SISTEMA DIGESTÓRIO

A primeira etapa do processo complexo conhecido como digestão ocorre na boca, onde o alimento é umedecido pela saliva e
triturado pelos dentes, formando pedaços menores; a saliva também inicia a digestão de carboidratos. A digestão continua
no estômago e no intestino delgado, onde o alimento, transformado em seus componentes básicos (aminoácidos,
monossacarídios, ácidos graxos livres, monoglicerídios etc.), é absorvido. A absorção de água ocorre no intestino grosso,
tornando semissólido o conteúdo luminal que não foi totalmente digerido.

Todos os componentes do sistema digestório apresentam certas características estruturais em comum. Trata-se de um tubo
oco composto por um lúmen, ou luz, cujo diâmetro é variável, circundado por uma parede formada por quatro camadas
distintas: mucosa, submucosa, muscular e serosa.

A camada mucosa é composta por: (a) um revestimento epitelial, (b) uma lâmina própria de tecido conjuntivo frouxo rico em
vasos sanguíneos e linfáticos e células musculares lisas, algumas vezes apresentando também glândulas e tecido linfoide, e
(c) uma muscular da mucosa, que separa a camada mucosa da submucosa e geralmente consiste em duas subcamadas
delgadas de células musculares lisas, uma circular interna e outra longitudinal externa. A contração dos músculos dessa
camada altera a área de superfície efetiva para absorção por mover as vilosidades em vai e vem. Essas subcamadas
promovem o movimento da camada mucosa, independentemente de outros movimentos do sistema digestório, aumentando
o contato da mucosa com o alimento.

As células da mucosa incluem células epiteliais transportadoras (chamadas de enterócitos no intestino delgado), células
secretoras endócrinas e exócrinas e células-tronco. Na superfície mucosa do epitélio (apical), as células secretam íons,
enzimas, muco e moléculas parácrinas para o lúmen. Na superfície serosa do epitélio (basolateral), as substâncias absorvidas
do lúmen e as moléculas secretadas por células epiteliais entram no LEC.

As junções célula a célula que unem as células epiteliais do trato GI variam. No estômago e no colo, as junções formam uma
barreira impermeável, de modo que pouco pode passar entre as células. No intestino delgado, as junções não são tão
apertadas. Este epitélio intestinal é considerado “permeável”, uma vez que parte da água e dos solutos pode ser absorvida
entre as células (via paracelular), em vez de através delas.
A lâmina própria é o tecido conectivo subepitelial que contém fibras nervosas e pequenos vasos sanguíneos e linfáticos. Os
nutrientes absorvidos passam para o sangue e para a linfa aqui. Esta camada também contém células imunes patrulhadoras,
como macrófagos e linfócitos, que patrulham invasores que tenham entrado através de rupturas do epitélio.

A camada submucosa é composta por tecido conjuntivo com muitos vasos sanguíneos e linfáticos e um plexo nervoso
submucoso (também denominado plexo de Meissner). Essa camada pode conter também glândulas e tecido linfoide.

A camada muscular contém células musculares lisas orientadas em espiral, divididas em duas subcamadas, de acordo com o
direcionamento principal. Na subcamada mais interna (próxima do lúmen), a orientação é geralmente circular; na
subcamada externa, é majoritariamente longitudinal. Entre essas duas subcamadas, observam-se o plexo nervoso
mioentérico (ou plexo de Auerbach) e o tecido conjuntivo contendo vasos sanguíneos e linfáticos. Assim, as contrações da
camada muscular, geradas e coordenadas pelos plexos nervosos, impulsionam e misturam o alimento ingerido no sistema
digestório. Esses plexos são compostos principalmente por agregados de células nervosas (neurônios viscerais multipolares)
que formam pequenos gânglios parassimpáticos. Uma rede rica em fibras pré e pós-ganglionares do sistema nervoso
autônomo e algumas fibras sensoriais viscerais possibilitam comunicação entre esses gânglios. A quantidade de gânglios ao
longo do sistema digestório é variável; eles são mais numerosos em regiões de maior motilidade.

A serosa é formada por uma camada delgada de tecido conjuntivo frouxo, revestida por um epitélio pavimentoso simples,
denominado mesotélio. Na cavidade abdominal, a serosa que reveste os órgãos é denominada peritônio visceral e está em
continuidade com o mesentério (membrana delgada revestida por mesotélio nos dois lados), que suporta os intestinos, e com
o peritônio parietal, uma membrana serosa que reveste a parede da cavidade abdominal. Em locais em que o órgão digestivo
está unido a outros órgãos ou estruturas, no entanto, a serosa é substituída por uma adventícia espessa, que consiste em
tecido conjuntivo e tecido adiposo contendo vasos e nervos, sem o mesotélio. A determinação dessa camada ocorre durante a
embriogênese, de acordo com o segmento e sua orientação.

As principais funções do revestimento epitelial da mucosa do sistema digestório são: prover uma barreira seletivamente
permeável entre o conteúdo do lúmen e os tecidos do organismo; facilitar o transporte e a digestão do alimento; promover a
absorção dos produtos dessa digestão; produzir hormônios que regulem a atividade do sistema digestório. Algumas células
contidas nessa camada produzem muco para lubrificação e proteção.

A mucosa sozinha se estende para o lúmen como projeções semelhantes a dedos, ou vilosidades. As glândulas da mucosa
aumentam a capacidade secretora, enquanto as vilosidades aumentam a capacidade absortiva do tubo digestório.

INERVAÇÃO
O tubo digestório é inervado pelo sistema nervoso autônomo (SNA). O SNA é formado por um componente extrínseco
(inervação simpática e parassimpática) e um componente intrínseco, o sistema nervoso entérico (SNE). As fibras nervosas
simpáticas originam-se na medula espinal torácica e lombar. As fibras nervosas parassimpáticas originam-se no núcleo motor
dorsal vagal do bulbo. As fibras sensoriais viscerais originam-se dos gânglios da raiz dorsal espinal.

O SNE é grande e complexo, e exclusivamente projetado para controlar as funções gastrintestinais independentemente do
sistema nervoso central. O SNE é representado por dois circuitos neuronais distintos interligados, formados por neurônios
sensoriais e motores conectados por interneurônios:

1. O plexo submucoso de Meissner, presente na submucosa.

2. O plexo mioentérico de Auerbach, localizado entre as camadas circular interna e longitudinal externa da túnica muscular.

Os neurônios e interneurônios dos plexos dão origem a axônios que se ramificam, formando as redes conectadas ao SNA
simpático e parassimpático extrínseco. Os plexos de Auerbach e Meissner recebem axônios pré-ganglionares dos neurônios
parassimpáticos e axônios pós-ganglionares dos neurônios simpáticos. O SNE possibilita que o tubo digestório responda a
estímulos locais e a sinais provenientes dos nervos extrínsecos do SNA.
As redes extrínseca e intrínseca (entérica) integradas regulam e controlam as seguintes funções: contrações peristálticas da
camada muscular e movimentos da muscular da mucosa; atividades secretoras das glândulas da mucosa e submucosa.

O estímulo das fibras nervosas parassimpáticas pré-ganglionares (terminações colinérgicas) da camada muscular causa um
aumento da motilidade, assim como da atividade secretora glandular. O estímulo das fibras nervosas simpáticas pós-
ganglionares (terminações adrenérgicas) nas células musculares lisas causa redução da motilidade.

Alguns dos neurotransmissores químicos encontrados nos nervos entéricos incluem a acetilcolina (excitatória); os dois
principais neurotransmissores inibidores, o óxido nítrico e o peptídeo intestinal vasoativo (PIV); e as taquicinas (como a
substância P). a serotonina e a somastostina são produtos dos interneurônios.

CAVIDADE ORAL

ANATOMIA E HISTOLOGIA

A cavidade oral é revestida por um epitélio pavimentoso estratificado,

queratinizado ou não, dependendo da região. A camada queratinizada
protege a mucosa oral de agressões mecânicas durante a mastigação
e pode ser observada na gengiva e no palato duro. A lâmina própria
nessas regiões contém várias papilas e repousa diretamente sobre o
periósteo. Epitélio pavimentoso não queratinizado reveste o palato
mole, os lábios, as bochechas e o assoalho da boca. A lâmina própria
tem papilas similares às observadas na derme e é contínua com a
submucosa, que contém glândulas salivares menores distribuídas
difusamente. Nos lábios observa-se uma transição do epitélio oral não
queratinizado para o epitélio queratinizado da pele.

O palato mole contém, no seu centro, músculo estriado esquelético e

numerosas glândulas mucosas e nódulos linfoides na submucosa.

LÍNGUA
A língua é uma massa de músculo estriado esquelético revestida por uma camada mucosa cuja estrutura varia de acordo com
a região. As fibras musculares se entrecruzam em três planos; estão agrupadas em feixes, geralmente separados por tecido
conjuntivo. A camada mucosa está fortemente aderida à musculatura, porque o tecido conjuntivo da lâmina própria penetra
os espaços entre os feixes musculares. A superfície ventral (inferior) da língua é lisa, enquanto a superfície dorsal é irregular,
recoberta anteriormente por uma grande quantidade de eminências pequenas, denominadas papilas. O terço posterior da
superfície dorsal da língua é separado dos dois terços anteriores por uma região em forma de “V”. Posteriormente a essa
região, a superfície da língua apresenta saliências compostas principalmente por dois tipos de agregados linfoides: pequenos
grupos de nódulos e tonsilas linguais, nas quais os nódulos linfoides se agregam ao redor de invaginações da camada
mucosa, denominadas criptas.

Contribui para a mastigação, encaminha o alimento da cavidade oral para o esôfago, auxilia na articulação da fala,
percepção tátil, percepção de sabor.
PAPILAS LINGUAIS
Papilas são elevações do epitélio oral e da lâmina própria que assumem diversas formas e funções.

Papilas fuliformes:
Têm formato cônico alongado, são numerosas e estão sobre toda a superfície dorsal da língua; têm a função mecânica de
fricção. Seu epitélio de revestimento, que não contém botões gustativos, é queratinizado.

Papilas fungiformes:
Assemelham-se a cogumelos, tendo a base estreita e a porção superior mais superficial dilatada e lisa. Essas papilas, que
contêm poucos botões gustativos na sua superfície superior, estão irregularmente distribuídas entre as papilas filiformes.

Papilas foliadas:
São pouco desenvolvidas em humanos, porém encontradas em macacos e coelhos. Elas consistem em duas ou mais rugas
paralelas separadas por sulcos na superfície dorsolateral da língua, contendo muitos botões gustativos.

Papilas circunvaladas:
São 7 a 12 estruturas circulares grandes, cujas superfícies
achatadas se estendem acima das outras papilas. Elas estão
distribuídas na região do V lingual, na parte posterior da língua.
Numerosas glândulas serosas (glândulas de von Ebner) secretam
seu conteúdo no interior de uma profunda depressão que circunda
cada papila. Esse arranjo similar a um fosso possibilita um fluxo
contínuo de líquido sobre uma grande quantidade de botões
gustativos ao longo das superfícies laterais dessas papilas. Esse
fluxo é importante na remoção de partículas de alimentos da
adjacência dos botões gustativos, para que eles possam receber e
processar novos estímulos. As glândulas serosas também secretam
uma lipase que provavelmente previne a formação de uma camada hidrofóbica sobre os botões gustativos, o que poderia
prejudicar sua função. Além desse papel local, a lipase lingual é ativa no estômago e pode digerir até 30% dos triglicerídios da
dieta. Outras glândulas salivares menores de secreção mucosa dispersas pela cavidade oral atuam da mesma maneira que as
glândulas serosas associadas às papilas circunvaladas, auxiliando a função de botões gustativos encontrados em outras
partes da cavidade oral, como, por exemplo, na porção anterior da língua.
BOTÕES GUSTATIVOS:
Existem pelo menos cinco qualidades na percepção humana de sabor: salgado, azedo, doce, amargo e o saboroso. Todas
essas qualidades podem ser percebidas em todas as regiões da língua que contêm botões gustativos. Esses botões são
estruturas em forma de cebola, cada uma contendo 50 a 100 células. O botão repousa sobre uma lâmina basal, e, em sua
porção apical, as células gustativas têm microvilosidades que se projetam por uma abertura denominada poro gustativo.
Muitas das células têm função gustativa, enquanto outras têm função de suporte. Células basais indiferenciadas são
responsáveis pela reposição de todos os tipos celulares.

DENTES
Em humanos adultos normalmente existem 32 dentes permanentes. Esses dentes estão dispostos em dois arcos
bilateralmente simétricos nos ossos maxilar e mandibular, com oito dentes em cada quadrante: dois incisivos, um canino, dois
pré-molares e três molares permanentes. Vinte desses dentes permanentes são precedidos por dentes decíduos (de leite); os
restantes (molares permanentes) não têm precursores decíduos.
Cada dente tem uma porção que se projeta acima da gengiva – a coroa – e uma ou mais raízes abaixo da gengiva, as quais
unem os dentes aos alojamentos ósseos denominados alvéolos, um para cada dente. A coroa é recoberta por um tecido
mineralizado extremamente duro, denominado esmalte, e as raízes, por outro tecido mineralizado, o cemento. Essas duas
coberturas se encontram no colo do dente. Localizada mais internamente, imediatamente abaixo do esmalte e do cemento, a
dentina é outro tecido mineralizado que compõe a maior parte de um dente. Ela circunda um espaço denominado cavidade
pulpar, preenchido com tecido conjuntivo frouxo muito vascularizado e inervado, denominado polpa dental. A cavidade
pulpar contém uma porção coronária (câmara pulpar) e uma porção na raiz (canal radicular), estendendo-se até o ápice do
dente, onde um orifício (forame apical) possibilita a entrada e a saída de vasos sanguíneos, linfáticos e nervos da polpa. O
ligamento periodontal é um tecido conjuntivo com feixes grossos de fibras colágenas inseridos no cemento e no osso alveolar,
fixando o dente firmemente no alvéolo.

GLÂNDULAS SALIVARES
São glândulas exócrinas que produzem saliva, líquido com funções digestivas, lubrificantes e protetoras. Além das glândulas
pequenas dispersas pela cavidade oral, existem três pares de glândulas salivares maiores: parótida, submandibular
(submaxilar) e sublingual. Em humanos, as glândulas salivares menores secretam 10% do volume total de saliva, mas são
responsáveis por aproximadamente 70% do muco que
é secretado.

Uma cápsula de tecido conjuntivo rico em fibras

colágenas circunda e reveste as glândulas salivares
maiores. O parênquima dessas glândulas consiste em
terminações secretoras e em um sistema de ductos
ramificados que se arranjam em lóbulos, separados
entre si por septos de tecido conjuntivo que se
originam da cápsula. As terminações secretoras têm
dois tipos de células secretoras – serosas ou mucosas,
além das células mioepiteliais não secretoras. Essa
porção secretora precede um sistema de ductos cujos
componentes modificam a saliva à medida que a
conduzem para a cavidade oral.
GLÂNDULA PARÓTIDA
A parótida é uma glândula acinosa composta. Sua porção secretora é constituída
exclusivamente por células serosas contendo grânulos de secreção ricos em
proteínas e elevada atividade de amilase. Essa atividade é responsável pela
hidrólise de boa parte dos carboidratos ingeridos. A digestão se inicia na boca e se
continua por um curto período de tempo no estômago, até que o suco gástrico
acidifique o bolo alimentar e diminua consideravelmente a atividade da amilase.

Como em outras glândulas salivares, o tecido conjuntivo contém muitos

plasmócitos e linfócitos. Os plasmócitos secretam IgA, que forma um complexo com
um componente secretor sintetizado pelas células acinosas, células dos ductos
intercalares e estriados. O complexo secretor rico em IgA (sIgA) é liberado na saliva,
sendo resistente à digestão enzimática e constituindo-se em um mecanismo de
defesa imunológica contra patógenos da cavidade oral.

GLÂNDULA SUBMANDIBULAR
A glândula submandibular é uma glândula tubuloacinosa composta, e sua porção
secretora contém tanto células serosas quanto células mucosas. As células serosas
são o principal componente desta glândula, sendo facilmente diferenciadas das
células mucosas pelo seu núcleo arredondado e citoplasma basófilo. Em humanos,
cerca de 90% das terminações secretoras da glândula submandibular são acinosas
serosas, enquanto 10% consistem em túbulos mucosos com semiluas serosas.

Nas células secretoras, extensas invaginações basais e laterais voltadas para o

plexo vascular aumentam a superfície para transporte de íons em
aproximadamente 60 vezes, facilitando o transporte de água e eletrólitos. Em razão
dessas invaginações, não é possível identificar os limites entre as células. Células
serosas são responsáveis por uma fraca atividade de amilase existente nessa
glândula e em sua saliva. As células que constituem as semiluas na glândula
submandibular secretam a enzima lisozima, cuja atividade principal é hidrolisar as
paredes de determinadas bactérias. Algumas células acinosas e dos ductos
intercalares encontradas nas glândulas salivares maiores também secretam lactoferrina, que se liga ao ferro, um nutriente
essencial para o crescimento bacteriano. Os ductos estriados podem ser observados facilmente na glândula submandibular
humana, enquanto os ductos intercalares são muito curtos.

GLÂNDULA SUBLINGUAL
A glândula sublingual, assim como a submandibular, é uma glândula
tubuloacinosa, composta por células serosas e mucosas. As células mucosas
predominam nessa glândula, enquanto as células serosas se apresentam
exclusivamente constituindo semiluas serosas na extremidade de túbulos mucosos.
Assim como na glândula submandibular, as células que formam as semiluas serosas
na glândula sublingual secretam lisozima.

GLÂNDULAS SALIVARES MENORES

Agregados de linfócitos podem ser encontrados nas glândulas salivares menores,
associados à secreção de IgA.
CÉLULAS SEROSAS
Têm, em geral, um formato piramidal, com uma base larga que repousa sobre uma lâmina basal e um ápice com microvilos
pequenos e irregulares voltados para o lúmen (Figura 16.2). Elas exibem características de células polarizadas secretoras de
proteínas. Células secretoras adjacentes estão unidas entre si por complexos juncionais e formam uma massa esférica
denominada ácino, contendo um lúmen central.

CÉLULAS MUCOSAS
Apresentam, em geral, um formato cuboide ou colunar; seu núcleo é oval e encontra-se pressionado junto à base da célula.
Elas exibem características de células secretoras de muco, contendo glicoproteínas importantes para as funções lubrificantes
da saliva. A maioria dessas glicoproteínas pertence à família das mucinas, cuja estrutura contém 70 a 80% de cadeias de
carboidratos. As células mucosas frequentemente se organizam formando túbulos, que consistem em arranjos cilíndricos de
células secretoras que circundam um lúmen. As células mucosas formam túbulos, mas, no término deles, existe um grupo de
células serosas que constituem as semiluas serosas.
CÉLULAS MIOEPITELIAIS
São encontradas junto à lâmina basal de terminações secretoras e a ductos intercalares (em menor extensão), que formam a
porção inicial do sistema de ductos. Duas ou três células mioepiteliais envolvem a terminação secretora e, nessa porção, são
bem desenvolvidas e ramificadas. Nos ductos intercalares, as células mioepiteliais são mais alongadas e fusiformes,
dispondo-se paralelamente ao comprimento do ducto. Essas células têm várias características semelhantes às das células
musculares, incluindo a contratilidade. Entretanto, elas estabelecem junções (desmossomos) entre si e também com as
células secretoras.

