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Jornal Europeu de Pediatria

https://doi.org/10.1007/s00431-020-03705-5

REVEJA

Primum non nocere: frenotomia lingual para problemas de amamentação,

não tão inocente quanto geralmente aceito

1
Stephanie Van Biervliet & Myriam Van Winckel1 & Saskia Vande Velde1 & Ruth De Bruyne1 & Marleen D'Hondt1

Recebido: 17 de março de 2020 / Revisado: 18 de maio de 2020 / Aceito: 22 de maio de 2020

# Springer-Verlag GmbH Alemanha, parte da Springer Nature 2020

Abstrato
A frenotomia ou liberação cirúrgica do frênulo lingual é realizada com frequência crescente. A mobilidade restrita da língua, anquiloglossia, é a
principal indicação para este procedimento. Esse diagnóstico clínico é muitas vezes usado como sinônimo de língua presa, que é responsável
por muitas dificuldades de alimentação, resultando no aumento das frenotomias realizadas. Até recentemente, pouco se sabia sobre a estrutura
anatômica e a variação normal da língua presa. Diferentes sistemas de classificação foram desenvolvidos. Alguns são exclusivamente
baseados na aparência do trava-língua; outros também incluem elementos funcionais. No entanto, não há relação estabelecida entre o escore
de língua presa e os problemas de alimentação observados ou resultados após a frenotomia. Portanto, é necessário cautela antes de submeter
bebês a este procedimento.
Conclusão: Esta revisão narrativa tem como objetivo dar uma visão geral do conhecimento e preocupações atuais sobre a língua presa,
que precisam ser considerados antes do encaminhamento para uma frenotomia.

O que se sabe: •
A presença de língua presa está associada a uma maior frequência de problemas de amamentação.
• Assim, a frenotomia é defendida e cada vez mais realizada em bebês com problemas de amamentação. As classificações atuais de língua presa não permitem
prever problemas de amamentação.
O que há de novo:
• Novos insights de anatomia alertam para possíveis complicações resultantes dessa prática aparentemente inocente de
frenotomia. • A frenotomia só deve ser realizada após avaliação multidisciplinar dos problemas de alimentação, após exclusão e remediação de outros fatores
causais.

