TOXICOLOGIA - RHANANY ALAN CALLOI PALOZI

6 ª Aula

TOXICOLOGIA CLÍNICA

Nesta sexta aula, vocês terão contato com aspectos que dizem respeito à to-
xicologia clínica, ou seja, fatores que compreendem as atitudes que devem
ser tomadas para a adequada manutenção da saúde do paciente exposto ao
xenobióticos e quais condutas devem ser tomadas para realizar a estabili-
zação do paciente.

OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM

Ao término desta aula, vocês serão capazes de:

• entender como deve ser realizada a análise clínica do paciente intoxicado;

• conhecer os manejos adequados para a estabilização do paciente.

SEÇÕES DE ESTUDO

SEÇÃO 1 - Estratégia clínica para tratamento do paciente envenenado

SEÇÃO 2 - Avaliação de laboratorial
SEÇÃO 3 - Prevenção de maior absorção de veneno
SEÇÃO 4 - Cuidados de suporte para o paciente envenenado
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ESTRATÉGIA CLÍNICA PARA TRATAMENTO DO PA-

SEÇÃO 01
CIENTE ENVENENADO

As seguintes etapas gerais representam componentes importantes no encontro clíni-

co inicial com um paciente envenenado:

1. estabilização do paciente;
2. avaliação clínica (história, física, laboratório e radiologia);
3. prevenção de maior absorção de toxinas;
4. aumento da eliminação de toxinas;
5. administração de antídoto (se disponível);
6.cuidados de suporte e acompanhamento clínico.

Estabilização Clínica

A primeira prioridade no tratamento do paciente envenenado é a estabilização. A

avaliação inicial das vias aéreas, respiração e circulação são cruciais. Algumas toxinas ou
drogas podem causar convulsões no início da exposição. As etapas e procedimentos clínicos
incorporados para estabilizar um paciente envenenado em estado crítico são numerosos e
incluem, se apropriado, suporte de ventilação, circulação e oxigenação. Em pacientes gra-
vemente comprometidos, às vezes as intervenções de tratamento devem ser iniciadas antes
mesmo que o paciente esteja completamente estável (OLSON et al., 2013).

História Clínica do Paciente Envenenado

O objetivo principal de obter um histórico médico de pacientes envenenados é deter-

minar, se possível, a substância ingerida ou a substância à qual o paciente foi exposto, assim
como a extensão e o tempo de exposição.
No cenário de uma tentativa de suicídio, os pacientes podem não fornecer qualquer
história ou podem fornecer informações incorretas de modo a aumentar a possibilidade de
causar danos a si próprios. As fontes de informação comumente empregadas neste ambiente
incluem familiares, técnicos de emergência médica que estiveram no local, um farmacêutico
que às vezes pode fornecer uma lista de receitas recentemente preenchidas ou um empregador
que pode divulgar quais produtos químicos estão disponíveis no ambiente de trabalho (CA-
SARETT, 2009).
Ao estimar o nível de exposição ao veneno, geralmente deve-se maximizar a possível
dose recebida. Ou seja, deve-se supor que todo o conteúdo do frasco prescrito foi ingerido,
que todo o frasco do líquido foi consumido ou que a maior concentração possível de contami-
nante transportado pelo ar estava presente no caso de um paciente envenenado por inalação.
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Com uma estimativa da dose, o toxicologista pode consultar várias fontes de informação para
determinar qual pode ser a faixa de efeitos clínicos esperados da exposição. A estimativa da
toxicidade esperada auxilia muito na triagem de pacientes envenenados. Estimar o tempo de
exposição ao veneno é frequentemente o aspecto mais difícil da história clínica no contexto
do tratamento do paciente envenenado (KLAASEN, 2013).
Obter uma história precisa do paciente envenenado pode ser desafiador e, em alguns
casos, sem sucesso. Quando a história não pode ser obtida, o toxicologista fica sem uma
imagem clara da história de exposição. Nesse cenário, o tratamento prossegue empiricamente
como um envenenamento por “ingestão desconhecida” (KLAASSEN, 2018).

Exame físico

Um exame físico completo é necessário para avaliar a condição do paciente, deter-

minar o estado mental do mesmo e, se alterado, determinar possíveis causas adicionais, como
trauma ou infecção do sistema nervoso central. Sempre que possível, os parâmetros do exa-
me físico do paciente são categorizados em amplas classes denominadas síndromes tóxicas,
que, em conjunto, estão provavelmente associados à exposição de certas classes de agentes
toxicológicos. A categorização da apresentação do paciente em síndromes tóxicas permite
o início do tratamento racional com base na categoria mais provável de toxina responsável,
mesmo se a natureza exata da toxina for desconhecida (KLAASSEN; WATKINS, 2015). A
Tabela 1 lista as características clínicas das principais síndromes tóxicas. Ocasionalmente,
um odor característico detectado no hálito ou na roupa do paciente envenenado pode apontar
para a exposição ou envenenamento por um agente específico.

