ISABELA TEIXEIRA M29

OBEJTIVOS:
• Estudar conceitos básicos em toxicologia (toxicologia, agente tóxico, toxicidade,
efeito tóxico) / Conhecer o SINITOX (Sistema Nacional de Informações
Toxicofarmacológicas) e a ficha de notificação e de atendimento
• Intoxicações exógenas:
- Avaliação do paciente intoxicado: anamnese, exame físico e exames
complementares
- Princípios gerais do tratamento das intoxicações exógenas: indicações e
contraindicações / abordagem sindrômica

OBJETIVO 1:

CONCEITOS BÁSICOS
• Toxicologia: ciência que estuda os efeitos nocivos decorrentes das interações de
substâncias químicas com o organismo

- Abrangência: química toxicológica, toxicologia farmacológica, clínica, forense,

ocupacional, veterinária, ambiental, aplicada a alimentos e outras áreas

• Agente tóxico ou toxicante: entidade química capaz de causar dano ao sistema biológico,
alterando uma função ou levando-o à morte
• Toxicidade: capacidade do agente tóxico de provocar efeitos nocivos em organismos vivos.
Efeito tóxico é geralmente proporcional à concentração do agente tóxico a nível do sítio de
ação (tecido alvo)
• Efeito tóxico: dano aos tecidos, lesões bioquímicas, efeitos na reprodução, mutagenicidade,
efeitos irritantes e reações alérgicas
• Veneno: agente tóxico que altera ou destroi as funções vitais; termo para designar
substâncias provenientes de animais (função de autodefesa ou predação)
• Ação tóxica: maneira pela qual um agente tóxico exerce sua atividade
• DL 50 ou dose letal média: expressa o grau de toxicidade aguda de substâncias químicas
• Antídoto: agente capaz de antagonizar os efeitos tóxicos de substâncias
• Intoxicação: processo patológico causado por substâncias endógenas ou exógenas,
caracterizado por desequilíbrio fisiológico, consequente das alterações bioquímicas no
organismo
• Intoxicação aguda: decorre de um único contato (dose única) ou múltiplos contatos (efeito
cumulativo) com o agente tóxico, num período aproximado de 24h. Surgimentos dos
efeitos de forma imediata ou no decorrer de alguns dias, no máximo 2 semanas
• Intoxicação sub-aduga ou subcrônica: exposições repetidas a substâncias químicas
• Intoxicação crônica: efeito tóxico após exposição prolongada a doses cumulativas do
agente tóxico, num período geralmente, maior de 3 meses a anos
• Fases da intoxicação:

- F. Exposição: as superfícies externa ou interna do organismo entram em contato

com o toxicante. Importante considerar a via de introdução, frequência e duração da
exposição, propriedades físico-químicas e a susceptibilidade individual

- F. Toxicocinética: intervem na absorção, distribuição, armazenamento,

biotransformação e excreção das substâncias químicas. As propriedades físico-químicas dos
toxicantes determinam o grau de acesso aos órgãos alvos, assim como a velocidade de sua
eliminação do organismo

- F. Toxicodinâmica: interação entre as moléculas do toxicante e os sítios de ação,

específicos ou não, dos órgãos , e consequentemente, o aparecimento de desequilíbrio
homeostático

- F. Clínica: evidências de sinais e sintomas, ou alterações patológicas detectáveis,

caracterizando os efeitos nocivos provocados pela interação do toxicante com o organismo

• Interações entre as substâncias: a resposta final a tóxicos combinados pode ser maior ou
menor que a soma dos efeitos de cada um

- Efeito aditivo: efeito final = soma dos efeitos de cada um dos agentes envolvidos