Embora a contração das células mioepiteliais acelere a secreção de saliva, sua principal função parece ser a prevenção da
distensão excessiva da terminação secretora durante a secreção, devido a um aumento da pressão luminal. Paralelamente, a
contração das células mioepiteliais localizadas nos ductos intercalares aumenta o diâmetro luminal, contribuindo para
diminuição da pressão na terminação secretora e facilitando a secreção.

SISTEMA DE DUCTOS
No sistema de ductos, as terminações secretoras se continuam com os ductos intercalares, formados por células epiteliais
cuboides. Vários desses ductos curtos se unem para formar um ducto estriado. Os ductos são caracterizados por estriações
radiais que se estendem da base das células até a altura dos núcleos. Quando observadas ao microscópio eletrônico, essas
estriações consistem em invaginações da membrana plasmática basal, com numerosas mitocôndrias alongadas que estão
alinhadas paralelamente às invaginações; essa estrutura é característica de células transportadoras de íons. Ductos
intercalares e estriados são também denominados ductos intralobulares, devido à sua localização dentro dos lóbulos
glandulares.

Os ductos estriados de cada lóbulo convergem e desembocam em ductos maiores localizados nos septos de tecido conjuntivo
que separam os lóbulos, onde se tornam ductos interlobulares ou excretores. Estes são inicialmente formados por epitélio
cuboide estratificado, mas as porções mais distais dos ductos excretores são revestidas por epitélio colunar estratificado. O
ducto principal de cada glândula salivar maior desemboca na cavidade oral e, no final, é revestido por epitélio pavimentoso
estratificado não queratinizado.

IRRIGAÇÃO E INERVAÇÃO
Vasos e nervos penetram as glândulas salivares maiores pelo hilo e gradualmente se ramificam até os lóbulos. Um rico plexo
vascular e nervoso circunda os componentes secretores e ductais de cada lóbulo. Os capilares que circundam as terminações
secretoras são muito importantes para a secreção de saliva, após estímulo pelo sistema nervoso autônomo. O estímulo
parassimpático, geralmente iniciado pelo gosto ou aroma do alimento, provoca uma secreção abundante de saliva aquosa. O
estímulo simpático produz uma pequena quantidade de saliva viscosa, rica em material orgânico. Essa secreção está
frequentemente associada à sensação de “boca seca” (xerostomia).

SECREÇÃO DA SALIVA
A saliva contém uma secreção serosa e uma secreção mucosa. As principais glândulas de salivação são as glândulas parótida,
submandibular e sublingual; além disso, existem muitas minúsculas glândulas bucais.

A saliva contém dois tipos principais de secreção de proteínas: (1) secreção serosa que contém ptialina (uma α-amilase), que
é uma enzima para digerir amidos; e (2) secreção de muco que contém mucina para lubrificação e proteção de superfície.

As glândulas parótidas produzem quase inteiramente o tipo de secreção serosa, enquanto as glândulas submandibulares e
sublinguais produzem secreção serosa e muco. As glândulas bucais secretam apenas muco. A saliva tem pH entre 6 e 7, faixa
favorável para a ação digestiva da ptialina.

A saliva contém especialmente grandes quantidades de K+ e de HCO3−. Por outro lado, as concentrações de Na+ e de Cl− são
várias vezes menores na saliva do que no plasma.

A secreção salivar é uma operação em duas fases. O primeiro estágio envolve os ácinos e o segundo, os ductos salivares. Os
ácinos secretam uma secreção primária que contém ptialina e/ou mucina em uma solução de íons com concentrações não
muito diferentes daquelas do líquido extracelular típico. À medida que a secreção primária flui pelos ductos, ocorrem dois
processos principais de transporte ativo que modificam de forma marcante a composição iônica do líquido na saliva.

Primeiro, o Na+ é ativamente reabsorvido de todos os ductos salivares, e o K+ é secretado ativamente em troca de Na+.
Portanto, a concentração de Na+ na saliva torna-se bastante reduzida, enquanto a concentração de K+ aumenta. No entanto,
há um excesso de reabsorção de Na+ em comparação com a secreção de K+, o que cria uma negatividade elétrica de cerca de
–70 milivolts nos ductos salivares; essa negatividade, por sua vez, faz com que Cl− seja reabsorvido passivamente. Portanto, a
concentração de Cl− no líquido salivar cai para um nível muito baixo, correspondendo à diminuição ductal na concentração de
Na+. Segundo, o HCO3− é secretado pelo epitélio ductal para o lúmen do ducto. Essa secreção é pelo menos parcialmente
causada pela troca passiva de bicarbonato por Cl−, mas também pode resultar em parte de um processo secretor ativo.

Os núcleos salivatórios se localizam aproximadamente na junção da medula com a ponte e são excitados por estímulos
gustativos e táteis da língua e de outras áreas da boca e da faringe. A salivação também pode ser estimulada ou inibida por
sinais nervosos que chegam aos núcleos salivatórios dos centros superiores do sistema nervoso central. O centro da fome do
cérebro, que regula parcialmente esses efeitos,
está localizado nas proximidades dos centros
parassimpáticos do hipotálamo anterior e
funciona em grande parte em resposta aos sinais
das áreas gustativas e olfatórias do córtex cerebral
ou da amígdala.

A salivação também ocorre em resposta a reflexos

originados no estômago e no intestino delgado
superior – particularmente quando alimentos
irritantes são engolidos ou quando uma pessoa
está com náuseas devido a alguma anormalidade
gastrointestinal. A saliva, quando engolida, ajuda
a remover o fator irritante do trato digestivo,
diluindo ou neutralizando as substâncias irritantes.

A estimulação simpática também pode aumentar

um pouco a salivação – muito menos do que a
estimulação parassimpática. Além disso, a saliva
formada em resposta à atividade simpática é mais
espessa em comparação com a saliva produzida
durante o aumento da atividade parassimpática. Os nervos simpáticos originam-se dos gânglios cervicais superiores e correm
ao longo das superfícies das paredes dos vasos sanguíneos até as glândulas salivares.

FARINGE
A faringe, uma região de transição entre a cavidade oral e os sistemas digestório e respiratório, forma uma área de
comunicação entre a região nasal e a laringe. A faringe é revestida por epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado
na região contínua ao esôfago e por epitélio pseudoestratificado cilíndrico ciliado contendo células caliciformes nas regiões
próximas à cavidade nasal.

A faringe contém as tonsilas. A mucosa da faringe também possui muitas glândulas salivares menores de secreção mucosa
em sua lâmina própria, composta de tecido conjuntivo. Os músculos constritores e longitudinais da faringe estão localizados
mais externamente a essa camada.

ESÔFAGO
O esôfago é um tubo muscular cuja função é transportar o alimento da boca para o estômago. De modo geral, o esôfago
contém as mesmas camadas que o resto do sistema digestório. A mucosa esofágica é revestida por um epitélio pavimentoso
estratificado não queratinizado. Na lâmina própria da região próxima do estômago existem grupos de glândulas, as
glândulas esofágicas da cárdia, que secretam muco. Na submucosa também existem grupos de glândulas secretoras de
muco, as glândulas esofágicas, cuja secreção facilita o transporte de alimento e protege a mucosa. Na porção proximal do
esôfago, a camada muscular consiste exclusivamente em fibras estriadas esqueléticas (esfíncter superior, importante para a
deglutição); na porção média, há uma mistura de musculatura estriada esquelética e lisa; na porção distal, há células
musculares lisas (não se define um esfíncter anatômico, apenas funcional). Somente a porção do esôfago que está na
cavidade peritoneal é recoberta por uma membrana serosa. O restante é envolvido por uma camada de tecido conjuntivo, a
adventícia, que se mistura com o tecido conjuntivo circundante.

O esôfago secreta muco, porém não produz enzimas digestivas e não participa da absorção. Se localiza posteriormente à
traqueia começando na altura da 7ª vértebra cervical. Perfura o diafragma pela abertura chamada hiato esofágico e termina
na parte superior do estômago. Mede cerca de 25 centímetros de comprimento. A presença de alimento no interior do
esôfago estimula a atividade peristáltica, e faz com que o alimento se mova para o estômago.

Ocasionalmente, o refluxo do conteúdo do estômago para o interior do esôfago causa pirose (azia). A sensação de queimação
é um resultado da alta acidez do conteúdo estomacal. O refluxo gastresofágico se dá quando o esfíncter esofágico inferior
(localizado na parte inferior do esôfago) não se fecha adequadamente após o alimento ter entrado no estômago, o conteúdo
pode refluir para a parte inferior do esôfago.

O esôfago apresenta dois esfíncteres: o esfíncter esofágico superior (EES), ou esfíncter cricofaríngeo, definido
anatomicamente, e o esfíncter esofágico inferior (EEI), ou esfíncter gastresofágico, definido funcionalmente. O EES participa
do início da deglutição. O EEI previne o refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago.

O esôfago é formado por três porções:

 Porção cervical: em contato íntimo com a traqueia. Irrigado pelos ramos da artéria tireóidea inferior.
 Porção torácica: é a porção mais importante, passa no mediastino superior, entre a traqueia e a coluna vertebral e
em seguida por trás do brônquio principal esquerdo. Cruza o diafragma. Irrigado pelos ramos esofágicos das artérias
brônquicas, intercostais e esofágicas diretamente da porção descendente da aorta.
 Porção abdominal: repousa sobre o diafragma e pressiona o fígado, formando nele a impressão esofágica. Irrigado
pelos ramos das artérias frênicas inferiores e da artéria gástrica esquerda (ramo do tronco celíaco)

Estreitamentos:

 Cricóide
 Aórtico
 Brônquico
 Diafragmático (hiato esofágico)

Inervação:

 Nervos laríngicos recorrentes

 Nervos vagos
 Plexo esofágico
 Troncos simpáticos
 Nervos esplâncnicos maiores
 Plexos submucosos e mientéricos

ESTÔMAGO
O estômago é responsável pela digestão parcial dos alimentos e pela secreção de enzimas e hormônios (funções exócrinas e
endócrinas). Trata-se de um segmento dilatado do sistema digestório, cuja função principal é transformar o bolo alimentar
em uma massa viscosa (quimo) por meio da atividade muscular e química. A digestão química se deve a: continuação da
digestão de carboidratos iniciada na boca; adição de um fluido ácido (HCl) ao alimento ingerido; digestão parcial de proteínas
(ação da pepsina); digestão parcial de triglicerídios (lipases gástrica e lingual). O estômago também produz fator intrínseco e
hormônios.

A mucosa gástrica é formada por epitélio glandular, cuja unidade secretora é tubular e ramificada e desemboca na
superfície, em uma área denominada fosseta gástrica. Em cada região do estômago, as glândulas apresentam morfologia
característica. Todo o epitélio gástrico está em contato com o tecido conjuntivo frouxo (lâmina própria), que contém células
musculares lisas e células linfoides. Separando a mucosa da submucosa adjacente, existe uma camada de músculo liso, a
muscular da mucosa.

Quando a superfície luminal do estômago é observada ao microscópio em pequeno aumento, numerosas invaginações do
epitélio de revestimento são vistas; são as aberturas das fossetas gástricas.
O epitélio que recobre a superfície do estômago e reveste as fossetas é colunar simples, e todas as células secretam muco
alcalino, composto por água (95%), glicoproteínas e lipídios. O bicarbonato, também secretado por essas células, forma um
gradiente de pH que varia de 1 (porção luminal) a 7 (superfície celular). A parte do muco que está firmemente aderida ao
glicocálice das células epiteliais é muito efetiva na proteção, enquanto a parte menos aderida (luminal) é mais solúvel, sendo
parcialmente digerida pela pepsina e misturada com o conteúdo luminal. Assim, o muco forma uma espessa camada que
protege as células da acidez do estômago.

As junções de oclusão entre as células superficiais e da fosseta também participam da barreira de proteção na mucosa
gástrica. Finalmente, a rede de vasos na lâmina própria e na submucosa possibilita a nutrição e a remoção de metabólitos
tóxicos das células mucosas superficiais, e dessa maneira funciona como mais um fator de proteção.

Assim como o ácido hidroclorídrico (HCl), a pepsina e as lipases (lingual e gástrica) também devem ser consideradas como
fatores endógenos de agressão à mucosa de revestimento do estômago.

A submucosa é composta por tecido conjuntivo moderadamente denso que contém vasos sanguíneos e linfáticos; além das
células em geral encontradas no tecido conjuntivo, está infiltrada por células linfoides e macrófagos.

As camadas musculares são compostas por fibras musculares lisas orientadas em três direções principais. A camada externa
é longitudinal, a média é circular e a interna é oblíqua. No piloro, a camada média encontra-se muito mais espessa para
formar o esfíncter pilórico.

O estômago é revestido por uma membrana serosa delgada.

CÁRDIA
A cárdia é uma banda circular estreita, com cerca de 1,5 a 3,0 cm de largura, na transição entre o esôfago e o estômago. Sua
mucosa contém glândulas tubulares simples ou ramificadas, denominadas glândulas da cárdia. As porções terminais dessas
glândulas são frequentemente enoveladas, com lúmen amplo. Muitas das células secretoras produzem muco e lisozima (uma
enzima que destrói a parede de bactérias), mas algumas poucas células parietais produtoras de H+ e Cl– (que formarão HCl
no lúmen) também podem ser encontradas.

FUNDO E CORPO
A mucosa nas regiões do fundo e do corpo está preenchida por glândulas tubulares, das quais três a sete abrem-se em cada
fosseta gástrica. As glândulas contêm três regiões distintas: istmo, colo e base. A distribuição dos diferentes tipos celulares
epiteliais nas glândulas gástricas não é uniforme.

O istmo tem células mucosas em diferenciação que substituirão as células da fosseta e as superficiais, células-tronco e células
parietais (oxínticas). O colo contém células-tronco, mucosas do colo (diferentes das mucosas do istmo e da superfície) e
parietais (oxínticas); a base das glândulas contém principalmente células parietais e zimogênicas (principais). Células
enteroendócrinas estão distribuídas pelo colo e pela base das glândulas.

CÉLULAS-TRONCO
Encontradas em pequena quantidade na região do istmo e do colo, as células-tronco são colunares baixas com núcleos ovais
próximos da base das células. Essas células apresentam uma elevada taxa de mitoses. Algumas células já comprometidas
com a linhagem de células superficiais migram nessa direção (incluindo a fosseta) para repor as células mucosas, que se
renovam a cada 4 a 7 dias. Outras células-filhas migram mais profundamente nas glândulas e se diferenciam em células
mucosas do colo ou parietais, zimogênicas ou enteroendócrinas. Essas células são repostas muito mais lentamente que as
células mucosas superficiais.

CÉLULAS MUCOSAS DO COLO

Essas células são observadas agrupadas ou isoladamente entre as células parietais no colo das glândulas gástricas. Elas têm
formato irregular, com os núcleos na base das células e os grânulos de secreção próximos da superfície apical. O tipo de
mucina secretada é diferente daquela proveniente das células epiteliais mucosas da superfície e tem inclusive propriedades
antibióticas.

CÉLULAS PARIETAIS (OXÍNTICAS)

Células parietais são observadas principalmente no istmo e no colo das glândulas gástricas e são mais escassas na base. São
células arredondadas ou piramidais, com um núcleo esférico que ocupa posição central e citoplasma intensamente
eosinofílico. As características mais marcantes observáveis ao microscópio eletrônico em células que estão secretando
ativamente são a abundância de mitocôndrias (eosinofílicas) e a invaginação circular profunda da membrana plasmática
apical, formando um canalículo intracelular. Na célula em
repouso, muitas estruturas tubulovesiculares podem ser
observadas na região apical logo abaixo da membrana
plasmática. Nesta fase a célula contém poucos microvilos.
Quando estimulada a produzir H+ e Cl–, as estruturas
tubulovesiculares se fundem com a membrana celular para
formar o canalículo e mais microvilos, provendo assim um
aumento generoso na superfície da membrana celular.

A atividade secretora de células parietais é estimulada por

vários mecanismos, como o estímulo parassimpático
(terminações nervosas colinérgicas), histamina e um
polipeptídio denominado gastrina. Gastrina e histamina
são potentes estimulantes da produção de ácido clorídrico,
sendo ambos secretados pela mucosa gástrica. A gastrina também apresenta um efeito trófico na mucosa gástrica,
estimulando o seu crescimento.

CÉLULAS ZIMOGÊNICAS
Células zimogênicas predominam na região basal das glândulas gástricas e apresentam todas as características de células
que sintetizam e exportam proteínas. Sua basofilia deve-se ao retículo endoplasmático granuloso abundante. Os grânulos em
seu citoplasma contêm uma proenzima, o pepsinogênio. O pepsinogênio é rapidamente convertido na enzima proteolítica
pepsina após ser secretado no ambiente ácido do estômago. Há sete pepsinas diferentes no suco gástrico humano, e todas
ativas em pH menor que 5. Em humanos, as células zimogênicas também produzem a enzima lipase.

CÉLULAS ENTEROENDÓCRINAS
Células enteroendócrinas são encontradas principalmente próximas da base das glândulas gástricas. Diversos hormônios são
secretados ao longo do sistema digestório. Na região do corpo do estômago, a 5-hidroxitriptamina (serotonina) e a ghrelina
são os principais produtos de secreção. No antro, a gastrina (células G) constitui o principal hormônio secretado e é essencial
para diversas funções gástricas.

PILORO
O piloro contém fossetas gástricas profundas, nas quais as glândulas pilóricas tubulosas simples ou ramificadas se abrem.
Comparada à região da cárdia, a região pilórica apresenta fossetas mais longas e glândulas mais curtas. Essas glândulas
secretam muco, assim como quantidades apreciáveis da enzima lisozima. A região pilórica contém muitas células G,
intercaladas com células mucosas. Estímulo parassimpático, presença de aminoácidos e aminas no lúmen, bem como
distensão da parede do estômago, estimulam diretamente a atividade das células G, que liberam gastrina, a qual, por sua
vez, ativa a produção de HCL pelas células parietais.
 SECREÇÃO GÁSTRICA
Além das células secretoras de muco, que revestem toda a superfície do estômago, a mucosa do estômago tem dois tipos
importantes de glândulas tubulares – glândulas oxínticas (também chamadas de glândulas gástricas) e glândulas pilóricas. As
glândulas oxínticas (formadoras de ácido) secretam ácido clorídrico, pepsinogênio, fator intrínseco e muco. As glândulas
pilóricas secretam principalmente muco para proteção da mucosa pilórica do ácido gástrico. Elas também secretam o
hormônio gastrina.

As glândulas oxínticas se localizam nas superfícies internas do corpo e no fundo do estômago – os 80% proximais do
estômago. As glândulas pilóricas se localizam na porção antral do estômago – os 20% distais do estômago.

GLÂNDULA OXÍNTICA
Ela é composta por três tipos principais de células: (1) células mucosas do colo, que secretam principalmente muco; (2) células
pépticas (ou principais), que secretam grandes quantidades de pepsinogênio; e (3) células parietais (ou oxínticas), que
secretam ácido clorídrico e fator intrínseco. As glândulas oxínticas também contêm alguns tipos de células adicionais,
incluindo as células semelhantes a enterocromafins, que secretam a histamina.

Quando estimuladas, as células parietais secretam uma solução ácida que

contém cerca de 160 mEq/ℓ de ácido clorídrico (HCl), que é quase isotônico com
os líquidos corporais. O pH desse ácido é de cerca de 0,8, demonstrando sua
extrema acidez. Nesse pH, a concentração de H+ é de cerca de três milhões de
vezes a do sangue arterial. Ao mesmo tempo que o H+ é secretado, o HCO3− se
difunde para o sangue, de modo que o sangue venoso gástrico tem um pH mais
alto do que o sangue arterial quando o estômago está secretando ácido. A
célula parietal contém grandes canalículos intracelulares ramificados. O ácido
clorídrico é formado nas projeções semelhantes a vilosidades dentro desses
canalículos e é então conduzido pelos canalículos até a extremidade secretora
da célula.