Tabela 1. Odores característicos associados a Envenenamentos.

Odor Potencial Veneno
Ovo Sulfeto de hidrogênio, mercaptanos.
Alho Organofosforados, DMSO, tálio.
Naftalina Naftaleno, cânfora.
Fonte: Adaptado de: KLAASSEN; WATKINS, 2015. / (DMSO: Dimetilsulfóxido).

SEÇÃO 02 AVALIAÇÃO DE LABORATORIAL

Para as substâncias que podem ser medidas com uma resposta rápida em um ambien-
te de emergência, a medida quantitativa pode muitas vezes fornecer orientação prognóstica
e terapêutica. Estão disponíveis relações preditivas da concentração plasmática do fármaco
e do resultado clínico, e/ou concentrações sugeridas que requerem intervenções terapêuticas

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ou vários agentes, incluindo salicilatos, lítio, digoxina, ferro, fenobarbital e teofilina. Alguns
autores identificaram “níveis de ação” ou valores de limiar tóxicos para as concentrações
plasmáticas medidas de vários medicamentos ou produtos químicos. Geralmente, esses valo-
res representam as concentrações médias da respectiva substância que, retrospectivamente,
demonstrou produzir um efeito prejudicial significativo (DINIS-OLIVEIRA; CARVALHO;
BASTOS, 2015).
Por causa da disponibilidade clínica imitada de testes laboratoriais, os toxicologis-
tas utilizam dados laboratoriais clínicos específicos e rotineiramente obtidos, especialmente
o Anion-gap e o Osmol-gap (ambos obtidos na gasometria arterial), para determinar quais
venenos podem ter sido ingeridos. Estes gaps anormais sugerem um diagnóstico diferencial
ou exposição significativa. Ambos os cálculos são usados como ferramentas de diagnóstico
quando a história clínica sugere envenenamento e a condição do paciente é consistente com a
exposição a agentes conhecidos por causar elevações desses parâmetros (acidose metabólica,
estado mental alterado, etc.) (PASSAGLI, 2018).

SEÇÃO 03 PREVENÇÃO DE MAIOR ABSORÇÃO DE VENENO

Durante as fases iniciais do tratamento ou intervenção com veneno, ou uma exposi-

ção tóxica por via oral, inalatória ou tópica, existe uma oportunidade significativa para pre-
venir a absorção posterior do veneno, minimizando a quantidade total que atinge a circulação
sistêmica. Para as toxinas apresentadas pela via inalatória, a principal intervenção usada para
evitar uma absorção posterior envolve a remoção do paciente do ambiente onde a toxina é
encontrada e o fornecimento de ventilação e oxigenação adequadas para o paciente. Para
exposições tópicas, as roupas que contêm a toxina devem ser removidas e a pele lavada com
água e sabão neutro, tomando cuidado para não causar abrasões cutâneas que podem aumen-
tar a absorção cutânea (KLAASEN, 2013).
Os três principais métodos para prevenir a absorção continuada de um veneno ad-
ministrado oralmente são: lavagem gástrica, administração oral de carvão ativado e lavagem
intestinal completa.
Embora potencialmente indicado para indivíduos que estão a horas de distância de
um centro médico, a indução de vômito no tratamento de uma ingestão potencialmente tóxica
tem diminuído muito. Da mesma forma, a lavagem gástrica, que envolve o posicionamento
de uma sonda nasogástrica no estômago e aspiração de fluido e, em seguida, repetir o pro-
cesso ciclicamente até que o efluente gástrico esteja claro, é limitada pelo risco de aspiração
durante o procedimento de lavagem e evidencia sua eficácia limitada (LANPHEAR, 1986).
Por muitos anos, o carvão ativado administrado por via oral foi rotineiramente in-
corporado no tratamento inicial de um paciente envenenado por via oral. O termo ativado
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significa que o carvão foi especialmente processado para ser mais eficiente na absorção de
toxinas. A utilidade da lavagem intestinal para um paciente envenenado é muito limitada.
Uma absorção considerável do xenobiótico pode ocorrer antes que o procedimento “lave”
efetivamente o lúmen do trato gastrointestinal. A melhor evidência ou eficácia desse proce-
dimento no cenário de envenenamento é a retirada de pacotes de drogas ilícitas ingeridos por
pessoas que contrabandearam ocultando os agentes tóxicos em seus intestinos (ZELLNER et
al., 2019).

