Cássio José Fornazari Alencar

Ricardo De Nardi Fonoff

C
Ana Estela Haddad
A
P
Í
T
U
L
O

10

Anquiloglossia
(Freio lingual curto)
Diagnóstico e Tratamento
A
ANUÁRIO
ODONTOPEDIATRIA CLÍNICA
nquiloglossia é uma alteração de desenvolvi-
mento anormal do freio lingual caracterizada
por um freio lingual curto, de origem congê-
nita, que resulta em um movimento restrito
da língua. É considerada anquiloglossia total
quando o ápice (ponta) da língua mostra-se
bífido, especialmente quando preso junto ao
processo alveolar. Esta anomalia pode causar
desordens articulares (linguodentais fonemas)
e respiratórias, interferir no crescimento ma-
xilomandibular, bem como prejudicar a de-
glutição, mastigação, sucção e higiene oral.
Existem muitas controvérsias a respeito do
diagnóstico e da efetividade de frenectomia
lingual em bebês. Este fato tem atrapalhado a
avaliação do diagnóstico das estruturas e do
estabelecimento da terapia adequada6. O diag-
nóstico de anquiloglossia em recém-nascidos
deve ser feito com base nos aspectos anatô-
micos e funcionais do freio lingual. Anatomi-
camente, a inserção do freio normalmente
estende-se a partir do ápice lingual até a base
do rebordo alveolar, devendo ser avaliado. Com
o crescimento apical da língua, este retrocede
de maneira que, em crianças normais entre 2
e 5 anos, a ponta da língua se estende muito
além do freio17. No recém-nascido, o freio lin-
gual participa da sucção na amamentação e,
quando este se apresenta encurtado, impede o
movimento normal de sucção devido à impossi-
bilidade do bebê comprimir o mamilo materno,
finalizando os movimentos necessários para a
sucção e deglutição da quantidade necessária
de leite para sua satisfação. Além disso, pode
haver ferimentos nos mamilos da mãe, dificul-
tando ainda mais a prática da amamentação,
muitas vezes interrompendo-a precocemente 6.
Quanto aos aspectos funcionais, a frenectomia
é indicada quando a condição interfere nega-
tivamente na amamentação ou indiretamente
através do desenvolvimento insuficiente dos
018 i n t e g r a d a e at u a l
músculos ou por problemas res-
piratórios associados que devem
ser descartados20.
Anquiloglossia (do grego ankylos
– soldagem, fusão e glossa – lín-
gua), popularmente conhecida co-
mo “língua presa”, é uma anomalia
congênita causada pela presença
de freio lingual curto, pela inserção
do músculo genioglosso excessiva-
mente espessa ou pela associação
de ambos, causando fusão comple-
ta ou parcial da língua ao assoalho
da boca. A anquiloglossia dificulta
a autóclise feita pela língua e já se
atribui a esta anomalia a responsa-
bilidade por diversos casos de defi-
ciência no crescimento facial. Ha-
vendo uma ruptura neste equilíbrio
pode surgir um quadro de degluti-
ção atípica, com interposição de
língua que, por sua vez, pode atuar
como fator etiológico de más oclu-
sões18. Uma vez que o freio esteja in-
serido em mucosa gengival na área
de rebordo alveolar podem ser no-
tadas zonas de inflamação persis-
tente em nível de incisivos centrais
inferiores, mesmo após tratamento
periodontal. Pode ainda existir dias-
tema entre estes incisivos, causado
pela protrusão da língua17. Obste-
tras e pediatras, em virtude do con-
tato inicial com o bebê, estão na
melhor posição para realizarem um
diagnóstico precoce e indicarem
o tratamento. Na ausência deste
diagnóstico precoce, o fonoaudió-
logo ou otorrinolaringologista o fa-
zem quando a criança já apresenta
dificuldades na deglutição ou na
dicção8,18. Apesar da anquiloglossia
estar vinculada às desordens da fa-
la, parece haver um consenso que
ela não é responsável pelo atraso
na fala da criança. Nestes casos po-
de haver um problema de audição
ou neurológico, sendo às vezes er-
roneamente indicada a cirurgia da
anquiloglossia, que deve ser adia-
da até a correção do problema14. O
