Artigo de Revisão
Lesões pré-malignas da laringe: revisão de literatura
Premalignant lesions of the larynx: literature review
Resumo
Introdução: Cerca de 90% dos casos de carcinoma laríngeo
são originados a partir de alterações morfológicas prévias no
epitélio laríngeo, as chamadas lesões pré-malignas da laringe.
Mesmo havendo uma correlação comprovada entre as lesões
pré-malignas da laringe e o câncer laríngeo, o risco real de
malignização destas lesões permanece desconhecido, sendo
registrada na literatura médica uma taxa oscilando entre 2 a
74,4%. Objetivos: Realizar uma revisão da literatura incluindo
a maior quantidade de informação atual envolvendo o tema.
Método: A revisão de literatura foi realizada através da base de
dados online Medline, utilizando para pesquisa os termos “lesões
pré-malignas da laringe”, “taxa de malignização” e “revisão
da literatura”, no período compreendido entre 1988 e 2011.
Resultados: 45 publicações foram incluídas nesta revisão de
literatura. Conclusão: Não existe consenso na literatura médica
sobre o manejo ideal e o seguimento dos pacientes portadores
de lesões pré-malignas da laringe. Novas tecnologias estão em
processo de validação a fim de remover as lesões e preservar ao
máximo a estrutura da corda vocal. A importância do diagnóstico
das lesões pré-malignas baseia-se no tratamento precoce dos
sintomas laríngeos, possibilitando o emprego de medidas mais
conservadoras, impedindo sua progressão para a malignidade.
Novos estudos são necessários para melhor elucidação do tema.
Descritores: Neoplasias Laríngeas; Leucoplasia; Prevalência;
Laringe.
INTRODUÇÃO
O câncer de laringe representa cerca de 25% dos tu-
mores malignos de cabeça e pescoço e 2% de todas as
doenças malignas. É responsável por aproximadamente
12.000 novos casos por ano nos EUA, com incidência
anual mundial de mais de 130.000 novos casos. Ocorre
predominantemente no sexo masculino, numa relação
1) Especialista em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Diretor do Núcleo de ORL e CCP de São Paulo, Chefe do Serviço de ORL do Hospital e Maternidade São Camilo -
Pompéia.
2) Médico Residente do Núcleo de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço de São Paulo.
Instituição: Núcleo de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço de São Paulo.
São Paulo / SP – Brasil.
Correspondência: Jose Antônio Pinto - Alameda dos Nhambiquaras, 159 - São Paulo / SP – Brasil - CEP: 04090-010 – Telefone: (+55 11) 5573-1970 – E-mail: japorl@uol.com.br
Recebido em 05/05/2011; aceito para publicação em 19/11/2011; publicado online em 27/02/2012.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
42 R���������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 1, p. 42-47, janeiro / fevereiro / março 2012
Jose Antônio Pinto 1
Henrique Wambier 2
Thiago Branco Sonego 2
Fabio Caracho Batista 2
Rodrigo Kohler 2
Rodrigo Prestes dos Reis 2
Abstract
Introduction: About 90% of malignant tumors of the larynx are
carcinomas that often develop from precancerous epithelial
lesions. Although the potential progression to invasive cancer is
a fact, the rates of malignant transformation reported in medical
literature vary between 2 and 74% of all cases. Objective: To
access the medical literature in order to obtain the more recent
data available related to the subject. Method: A structured
search of Medline was performed, using “precancerous lesions
of the larynx”; “malignant transformation rate” and “review”
as keywords; including articles from 1988 to 2011. Results:
45 studies were included in this review. Conclusions: The
management and follow-up strategies of premalignant lesions
on the larynx epithelium are controversial. New techniques are
being developed in order to treat the lesions and preserve most of
the vocal cord structure. The importance of early diagnosis of the
laryngeal premalignancy is based on the relief of the symptoms,
adopting a less aggressive therapy to break the carcinomatous
transformation. Further research on this is recommended.
Key words: Laryngeal Neoplasms; Larynx; Leukoplakia;
Prevalence.
de homens:mulheres de 7:1. Aproximadamente 2/3 des-
ses tumores acometem a região glótica1,2. O diagnóstico
precoce do câncer laríngeo melhora o prognóstico do
paciente, permitindo maior preservação do órgão e so-
brevida.
Sabe-se que mais de 90% de todos os carcinomas
laríngeos são representados por carcinomas de células
escamosas com graus variados de diferenciação histo-
Lesões pré-malignas da laringe: revisão de literatura. Pinto et al.
lógica3,4 e que, em cerca de 90% dos casos, são origina-
das a partir de alterações morfológicas prévias no epité-
lio laríngeo, as chamadas lesões pré-malignas.