A principal força motriz da secreção de ácido clorídrico pelas células parietais é uma bomba de hidrogênio-potássio (H+/K+
ATPase). O mecanismo químico de formação de ácido clorídrico consiste nas seguintes etapas:

1. A água dentro da célula parietal se dissocia em H+ e hidroxila (OH−) no citoplasma da célula. O H+ é então secretado
ativamente no canalículo em troca de K+, um processo de troca ativo que é catalisado pela H+/K+ ATPase. Os íons
potássio transportados para a célula pela bomba H+/K+ ATPase no lado basolateral (extracelular) da membrana
tendem a vazar para o lúmen, mas são reciclados de volta para a célula pela H+/K+ ATPase. A H+/K+ ATPase
basolateral cria baixo Na+ intracelular, o que contribui para a reabsorção de Na+ do lúmen do canalículo. Assim, a
maior parte do K+ e do Na+ no canalículo é reabsorvida no citoplasma da célula e o H+ ocupa seu lugar no
canalículo.
2. O bombeamento de H+ para fora da célula pela H+/K+ ATPase
permite que OH− se acumule e forme HCO3− a partir do CO2,
durante o metabolismo da célula ou ao entrar nela a partir do
sangue. Essa reação é catalisada pela anidrase carbônica. O
HCO3− é então transportado através da membrana basolateral
para o líquido extracelular em troca de íons Cl−, que entram na
célula e são secretados pelos canais de cloreto para o canalículo,
dando uma solução forte de ácido clorídrico no canalículo. O
ácido clorídrico é então secretado para fora, através da
extremidade aberta do canalículo, para o lúmen da glândula.
3. A água passa para o canalículo por osmose devido a íons extras
secretados no canalículo. Assim, a secreção final do canalículo
contém água, ácido clorídrico na concentração de cerca de 150 a
160 mEq/ℓ, cloreto de potássio na concentração de 15 mEq/ℓ e uma pequena quantidade de cloreto de sódio.
Para produzir uma concentração de H+ tão grande quanto a encontrada no suco gástrico, é necessário um refluxo mínimo na
mucosa do ácido secretado. A maior parte da capacidade do estômago de prevenir o refluxo de ácido pode ser atribuída à
barreira gástrica, que é constituída pela formação de um grande volume de muco alcalino e pelas junções oclusivas entre as
células epiteliais. Se essa barreira for danificada por substâncias tóxicas, como ocorre com o uso excessivo de ácido
acetilsalicílico ou álcool, o ácido secretado vaza por um gradiente eletroquímico para a mucosa, causando danos à mucosa do
estômago.

Os fatores básicos que estimulam a secreção gástrica são acetilcolina, gastrina e histamina. A acetilcolina liberada pela
estimulação parassimpática excita a secreção de pepsinogênio pelas células pépticas, de ácido clorídrico pelas células
parietais e de muco pelas células mucosas. Em comparação, tanto a gastrina quanto a histamina estimulam fortemente a
secreção de ácido pelas células parietais, mas têm pouco efeito nas outras células.

Secreção e ativação do pepsinogênio. Vários tipos ligeiramente diferentes de pepsinogênio são secretados pelas células
pépticas e mucosas das glândulas gástricas, mas todos os pepsinogênios desempenham as mesmas funções básicas.

Quando o pepsinogênio é secretado pela primeira vez, ele não tem atividade digestiva. No entanto, assim que entra em
contato com o ácido clorídrico, é ativado para formar pepsina ativa. Nesse processo, a molécula de pepsinogênio, com peso
molecular de aproximadamente 42.500, é dividida para formar uma molécula de pepsina, com peso molecular de cerca de
35.000.

A pepsina funciona como uma enzima proteolítica ativa em um meio altamente ácido (pH ótimo, 1,8 a 3,5), mas acima de um
pH de cerca de 5, ela quase não tem atividade proteolítica e se torna completamente inativada em um curto período de
tempo. O ácido clorídrico é tão necessário quanto a pepsina para a digestão de proteínas no estômago.

Secreção do fator intrínseco pelas células parietais. A substância fator intrínseco de B12, essencial para transporte e absorção
da vitamina B12 no íleo, é secretado pelas células parietais junto com a secreção de ácido clorídrico.

GLÂNDULA PILÓRICA
As glândulas pilóricas são estruturalmente semelhantes às glândulas oxínticas, mas contêm poucas células pépticas e quase
nenhuma célula parietal. Em vez disso, elas contêm principalmente células mucosas que são idênticas às células mucosas do
pescoço das glândulas oxínticas. Essas células secretam uma pequena quantidade de pepsinogênio e uma quantidade
especialmente grande de muco fino que ajuda a lubrificar o movimento dos alimentos, bem como a proteger a parede do
estômago da digestão pelas enzimas gástricas. As glândulas pilóricas também secretam o hormônio gastrina, que
desempenha um papel fundamental no controle da secreção gástrica.

CÉLULAS MUCOSAS DA SUPERFÍCIE

Toda a superfície da mucosa do estômago entre as glândulas tem uma camada contínua de um tipo especial de células
mucosas, chamadas simplesmente de “células mucosas de superfície”. Elas secretam grandes quantidades de muco viscoso,
que reveste a mucosa do estômago com uma camada de gel de muco, muitas vezes com mais de um milímetro de espessura,
proporcionando uma grande proteção para a parede do estômago, além de contribuir para a lubrificação do transporte de
alimentos.

Outra característica desse muco é que ele é alcalino. Portanto, a parede normal do estômago subjacente não é diretamente
exposta à secreção proteolítica do estômago, altamente ácida. Mesmo o mais leve contato com alimentos ou qualquer
irritação da mucosa estimula diretamente as células mucosas superficiais a secretarem quantidades adicionais desse muco
espesso, alcalino e viscoso.

ESTIMULAÇÃO DA SECREÇÃO DE ÁCIDO CLORÍDRICO NO ESTÔMAGO

As células parietais das glândulas oxínticas são as únicas que secretam ácido clorídrico. A acidez do líquido secretado pelas
células parietais das glândulas oxínticas pode ser grande, com pH tão baixo quanto 0,8. No entanto, a secreção desse ácido
está sob controle contínuo por sinais endócrinos e nervosos. Além disso, as células parietais operam em estreita associação
com outro tipo de célula, denominado de células semelhantes às enterocromafins (células ECL), cuja função principal é
secretar histamina.
As células ECL ficam nos recessos profundos das glândulas oxínticas e, portanto, liberam histamina em contato direto com as
células parietais das glândulas. As taxas de formação e de secreção de ácido clorídrico pelas células parietais estão
diretamente relacionadas à quantidade de histamina secretada pelas células ECL. Por sua vez, as células ECL são estimuladas
a secretar histamina pelo hormônio gastrina, que é formado quase inteiramente na porção antral da mucosa do estômago
em resposta às proteínas dos alimentos sendo digeridos. As células ECL também podem ser estimuladas por hormônios
secretados pelo sistema nervoso entérico da parede do estômago.

A gastrina é um hormônio secretado pelas células de gastrina, também chamadas de células G. Essas células estão
localizadas nas glândulas pilóricas na extremidade distal do estômago. A gastrina é um grande polipeptídio secretado de
duas formas – uma grande forma, chamada de G-34, que contém 34 aminoácidos, e uma forma menor, a G-17, que contém
17 aminoácidos. Embora ambas as formas sejam importantes, a forma menor é mais abundante.

Quando as carnes ou outros alimentos que contêm proteínas chegam à extremidade antral do estômago, algumas das
proteínas desses alimentos têm um efeito estimulador especial nas células da gastrina nas glândulas pilóricas para causar a
liberação de gastrina no sangue para ser transportada para as células ECL do estômago. A mistura vigorosa dos sucos
gástricos transporta a gastrina rapidamente para as células ECL no corpo do estômago, causando a liberação de histamina
diretamente nas glândulas oxínticas profundas. A histamina então age rapidamente para estimular a secreção de ácido
clorídrico gástrico.

REGULAÇÃO DA SECREÇÃO DE PEPSINOGÊNIO

A estimulação da secreção de pepsinogênio pelas células pépticas nas glândulas oxínticas ocorre em resposta a dois tipos
principais de sinais: (1) acetilcolina liberada dos nervos vagos ou do plexo nervoso entérico gástrico, e (2) ácido no estômago.
O ácido provavelmente não estimula as células pépticas diretamente, mas, em vez disso, provoca reflexos nervosos entéricos
adicionais que apoiam os sinais nervosos originais para as células pépticas. Portanto, a taxa de secreção de pepsinogênio, o
precursor da enzima pepsina que causa a digestão das proteínas, é fortemente influenciada pela quantidade de ácido no
estômago. Em pessoas que perderam a capacidade de secretar quantidades normais de ácido, a secreção de pepsinogênio
também diminui, embora as células pépticas possam parecer normais.

FASE CEFÁLICA
A fase cefálica da secreção gástrica ocorre antes mesmo que o alimento entre no estômago, especialmente durante a
ingestão. Resulta da visão, do cheiro, do pensamento ou do sabor dos alimentos, e, quanto maior o apetite, mais intensa é a
estimulação. Os sinais neurogênicos que causam a fase cefálica da secreção gástrica se originam no córtex cerebral e nos
centros de apetite da amígdala e do hipotálamo. Eles são transmitidos por meio dos núcleos motores dorsais do vago e daí
por intermédio dos nervos vagos para o estômago. Essa fase de secreção normalmente é responsável por cerca de 30% da
secreção gástrica associada à ingestão de uma refeição.

FASE GÁSTRICA
Uma vez que o alimento entra no estômago, ele excita o seguinte: (1) longos reflexos vagovagais do estômago ao cérebro e
de volta ao estômago; (2) reflexos entéricos locais; e (3) o mecanismo da gastrina, que causa a secreção de suco gástrico
durante várias horas, enquanto o alimento permanece no estômago. A fase gástrica da secreção é responsável por cerca de
60% da secreção gástrica total associada à ingestão de uma refeição.

FASE INTESTINAL
A presença de alimentos na porção superior do intestino delgado, particularmente no duodeno, continuará a causar secreção
estomacal de pequenas quantidades de suco gástrico, provavelmente em parte devido às pequenas quantidades de gastrina
liberadas pela mucosa duodenal. Essa secreção é responsável por cerca de 10% da resposta ácida a uma refeição.

INIBIÇÃO DA SECREÇÃO GÁSTRICA POR OUTROS FATORES INTESTINAIS

Embora o quimo intestinal estimule ligeiramente a secreção gástrica durante a fase intestinal inicial da secreção estomacal,
ele, paradoxalmente, inibe a secreção gástrica em outros momentos. Essa inibição resulta de pelo menos duas influências:
 1. A presença de alimentos no intestino delgado inicia um reflexo enterogástrico reverso, transmitido pelo sistema
nervoso mioentérico e pelos nervos simpático extrínseco e vago, que inibe a secreção estomacal. Esse reflexo pode
ser iniciado por (a) distensão do intestino delgado, (b) presença de ácido no intestino superior, (c) presença de
produtos da degradação de proteínas ou (d) irritação da mucosa. Esse reflexo faz parte do complexo mecanismo
para retardar o esvaziamento do estômago quando os intestinos já estão cheios.
2. A presença de ácido, gordura, produtos da degradação de proteínas, líquidos hiperosmóticos ou hipo-osmóticos ou
qualquer fator irritante na parte superior do intestino delgado causa a liberação de vários hormônios intestinais. Um
desses hormônios é a secretina, que é especialmente importante para o controle da secreção pancreática. No
entanto, a secretina se opõe à secreção estomacal. Três outros hormônios – peptídio insulinotrófico dependente de
glicose (GIP), antigamente chamado de peptídio inibitório gástrico; peptídio intestinal vasoativo (VIP); e
somatostatina – também têm efeitos leves a moderados na inibição da secreção gástrica.

O objetivo dos fatores intestinais que inibem a secreção gástrica é, presumivelmente, retardar a passagem do quimo do
estômago quando o intestino delgado já está cheio ou hiperativo. Na verdade, os reflexos inibitórios enterogástricos mais os
hormônios inibidores geralmente também reduzem a motilidade do estômago ao mesmo tempo que reduzem a secreção
gástrica.

SECREÇÃO GÁSTRICA DURANTE O PERÍODO INTERDIGESTIVO

O estômago secreta alguns mililitros de suco gástrico a cada hora durante o período interdigestivo, quando pouca ou
nenhuma digestão ocorre em qualquer parte do intestino. A secreção que ocorre geralmente é quase inteiramente do tipo
não oxíntico, composta principalmente de muco, mas com pouca pepsina e quase nenhum ácido.

Os estímulos emocionais podem aumentar a secreção gástrica interdigestiva (que é altamente péptica e ácida) para 50 mℓ ou
mais por hora, da mesma forma que a fase cefálica da secreção gástrica excita a secreção no início da refeição.

INERVAÇÃO E VASCULARIZAÇÃO
O suprimento arterial é proveniente do tronco celíaco. Artérias gástricas direita e esquerda. Artérias gastroepiploicas direita e
esquerda. Artérias gástricas curtas.

Veias gástricas direita e esquerda, drenam para a veia porta. Veias gastroepiploicas direita e esquerda e veias curtas.

A inervação parassimpática é feita pelos troncos anterior e posterior do nervo vago. A inervação simpática é feita pelo nervo
esplâncnico maior.
 PÂNCREAS
O pâncreas é uma glândula retroperitoneal que é dividida anatomicamente em diferentes estruturas: cabeça, corpo e cauda.

O pâncreas é uma glândula mista exócrina e endócrina, que produz enzimas digestivas e hormônios. As enzimas são
armazenadas e secretadas por células da porção exócrina, arranjadas em ácinos. Os hormônios são sintetizados em
grupamentos de células epiteliais endócrinas conhecidos como ilhotas pancreáticas (ilhotas de Langerhans). A porção
exócrina do pâncreas é uma glândula acinosa composta, similar à glândula parótida em estrutura. Em cortes histológicos, a
distinção entre essas duas glândulas pode ser feita com base na ausência de ductos estriados e na existência das ilhotas
pancreáticas no pâncreas. Outro detalhe característico do pâncreas é a penetração das porções iniciais dos ductos
intercalares no lúmen dos ácinos. Núcleos circundados por citoplasma claro pertencem às células centroacinosas, que
constituem a porção intra-acinosa dos ductos intercalares. Essas células são encontradas apenas nos ácinos pancreáticos, e
os ductos intercalares são tributários de ductos interlobulares maiores revestidos por epitélio colunar. O ácino pancreático
exócrino é constituído por várias células serosas que circundam um lúmen, as quais são polarizadas, com um núcleo esférico,
sendo típicas células secretoras de proteínas. A quantidade de grânulos de secreção (grânulos de zimogênio) existentes em
cada célula varia de acordo com a fase digestiva, sendo máxima em animais em jejum.

Uma cápsula delgada de tecido conjuntivo reveste o pâncreas e envia septos para o seu interior, separando-o em lóbulos. Os
ácinos são circundados por uma lâmina basal, que é sustentada por uma bainha delicada de fibras reticulares. O pâncreas
também tem uma rede capilar extensa, essencial para o processo de secreção.

Células acinosas (escuras) são piramidais, com grânulos no polo

apical e retículo endoplasmático granuloso na base. O ducto
intercalar penetra parcialmente o ácino. Essas células ductais são
conhecidas como células centroacinosas (claras). Observe a
ausência de células mioepiteliais.

Além de água e íons, o pâncreas exócrino humano secreta

diversas proteinases (tripsinogênios 1, 2 e 3, quimiotripsinogênio,
pré-elastases 1 e 2, proteinase E, calicreinogênio, pré-
carboxipeptidases A1, A2, B1 e B2), amilase, lipases (lipase de
triglicerídios, colipase e hidrolase carboxil-éster), fosfolipase A2 e
2nucleases (ribonuclease, desoxirribonuclease). A maioria das
enzimas é armazenada na forma inativa (pré-enzimas) nos
grânulos de secreção das células acinosas, sendo ativada no
lúmen do intestino delgado após a secreção. Esse fato é muito
importante para a proteção do pâncreas contra a atividade
dessas enzimas.
A secreção pancreática exócrina é controlada principalmente por meio de dois hormônios – secretina e colecistoquinina – que
são produzidos por células enteroendócrinas da mucosa intestinal (duodeno e jejuno). O estímulo do nervo vago
(parassimpático) também aumenta a secreção pancreática. Na verdade, hormônios e sistema nervoso agem conjuntamente
no controle da secreção pancreática.

A existência de ácido (pH < 4,5) no lúmen intestinal é um forte estímulo para a secreção de secretina, hormônio que promove
uma secreção fluida abundante, pobre em atividade enzimática e rica em bicarbonato. Essa secreção alcalina é produzida
pelas células dos ductos intercalares e serve para neutralizar a acidez do quimo (alimento parcialmente digerido), para que as
enzimas pancreáticas possam funcionar em sua faixa ótima de pH (neutro). A liberação de colecistoquinina é estimulada por
ácidos graxos de cadeia longa, ácido gástrico e alguns aminoácidos essenciais no lúmen intestinal. A colecistoquinina
promove uma secreção pouco abundante e rica em enzimas, atuando principalmente na extrusão dos grânulos de zimogênio.
A ação integrada da secretina e da colecistoquinina provê a secreção abundante de suco pancreático alcalino, rico em
enzimas.

As enzimas digestivas pancreáticas são secretadas pelos ácinos pancreáticos, e grandes volumes de solução de bicarbonato
de sódio são secretados pelos pequenos ductos e ductos maiores que saem dos ácinos. O produto combinado de enzimas e
bicarbonato de sódio então flui por um longo ducto pancreático principal, que normalmente se junta ao ducto hepático
comum, imediatamente antes de desaguar no duodeno por meio da papila de Vater, circundada pelo esfíncter de Oddi.

O suco pancreático é secretado mais abundantemente em resposta à presença de quimo nas porções superiores do intestino
delgado, e as características do suco pancreático são determinadas até certo ponto pelos tipos de alimentos no quimo. O
pâncreas também secreta insulina, mas ela não é secretada pelo mesmo tecido pancreático que secreta o suco pancreático
intestinal. Em vez disso, a insulina é secretada diretamente no sangue – não no intestino – pelas ilhotas pancreáticas (ilhotas
de Langerhans), que ocorrem em grupos de ilhotas por todo o pâncreas.

ENZIMAS DIGESTIVAS
A secreção pancreática contém várias enzimas para digerir todos os três principais tipos de alimentos – proteínas,
carboidratos e gorduras. Ele também contém grandes quantidades de HCO3−, que desempenha um papel importante na
neutralização da acidez do quimo esvaziado do estômago para o duodeno.

As enzimas pancreáticas mais importantes para digerir as proteínas são a tripsina, a quimiotripsina e a carboxipeptidase. A
tripsina e a quimiotripsina dividem as proteínas inteiras e parcialmente digeridas em peptídios de vários tamanhos, mas não
causam a liberação de aminoácidos individuais. No entanto, a carboxipeptidase divide alguns peptídios em aminoácidos
individuais, completando a digestão de algumas proteínas até o estado de aminoácido.

A enzima pancreática para digerir carboidratos é a amilase pancreática, que hidrolisa amidos, glicogênio e a maioria dos
outros carboidratos (exceto celulose) para formar principalmente dissacarídios e alguns trissacarídios.

