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Aderência de biofilme bacteriano em superfícies de mini-

implantes expostas ao meio oral

RESUMO

Os mini-implantes atuais são encontrados nas mais diversas formas e

designs, o que pode influenciar diretamente no sucesso clínico da técnica. A maior
parte dos estudos relacionados à utilização clínica dos mini-implantes privilegia os
fatores mecânicos associados ao mesmo. No entanto, observa-se claramente que
existe uma carência de informações sobre os diferentes tipos de parafusos utilizados
no que diz respeito aos aspectos relacionados à aderência microbiana sobre a
superfície exposta ao ambiente bucal, apesar de haver suficientes evidências da
importância deste fator no grau de insucesso clínico destes materiais. Assim, torna-
se imperativo investigar o grau de aderência de biofilme bacteriano sobre os
diferentes tipos de mini-implantes de maneira a obter respostas clínicas sobre
possíveis influências na taxa de insucesso observadas na utilização destes
dispositivos de ancoragem temporários. As marcas comerciais selecionadas (Sin,
Conexão e Neodent) foram submetidas a critérios de exclusão de acordo com sua
popularidade frente aos ortodontistas, e como consequência maior domínio de
mercado. A avaliação in vivo permitiu concluir através da amostra obtida, que não há
evidências estatísticas que apontem diferenças entre os grupos.

Palavras-chave: Mini-implante. Ortodontia. Biofilme. Aderência microbiana.

ABSTRACT

The current mini screws present various shapes and designs, which can
directly influence the clinical success of its technique. Most of the studies related to
the clinical use of mini screws, emphasize only their mechanical aspects. However,
there is a lack of information about the different types of screws used and the related
microbial adhesion to their surfaces when exposed to the oral environment, despite
the well-known impact this bears on the clinical failure of these materials. Thus, it
becomes imperative to investigate the influence of the degree of adhesion of
bacterial biofilms to different types of mini screws in order to better understand the

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possible influences on failure rate observed in the use of temporary anchorage

devices. Selected trademarks (Sin, Conexão and Neodent) were subjected to
exclusion criteria according to their popularity against orthodontists, and
consequently greater market dominance. In vivo assessment concluded through the
sample obtained, there is no statistical evidence to indicate differences between
groups.

INTRODUÇÃO

A ancoragem ortodôntica é motivo de preocupação para os ortodontistas

desde os primórdios da especialidade, já que na grande maioria dos casos, pode ser
fator determinante para o sucesso do tratamento (JARDIM, F. 2009; MARASSI 2005;
JANSON 2006).

Diversos aparelhos têm sido descritos para tal finalidade. Tais aparelhos, no
entanto, permitem certo grau de movimentação na unidade de ancoragem ou
dependem da colaboração do paciente (CARANO et al. 2005). O surgimento dos
dispositivos de ancoragem esquelética, muito eficientes para o tratamento de más
oclusões mais severas, possibilitou a otimização de resultados com mecânicas mais
simples e ainda a redução do tempo de tratamento (KRAVITZ 2007; KURODA
2007).

Apesar dos excelentes resultados alcançados mecanicamente em relatos

clínicos para diversos propósitos tais como retrações de dentes anteriores (JANSON
2006; ARAUJO 2006), mesialização de dentes posteriores (MARASSI 2005;
ARAUJO 2006), intrusão de dentes anteriores (JANSON 2006; KYUNG 2006;
ARAUJO 2006; ARAUJO 2008; CARANO 2005) e posteriores (KYUNG 2006;
ARAUJO 2006; MARASSI E MARASSI 2008), correção do plano oclusal (CARANO
2005, ARAUJO 2006 e 2008), distalização de molares (ARAUJO 2008; MARASSI
2008), verticalização de molares (MARASSI 2005; ARAUJO 2006), correção de
mordida cruzada posterior (PARK 2004; ARAUJO 2006 e 2008), tracionamento de
dentes inclusos (ARAUJO 2006), correção de linha média (ARAUJO 2006), bloqueio
intermaxilar (MARASSI, MARASSI e COZER 2009), existem complicações inerentes
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aos mini-implantes que podem resultar na perda dos mesmos. Dessa forma, deve-se
ter ciência de alternativas que visem à diminuição de tais complicações de forma a
se evitar a necessidade de reinstalação de mini-implantes durante a terapia
ortodôntica.