Essas alterações microscópicas podem ocorrer em
qualquer ponto do trato aereodigestivo superior5, sendo
na laringe, traduzidas clinicamente através do surgimen-
to da leucoplasia, da eritroplasia e da eritroqueratose.
Importante ressaltar que a análise macroscópica dessas
lesões, quando isolada do estudo histológico, é incapaz
de definir o verdadeiro potencial neoplásico que pos-
suem.
Mesmo havendo uma correlação comprovada entre
as lesões pré-malignas da laringe e o câncer laríngeo, o
risco real de malignização permanece desconhecido. Na
literatura médica, uma ampla faixa de variação é des-
crita, oscilando entre 2 e 74,4%6. Ademais, não existe
um consenso sobre o manejo ideal e seguimento dos
pacientes portadores dessas alterações.
A importância do diagnóstico das lesões pré-malig-
nas baseia-se no tratamento precoce dos sintomas larín-
geos, possibilitando o emprego de medidas mais conser-
vadoras, impedindo sua progressão para a malignidade
e potencializando as taxas de cura.
REVISÃO DA LITERATURA
Método
A revisão de literatura foi realizada através da base
de dados online Medline, utilizando para pesquisa os ter-
mos lesões pré-malignas da laringe, malignização, leu-
coplasia laríngea, no período compreendido entre 1988
e 2011.
Histórico
A primeira vez em que o termo leucoplasia foi em-
pregado data de 1877, quando Schwimmer descreveu
a presença de lesão branca em cavidade oral não ca-
tegorizada até aquela época. Em 1880, Durant relatou
primeiro caso de leucoplasia envolvendo a prega vocal
de um paciente de 42 anos. Jackson, em 1923, criou o
conceito de lesões pré-malignas da laringe através de
uma série de 12 casos de câncer laríngeo associado à
presença de áreas de hiperqueratose. Em 1910, Rubin
descreveu as características histopatológicas da pré-
malignidade durante estudo envolvendo o colo uterino.
Três anos mais tarde, o próprio autor utilizou o termo
“carcinoma in situ” para descrever as alterações obser-
vadas7,8,9. Seu trabalho permaneceu negligenciado até
1932, quando Broders definiu os critérios histopatológi-
cos da pré-malignidade10. Em 1963, Kleinsasser desen-
volveu a primeira classificação sistemática das lesões
pré-malignas da laringe11.
Etiopatogenia
O entendimento da fisiopatologia e o reconhecimen-
to dos fatores de risco são os passos iniciais para o diag-
nóstico precoce e tratamento adequado do carcinoma
laríngeo.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 1, p. 42-47, janeiro / fevereiro / março 2012 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 43
O desenvolvimento de um tumor maligno envolve in-
terações complexas entre fatores de risco endógenos e
exógenos. Existe um acúmulo sequencial de fatores irri-
tativos crônicos e fatores genéticos em uma ordem pre-
ferencial, na qual genes supressores tumorais e oncoge-
nes específicos tomam parte. O efeito final dos agentes
cancerígenos envolve a transformação das células epi-
teliais que se tornam incapazes de responder normal-
mente aos mecanismos de regulação do ciclo celular.
Slaughter12 introduziu o conceito de campo de cance-
rização para caracterizar a presença de regiões do epité-
lio formadas por células contendo alterações genéticas
de origem monoclonal, apresentando um maior potencial
de malignização quando comparadas ao tecido normal
circunjacente. Uma vez em que exista dano genético à
célula tronco, novas unidades clonais de células altera-
das são formadas no processo de duplicação celular.
Fatores Endógenos
A atividade proliferativa é uma das características
principais dos tumores malignos. Há décadas, a detec-
ção imuno-histoquímica de proteínas associadas à pro-
liferação celular tem sido usada para definição prognós-
tica, como é o caso do antígeno Ki-67, o qual se fixa ao
núcleo em atividade mitótica.
Mutações no gene supressor tumoral p53 também
estão envolvidas no desenvolvimento de muitos proces-
sos malignos, incluindo os carcinomas laríngeos. Este
gene está ativo na regulação do ciclo celular, no reparo
do DNA e no processo de apoptose; sendo o gene que
mais comumente sofre mutações nos tumores malignos,
sendo também expresso nas lesões pré-neoplásicas.
Pode ser detectado pela reação em cadeia da polimera-
se (PCR), estando presente em 40% das displasias grau
I, 75% do grau II e em 70% dos casos grau III13,14.