Palavras-chave Anquiloglossia. Nó na língua . Amamentação

Introdução
Comunicado por Gregorio Paolo Milani

A anquiloglossia é um diagnóstico clínico de mobilidade limitada da

* Stephanie Van Biervliet
língua caracterizada por um frênulo anormalmente curto e espesso.
Stephanie.vanbiervliet@ugent.be
Não há, no entanto, uma definição universalmente aceita, resultando
Myriam Van Winckel em uma alta variação da prevalência relatada (0,1-12,11%) [1, 2].
Myriam.vanwinckel@ugent.be Diferentes sistemas de classificação foram descritos; alguns utilizam
Saskia Vande Velde apenas a inserção do frênulo em relação à ponta da língua, enquanto
Saskia.vandevelde@ugent.be outros incluem avaliações funcionais. A literatura atual divide a
anquiloglossia em anquiloglossia anterior com fixação do frênulo
Ruth De Bruyne
Ruth.debruyne@ugent.be próximo à ponta da língua e anquiloglossia posterior. A última, que
permanece um diagnóstico controverso, tem uma fixação do frênulo
Marleen D'Hondt
no meio para posterior do lado ventral da língua ou pode até ser
md.logo@telenet.be
submucosa [3]. A classificação da anquiloglossia é demorada e às
1
Gastroenterologia Pediátrica e Nutrição, Hospital Universitário de vezes difícil de fazer em recém-nascidos [4]. Haham et ai.
Ghent, C. Heymanslaan 10, 9000 Gent, Bélgica
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[5] descreveram a presença de frênulo lingual em quase todos os
lactentes e concluíram que a presença em si não deve ser
diagnóstica de anquiloglossia.
Embora as diretrizes do NICE endossem a frenotomia sem
anestesia para bebês com problemas de amamentação, eles
também alertaram para o fato de que muitas línguas presas são
assintomáticas e uma avaliação completa da criança amamentada
deve ser feita antes do encaminhamento para frenotomia [6]. As
diretrizes canadenses mais recentes afirmaram que os laços de
língua não representam um desafio para a amamentação e não
recomendam rotineiramente a frenotomia [7]. Em países de alta
renda, paralelamente à ênfase na amamentação, a taxa de
frenotomia mostrou um aumento de quatro a quarenta vezes na
última década [8, 9]. Há evidências indicando que bebês de maior
status socioeconômico, com seguro privado, de primeiras mães e
em certas regiões geográficas eram mais propensos a receber
uma frenotomia [10-12]. Essas observações apontam para um
sobrediagnóstico e sobremedicalização de uma estrutura neonatal
normal, colocando os bebês desnecessariamente em risco de
complicações. Esta revisão narrativa visa dar uma visão geral do
conhecimento atual e das preocupações em relação à língua
presa, que precisam ser consideradas antes do encaminhamento para uma
20 ].frenotomia.
Dependendo da ferramenta utilizada, a prevalência de
Anatomia da língua presa
Até recentemente, a anatomia da língua presa não era estudada
adequadamente. Era para ser um cordão ou faixa submucosa de
tecido conjuntivo sem função importante. Estudos recentes em
cadáveres em adultos e recém-nascidos revelaram, no entanto, o
freio como sendo uma dobra na linha média na fáscia que se insere
no arco interno da mandíbula, formando uma estrutura semelhante
a um diafragma no assoalho da boca [13, 14]. Mills et ai. forneceu
Fig. 1 Compreensão anatômica do frênulo lingual de acordo com Mills et al. [14]: A
parte 1 representa o suposto modelo popular de uma banda submucosa com a
língua relaxada (A) ou elevada (B). A parte 2 propôs uma estrutura dinâmica
composta por mucosa (linha vermelha), fáscia (linha verde) e musculus genioglossus
suspensos
Eur J Pediatra
evidência para o frênulo como sendo uma estrutura dinâmica que
varia em morfologia com o movimento da língua (Fig. 1). Eles
assumiram que o frênulo era necessário para a estabilidade da
língua em repouso e durante o movimento. Além disso, não houve
conexão direta do frênulo lingual com a língua posterior que é
embriológica também de origem diferente. Afirmaram que o termo
língua presa posterior é anatomicamente incorreto.
Logo abaixo da fáscia, ramos do nervo lingual passaram em
direção à linha média na superfície ventral da língua para o frênulo
lingual. O nervo lingual tem conexões diretas com as placas
motoras dos músculos intrínsecos da língua, permitindo mudanças
de contorno em resposta direta à entrada sensorial [15].
Diferentes sistemas de classificação têm sido usados para
descrever a língua presa. Eles usam o ponto de fixação da língua,
o comprimento do frênulo ou a protrusão da língua. As classificações
de Coryllos e Kotlow utilizam a distância entre a ponta da língua e
a inserção do frênulo [16, 17]. O Bristol Tongue Assessment Tool,
o Hazelbaker Assessment Tool para a função do frênulo lingual e
o teste de triagem neonatal da língua avaliam uma combinação do
formato da ponta da língua, fixação do frênulo em relação à ponta
da língua e assoalho da boca, elevação da língua e protrusão [18–
anquiloglossia difere significativamente [21].
Sintomatologia da anquiloglossia
Um recente estudo de coorte prospectivo de Schlatter et al. [22]
demonstraram uma clara associação de problemas de amamentação
com língua presa, além de outros fatores como ausência de
amamentação, prematuridade, baixo peso ao nascer e cesariana.
Mais da metade (55%) dos pacientes identificados com língua
presa tiveram problemas de amamentação. Dificuldades
a fáscia. A aparência macroscópica depende do grau de elevação da língua: sem
elevação em repouso (A), apenas elevação da mucosa (frênulo transparente, B),
elevação da mucosa e da fáscia (frênulo opaco, C) e elevação da mucosa, fáscia e
musculus genioglossus (frênulo espesso, D)
Machine Translated by Google
Eur J Pediatra
prender ou ficar agarrado, induzindo dor mamilar materna, têm sido
atribuídos à língua presa [23]. O atual aumento no diagnóstico de
anquiloglossia coincidiu com o aumento do aleitamento materno
exclusivo nos países ocidentais. Se perguntado, 34-40% dos
enfermeiros e profissionais de saúde aliados e apenas 8% dos
médicos consideraram a anquiloglossia como uma causa importante
de problemas de lactação [12]. No entanto, a amamentação pode
ser afetada por outros fatores como experiência materna, produção
