Intervenção em grupos

particularmente vulneráveis
António José Lopes de Almeida (Portugal)
|Enfermeiro; Mestre em Enfermagem|
Enfermeiro – Unidade de Cuidados Intensivos de Neurocríticos no
Hospital de São José – Lisboa
Professor Assistente – Escola Superior de Enfermagem de Lisboa (ESEL)
Vice-Presidente - Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos (SPCI)

22 de maio de 2015
Por onde
começar?
Conceito de vulnerabilidade

Vulnerabilidade = vulnerável

São termos empregados para designar suscetibilidade das pessoas

a problemas ou danos
Conceito de vulnerabilidade
“Vulnerabilidade expressa de um modo geral a
possibilidade de alguém ser ferido. Ser vulnerável
significa estar suscetível a sofrer danos”
Morais, I. (2010)
 Vulnerabilidade provocada
Desigualdade e opressão do poder
 As dimensões de vulnerabilidade

• Todos os indivíduos • O acesso à • A vida das pessoas

Individual

Social

política ou institucional
são suscetíveis aos informação, ao nas sociedades está
fatores de risco conteúdo e à sempre mediada
qualidade dessa pelas diversas
• Quantidade e informação, os instituições sociais:
qualidade de significados que estas famílias, escolas,
informação que os adquirem perante os serviços de saúde, etc.
indivíduos dispõem valores e interesses
sobre os fatores de das pessoas • É necessário que
risco existam esforços
• Aspetos sociais institucionais para as
devem ser pessoas para não se
incorporados nas exporem aos fatores
análises de de risco e de se
vulnerabilidade proteger dos seus
danos
 Variáveis das dimensões de análise
da vulnerabilidade
Individual Social Politica/Institucional
Valores Normas sociais Compromisso político dos governos
Interesses Referências culturais Definição de políticas específicas
Crenças Relações de gênero Planeamento e avaliação das políticas
Desejos Relações de etnia Participação social no planeamento e avaliação
Recursos humanos e materiais para as políticas
Volição Relações entre gerações
Governabilidade
Conhecimentos Normas e crenças religiosas Controlo social
Atitudes Estigma e descriminação Sustentabilidade politica
Comportamentos Salários Articulação multissetorial das ações
Relações familiares Atividades intersectoriais
Relações de amizade Suporte social
Acesso à educação Equidade
Relações afetivo-sexuais Acesso à justiça Abordagens multidisciplinares
Relações profissionais Acesso à cultura, lazer, desporto Integração entre tratamento, prevenção e promoção
Situação material Acessos aos Mídias Preparação técnico-científica dos profissionais e
equipas
Situação psico-emocional Liberdade de pensamento e
Compromisso e responsabilidade dos profissionais
Situação física expressão
Respeito, proteção e promoção dos direitos humanos
Redes e suportes sociais Participação politica Participação comunitária na gestão dos serviços
Exercício de cidadania Planeamento, supervisão e avaliação dos serviços
Responsabilidade social e jurídica dos serviços
“Theoretical Nursing Development and Progress”
(1985, 1991, 1997, 2004, 2006)

Mais de 150 artigos publicas em revistas no âmbito das

Ciências Sociais, Enfermagem e Medicina
O processo de transição
“ Envolvem a ocorrência num período de transição e têm um
sentido ou momento”
Meleis et al 1994 (krall et al 2006)

“Passagem de uma fase da vida para outra, de uma condição ou

estado de vida para outro”
Meleis et al (2000)

“A transição refere-se a ambos os processos e o resultado de uma

complexa interação pessoa-ambiente”
Meleis et al (1994)
O processo de transição

A vulnerabilidade, como condição ontológica, pode ser

agravada pela vivência do processo de transição
Vulnerabilidade acrescida em saúde:
Aqueles que estão suscetíveis a desenvolver problemas de
saúde devido à sua condição sociocultural, limitação
económica, marginalização e/ou características pessoais
tais como idade, género ou situações de doença.
Chesnay e Anderson (2011)

Planeamento e Diminuição das

Identificação dos intervenções na situações de
problemas da solução dos vulnerabilidade
situação problemas acrescida presente na
identificados família
Análise de uma Situação de
Cuidados: Joana

• “Joana” de 15 anos com o diagnóstico de Leucemia Mieloide

Aguda;
• Internada nos cuidados intensivos de um Hospital Central de
Lisboa;
• Situação de prognostico reservado com futuras complicações;
• Joana e os pais recusavam a entubação orotraqueal;
• Presença de um dos pais 24 horas por dia.
Análise de uma
Situação de
Cuidados:
“Joana”
Análise de uma Situação de
Cuidados: Joana

