 6 doses divididas
Ceftriaxona 100 mg /
lactâmicos: ou
kg por 24 horas IV §
Vancomicina ◊ 30 mg / em 2 doses divididas Ceftriaxona ¶ ¥ 2 g por
kg por 24 horas IV em 2 ou 80 mg / kg em 1 24 horas IV ou IM em 1
doses divididas dose diária (dose dose
máxima: 4 g por 24 ou
horas; se a dose for> 2
g por 24 horas, use a Vancomicina ◊ 30 mg /
dose dividida a cada 12 kg por 24 horas IV em 2
horas ) doses divididas
Pacientes
intolerantes a beta-
lactâmicos:
Vancomicina ◊ 40 mg /
kg por 24 horas IV em 2
ou 3 doses divididas
(dose máxima: 2 g por
24 horas)
Regimes de 2 Regimes de 2 Regimes de 2 Regimes de 2

† † Δ †
semanas : semanas : semanas : semanas † :
Qualquer Não recomendado para Qualquer Qualquer
crianças devido à falta
Penicilina G aquosa 12 Penicilina G aquosa 12 Benzilpenicilina ‡ 1,2 g
de dados
a 18 milhões de a 18 milhões de a cada 4 horas IV
unidades por 24 horas unidades por 24 horas
ou
IV continuamente ou IV em 4 a 6 doses
em 6 doses divididas divididas ou infusão Ceftriaxona 2 g por 24
contínua horas IV ou IM
ou
ou mais
Ceftriaxona 2 g por 24
horas IV ou IM em 1 Amoxicilina 100 a 200 Gentamicina ** 1 mg /
dose mg / kg por 24 horas IV kg a cada 12 horas IV
em 4 a 6 doses
mais
divididas
Gentamicina **, ¶¶ 3
ou
mg / kg por 24 horas IV
ou IM em 1 dose Ampicilina 12 g (ou 100
(preferencial) ou em 3 a 200 mg / kg) por 24
doses divididas horas IV em 6 doses
divididas
ou
Ceftriaxona ¶ ¥ 2 g por
24 horas IV ou IM em 1
dose
mais
Gentamicina **, ΔΔ 3
ou IM em 1 dose
As doses acima são destinadas a pacientes com função renal normal. As doses de muitos desses
agentes devem ser ajustadas em caso de insuficiência renal; consulte as monografias de
medicamentos individuais da Lexicomp para ajustes de dose renal.
Onde quer que a administração intramuscular seja fornecida como alternativa, a via intravenosa é
preferida, particularmente em bebês e crianças.
MIC: concentração inibitória mínima; IV: por via intravenosa; IM: por via intramuscular.
* Os limites de MIC diferem entre as diretrizes. As diretrizes para adultos da AHA usam MIC ≤ 0,12
mcg / mL; As diretrizes pediátricas da AHA usam MIC ≤ 0,1 mcg / mL. As diretrizes ESC e BSAC usam
MIC ≤0,125 mcg / mL.
¶ Preferido na maioria dos pacientes> 65 anos ou com comprometimento do 8º nervo ou função

renal.
Δ Doses pediátricas (não deve exceder as doses de adulto): Penicilina G 200.000 unidades / kg por 24
horas IV em 4 a 6 doses divididas; amoxicilina 300 mg / kg por 24 horas IV em 4 a 6 doses divididas;
ceftriaxona 100mg / kg por dose IV ou IM diariamente; vancomicina 40 mg / kg por 24 horas IV em 2
ou 3 doses divididas; gentamicina 3 mg / kg por 24 horas IV ou IM em uma dose única diária ou em 3
doses divididas.
◊ A terapia com vancomicina é recomendada apenas para pacientes alérgicos à penicilina e

cefalosporinas; dose de vancomicina ajustada para concentração mínima de 10 a 15 mcg / mL. A
dessensibilização à penicilina pode ser tentada em pacientes estáveis.
§ Em bebês e crianças, antibióticos intravenosos são recomendados em vez de agentes