As principais enzimas para a digestão da gordura são as seguintes: (1) lipase pancreática, que é capaz de hidrolisar a gordura
neutra em ácidos graxos e monoglicerídios; (2) colesterol esterase, que causa hidrólise de ésteres de colesterol; e (3)
fosfolipase, que separa os ácidos graxos dos fosfolipídios.

Quando sintetizadas pela primeira vez nas células pancreáticas, as enzimas digestivas proteolíticas estão em suas formas
enzimaticamente inativas – tripsinogênio, quimiotripsinogênio e procarboxipeptidase. Elas são ativadas somente após serem
secretadas no trato intestinal. O tripsinogênio é ativado por uma enzima chamada de enteroquinase, que é secretada pela
mucosa intestinal quando o quimo entra em contato com a mucosa. O tripsinogênio também pode ser ativado, por
autocatálise, pela tripsina que já foi formada a partir do tripsinogênio secretado anteriormente. O quimiotripsinogênio é
ativado pela tripsina para formar a quimiotripsina, e a procarboxipeptidase é ativada de maneira semelhante.

A secreção do inibidor de tripsina impede a digestão do próprio pâncreas. É importante que as enzimas proteolíticas do suco
pancreático não sejam ativadas antes de serem secretadas para o intestino, porque a tripsina e as outras enzimas digerem o
pâncreas. Felizmente, as mesmas células que secretam enzimas proteolíticas nos ácinos do pâncreas secretam
simultaneamente outra substância, chamada de inibidor de tripsina. Essa substância, que se forma no citoplasma das células
glandulares, impede a ativação da tripsina no interior das células secretoras e nos ácinos e ductos do pâncreas. Além disso,
como é a tripsina que ativa as outras enzimas proteolíticas pancreáticas, o inibidor de tripsina também impede a ativação das
outras enzimas.

Quando o pâncreas fica gravemente danificado ou quando um ducto fica bloqueado, grandes quantidades de secreção
pancreática às vezes se acumulam nas suas áreas danificadas. Nessas condições, o efeito do inibidor de tripsina costuma ser
superado, caso em que as secreções pancreáticas se tornam rapidamente ativadas e podem digerir todo o pâncreas em
poucas horas, dando origem à condição chamada de pancreatite aguda.

SECREÇÃO DE BICARBONATO
Embora as enzimas do suco pancreático sejam secretadas inteiramente pelos ácinos das glândulas pancreáticas, os outros
dois componentes importantes do suco pancreático, HCO3− e água, são secretados principalmente pelas células epiteliais dos
dúctulos e ductos que conduzem dos ácinos. Quando o pâncreas é estimulado a secretar grandes quantidades de suco
pancreático, a concentração de HCO3− pode aumentar até 145 mEq/ℓ, um valor cerca de cinco vezes maior que o do HCO3−
no plasma. Essa alta concentração fornece uma grande quantidade de álcali no suco pancreático, que serve para neutralizar
o ácido clorídrico que sai do estômago para o duodeno.

As etapas básicas no mecanismo celular para a secreção de solução de bicarbonato de sódio nos ductos e ductos pancreáticos
são as seguintes:

1. O dióxido de carbono se difunde para o interior da célula a partir do sangue e, sob a influência da anidrase
carbônica, combina-se com a água para formar ácido carbônico (H2CO3). O ácido carbônico se dissocia em HCO3− e
H+. O HCO3– adicional entra na célula através da membrana basolateral por cotransporte com Na+. O HCO3− é
então trocado por Cl− por transporte ativo secundário através da borda luminal da célula para o lúmen do ducto. O
Cl− que entra na célula é reciclado de volta para o lúmen por canais especiais de cloreto.
2. O H+ formado pela dissociação do ácido carbônico dentro da célula é trocado por Na+ através da membrana
basolateral da célula por transporte ativo secundário. Os íons sódio também entram na célula por cotransporte com
HCO3− através da membrana basolateral. Os íons sódio são então transportados pela borda luminal para o lúmen
do ducto pancreático. A voltagem negativa do lúmen também puxa o Na+ carregado positivamente através das
junções estreitas entre as células.
3. O movimento geral de Na+ e de HCO3− do sangue para o lúmen do ducto cria um gradiente de pressão osmótica que
causa a osmose da água também para o ducto pancreático, formando uma solução de bicarbonato quase
totalmente isosmótica.
 REGULAÇÃO DA SECREÇÃO PANCREÁTICA
Três estímulos básicos são importantes para causar a secreção pancreática:

1. Acetilcolina, que é liberada das terminações nervosas vago parassimpáticas e de outros nervos colinérgicos no
sistema nervoso entérico.
2. Colecistoquinina (CCK), que é secretada pela mucosa duodenal e jejunal superior quando o alimento entra no
intestino delgado.
3. Secretina, que também é secretada pela mucosa duodenal e jejunal quando alimentos altamente ácidos entram no
intestino delgado.

Os dois primeiros estímulos, acetilcolina e CCK, estimulam as células acinares do pâncreas, causando a produção de grandes
quantidades de enzimas digestivas pancreáticas, mas quantidades relativamente pequenas de água e eletrólitos para
acompanhar as enzimas. Sem a água, a maioria das enzimas permanece temporariamente armazenada nos ácinos e nos
ductos até que mais secreção de líquido chegue para levá-los ao duodeno. A secretina, em contraste com os dois primeiros
estímulos básicos, estimula a secreção de grandes quantidades de solução aquosa de bicarbonato de sódio pelo epitélio
ductal pancreático.

A secreção pancreática, assim como a secreção gástrica, ocorre em três fases: a fase cefálica, a fase gástrica e a fase
intestinal.

FASE CEFÁLICA E GÁSTRICA

Durante a fase cefálica da secreção pancreática, os mesmos sinais nervosos do cérebro que causam a secreção no estômago
também causam a liberação de acetilcolina pelas terminações nervosas vagais no pâncreas. Essa sinalização faz com que
quantidades moderadas de enzimas sejam secretadas para os ácinos pancreáticos, respondendo por cerca de 20% da
secreção total de enzimas pancreáticas após uma refeição. No entanto, pouca secreção flui imediatamente pelos ductos
pancreáticos para o intestino, porque apenas pequenas quantidades de água e de eletrólitos são secretadas junto com as
enzimas.

Durante a fase gástrica, a estimulação nervosa da secreção enzimática continua sendo responsável por outros 5 a 10% das
enzimas pancreáticas secretadas após uma refeição. Contudo, novamente, apenas pequenas quantidades chegam ao
duodeno por causa da contínua falta de secreção significativa de líquido.

FASE INTESTINAL
Depois que o quimo deixa o estômago e entra no intestino delgado, a secreção pancreática torna-se abundante,
principalmente em resposta ao hormônio secretina. A secretina estimula a secreção abundante de íons bicarbonato, que
neutralizam o quimo ácido proveniente do estômago. A secretina é um polipeptídio que contém 27 aminoácidos (com peso
molecular aproximado de 3.400). Está presente em uma forma inativa, a pró-secretina, nas células S da mucosa do duodeno e
do jejuno. Quando o quimo ácido com um pH inferior a 4,5 a 5 entra no duodeno, proveniente do estômago, causa a
liberação da mucosa duodenal e a ativação da secretina, que é então absorvida pelo sangue. O único constituinte realmente
potente do quimo que causa a liberação de secretina é o ácido clorídrico do estômago.

A secretina, por sua vez, faz com que o pâncreas secrete grandes quantidades de líquido contendo alta concentração de
HCO3− (até 145 mEq/ℓ), mas baixa concentração de Cl−. O mecanismo da secretina é especialmente importante por duas
razões. Primeiro, a secretina começa a ser liberada da mucosa do intestino delgado quando o pH do conteúdo duodenal cai
abaixo de 4,5 a 5 e sua liberação aumenta muito à medida que o pH cai para 3. Esse mecanismo causa imediatamente uma
secreção abundante de suco pancreático, que contém grandes quantidades de bicarbonato de sódio. O resultado líquido é
então a seguinte reação no duodeno:

HCl + NaHCO3 → NaCl + H2CO3

O ácido carbônico então se dissocia imediatamente em CO2 e em água. O CO2 é absorvido pelo sangue e expirado pelos
pulmões, deixando uma solução neutra de cloreto de sódio no duodeno. Desse modo, o conteúdo ácido que é esvaziado do
estômago para o duodeno se torna neutralizado e, assim, a atividade digestiva péptica adicional dos sucos gástricos no
duodeno é imediatamente bloqueada. Como a mucosa do intestino delgado não pode resistir à ação digestiva do suco
gástrico ácido, esse mecanismo protetor é essencial para prevenir o desenvolvimento de úlceras duodenais.

A secreção de íons bicarbonato pelo pâncreas fornece um pH apropriado para a ação das enzimas digestivas pancreáticas,
que funcionam de maneira ótima em meio ligeiramente alcalino ou neutro, com pH de 7 a 8. Felizmente, o pH da secreção de
bicarbonato de sódio é em média 8.

A colecistoquinina contribui para o controle da secreção de enzimas digestivas pelo pâncreas. A presença de alimento no
intestino delgado superior também faz com que um segundo hormônio, CCK, um polipeptídio que contém 33 aminoácidos,
seja liberado de outro grupo de células, as células produtoras de CCK, na mucosa do duodeno e do jejuno superior. Essa
liberação de CCK resulta principalmente da presença de proteoses e peptonas (produtos da digestão parcial de proteínas) e
de ácidos graxos de cadeia longa no quimo proveniente do estômago.

A CCK, como a secretina, passa pelo sangue para o pâncreas; mas, em vez de causar a secreção de bicarbonato de sódio,
causa principalmente a secreção de muito mais enzimas digestivas pancreáticas pelas células acinares. Esse efeito é
semelhante ao causado pela estimulação vagal, mas é ainda mais pronunciado, representando 70 a 80% da secreção total
das enzimas digestivas pancreáticas após uma refeição.

ILHOTAS DE LANGERHANS
Cada ilhota de Langerhans é formada por dois componentes:

1. Um componente vascular, o sistema porta insuloacinar, que consiste em uma arteríola aferente que dá origem a
uma rede capilar revestida por células endoteliais fenestradas. Vênulas provenientes das ilhotas de Langerhans
suprem de sangue os ácinos pancreáticos adjacentes. Esse sistema porta possibilita a ação local de hormônios
insulares sobre o pâncreas exócrino. Um sistema vascular independente, o sistema vascular acinar, supre de sangue
diretamente os ácinos pancreáticos exócrinos.
2. Cordões anastomosados de células endócrinas, células A (células α), células B (células β), células D (células δ) e
células F, cada uma secretando um único hormônio. As células A (células α) produzem glucagon, as células B
sintetizam insulina, as células D secretam gastrina e somatostatina e as células F produzem o polipeptídio
pancreático.
GLUCAGON
Cerca de 30 a 40% do glucagon no sangue são produzidos pelo pâncreas; o restante provém do trato gastrintestinal
(enteroglucagon). O glucagon circulante, de origem pancreática e gastrintestinal, é transportado até o fígado e
aproximadamente 80% são degradados antes de chegar à circulação sistêmica.

O glucagon armazenado em grânulos é liberado por exocitose quando há redução dos níveis plasmáticos de glicose. O
glucagon aumenta os níveis sanguíneos de glicose ao estimular a glicogenólise hepática. As ações do glucagon são
antagonistas às da insulina.

INSULINA
O aumento da glicemia estimula a liberação tanto de insulina e peptídio C armazenados nos grânulos secretores. A remoção
do peptídio C por proteases específicas resulta na separação das cadeias A e B.

Dois eventos fisiológicos ocorrem nos hepatócitos:

1. Ação hepática da insulina, que consiste na supressão de gliconeogênese e glicogenólise. Essas ações garantem que
parte da glicose proveniente da dieta está armazenada nos hepatócitos e é liberada entre as refeições ou quando
ocorrem demandas metabólicas.
2. Depuração de insulina. Aproximadamente 50% da insulina que chega ao fígado pela veia porta são degradados
durante a primeira rodada de depuração. A insulina nos sinusoides hepáticos é internalizada para degradação após
a ligação ao receptor de insulina, que forma um complexo com CEACAM1. Antes da internalização, a enzima de
degradação de insulina (EDI) já se liga à insulina para iniciar sua degradação. Após a internalização, EDI adicional
presente nos endossomos dos hepatócitos continua o processo de degradação, que é completado pelos lisossomos.
Dentro dos endossomos, a insulina parcialmente degradada se dissocia de seu receptor. O receptor de insulina é
reciclado de volta à membrana plasmática. A insulina não degradada, cerca de 25%, pode entrar novamente em
circulação. Uma segunda rodada de depuração da insulina ocorre quando a insulina retorna através da artéria
hepática e alcança os sinusoides hepáticos para degradação nos hepatócitos.

A principal ação da insulina nos tecidos periféricos é a regulação do metabolismo da glicose. O objetivo é armazenar glicose e
triglicerídeos para satisfazer as necessidades energéticas de um tecido, como tecido muscular ou adiposo.

Glicose
Dois mecanismos possibilitam a entrada de glicose nas células:

1. Captação independente de insulina, mediada pela proteína transportadora de glicose-2 (GLUT-2)

2. Captação dependente de insulina facilitada pela proteína transportadora de glicose-4 (GLUT-4)

A entrada de glicose na célula é facilitada pelo transporte transmembrana de glicose através de GLUT-2 ou GLUT-4, pela
formação de glicogênio nos hepatócitos bem como nas células do músculo esquelético e cardíaco e pela conversão de glicose
em triglicerídeos nas células adiposas.

Uma quantidade excessiva de glicose circulante no sangue é observada quando os hepatócitos, músculo esquelético e
adipócitos falha na captação da glicose devido à redução da massa ou função das células B insulares e/ou aumento da
resistência à insulina.

O receptor para insulina consiste em duas subunidades, α e β. O domínio intracelular da subunidade β tem atividade de
tirosinoquinase, ocasionando a autofosforilação e desencadeando várias respostas intracelulares. Uma dessas respostas é a
translocação da proteína transportadora GLUT-4 do complexo de Golgi para a membrana plasmática, a fim de facilitar a
captação de glicose.

A translocação de GLUT-4 ocorre alguns minutos após a ligação da insulina ao seu receptor. Na verdade, a translocação de
GLUT-4 não requer a internalização da insulina. GLUT-4 reside na membrana de vesículas prontas para fundir com a
membrana plasmática por meio do complexo SNARE.
GASTRINA, SOMATOSTATINA E POLIPEPTÍDEO PANCREÁTICO
A gastrina estimula a produção de HCl por células parietais no estômago.

A somatostatina inibe a liberação de insulina e de glucagon de maneira parácrina. A somatostatina também inibe a secreção
de HCl pelas células parietais do estômago fúndico, a liberação de gastrina pelas células enteroendócrinas, a secreção de
bicarbonato e de enzimas pelo pâncreas e a contração da vesícula biliar.

O polipeptídio pancreático é um peptídio de 36 aminoácidos que inibe a secreção de somatostatina. O polipeptídio

pancreático também inibe a secreção de enzimas pancreáticas e bloqueia a secreção de bile, por inibir a contração da
vesícula biliar.

INERVAÇÃO E VASCULARIZAÇÃO
O pâncreas é vascularizado pelas artérias pancreáticas que se ramificam a partir de vasos ao seu redor, como artéria
esplênica (emerge do tronco celíaco da aorta), e outras (artéria gastroduodenal, artéria mesentérica superior e artérias
pancreaticoduodenais superior e inferior).

A drenagem venosa do pâncreas ocorre principalmente para a veia esplênica, que se funde com a veia mesentérica superior e
entra no fígado como veia porta.

O suprimento nervoso do pâncreas é constituído de três diferentes feixes nervosos, incluindo o nervo vago, os nervos
esplâncnicos torácicos e fibras dos plexos mesentérico superior e celíaco.

FÍGADO
O fígado é o segundo maior órgão do corpo (o maior é a pele) e a maior glândula, pesando cerca de 1,5 kg. Está localizado na
cavidade abdominal abaixo do diafragma. É o órgão no qual os nutrientes absorvidos no sistema digestório são processados
e armazenados para serem utilizados por outros órgãos; portanto, é uma interface entre o sistema digestório e o sangue.
Grande parte do sangue transportado para o fígado chega pela veia porta (70 a 80%), e menor porcentagem é suprida pela
artéria hepática. Todos os nutrientes absorvidos pelo intestino chegam ao fígado pela veia porta, exceto os lipídios complexos
(quilomícrons), que chegam pela artéria hepática. A posição do fígado no sistema circulatório é ideal para captar,
transformar e acumular metabólitos, e para a neutralização e eliminação de substâncias tóxicas. A eliminação ocorre na bile,
uma secreção exócrina do fígado, importante para a digestão de lipídios. O fígado também exerce função muito importante
na produção de proteínas plasmáticas, como a albumina e outras proteínas carreadoras.

O fígado é revestido por uma cápsula delgada de tecido conjuntivo que se torna mais espessa no hilo, por onde a veia porta e
a artéria hepática penetram o fígado e por onde saem os ductos hepáticos direito e esquerdo, bem como os linfáticos. Esses
vasos e ductos são circundados por tecido conjuntivo ao longo de toda a sua extensão até o término (ou origem), nos espaços
porta entre os lóbulos hepáticos. Neste ponto, forma-se uma delicada rede de fibras reticulares que suporta os hepatócitos
(células do fígado) e as células endoteliais dos capilares sinusoides.

LÓBULO HEPÁTICO
O componente estrutural básico do fígado é a célula hepática, ou hepatócito. Essas células epiteliais estão agrupadas em
placas interconectadas. Em cortes histológicos, unidades estruturais denominadas lóbulos hepáticos podem ser observadas.
O lóbulo hepático é formado por uma massa poligonal de tecido, cujo tamanho oscila em torno de 0,7 × 2 mm. Em algumas
regiões da periferia dos lóbulos, existe tecido conjuntivo contendo ductos biliares, vasos linfáticos, nervos e vasos sanguíneos.
Essas regiões, os espaços porta, são encontradas nos cantos dos lóbulos. O fígado humano contém de 3 a 6 espaços porta por
lóbulo, cada um contendo um ramo da veia porta, um ramo da artéria hepática, um ducto (parte do sistema de ductos
biliares) e vasos linfáticos.
A veia porta contém sangue proveniente do sistema digestório, do pâncreas e do baço; a artéria hepática contém sangue
proveniente do tronco celíaco da aorta abdominal. O ducto, revestido por epitélio cúbico, transporta bile sintetizada pelos
hepatócitos, a qual desemboca no ducto hepático. Um ou mais linfáticos transportam linfa, a qual, eventualmente, entra na
circulação sanguínea. Todas essas estruturas estão envolvidas em uma bainha de tecido conjuntivo.

Os hepatócitos estão radialmente dispostos no lóbulo hepático, arranjados como os tijolos de uma parede. Essas placas
celulares estão direcionadas da periferia do lóbulo para o seu centro e anastomosam-se livremente, formando um labirinto
semelhante a uma esponja. Os espaços entre essas placas contêm capilares, os sinusoides hepáticos.

As células endoteliais são separadas dos hepatócitos adjacentes por uma lâmina basal descontínua (dependendo da espécie)
e um espaço subendotelial conhecido como espaço de Disse, que contém microvilos dos hepatócitos. Líquidos provenientes do
sangue percolam rapidamente a parede endotelial e fazem um contato muito próximo com a parede dos hepatócitos, o que
possibilita uma troca fácil de macromoléculas entre o lúmen sinusoidal e os hepatócitos, e vice-versa. Essa troca é
fisiologicamente importante, não apenas devido ao grande número de macromoléculas secretadas dos hepatócitos para o
sangue (p. ex., lipoproteínas, albumina, fibrinogênio), mas também porque o fígado capta e cataboliza muitas moléculas
grandes.