odontopediatra deve inspecionar a
língua e suas funções como rotina
durante a consulta do bebê. Exami-
nar a aparência da língua quando
contraída durante o choro pode
facilitar o diagnóstico de um freio
encurtado. Deve também observar
alguns sinais como: quando a lín-
gua for protraída formar um cora-
ção em seu ápice; dificuldade de
fazer movimentos com a ponta da
língua, como lamber os lábios e
lamber sorvetes; língua com postu-
ra de repouso no assoalho da boca,
pequena abertura de boca durante
a fala e sintomas como histórico
de dificuldade de sugar o peito na
amamentação, imprecisão da arti-
culação da fala, principalmente al-
guns fonemas como “rr”, “lê”, “dê”
e “nê”. Além destes, é bastante cla-
ra a observação da impossibilidade
da criança tocar a ponta da língua
no palato duro ou na superfície lin-
gual dos dentes anteriores estando
a boca aberta14. A incidência de an-
quiloglossia varia de 0,02% a 4,8%,
dependendo do estudo, da defini-
ção de anquiloglossia e da popu-
lação examinada. A incidência em
pacientes de um hospital infantil,
apresentando problemas na ama-
mentação, é quase três vezes maior
(13%). Em estudos independentes
de anomalias orais em neonatos,
encontrou-se uma predileção três
vezes maior para o gênero masculi-
no14. A prevalência de anquiloglos-
sia em bebês, segundo a literatura,
varia de 1,72% a 10,7%3,20 com os
médicos pediatras sendo responsá-
veis pelo encaminhamento desses
pacientes para o cirurgião-dentis-
ta21. A falta de consenso sobre os
indicadores de diagnóstico para a
intervenção cirúrgica pode explicar
taxas tão baixas de incidência14. O
diagnóstico da anquiloglossia em
bebês e crianças deve ser feito com
bases em aspectos anatômicos e
funcionais do freio lingual. Anato-
micamente, a inserção desse freio,
normalmente indo do ápice lingual
à crista alveolar, deve ser avaliada61.
A fim de estabelecer um diagnósti-
co mais preciso de anquiloglossia
recomenda-se a participação de
uma equipe multidisciplinar envol-
vendo pediatras, cirurgiões-dentis-
tas e fonoaudiólogos4.
Teste da linguinha
É obrigatório que todas as mater-
nidades realizem o teste, como foi
sancionado pela presidente em
20/06/2014, tendo 180 dias para se
adaptar e realizar o teste. De acor-
do com o texto original do proje-
to, caberia ao estabelecimento de
saúde realizar a cirurgia de corre-
ção do problema assim que fosse
feito o diagnóstico. Mas no artigo,
no entanto, foi retirado e permane-
ceu apenas o teste da linguinha.
É de responsabilidade da mater-
nidade ou do hospital realizar o
teste mas, normalmente, seria um
profissional da Saúde capacitado,
como fonoaudiólogos, médicos,
enfermeiros e/ou dentistas.
O exame é simples e rápido e de-
tecta se há uma alteração no frê-
nulo - membrana que liga a língua
ao assoalho da boca, popularmen-
te conhecida como freio. Se o bebê
tiver o problema, pode apresentar
dificuldades de sucção e degluti-
ção, que pode atrapalhar a ama-
mentação natural. Primeiro o pro-
fissional examina com os dedos o
movimento da língua e a posição
do frênulo, pele que fica sob o ór-
gão. Em seguida, observa e grava
a amamentação da criança, para
depois analisar os detalhes15.
019
ANUÁRIO
ODONTOPEDIATRIA CLÍNICA
como é o teste da linguinha
Avaliação proposta por fonoaudiólogos pode ser feita por
qualquer profissional de saúde.
O QUE É AVALIADO?
O frênulo, uma membrana
mucosa que conecta a língua
ao assoalho da boca, pode ter
uma variação anatômica que
prejudica os movimentos.
COMO É O TESTE
- Questionário sobre a
frequência e a qualidade da
amamentação.
- Observação da posição da
boca do bebê em repouso e
Língua em forma de coração da língua enquanto chora.
durante o choro indica
- Avaliação anatômica do
problema no frênulo
frênulo quanto à espessura
e à sua fixação no assoalho
da boca.