intramusculares.
¥ Preferido para terapia ambulatorial.
‡ Amoxicilina 2 g a cada 4 a 6 horas IV pode ser usada no lugar da benzilpenicilina 1,2 a 2,4 g a cada 4
horas.
† Para endocardite infecciosa não complicada. Não se destina a pacientes com abscesso cardíaco ou
extracardíaco conhecido ou para depuração de creatinina <20 mL / min, função do 8o nervo
prejudicada ou infecção devido a Abiotrophia , Granulicatella spp ou Gemellaspp.
** A função renal e as concentrações séricas de gentamicina devem ser monitoradas pelo menos
uma vez por semana. Dose de gentamicina ajustada para concentrações séricas máximas de 3 a 4
mcg / mL, vale <1 mcg / mL quando 2 a 3 doses divididas são usadas; quando administrado em dose
única diária, as concentrações pré-dose (vale) devem ser <1 mcg / mL. De acordo com as diretrizes da
ESC, as concentrações séricas pós-dose (pico, 1 hora após a injeção) devem ser de aproximadamente
10 a 12 mcg / mL (de acordo com as diretrizes da AHA, não há função para medir a concentração de
pico de gentamicina após uma única dose diária).
¶¶ A gentamicina pode ser administrada como uma dose única diária (3 mg / kg por dia; preferencial
em pacientes ambulatoriais) ou em 2 a 3 doses igualmente divididas (ajustadas para atingir um nível
sérico máximo de 3 a 4 mcg / mL; preferencial em hospitalizados pacientes quando as concentrações
séricas podem ser seguidas).
ΔΔ Netilmicina (4 a 5 mg / kg / dia IV em 1 dose) é uma alternativa.
Dados de:
Circulation 2015; 132: 1435.
(EANM) ) Eur Heart J 2015; 36: 3075.
Chemother 2012; 67: 269.
Esquemas de tratamento para NVE devido a cepas de estreptococos viridans

e Streptococcus gallolyticus (bovis) relativamente resistentes à penicilina G *
Sociedade
Adulto Pediatra Cardiologia ¶ (ESC) Antimicrobiana
(BSAC)
(MIC> 0,12 e <0,5 (MIC> 0,1 e <0,5 mcg (MIC> 0,125 e <2
mcg / mL) * / mL) * mcg / mL) * (MIC> 0,125 e <0,5
mcg / mL) *
Combinação: Combinação: Combinação: Combinação:
Qualquer Qualquer Qualquer Benzilpenicilina ‡ 2,4 g

a cada 4 horas IV por 4
Penicilina G aquosa 24 Penicilina G aquosa Penicilina G aquosa 24
a 6 semanas
milhões de unidades 200.000 a 300.000 milhões de unidades
por 24 horas IV unidades / kg por 24 por 24 horas IV em 4 mais
continuamente ou em horas IV em 6 doses ou 6 doses divididas ou
Gentamicina ◊ 1 mg /
4 ou 6 doses divididas divididas (dose infusão contínua por 4
kg a cada 12 horas IV
por 4 semanas máxima: 24 milhões de semanas
por 2 semanas
unidades por 24 horas)
ou ou
por 4 semanas
Ampicilina Δ 2 g IV a Amoxicilina 200 mg /
ou
cada 4 horas por 4 kg por 24 horas IV em 4
semanas Ampicilina 200 a 300 ou 6 doses divididas
mg / kg por 24 horas IV por 4 semanas
mais
dividido em 4 ou 6
ou
Gentamicina ◊ 3 mg / doses divididas (dose
kg por 24 horas IV ou máxima: 12 g por 24 Ampicilina 12 g por 24
IM em 1 dose nas horas) por 4 semanas horas (200 mg / kg por
primeiras 2 semanas 24 horas) em 6 doses
ou
divididas por 4
ou
Ceftriaxona 100 mg / semanas
Monoterapia: kg por 24 horas IV † em
ou
Qualquer doses divididas 2 ou 80
mg / kg, em uma dose Ceftriaxona ¥ 2 g por
Vancomicina § 30 mg / 24 horas IV ou IM em 1
diária (dose máxima: 4
kg por 24 horas IV em 2 dose por 4 semanas
g por 24 horas, se a
doses divididas por 4
dose é> 2 g por 24 mais
semanas
horas, dividiu utilização
Gentamicina ◊ ¥ 3 mg
ou de dosagem a cada 12
/ kg por 24 horas IV ou
Ceftriaxona Δ 2 g por horas ) por 4 semanas
IM em 1 dose por 2
24 horas IV ou IM em 1 mais semanas
dose por 4 semanas
Gentamicina ◊ 3 a 6 OU
Vancomicina § 30 mg /
em 3 doses divididas
durante as primeiras 2 doses divididas por 4

semanas semanas
mais
Pacientes Gentamicina ◊ 3 mg /
intolerantes a beta- kg por 24 horas IV ou
lactâmicos: IM em 1 dose nas
primeiras 2 semanas
Vancomicina § 40 mg /
ou 3 doses divididas
24 horas, a menos que
os níveis sejam
inadequadamente
baixos) mais
gentamicina (dosagem
como acima) por 4
semanas
As doses acima são destinadas a pacientes com função renal normal. As doses de muitos desses
agentes devem ser ajustadas em caso de insuficiência renal; consulte as monografias de
medicamentos individuais da Lexicomp para ajustes de dose renal.
Sempre que a administração intramuscular é fornecida como alternativa, a via intravenosa é