O sinusoide é circundado e sustentado por uma delicada bainha de fibras reticulares. Além das células endoteliais, os
sinusoides contêm macrófagos conhecidos como células de Kupffer. Essas células são encontradas na superfície luminal das
células endoteliais, e suas principais funções são: metabolizar hemácias velhas, digerir hemoglobina, secretar proteínas
relacionadas com processos imunológicos e destruir bactérias que eventualmente penetrem o sangue portal a partir do
intestino grosso. Células de Kupffer constituem
cerca de 15% da população celular no fígado.
Muitas estão localizadas na região periférica do
lóbulo hepático, onde são muito ativas na
fagocitose.

No espaço de Disse (espaço perissinusoidal), células

armazenadoras de lipídios, também denominadas
células de Ito, contêm inclusões lipídicas ricas em
vitamina A. No fígado saudável essas células
desempenham várias funções, como captação,
armazenamento e liberação de retinoides, síntese e
secreção de várias proteínas da matriz extracelular
e proteoglicanos, secreção de fatores de
crescimento e citocinas, e regulação do diâmetro do lúmen sinusoidal em resposta a diferentes fatores reguladores
(prostaglandinas, tromboxano A2 etc.).

SUPRIMENTO SANGUÍNEO
O fígado é um órgão incomum, por receber sangue de duas fontes diferentes: 80% derivam da veia porta, que transporta o
sangue pouco oxigenado e rico em nutrientes proveniente das vísceras abdominais, enquanto os 20% restantes derivam da
artéria hepática, que fornece sangue rico em oxigênio.

O sangue flui da periferia para o centro do lóbulo hepático. Consequentemente, oxigênio e metabólitos, assim como todas as
substâncias tóxicas e não tóxicas absorvidas no intestino, alcançam primeiro as células periféricas e, posteriormente, as
células centrais dos lóbulos. Essa direção do fluxo sanguíneo explica parcialmente por que o comportamento das células mais
periféricas (perilobulares) difere daquele das células mais centrais (centrolobulares)

SISTEMA PORTAL VENOSO

A veia porta ramifica-se repetidamente e envia pequenas vênulas portais (interlobulares) aos espaços porta. As vênulas
portais ramificam-se em vênulas distribuidoras, que correm ao redor da periferia do lóbulo. A partir das vênulas
distribuidoras, pequenas vênulas desembocam nos capilares sinusoides. Estes correm radialmente, convergindo para o centro
do lóbulo a fim de formar a veia central ou veia centrolobular. Esse vaso tem parede delgada constituída apenas por células
endoteliais, suportadas por uma quantidade esparsa de fibras colágenas. À medida que a veia central progride ao longo do
lóbulo, ela recebe mais e mais sinusoides, aumentando gradualmente em diâmetro. Ao final, ela deixa o lóbulo em sua base,
fundindo-se com a veia sublobular, de diâmetro maior. As veias sublobulares gradualmente convergem e se fundem,
formando duas ou mais grandes veias hepáticas, que desembocam na veia cava inferior.

O sistema portal contém sangue proveniente do pâncreas, do baço e do intestino. Os nutrientes absorvidos no intestino são
acumulados e transformados no fígado, onde substâncias tóxicas são também neutralizadas e eliminadas.

SISTEMA ARTERIAL
A artéria hepática ramifica-se repetidamente e forma as arteríolas interlobulares, localizadas nos espaços porta. Algumas
dessas arteríolas irrigam as estruturas do espaço porta, e outras formam arteríolas que desembocam diretamente nos
sinusoides, provendo uma mistura de sangue arterial e venoso portal nesses capilares. A principal função do sistema arterial é
suprir os hepatócitos com uma quantidade adequada de oxigênio.
 HEPATÓCITO
Hepatócitos são células poliédricas, com seis ou mais superfícies e diâmetro de 20 a 30 μm. Em cortes corados com
hematoxilina e eosina (HE), o citoplasma do hepatócito é eosinofílico, principalmente devido ao grande número de
mitocôndrias e algum retículo endoplasmático liso. Hepatócitos localizados a distâncias variáveis dos espaços porta mostram
diferenças em suas características estruturais, histoquímicas e bioquímicas. A superfície de cada hepatócito está em contato
com a parede do capilar sinusoide, através do espaço de Disse, e com a superfície de outros hepatócitos.

Sempre que dois hepatócitos se encontram, eles delimitam um espaço tubular entre si conhecido como canalículo biliar. Os
canalículos, que constituem a primeira porção do sistema de ductos biliares, são espaços tubulares com cerca de 1 a 2 mm de
diâmetro. Eles são delimitados apenas pela membrana plasmática de dois hepatócitos e contêm poucos microvilos em seu
interior. As membranas celulares próximas desse canalículo estão unidas firmemente por junções de oclusão. Junções
comunicantes do tipo gap são frequentes entre os hepatócitos e são importantes na comunicação intercelular, participando
do processo de coordenação das atividades fisiológicas dessas células. Os canalículos biliares formam uma rede complexa que
se anastomosa progressivamente ao longo das placas do lóbulo hepático, terminando na região do espaço porta.

Sendo assim, a bile flui progressivamente na direção contrária do sangue, do centro do lóbulo para a sua periferia, onde a bile
adentra os dúctulos biliares (canais de Hering), constituídos por células cuboidais. Após uma curta distância, esses canais
terminam nos ductos biliares localizados no espaço porta. Ductos biliares são formados por epitélio cuboide ou colunar e
contêm uma bainha distinta de tecido conjuntivo. Esses ductos gradualmente aumentam e se fundem, formando o ducto
hepático, que, em seguida, deixa o fígado.

A superfície do hepatócito que está voltada para o espaço de Disse contém muitos microvilos, mas existe sempre um espaço
entre eles e a parede do sinusoide. O hepatócito tem um ou dois núcleos arredondados, contendo um ou dois nucléolos.
Alguns núcleos são poliploides, com múltiplos do número haploide de cromossomos. Núcleos poliploides são caracterizados
pelo seu tamanho maior, que é proporcional à ploidia. O hepatócito também contém abundante retículo endoplasmático,
tanto liso quanto granuloso. Este último forma agregados que se dispersam no citoplasma, os quais são frequentemente
denominados corpos basofílicos. Diversas proteínas (p. ex., albumina, fibrinogênio) são sintetizadas em polirribossomos
nessas estruturas. Vários processos importantes acontecem no retículo endoplasmático liso (REL), que está distribuído
difusamente pelo citoplasma. Essa organela é responsável pelos processos de oxidação, metilação e conjugação requeridos
para a inativação ou destoxificação de várias substâncias antes de sua excreção pelo organismo. O REL é um sistema lábil,
que reage prontamente às moléculas recebidas pelo hepatócito.

Um dos principais processos que acontecem no REL é a conjugação da bilirrubina tóxica e hidrofóbica (insolúvel em água)
com o glucuronato pela enzima glucuronil-transferase, para formar o glucuronato de bilirrubina, não tóxico e solúvel em
água. Esse conjugado é excretado na bile pelos hepatócitos. A bilirrubina resulta principalmente da quebra da hemoglobina e
é formada pelo sistema mononuclear fagocitário (que
inclui as células de Kupffer dos capilares sinusoides),
sendo transportada para os hepatócitos. Quando
bilirrubina ou glucuronato de bilirrubina não são
excretados, podem ocorrer várias doenças
caracterizadas por icterícia.

O hepatócito frequentemente contém glicogênio. Esse

polissacarídio aparece ao microscópio eletrônico na
forma de agregados elétron-densos no citosol,
frequentemente associados ao retículo
endoplasmático liso. A quantidade de glicogênio no
fígado varia de acordo com um ritmo circadiano e
também depende do estado nutricional do indivíduo. O
glicogênio hepático é um depósito de glicose, sendo
mobilizado quando a glicose sanguínea cai abaixo do
nível adequado. Dessa maneira, os hepatócitos
contribuem para manter a glicemia estável,
representando uma das principais fontes de energia
para utilização pelo organismo.

Cada hepatócito contém aproximadamente 2 mil mitocôndrias. Outro componente celular frequente é a gotícula lipídica, cuja
quantidade varia muito. Os lisossomos do hepatócito são importantes na degradação e renovação das organelas
intracelulares. Assim como os lisossomos, os peroxissomos, abundantes nos hepatócitos, são organelas que contêm enzimas.
Algumas das suas funções são: oxidação de ácidos graxos em excesso; quebra do peróxido de hidrogênio gerado por essa
oxidação (por meio da atividade da enzima catalase); quebra de purinas em excesso (monofosfato de adenosina [AMP],
monofosfato de guanosina [GMP]), com consequente formação de ácido úrico e participação na síntese de colesterol; ácidos
biliares e alguns lipídios utilizados
para a síntese de mielina. Os
complexos de Golgi no hepatócito
também são numerosos – até 50
por célula. As funções dessa
organela incluem a formação de
lisossomos e a secreção de
proteínas plasmáticas (p. ex.,
albumina, proteínas do sistema
complemento), glicoproteínas (p.
ex., transferrina) e lipoproteínas (p.
ex., lipoproteína de muito baixa
densidade [VLDL]).

O hepatócito é, provavelmente, a
célula mais versátil do organismo.
Tem funções endócrinas e
exócrinas, e também acumula,
destoxifica e transporta diversas
substâncias. Além de sintetizar
proteínas para a sua própria manutenção, o hepatócito produz várias proteínas plasmáticas para exportação, dentre elas
albumina, protrombina, fibrinogênio e lipoproteínas. Essas proteínas são sintetizadas em polirribossomos aderidos ao retículo
endoplasmático granuloso. Geralmente, o hepatócito não armazena proteínas em grânulos de secreção no citoplasma, mas
secreta continuamente para a circulação sanguínea.

A secreção de bile é uma função exócrina, já que os hepatócitos captam do sangue, transformam e excretam vários
componentes para o interior dos canalículos biliares. Além de água e eletrólitos, a bile tem outros componentes essenciais:
ácidos biliares, fosfolipídios, colesterol e bilirrubina. Cerca de 90% dos ácidos biliares derivam da absorção pelo epitélio
intestinal no íleo e são transportados pelo hepatócito, do sangue para o canalículo biliar (recirculação êntero-hepática). Os
10% restantes são sintetizados no retículo endoplasmático liso do hepatócito por meio de conjugação do ácido cólico
(sintetizado pelo fígado a partir do colesterol) com os aminoácidos glicina ou taurina, produzindo ácidos glicocólico ou
taurocólico, respectivamente. Ácidos biliares desempenham papel importante na emulsificação de lipídios no sistema
digestório, facilitando a digestão pelas lipases e sua subsequente absorção.

Lipídios e carboidratos são armazenados no fígado na forma de triglicerídios e glicogênio, respectivamente. Essa capacidade
de armazenar metabólitos é importante, porque supre o organismo de substratos energéticos no período entre refeições. O
fígado também serve como um importante compartimento de armazenamento de algumas vitaminas, especialmente a
vitamina A. Essa vitamina se origina da dieta, chegando ao fígado juntamente com outros lipídios absorvidos na forma de
quilomícrons. No fígado, a vitamina A é armazenada nas células de Ito.

O hepatócito também é responsável pela conversão de aminoácidos em glicose, por meio de um processo enzimático
complexo denominado gliconeogênese. É também o principal local de desaminação de aminoácidos, processo que resulta na
produção de ureia, que é transportada para os rins pelo sangue, sendo excretada na urina.

METABOLISMO DA BILIRRUBINA
A bilirrubina é o produto do catabolismo do grupo heme da hemoglobina. Cerca de 85% dela se originam de hemácias
envelhecidas destruídas, principalmente no baço, pelos macrófagos. A bilirrubina é liberada na circulação, onde se liga à
albumina e é transportada para o fígado. Ao contrário da bilirrubina ligada à albumina, a bilirrubina livre é tóxica para o
cérebro.

Quando a bilirrubina conjugada com a albumina alcança os sinusoides hepáticos, o complexo bilirrubina-albumina dissocia-
se, e a bilirrubina, após se ligar a um receptor de membrana plasmática, é transportada através da membrana plasmática
dos hepatócitos. Dentro do hepatócito, a bilirrubina se liga à ligandina, uma proteína que impede o refluxo de bilirrubina para
a circulação. O complexo bilirrubina-ligandina é transportado para o retículo endoplasmático liso, no qual a bilirrubina é
conjugada com o ácido glicurônico pelo sistema difosfato de uridina (UDP)-glicuroniltranferase. Essa reação resulta na
formação de um diglicuronato de bilirrubina hidrossolúvel, que se difunde pelo citosol até o canalículo biliar, onde é secretado
na bile.

No intestino delgado, a bilirrubina conjugada da bile permanece intacta até chegar à porção distal do intestino delgado e
cólon, no qual a bilirrubina livre é gerada pela flora bacteriana intestinal. A bilirrubina não conjugada é então reduzida a
urobilinogênio. A maior parte do urobilinogênio é excretada nas fezes. Uma pequena parte retorna ao fígado após a absorção
por um processo conhecido como circulação biliar êntero-hepática. Uma pequena fração é excretada na urina.
 PROCESSAMENTO DA AMÔNIA PELO FÍGADO
A amônia (NH3) é um pequeno metabólito neutro que se
origina do metabolismo das proteínas e da atividade
bacteriana, e que passa facilmente pelas membranas. O
fígado é um contribuidor fundamental para a prevenção
do acúmulo de amônia na circulação, o que é importante
porque, assim como a bilirrubina, a amônia é tóxica para o
sistema nervoso central. Para ser eliminada do corpo, a
amônia é convertida em ureia após passar por várias
reações enzimáticas no fígado, conhecidas como ciclo da
ureia ou ciclo de Krebs-Henseleit. O fígado é o único tecido
do corpo que pode converter amônia em ureia.

A amônia se origina de duas fontes principais.

Aproximadamente 50% são produzidos no cólon por
ureases bacterianas. Como o lúmen colônico é
normalmente pouco ácido, parte dessa amônia é
convertida no íon amônio (NH4+), que não consegue
atravessar o epitélio colônico e, como consequência, é
excretado nas fezes. No entanto, a parte remanescente da
amônia produzida atravessa passivamente o epitélio
colônico e é transportada para o fígado através da
circulação portal. A outra fonte importante de amônia (aproximadamente 40%) são os rins. Uma pequena quantidade de
amônia (aproximadamente 10%) provém da desaminação de aminoácidos no fígado pelos processos metabólicos que
ocorrem nas células musculares, e por meio da liberação de glutamina contida nos glóbulos vermelhos senescentes.

Seja qual for o mecanismo para o transporte, as propriedades físico-químicas da amônia garantem que ela seja
eficientemente retirada das circulações portal e sistêmica pelos hepatócitos, onde ela entra no ciclo da ureia para ser
convertida em ureia e é posteriormente transportada de volta para a circulação sistêmica. A ureia é uma pequena molécula
que é filtrada com facilidade no glomérulo, e é parcialmente reabsorvida pelos túbulos renais, de modo que 50% da ureia
filtrada é excretada na urina. A ureia que entra no cólon é excretada ou metabolizada em amônia via bactérias colônicas,
com a amônia resultante sendo reabsorvida ou excretada.
 SECREÇÃO BILIAR PELO FÍGADO
Uma das muitas funções do fígado é a secreção de bile, normalmente entre 600 e 1.000 mililitros por dia. A bile tem duas
funções importantes.

A primeira é que a bile desempenha um papel importante na digestão e na absorção de gordura, não por causa de quaisquer
enzimas presentes nela que causam a digestão de gordura, mas porque os ácidos biliares desempenham duas funções: (1)
ajudam a emulsionar grandes partículas de gordura do alimento em partículas de muitos minutos, cuja superfície pode então
ser atacada por enzimas lipase secretadas no suco pancreático, e (2) elas auxiliam na absorção de produtos finais de gordura
digerida através da membrana mucosa intestinal.

A segunda é que a bile serve como meio de excreção de vários produtos residuais importantes do sangue. Esses produtos
residuais incluem, em particular, a bilirrubina, um produto final da destruição da hemoglobina, e o excesso de colesterol.

A bile é secretada em dois estágios pelo fígado:

1. A porção inicial é secretada pelas principais células funcionais do fígado, os hepatócitos. Essa secreção inicial contém
grandes quantidades de ácidos biliares, colesterol e outros constituintes orgânicos. Ela é secretada em diminutos
canalículos biliares que se originam entre as células hepáticas.
2. Em seguida, a bile flui nos canalículos em direção aos septos interlobulares, onde os canalículos desembocam nos
ductos biliares terminais e, em seguida, em ductos progressivamente maiores, finalmente alcançando o ducto
hepático e o ducto biliar comum. A partir desses ductos, a bile esvazia-se diretamente no duodeno ou é desviada por
minutos a várias horas através do ducto cístico para a vesícula biliar.

Em seu curso pelos ductos biliares, uma segunda porção da secreção do fígado é adicionada à bile inicial. Essa secreção
adicional é uma solução aquosa de Na+ e de HCO3− secretada pelas células epiteliais que revestem os ductos. Essa segunda
secreção às vezes aumenta a quantidade total de bile em até 100%. A segunda secreção é estimulada especialmente pela
secretina, que causa a liberação de quantidades adicionais de HCO3− para suplementar o HCO3− na secreção pancreática
(para neutralizar o ácido que é esvaziado do estômago para o duodeno).

COMPOSIÇÃO DA BILE
De longe, as substâncias mais abundantes secretadas na bile são os sais biliares, que respondem por cerca da metade dos
solutos totais também na bile. Também secretados ou excretados em grandes concentrações estão a bilirrubina, o colesterol,
a lecitina e os eletrólitos usuais do plasma.

No processo de concentração na vesícula biliar, a água e grandes porções dos eletrólitos (exceto os íons cálcio) são
reabsorvidos pela mucosa da vesícula biliar. Essencialmente, todos os outros constituintes, especialmente os sais biliares e as
substâncias lipídicas colesterol e lecitina, não são reabsorvidos e, portanto, tornam-se altamente concentrados na bile da
vesícula biliar.
SAIS BILIARES NA DIGESTÃO E ABSORÇÃO DE GORDURA
O precursor dos sais biliares é o colesterol, que está presente na dieta ou é sintetizado nas células do fígado durante o curso
do metabolismo da gordura. O colesterol é primeiro convertido em ácido cólico. Os sais desses ácidos, principalmente os sais
de sódio, são então secretados na bile. Os sais biliares têm duas ações importantes no trato intestinal.

Primeiro, eles têm uma ação detergente sobre as partículas de gordura dos alimentos. Essa ação, que diminui a tensão
superficial das partículas e permite a agitação no trato intestinal para quebrar os glóbulos de gordura em tamanhos
diminutos, é chamada de função emulsificante, ou detergente, dos sais biliares.

Segundo, e ainda mais importante do que a função emulsificante, os sais biliares ajudam na absorção de (1) ácidos graxos,
(2) monoglicerídios, (3) colesterol e (4) outros lipídios do trato intestinal. Eles ajudam nessa absorção, formando pequenos
complexos físicos com esses lipídios, chamados de micelas e são semissolúveis no quimo. Os lipídios intestinais são
transportados nessa forma para a mucosa intestinal, onde são absorvidos pelo sangue. Sem a presença de sais biliares no
trato intestinal, até 40% das gorduras ingeridas é perdido nas fezes, e um déficit metabólico frequentemente se desenvolve
por causa dessa perda de nutrientes.