A angiogênese também representa um dos aspec-
tos mais importantes relacionados à carcinogênese. É
bem estabelecido que o crescimento e metástase dos
tumores invasivos dependem da neovascularização. As
lesões pré-neoplásicas possuem propriedades angiogê-
nicas que podem ser realçadas imuno-histoquimicamen-
te por anticorpos anti-endotélio vascular como o CD34.
Este antígeno é uma proteína transmembrana expresso
nas células hematopoiéticas progenitoras e nas células
do endotélio vascular. A expressão do marcador CD34
apresenta diferença significativa entre todas as cate-
gorias de displasia. O número de microvasos aumenta
proporcionalmente ao incremento dos graus histológicos
das lesões pré-neoplásicas.
Fatores Exógenos
Dentre os principais fatores de risco responsáveis
pelo surgimento do câncer laríngeo, destacam-se o ta-
bagismo e o etilismo15,16.
Sabe-se que o fumo representa a maior causa de
laringite crônica entre a população, havendo uma forte
associação dose dependente com o surgimento do cân-
cer. O cigarro contém cerca de 50 componentes mutagê-
Lesões pré-malignas da laringe: revisão de literatura. Pinto et al.
nicos, incluindo hidrocarbonetos aromáticos policíclicos,
nitrosaminas, aldeídos e aminas aromáticas17. Também
está associado às mutações do gene p53 e a sua ex-
pressão quantitativa.
A bebida alcoólica, por sua vez, apresenta carcinó-
genos e pró-carcinógenos, com destaque especial para
o etanol. Sua metabolização leva à formação de ace-
taldeído, um composto com grandes propriedades cito-
tóxicas, produzindo radicais livres e bases hidroxiladas
no DNA17. Ademais, promove lesão química na mucosa
laríngea, aumentando a permeabilidade da membrana
celular, favorecendo a exposição das células aos demais
agentes cancerígenos.
O efeito sinérgico da associação entre o etilismo e o
tabagismo também já está bem estabelecido18,19.
A observação da ocorrência de carcinoma laríngeo
em uma pequena parcela de pacientes não tabagistas,
em cerca de 3% dos casos20, aventou a possibilidade de
novos agentes estarem envolvidos no processo de carci-
nogênese. Entre eles, a deficiência de micronutrientes, o
refluxo gastroesofágico e a infecção pelo Papilomavírus
Humano (HPV).
O refluxo gastroesofágico é um fator etiológico de
alta prevalência entre a população. O surgimento de le-
sões laríngeas depende do tempo de exposição, quanti-
dade de ácido e presença de lesões prévias na mucosa
da laringe. A distância relativa entre a laringe e o estôma-
go pode explicar a necessidade de aproximadamente 20
anos para o refluxo tornar-se lesivo21.
Galli e coloboradores21 evidenciaram a ocorrência
da doença do refluxo gastroesofágico em 83,3% dos pa-
cientes portadores de lesões pré-cancerígenas ou malig-
nas de laríngea, sendo que apenas 63,7% dos pacientes
apresentavam sintomatologia22. Outros autores reporta-
ram uma relação de 85% em 40 casos estudados. Em-
bora esses estudos apontem uma alta relação entre o
refluxo e o carcinoma de laringe, novos estudos devem
ser realizados para elucidação do tema.
No que diz respeito ao HPV, sua infecção é apontada
como coadjuvante no processo de transformação neo-
plásica. As formas de contaminação laríngea pelo vírus
são de caráter especulativo, contudo, as hipóteses da
transmissão durante o parto ou contaminação orogeni-
tal são plausíveis23. Independente da maneira com que
ocorre a transmissão viral, sabe-se que o vírus apresenta
tropismo pela camada germinativa do epitélio, atingindo
as células basais após penetrar entre as microabrasões
presentes nas camadas celulares mais superficiais, com
auxílio de alguns tipos de receptores, a exemplo α6β1 e
α6β4 integrina24,25. Uma vez que atinge a célula alvo, ini-
cia o processo de replicação viral, gerando 50 a 100 có-
pias epissomais do genoma viral por unidade de célula
infectada26. A literatura médica demonstra a ocorrência
de cerca de 100 genótipos virais em humanos27, contu-
do, apenas os subtipos de HPV 16 e 18 apresentam um
verdadeiro potencial oncogênico, sendo considerados
de alto risco.