NVE: endocardite valvar nativa; MIC: concentração inibitória mínima; IV: por via intravenosa; IM: por
via intramuscular.
* Os limites de MIC diferem entre as diretrizes, conforme resumido acima. Pacientes com endocardite
infecciosa devido a isolados com CIMs que excedem esses limites devem receber tratamento como
para endocardite infecciosa enterocócica, conforme resumido em tabelas separadas.
¶ Doses pediátricas (não deve exceder as doses de adulto): Penicilina G 200.000 unidades / kg por 24
horas IV em 4 a 6 doses divididas; amoxicilina 300 mg / kg por 24 horas IV em 4 a 6 doses divididas;
ceftriaxona 100 mg / kg por dose IV ou IM diariamente; vancomicina 40 mg / kg por 24 horas IV em 2
ou 3 doses divididas; gentamicina 3 mg / kg por 24 horas IV ou IM em uma dose única diária ou em 3
doses divididas.
Δ Ampicilina associada a gentamicina e ceftriaxona em monoterapia são alternativas aos outros

regimes listados.
◊ A função renal e as concentrações séricas de gentamicina devem ser monitoradas pelo menos uma
vez por semana. Dosagem de gentamicina ajustada para a concentração sérica máxima de 3 a 4 mcg
/ mL, vale <1 mcg / mL quando 2 a 3 doses divididas são usadas; quando administrado em dose única
diária, as concentrações pré-dose (vale) devem ser <1 mcg / mL. De acordo com as diretrizes da ESC,
as concentrações séricas pós-dose (pico, 1 hora após a injeção) devem ser de aproximadamente 10 a
12 mcg / mL (de acordo com as diretrizes da AHA, não há função para medir a concentração de pico
de gentamicina após uma única dose diária).
§ Terapia com vancomicina recomendada apenas para pacientes alérgicos a penicilinas e

cefalosporinas; dose ajustada para concentração mínima de 10 a 15 mcg / mL. A dessensibilização à
penicilina pode ser tentada em pacientes estáveis.
¥ Preferido para terapia ambulatorial.
‡ Amoxicilina 2 g a cada 4 a 6 horas pode ser usada no lugar da benzilpenicilina 1,2 a 2,4 g a cada 4
horas.
† Em bebês e crianças, antibióticos intravenosos são recomendados em vez de agentes

intramusculares.
Dados de:
Circulation 2015; 132: 1435.
(EANM) ) Eur Heart J 2015; 36: 3075.
Chemother 2012; 67: 269.
Esquemas sugeridos para terapia de endocardite de válvula nativa ou

protética devido a cepas enterocócicas suscetíveis a penicilina e gentamicina
*
Sociedade
American Heart Association (AHA) Europeia de Terapia
Cardiologia (ESC) Antimicrobiana
(BSAC)
¶ Δ
Dose de adulto Dose pediátrica Dose de adulto Dose de adulto
Regime de combinação de aminoglicosídeo Regime de Regime de

◊
combinação de combinação de
aminoglicosídeo aminoglicosídeo
Penicilina G aquosa Penicilina G aquosa Amoxicilina 200 mg Amoxicilina 2 g a
18 a 30 milhões de 200.000 a 300.000 / kg por 24 horas IV cada 4 horas IV por
unidades por 24 unidades / kg por 24 em quatro ou seis quatro a seis
horas IV horas IV em seis doses divididas por semanas
continuamente ou doses divididas quatro a seis
ou
em seis doses (dose máxima: 24 semanas
divididas por quatro milhões de unidades Penicilina 2,4 g a
ou
a seis semanas § por 24 horas) por cada 4 horas IV por
quatro a seis Ampicilina 12 g por quatro a seis
ou
semanas § 24 horas (200 mg / semanas
Ampicilina 2 g IV a kg por 24 horas) IV
ou mais
cada 4 horas por em quatro ou seis
quatro a seis Ampicilina 200 a 300 doses divididas por Gentamicina ¥ 1 mg
semanas § mg / kg por 24 quatro a seis / kg a cada 12 horas
horas IV dividido em semanas IV por quatro a seis
mais
quatro ou seis doses semanas
mais
Gentamicina ¥ 3 mg divididas (dose
/ kg por 24 horas IV máxima: 12 g por 24 Gentamicina ¥ 3 mg
ou IM em três doses horas) por quatro a / kg por 24 horas IV
divididas por quatro seis semanas § ou IM em uma dose
a seis semanas § por quatro a seis
mais
semanas
Gentamicina ¥ 3 a 6
mg / kg por 24
horas IV em duas ou
três doses divididas
por quatro a seis
semanas §
Regime de combinação de beta-lactama ‡ †