Dentre as principais fontes de insucesso na utilização clínica dos mini-

implantes, a inflamação dos tecidos peri-implantares, que ocorre devido à falha na
cadeia asséptica durante a instalação, ou ainda por falta de higienização por parte
do paciente, pode ser considerada um dos principais aspectos observados
(LABOISISSIERE JR. 2005; KRAVITZ 2007; KURODA 2007; NASCIMENTO 2006;
PARK 2006; REYNDERS 2009).

A maior parte dos estudos relacionados à utilização clínica dos mini-implantes

privilegia os fatores mecânicos associados aos mesmos, tais como a influência do
comprimento, diâmetro, anatomia das espiras, tratamentos de superfície, direção de
instalação e de aplicação de força, entre outros. No entanto, observa-se claramente
que existe uma carência de informações sobre os diferentes tipos de parafusos
utilizados no que diz respeito aos aspectos relacionados à aderência microbiana
sobre a superfície exposta ao ambiente bucal, apesar de haver suficientes
evidências da importância deste fator no grau de insucesso clínico destes materiais
(AHN et al. 2003; HUSER 1990; KUSY 2002; PARK et al. 2006).

Assim, torna-se imperativo investigar a influência dos diferentes tipos de mini-

implantes sobre o grau de aderência de biofilme bacteriano de maneira a obter
respostas clínicas sobre possíveis influências na taxa de insucesso observadas na
utilização destes dispositivos de ancoragem temporários.

MATERIAL E MÉTODO:

Seleção dos participantes

Os participantes foram selecionados a partir dos seguintes critérios:

indivíduos portadores de boa saúde bucal; ausência de cáries ou doença
periodontal; utilizando os métodos convencionais de controle mecânico de placa
dental sem fazer uso de enxaguatórios bucais durante o estudo. Indivíduos fazendo

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uso de agentes antimicrobianos, com doenças crônicas, ou que tivessem utilizado

antibióticos ou antimicrobianos nos três meses anteriores ao início do estudo foram
excluídos.

Todos os indivíduos receberam, previamente ao início do estudo, as

instruções referentes à pesquisa e assinaram o termo de conhecimento livre e
esclarecido aprovado pelo Comitê de Ética.

Confecção do corpo de prova

Os pacientes selecionados foram moldados para a confecção de uma placa

de acetato de 1mm de espessura (Bioart, São Carlos, SP, Brasil). Estas placas
foram confeccionadas com o auxílio de um aparelho à vácuo (Bioart, São Carlos,
SP, Brasil), e então recortadas e polidas.

As marcas comerciais de mini-implantes selecionadas foram Conexão,

Neodent e SIN, de acordo com a popularidade frente aos ortodontistas, e como
consequência maior domínio no mercado. Cada 1 dos 3 dispositivos apresentava
cabeça hexagonal com perfuração transversal para a amarração de amarrilhos
metálicos, com o mesmo diâmetro e comprimento. Posteriormente foram
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seccionados transversalmente entre a cabeça e o perfil transmucoso com uma broca

carbide tronco-cônica estéril, e polidos com o auxilio de brocas de acabamento de
metal na sequência preconizada de granulação.

As cabeças seccionadas foram posicionadas no mesmo hemiarco da placa e

afixadas utilizando cola a base de cianoacrilato (Superbonder®, São Paulo, SP,
Brasil).

