214 CAPÍTULO 11

6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS

BLEECKER, M. L.; HANSEN, J. A. (Eds). Occupational neurology and clinical neurotoxicology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994. 420 p.
BOLLA, K. I.; ROCA, R. Neuropsychiatric sequelae of occupational exposure to neurotoxins. In: BLEECKER, M. L.; HANSEN, J. A.
(Eds). Occupational neurology and clinical neurotoxicology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994, p. 133-159.
FELDMAN, R. G. Occupational and environm ental neurotoxicology . Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999. 500 p.
FERREIRA, A. S. Lesões ne rvosas pe rifé ricas: diagnóstico e t r ata m ento . São Paulo: Santos, 1999.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety . 4th ed. Geneva: ILO, 1998.
LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: r ecognizing and pr eventing work-r elated disease and injury . 4th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins, 2000.
SANDOVAL, H. O.; SALLATO, A. Sistema nervoso, doenças neurológicas e comportamentais ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.).
Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 269-284.

11.3.8 TRANSTORNOS DO PLEXO BRAQUIAL

(SÍNDROME DA SAÍDA DO TÓRAX, SÍNDROME DO DESFILADEIRO TORÁCICO) CID-10 G54.0

1 DEFINIÇÃO DA DOENÇA – DESCRIÇÃO

Disfunção caracterizada pela compressão do feixe neurovascular – plexo braquial, artéria e veia subclávia –
na sua passagem pela região cervical, no desfiladeiro torácico, considerada como integrante do grupo LER/DORT.

2 EPIDEMIOLOGIA – FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS

A literatura registra taxas de prevalência variadas, de 0,3% entre trabalhadores da indústria a 44% em
mulheres trabalhadoras de linhas de montagem (Kuorinka & Forcier, 1995). Entre os fatores causais está o trabalho em
posição forçada com elevação e abdução dos braços acima da altura dos ombros empregando força, flexão e/ou
hiperextensão de ombros, compressão sobre o ombro ou do ombro contra algum objeto e flexão lateral do pescoço.

Os transtornos do plexo braquial podem ser classificados como doenças relacionadas ao trabalho, do
Grupo II da Classificação de Schilling, nas quais o trabalho deve ser considerado como fator de risco, no conjunto de
fatores de risco associados com a etiologia multicausal desses transtornos, particularmente em trabalhadores que
exercem atividades em posições forçadas e/ou com gestos repetitivos.

3 QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO

No quadro clínico, entre as manifestações neurológicas, destacam-se:

• dores irradiadas da coluna cervical por todo o membro superior;
• dor e hiperestesia de caráter migratório;
• alterações de sensibilidade em bordo interno de braço, antebraço e em território de nervo ulnar na mão
(4.º e 5.º dedos), que geralmente acontecem à noite;
• entre os sintomas vasculares podem ser relatados edema, claudicação aos esforços, sensação de frio
na mão, que parecem acometer mais o lado radial e os dedos polegar e indicador.

Ao exame, o quadro pode ser reproduzido por manobras de abdução e rotação externa de braço. Em geral,
durante as manobras há desaparecimento do pulso radial, que, isoladamente, não significa positividade para a presença
de compressão. A compressão costoclavicular também pode reproduzir os sintomas.

Devem também ser consideradas:

• possibilidades de variações anatômicas, como as presenças de costela cervical ou de aumento de
tamanho de processo transverso de C7, que podem ser esclarecidas com radiografia simples de coluna
cervical;
• radiografia de tórax que ajuda a afastar a hipótese de tumor de Pancoast; radiografias dos ombros
podem afastar quadros de manguito rotatório;
• tomografia computadorizada e ressonância magnética, que pouco contribuem para a confirmação
diagnóstica, embora possam auxiliar na exploração de hipóteses diferenciais;
• pletismografia digital, que, quando solicitada para explorar lesões vasculares distais, tem sido
responsabilizada por mostrar grande proporção de falsos-positivos e falsos-negativos;

DOENÇAS RELACIONADAS AO TRABALHO

MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIÇOS DE SAÚDE
 CAPÍTULO 11
215
• arteriografia (Doppler dinâmico), que tem sido recomendada como um exame capaz de confirmar a existência
de compressão vascular.