Regime de
combinação de
beta-lactama †
Ceftriaxona 2 g IV a Ceftriaxona 100 mg Ceftriaxona 2 g IV a
cada 12 horas por / kg por 24 horas IV cada 12 horas por
seis semanas em duas doses seis semanas
divididas ou 80 mg /
mais mais
kg em uma dose
Ampicilina 2 g IV a diária (dose Ampicilina
cada 4 horas por máxima: 4 g por 24 (dosagem como
seis semanas horas; se a dose acima) por seis
for> 2 g por 24 semanas
horas, use a dose
dividida a cada 12
horas) durante seis
semanas
mais
Ampicilina
(dosagem como
acima) por seis
semanas
As doses nesta tabela são destinadas a pacientes com função renal e hepática normais. As doses de
muitos desses agentes devem ser ajustadas em caso de insuficiência renal; consulte as monografias
NVE: endocardite valvar nativa; PVE: endocardite de válvula protética; IV: por via intravenosa; IM:
intramuscular; HLAR: resistência de alto nível aos aminoglicosídeos.
* Pacientes incapazes de tolerar beta-lactâmicos devem receber tratamento quanto à infecção devido
a isolados com resistência intrínseca à penicilina. Consulte a tabela UpToDate sobre regimes de
tratamento para endocardite de válvula nativa ou protética devido a uma cepa enterocócica
resistente à penicilina e suscetível à vancomicina e aminoglicosídeos.
¶ A consulta com um especialista em doenças infecciosas é recomendada para pacientes pediátricos

com endocardite enterocócica.
Δ Doses pediátricas (não deve exceder as doses de adulto): amoxicilina 200 mg / kg por 24 horas IV
em quatro a seis doses divididas; ampicilina 300 mg / kg por 24 horas IV em quatro ou seis doses
divididas; ceftriaxona 100 mg / kg por 24 horas IV ou IM em duas doses divididas; gentamicina 3 mg /
kg por 24 horas IV ou IM em três doses divididas; vancomicina 40 mg / kg por 24 horas IV em duas ou
três doses divididas.
◊ Recomendado para pacientes com depuração de creatinina basal> 50 mL / min.
§ Pacientes com NVE e sintomas <3 meses podem ser tratados por 4 semanas; pacientes com PVE ou
NVE com sintomas ≥3 meses devem ser tratados por pelo menos 6 semanas. Para pacientes adultos
com isolados suscetíveis à gentamicina, alguns especialistas encurtam o componente de gentamicina
para duas semanas quando usado em combinação com um beta-lactâmico, particularmente com
surgimento de nefrotoxicidade (consulte o texto).
¥ A função renal e as concentrações séricas de gentamicina devem ser monitoradas pelo menos uma
vez por semana. Em adultos, os aminoglicosídeos são dosados com base no peso corporal ideal. A
dosagem de gentamicina ajustada para as concentrações séricas máximas é de 3 a 4 mcg / mL, no

vale <1 mcg / mL quando duas a três doses divididas são usadas. Quando administrado em dose
única diária, as concentrações pré-dose (vale) devem ser <1 mcg / mL. De acordo com as diretrizes da
ESC, as concentrações séricas pós-dose (pico, uma hora após a injeção) devem ser de
aproximadamente 10 a 12 mcg / mL (de acordo com as diretrizes da AHA, não há função para medir a
concentração de pico de gentamicina após uma única dose diária).
‡ Recomendado para pacientes com depuração de creatinina ≤50 mL / min (no início ou durante a
terapia com regime contendo aminoglicosídeo).
† O regime de combinação de beta-lactâmicos é ativo contraAs cepas de Enterococcus faecalis com e

sem HLAR e é a combinação de escolha em pacientes com endocardite por E. faecalis por HLAR ; não é
ativo contra Enterococcus faecium . Este regime é razoável para pacientes com função renal normal ou
comprometida, função anormal do VIII nervo craniano ou se o laboratório não for capaz de fornecer
resultados rápidos da concentração sérica de aminoglicosídeo.
Dados de:
Circulation 2015; 132: 1435.
(EANM) ) Eur Heart J 2015; 36: 3075.
Chemother 2012; 67: 269.