Embora o papel do HPV nos cânceres de cabeça
44 R���������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 1, p. 42-47, janeiro / fevereiro / março 2012
e pescoço esteja bem determinado nas neoplasias de
orofaringe, especialmente nos casos de câncer tonsilar,
os dados com relação à sua participação no câncer la-
ríngeo são conflitantes28. A positividade da correlação
entre a malignidade laríngea e a detecção do vírus regis-
trada na literatura varia de 0 a 65%29,30. Recentemente,
Gallo31 demonstrou uma baixa associação entre o HPV
e a ocorrência de lesões malignas da laringe, apontan-
do uma série de falhas nos modelos de estudo prévio,
relacionando os resultados obtidos a uma elevada taxa
de casos falso-positivos. Assim, como a maioria dos da-
dos são originados de estudos isolados e com pequena
amostra, novas evidências são necessárias.
Mais além, a carcinogenicidade também pode sur-
gir da exposição ocupacional a agentes tóxicos como o
gás mostarda, corantes capilares, níquel, pó de madeira,
produtos de borracha, fumaça de diesel e gasolina, for-
maldeído, amianto, solventes orgânicos, óleo mineral e
carvão em pó19.
Clínica e Diagnóstico
O diagnóstico das lesões pré-malignas inicia-se com
uma anamnese e um exame laringoscópico, com des-
taque especial para os antecedentes e fatores de risco
para o surgimento da neoplasia laríngea. Do ponto de
vista sintomático, a disfonia é o principal sintoma, fruto
da rigidez na onda mucosa criada pela lesão, gerando a
produção de uma voz áspera ou rouco-áspera, podendo
estar associada à baixa resistência ao uso vocal e ten-
dência à fadiga.
Clinicamente, as lesões pré-malignas podem ser re-
presentadas pela leucoplasia, eritroplasia e eritroquera-
tose. A leucoplasia é termo que define a presença de
placas esbranquiçadas decorrentes do processo de que-
ratinização do epitélio laríngeo. A eritroplasia é caracte-
rizada pela presença de área avermelhada na mucosa
laríngea, sem nítida associação a um evento inflamató-
rio. A eritroqueratose é marcada pela presença de lesões
nas quais existem mescla entre áreas leucoplásicas e
eritroplásicas.
Suas expressões clínicas são bastante variáveis,
podendo ocorrer lesões isoladas ou associadas, aco-
metendo uma ou ambas as pregas vocais, sendo ainda
contínuas ou separadas.
As lesões possuem predileção pela face superior da
corda vocal, mais especificamente, pela região fonatória
anterior. Lavah32 demonstrou a predominância de displa-
sia na superfície de 78% dos casos em estudo envol-
vendo 83 pregas vocais. Zeitels33, analisando 52 casos
suspeitos, demonstrou a ocorrência de 52% das lesões
na face superior da prega vocal.
Além dos métodos mais consagrados para diag-
nóstico das lesões pré-malignas, novas técnicas estão
sendo desenvolvidas ao longo dos anos na tentativa de
aprimorar o diagnóstico, como a endoscopia rígida e de
contanto e, a endoscopia da autofluorescência.
A endoscopia rígida e de contato foi desenvolvida
por Andrea et al.34, facilitando a identificação das áreas
Lesões pré-malignas da laringe: revisão de literatura. Pinto et al.
com maior concentração de alterações nucleares e de-
sarranjos microvasculares. Para isso, utiliza a coloração
das pregas vocais com corantes supravitais e endoscó-
pios com ampla capacidade de magnificação (60 e 150
vezes) e nas mais diversas angulações. Apesar da téc-
nica não substituir a análise histopatológica, orienta em
quais áreas é mais favorável a realização da biópsia.
Existe também a endoscopia de autofluorescência,
baseada na análise da intensidade e característica da
luz emitida, na forma de fluorescência, por uma subs-
tância com base em suas propriedades físico-químicas.
A técnica observa a fluorescência do tecido após ser
exposto a uma luz azul com espectro luminoso de 442
nanômetros. Tecidos constituídos por células normais,
apresentam fluorescência esverdeada, já os constituí-
dos por células neoplásicas, apresentam fluorescência
reduzida35. Arens et al36 realizaram um estudo prospecti-
vo analisando 116 casos de lesões laríngeas suspeitas,
comparando as imagens obtidas pela autofluorescência
por laringoscopia direta, com as imagens obtidas pela
autofluorescência por laringoscopia indireta, observando
concordância dos achados em 89% dos casos, aumen-
tado o entusiasmo com relação à nova técnica.
Classificação
Kleinsasser11 classificou as lesões epiteliais da la-
ringe em três graus, as quais correspondem à displasia
grau I, displasia grau II e displasia grau III/carcinoma in
situ da classificação proposta pela Organização Mundial
da Saúde.