TRATO BILIAR
A bile produzida pelos hepatócitos flui através de canalículos biliares, dúctulos biliares (canais de Hering) e ductos biliares.
Essas estruturas se fundem gradualmente, formando uma rede que converge para formar os ductos hepáticos direito e
esquerdo, os quais se fundem para formar o ducto hepático. Este, após receber o ducto cístico proveniente da vesícula biliar,
continua até o duodeno como ducto colédoco ou ducto biliar comum.

Os ductos hepático, cístico e biliar comum são revestidos por uma camada mucosa com epitélio colunar simples. A lâmina
própria é delgada e circundada por uma camada discreta de músculo liso. Essa camada muscular se torna mais espessa
próximo ao duodeno e, finalmente, na porção intramural, forma um esfíncter que regula o fluxo de bile (esfíncter de Oddi).

VESÍCULA BILIAR
A vesícula biliar é um órgão oco, com formato de pera, aderido à superfície inferior do fígado. Pode armazenar de 30 a 50 ml
de bile. A parede da vesícula consiste em uma camada mucosa composta de epitélio colunar simples e lâmina própria, uma
camada de músculo liso, uma camada de tecido conjuntivo perimuscular e uma membrana serosa.

A camada mucosa contém pregas abundantes que são particularmente evidentes quando a vesícula está vazia. As células
epiteliais são ricas em mitocôndrias e têm núcleo localizado no terço basal. Todas essas células são capazes de secretar
pequenas quantidades de muco. Glândulas mucosas tubuloacinosas situam-se próximo ao ducto cístico e são responsáveis
pela secreção da maior parte do muco existente na bile.

A principal função da vesícula biliar é armazenar bile, concentrá-la por meio da absorção de água e secretá-la no sistema
digestório quando necessário. Esse processo depende de um mecanismo de transporte ativo de sódio no epitélio de
revestimento da vesícula. A contração da musculatura lisa da vesícula é induzida pela colecistoquinina, hormônio produzido
por células enteroendócrinas do intestino delgado (células I). A secreção de colecistoquinina, por sua vez, é estimulada por
nutrientes no intestino delgado, particularmente por ácidos graxos da dieta.

O volume máximo que a vesícula biliar pode conter é de apenas 30 a 60 mℓ. No entanto, a secreção biliar pode ser
armazenada por até 12 horas (aproximadamente 450 mℓ) na vesícula biliar, porque água, sódio, cloreto e a maioria dos
outros eletrólitos pequenos são continuamente absorvidos através da sua mucosa, concentrando os constituintes biliares
restantes que contêm sais biliares, colesterol, lecitina e bilirrubina.

A maior parte dessa absorção da vesícula biliar é causada pelo transporte ativo de sódio através do epitélio da vesícula biliar,
e esse transporte é seguido pela absorção secundária de Cl−, água e muitos outros constituintes difusíveis.

ESVAZIAMENTO DA VESÍCULA BILIAR

A colecistoquinina estimula o esvaziamento da vesícula biliar. Quando os alimentos começam a ser digeridos no trato
digestivo superior, a vesícula biliar começa a se esvaziar, especialmente quando os alimentos gordurosos chegam ao
duodeno, cerca de 30 minutos após uma refeição. O mecanismo de esvaziamento da vesícula biliar são as contrações rítmicas
da parede da vesícula biliar, mas o esvaziamento eficaz também requer relaxamento simultâneo do esfíncter de Oddi, que
protege a saída do ducto biliar comum para o duodeno.

De longe, o estímulo mais potente para causar as contrações da vesícula biliar é o hormônio CCK. Conforme discutido
anteriormente, a CCK também causa aumento da secreção de enzimas digestivas pelas células acinares do pâncreas. O
estímulo para a entrada de CCK no sangue pela mucosa duodenal é principalmente a presença de alimentos gordurosos no
duodeno.

A vesícula biliar também é estimulada menos fortemente pelas fibras nervosas secretoras de acetilcolina do sistema vago e
do sistema nervoso entérico intestinal. Elas são os mesmos nervos que promovem a motilidade e a secreção em outras partes
do trato digestivo superior.
 INTESTINO DELGADO
O intestino delgado é o sítio terminal de digestão dos alimentos, absorção de nutrientes e secreção endócrina.

Os processos de digestão são completados no intestino delgado, no qual os nutrientes (produtos da digestão) são absorvidos
pelas células epiteliais de revestimento. O intestino delgado é relativamente longo – aproximadamente 5 m – e consiste em
três segmentos: duodeno, jejuno e íleo. O comprimento do órgão é um dos fatores importantes para o aumento de superfície
de contato com o bolo alimentar.

Estende-se do piloro até a junção ileocecal, onde o íleo une-se ao ceco (a primeira parte do intestino grosso). A parte pilórica
do estômago esvazia-se no duodeno, sendo a admissão duodenal controlada pelo piloro.

DUODENO
O duodeno, a primeira e mais curta (25 cm) parte do intestino delgado, também é a mais larga e mais fixa. O duodeno segue
um trajeto em formato de C ao redor da cabeça do pâncreas. Começa no piloro no lado direito e termina na flexura (junção)
duodenojejunal no lado esquerdo. A maior parte do duodeno está fixada pelo peritônio a estruturas na parede posterior do
abdome e é considerada parcialmente retroperitoneal. O duodeno é dividido em quatro partes: superior, descendente,
inferior e ascendente.

Os ductos colédoco e pancreático principal entram em sua parede posteromedial. Esses ductos geralmente se unem para
formar a ampola hepatopancreática, que se abre em uma eminência, chamada papila maior do duodeno, localizada
posteromedialmente na parte descendente do duodeno.
IRRIGAÇÃO E DRENAGEM VENOSA
As artérias do duodeno originam-se do tronco celíaco e da artéria mesentérica superior. O tronco celíaco, por intermédio da
artéria gastroduodenal e seu ramo, a artéria pancreaticoduodenal superior, supre a parte do duodeno proximal à entrada do
ducto colédoco na parte descendente do duodeno. A artéria mesentérica superior, por meio de seu ramo, a artéria
pancreaticoduodenal inferior, supre o duodeno distal à entrada do ducto colédoco. As artérias pancreaticoduodenais situam-
se na curvatura entre o duodeno e a cabeça do pâncreas e irrigam as duas estruturas.

As veias do duodeno acompanham as artérias e drenam para a veia porta, algumas diretamente e outras indiretamente,
pelas veias mesentérica superior e esplênica.

INERVAÇÃO
Os nervos do duodeno derivam do nervo vago e dos nervos esplâncnicos (abdominopélvicos) maior e menor por meio dos
plexos celíaco e mesentérico superior. Os nervos seguem para o duodeno via plexos periarteriais que se estendem até as
artérias pancreaticoduodenais.

JEJUNO E ÍLEO
A segunda parte do intestino delgado, o jejuno, começa na flexura duodenojejunal, onde o sistema digestório volta a ser
intraperitoneal. A terceira parte do intestino delgado, o íleo, termina na junção ileocecal, a união da parte terminal do íleo e o
ceco.
O mesentério é uma prega de peritônio em forma de leque que fixa o jejuno e o íleo à parede posterior do abdome. Entre as
duas camadas do mesentério estão os vasos mesentéricos superiores, linfonodos, uma quantidade variável de gordura e
nervos autônomos.

IRRIGAÇÃO E DRENAGEM VENOSA

A artéria mesentérica superior (AMS) irriga o jejuno e o íleo via artérias jejunais e ileais. A AMS geralmente origina-se da
parte abdominal da aorta no nível da vértebra L I, cerca de 1 cm inferior ao tronco celíaco, e segue entre as camadas do
mesentério, enviando 15 a 18 ramos para o jejuno e o íleo. As artérias se unem para formar alças ou arcos, chamados arcos
arteriais, que dão origem a artérias retas, denominadas vasos retos.

A veia mesentérica superior drena o jejuno e o íleo. Situa-se anteriormente e à direita da AMS na raiz do mesentério. A VMS
termina posteriormente ao colo do pâncreas, onde se une à veia esplênica para formar a veia porta.

INERVAÇÃO
A AMS e seus ramos são circundados por um plexo nervoso periarterial por meio do qual os nervos são conduzidos até as
partes do intestino irrigadas por essa artéria. As fibras simpáticas nos nervos para o jejuno e o íleo originam-se nos
segmentos T8 a T10 da medula espinal e chegam ao plexo mesentérico superior por intermédio dos troncos simpáticos e
nervos esplâncnicos (maior, menor e imo) torácicos abdominopélvicos. As fibras simpáticas pré-ganglionares fazem sinapse
nos corpos celulares dos neurônios simpáticos pós-ganglionares nos gânglios celíaco e mesentérico superior (pré-vertebral).
As fibras parassimpáticas nos nervos para o jejuno e para o íleo provêm dos troncos vagais posteriores. As fibras
parassimpáticas pré-ganglionares fazem sinapse com os neurônios parassimpáticos pós-ganglionares nos plexos mioentérico
e submucoso na parede intestinal.

A estimulação simpática reduz a atividade peristáltica e secretora do intestino e causa vasoconstrição, reduzindo ou
interrompendo a atividade gastrintestinal e disponibilizando sangue (e energia) para a reação de luta ou fuga. A estimulação
parassimpática aumenta a atividade peristáltica e secretora do intestino, restaurando a atividade digestiva após uma reação
simpática. A interrupção da estimulação simpática possibilita vasodilatação, restaurando o fluxo sanguíneo para o intestino.
O intestino delgado também tem fibras sensitivas (aferentes viscerais) intrínsecas e extrínsecas.

CAMADA MUCOSA
A parede do intestino delgado apresenta várias estruturas que ampliam sua superfície, aumentando assim a área disponível
para absorção de nutrientes. Quando observado a olho nu, o revestimento do intestino delgado apresenta uma série de
pregas permanentes, plicae circularis, em forma semilunar, circular ou espiral, que consistem em dobras da mucosa e da
submucosa. Essas pregas são mais desenvolvidas no jejuno e, embora sejam frequentemente observadas no duodeno e no
íleo, não são características desses órgãos. Na camada mucosa, as vilosidades intestinais ou vilos são projeções alongadas
formadas pelo epitélio e pela lâmina própria, com cerca de 0,5 a 1,5 mm de comprimento. No duodeno têm forma de folhas,
gradualmente assumindo forma de dedos, à
medida que se aproximam do íleo.

O epitélio de revestimento dos vilos é do tipo

cilíndrico simples. É formado principalmente
por células absortivas (enterócitos) e células
caliciformes e se continua com o epitélio das
criptas, que por sua vez contêm algumas
células absortivas, células caliciformes,
células enteroendócrinas, células de Paneth e
células-tronco. A cripta tem formato tubular e
representa o compartimento proliferativo do
intestino.
Células absortivas são células colunares altas, cada uma com um núcleo oval em sua porção basal. No ápice de cada célula, a
membrana plasmática se projeta para o lúmen (microvilosidade), criando a borda em escova, que pode ser observada ao
microscópio de luz. Quando observada ao microscópio eletrônico, a borda em escova é vista como um conjunto de
microvilosidades densamente agrupadas. Cada microvilosidade mede aproximadamente 1 μm em altura por 0,1 μm de
diâmetro. A membrana celular envolve um eixo de microfilamentos de actina associados a fimbrina e vilina (proteínas do
citoesqueleto). A função mais importante das células absortivas é internalizar as moléculas nutrientes produzidas durante a
digestão. Enzimas como as dissacaridases e dipeptidases são produzidas pelas células absortivas e podem fazer parte da
membrana plasmática (glicocálice) nas microvilosidades.

Pregas, vilosidades e microvilosidades aumentam muito a superfície de revestimento intestinal. Calcula-se que as pregas
aumentem a superfície intestinal em cerca de 3 vezes, as vilosidades, em 10 vezes e as microvilosidades, em cerca de 20
vezes. Em conjunto, esses processos são responsáveis por um aumento de aproximadamente 600 vezes na superfície
intestinal.

Células caliciformes estão distribuídas entre as células absortivas. Elas são menos abundantes no duodeno e aumentam em
número em direção ao íleo. Essas células produzem glicoproteínas ácidas do tipo mucina que são hidratadas e formam
ligações cruzadas entre si para originar o muco, cuja função principal é proteger e lubrificar o revestimento do intestino.

Células de Paneth, localizadas na porção basal das criptas intestinais, são células exócrinas com grandes grânulos de secreção
eosinofílicos em seu citoplasma apical. Esses grânulos contêm lisozima e defensina, enzimas que podem permeabilizar e
digerir a parede de bactérias. Em virtude de sua atividade antibacteriana, a lisozima também exerce controle sobre a
microbiota intestinal.
Células-tronco estão localizadas no terço basal da cripta, entre as células de Paneth.

Células M (microfold) são células epiteliais especializadas que recobrem folículos linfoides das placas de Peyer, localizadas no
íleo. Essas células são caracterizadas por numerosas invaginações basais que contêm muitos linfócitos e células
apresentadoras de antígenos, como os macrófagos. Células M podem captar antígenos por endocitose e transportá-los para
os macrófagos e células linfoides subjacentes, as quais migram então para outros compartimentos do sistema linfoide
(nódulos), onde respostas imunológicas contra esses antígenos são iniciadas. Células M representam, portanto, um elo
importante na defesa imunológica intestinal. A lâmina basal sob as células M é descontínua, facilitando o trânsito de células
entre o tecido conjuntivo e as células M.

A extensa superfície mucosa do sistema digestório está exposta a muitos microrganismos potencialmente invasivos.
Imunoglobulinas da classe IgA, encontradas nas secreções, são sintetizadas por plasmócitos e formam a primeira linha de
defesa. Outro mecanismo protetor é formado pelas junções intercelulares oclusivas que fazem da camada de células epiteliais
uma barreira para a penetração de microrganismos. Além disso, e, provavelmente, servindo como a principal barreira
protetora, o sistema digestório também contém macrófagos e grande quantidade de linfócitos, localizados tanto na mucosa
quanto na submucosa. Juntas, essas células formam o tecido linfoide associado ao sistema digestório (GALT).

CÉLULAS ENDÓCRINAS DO INTESTINO

Além das células já discutidas, o intestino contém células amplamente distribuídas com características do sistema
neuroendócrino difuso.

Sob estímulo, essas células liberam seus grânulos de secreção por exocitose e os hormônios podem então exercer efeitos
parácrinos (locais) ou endócrinos (via sangue). Células secretoras de polipeptídios do sistema digestório podem ser
classificadas de duas maneiras: tipo aberto, nas quais o ápice da célula apresenta microvilosidades e está em contato com o
lúmen do órgão, e tipo fechado, nas quais o ápice da célula está recoberto por outras células epiteliais. No intestino delgado
as células endócrinas do tipo aberto são mais alongadas que as células absortivas adjacentes; têm microvilosidades
irregulares na superfície apical e pequenos grânulos de secreção no citoplasma. Tem sido sugerido que no tipo aberto as
microvilosidades podem conter receptores para substâncias existentes no lúmen do intestino, o que poderia regular a
secreção dessas células.
A atividade do sistema digestório é claramente controlada pelo sistema nervoso e modulada por um sistema complexo de
hormônios peptídicos produzidos localmente.

DA LÂMINA PRÓPRIA À SEROSA

A lâmina própria do intestino delgado é composta por tecido conjuntivo frouxo com vasos sanguíneos e linfáticos, fibras
nervosas e fibras musculares lisas. A lâmina própria preenche o centro das vilosidades intestinais, onde as células musculares
lisas (dispostas verticalmente entre a muscular da mucosa e a ponta das vilosidades) são responsáveis pela movimentação
rítmica, importante para a absorção dos nutrientes.

A muscular da mucosa não apresenta qualquer peculiaridade nesse órgão. A submucosa contém, na porção inicial do
duodeno, grupos de glândulas tubulares enoveladas ramificadas que se abrem nas glândulas intestinais. Estas são as
glândulas duodenais, cujas células secretam muco alcalino (pH 8,1 a 9,3). Esse muco protege a mucosa duodenal contra os
efeitos da acidez do suco gástrico e neutraliza o pH do quimo, aproximando-o do pH ótimo para ação das enzimas
pancreáticas. As glândulas duodenais são importantes no diagnóstico diferencial das regiões do intestino delgado.

A lâmina própria e a submucosa do intestino delgado contêm agregados de nódulos linfoides (GALT), que são mais
numerosos no íleo, e neste órgão são conhecidos como placas de Peyer.

Cada placa consiste em 10 a 200 nódulos e é visível a olho nu como uma área oval no lado antimesentérico do intestino.
Existem aproximadamente 30 placas em humanos, a maioria no íleo. Quando observada a partir da superfície luminal, cada
placa de Peyer aparece como uma área com formato arredondado sem vilosidades na superfície. Em vez de células
absortivas, seu epitélio de revestimento consiste em células M.

As camadas musculares são bem desenvolvidas nos intestinos, compostas de uma túnica circular interna e outra túnica
longitudinal externa. O aspecto das células musculares lisas nessas camadas em cortes histológicos depende do plano de
corte (transversal ou longitudinal).

PERISTALTISMO
A atividade peristáltica do intestino delgado aumenta acentuadamente após uma refeição. Esse aumento da atividade é
causado em parte pelo início da entrada do quimo no duodeno, causando estiramento da parede duodenal. Além disso, a
atividade peristáltica é aumentada pelo reflexo gastroentérico, que é iniciado pela distensão do estômago e conduzido
principalmente através do plexo mioentérico do estômago para baixo ao longo da parede do intestino delgado.

Além dos sinais nervosos que afetam o peristaltismo do intestino delgado, vários fatores hormonais também o afetam. Esses
fatores incluem gastrina, CCK, insulina, motilina e serotonina, todos os quais aumentam a motilidade intestinal e são
secretados durante as várias fases do processamento de alimentos. Por outro lado, a secretina e o glucagon inibem a
motilidade do intestino delgado.

INTESTINO GROSSO
O intestino grosso é o local de absorção da água dos resíduos indigeríveis do quimo líquido, convertendo-o em fezes
semissólidas, que são temporariamente armazenadas e acumuladas até que haja defecação. O intestino grosso é formado
pelo ceco; apêndice vermiforme; partes ascendente, transversa, descendente e sigmoide do colo; reto e canal anal.

O intestino grosso pode ser distinguido do intestino delgado por: apêndices omentais do colo (projeções pequenas, adiposas,
semelhantes ao omento), tênias do colo (três faixas longitudinais distintas - tênia mesocólica, à qual se fixam os mesocolos
transverso e sigmoide; tênia omental, à qual se fixam os apêndices omentais; e tênia livre, à qual não estão fixados
mesocolos nem apêndices omentais), saculações (dilatações da parede do colo entre as pregas semilunares), calibre
(diâmetro interno) muito maior.
As tênias do colo (faixas espessas de músculo liso que representam a maior parte da camada longitudinal) começam na base
do apêndice vermiforme como a camada longitudinal espessa do apêndice vermiforme que se divide para formar três faixas.
As tênias do colo seguem por todo o comprimento do intestino grosso, com alargamento abrupto e nova fusão na junção
retossigmoide, formando uma camada longitudinal contínua ao redor do reto. Como sua contração tônica encurta a parte da
parede associada, o colo adquire uma aparência sacular ou “de bolsas” entre as pregas semilunares, formando as saculações.

A camada mucosa não tem pregas, exceto em sua porção distal (reto), nem vilosidades. As criptas intestinais são longas e
caracterizadas por abundância de células caliciformes e um pequeno número de células enteroendócrinas. As células
absortivas são colunares e contêm microvilosidades curtas e irregulares.