- Efeito sinérgico: efeito > soma dos efeitos de cada agente separado

- Potencialização: efeito de um agente é aumentado quando em combinação com

outro agente

- Anatagonismo: efeito de um agente é diminuído, inativado ou eliminado quando se

combina com outro agente
SINITOX

• Sistema Nacional de Informações Tóxico-farmacológicas: coordena a coleta, compilação,

análise e divulgação dos casos de intoxicação e envenenamento notificados no país
• Registros realizados por Centros de Informação e Assistência Toxicológica (Ciats),
localizados em vários estados brasileiros (parte deles integrantes da Rede Nacional de
Centros de Informação e Assistência Toxicológica - Renaciat)
• Além disso, desenvolve atividades de pesquisa nas áreas de intoxicação, informação em
saúde e saúde pública

FICHAS DE ATENDIMENTO E NOTIFICAÇÃO

OBJETIVO 2: Intoxicações Exógenas

ANAMNESE

História da Exposição

• Paciente: histórico de doenças, medicações em uso, tentativa de suicídio anteriores,

ocupação, acesso a substâncias, uso de drogas e gravidez
• Agente tóxico: qual substância utilizada e quantidade. Sempre que possível, solicitar para o
acompanhante trazer os frascos ou embalagens e questionar se pode ser um produto
clandestino
• Tempo: horário da exposição e por quanto tempo foi utilizada, nos casos de exposições
repetidas. Questionar se houve algum sintoma prévio à exposição
• Local: onde ocorreu a exposição e se foram encontrados frascos, seringas, cartelas próximo
ao paciente
• Motivo: identificar circunstância da exposição, já que é importante saber se foi tentativa de
suicídio, homicídio, acidente, abuso de drogas

EXAME FÍSICO
• O primeiro passo no atendimento de um paciente intoxicado é a realização de um breve
exame físico. Importante checar:

- Sinais vitais: FC, FR, pulso e temperatura

- Oximetria de pulso

- Medida da glicose capilar

- Obter acesso venoso calibroso (neste momento, podem ser coletadas amostras
para exames toxicológicos)

- Odores característicos: hálito etílico (uso de álcool), odor de alho

(organofosforados)

- Achados cutâneos: sudorese, secura de mucosas, vermelhidão, palidez,

cianose, desidratação, edema

- Temperatura e umidade da pele: hipo ou hipertermia

- Alterações de pupila: miose, midríase, anisocoria, alterações de reflexo pupilar

- Alterações de consciência: agitação, sedação, confusão mental, alucinação,

delírio, desorientação (Escala de Glasgow)

- Anormalidades neurológicas: convulsão, síncope, alteração de reflexos,

alteração de tônus muscular, fasciculações, movimentos anormais

- Alterações cardiovasculares: bradicardia, taquicardia, hipertensão, hipotensão,

arritmias

- Anormalidades respiratórias: bradipneia ou taquipneia, presença de ruídos

adventícios pulmonares

- Achados do aparelho digestório: sialorreia, vômitos, hematêmese, diarreia,

rigidez abdominal, aumento ou diminuição de ruídos hidroaéreos

- Administrar tiamina e glicose via IV se o paciente se apresentar com alteração

do nível de consciência, a menos que diagnósticos de intoxicação alcóolica e hipoglicemia
possam ser rapidamente excluídos

- Administrar naloxona em pacientes com hipótese de intoxicação por opióide

(rebaixamento do nível de consciência, depressão respiratória e pupilas mióticas puntiformes)
 - Procurar sinais de trauma, infecção, marcas de agulha ou edema de
extremidades

OBS: Abordagem diagnóstica: história da exposição, exame físico e exames complementares de

rotina e toxicológicos

OBS: Quando esses sinais e sintomas são agrupados, podem caracterizar uma determinada
síndrome tóxica. As principais são: s. sedativo-hipnótica, opioide, colinérgica, anticolinérgica,
adrenérgica, serotoninérgica e extrapiramidal

• Conduta na intoxicação aguda:

- Avaliação clínica inicial

- Condições respiratórias: obstrução das vias aéreas, apneia, bradpneia ou

taquipneia intensa, edema pulmonar e insuficiência respiratória aguda

- Condições circulatórias: PA, FC, insuficiência cardíaca, estado de choque

- Condições neurológicas: pressão intracraniana aumentada, coma, pupilas

fixas

- Estabilização: suporte básico - permeabilização das vias aéreas, ventilação pulmonar,

massagem cardíaca externa

- Estabilização inicial de pacientes graves ABCDE:

- Vias aéreas: perviedade, capacidade de manipulação de

secreções e proteção de vias. Pode ser necessário instituir via aérea artificial definitiva
(intubação orotraqueal) em pacientes com redução do volume/minuto, por bradpneia. Paciente
menos grave – suporte de oxigênio via não invasiva (cateter nasal)

- Circulação - estado hemodinâmico: hipotensão deve ser

tratada a princípio com fluidos cristaloides na dose de 10-20ml/kg. Caso não funcione, são
candidatos à admnistração precoce de drogas vasoativas ou antídoto específico

- Reconhecimento da toxíndrome e identificação do agente causal

- Descontaminação: diminuir a exposição do organismo ao tóxico (vias de exposição:

digestiva, respiratória, cutânea e percutânea)

- Administração de antídotos
 - Aumento da eliminação do tóxico absorvido

- Tratamento sintomático

EXAMES COMPLEMENTARES

• Gerais: exames laboratoriais (hemograma, glicemia, eletrólitos, gasometria, função

hepática, função renal), ECG, exames de imagem (RX, TC) ou endoscopia digestiva alta
• Exames qualitativos disponíveis: benzodiazepínicos, fenotiazínicos, maconha, cocaína,
ecstasy, anfetaminas

- Não são capazes de diferenciar intoxicação da exposição a determinada substância

• Exames quantitativos disponíveis: alcoolemia, antidepressivos tricíclicos, ácido valpróico,

carbamazepina, fenitoína
• Exames indiretos: dosagem de marcadores sugestivos de intoxicações (atividade da
colinesterase sanguínea e dos níveis de metemoglobinemia)
• Pacientes que necessitam de exames complementares:

- Sintomáticos ou com comorbidades significativas

- Identidade da substância é desconhecida

- Intoxicações que apresentam potencial de toxicidade sistêmica

 - Ingestão intencional (tentativa de suicídio)

OBS: O screening toxicológico urinário não indica qual substância responsável pelo quadro
clínico. Corresponde à um teste de triagem, para indicar a classe presente na substância, mas
não especifica

TRATAMENTO INTOXICAÇÕES EXÓGENAS - INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES E

ABORDAGEM SINDRÔMICA

• Princípios gerais no manejo de uma intoxicação aguda:

- Reconhecer uma intoxicação

- Identificação do tóxico

- Avaliar risco de intoxicação

- Avaliar gravidade do paciente e estabilizá-lo clinicamente (inclui uso de antídotos)

- Diminuir absorção do tóxico

- Aumentar eliminação do tóxico

- Prevenir reexposição: avaliação psiquiátrica

• Além do suporte, o tratamento envolve a descontaminação, administração de antídotos e

técnicas de eliminação

+ Descontaminação:

- Cutânea: retirar roupa impregnada com o agente tóxico e lavar a superfície

exposta

- Respiratória: administrar oxigênio umidificado suplementar

- Ocular: 1 ou 2 gotas de colírio anestésico no olho afetado e proceder a

lavagem com SF 0,9% ou água filtrada

- Gastrintestinal: remoção do agente do TGI

- Benefícios:

- Na ausência de fatores de risco para complicações, como

torpor e sonolência
 - Ingestão de quantidades potencialmente tóxicas da
substância

