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ARTIGO DE ADENÓIDE PUBLICADO_DENTAL PRESS

Data · November 2013

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Cristiane Celli
Universidade de Ribeirão Preto
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 Avaliação Radiográfica

Espaço nasofaringeano. Avaliação

pela telerradiografia
Cristiane Celli Matheus dos Santos-Pinto*, Paulo Roberto dos Santos-Pinto**,
Edvaldo Luiz Ramalli***, Ary dos Santos-Pinto****, Dirceu Barnabé Raveli****

Resumo e, após este período, sofre um processo

A amídala faringeana, comumente co-
nhecida como adenóide é uma estrutura
de tecido linfóide, localizada na parede
posterior da nasofaringe. A adenóide faz
parte do anel linfático de Waldeyer que
circunda a região posterior da cavidade
bucal e nasal, representando a primeira
linha de defesa do organismo durante os
primeiros anos de vida até que outras es-
truturas, como o baço, o timo e a medula
óssea, ligadas à formação e manutenção
do sistema imunológico, se desenvol-
vam. Em seu desenvolvimento normal, a
amídala faringeana exibe um aumento
em massa do nascimento à puberdade
Palavras-chave: Adenóide. Obstrução aérea. Obstrução nasofaringeana. Telerradiografia.
de atrofia, provavelmente devido à ação
dos hormônios sexuais. Dependendo do
volume que adquire durante seu desen-
volvimento a adenóide provoca diferen-
tes graus de obstrução da via respiratória
nasal superior podendo nos casos mais
graves interferir no processo normal de
crescimento e desenvolvimento dentofa-
cial da criança. O objetivo deste trabalho
é apresentar um método fácil e objetivo
para a avaliação do espaço respiratório
nasofaringeano, por meio da telerradio-
grafia cefalométrica em norma lateral, de
acordo com os vários graus de hipertrofia
da amídala faringeana ou adenóide.

* Mestre em Ortodontia pela FOB-USP. Professora da Disciplina de Ortodontia da Universidade de Ribeirão Preto-UNAERP.
** Mestre em Ortodontia pela FOB-USP. Doutorando em Ortodontia na Faculdade de Odontologia de Araraquara–UNESP. Professor da Disciplina de Ortodontia da Fundação Educacional de Barretos e da Universidade Paulista.
*** Mestre em Reabilitação Oral pela USP- Ribeirão Preto. Doutor em Ortodontia pela UNICAMP-Piracicaba. Professor da Disciplina de Ortodontia da Universidade de Ribeirão Preto-UNAERP.
**** Professor Adjunto do Departamento de Clínica Infantil, Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP.