O intestino grosso está bem adaptado para exercer suas funções: absorção de água, fermentação, formação da massa fecal e
produção de muco. A absorção de água é passiva, seguindo o transporte ativo de sódio pela superfície basal das células
epiteliais.
A lâmina própria é rica em células linfoides e em nódulos
(GALT) que frequentemente se estendem até a submucosa.
Essa riqueza em tecido linfoide está relacionada com a
população bacteriana abundante no intestino grosso. A
camada muscular é constituída pelas camadas circular e
longitudinal. No entanto, essa camada é diferente daquela
observada no intestino delgado, porque fibras da camada
longitudinal externa se unem para formar três bandas
longitudinais espessas, denominadas tênias do cólon. Nas
porções livres do colo, a camada serosa é caracterizada por
protuberâncias pequenas pedunculadas formadas por
tecido adiposo – os apêndices epiploicos.

Na região anal, a camada mucosa forma uma série de

dobras longitudinais, as colunas retais. Cerca de 2 cm
acima da abertura anal, a mucosa intestinal é substituída
por epitélio pavimentoso estratificado. Nessa região, a
lâmina própria contém um plexo de veias grandes que,
quando excessivamente dilatadas e varicosas, provocam as
hemorroidas.

CECO E APÊNDICE VERMIFORME

O ceco é a primeira parte do intestino grosso; é contínuo com o colo ascendente. É uma bolsa intestinal cega, que mede
aproximadamente 7,5 cm de comprimento e largura.

O ceco geralmente está situado a 2,5 cm do ligamento inguinal; é quase totalmente revestido por peritônio e pode ser
levantado livremente. Entretanto, não tem mesentério. Em vista de sua relativa liberdade, pode ser deslocado da fossa ilíaca,
mas costuma estar ligado à parede lateral do abdome por uma ou mais pregas cecais de peritônio. A parte terminal do íleo
entra no ceco obliquamente e invagina-se em parte para o seu interior. A papila provavelmente atua como uma válvula
unidirecional relativamente passiva, que impede o refluxo do ceco para o íleo quando houver contrações para impulsionar o
conteúdo para o colo ascendente e colo transverso.

O apêndice vermiforme é um divertículo intestinal cego (6 a 10 cm de comprimento) que contém massas de tecido linfoide. A
posição do apêndice vermiforme é variável, mas geralmente é retrocecal. É caracterizado por um lúmen relativamente
irregular, pequeno e estreito devido a abundantes nódulos linfoides em sua parede.

IRRIGAÇÃO E DRENAGEM VENOSA

A irrigação arterial do ceco é realizada pela artéria ileocólica, o ramo terminal da AMS. A artéria apendicular, um ramo da
artéria ileocólica, irriga o apêndice vermiforme.

A drenagem venosa do ceco e do apêndice vermiforme segue por uma tributária da VMS, a veia ileocólica.

INERVAÇÃO
A inervação do ceco e do apêndice vermiforme provém dos nervos simpáticos e parassimpáticos do plexo mesentérico
superior. As fibras nervosas simpáticas originam-se na parte torácica inferior da medula espinal, e as fibras nervosas
parassimpáticas provêm dos nervos vagos. As fibras nervosas aferentes do apêndice vermiforme acompanham os nervos
simpáticos até o segmento T10 da medula espinal.
 CÓLON
O colo é dividido em quatro partes – ascendente, transversa, descendente e sigmoide – que sucedem uma à outra formando
um arco. O colo circunda o intestino delgado, o colo ascendente à direita do intestino delgado, o colo transverso superior
e/ou anteriormente a ele, o colo descendente à esquerda e, por fim, o colo sigmoide inferiormente a ele.

O colo ascendente é a segunda parte do intestino grosso. Segue para cima na margem direita da cavidade abdominal, do
ceco até o lobo hepático direito, onde vira para a esquerda na flexura direita do colo (flexura hepática).

A irrigação arterial do colo ascendente e da flexura direita do colo provém de ramos da AMS, as artérias ileocólica e cólica
direita. Essas artérias anastomosam-se entre si e com o ramo direito da artéria cólica média, o primeiro de uma série de arcos
anastomóticos que é continuado pelas artérias cólica esquerda e sigmóidea para formar um canal arterial contínuo, o arco
justacólico (artéria ou arco marginal do colo). Essa artéria é paralela ao colo e acompanha todo seu comprimento perto de
sua margem mesentérica. A drenagem venosa do colo ascendente segue por meio de tributárias da VMS, as veias cólica
direita e ileocólica. A inervação do colo ascendente é derivada do plexo mesentérico superior.

O colo transverso é a terceira parte do intestino grosso, a mais longa e mais móvel. Atravessa o abdome da flexura direita do
colo até a flexura esquerda do colo (flexura esplênica), onde se curva para baixo e dá origem ao colo descendente. O colo
transverso e seu mesentério, o mesocolo transverso, frequentemente descem até o nível das cristas ilíacas.

A irrigação arterial do colo transverso provém principalmente da artéria cólica média, um ramo da AMS. Entretanto, o colo
transverso também pode receber sangue arterial das artérias cólicas direita e esquerda por meio de anastomoses, parte da
série de arcos anastomóticos que coletivamente formam o arco justacólico (artéria ou arco marginal do colo). A drenagem
venosa do colo transverso é feita pela VMS. A inervação do colo transverso provém do plexo mesentérico superior via plexos
periarteriais das artérias cólicas direita e média. Esses nervos conduzem fibras nervosas simpáticas, parassimpáticas (vagais)
e aferentes viscerais.

O colo descendente ocupa posição secundariamente retroperitoneal entre a flexura esquerda do colo e a fossa ilíaca
esquerda, onde é contínua com o colo sigmoide.

O colo sigmoide, caracterizado por sua alça em forma de S com comprimento variável, une o colo descendente ao reto. O fim
das tênias do colo, a aproximadamente 15 cm do ânus, indica a junção retossigmoide. O colo sigmoide geralmente tem
mesentério longo – o mesocolo sigmoide – e, portanto, tem grande liberdade de movimento, principalmente sua parte média.

A irrigação arterial do colo descendente e do colo sigmoide provém das artérias cólica esquerda e sigmóideas, ramos da
artéria mesentérica inferior. O ramo superior da artéria sigmóidea superior anastomosa-se com o ramo descendente da
artéria cólica esquerda, assim formando uma parte da artéria marginal. A drenagem venosa do colo descendente e do colo
sigmoide é feita pela veia mesentérica inferior, geralmente fluindo para a veia esplênica e, depois, para a veia porta em seu
trajeto até o fígado.

A inervação simpática dos colos descendente e sigmoide provém da parte lombar do tronco simpático via nervos esplâncnicos
lombares (abdominopélvicos), do plexo mesentérico superior e dos plexos periarteriais que acompanham a artéria
mesentérica inferior e seus ramos. A inervação parassimpática provém dos nervos esplâncnicos pélvicos através do plexo e
nervos hipogástricos (pélvicos) inferiores, que ascendem retroperitonealmente a partir do plexo, independentemente da
irrigação arterial para essa parte do sistema digestório. Oralmente à parte média do colo sigmoide, fibras aferentes viscerais
que conduzem a sensação de dor seguem retrogradamente com fibras simpáticas para os gânglios sensitivos dos nervos
espinais toracolombares, enquanto aquelas que conduzem informações reflexas seguem com as fibras parassimpáticas para
os gânglios sensitivos vagais. Aboralmente à parte média do colo sigmoide, todas as fibras aferentes viscerais acompanham
as fibras parassimpáticas retrogradamente até os gânglios sensitivos dos nervos espinais S2–S4.

RETO E CANAL ANAL

O reto é a parte terminal fixa (basicamente retroperitoneal e subperitoneal) do intestino grosso. A junção ocorre na
extremidade inferior do mesentério do colo sigmoide. O reto é contínuo inferiormente com o canal anal.
IRRIGAÇÃO

MOVIMENTOS DE MASSA
O aparecimento de movimentos de massa após as refeições é facilitado pelos reflexos gastrocólicos e duodenocólicos. Esses
reflexos resultam da distensão do estômago e do duodeno. Eles ocorrem de forma leve ou quase inexistente quando os
nervos autônomos extrínsecos do cólon são removidos; portanto, os reflexos quase certamente são transmitidos por meio do
sistema nervoso autônomo. A irritação no cólon também pode iniciar movimentos de massa intensos.

REFLEXOS DE DEFECAÇÃO
Quando um movimento de massa força as fezes para o reto, o desejo de defecar ocorre imediatamente, incluindo a contração
reflexa do reto e o relaxamento dos esfíncteres anais.

O gotejamento contínuo de matéria fecal pelo ânus é evitado pela constrição tônica do seguinte: (1) um esfíncter anal
interno, que é um espessamento de vários centímetros do músculo liso circular que fica imediatamente dentro do ânus; e (2)
um esfíncter anal externo, composto de músculo voluntário estriado que circunda o esfíncter interno e se estende distalmente
a ele. O esfíncter externo é controlado por fibras nervosas no nervo pudendo, que faz parte do sistema nervoso somático e,
portanto, está sob controle voluntário, consciente ou pelo menos subconsciente; subconscientemente, o esfíncter externo é
mantido continuamente contraído, a menos que sinais conscientes inibam a constrição.

REFLEXO INTRÍNSECO
Mediado pelo sistema nervoso entérico local na parede retal. Quando as fezes entram no reto, a distensão da parede retal
inicia sinais aferentes que se espalham pelo plexo mioentérico para iniciar ondas peristálticas no cólon descendente, sigmoide
e reto, forçando as fezes em direção ao ânus. Conforme a onda peristáltica se aproxima do ânus, o esfíncter anal interno é
relaxado por sinais inibitórios do plexo mioentérico; se o esfíncter anal externo também estiver consciente e voluntariamente
relaxado ao mesmo tempo, ocorre a defecação. Normalmente, quando o reflexo de defecação mioentérico intrínseco está
funcionando por si mesmo, ele é relativamente fraco.
REFLEXO PARASSIMPÁTICO
Envolve os segmentos sacrais da medula espinhal. Quando as terminações nervosas do reto são estimuladas, os sinais são
transmitidos primeiro para a medula espinhal e depois reflexamente de volta para o cólon descendente, sigmoide, reto e ânus
por meio de fibras nervosas parassimpáticas nos nervos esplâncnicos pélvicos. Esses sinais parassimpáticos intensificam
muito as ondas peristálticas e relaxam o esfíncter anal interno, convertendo o reflexo de defecação mioentérico intrínseco de
um esforço fraco em um poderoso processo de defecação que às vezes é eficaz no esvaziamento do intestino grosso desde a
flexura esplênica do cólon ao ânus.

Os sinais de defecação que entram na medula espinhal iniciam outros efeitos, como respiração profunda, fechamento da
glote e contração dos músculos da parede abdominal para forçar o conteúdo fecal do cólon para baixo e, ao mesmo tempo,
fazem com que o assoalho pélvico relaxe para baixo e puxe o anel anal para fora para expelir as fezes.

PERITÔNIO
O peritônio é uma túnica serosa transparente, contínua, brilhante e deslizante. Reveste a cavidade abdominopélvica e
recobre as vísceras. O peritônio consiste em duas lâminas contínuas: o peritônio parietal, que reveste a face interna da
parede abdominopélvica, e o peritônio visceral, que reveste vísceras como estômago e intestino. As duas lâminas de peritônio
consistem em mesotélio, uma lâmina de epitélio pavimentoso simples.

O peritônio parietal tem a mesma vascularização sanguínea e linfática e a mesma inervação somática que a região da parede
que reveste. Como a pele sobrejacente, o peritônio que reveste o interior da parede do corpo é sensível a pressão, dor, calor e
frio, e laceração. A dor no peritônio parietal geralmente é bem localizada, exceto na face inferior da parte central do
diafragma, que é inervada pelos nervos frênicos.

O peritônio visceral e os órgãos que ele recobre têm a mesma vascularização sanguínea e linfática e inervação visceral. O
peritônio visceral é insensível a toque, calor e frio, e laceração; é estimulado basicamente por distensão e irritação química. A
dor provocada é mal localizada, sendo referida nos dermátomos dos gânglios sensitivos espinais que emitem as fibras
sensitivas, sobretudo para as partes medianas desses dermátomos.

O peritônio e as vísceras estão na cavidade abdominopélvica. A relação entre as vísceras e o peritônio é a seguinte:

1. Os órgãos intraperitoneais são quase completamente recobertos por peritônio visceral (p. ex., o estômago e o baço).
Intraperitoneal neste caso não significa dentro da cavidade peritoneal (embora o termo seja usado clinicamente
para designar substâncias injetadas nessa cavidade). Os órgãos intraperitoneais foram conceitualmente, se não
literalmente, invaginados para o saco fechado, como ao pressionarmos a mão fechada contra uma bola de
aniversário cheia.
2. Os órgãos extraperitoneais, retroperitoneais e subperitoneais também estão situados fora da cavidade peritoneal –
externamente ao peritônio parietal – e são apenas parcialmente cobertos por peritônio (geralmente apenas em uma
face). Órgãos retroperitoneais, como os rins, estão entre o peritônio parietal e a parede posterior do abdome e só
têm peritônio parietal nas faces anteriores (não raro com uma quantidade variável de gordura interposta). Do
mesmo modo, a bexiga urinária subperitoneal só tem peritônio parietal em sua face superior.

A cavidade peritoneal está dentro da cavidade abdominal e continua inferiormente até a cavidade pélvica. A cavidade
peritoneal é um espaço potencial com espessura capilar, situado entre as lâminas parietal e visceral do peritônio. Não contém
órgãos, mas contém uma fina película de líquido peritoneal, que é composto de água, eletrólitos e outras substâncias
derivadas do líquido intersticial em tecidos adjacentes. O líquido peritoneal lubrifica as faces peritoneais, permitindo que as
vísceras movimentem-se umas sobre as outras sem atrito e permitindo os movimentos da digestão. Além de lubrificar as
faces das vísceras, o líquido peritoneal contém leucócitos e anticorpos que combatem a infecção. Os vasos linfáticos,
sobretudo na face inferior do diafragma, cuja atividade é incessante, absorvem o líquido peritoneal. A cavidade peritoneal é
completamente fechada nos homens. Nas mulheres, porém, há uma comunicação com o exterior do corpo através das tubas
uterinas, cavidade uterina e vagina. Essa comunicação é uma possível via de infecção externa.
 MESENTÉRIO
O mesentério é uma lâmina dupla de peritônio formada pela invaginação do peritônio por um órgão, e é a continuidade dos
peritônios visceral e parietal. Constitui um meio de comunicação neurovascular entre o órgão e a parede do corpo. O
mesentério une um órgão intraperitoneal à parede do corpo – geralmente a parede posterior do abdome (p. ex., o mesentério
do intestino delgado).

O mesentério do intestino delgado costuma ser denominado simplesmente “mesentério”; entretanto, os mesentérios
relacionados a outras partes específicas do sistema digestório recebem denominações de acordo – por exemplo, mesocolos
transverso e sigmoide, mesoesôfago, mesogástrio e mesoapêndice. Os mesentérios têm um cerne de tecido conjuntivo que
contém sangue e vasos linfáticos, nervos, linfonodos e gordura.

OMENTOS
O omento é uma extensão ou prega de peritônio em duas camadas que vai do estômago e da parte proximal do duodeno até
os órgãos adjacentes na cavidade abdominal.

O omento maior é uma prega peritoneal proeminente, que tem quatro camadas e pende como um avental da curvatura
maior do estômago e da parte proximal do duodeno. Após descer, dobra-se de volta e se fixa à face anterior do colo
transverso e seu mesentério.

O omento menor é uma prega peritoneal muito menor, dupla, que une a curvatura menor do estômago e a parte proximal do
duodeno ao fígado. Também une o estômago a uma tríade de estruturas que seguem entre o duodeno e o fígado na margem
livre do omento menor.

LIGAMENTOS PERITONEAIS
Um ligamento peritoneal consiste em uma dupla camada de peritônio que une um órgão a outro ou à parede do abdome.

O fígado está conectado:

 À parede anterior do abdome pelo ligamento falciforme.

 Ao estômago pelo ligamento hepatogástrico, a parte membranácea do omento menor.
 Ao duodeno pelo ligamento hepatoduodenal, a margem livre espessa do omento menor, que dá passagem à tríade
portal: veia porta, artéria hepática e ducto colédoco.

Os ligamentos hepatogástrico e hepatoduodenal são partes contínuas do omento menor e são separados apenas por
conveniência para descrição.

O estômago está unido:

 À face inferior do diafragma pelo ligamento gastrofrênico.

 Ao baço pelo ligamento gastroesplênico, que se reflete para o hilo esplênico.
 Ao colo transverso pelo ligamento gastrocólico, a parte do omento maior semelhante a um avental, que desce da
curvatura maior, inferiormente, recurva-se e, então, ascende até o colo transverso.

SUBDIVISÕES DA CAVIDADE PERITONEAL

O mesocolo transverso (mesentério do colo transverso) divide a cavidade abdominal em um compartimento supracólico, que
contém o estômago, o fígado e o baço, e um compartimento infracólico, que contém o intestino delgado e os colos
ascendente e descendente. O compartimento infracólico situa-se posteriormente ao omento maior e é dividido em espaços
infracólicos direito e esquerdo pelo mesentério do intestino delgado. Há comunicação livre entre os compartimentos
supracólico e infracólico através dos sulcos paracólicos, os sulcos entre a face lateral dos colos ascendente e descendente e a
parede posterolateral do abdome. O fluxo é mais livre no lado direito.

A bolsa omental é uma cavidade saciforme extensa, situada posteriormente ao estômago, ao omento menor e as estruturas
adjacentes. A bolsa omental tem um recesso superior, limitado superiormente pelo diafragma e as camadas posteriores do
ligamento coronário do fígado, e um recesso inferior entre as partes superiores das camadas do omento maior.

A bolsa omental permite o livre movimento do estômago sobre as estruturas posteriores e inferiores a ela, pois as paredes
anterior e posterior da bolsa omental deslizam suavemente uma sobre a outra. A maior parte do recesso inferior da bolsa é
separada da parte principal posterior ao estômago após aderência das lâminas anterior e posterior do omento maior.

SISTEMA NERVOSO ENTÉRICO (SNE)

O trato digestivo possui um sistema nervoso próprio, denominado de sistema nervoso entérico. Ele se encontra inteiramente
na parede do intestino, começando no esôfago e se estendendo até o ânus. O número de neurônios nesse sistema entérico é
superior a 100 milhões, mais do que o número presente em toda a medula espinhal. Esse sistema nervoso entérico, altamente
desenvolvido, é especialmente importante no controle dos movimentos e das secreções gastrointestinais.

O sistema nervoso entérico é composto principalmente de dois plexos:

1. Um plexo externo, situado entre as camadas musculares longitudinais e circulares, denominado de plexo
mioentérico, ou plexo de Auerbach;
2. Um plexo interno, denominado de plexo submucoso ou de plexo de Meissner, que se encontra na submucosa.

O plexo mioentérico controla principalmente os movimentos gastrointestinais, e o plexo submucoso controla principalmente a
secreção gastrointestinal e o fluxo sanguíneo local.

Observe especialmente as fibras extrínsecas simpáticas e parassimpáticas que se conectam aos plexos mioentérico e
submucoso. Embora o sistema nervoso entérico possa funcionar independentemente desses nervos extrínsecos, a estimulação
pelos sistemas parassimpático e simpático pode aumentar ou inibir muito as funções gastrointestinais.