Uso de Antídotos em Envenenamento

Um número relativamente pequeno de antídotos específicos está disponível para uso

clínico no tratamento de envenenamento.
O mecanismo de ação de vários antídotos é bastante diferente. Por exemplo, um
agente quelante ou fragmentos Fab específicos para digoxina funcionarão ligando-se fisica-
mente à toxina, evitando que a toxina exerça um efeito deletério in vivo e, em alguns casos,
facilitando a eliminação da toxina pelo corpo. Outros antídotos antagonizam farmacologica-
mente os efeitos da toxina (KLAASSEN, 2018).
A atropina, um agente antimuscarínico e anticolinérgico, é usada para antagonizar
farmacologicamente em nível de receptor os efeitos dos inseticidas organofosforados que
produzem efeitos colinérgicos letais, muscarínicos. Certos agentes exercem seus efeitos an-
tídotos reagindo quimicamente com sistemas biológicos para aumentar a capacidade de de-
sintoxicação da toxina. Por exemplo, o nitrito de sódio é dado a pacientes envenenados com
cianeto para causar a formação de metahemoglobina, que serve como um local alternativo de
ligação para o íon cianeto, tornando-o menos tóxico para o corpo (BEBARTA et al., 2017).

CUIDADOS DE SUPORTE PARA O PACIENTE ENVE-

SEÇÃO 04
NENADO

A fase de cuidados de suporte do tratamento de envenenamento é muito importante.

Temos que ter em mente que existem certos envenenamentos que apresentam toxicidade re-
tardada, e, além disso, também existem toxinas que exibem múltiplas fases de toxicidade. O
monitoramento clínico rigoroso pode detectar essas complicações de pós-envenenamento e
permitir uma intervenção médica imediata (OLSON et al., 2013).
Outro componente importante da fase de cuidados de suporte do tratamento do enve-
nenamento é a avaliação psiquiátrica. Geralmente, um paciente que tentou suicídio deve ser
constantemente monitorado até que seja avaliado pelo psiquiatra e considerado de baixo ris-
co. Em muitos casos, não é possível realizar uma entrevista psiquiátrica do paciente durante
as fases iniciais de avaliação e tratamento. Uma vez que o paciente esteja estabilizado e seja
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capaz de se comunicar, uma avaliação psiquiátrica deve ser realizada (KLAASEN, 2013).

RETOMANDO A AULA

Chegamos, assim, ao final da nossa aula. Esperamos que te-

nha ficado mais claro entendimento de vocês sobre Toxico-
logia Clínica. Vamos, então, recordar:

SEÇÃO 1 - ESTRATÉGIA CLÍNICA PARA TRATAMENTO DO PACIENTE

ENVENENADO

Na seção 1, tivemos contato com os tópicos que compõem a estratégia clínica para o
tratamento do paciente envenenado, que tem por objetivo a preservação da vida do paciente.
Para tal, analisamos tópicos como a estabilização clínica do paciente, que ocorre através da
investigação do exame físico e história clínica do paciente envenenado. Lembrem-se que
todos os detalhes contam, até mesmo odores característicos associados a envenenamentos
podem nos auxiliar.

SEÇÃO 2 - AVALIAÇÃO DE LABORATORIAL

Na seção 2, vimos que, por vezes, a medida quantitativa de determinado analito já

pode fornecer orientação prognóstica e terapêutica para o benefício do paciente. Isso se dá
pelo conhecimento de limiares tóxicos previamente estabelecidos. Por outro lado, temos que
análises qualitativas são de extrema importância e também auxiliam no processo de conduta
terapêutica, é o exemplo do Anion-gap e o Osmol-gap. Ambos são usados como ferramentas
de diagnóstico quando a história clínica sugere envenenamento.

SEÇÃO 3 - PREVENÇÃO DE MAIOR ABSORÇÃO DE VENENO

Na seção 3, enfocamos as estratégias que nos permitem diminuir ou limitar a absor-

ção de xenobióticos. Não é difícil chegar à conclusão de que, quanto menor for a exposição/
absorção do composto tóxico, menores serão os efeitos deletérios para o paciente. Assim,
para este fim podemos utilizar antídotos em envenenamento como quelantes, anticorpos, an-
tagonistas farmacológicos, etc. Também podem ser realizados procedimentos como lavagem
gástrica, administração oral de carvão ativado e lavagem intestinal completa.
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SEÇÃO 4 - CUIDADOS DE SUPORTE PARA O PACIENTE ENVENENADO

Na seção 4, vimos que os cuidados de suporte podem ser direcionados às condutas

que interferem diretamente nas funções vitais do paciente envenenado. Elas compreendem
basicamente a preservação das funções cardíaca e pulmonar. Além disso, o suporte psiquiá-
trico é de importância fundamental e também deve ser realizado quando possível.

SUGESTÕES DE LEITURAS, SITES, VÍDEOS E FILMES:

LEITURAS

GONDIM, Ana Paula Soares, et al . Tentativas de suicídio por exposição a agentes

tóxicos registradas em um Centro de Informação e Assistência Toxicológica em Fortaleza,
Ceará, 2013. Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, v. 26, n. 1, p. 109-119, jan. 2017.

MINHAS ANOTAÇÕES:
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