TRATAMENTO
Corte no frêmulo para liberar
os movimentos da língua.
CONSEQUÊNCIAS DA
LÍNGUA PRESA
- Dificuldade para mamar
no peito.
- Problemas de fala.
01  Esquema avaliação freio lingual.
020 i n t e g r a d a e at u a l
O teste da linguinha é importan- de correção – tudo depende do grau to é simples porque a membrana criança é mais velha, a operação é
te porque ele previne que a crian- de comprometimento. Mas, caso a ainda é fina. Realiza-se uma incisão, mais invasiva, podendo ser mais do-
ça tenha dificuldades de sucção e operação seja necessária, o ideal um corte (sob anestesia tópica) e o lorosa e com maiores cuidados no
deglutição, que atrapalham a ama- é que ocorra o mais cedo possível. bebê é colocado para mamar logo pós-operatório e necessitando da
mentação. O bebê até consegue Nos recém-nascidos o procedimen- em seguida (Figura 02). Quando a terapia fonoaudiológica (Figura 03).
abocanhar o mamilo, mas não tem
bom desempenho na mamada (mo-
vimento de ordenha), e às vezes faz
até compensação com o lábio supe-
rior (que não deve mexer). Ele gas-
ta mais energia para sugar o leite
e precisa de intervalos constantes
(mamadas curtas e tempo menor
entre as mamadas) e isso pode le-
var à dificuldade para ganhar peso
A B C
também. Bebês com alteração no
02  A-C Frenotomia em bebê. Posicionamento da criança para o atendimento, aplicação de anestésico tópico (tetracaína 1%) (A). Aspecto inicial e incisão com
frênulo têm um número menor de eletrocautério (B). Aspecto pós reparação tecidual (C).
sucção e um tempo maior de ama-
mentação, algo em torno de oito a
dez segundos. O normal é que essa
pausa seja de quatro segundos e
que a criança tenha uma quantida-
de maior de sucção. Devido a essa
dificuldade de apreensão do mami-
lo, muitas vezes até machuca a mãe.
Outra consequência é que, com a
língua presa, a criança poderá ter
A B C
dificuldade na fala, mastigação, de-
glutição e na posição de repouso
da língua; não necessariamente ela
terá todos os problemas – pode ser
que mame normalmente, mas tenha
a fala alterada ou até se adapte, em-
bora com uma postura irregular, po-
dendo até atrapalhar a respiração e
o crescimento e desenvolvimento da
face. Além da prevenção, é uma for-
ma de fazer uma triagem e detectar D E F
os casos que merecem atenção. Os
médicos já deveriam prestar aten-
ção ao frênulo (freio) do bebê, inde-
pendentemente da existência da lei.
Temos relatos que até 1940 as par-
teiras faziam a frenotomia (corte) no
frênulo. Então, com a lei é uma ma-
neira de chamar atenção para a im-
portância do teste e do diagnóstico
precoce. Existem diversos graus de G H I
anquiloglossia (língua presa) e nem 03  A-I Frenectomia em dentição mista. Técnica adaptada Issao & Guedes-Pinto. Aspecto inicial de anquiloglossia parcial (A). Anestesia pterigomandibular unilateral (B).
todos os casos precisam de cirurgia Anestesia infiltrativa no lado oposto (C). Transfixação (D). 1ª incisão com tesoura reta justaposta à tentacânula (E). Divulsão bilateral (F). 2ª incisão bilateral pós divulsão (G).
Sutura com pontos individuais (H). Aspecto pós reparação tecidual (I).
