TERMO DE CONSENTIMENTO E RESPONSABILIDADE

DADOS PESSOAIS

Nome do cliente:

Data de Nascimento: _____ /_____ /______ RG ____________________

Endereço:

Telefone:

Nome do Responsável Legal em caso de menor:

CPF: ___________________

Declaro estar informado e ciente das possíveis complicações decorrentes da prática de

colocação de piercing ou brinco sobre:

1. As possíveis sequelas remanescentes à colocação e/ou retirada de piercing

2. Às reações alérgicas a alguns pigmentos e materiais ou a rejeição orgânica dos mesmos

como corpo estranho

3. A inserção de piercing em locais do corpo como áreas cartilaginosas, articulações, genitália e

mucosas.

DADOS DO ESTABELECIMENTO

Razão Social: Drogaria Araujo’s

Responsável técnico: Damarys Gomes Aquino da Silva

Endereço: TO - 050

CNPJ/CPF: 39891090000193 Fone: 63992150078

Nome do profissional: ____________________________________________________

Em conformidade com o descrito, dou meu consentimento para que o profissional acima
execute a aplicação de _____________________ no ________________ (local de aplicação)

Assinatura responsável legal (para menores de 18 anos):

Assinatura do cliente:

Data ____ /____ /______