A displasia grau I corresponde ao estado de hiperpla-
sia e acantose do epitélio escamoso, o qual se encontra
coberto por uma lâmina de queratina com espessura va-
riável, apresentando estratificação regular e células bem
diferenciadas. Na displasia grau II, a hiperplasia epite-
lial apresenta estratificação anormal, com a ocorrência
ocasional de atipias nucleares. Já na displasia grau III,
a estratificação do epitélio é anômala, havendo atipias
nucleares em quase todas as camadas do epitélio.
Em 1988, Friedmann37 , considerando as lesões epi-
telias laríngeas comparáveis às lesões do colo uterino,
da vagina e da vulva; propôs a utilização do termo “ne-
oplasia intraepitelial laríngea” (NIL). A NIL I corresponde
à presença de queratose com displasia leve, a NIL II à
queratose com displasia moderada e a NIL III, à querato-
se com displasia severa ou ao carcinoma in situ.
Golusinski et al.38 utiliza a classificação das lesões
epiteliais hiperplásicas de Ljubljana, agrupando as le-
sões laríngeas em quatro categorias. Na Hiperplasia
Simples, observa-se a ocorrência de espessamento
epitelial por meio de um aumento do número de célu-
las epiteliais possuindo aspecto normal. Na Hiperplasia
Anormal, existe uma hiperplasia por aumento do número
de células basais. Na Hiperplasia Atípica ou de Risco,
é notável o acúmulo de células basais na presença de
atipia nuclear pronunciada. No Carcinoma in situ, existe
displasia celular em toda a espessura do epitélio, haven-
do acentuado pleomorfismo e atividade mitótica, não ul-
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 1, p. 42-47, janeiro / fevereiro / março 2012 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 45
trapassando a membrana basal.
O termo carcinoma micro-invasivo pode ser utilizado
para designar o carcinoma in situ que invade a membra-
na basal de maneira discreta e limitada.
Tratamento
O tratamento das lesões pré-malignas da laringe ain-
da permanece controverso. Não existe uma correlação
direta entre o aspecto clínico das lesões com as altera-
ções histológicas evidenciadas. Além disso, uma mes-
ma lesão leucoplásica pode apresentar uma variabilida-
de intralesional de atipia epitelial, embora seu aspecto
macroscópico seja o mesmo. A literatura médica revela
que o risco de transformação maligna é mais acentuado
quanto maior for o grau de displasia7 e quando a displa-
sia ocorre em pacientes tabagistas35.
Embora não possamos postergar a chance de uma
intervenção precoce, muitos autores advogam um tempo
de tratamento clínico prévio, com a remoção dos fatores
de risco mais evidentes para o surgimento das lesões
pré-malignas da laringe. Neste período de 3 a 4 sema-
nas, é recomendado à mudança no hábito tabágico e/ou
etílico, associando o tratamento comportamental e me-
dicamentoso do refluxo laringofaríngeo, caso presente.
O emprego de corticoesteroides inalatórios ou agentes
antioxidantes também pode ser indicado.
Não havendo resposta ao tratamento inicial, a reali-
zação de microcirurgia de laringe está indicada. A lesão
deve ser removida por completa, sendo realizada uma
decorticação da prega vocal, conhecida como cordec-
tomia tipo I ou subepitelial. A ressecção da lesão é re-
alizada após a infiltração subepitelial de solução salina
combinada com adrenalina na diluição de 1:10.000. A in-
fusão do espaço de Reinke tem por função gerar a hidro-
dissecção entre a mucosa da prega vocal e o ligamento
vocal, facilitando a ressecção da lesão e avaliando seu
do grau de aderência. A técnica do microflap descrita por
Zeitels é empregada, removendo-se a lesão acima do
ligamento vocal, com margens de mucosa normal, após
a incisão circunscrita ao redor da mesma produzida por
instrumentos à frio33,39. Quando se opta pelo uso do laser
de CO2, empregam-se as potências entre 3 a 5 Watts
no modo superpulso e intermitente para a ressecção das
lesões40.
Cuidados com o material obtido são de extrema im-
portância, devendo a peça cirúrgica ser encaminhada
em bloco, com pontos de reparo orientando o patologis-
ta. O estudo histológico pela técnica da congelação du-
rante o ato operatório é preferível, com atenção especial
para as margens cirúrgicas e a profundidade das lesões.
Caso haja envolvimento da membrana basal ou do liga-
mento vocal, uma ampliação da ressecção ou uma outra
intervenção deve ser realizada.
No seguimento do pacientes portadores de lesão
pré-maligna da laringe, está preconizado a realização de
exame laringoscópico mensal dentro dos primeiros seis
meses da ressecção da lesão. Este seguimento objetiva
o controle evolutivo da cicatrização, da qualidade vocal
Lesões pré-malignas da laringe: revisão de literatura. Pinto et al.
e a avaliação de possíveis recidivas, com destaque para
os pacientes com displasia de alto grau que continuam
com o hábito tabágico. Caso não existam indícios de re-
cidiva ou progressão da doença, os controles endoscópi-
cos podem ser mais espaçados temporalmente.