Também mostradas na figura, estão terminações nervosas sensoriais que se originam no epitélio gastrointestinal ou na
parede intestinal e enviam fibras aferentes para ambos os plexos do sistema entérico, bem como (1) para os gânglios pré-
vertebrais do sistema nervoso simpático, (2) na medula espinhal e (3) nos nervos vagos, até o tronco encefálico. Esses nervos
sensoriais podem provocar reflexos locais dentro da parede intestinal e ainda outros reflexos que são transmitidos para o
intestino a partir dos gânglios pré-vertebrais ou das regiões basais do cérebro.
Como o plexo mioentérico se estende ao longo da parede intestinal e fica entre as camadas longitudinal e circular do músculo
liso intestinal, ele se destina principalmente ao controle da atividade muscular ao longo do intestino. Quando esse plexo é
estimulado, seus principais efeitos são os seguintes:

1. Aumento da contração tônica, ou tônus, da parede intestinal;

2. Aumento da intensidade das contrações rítmicas;
3. Taxa ligeiramente aumentada do ritmo de contração;
4. Aumento da velocidade de condução de ondas excitatórias ao longo da parede intestinal, causando movimento mais
rápido das ondas peristálticas intestinais.

O plexo mioentérico não deve ser considerado inteiramente excitatório, porque alguns de seus neurônios são inibitórios; suas
terminações de fibra secretam um transmissor inibitório, possivelmente peptídeo intestinal vasoativo (VIP) ou algum outro
peptídeo inibidor. Os sinais inibitórios resultantes são especialmente úteis para inibir alguns dos músculos do esfíncter
intestinal que impedem o movimento dos alimentos ao longo de segmentos sucessivos do trato digestivo, como o esfíncter
pilórico, que controla o esvaziamento do estômago para o duodeno, e o esfíncter da válvula ileocecal, que controla o
esvaziamento do intestino delgado para o ceco.

O plexo submucoso, em contraste com o plexo mioentérico, está preocupado principalmente com a função de controle na
parede interna de cada segmento diminuto do intestino. Por exemplo, muitos sinais sensoriais originam-se do epitélio
gastrointestinal e são então integrados ao plexo submucoso para ajudar a controlar a secreção intestinal local, absorção local
e contração local do músculo submucoso que causa vários graus de dobramento da mucosa gastrointestinal.

A acetilcolina frequentemente excita a atividade gastrointestinal. A noradrenalina quase sempre inibe a atividade
gastrointestinal, assim como a adrenalina, que atinge o trato digestivo principalmente por meio do sangue, depois de ser
secretada pela medula adrenal para a circulação. As outras substâncias transmissoras mencionadas são uma mistura de
agentes excitatórios e inibidores.

CONTROLE AUTONÔMICO DO TRATO DIGESTIVO

A estimulação parassimpática aumenta a atividade do sistema nervoso entérico.

Exceto por algumas fibras parassimpáticas na boca e regiões faríngeas do trato digestivo, as fibras nervosas parassimpáticas
cranianas estão quase inteiramente nos nervos vagos. Essas fibras fornecem uma inervação extensa para o esôfago,
estômago e pâncreas, e, um pouco menos, para os intestinos, ao longo da primeira metade do intestino grosso.

As parassimpáticas sacrais se originam no segundo, terceiro e quarto segmentos sacrais da medula espinhal e passam pelos
nervos esplâncnicos pélvicos até a metade distal do intestino grosso e por todo o caminho até o ânus. As regiões sigmoide,
retal e anal são consideravelmente mais bem supridas com fibras parassimpáticas do que as outras áreas intestinais. Essas
fibras funcionam especialmente para executar os reflexos de defecação.

Os neurônios pós-ganglionares do sistema parassimpático gastrointestinal estão localizados principalmente nos plexos
mioentérico e submucoso. A estimulação desses nervos parassimpáticos geralmente aumenta a atividade de todo o sistema
nervoso entérico, o que, por sua vez, aumenta a atividade da maioria das funções gastrointestinais.

A estimulação simpática geralmente inibe a atividade do trato digestivo.

As fibras simpáticas para o trato digestivo se originam na medula espinhal entre os segmentos T5 e L2. A maioria das fibras
pré-ganglionares que inervam o intestino, depois de deixarem a medula, entram nas cadeias simpáticas, que ficam laterais à
coluna vertebral, e muitas dessas fibras então passam pelas cadeias para os gânglios periféricos, como o gânglio celíaco e
vários gânglios mesentéricos. A maioria dos corpos celulares de neurônios simpáticos pós-ganglionares está nesses gânglios,
e as fibras pós-ganglionares então se espalham pelos nervos simpáticos pós-ganglionares para todas as partes do intestino.
Os simpáticos inervam essencialmente todo o trato digestivo, em vez de serem mais extensos perto da cavidade oral e do
ânus, como acontece com os parassimpáticos. As terminações nervosas simpáticas secretam principalmente noradrenalina.
Em geral, a estimulação do sistema nervoso simpático inibe a atividade do trato digestivo, causando muitos efeitos opostos
aos do sistema parassimpático. Ele exerce seus efeitos de duas maneiras: (1) em uma pequena extensão por efeito direto da
noradrenalina secretada para inibir o músculo liso do trato intestinal (exceto o músculo da mucosa, que excita) e (2) em
grande medida por um efeito inibitório de noradrenalina nos neurônios do todo o sistema nervoso entérico.

A forte estimulação do sistema simpático pode inibir tanto os movimentos motores do intestino que pode bloquear
literalmente o movimento dos alimentos através do trato digestivo.

Muitas fibras nervosas sensoriais aferentes inervam o intestino. Algumas das fibras nervosas têm seus corpos celulares no
sistema nervoso entérico e outras nos gânglios da raiz dorsal da medula espinhal. Esses nervos sensoriais podem ser
estimulados por (1) irritação da mucosa intestinal (2) distensão intestinal excessiva ou (3) presença de substâncias químicas
específicas no intestino. Os sinais transmitidos pelas fibras podem causar excitação ou, em outras condições, inibição dos
movimentos intestinais ou da secreção intestinal.

Além disso, outros sinais sensoriais do intestino vão até várias áreas da medula espinhal e até mesmo ao tronco encefálico.
Por exemplo, 80% das fibras nervosas dos nervos vagos são aferentes, em vez de eferentes. Essas fibras aferentes transmitem
sinais sensoriais do trato digestivo para o bulbo encefálico, que, por sua vez, inicia os sinais reflexos vagais que retornam ao
trato digestivo para controlar muitas das suas funções.

REFLEXOS GASTROINTESTINAIS
O arranjo anatômico do sistema nervoso entérico e suas conexões com os sistemas simpático e parassimpático sustentam
três tipos de reflexos gastrointestinais, que são essenciais para o controle gastrointestinal.

1. Reflexos totalmente integrados ao sistema nervoso entérico da parede intestinal. Esses reflexos incluem, por
exemplo, aqueles que controlam uma grande parte da secreção gastrointestinal, do peristaltismo, das contrações
mistas, dos efeitos inibitórios locais e assim por diante.
2. Reflexos do intestino para os gânglios simpáticos pré-vertebrais e, depois, de volta para o trato digestivo. Esses
reflexos transmitem sinais a longas distâncias para outras áreas do trato digestivo, como sinais do estômago para
causar a evacuação do cólon (o reflexo gastrocólico), sinais do cólon e do intestino delgado para inibir a motilidade
do estômago e para produzir a secreção do estômago (os reflexos enterogástricos), e reflexos do cólon para inibir o
esvaziamento do conteúdo ileal no cólon (o reflexo colonoileal).
3. Reflexos do intestino para a medula espinhal ou tronco encefálico e depois de volta para o trato digestivo. Esses
reflexos incluem especialmente o seguinte: (1) reflexos do estômago e do duodeno para o tronco encefálico e de
volta para o estômago – pelos nervos vagos – para controlar a atividade motora gástrica e secretora; (2) reflexos de
dor que causam inibição geral de todo o trato digestivo; e (3) reflexos de defecação que viajam do cólon e do reto
até a medula espinhal e de volta para produzir as poderosas contrações colônicas, retais e abdominais necessárias
para a defecação (os reflexos de defecação).

CONTROLE HORMONAL DA MOTILIDADE GASTROINTESTINAL

Os hormônios gastrointestinais são liberados na circulação portal e exercem ações fisiológicas nas células-alvo com
receptores específicos para eles.

A gastrina é secretada pelas células G do antro do estômago em resposta a estímulos associados à ingestão de uma refeição,
como distensão do estômago, produtos de proteínas e peptídeo liberador de gastrina, que é liberado pelos nervos da mucosa
gástrica durante a estimulação vagal. As ações primárias da gastrina são (1) estimulação da secreção gástrica de ácido
clorídrico e (2) estimulação do crescimento da mucosa gástrica.
A colecistoquinina (CCK) é secretada pelas células I na mucosa do duodeno e jejuno, principalmente em resposta a produtos
digestivos de gordura, ácidos graxos e monoglicerídios no conteúdo intestinal. Esse hormônio contrai fortemente a vesícula
biliar, expelindo a bile para o intestino delgado, onde ela, por sua vez, desempenha um papel importante na emulsificação de
substâncias gordurosas, permitindo que sejam digeridas e absorvidas. A CCK também inibe moderadamente a contração do
estômago. Portanto, ao mesmo tempo que esse hormônio provoca o esvaziamento da vesícula biliar, também retarda o
esvaziamento dos alimentos do estômago para dar tempo adequado à digestão das gorduras do trato intestinal superior. A
CCK também inibe o apetite para evitar comer demais durante as refeições, estimulando as fibras nervosas aferentes
sensoriais no duodeno; essas fibras, por sua vez, enviam sinais por meio do nervo vago para inibir os centros de alimentação
no cérebro.

A secretina, o primeiro hormônio gastrointestinal descoberto, é secretada pelas células S na mucosa do duodeno em resposta
ao suco gástrico ácido que esvazia para o duodeno a partir do piloro do estômago. A secretina tem um efeito moderado na
motilidade do trato digestivo e atua promovendo a secreção pancreática de bicarbonato, que por sua vez ajuda a neutralizar
o ácido no intestino delgado.

O peptídeo insulinotrófico dependente de glicose (GIP, também chamado de peptídeo inibitório gástrico) é secretado pela
mucosa da parte superior do intestino delgado, principalmente em resposta a ácidos graxos e a aminoácidos, mas, em menor
extensão, em resposta a carboidratos. Tem um efeito moderado na diminuição da atividade motora do estômago e, portanto,
retarda o esvaziamento do conteúdo gástrico para o duodeno quando a parte superior do intestino delgado já está
sobrecarregada com produtos alimentares. O peptídeo insulinotrófico dependente de glicose (GIP), em níveis sanguíneos
ainda mais baixos do que aqueles necessários para inibir a motilidade gástrica, também estimula a secreção de insulina.1

A motilina é secretada pelo estômago e porções iniciais do duodeno durante o jejum, e a única função conhecida desse
hormônio é aumentar a motilidade gastrointestinal. A motilina é liberada ciclicamente e estimula ondas de motilidade
gastrointestinal chamadas de complexos mioelétricos interdigestivos, que se movem pelo estômago e pelo intestino delgado
a cada 90 minutos em uma pessoa que jejuou. A secreção de motilina é inibida após a ingestão de alimentos por mecanismos
que não são totalmente compreendidos.
RESUMO
 ALTERAÇÕES E EXAMES

DISLIPIDEMIAS
 Hipercolesterolemia: aumento do colesterol.
 Hipercolesterolemia isolada: aumento isolado do LDL-c (>160 mg/dL).
 Hipertrigliceridemia isolada: aumento dos triglicerídeos.
 Dislipidemia mista: aumento de colesterol (LDL) e triglicerídeos.
 HDL-c baixo: redução isolada ou em associação a alterações do LDL-c e/ou dos TG.

DIAGNÓSTICO
Avaliar o perfil lipídico: colesterol total, HDL-c e TG.

LDL = colesterol total – HDL – (TG/5).

ESTADO NUTRICIONAL
Indicadores bioquímicos: indicam distúrbio nutricional, possibilitam diagnóstico precoce.

Marcadores do estado nutricional:

 Albumina: prognóstico de gravidade; [ ] de 30 – 50 g/L.

 Préalbumina: monitoramento; sintetizada no fígado; transportadora de T3 e T4; participa no metabolismo da vit A.
 Tranferrina: prognóstico e monitoramento
 Proteína total: prognóstico de gravidade; grande utilidade na avaliação do estado nutricional
 Glutamina: aminoácido mais abundante do plasma; importante substrato para a gliconeogênese; essencial para a
síntese proteica.

GLICOSE PLASMÁTICA
Glicose é fundamental no equilíbrio metabólico.

Glicemia é altamente regulada.

Concentração de glicose é utilizada como suprimento cerebral.

Em outros tecidos se ajustam outras fontes energéticas quando necessário.

Sistema endócrino: insulina, glucagon, GH, cortisol, adrenalina.

HOMEOSTASE DA GLICOSE
Estado alimentado (2h refeição): altos níveis de glicose sanguínea (até 140 mg/dL).

- Nas células: utilizada como energia (glicólise)

- No fígado e músculo esquelético: armazenada como glicogênio
- No fígado: convertida em gordura (ácidos graxos) > TG

Entre refeições (mais de 2h após alimentação): baixos níveis de glicose sanguínea.

EXAMES LABORATORIAIS

Glicemia de jejum:
Diagnóstico e rastreamento do diabetes.

Resultado indica concentração de glicose plasmática nas últimas horas.

- 70 – 99 mg/dL: normal
- 100 – 125 mg/dL: hiperglicemia ou pré-diabetes
- > 126: diabetes

Hemoglobina glicada (A1C):

Avalia a média glicêmica nos últimos 3 meses.

Padrão ouro na avaliação glicêmica.

Preditor das complicações crônicas da doença.

- < 5,7%: normal

- 5,7% – 6,4%: hiperglicemia
- > 6,5%: diabetes

GTT-75g (curva glicêmica):

2h após a sobrecarga:

- < 140 mg/dL: normal

- 140 – 200 mg/dL: intolerância à glicose
- > 200 mg/dL: diabetes mellitus

DOENÇAS DO FÍGADO

TESTE DA FUNÇÃO HEPÁTICA

Detectar a presença de doença hepática; indicar o estado de saúde do fígado; diagnostico diferencial das doenças; avaliar a
extensão do dano hepático; seguimento do tratamento.

Albumina; bilirrubina; enzimas (fosfotase alcalina, gama GT, aminotransferases ALT e AST)

Albumina:
Hipoalbunemia e inflamação: célula capta albumina para síntese proteica.

Inflamação aumenta a permeabilidade capilar.

Escape da albumina para o interstício e célula.

Expansão do espaço instersticial.

Bilirrubina:
A concentração plasmática de bilirrubina fornece informações indiretas (captação, conjugação, excreção)

Marcador para lesão hepática grave e, portanto, perda da função hepática.

Níveis de bilirrubina podem ser influenciados por fatores não hepáticos, como hemólise.

Bilirrubina indireta: não conjugada; é apolar, lipossolúvel; não é filtrada pelo glomérulo.

Bilirrubina direta: conjugada; hidrossolúvel; é filtrada pelo glomérulo.

Bilirrubina total: BT = BI + BD

Valores aumentados de indireta: anemias, doenças autoimunes, drogas, infecção. Aumento da produção, rducao da captação
hepática, redução da conjugação hepática.

Valores aumentados de direta: colestase, obstrução mecânica dos ductos.

Bilirrubina indireta é neurotóxica: atravessa a barreira hematoencefálica por ser lipossolúvel; se deposita no cerebelo,
tálamo, hipocampo e outras regiões cerebrais; causa encefalopatia aguda por bilirrubina; danos crônicos e permanentes do
sistema nervoso: paralisia, epilepsia, surdez, alteração da fala.

Obstrução ou estase do fluxo biliar: há contínua produção e excreção de bilirrubina; retorna para o sangue, sendo depositada
na pele e eliminada na urina.

GGT (gama glutamil transpeptidase):

Enzima que transfere aminoácidos.

No fígado, está presente nas células epiteliais que revestem os ductos biliares e nos canalículos das células hepáticas.

Atua na desintoxicação hepática de drogas.

Considerada marcadora de lesão hepatobiliar.

Presente nos rins, mamas, cérebro e baço.

Fosfotase alcalina:
Enzima que transporta metabólitos através da membrana plasmática e celular.

Amplamente distribuída nos tecidos: mucosa intestinal, fígado (canalículos biliares), túbulos renais, baço, ossos e placenta.

No fígado, localizada na membrana que une a borda sinusoidal das células parenquimais aos canalículos biliares.

Aminotransferases:
Na maioria das doenças hepáticas a ALT é maior que a AST.

ALT (alanina aminotransferase): indicadora de danos celulares mais extensos e superficiais.

AST (aspartato aminotransferase): indica lesões mais graves e profundas; encontrada nas mitocôndrias e citoplasma de
diversos órgãos e tecidos (fígado, coração, musculo esquelético, pâncreas, rins e eritrócitos); importante para o metabolismo
dos aminoácidos; essencial para a produção de energia no ciclo de Krebs

Aumento de ALT e AST:

Hepatite aguda, cirrose hepática, colestase, carcinoma de fígado, infarto do miocárdio, distrofia muscular, pancreatite.

Avaliação clínica e laboratorial:

Padrões que refletem lesão hepatocelular: ALT/AST +- bilirrubina.

Padrões que refletem colestase: GGT + FA / aumento FA +/- aumento bilirrubina.

Misto: aumento ALT/ASL e ALP.

Hiperbilirrubinemia isolada: aumento de bilirrubina.

TRÂNSITO INTESTINAL
São realizadas radiografias panorâmicas seriadas para demonstração do jejuno e do íleo.

O tempo de trânsito do delgado varia de 2 a 8 horas.

Enteroclisma (duplo contraste do delgado): é realizada por meio da introdução de bário seguida de metilcelulose ou ar, por
meio da intubação do jejuno; permite a distensão do intestino delgado, assim como a sua avaliação em duplo contraste.

Modelo de laudo normal: transito intestinal progredindo sem obstáculos; alças intestinais possuem situação, dimensões e
pregueado mucoso conservados; aspecto normal do íleo terminal e da válvula ileocecal.

DOENÇA DE CROHN
Enterite granulomatosa, estenoses salteadas (afilamento), fístulas (aspecto estrelado/trevo/asterisco).

Comprometimento de todo trato digestivo; distribuição segmentar; íleo terminal.

 ENEMA OPACO
Perdeu importância com a colonoscopia.

Preparo: visa avaliar o cólon, sem resíduo fecal que possa simular processo patológico.

Contraste baritado introduzido por meio de sonda retal. Progressão da coluna baritada até o ceco e esvaziamento do excesso;
distensão do cólon com ar ambiente; documentação radiográfica.

Modelo de laudo normal: radiografias obtidas após a administração de contraste baritado via retal; moldura cólica de
aspecto anatômico, com distribuição e calibres normais; não há sinais de falhas de enchimento ou lesões estenosantes;
espaço pré-sacral preservado; apêndice cecal não opacificaado; não houve passagem do contraste para o íleo distal.

DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG (AGANGLIONOSE OU MEGACÓLON CONGÊNITO)

Causa mais comum de obstrução cólica no neonato.

Obstrução funcional: espasmo do colo denervado.

Distensão abdominal, ampola retal vazia ao toque, cone de transição (imagem de afunilamento), fezes em jato (defecação
explosiva).

Grande indicação atual de enema opaco.

COLONOSCOPIA
Vantagem: dispensa sedação.

Desvantagem: dúvida diagnóstica; não biópsia.