• Necessitou de ser traqueotomizada;

• Períodos de instabilidade hemodinâmica;
• Situação degrada-se;
• Vivências intensas de esperança e desespero;
• Joana falece, ao final do sexagésimo terceiro dia de
internamento.
SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE
ACRESCIDA

Experiências Adversas
Questões éticas
Trabalho em equipa
Família
Nursing as caring
 SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE
ACRESCIDA

Experiências Adversas

Experiências
Adversas

Considerações
éticas

Trabalho em
equipa

Família

Nursing as
caring
 SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE
ACRESCIDA

Experiências Adversas

Experiências
Adversas 1. Dificuldade na comunicação e falta de conhecimento

Considerações 2. Experiências físicas assustadoras

éticas
3. Extrema dependência
Trabalho em
equipa 4. Privação de sono/alteração do padrão
5. Medo/ansiedade
Família
6. Alterações cognitivas
Nursing as
caring 7. Dor e desconforto
 SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE
ACRESCIDA

Experiências Adversas

Experiências
1. Dificuldade na comunicação e falta de
Adversas
conhecimento:
Considerações  Informar adequadamente a família sobre a situação
éticas
clinica da Joana e esclarecer dúvidas.
Trabalho em  A presença dos pais como fonte de uma facilitação na
equipa comunicação com a Joana

Família
2. Experiência físicas assustadoras:
Nursing as
caring  Tentar minimizar as “dores sentidas” pelas intervenções
invasivas
 SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE
ACRESCIDA

Experiências Adversas

3. Extrema dependência:
Experiências
Adversas  O internamento, a perda de autonomia nas atividades de
vida diária, promover a autonomia dentro das
Considerações possibilidades;
éticas
 Encontrar meios auxiliares para proporcionar conforto e
Trabalho em minimizar a agressividade de um internamento.
equipa

Família
4. Privação do sono / alteração do padrão:
Nursing as  Ter em atenção volumes de alarmes, se possível manter a
caring visualização do dia e da noite (através de janela) e se for
desejo da Joana manter um relógio.
 SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE
ACRESCIDA

Experiências Adversas

Experiências
Adversas 5. Medo/ ansiedade:
 Dar espaço para a Joana e a sua família expressarem os
Considerações
éticas seus medos e ansiedades;
 Vigiar estado emocional.
Trabalho em
equipa

Família
6. Alterações cognitivas:
 Alertar que devido à medicação existe a possibilidade
Nursing as de alterações do comportamento/resposta da Joana
caring
 SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE
ACRESCIDA

Experiências Adversas

Experiências
Adversas
7. Dor/desconforto:
Considerações
éticas
 Explorar formas de diminuir a dor e desconforto sentidas
Trabalho em durante o internamento
equipa
 Comunicar com os pais e a Joana, afim de estabelecer o
Família
melhor plano de cuidados.
Nursing as
caring
 SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE
ACRESCIDA

Considerações éticas

Experiências
Adversas

Considerações
éticas

Trabalho em
equipa

Família

Nursing as
caring
 SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE
ACRESCIDA

Considerações éticas

Experiências • Problema
Adversas
• Situação clínica da paciente agrava-se;
Considerações • Necessidade de proceder à entubação orotraqueal e outras
éticas
técnicas invasivas;
Trabalho em • Recusa de entubação orotraqueal pela paciente e família.
equipa

Família • Dilema
• Proceder à entubação orotraqueal da paciente assegurando
Nursing as a sua ventilação ou respeitar a sua vontade de não ser
caring entubada?
 SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE
ACRESCIDA

Considerações éticas

Experiências
Adversas • Legal : Agir

Considerações • Intervenções e tratamentos médico-cirúrgicos - art.º 150º C.P.

éticas
Pressupostos:
Trabalho em
equipa • Qualificação do agente

• Intenção terapêutica
Família
• Indicação médica
Nursing as
caring • Realização segundo as leges artis
 SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE
ACRESCIDA

Considerações éticas

Experiências
Adversas • Legal : Não Agir
Considerações
éticas
• Intervenção médica arbitrária - Art.º 156º do C.P.
Trabalho em
equipa
A recusa de tratamento por parte do paciente deve ser
Família respeitada, protegendo o direito à autodeterminação da pessoa.