Figura 1 – Placa de acetato com os mini-implantes colados

Figura 2 – Mini-implantes das diferentes marcas comerciais: (1) Sin; (2) Conexão;
(3) Neodent.

Formação do biofilme:

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Após o preparo das placas de acetato, estas foram lavadas e imersas em

álcool 70%, e em seguida inseridas na cavidade bucal. Os participantes foram
instruídos a utilizá-las por um período de 24 horas, removendo-as somente durante
as refeições e higienização bucal.

Após o período de utilização, as placas foram imersas em solução salina

fisiológica estéril (NaCl 0,85%) para o transporte ao laboratório de Microbiologia para
início da fase laboratorial.

Ensaio microbiológico:

Ao retirar as placas dos recipientes, cada mini-implante foi removido com

pinças estéreis e diretamente dispensado em tubos de ensaio de vidro esterilizados,
contendo 1mililitro de solução salina estéril. Em seguida, micropérolas de vidro
(Sigma Chemical Co. St. Louis, MO, EUA) foram adicionadas a cada tubo e o
biofilme formado na superfície da cabeça dos mini-implantes foi removido através de
agitação vigorosa dos tubos durante um minuto em Vórtex. A suspensão bacteriana
foi diluída e volumes de 10 microlitros de cada diluição foram plaqueados em meios
sólidos para a análise quantitativa dos microorganismos totais (Base de Trypticase
Soy Agar [Difco Labs, Detroit, MI, EUA] contendo 5% de sangue defibrinado de
carneiro), ágar sangue, para o cultivo seletivo de Estreptococos do grupo mutans
(Ágar Mitis-Salivarius [Difco labs, Detroit, MI, EUA] enriquecido com 20% de
sacarose 0,25U de bacitracina) e para o cultivo de Lactobacillus sp (Ágar Rogosa
contendo 1,25ml/L de ácido acético glacial, pH 5.5). As placas foram mantidas em
atmosfera capnofilica (aumento do teor de CO2) a 37ºC durante 48 horas. Após o
tempo de incubação, as unidades formadoras de colônias foram contabilizadas e
convertidas para as potências logarítmicas por ml de solução (UFC/ml).

Figura 3 - Ensaio microbiológico.

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Legenda: (1) Ágar Sangue, para o crescimento dos microorganismos totais; (2) Ágar
Mitis Salivarius, meio específico para crescimento de Streptococcos mutans; (3)
Tubo de ensaio com micropérolas e vidro.

Previamente, tubos de plástico do tipo Eppendorfs, secos e vazios foram

pesados em uma balança de precisão e tiveram seus pesos anotados, em
miligramas. Após plaqueamento das soluções obtidas da agitação dos dispositivos
em Vórtex, foram coletados 200 microlitros de solução. Os valores foram
multiplicados por cinco para a obtenção do peso da placa seca por mililitro de
solução.

Os valores de UFC/ml de solução obtida foram divididos pelo peso seco de

placa obtido por mililitro para obtenção dos valores de unidade formadoras de
colônias por miligrama de placa seca aderida (UFC/mg).

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Cálculo amostral e análise estatística:

O cálculo amostral foi realizado através do teste Z, considerando-se as

informações obtidas em estudo prévio, sendo determinado o número de 6 indivíduos
na amostra para o teste dos 3 grupos de mini-implantes a serem analisados.

Os valores utilizados na estatística descritiva referem-se à quantidade de

unidades formadoras de colônia por miligrama de placa seca obtida em cada grupo
de mini-implantes nos referidos participantes. Devido ao fato dos dados obtidos não
terem apresentado uma distribuição normal, foi utilizado o teste não paramétrico de
Friedman para análise de dados pareados.

Eventuais diferenças entre os 6 grupos foram verificadas com teste de

Wilcoxon (combinação entre grupos) com correção de Bonferroni. A esse último
teste foi adotado o nível de significância de 8% pelo número de indivíduos do
estudo.