de leite materno e anatomia das mamas e mamilos. Muitos estudos
sobre frenotomia usaram resultados com uma melhora natural ao
longo do tempo, como escores de autoeficácia na amamentação e
dor relatada [24]. Essas questões precisam ser levadas em
consideração, principalmente nas primeiras mães, antes do encaminhamento ao cirurgião
Além disso, não há associação clara entre os sistemas de
classificação da anquiloglossia e problemas de amamentação [5,
10, 21]. Ainda segundo o estudo de Schlatter et al., não foi possível
prever problemas de amamentação com base no escore geral de
avaliação de Hazelbaker. Apenas os subescores funcionais e de
peristaltismo foram significativamente associados a problemas de
amamentação [22]. Portanto, deve-se ter cuidado antes de atribuir o
problema da amamentação exclusivamente à língua presa.
Finalmente, uma avaliação multidisciplinar sistemática de bebês
amamentados encaminhados para frenotomia resultou na diminuição
da frenotomia de 95% de todos os encaminhamentos para 37% [25].
Como a maioria dos pacientes encaminhados para anquiloglossia
se beneficiou de estratégias alternativas de intervenção após
avaliação alimentar abrangente, fica claro que uma abordagem
multidisciplinar é benéfica no tratamento desses pacientes,
reservando a frenotomia para aqueles pacientes onde outras causas foram excluídasapenas
Antes que a frenotomia possa ser considerada, todos os três pré-
requisitos devem ser preenchidos de acordo com Hentschel [26].
Deve haver sinais persistentes de má lactação, apesar do
acompanhamento por um especialista em lactação. O bebê deve
preencher os critérios de amamentação ineficiente avaliados por um
pediatra e, finalmente, ter evidência clínica de uma função limitante
de língua presa, avaliada por um fonoaudiólogo pediátrico.
Em crianças mais velhas, tem sido implicado como causa de
atraso na fala, dentição anormal, má higiene oral e capacidade de
tocar instrumentos de sopro [27], mas esses problemas estão fora
do escopo desta revisão.
O tratamento da língua presa
As opções de tratamento cirúrgico consistem em diferentes tipos de
intervenção que vão desde a frenotomia, muitas vezes realizada
sem anestesia, passando pela frenoplastia com sutura até a
frenectomia que consiste na excisão do frênulo. Antigamente era
uma incisão a frio, com tesoura ou faca, mas atualmente o
procedimento é mais realizado pelos dentistas com laser (incisão
quente). O tratamento cirúrgico permanece, no entanto, controverso,
pois não há consenso sobre indicação, momento ou método cirúrgico
a ser usado [28]. Aparência anatômica sozinha
(independentemente do sistema de graduação utilizado) é
insuficiente para decidir sobre a necessidade de intervenção
cirúrgica. Tendo em mente os novos insights na anatomia da língua
presa, existe um risco de dano neural através de lesão térmica
transmitida direta ou induzida por laser [14].
Complicações e resultados clínicos
da frenotomia
A complicação relatada mais frequente é a recorrência da
anquiloglossia (0,5-13%) [29]. Isso geralmente é atribuído a liberação
insuficiente [24].
ou cicatrização excessiva, resultando em vários
procedimentos repetidos. Outras complicações relatadas que
levaram à hospitalização foram má alimentação, perda de peso, dor,
sangramento, anemia e apnéia, eventos aparentes com risco de
vida e outros distúrbios respiratórios [30]. Os problemas de
alimentação podem ser o resultado de dor devido a danos nos
nervos e massagem na ferida pós-frenotomia levando à aversão
oral. Devido à desestabilização da língua, podem ocorrer problemas
respiratórios [14, 31]. Finalmente, infecções da ferida e do espaço
sublingual e distúrbios da nervação como dormência e parestesia
da língua e tecidos moles vizinhos também foram relatados [32].
Revisões críticas da literatura atual concluem que há dados de
qualidade insuficientes sobre os resultados após a frenotomia [33,
34]. Os parâmetros de resultado usados com frequência tendem a
melhorar ao longo do tempo sem intervenção [24]. Na revisão
Cochrane, [25]. 5 estudos foram incluídos e todos tiveram uma
baixa qualidade de estudo ao aplicar a qualidade GRADE da
classificação de evidência [33]. Os dados agrupados revelaram
apenas uma redução nos escores de dor materna. Os resultados
sobre os escores de amamentação foram contraditórios. Houve um
viés importante, pois todos os estudos eram pequenos, apenas 2
cegaram tanto as mães quanto os avaliadores, e todos ofereceram
frenotomia à população controle. Finalmente, a amamentação bem
sucedida a longo prazo não foi um parâmetro de resultado. Apesar
da revisão de 67 anos de literatura, os autores afirmam que muitas
questões permanecem sem resposta: “Quais laços de língua se
beneficiarão da frenotomia?”, “Qual é o momento ideal?”, “Qual é a
melhor técnica?” e “ Quais são os resultados a longo prazo” [33, 34].
Conclusão
Com base no tipo de língua presa, atualmente é impossível prever
problemas de amamentação. Além disso, o resultado da frenotomia,
bem como as possíveis complicações, tendo em vista a anatomia do
frênulo recentemente descrita, são insuficientemente estudados.
Como pediatras, é importante não colocar nossos pacientes em risco
e proteger os pais de falsas esperanças. Antes do encaminhamento
a um dentista ou cirurgião para frenotomia, é necessária uma
avaliação multifatorial para avaliar se a língua
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frênulo ou outros “fatores mãe-bebê” desempenham um papel nos
problemas de amamentação.
Agradecimentos Queremos agradecer a Mills et al. por nos dar permissão para usar
sua apresentação esquemática da anatomia da língua presa.
Contribuição dos Autores SVB fez a pesquisa bibliográfica e redigiu o artigo.
MVW, SVDV e RDB corrigiram o artigo.
MD fez a busca na literatura e iniciou o artigo.
Conformidade com os padrões éticos
Conflito de interesse Os autores declaram não ter conflito de interesse.
Aprovação ética Este artigo é uma revisão narrativa e não contém estudos com
participantes humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.
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