Novas Tecnologias
Outros tipos de tratamento estão em desenvolvimen-
to, como a terapia fotodinâmica (TFD) e o laser KPT (fos-
fato de potássio-titânio).
A terapia fotodinâmica utiliza drogas sensíveis40 pro-
curando realizar procedimentos que possam controlar a
evolução da doença com maior preservação da mucosa
da prega vocal. As drogas fotosensíveis são absorvidas
pelas células tumorais em uma maior extensão do que
as células normais e depois destruídas por reação fo-
toquímica através da aplicação do laser de argônio ou
laser corante pulsátil 585 nanômetros 41. As drogas foto-
sensibilizantes mais utilizadas são a hematoporfirina por
via intravenosa e o ácido 5-aminolevulínico (ALA) por via
tópica, o qual apresenta efeitos colaterais tóxicos menos
intensos42.
O emprego do laser KTP (fosfato de potássio- titânio)
baseia-se no princípio da fotoangiólise ou ablação micro-
vascular, com o objetivo de concentrar a energia do laser
na microcirculação, preservando ao máximo a microes-
turutra da prega vocal. Isto é possível graças à longitude
de onda do laser, 532 nanômetros, correlacionando-se
com a absorbância da hemoglobina. Seu uso tem se
demonstrado efetivo no tratamento de um número ex-
pressivo de lesões, incluindo papilomatose laríngea, dis-
plasia laríngea e câncer glótico em fases precoces 43,44.
Como a disponibilidade desse tipo de laser ainda é limi-
tada, o valor da nova técnica ainda não está definido na
literatura médica.
DISCUSSÃO
As lesões pré-malignas da laringe fazem parte de um
contexto de inúmeras arbitrariedades. Novas evidências
corroboram com a necessidade de rever os antigos con-
ceitos e a necessidade de novas pesquisas com relação
ao tema.
A taxa de transformação maligna dessas lesões
é um grande exemplo disso. Trabalhos anteriores de-
monstravam altas taxas de malignização, muito prova-
velmente devido à falta de padronização da classificação
histológica ou erros metodológicos. Estudos recentes
demonstram que o risco é real, porém não tão eleva-
do como demonstrado no passado. Isenberg et al45, em
revisão institucional aliada à revisão da literatura médi-
ca, demonstraram que nos 208 casos presentes em sua
instituição, a taxa de malignização foi de apenas 3,8%
em um período médio de 30 meses. Em 3.107 casos
biopsiados, obtidos de uma revisão literária, a taxa de
malignização foi de 8.2%, em um período de seguimen-
to variando entre 1 a 233 meses. Ademais, observou
que a taxa de malignização aumentou na razão direta
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da gravidade da displasia, sendo 3,7% em 1.388 casos
de leucoplasias sem displasia, 10.1% em 824 casos de
displasias leves e moderadas e, 18.1% em 310 casos de
displasias severas.
Weller et al6, em metanálise envolvendo 940 casos
reportados de nove estudos e período mínimo de segui-
mento de 12 meses, observaram uma taxa de transfor-
mação maligna de 14%, com um tempo médio de 5,8
anos. Relataram ainda que, o risco de malignização é
triplicado com o aumento da severidade da displasia.
Com relação às modalidades de tratamento adotadas,
não foram observadas diferenças estatísticas.
Comentários FINAIS
Diante de um tema de grande polêmica, podemos
perceber a dificuldade de criação de um protocolo pa-
drão na condução dos pacientes portadores das lesões
pré-malignas da laringe. Na prática clínica, o bom senso
está indicado com o seguimento sistemático desses indi-
víduos. Novas evidências são necessárias para a eluci-
dação das melhores formas de abordagem, do papel real
das novas técnicas em desenvolvimento e a correlação
das lesões malignas da laringe com prováveis fatores de
risco, como é o caso do HPV.
REFERÊNCIAS
1. Ferlay J, Bray F, Pisani P and Parkin D.M. GLOBOCAN 2002. Can-
cer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide IARC CancerBase
No. 5. version 2.0, IARCPress, Lyon, 2004.
2. Dobrossy L. Epidemiology of head and neck cancer: magnitude of
the problem. Cancer and Metastasis Rev, 2005;24:9-17.
3. European Cancer Incidence and Mortality- EUROCIM. European
Network of Cancer Registries. Lyon: International Agency for Research
on Cancer, 1997.