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 Cristiane Celli Matheus dos Santos-Pinto, Paulo Roberto dos Santos-Pinto, Edvaldo Luiz Ramalli, Ary dos Santos-Pinto, Dirceu Barnabé Raveli
Introdução
O espaço nasofarigeano, fisiologicamente necessário à respira-
ção, constitui, segundo Moss15, um fator primordial ao crescimen-
to e desenvolvimento dentofacial, pois os ossos faciais crescem
influenciados pelo desenvolvimento de suas matrizes funcionais.
Essas matrizes funcionais representadas pelos músculos e seios
da face se desenvolvem de acordo com as funções vitais que de-
sempenham como a respiração, a mastigação, a fonação e outras,
influenciando assim o crescimento facial.
A amídala faringeana se localiza na parede posterior da naso-
faringe e participa do anel linfático de Waldeyer, juntamente com
outras estruturas de tecido linfóide. Representam a primeira linha
de defesa do organismo nos primeiros anos de vida da criança até
que outras estruturas de mesma função se desenvolvam tais como:
o baço, o timo e a medula óssea10.
Subtelny26, Emslie, Massler e Zwemer4 salientaram que a amí-
dala faringeana exibe um aumento em massa, do nascimento à
puberdade e, após este período, sofre um processo de atrofia,
provavelmente sob a ação dos hormônios sexuais produzidos
durante adolescência (Quadro 1). Quando a amídala faringeana
6M 2A 7A
9A 13,6 A
25 A
Quadro 1 - Traçados cefalométricos evidenciando as alterações da amídala
faringeana da infância à fase adulta. Fonte: Subtelny26.
apresenta-se aumentada em volume é comumente conhecida
como adenóide.
A relação entre o tamanho da adenóide e o espaço nasofarin-
geano resultante é fundamental para a determinação do grau de
obstrução nasal e do padrão respiratório10.
A adenóide provoca vários graus de obstrução da via respira-
tória nasal superior dependendo do volume que adquire durante
a infância. Weimert29 denominou o istmo como o menor espa-
ço existente entre a superfície dorsal do palato mole e a parede
posterior da nasofaringe ou adenóide, quando presente (Fig. 1).
Nos casos onde o istmo apresenta-se sensivelmente reduzido,
ocorre uma diminuição do fluxo respiratório nasal resultando em
uma respiração bucal compensatória.
Segundo O´Ryan et al.17, a avaliação específica das vias respi-
ratórias superiores utilizando telerradiografias, tomografias da na-
sofaringe ou nasofaringoscopia, possibilita um correto diagnóstico
das obstruções nasofaringeanas.
Apesar da telerradiografia em norma lateral fornecer infor-
mações de modo bidimensional, esta possibilita a visualização
das estruturas de tecido mole tão bem quanto as estruturas de
Figura 1- Identificação do istmo (A) que corresponde ao menor espaço exis-
tente entre a superfície dorsal do palato mole e a parede posterior da nasofa-
ringe ou adenóide.
R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n. 6 - dez. 2005/jan. 2006 57
Espaço nasofaringeano. Avaliação pela telerradiografia

tecido duro. Quando a análise radiográfica sugere a presença de MÉTODO DE AVALIAÇÃO DO ESPAÇO NASOFARINGEANO
uma adenóide obstrutiva, capaz de reduzir significantemente o Neste trabalho serão apresentadas imagens de telerradiografias
istmo ou obstruí-lo totalmente, Poole, Egel e Chaconas18 recomen- em norma lateral com a identificação do espaço nasofaringeano e
dam que exames rinométricos complementares sejam realizados da Linha de McNamara, nos diferentes graus de adenóide, desde
para um correto diagnóstico. sua ausência à sua presença obstrutiva.
Holmberg e Linder-Aronson6 destacaram que durante o diag- Algumas regiões do trato respiratório podem ser observadas na
nóstico e planejamento do tratamento ortodôntico a avaliação da figura 2 como o espaço respiratório nasal representado pela letra A,