Nursing as “Direito a dispor do corpo e da própria vida”

caring
 SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE
ACRESCIDA

Considerações éticas

Ético:
Experiências
Adversas
• Princípio da Beneficiência
Considerações • “Promover o Bem”;
éticas
• dever de cuidar;
Trabalho em • dever de advogar defendendo os direitos dos que são
equipa incapazes ou temporariamente inaptos para se defenderem.

Família
• Princípio da Autonomia
Nursing as • Respeitar a vontade do paciente.
caring
Informar o paciente /família convenientemente
 SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE
ACRESCIDA

Considerações éticas
• “Os menores devem ser informados, na medida do possível,
Experiências dos atos ou exames necessários ao seu estado de saúde, em
Adversas
função da sua idade e capacidade de compreensão, com
Considerações
éticas prévia e indispensável informação aos seus representantes

Trabalho em legais, que darão ou não o seu consentimento.”

equipa
Carta dos Direitos do Paciente Internado
Família
• Obtenção do Consentimento INFORMADO
Nursing as • Simplicidade;
caring • Suficiência;
• Esclarecimento.
 SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE
ACRESCIDA

Considerações éticas

• Os pais de Joana tinham um papel ativo no plano de

Experiências
Adversas cuidados e na tomada de decisão.
Considerações • Princípio da Confidencialidade
éticas
• Princípio da Veracidade
Trabalho em
equipa

Família • “O paciente internado tem direito à privacidade na

Nursing as prestação de todo e qualquer ato clínico.”

caring
Carta dos Direitos do Paciente Internado
 SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE
ACRESCIDA

Trabalho em equipa

Experiências
Adversas

Considerações
éticas

Trabalho em
equipa

Família

Nursing as
caring
 SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE
ACRESCIDA

Trabalho em equipa

Experiências
Adversas “Uma equipa de trabalho (grupo formal) distingue-se de um
Considerações grupo de amigos (grupo informal) pelo facto de os seus membros
éticas
desempenharem funções de trabalho interdependentes e
Trabalho em
equipa partilharem a responsabilidade por resultados específicos
nas suas organizações.”
Família

Nursing as
caring Ferreira (1996)
 SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE
ACRESCIDA

Trabalho em equipa

Experiências
Adversas “As principais vantagens (…) prendem-se com a criação de

Considerações
soluções mais criativas e mais eficazes na tomada de decisão
éticas e, devido ao estabelecimento de relacionamento informal que
Trabalho em é fonte de suporte social e de motivação (…)
equipa

Família

Nursing as Ferreira (1996)

caring
 SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE
ACRESCIDA

Trabalho em equipa

• “É necessário preparar as enfermeiras para interagirem com os

Experiências
Adversas pais, bem como, conhecer a família como um todo, pois o cuidado
integral inclui a família (…).”
Considerações
éticas

Trabalho em • “Por outro lado, identificam o médico com facilidade, pois é

equipa
sempre o mesmo que atende seus filhos e passa as informações
Família que desejam saber. Assim, percebemos que há uma necessidade
das enfermeiras se identificarem melhor, serem mais incisivas
Nursing as
caring na forma de falar com os pais.”

Kamada (2006)
 SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE
ACRESCIDA

Trabalho em equipa

Experiências • “(…) é difícil lidar com a morte e informar a família.“

Adversas

Considerações
éticas
• “(…) a equipe não oferece suporte às necessidades emocionais
Trabalho em da família, transformando a experiência de internação em UTI
equipa
num processo negativo e frustrante.”
Família

Nursing as
caring Leite e Carvalho (2005)
 SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE
ACRESCIDA

Família
“A família é quem seus membros dizem que
Experiências são.”
Adversas WRIGHT (2002)

Considerações
éticas

Trabalho em
equipa

Família

Nursing as
caring
 SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE
ACRESCIDA

Família

Experiências A Enfermagem e a atenção à família

Adversas

Considerações
éticas • Necessidades na atenção à família:

Trabalho em informação, apoio/suporte, referenciação, comunicação.

equipa

Família
• O processo de comunicação como recurso de suporte à família
Nursing as
caring
 SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE
ACRESCIDA

Família

Experiências A enfermagem e a interação com a família:

Adversas
Conhecer a família;
Considerações
éticas Mostrar disponibilidade;
Trabalho em A complexidade da relação com a família;
equipa
O cuidar de enfermagem é também o cuidar da família;
Família
Família como parceira de cuidados;
Nursing as Objetivos a atingir com a família.
caring
 SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE
ACRESCIDA