Entre os exames complementares destaca-se a avaliação eletrofisiológica pela eletroneuromiografia. Caso

a compressão do tronco inferior esteja presente, aparecerão na avaliação eletromiográfica sinais de degeneração
axonal aguda e crônica dos músculos pertencentes ao miótomo de C8-T1.

A presença de costela cervical com banda fibrocartilaginosa comprimindo o tronco inferior é imperativo
para a caracterização da verdadeira plexopatia braquial compressiva. Qualquer outra queixa de dor na região cervico-
braquial deve ser vista com critério. Somente os casos caracterizados pela compressão do feixe vásculo-nervoso
devem ser considerados.

4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS

As orientações básicas para a condução de casos de LER/DORT estão na introdução do capítulo 18 –

Doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo (18.3) relacionadas ao trabalho.

Segundo Herington & Morse (1995), a síndrome do desfiladeiro torácico é uma anormalidade estrutural
cujo tratamento requer, em geral, apenas uma série de exercícios mantidos por cerca de 6 semanas, para alongar a
musculatura anterior do tórax, fortalecer os músculos da cintura escapular e a parte posterior do tórax, mover a cabeça
e o pescoço para a posição normal (corrigir postura de cabeça fletida ou curvada anteriormente). A correção da posição
usada para dormir deve completar a orientação visando ao melhor controle dos sintomas noturnos. Gordon (1995)
acrescenta que na presença de costela cervical, que costuma aparecer em apenas um dos lados ou na ausência de
resposta ao tratamento conservador, o tratamento cirúrgico estará indicado.

A avaliação da incapacidade decorrente de um quadro de compressão do plexo braquial não é uma tarefa
fácil. Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar as deficiências
(em bases semiquantitativas), os indicadores e parâmetros utilizados nos Guides da AMA estabelecem critérios para
classificar e estadiar a disfunção ou deficiência causada pelos transtornos do plexo braquial (que afetam um membro)
em quatro níveis, a saber:
NÍVEL 1: o paciente pode utilizar a extremidade afetada para o autocuidado, para atividades diárias e para sustentar ou
segurar objetos, mas tem dificuldade com a destreza nos dedos da mão;
NÍVEL 2: o paciente pode utilizar a extremidade afetada para autocuidado, pode segurar e apertar objetos com dificuldade,
mas não tem destreza nos dedos;
NÍVEL 3: o paciente pode utilizar a extremidade afetada, mas tem dificuldade com as atividades de autocuidado;
NÍVEL 4: o paciente não pode utilizar a extremidade afetada para autocuidado, nem para as atividades diárias.

Os transtornos do plexo braquial que afetam os dois membros superiores podem produzir deficiência ou
disfunção, cujos indicadores ou parâmetros foram classificados e estagiados em quatro níveis:
NÍVEL 1: o paciente pode utilizar ambas as extremidades superiores, para autocuidado, para segurar e apertar objetos,
mas tem dificuldade com a destreza nos dedos da mão;
NÍVEL 2: o paciente pode utilizar ambas as extremidades superiores para autocuidado, pode segurar e apertar objetos
com dificuldade, mas não tem destreza nos dedos da mão;
NÍVEL 3: o paciente pode utilizar ambas as extremidades superiores, mas tem dificuldade com atividades de autocuidado;
NÍVEL 4: o paciente não pode utilizar os membros superiores.

5 PREVENÇÃO

A prevenção dos transtornos do plexo braquial (11.3.8) relacionados ao trabalho consiste na vigilância dos
ambientes, das condições de trabalho e dos efeitos ou danos à saúde, conforme descrito na introdução do capítulo 18
– Doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo (18.3) relacionadas ao trabalho, deste manual.