- Ingestões recentes, isto é, até 1 a 2 horas de exposição

- Envolvendo agentes que diminuem o trânsito intestinal ou de

substâncias de liberação prolongada

- Lavagem gástrica e carvão ativado

---> Lavagem gástrica

• Infusão e posterior aspiração de soro fisiológico a 0,9% através de sonda nasogástrica ou

orogástrica
• Contraindicada na ingestão de cáusticos, solventes e quando há riscos de perfuração e
sangramentos
• Complicações: broncoaspiração, hipotermia, laringoespasmo, lesão mecânica do TGI
• Evitar infusão de volumes superiores ao indicado: facilitar a passagem da substância pelo
piloro e aumentar absorção do agente tóxico
• Crianças: 10ml/kg por infusão até volume total (escolares 4 a 5L; lactentes 2 a 3 L; RN
0,5L)
• Adultos: 250ml por vez até completar volume total de 6 a 8 L

---> Carvão ativado

• Alto poder adsorvente do agente tóxico, que previne a sua absorção pelo organismo
• Geralmente utilizado após a LG, mas pode ser utilizado como medida única de
descontaminação GI (pode ser por via oral, sem necessidade da sonda)
• Contraindicações:

- RN, gestantes ou pacientes muito debilitados, cirurgia abdominal recente,

administração de antídotospo VO

- Pacientes que ingeriram cáusticos ou solvente ou que estão com obstrução intestinal

- Intoxicação por substâncias não adsorvidas pelo carvão ou substância corrosiva

• Complicações:

- Constipação e impactação intestinal

- Broncoaspiração, principalmente em pacientes torporosos, sem a proteção da via

aérea
 - Redução da eficácia de antídotos orais

---> Lavagem intestinal

• Administração de solução de polietilenoglicol (PEG) via sonda nasoenteral para induzir a

eliminação do agente através do trato gastrointestinal pelas fezes
• Raramente utilizada: ingestão de pacotes contendo drogas ou de quantidades
potencialmente tóxicas não adsorvidas pelo CA
• Indicações: intoxicação por substâncias não adsorvidas pelo carvão ativado- lítio, ferro,
chumbo
• Contraindicação:

- Presença de íleo paralítico, perfuração gastrointestinal, hemorragia gastrointestinal e

instabilidade hemodinâmica; vômitos não controlados

- Crianças de 9 meses a 6 anos: 500ml/h

- Crianças de 6 a 12 anos: 1000ml/h

- Adolescentes e adultos: 1500 a 2000 ml/h

• Complicações: broncoaspiração, náuseas, vômitos

+ Medidas de Eliminação

• Hiper-hidratação: SF, para adultos, 1000ml a cada 8 ou 6 horas. Pode-se aumentar o

volume, até alcançar um débito urinário de 100 a 400ml/h
• Acalinização: manter pH urinário maior que 7,5

- Solução preparada com 850ml de soro glicosado a 5% + 150ml de bicarbonato

de sódio

- Aumenta a excreção de fenobarbital, salicilatos, fluor, metrotexate

- Indicações: intoxicação moderada a grave por salicitatos, sem indicação de

diálise; intoxicação por fenobarbital; antidepressivos tricíclicos

- Contraindicações: hipervolemia (edema pulmonar ou cerebral); insuficiência

renal; hipocalemia não corrigida

- Complicações: hipervolemia, hipocalemia, alcalose metabólica, hipocalcemia

• Métodos dialíticos:

- Hemodiálise:
 - Indicações: substância com baixo peso molecular, pequeno volume de
distribuição, baixo clearance endógeno

- Substâncias: lítio, fenobarbital, acido valproico

- Complicações: instabilidade hemodinâmica, complicação de acesso à punção

de acesso vascular

- Hemoperfusão:

- Indicações: substâncias adsorvidas pelo carvão ativado, pequeno volume de

distribuição

- Substâncias: teofilina, carbamazepina

- Complicações: complicação de punção de acesso vascular, substância não

adsorvível

+ Antídoto

• Atenuam ou neutralizam ações ou efeitos de outras substâncias químicas

• Não é a primeira conduta a ser tomada