protética devido a cepas enterocócicas resistentes à penicilina e suscetíveis a
vancomicina e aminoglicosídeos *
Sociedade
¶
(BSAC)
Cepas com resistência intrínseca à penicilina Δ

Vancomicina ◊ 30 Vancomicina ◊ 40 Vancomicina ◊ 30 Vancomicina ◊ 1 g
mg / kg por 24 mg / kg por 24 mg / kg por 24 IV a cada 12 horas
horas IV em duas horas IV (dose horas IV em duas por quatro a seis
doses divididas por máxima: 2 g por 24 doses divididas por semanas †
seis semanas horas, a menos que seis semanas
ou
os níveis sejam
mais mais
inadequadamente Teicoplanina ¥ 10
Gentamicina § 3 mg baixos) em duas ou Gentamicina § 3 mg mg / kg IV uma vez
/ kg por 24 horas IV três doses divididas / kg por 24 horas IV ao dia por quatro a
ou IM em três doses por seis semanas ou IM em uma dose seis semanas †
divididas por seis mais por seis semanas mais

semanas
Gentamicina § 3 a 6 Gentamicina § 1 mg
mg / kg por 24 / kg IV a cada 8 a 12
horas IV em três horas por quatro a
doses divididas por seis semanas †
seis semanas
Cepas produtoras de beta-lactamase

Ampicilina- Veja acima Ampicilina-
sulbactam ‡ 3 g a sulbactam ‡ 12 g
cada 6 horas IV por por 24 horas (ou 300
seis semanas mg / kg por 24
horas) IV em quatro
ou
doses igualmente
Vancomicina ◊ 30 divididas por quatro
mg / kg por 24 a seis semanas †
horas IV em duas
ou
doses divididas por
seis semanas Amoxicilina-
clavulanato ‡ 200
mais
mg / kg
(componente de
Gentamicina § 3 mg amoxicilina) por 24

/ kg por 24 horas IV horas IV em seis
ou IM em três doses doses igualmente
divididas por quatro
divididas por seis
a seis semanas †
semanas
ou
Vancomicina ◊ 30
mg / kg por 24
horas IV em duas
doses divididas por
seis semanas
mais
Gentamicina § 3 mg
/ kg por 24 horas IV
ou IM em uma dose
por quatro a seis
semanas †
IV: por via intravenosa; IM: intramuscular; MIC: concentração inibitória mínima; NVE: endocardite
valvar nativa; PVE: endocardite de válvula protética; HLAR: resistência de alto nível aos
aminoglicosídeos.
* Pacientes com isolados suscetíveis à penicilina que são incapazes de tolerar beta-lactâmicos devem
receber tratamento quanto à infecção devido a isolados com resistência intrínseca à penicilina.
¶ A duração do tratamento para endocardite infecciosa de válvula protética ou outro material

protético é de no mínimo seis semanas.
Δ Resistência intrínseca à penicilina definida como CIM de penicilina ou ampicilina ≥16 mcg / mL;
recomenda-se consultar um especialista em doenças infecciosas.
◊A terapia com vancomicina é recomendada apenas no cenário de resistência intrínseca à penicilina

ou para pacientes incapazes de tolerar beta-lactâmicos (consulte o texto sobre intolerância a beta-
lactâmicos). A dose de vancomicina deve ser ajustada para concentração sérica mínima de 10 a 20
mcg / mL; alguns favorecem a concentração mínima de 15 a 20 mcg / mL. Em adultos, a vancomicina
é administrada com base no peso corporal real. Pode ser necessário aumentar a dose para além de
30 mg / kg e pode ser necessário aumentar a frequência para três doses divididas.
§ A função renal e as concentrações séricas de gentamicina devem ser monitoradas pelo menos uma
vez por semana. Em adultos não obesos e com peso insuficiente, os aminoglicosídeos são dosados
com base no peso corporal ideal. Dosagem de gentamicina ajustada para concentrações séricas
máximas de 3 a 4 mcg / mL, vale <1 mcg / mL quando duas a três doses divididas são usadas.
Quando administrado em dose única diária, as concentrações pré-dose (vale) devem ser <1 mcg / mL.
De acordo com as diretrizes da ESC, as concentrações séricas pós-dose (pico, uma hora após a
injeção) devem ser de aproximadamente 10 a 12 mcg / mL (de acordo com as diretrizes da AHA, não
há função para medir a concentração de pico de gentamicina após uma única dose diária).
¥ Alternativa para paciente alérgico à penicilina, desde que o isolado seja suscetível à teicoplanina
(MIC ≤8 mcg / mL).
‡ Se a cepa for resistente à gentamicina, pode ser necessária uma terapia de> 6 semanas com
ampicilina-sulbactam ou amoxicilina-clavulanato. Consulte as informações locais do produto para a
dosagem ideal e frequência de amoxicilina-clavulanato intravenoso. A cepa deve ser avaliada para
HLAR para estreptomicina.
† Pacientes com NVE e sintomas <3 meses podem ser tratados por 4 semanas; pacientes com PVE ou
NVE com sintomas> 3 meses devem ser tratados por pelo menos 6 semanas.
Dados de:
Circulation 2015; 132: 1435.
(EANM) ) Eur Heart J 2015; 36: 3075.
Chemother 2012; 67: 269.