4. Goodwin WJ, Thomas GR, Parker DF, Joseph D, Levis S, Franz-
mann E, Anello C, Hu JJ. Unequal burden of head and neck cancer in
the United States. Head Neck, 2008 Mar;30(3):358-71.
5. Eversole LR. Dysplasia of the upper aerodigestive tract squamous
epithelium. Head Neck Pathol. 2009 Mar;3(1):63-8. Epub 2009 Feb 22.
6. Weller MD, Nankivell PC, McConkey C, Paleri V, Mehanna HM. The
risk and interval to malignancy of patients with laryngeal dysplasia; a
systematic review of case series and meta-analysis. Clin. Otolaryngol.
2010;35:364–372.
7. Sadri M, McMahon J, Parker A. Management of laryngeal dysplasia:
a review. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2006 Sep;263(9):843-52. Epub
2006 Jul 6.
8. Jackson C. Malignant Neoplasms of the larynx. Peroral Endoscopy
and Laryngeal Surgery, Laryngoscope Co, St Louis, MO (1915), p. 637.
9. Jackson C. Cancer of the Larynx: Is it Preceded by a Recognizable
Precancerous Condition. Transactions of the American Laryngological
Association, 1922;44:182-201.
10. Broders AC. Carcinoma in situ contrasted with benign penetrating
epithelium. JAMA,1932;99:1670-1674.
11. Kleinsasser O. Microlaryngoscopy and Endolaryngeal Microsur-
gery. 3a ed. Philadelphia, Hanley & Belfus, Mosby Year Book; 1991.
12. Braakhuis BJM, Tabor MP, Kummer JA et al. A genetic explanation
of Slaughter’s concept of field cancerization: evidence and clinical im-
plications. Cancer Res, 2003;63:1727–1730.
13. Krecicki T, Jelen M, Zalesska-krecicka M, et al. Immunohistoche-
mically stained markers (p53, PCNA, bcl-2) in dysplastic lesions of the
larynx. Cancer Lett. 1999 Aug 23;143(1):23-8.
14. Anghelina FL, Ionita E, Popescu CF, et al. Clinical morphological
and immunohistochemical aspects in laryngeal premalignant lesions.
Rom J Morphol Embryol, 2006;47(2):169-74.
Lesões pré-malignas da laringe: revisão de literatura. Pinto et al.
15. Freedman ND, Abnet CC, Leitzman MF, et al. Prospective investi-
gation of the cigarette smoking-head and neck cancer association by
sex. Cancer, 2007;110:1593-1601.
16. La Vecchia C, Zhang ZF, Altieri A. Alcohol and laryngeal cancer: an
update. Eur J Cancer Prev. 2008 Apr;17(2):116-24.
17. Scully C, Field J, Tanzawa H. Genetic aberrations in oral or head and
neck squamous cell carcinoma (SCCHN): 1. Carcinogen metabolism,
DNA repair and cell cicle control. Oral Oncol. 2000 May;36(3):256-63.
18. Sturgis EM, Wei Q,Spitz MR. Descriptive epidemiology and risk fac-
tors for head and neck cancer. Semin Oncol. 2004 Dec;31(6):726-33.
19.Shangina O, Brennan P, Szeszenia-Dabrowska N, Mates D, Fabi-
ánová E, Fletcher T, t’Mannetje A, Boffetta P, Zaridze D. Occupational
exposure and laryngeal and hypopharyngeal cancer risk in central and
Eastern Europe. Am J Epidemiol. 2006 Aug 15;164(4):367-75. Epub
2006 Jun 26.
20. Allard A, Girones R, Juto P, et al. Polymerase chain reaction for
detection of adenoviruses in stool samples. J Clin Microbiol. 1990 De-
cember;28(12):2659–2667
21. Galli J, Cammarota G, Calò L, Agostino S, Dugo D, Cianci R, Alma-
dori G. The role of acid and alkaline reflux in laryngeal squamous cell
carcinoma. Laryngoscope. 2002 Oct;112(10):1861-5.
22. Lewin JS, Gillenwater AM, Garret JD, Bishop-Leone JK, Nguyen
DD, Callender DL, et al. Characterization of laryngopharyngeal reflux
in patients with premalignant or early carcinomas of the larynx. Cancer.
2003 Feb 15;97(4):1010-4.
23. Zur Hausen H. Papillomavirus infections: a major cause of human
cancers. Biochim Biophys Acta. 1996 Oct 9;1288(2):F55-78.
24. Yoon CS, Kim KD, Park SN, Cheong SW. Alpha(6) integrin is the
mainreceptor of human papillomavirus type 16 VLP. Biochem Biophys
Res Commun. 2001 May 11;283(3):668-7.