A implantação de um programa de acompanhamento médico e vigilância dos fatores de risco é fundamental

para a prevenção desses agravos. Recomenda-se iniciar a vigilância pela busca passiva e ativa de queixas ou sintomas
músculo-esqueléticos, por meio de:

DOENÇAS RELACIONADAS AO TRABALHO

MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIÇOS DE SAÚDE
216 CAPÍTULO 11

• entrevista com o trabalhador;

• achados médicos sugestivos de sobrecargas de trabalho, pelo uso de questionários.

Os resultados obtidos podem auxiliar na identificação dos problemas e na definição do caso para fins de
vigilância. Os indivíduos selecionados serão posteriormente avaliados por meio da coleta da história clínica detalhada e
do exame físico. Escalas de limitação ou incapacidade funcional podem ser úteis na estimativa de gravidade. A definição
do caso para fins epidemiológicos é distinta daquela utilizada para fins de diagnóstico clínico e para condução dos casos.

A vigilância de fatores de risco para o desenvolvimento de transtornos de plexo braquial completa os

procedimentos, por meio de:
• estudo das atividades ou tarefas ou de uma amostra delas, utilizando check-lists;
• análise ergonômica das áreas e/ou atividades identificadas como potencialmente mais arriscadas na
primeira fase.

A análise das informações obtidas nas duas etapas da vigilância permitirá a identificação das áreas prioritárias
para as estratégias de prevenção.

Recomenda-se observar a adequação e o cumprimento, pelo empregador, do PPRA (NR 9) e do PCMSO

(NR 7), da Portaria/MTb n.º 3.214/1978, além de outros regulamentos – sanitários e ambientais – existentes nos
estados e municípios. Para a promoção da saúde do trabalhador e prevenção dos transtornos do plexo braquial
relacionados ao trabalho, devem ser observadas, pelo empregador, as prescrições contidas na NR 17, que estabelece
parâmetros para a avaliação e correção de situações e condições de trabalho, do ponto de vista ergonômico. Devem
ser definidas estratégias para garantir a participação dos trabalhadores e a sensibilização dos níveis gerenciais para a
implementação das medidas preventivas que envolvam modificações na organização do trabalho. A intervenção sobre
os ambientes de trabalho deve basear-se na análise da organização do trabalho, incluindo:
• análise ergonômica do trabalho (real) da atividade, das tarefas, dos modos operatórios e dos postos de
trabalho;
• avaliação do ritmo e da intensidade do trabalho;
• estudo dos fatores mecânicos e condições físicas dos postos de trabalho, sistemas de turnos, sistemas
de premiação e de incentivos;
• avaliação dos fatores psicossociais, individuais e das relações de trabalho entre colegas e chefias.

O exame médico periódico visa à identificação de sinais e sintomas para a detecção precoce da doença,
por meio de:
• avaliação clínica com pesquisa de sinais e sintomas neurológicos, por meio de protocolo padronizado
e exame físico criterioso;
• exames complementares orientados pela exposição ocupacional;
• informações epidemiológicas.

Suspeita ou confirmada a relação da doença com o trabalho, deve-se:

• informar o fato ao trabalhador;
• examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
• notificar o caso aos sistemas de informação em saúde (epidemiológica, sanitária e/ou de saúde do
trabalhador), por meio dos instrumentos próprios, à DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
• providenciar a emissão da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdência Social,
conforme descrito no capítulo 5;
• orientar o empregador para que adote os recursos técnicos e gerenciais adequados para eliminação ou
controle dos fatores de risco.

6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS

(Ver capítulo 18 – Doenças do Sistema Osteomuscular e do Tecido Conjuntivo Relacionadas ao Trabalho).