protética devido a cepas enterocócicas suscetíveis à penicilina e resistentes à
gentamicina *
Sociedade
(BSAC)
Regime de combinação de aminoglicosídeo Regime de Regime de

¶
combinação de combinação de
¶
aminoglicosídeo aminoglicosídeo ¶
Ampicilina 2 g IV a A consulta com um Amoxicilina 200 mg Amoxicilina 2 g a
cada 4 horas por especialista em / kg / dia em quatro cada 4 horas IV por
quatro a seis doenças infecciosas a seis doses por quatro a seis
semanas Δ quatro a seis semanas Δ
pediátricas é
semanas Δ
ou recomendada em com ou sem
todos os casos de ou
Penicilina G aquosa Estreptomicina ◊ 15
18 a 30 milhões de endocardite Ampicilina 12 g por mg / kg por 24
unidades por 24 infecciosa dia (200 mg / kg por horas IM em duas
horas enterocócica dia) em quatro ou
doses divididas por
continuamente ou seis doses por
quatro a seis
em seis doses quatro a seis
semanas Δ
divididas por quatro semanas Δ
a seis semanas Δ
mais
mais
Estreptomicina ◊ 15
Estreptomicina ◊ 15 mg / kg por 24
mg / kg por 24 horas IV ou IM em
horas IV ou IM em duas doses divididas
duas doses divididas por quatro a seis
por quatro a seis semanas Δ
semanas Δ
Regime de combinação de beta-lactâmicos §
Ceftriaxona 2 g IV a Ceftriaxona 100 mg / Ceftriaxona 2 g IV a

cada 12 horas por kg por 24 horas IV em cada 12 horas por
seis semanas duas doses divididas seis semanas
ou 80 mg / kg em uma
mais mais
dose diária (dose
Ampicilina 2 g IV a máxima: 4 g por 24 Ampicilina 2 g IV a
cada 4 horas por horas; se a dose for> 2 cada 4 horas por
seis semanas g por 24 horas, use a seis semanas

dose dividida a cada 12
horas) por seis
semanas
mais
Ampicilina 200 a 300

dividido em quatro a
seis doses divididas
24 horas) por seis
semanas
NVE: endocardite valvar nativa; PVE: endocardite de válvula protética; IV: por via intravenosa; IM:
intramuscular; HLAR: resistência de alto nível aos aminoglicosídeos.
* Pacientes incapazes de tolerar beta-lactâmicos devem receber tratamento quanto à infecção devido
a isolados com resistência intrínseca à penicilina. Consulte a tabela UpToDate sobre regimes de
tratamento para endocardite de válvula nativa ou protética devido a uma cepa enterocócica
resistente à penicilina e suscetível à vancomicina e aminoglicosídeos.
¶ Para tratamento de infecção devido a isolados que são resistentes à gentamicina e suscetíveis à
estreptomicina (crescimento inibido em 1000 mcg / mL) em pacientes com depuração de creatinina>
50 mL / minuto. Embora este regime tenha sido usado de forma eficaz antes que a gentamicina fosse
estabelecida como o aminoglicosídeo preferido, as diretrizes da AHA 2015 desencorajam seu uso.
Isso ocorre devido à falta geral de familiaridade do médico com estreptomicina, escassez de
suprimentos, falta de testes laboratoriais prontamente disponíveis para monitoramento da
concentração sérica e toxicidade do VIII nervo craniano (consulte o texto).
Δ Pacientes com NVE e sintomas <3 meses podem ser tratados por 4 semanas; pacientes com PVE ou
NVE com sintomas ≥3 meses devem ser tratados por pelo menos 6 semanas.
◊Em adultos, a estreptomicina é administrada com base no peso corporal ideal. A dose deve ser
ajustada para obter a concentração sérica máxima de 20 a 35 mcg / mL e uma concentração mínima
de <10 mcg / mL.
§ O regime de combinação de beta-lactâmicos é ativo contra cepas de Enterococcus faecalis com e sem
HLAR e é a combinação de escolha em pacientes com endocardite por HLAR E. faecalis ; não é
bactericidamente sinérgico contra Enterococcus faecium . Este regime é razoável para pacientes com
função renal normal (e preferido para pacientes com função renal prejudicada), função anormal do
VIII nervo craniano e, geralmente, no lugar da terapia combinada com estreptomicina.
Dados de:
Circulation 2015; 132: 1435.
(EANM) ) Eur Heart J 2015; 36: 3075.
Chemother 2012; 67: 269.