obstrução respiratória representa um fator relevante, sendo impor- o espaço nasofaringeano representado pela letra B e o espaço bu-
tante a utilização de um método simples para a análise do espaço cofaringeano identificado pela letra C. O contorno da parede pos-
nasofaringeano. Destacaram que a telerradiografia, em norma la- terior da nasofaringe está demonstrado pela letra D, evidenciando
teral, possibilita a medição e a avaliação do tamanho da adenóide, uma suave hipertrofia da amídala faringeana. A letra E representa
demonstrando valores semelhantes aos obtidos com exames com- o dorso do palato mole e Mc, a Linha de McNamara que quantifica
plementares como a rinoscopia. Ianni7 destacou que houve concor- o istmo resultante, em milímetros.
dância diagnóstica entre a telerradiografia cefalométrica lateral e a Na figura 3 o espaço nasofaringeano, apresentado na imagem
videoendoscopia nasofaringeana para o diagnóstico da hipertrofia radiográfica, é amplo com um istmo equivalente a 11mm, eviden-
adenoideana. ciando ausência de adenóide.
Jean, Fernando e Maw8 salientaram que a mensuração do istmo, O espaço nasofaringeano, apresentado na imagem radiográfi-
por meio da telerradiografia em norma lateral, constitui um método ca da figura 4, apresenta-se suavemente reduzido com um istmo
simples e eficaz para a avaliação da obstrução nasofaringeana. equivalente a 6mm. Nesses casos observa-se a presença da adenói-
Com o objetivo de estabelecer uma linha de referência para de, todavia, com espaço nasofaringeano satisfatório.
aferição do espaço nasofaringeano na telerradiografia em norma Na figura 5 observa-se uma redução do espaço nasofaringeano
lateral, McNamara13 definiu como “Linha de McNamara” a me- com o istmo correspondente a 4mm, evidenciando uma maior obs-
nor distância entre a superfície convexa da adenóide (ou parede trução do espaço nasofaringeano.
posterior da nasofaringe) e a superfície dorsal do palato mole, re-
presentada na figura 2 por “Mc”. Em seu estudo observou que os
pacientes que apresentavam valores iguais ou menores a 5mm de-
monstraram resultados positivos nos testes rinométricos, eviden-
ciando uma deficiência respiratória nasal, enquanto os pacientes
com valores superiores a 5mm apresentaram resultados negativos
nos testes rinométricos. Destacou portanto, haver uma correlação
positiva entre os resultados obtidos entre as duas avaliações.
Santos-Pinto22 realizou um estudo analisando as várias situa-
ções radiográficas da amídala faringeana, desde sua ausência até
sua presença obstrutiva, com o intuito de verificar a ocorrência
de alterações dentofaciais resultantes da redução do espaço na-
sofaringeano. Demonstrou que um espaço nasofaringeano menor
ou igual a 4mm resultava em alterações dentoesqueléticas impor-
tantes que comprometiam o desenvolvimento morfofuncional da
criança.
O reconhecimento precoce da adenóide como fator etiológi-
co das más oclusões, bem como as indicações e contra-indicações
para intervenções cirúrgicas, deveriam ser de grande interesse tanto
para o ortodontista quanto para o otorrinolaringologista. Quando
o fator etiológico da má oclusão não é identificado corretamente
e, conseqüentemente eliminado, a estabilidade do tratamento or-
todôntico fica comprometida. Portanto, fatores etiológicos devem
Figura 2 - Telerradiografia em norma lateral: A) espaço respiratório nasal;
ser diagnosticados e tratados precocemente, para que possa haver
B) espaço nasofaringeano; C) espaço bucofaringeano; D) contorno da parede
maior estabilidade dos casos tratados ortodonticamente16. posterior da nasofaringe; E) dorso do palato mole, Mc) Linha de McNamara.