021
ANUÁRIO Ao ser identificada alguma alteração no frênulo da língua e se o caso for blemas respiratórios que podem
ODONTOPEDIATRIA CLÍNICA
cirúrgico, tem de passar por uma cirurgia para corrigir o problema. Mas não ser considerados6.Também está
é obrigado por lei que se faça essa intervenção no hospital, sendo o odonto- indicada a frenectomia lingual em
pediatra o profissional mais bem capacitado para realizá-la. A intervenção recém-nascidos que sofrem de
chama-se frenotomia ou frenectomia (pique,corte ou incisão), que consiste problemas relacionados à sucção
em um corte pequeno nesse frênulo. O procedimento completo dura cerca e amamentação, como a insufici-
de dez minutos e a criança não precisa ficar internada. ência infantil de ganho de peso,
redução da oferta de leite materno,
mamilos doloridos e episódios re-
Tratamento petidos de mastite materna20. Ho-
Vários tratamentos são sugeridos para a anquiloglossia, desde os métodos gan, Westcott e Griffiths12, em um
cirúrgicos sem anestesias até o outro extremo, o de nunca tratá-la14. Os mé- estudo prospectivo, randomizado
todos cirúrgicos indicados para o tratamento da anquiloglossia são: e controlado, avaliando 201 bebês,
observaram que a incidência era
de 10,7%. Destes, 44% tinham pro-
Frenotomia ou frenoplastia (corte ou divisão do freio) blemas com a amamentação e a
intervenção cirúrgica foi segura e
Pode ser indicada sem uso de anestésico, com uso de anestésico tópico melhorou significativamente para
gel ou até anestesia local para controle da dor e alívio da preocupação dos mãe e o bebê, sendo melhor que
pais14. É feito apenas um “pique” (incisão) com tesoura reta tomando-se a terapia intensiva, de suporte de
sempre o cuidado de não lesionar a veia lingual. Tendo pouca vasculari- profissionais qualificados e con-
zação e inervação, o procedimento é feito sem complicações, há um san- sultores em lactação12. Tentativas
gramento mínimo controlado com compressa de gaze. Não é necessário de revisões sistemáticas realiza-
sutura14. O choro é limitado ao momento que a criança é contida e a ama- das por pesquisadores observa-
mentação é oferecida imediatamente, sem nenhum desconforto aparente. ram: falta de definição e classifica-
A reeducação lingual se dá espontaneamente pela sucção, que realiza uma ção quanto à anquiloglossia para
elevação ativa das bordas e da ponta da língua18. fazer comparações entre estudos;
quase não se observa ensaio con-
Frenectomia trolado prospectivo (ensaios ran-
domizados controlados) para inter-
O princípio é cortar o tecido fibroso na submucosa, divulsionar e, se venções cirúrgicas em pacientes
necessário, remover parte do tecido mucoso5,18. De acordo com Haytac e com freio lingual curto. Não houve
Ozcelik11, estudos clínicos indicam que o tratamento de frenectomia com sugestões conclusivas quanto ao
o uso correto do laser CO2 tem mostrado bons resultados em relação à método de escolha para o trata-
dor do que quando comparado ao eletrocautério. Ming-Lun16 recomen- mento, mesmo sendo a frenecto-
dou a cirurgia do freio lingual quando existem problemas de fala, mordi- mia eficaz, e também permanece a
da e deglutição, disfunção lingual, e hábitos orais anormais. Recomenda controvérsia quanto à intervenção
a cirurgia na idade entre cinco e seis anos; antes disso o tratamento é ou só observação20,21. Assim como
baseado em exercícios mecânicos com o objetivo de estimular a mobili- os estudos de Tamari, Murakami,
dade lingual16. Para Verco25 a cirurgia para remoção do freio lingual deve Takahama23 e Takada, Sakuda, Yos-
ser indicada para prevenir recessões da margem gengival, facilitar a hi- chida22, concorda-se que exista
giene oral e a alimentação, prevenir recidiva de tratamento ortodôntico, uma relação entre o volume clíni-
facilitar os movimentos da língua, fala e acomodar próteses removíveis25. co da língua e a forma dos arcos
A indicação de frenectomia lingual para tratar a anquiloglossia é reali- dentais; no entanto a frenecto-
zada em conjunto com o pediatra, observando se a criança está ou não mia não tem resultado sozinha se
ganhando peso e se durante a amamentação o bebê faz apreensão da não forem propostos ao paciente