Família

As Barreiras à comunicação e o aporte das técnicas de

Experiências comunicação
Adversas

Considerações “Os enfermeiros utilizam técnicas de comunicação

éticas terapêutica...”
Trabalho em Riley (2004)
equipa
Técnicas de Comunicação:
Família
“Escuta”, “Silêncio”, “Orientação”, “Comentários abertos”,
Nursing as
caring “Redução da Distância”, “Consideração”, “Recapitulação”,
“Reflexão”, “Clarificação”, “Validação consensual”,
“Focalização”, “Síntese”, “Planificação”
 SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE
ACRESCIDA

Família

Experiências Phaneuf (2005) adjetiva assim a forma de se exprimir da

Adversas Enfermagem:
Considerações
éticas “simples”;
Trabalho em
“clara”;
equipa “breve”;
“apropriada ao tempo e às circunstâncias”;
Família “adaptável às reações...”.

Nursing as
caring
 SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE
ACRESCIDA

Nursing as caring

Experiências
Adversas

Considerações
éticas

Trabalho em
equipa

Família

Nursing as
caring
 SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE
ACRESCIDA

Nursing as caring
“Cuidar, prestar cuidados, tomar conta, é primeiro que tudo,
Experiências um ato de VIDA, no sentido de que representa uma variedade
Adversas
infinita de atividades que visam manter, sustentar a VIDA e
Considerações permitir-lhe continuar e reproduzir-se. Ao cuidar, não podemos
éticas
pois fugir à questão: mas que vida se sustenta? E a que preço?
Trabalho em
equipa Para que razão de existir? Cuidar é um ato individual que
prestamos a nós próprios desde que adquirimos autonomia mas
Família
é, igualmente um ato de reciprocidade que somos levados a
Nursing as prestar a toda a pessoa…”
caring (Collière, 1999)
 SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE
ACRESCIDA

Nursing as caring

Os familiares de paciente crítico precisam de

Experiências informações.
Adversas
O Pode ser muito assustador para os amigos e para a família
Considerações serem confrontados com um familiar internado numa unidade
éticas
de cuidados intensivos.
Trabalho em
equipa O Naturalmente, eles têm muitas perguntas sobre o porquê e o
que está a acontecer.
Família
O Apenas as mudanças no estado do seu familiar são importantes.
Nursing as
caring
O É importante identificar e apoiar os familiares destes pacientes.
 SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE
ACRESCIDA

Nursing as caring
Tecer laços de confiança
O Processo impregnado de todas aquelas “pequenas coisas” que
Experiências
Adversas constituem os Cuidados de Enfermagem fundados no:
Considerações
éticas
O Respeito pela pessoa e que permita caminhar com ela;
Trabalho em
equipa O Ter uma palavra ou um sorriso;

O Ter disponibilidade o estar presente saber escutar;

Família
O Identificar inquietações .
Nursing as
caring
Diminuir a ansiedade do paciente e da família.
 SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE
ACRESCIDA

Nursing as caring

Uma permanência dos pais 24h por dia é:

Experiências
Adversas ▫ Cuidar da filha;
▫ Cuidar dos pais;
Considerações
éticas ▫ Envolver nos cuidados;

Trabalho em ▫ Sentirem-se úteis;

equipa
▫ Oferecer um cadeirão para pernoitarem, roupa para se taparem e pedir-

Família se uma ceia com os seus nomes, não era mais do que aceita-los como
um “prolongamento” da Joana e nossos parceiros no cuidar;
Nursing as ▫
caring Ao estarem envolvidos nos cuidados mais facilmente puderam aceitar
todo o processo que se foi desenrolando até à morte da Joana.
 SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE
ACRESCIDA

Nursing as caring

Experiências
Adversas

Considerações Apesar de a morte ser “companheira” na nossa

éticas
profissão, não é fácil lidar com ela nem aceitá-la. É a
Trabalho em
equipa revolta de investir, e ver alguém “partir” sem nada mais se
poder fazer, é o não saber como agir perante a família que
Família

Nursing as
perde o seu familiar.
caring
• Sujeito a adoecer, a
• Devido a sua mente
sofrer a dor e
frágil
incapacidade

fisicamente psicologicamente

espiritualmente socialmente

• Seu interior pode • Ser suscetível a

ser objecto de tensões e injustiças
instrumentalização sociais
sectário

Torralba Fr (1998)
antonioalmeidalx@gmail.com