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 Cristiane Celli Matheus dos Santos-Pinto, Paulo Roberto dos Santos-Pinto, Edvaldo Luiz Ramalli, Ary dos Santos-Pinto, Dirceu Barnabé Raveli

Figura 3 - A) Espaço nasofaringeano favorável com um istmo de 11mm. Figura 4 - A) Espaço nasofaringeano suavemente reduzido com um istmo de
B) Destaque da região nasofaringeana. 6mm. B) Destaque da região nasofaringeana.

Figura 5 - A) Espaço nasofaringeano reduzido com um istmo de 4mm. Figura 6 - A) Espaço nasofaringeano inadequado ou deficiente com um
B) Destaque da região nasofaringeana. istmo de 2mm. B) Destaque da região nasofaringeana.

Figura 7 - A) Espaço nasofaringeano deficiente com um istmo de 1mm.

B) Destaque da região nasofaringeana.

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Espaço nasofaringeano. Avaliação pela telerradiografia

As figuras 6 e 7 apresentam imagens de adenóides obstruti- Associada à contração do arco dentário superior, referida por
vas com istmos equivalentes a 2mm e 1mm, respectivamente. esses autores, Hannuksela e Vaananen5 observaram a ocorrência
Esses graus acentuados de hipertrofia da adenóide resultam em altamente significante de mordida cruzada posterior em pacientes
importante obstrução do espaço nasofaringeano. respiradores bucais quando comparados aos pacientes respirado-
Torna-se importante ressaltar que quando o istmo apresenta-se res nasais.
reduzido, com valores iguais ou menores que 4mm, o paciente deve Corroborando com esses resultados, Santos-Pinto21,22 salien-
ser encaminhado ao otorrinolaringologista para uma avaliação en- tou que a redução acentuada do espaço nasofaringeano influi, de
doscópica complementar de modo a determinar, precisamente, modo significante, na forma e nas dimensões transversais do arco
o grau de obstrução respiratória nasal. dentário superior, podendo ocasionar a mordida cruzada posterior.
Um fator importante durante o diagnóstico do espaço naso- Wertz30 afirmou que, nos casos onde disjunções palatinas eram
faringeano, por meio da telerradiografia é o posicionamento do realizadas, sinais evidentes de melhora da capacidade respiratória
palato mole. Na figura 8, encontramos aparentemente um istmo nasal eram observados apenas nos pacientes que apresentavam o
reduzido, todavia, observa-se uma elevação do palato mole evi- fator etiológico da obstrução respiratória localizado na porção ân-
denciando que o paciente deglutiu no momento da tomada radio- tero-inferior da cavidade nasal. Enfatizou que nos casos onde o fa-
gráfica e não há uma obstrução nasorespiratória real. Portanto é tor responsável pela obstrução se localizasse mais posteriormente,
imprescindível que durante a execução da telerradiografia em nor- como nos casos de adenóides hipertróficas, a disjunção da sutura
ma lateral que o paciente encontre-se em posição de repouso, com palatina mediana não traria benefício significativo no sentido do
os dentes ocluidos e com os côndilos em relação cêntrica. Caso o aumento da capacidade respiratória nasal.
mesmo degluta durante o procedimento, a imagem do espaço na- Quanto ao padrão de crescimento facial, alguns autores10,21,22,23
sofaringeano ficará comprometida pela elevação do palato mole. destacaram que a altura facial ântero-inferior está diretamente
relacionada à direção de crescimento mandibular e conseqüen-
DISCUSSÃO temente aos fatores neuromusculares que influenciam a postura
Para um correto diagnóstico das más oclusões e elaboração de
um adequado plano de tratamento, é de suma importância que os
fatores etiológicos sejam identificados e sempre que possível elimi-
nados, para que as deformidades dentofaciais possam ser corrigi-
das e uma oclusão estável e satisfatória se estabeleça. Os achados
científicos dos autores descritos neste trabalho possibilitam o co-
nhecimento das alterações dentofaciais relacionadas às obstruções
nasofaringeanas.
Linder-Aronson9 afirmou que pacientes respiradores bucais
apresentavam face estreita, nariz com base alar pequena e pou-
co desenvolvida e, principalmente, expressão facial vaga e inerte,
características que conferem à criança um tipo facial específico ao
qual denominou de “Face Adenoideana”.
Crianças com adenóides volumosas geralmente apresen-
tam o arco superior atrésico e em forma de ‘V’. O estreitamento
do arco superior resulta de um desequilíbrio muscular decorrente
de uma posição mais inferior e anterior da língua, pois esses pa-
cientes permanecem por longo período com a boca entreaberta
e com a língua posicionada ântero-inferiormente para possibili-
tar a respiração bucal14,28. Este desequilíbrio entre a musculatura
peribucal e a musculatura intrabucal ocasiona uma maior com-
pressão da musculatura externa sobre a porção lateral da maxi-
la, levando a uma atresia do arco dentário superior. Esses dados
encontram apoio em muitos trabalhos que destacam a ocorrência
da atresia do arco dentário superior em indivíduos com espaço
Figura 8 - Observa-se a elevação do palato mole evidenciando que o pacien-
nasofaringeano reduzido1,2,3,24,25. te deglutiu durante a tomada radiográfica.