mama corretamente19. Considerando aspectos funcionais, a frenectomia exercícios após a cirurgia, como
só é indicada quando o freio interferir na amamentação, na fala, na ali- descrito por Fellus7, modificando
mentação, além de outros fatores etiológicos que podem intervir na suc- a postura da língua7,22,23. Os pais
ção, como o desenvolvimento insuficiente dos músculos bucais e pro- devem receber instruções sobre o
022 i n t e g r a d a e at u a l
procedimento cirúrgico e cuidados
pré e pós-operatórios. Além disso,
os cuidados com a criança ime-
diatamente após o procedimento
cirúrgico, como preferência para
amamentação (devido aos compo-
nentes da hemostasia benéficos
ao leite materno – coagulação pela
proteína do leite) e acalmar o be-
bê, tranquilizando assim o respon-
sável. No pós-operatório, sendo
um procedimento simples e mini-
mamente invasivo, normalmente
não é necessária medicação anal-
gésica, mas em caso de descon-
forto receita-se analgésico pelas
primeiras 24 horas. O tipo de anes-
tesia varia conforme a espessura
do freio lingual e a idade do pa-
ciente. Sendo um freio geralmente
fino e transparente, com dobra de
mucosa membranosa, em recém-
-nascidos, apenas a anestesia tópi-
ca é indicada20,26. Pode ser através
do uso de um creme dermatológi-
co anestésico (EMLA – 5% - lido-
caína e prilocaína), aplicado com
gaze estéril por 3 a 5 minutos. Este
anestésico tópico provoca analge-
sia rápida e eficaz da mucosa oral,
uma característica desejada em
intervenções com crianças de ten-
ra idade. Além disso, esse anes-
tésico é seguro porque as baixas
concentrações plasmáticas são
recomendadas e possui eficácia
comprovada10,13. Após 60 minutos
da aplicação, a profundidade da
analgesia chega a 3 mm e após
120 minutos chega a 5 mm10. Se
o freio for grosso e fibroso, uma
segunda aplicação do anestésico
é necessária. No entanto, tem-se
recomendado a utilização de 0,5%
ou 1% de tetracaína (um potente
anestésico local de ação tópica,
sendo 10 vezes mais potente e tó-
xica que a procaína, altamente li-
possolúvel, sendo permitida como
dose máxima 1mg/kg – 1-2%) na
023
ANUÁRIO concentração em mucosas1. E ainda existem autores que não realizam
ODONTOPEDIATRIA CLÍNICA
nenhum tipo de anestesia antes da cirurgia3,16.Indicamos a tetracaína
devido à região sublingual ser úmida e bem vascularizada. A tetracaína
é mais lipofílica em comparação com a prilocaína e a lidocaína e forma
depósitos no local. Estes são liberados gradualmente, aumentando a du-
ração do efeito anestésico e diminuindo a absorção sistêmica10. Durante
o procedimento cirúrgico, a língua pode ser estabilizada e afastada por
um levantador de língua dentro da cavidade oral do recém-nascido. Uti-
lizamos a tentacânula, instrumento usado para limitar a incisão e, ao
mesmo tempo, afastar a língua e os tecidos. A incisão pode ser feita com
uma tesoura reta cirúrgica, sob anestesia local, pois fornece ao cirurgião
uma maior segurança e precisão. Contudo, pesquisadores têm utilizado
o eletrocautério1,25. Quando o freio é mais grosso, mais de uma incisão
pode ser necessária, tomando cuidado para não danificar as estruturas
anatômicas circundantes. O procedimento envolve sangramento mínimo
e é um procedimento de baixo risco. O bebê pode, geralmente, amamen-
tar-se imediatamente após a frenectomia e a mãe já pode perceber uma
diferença imediata da eficácia e do conforto do aleitamento materno. O
uso do eletrocautério proporciona algumas vantagens quando compa-
rado ao método convencional: sangramento mínimo, menos danos aos
tecidos, menor tempo de trabalho, baixo índice de complicações pós-
-operatórias, diminuição do risco de infecção, cicatrização mais rápida
e possibilidade de o bebê ser amamentado logo após a cirurgia, sendo
que a mãe percebe este benefício e conforto ao amamentar1,25. A respos-
ta pós-cirúrgica, quando se compara o eletrocautério e o laser de CO2
com o bisturi convencional nas primeiras 72 horas, é menos sintomática
devido à menor concentração de mastócitos. Mas, em longo prazo, de 7
a 14 dias, isto se iguala2.
024 i n t e g r a d a e at u a l
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