Centro de Psicologia Aplicada

Campus:Chácara Santo Antônio

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Eu, _

abaixo assinado, de livre e espontânea vontade, declaro que fui informado e

concordo com a realização de atendimento psicológico emergencial online e
autorizo a utilização dos dados constantes no meu prontuário de atendimento
psicológico emergencial online, desta Instituição, em supervisões acadêmicas
e em pesquisas documentais científicas que poderão ser apresentadas em
eventos científicos e publicadas em revistas especializadas, desde que a
minha identidade seja mantida em absoluto sigilo, bem como, qualquer dado
de circunstâncias familiares e/ou sociais que possibilitem a minha
identificação. Está assegurada também a possibilidade de retirar, a qualquer
momento, este consentimento, caso julgue necessário, sem quaisquer
prejuízos à minha pessoa ou ao meu atendimento. Comprometo-me a manter
um espaço privado para a realização dos atendimentos psicológicos e a manter
sob sigilo as comunicações ali ocorridas, o que inclui não gravar e não filmar
as sessões.

DE ACORDO:
São Paulo, 21/05/2021
nome LOCAL DATA
/ /

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido deste sujeito ou de seu representante legal.

/ /
Assinatura do Coordenador do CPA local data

Eu,
abaixo assinado, não autorizo a utilização dos dados constantes no meu
prontuário de atendimento psicológico emergencial online em pesquisas
documentais científicas, não podendo ser apresentados em eventos científicos
e publicados em revistas especializadas, sem quaisquer prejuízos à minha
pessoa ou ao meu atendimento.Comprometo-me a manter um espaço privado
para a realização dos atendimentos psicológicos e a manter sob sigilo as
comunicações ali ocorridas, o que inclui não gravar e não filmar as sessões.

DE ACORDO: / /
NOME LOCAL data

/ /
Assinatura do Coordenador do CPA local data