25. Psyrri A, Dimaio D. Human papillomavirus in cervical and head-
and-neck cancer. Nat Clin Pract Oncol. 2008 Jan;5(1):24-31.
26. Pett M, Coleman N. Integration of high-risk human papillomavirus:
a key event in cervical carcinogenesis? J Pathol. 2007 Aug;212(4):356-
67.
27. Tungteakkhun SS, Duerksen-Hughes PJ. Cellular binding part-
ners of the human papillomavirus E6 protein. Arch Virol. 2008 March;
153(3):397–408.
28. Torrente MC, Rodrigo JP, Haigentz M, Dikkers FG, et al. Human
papillomavirus infections in laryngeal cancer. Head Neck. 2011 Apr;
33(4):581-6.
29. Azzimonti B, Hertel L, Aluffi P, et al. Demontration of multiple HPV
types in laryngeal premalignant lesions using polymerase chain reac-
tion and immunohistochemistry. J Med Virol. 1999 Sep; 59(1):110-6.
30. Brandwein MS, Nuovo JG, Biller H. Analysis of prevalence of hu-
man papillomavirus in laryngeal carcinomas. Study of 40 cases using
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 1, p. 42-47, janeiro / fevereiro / março 2012 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 47
polymerase chain reaction and consensus primers. Ann Otol Rhinol La-
ryngol. 1993 Apr;102(4 Pt 1):309-13.
31. Gallo A, Degener AM, Pagliuca G, Pierangeli A, Bizzoni F, Greco A,
Vincentiis Md. Detection of Human Papillomavirus and Adenovirus in
Benign and Malignant Lesions of the Larynx. Otolaryngol Head Neck
Surg. 2009 Aug;141(2):276-81.
32. Lavah Y, Burns JA, Feinberg S, et al. Initial anatomic geographic
presentation of glottal dysplasia. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2009
May;118(5):321-5.
33. Zeitels SM. Premalignant ephitelium and microinvasive cancer of
the vocal fold: the evolution of phonomicrosurgical management. La-
ryngoscope. 1995 Mar;105(3 Pt 2):1-51.
34. Andréa M, Dias O. Rigid and contact endoscopy in microlaryngeal
surgery: technique and atlas of clinical cases. Philadephia: Lippincott-
Raven;1995. p.115.
35. Zargi M, Fajdiga I, Smid L. Autofluorescence imaging in the diagno-
sis of laryngeal cancer. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2000;257(1):17-23.
36. Cuchi A, Bombi JA, Avellaneda R, Cardesa A, Traserra J. Precan-
cerous lesions of the larynx: Clinical and pathologic correlations and
prognostic aspects. Head Neck, 1994 Nov-Dec;16(6):545-9.
37. Friedmann I, Ferlito A. Granulomas and neoplasms of the larynx.
Edinburgh, Scotland: Churchill Livingstone, 1988: 111-122.
38. Golusinski W, Kaczmarek JP, Kaczmarek J. et al. The Ljubljana
classification of precancerous lesions of the larynx. Otolaryngol Pol.
2001;55(1):69-73.
39. Schweinfurth JM, Powitzky E, Ossoff RH. Regression of larynge-
al dysplasia after serial microflap excision. Ann Otol Rhinol Laryngol.
2001 Sep;110(9):811-4.
40. Kowalski, LP. Afecções cirúrgicas do pescoço. São Paulo: Editora
Atheneu, 2005; p.313-325.
41. Sieron A, Namyslowiski G, Misiolek M. Photodynamic therapy of
premalignant lesions and local recurrence of laryngeal and hypopha-
ryngeal cancers. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2001 Sep;258(7):349-52.
42. Franco RA. Aminolevulinic acid and 585 nm pulsed dye laser photo-
dynamic treatment of laryngeal keratosis and atypia. Otolaryngol Head
Neck Surg. 2007 Jun;136(6):882-7.
43. Zeitels SM, Burns JA, Lopez-Guerra G, Anderson RR, Hillman RE.
Photoangiolytic laser treatment of early glottic cancer: a new mana-
gement strategy. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl. 2008 Jul;199:3-24.
44. Burns JA, Friedman AD, Lutch MJ, Hillman RE, Zeitels SM. Value
and utility of 532 nanometre pulsed potassium-titanyl-phosphate laser
in endoscopic laryngeal surgery. J Laryngol Otol. 2010 Apr; 124(4):407-
11. Epub 2009 Nov 27.
45. Isenberg JS, Crozier DL, Dailey SH. Institutional and comprehen-
sive review of laryngeal leukoplakia. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2008
Jan;117(1):74-9.