RESULTADOS

Aderência de microorganismos totais

Os dados avaliados não apresentaram uma distribuição normal, portanto

optou-se pela utilização do teste não paramétrico para análise estatística. Os valores
foram expressos em unidades formadoras de colônia por miligrama (UFC/mg) de
placa aderida. Os dados descritivos podem ser avaliados na Tabela 1. O teste de
Friedman, indicado quando as amostras apresentam valores com acentuada
variação, foi utilizado para a comparação dos 3 grupos de mini-implantes com nível
de significância de 8%.

Tabela 1 – Médias das contagens de microorganismos totais expressas em unidades formadoras de

colônia por milímetro de placa (UFC/mg) x 104 coletados dos mini-implantes selecionados.

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Porcentagem

50%
N Média Desvio padrão Mínimo Máximo 25% (Mediana) 75%

sin 6 457775,0000 9,49328 3704,00 2390805,00 4979,7500 83844,0000 731987,2500

conexão 6 623735,5000 9,87499 22222,00 2577778,00 43680,2500 221465,5000 1,1309

neodent 6 767356,3333 1,52437 9804,00 3860465,00 12173,2500 159472,5000 1,2666

Nota – Teste de Friedman: (p valor = 0,083)

Através da amostra obtida e a partir desses parâmetros de variabilidade, não

há evidências estatísticas que apontem diferenças entre os grupos.

Gráfico 1 – Box-plot apresentando a distribuição de unidades formadoras de colônia de

microorganismos totais por miligrama de placa aderida (UFC/mg) entre os tipos de mini-implantes
avaliados.

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Aderência de Streptococcos Mutans:

Não houve formação suficiente de colônias nos meios de cultura semeados

de modo que fosse possível a comparação entre os grupos de mini-implantes
avaliado.

DISCUSSÃO:

Estudos in vivo envolvendo a utilização de diferentes materiais são

justificados por diferentes aspectos. Quando comparado com os estudos in vitro,
observamos que por mais que o estudo laboratorial se esforce em simular as
condições encontradas na cavidade oral dos pacientes ortodônticos, apresentam
limitações a respeito da validade do resultado obtido, visto que o comportamento da
flora bacteriana não se mostra fidedigna ao que esperamos do emprego de diversos
materiais utilizados clinicamente. Diante destas considerações, o presente estudo
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apresentou como objetivo avaliar diversos mini-implantes utilizados na clínica

ortodôntica quando submetidos à rotina de pacientes, de modo a detectar potenciais
diferenças na aderência de microorganismos aos mesmos.

A relação entre os diferentes tipos de materiais utilizados durante o

tratamento ortodôntico e a sua instalação na cavidade oral merecem grande atenção
devido às suas características peculiares e às alterações que ela podem acarretar
ao indivíduo. Essas alterações, tais como diminuição do valor do pH, aumento dos
sítios retentivos, aumento da concentração de microorganismos patogênicos,
modificações no biofilme e mudanças no perfil patogênico da placa, apresentam
relação direta com doenças gengivais, sendo motivo de preocupação constante para
o ortodontista (QUIRYNEN ET AL 1989; AHN ET AL 2009). Tais características nos
levam a dar maior atenção ao comportamento microbiológico dos mini-implantes na
cavidade oral (BALEISEINFEN E MADONIA 1970).

Concomitantemente, sabemos que características específicas do material

apresentam importante influência no grau de aderência bacteriana no dispositivo
exposto ao meio bucal. Evidências mostram que a energia livre de superfície e a
rugosidade superficial apresentam papel fundamental na iniciação dos processos de
adesão e na fase de maturação da placa dental (QUIRYNEN ETA AL 1970; AHN ET
AL 2009; AHN ET AL 2001; LEE ET AL 2001).