protética devido a cepas enterocócicas resistentes a penicilina,
aminoglicosídeos e vancomicina *
Sociedade Europeia de
Cardiologia (ESC)
Dose de adulto Dose pediátrica Dose de adulto
Linezolida ¶ 600 mg IV ou Recomenda-se a consulta Daptomicina 10 mg / kg por

oral a cada 12 horas por> 6 com um especialista em 24 horas IV uma vez por dia
semanas doenças infecciosas por ≥8 semanas
OU pediátricas MAIS
Daptomicina Δ 10 a 12 mg / Ampicilina 12 g por 24 horas
kg IV a cada 24 horas por> 6 (ou 200 mg / kg por 24
semanas horas) IV em seis doses
OU divididas por ≥8 semanas
Esquemas alternativos (ou OU
seja, daptomicina mais Linezolida ¶ 1200 mg por 24
ampicilina ou ceftarolina) horas IV ou oral em duas
podem ser razoáveis em doses divididas por ≥8
pacientes com bacteremia semanas
persistente ou cepas com OU
CIM de daptomicina no Quinupristina-dalfopristina
limite superior da faixa ◊ 22,5 mg / kg por 24 horas
suscetível IV em três doses divididas
por ≥8 semanas
OU
Combinações de antibióticos
de acordo com a
susceptibilidade in vitro §
(por exemplo, daptomicina
mais ertapenem ou
ceftarolina)
IV: por via intravenosa; MIC: concentração inibitória mínima; HLAR: resistência de alto nível aos
aminoglicosídeos.
* Pacientes com endocardite causada por essas cepas, mais comumente Enterococcus faecium ,
devem ser tratados em consulta com um especialista em doenças infecciosas; a substituição da
válvula cardíaca pode ser necessária para a cura bacteriológica; a cura com terapia antimicrobiana
isolada pode ser <50%.
¶ O uso de linezolida pode estar associado a supressão da medula óssea potencialmente grave,
neuropatia e interações medicamentosas. Monitore a toxicidade hematológica.
Δ A daptomicina é geralmente usada em combinação com ampicilina (12 g / dia em quatro ou seis
doses divididas) ou ceftarolina (600 mg IV a cada 8 ou 12 horas).
◊ Só é eficaz contra Enterococcus faeciume pode causar mialgias graves, que podem exigir a
descontinuação da terapia.
§ Um regime alternativo para isolados com alto nível de resistência à gentamicina (MIC> 500 mcg /
mL) que não têm HLAR para estreptomicina consiste em estreptomicina (15 mg / kg por 24 horas IV
em duas doses divididas) em combinação com beta- lactama ou vancomicina.
Dados de:
Circulation 2015; 132: 1435.
(EANM) ) Eur Heart J 2015; 36: 3075.

protética devido a microorganismos HACEK *
Sociedade Europeia de
Cardiologia (ESC)
Adulto Pediatra Adulto
Um dos seguintes: Monoterapia: Um dos seguintes:

Ceftriaxona ¶ 2 g por 24 horas
Ceftriaxona ¶ 2 g por 24 horas Ceftriaxona ¶ 100 mg / kg por
IV em uma dose por 4 semanas
IV em uma dose por 4 semanas 24 horas IV em duas doses
Δ
Δ divididas, ou 80 mg / kg em
uma dose diária (dose máxima: ou
ou
4 g por 24 horas; se a dose for>
Terapia de combinação com:
Ampicilina ◊ 2 g IV a cada 4 2 g por 24 horas, use a dose
Ampicilina ◊ 12 g por 24 horas
horas por 4 semanas Δ dividida a cada 12 horas ) por 4
IV em seis doses divididas mais
ou semanas Δ
Gentamicina ¥ 3 mg / kg por 24
Ciprofloxacina § 1000 mg por 24 ou horas IV ou IM em duas ou três
horas por via oral em duas doses divididas por 4 a 6
Cefotaxima 200 mg / kg por 24
semanas Δ
doses divididas ou 800 mg por horas IV em quatro doses
24 horas IV em duas doses divididas (dose máxima: 12 g ou
Δ
divididas por 4 semanas por 24 horas) por 4 semanas Δ Ciprofloxacina § 750 mg a cada
Terapia combinada: 12 horas por via oral ou 400 mg
a cada 8 ou 12 horas IV por 4
Ampicilina ◊ 200 a 300 mg / kg
semanas Δ
por 24 horas IV dividido em
quatro ou seis doses divididas
(dose máxima: 12 g por 24
horas) por 4 semanas Δ
mais
Gentamicina ¥ 3 a 6 mg / kg por
24 horas IV em três doses
divididas por 4 semanas Δ
Sempre que a administração intramuscular é fornecida como alternativa, a via intravenosa é

IV: por via intravenosa; NVE: endocardite valvar nativa; PVE: endocardite de válvula protética.
* Haemophilus parainfluenzae , Aggregatibacter aphrophilus (anteriormente Haemophilus aphrophilus ),

Aggregatibacter actinomycetemcomitans (anteriormente Actinobacillus actinomycetemcomitans ),
Cardiobacterium hominis , Eikenella corrodens e Kingella kingae .
¶ A ceftriaxona é preferida. A cefotaxima ou outra cefalosporina de terceira ou quarta geração pode

ser substituída. Pacientes que não toleram ceftriaxona devem ser tratados em consulta com um
especialista em doenças infecciosas.
Δ A AHA e ESC favorecem 4 semanas de terapia para NVE e 6 semanas de terapia para PVE.
◊ Se o crescimento in vitro for adequado para obter resultados de teste de sensibilidade definitivos e
a susceptibilidade à ampicilina tiver sido demonstrada (ou seja, organismo não produtor de beta-
lactamase).
§ Terapia com fluoroquinolona recomendada apenas para pacientes incapazes de tolerar terapia com
cefalosporina ou ampicilina; levofloxacina ou moxifloxacina podem ser substituídas. A terapia com
fluoroquinolona geralmente não é recomendada para pacientes <18 anos. O tratamento por 6
semanas é razoável para pacientes com PVE.
¥ A função renal e as concentrações séricas de gentamicina devem ser monitoradas pelo menos uma
vez por semana. Em adultos, os aminoglicosídeos são dosados com base no peso corporal ideal.
Dosagem de gentamicina ajustada para concentrações séricas máximas de 3 a 4 mcg / mL, vale <1
mcg / mL quando duas a três doses divididas são usadas.
Dados de:
Circulation 2015; 132: 1435.
(EANM) ) Eur Heart J 2015; 36: 3075.
Chemother 2012; 67: 269.
Divulgações de contribuidores
Daniel J Sexton, MD Propriedade de ações / Opções de ações: Magnolia Medical Technologies
[Medical diagnostics]. Subsídio / Pesquisa / Apoio a Ensaios Clínicos: Centros para Controle e
Prevenção de Doenças [epidemiologia da saúde]; National Institutes of Health [Healthcare
epidemiology]. Consultor / Conselhos Consultivos: Magnolia Medical Technologies [Diagnóstico
médico]; Johnson & Johnson [infecções relacionadas à malha]; Farmácia CVS [teste COVID]. Vivian H
Chu, MD, MHS Nada a divulgar Stephen B Calderwood, MD Participação em ações / Opções de
ações: Pulmatrix [infecções pulmonares]. Consultant / Advisory Boards: Day Zero Diagnostics
[Sequenciação do genoma completo para identificação microbiana e determinação da susceptibilidade
antimicrobiana]. Elinor L Baron, MD, DTMH Nada a divulgar
As divulgações dos colaboradores são revisadas quanto a conflitos de interesse pelo grupo editorial.
Quando encontrados, eles são tratados por meio de um processo de revisão em vários níveis e por
meio de requisitos de referências a serem fornecidas para apoiar o conteúdo. O conteúdo referenciado
de forma apropriada é exigido de todos os autores e deve estar em conformidade com os padrões de
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Antimicrobial Therapy of Left-Sided Native Valve Endocarditis - UpToDate

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28/09/2021 21:42 Antimicrobial therapy of left-sided native valve endocarditis - UpToDate

Reimpressão oficial do UpToDate ®

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