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 Cristiane Celli Matheus dos Santos-Pinto, Paulo Roberto dos Santos-Pinto, Edvaldo Luiz Ramalli, Ary dos Santos-Pinto, Dirceu Barnabé Raveli
da mandíbula. A rotação do plano mandibular representa uma das
conseqüências mais preocupantes da obstrução respiratória nasal.
Crianças com uma redução evidente do espaço nasofaringeano,
apresentaram uma rotação mandibular em sentido horário durante
o período de crescimento, evidenciando um padrão de crescimento
vertical.
Quanto ao posicionamento ântero-posterior da maxila em re-
lação à base do crânio, Trask, G. Shapiro e P. Shapiro27 não encon-
traram diferenças estatisticamente significantes, quando compa-
raram pacientes respiradores bucais com pacientes respiradores
nasais. Corroborando com estes autores, Santos-Pinto21 não obser-
vou alterações significantes que demonstrassem modificações no
posicionamento da maxila, no sentido ântero-posterior, nos vários
graus de redução do espaço nasofaringeano.
Massler e Zwemer12 salientaram, porém, que devido ao pala-
to atrésico, profundo e ogival, a porção anterior do arco dentário
superior tende a se deslocar para frente. Essa alteração pode, se-
gundo os autores, favorecer a ocorrência de má oclusão de Classe
II, divisão 1, caso haja uma predisposição genética. Mocellin14 des-
tacou que a obstrução respiratória nasal representa um fator que
pode acentuar e agravar, mas não ocasionar as más oclusões de
Classe II, divisão 1.
Além das alterações dentofaciais, a respiração bucal pode pre-
dispor a criança às infecções respiratórias, às gengivites hiperplási-
cas e a uma maior predisponência às cáries12.
Santos-Pinto22 salientou que o espaço nasofaringeano deveria
ser avaliado por meio da telerradiografia cefalométrica em norma
Nasopharyngeal airway. Roentgencephalometric evaluation
Abstract
The pharyngeal amygdale, commonly known as adenoid,
is a lymphatic tissue structure located in the posterior
nasopharyngeal wall. The adenoid is part of the Waldeyer
lymphatic ring that surrounds the posterior area of the
mouth and nasal cavity, representing a line of organic
defense during the first years of life until the other
structures, linked to the formation and maintenance of
the immune system as the spleen, the thymus, and the
bone marrow, have attained enough development. In its
normal development, the pharyngeal amygdale presents
an increase in mass from birth to puberty, and after this
KEY WORDS: Adenoid. Nasopharyngeal obstruction. Cephalometric evaluation.
lateral, por ortodontistas e odontopediatras, de modo a favorecer
a identificação precoce das obstruções respiratórias nasais que
possam comprometer o equilíbrio das funções bio-psico-sociais da
criança.
Embora o diagnóstico e o tratamento das obstruções respirató-
rias, devam ser realizados por otorrinolaringologistas, que detém o
conhecimento aprofundado da anatomia, fisiologia e patologia da
região nasofaringeana11, o ortodontista deve se preocupar com es-
tas questões, pois é responsável pelo tratamento das deformidades
dentofaciais resultantes das obstruções respiratórias nasais. Por ser
o profissional melhor qualificado para o monitoramento do cresci-
mento da face, deve atuar juntamente com os otorrinolaringologis-
tas e pediatras para o controle das alterações respiratórias nasais20.
Conclusões
A telerradiografia cefalométrica em norma lateral possibilita a
avaliação dos vários graus de hipertrofia da amídala faringeana,
desde a sua ausência à sua presença obstrutiva por meio da medi-
ção do espaço nasofaringeano resultante. Quando o istmo se apre-
sentar igual ou inferior a 4mm, indicará que existe uma obstrução
nasofaringeana importante e, nesses casos, o paciente deve ser
encaminhado para o otorrinolaringologista, para um diagnóstico
preciso do grau de obstrução respiratória nasal.
O diagnóstico da obstrução respiratória nasofaringeana é de
suma importância para o ortodontista, pois a presença da adenóide
obstrutiva pode interferir tanto nos resultados do tratamento orto-
dôntico como na estabilidade da oclusão pós-tratamento.
period, it goes through an atrophy process, probably
due to the action of the sexual hormones. Depending
on the volume that it gets during its development,
adenoid brings different degrees of upper nasal airway
obstruction, causing in the most serious cases interference
with the normal process of child dentofacial growth and
development. The objective of this work is to present an
easy and objective method to evaluate the respiratory
site, through the lateral cephalometric radiograph norm,
considering the degrees of hypertrophy of the amygdale
pharyngeal or adenoid.
R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n. 6 - dez. 2005/jan. 2006 61
 Espaço nasofaringeano. Avaliação pela telerradiografia
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Endereço para correspondência
Cristiane C. M. dos Santos-Pinto
Rua Américo Brasiliense no 1702, sala 5 - Vila Seixas
CEP: 14.015-050 - Ribeirão Preto/SP
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