BLEECKER, M. L.; HANSEN, J. A. (Eds). Occupational neurology and clinical neurotoxicology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994. 420 p.
BOLLA, K. I.; ROCA, R. Neuropsychiatric sequelae of occupational exposure to neurotoxins. In: BLEECKER, M. L.; HANSEN, J. A. (Eds).
Occupational neurology and clinical neurotoxicology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994, p. 133-159.

DOENÇAS RELACIONADAS AO TRABALHO

MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIÇOS DE SAÚDE
 CAPÍTULO 11
217
FELDMAN, R. G. Occupational and environm ental neurotoxicology . Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999. 500 p.
FERREIRA, A. S. Lesões ne rvosas pe rifé ricas: diagnóstico e t r ata m ento . São Paulo: Livraria Santos, 1999.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety . 4th ed. Geneva: ILO, 1998.
LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: r ecognizing and pr eventing work-r elated disease and injury . 4th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins, 2000.
SANDOVAL, H. O.; SALLATO, A. Sistema nervoso: doenças neurológicas e comportamentais ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.).
Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 269-284.

11.3.9 MONONEUROPATIAS DOS MEMBROS SUPERIORES: CID-10 G56.-

SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO G56.0
OUTRAS LESÕES DO NERVO MEDIANO:
SÍNDROME DO PRONADOR REDONDO G56.1
SÍNDROME DO CANAL DE GUYON G56.2
LESÃO DO NERVO CUBITAL (ULNAR):
SÍNDROME DO TÚNEL CUBITAL G56.2
OUTRAS MONONEUROPATIAS DOS MEMBROS SUPERIORES:
COMPRESSÃO DO NERVO SUPRA-ESCAPULAR G56.8

1 DEFINIÇÃO DA DOENÇA – DESCRIÇÃO

As mononeuropatias periféricas designam um conjunto de alterações decorrentes da compressão de apenas

um dos nervos dos membros superiores e inferiores. Essas lesões podem decorrer de uma pressão interna, como, por
exemplo, de uma contração muscular ou edema da bainha dos tendões ou de forças externas, como a quina de uma
mesa, uma ferramenta manual ou a superfície rígida de uma cadeira, e estão incluídas no grupo LER/DORT.

Entre as entidades nosológicas que acometem os membros superiores estão síndrome do túnel do carpo,
síndrome do pronador redondo, síndrome do canal de Guyon, lesão do nervo cubital (ulnar), síndrome do túnel cubital,
lesão do nervo radial e compressão do nervo supra-escapular. Um outro grupo reúne quadros dolorosos pouco definidos,
porém persistentes, que levam a grande sofrimento dos trabalhadores e dificultam seu trabalho e sua vida pessoal e
social.

2 EPIDEMIOLOGIA – FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS

As mononeuropatias dos membros superiores podem ser classificadas como doenças relacionadas ao
trabalho, do Grupo II da Classificação de Schilling, nas quais o trabalho deve ser considerado como fator de risco, no
conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal dessas neuropatias, particularmente em trabalhadores
que exercem atividades em posições forçadas e/ou com gestos repetitivos.

3 QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO

A seguir, serão caracterizadas cada uma das síndromes que constam da lista.

SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO (G56.0)

É a síndrome caracterizada pela compressão do nervo mediano em sua passagem pelo canal ou túnel do
carpo. Está associada a tarefas que exigem alta força e/ou alta repetitividade, observando-se que a associação de
repetitividade com frio aumenta o risco.

As exposições ocupacionais consideradas mais envolvidas com o surgimento do quadro incluem flexão e
extensão de punho repetidas principalmente se associadas com força, compressão mecânica da palma das mãos, uso
de força na base das mãos e vibrações.

Entre os profissionais mais afetados estão os que usam intensivamente os teclados de computadores, os
trabalhadores que lidam com caixas registradoras, os telegrafistas, as costureiras, os açougueiros e os trabalhadores
em abatedouros de aves ou em linhas de montagem.

DOENÇAS RELACIONADAS AO TRABALHO

MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIÇOS DE SAÚDE