Os fatores de risco de perda do dispositivo já foram plenamente testados e

comprovados pelos trabalhos da literatura atual, dentre eles encontramos a
inflamação ou infecção do tecido ao redor do mini-implante, acarretado
principalmente devido ao acúmulo de placa sobre a superfície do material (KRAVITZ
E KUSNOTO 2007; ZITZMANN ET AL 2005; LABOISSIÈRE JR ET AL 2005).
Porém, a literatura se mostra escassa quanto às pesquisas cujo objetivo é avaliar e
quantificar o grau de formação de biofilme na superfície dos diferentes dispositivos,
de diferentes marcas comerciais encontradas no mercado, visto que são
confeccionados com grande diversidade de características.

Além dos critérios citados anteriormente, os participantes foram selecionados

devido à disponibilidade de fiscalização e auxílio do pesquisador durante o período

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de uso da placa de acetato. Não foi feita durante a seleção dos participantes uma
coleta salivar para posterior avaliação em meios de cultura específica, quanto à
quantidade de microorganismos. Assim, os indivíduos escolhidos podem não
apresentar um perfil microbiológico semelhante, com contagem de microorganismos
totais e de Streptococcos mutans com grande variação de indivíduo para indivíduo.

A utilização da placa de acetato com os dispositivos afixados restringiu-se ao

período de vinte e quatro horas devido ao fato de haver evidências suficientes de
ocorrer formação de película salivar e biofilme bacteriano em períodos ainda
inferiores, de 4 horas, por exemplo (ELIADES AND BOURAUEL 2005). Assim,
optou-se pela utilização da placa de acetato pelo período descrito de maneira a
evitar os eventuais desconfortos que a utilização por tempo superior poderia causar,
com consequente diminuição da cooperação para o uso por parte dos participantes
do estudo.

Sabemos que a quantidade de microorganismos encontrada na superfície do

dispositivo varia de acordo com a aparelhagem ortodôntica, e os materiais utilizados
na mesma. Diferentes métodos de amarração e diferentes tipos de fios ortodônticos
apresentam influência direta na adesão microbiana (ALVES DE SOUZA ET AL 2008;
SUKONTAPATIPARK 2001; TURKKAHRAMAN 2005). Porem, na presente
investigação, procurou-se obter respostas do comportamento microbiológico dos
dispositivos individualmente, visando resultados mais diretos do tema proposto.

De forma a evitar a comparação pura e simplesmente baseada no número de

unidades formadoras de colônia obtidas de cada mini-implante por milímetro de
solução proveniente da agitação em vórtex, optou-se pela avaliação do número de
colônias por miligrama de paca aderida. Assim, optou-se pela mensuração da
quantidade de placa de cada espécime avaliado seguida pela conversão das
quantidades de colônia por peso da placa seca aderida a cada mini-implante de
modo a verificar, independente do tamanho do acessório, a quantidade real de
microorganismos em uma mesma unidade de peso de placa. Esse procedimento foi
realizado para evitar que as diferenças estruturais de tamanho e de área de
superfície em contato com o ambiente pudessem interferir nos dados obtidos,

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levando a conclusões equivocadas. Portanto, os dados obtidos puderam ser

devidamente comparados.

Considerando os resultados do presente estudo, não foram observadas

diferenças estatisticamente significativas com relação à aderência de
microorganismos totais em todos os grupos de mini-implantes avaliados. No entanto,
apesar do resultado estatístico encontrado, fazendo-se uma análise minuciosa dos
presentes dados encontrados na Tabela 1, pode-se notar uma tendência de valores
menores de aderência microbiana para os mini-implantes da marca comercial Sin,
evidenciada pelos valores correspondentes das medianas dos referidos espécimes
avaliados.

Na avaliação de Streptococcos mutans, não foi possível obter dados

provenientes da contagem de colônias em meio de cultura que fossem suficientes
para uma comparação adequada entre os diversos tipos de mini-implantes
avaliados. Isso pode ter se dado devido à metodologia utilizada, já que a coleta
salivar para a avaliação em meios de cultura específica não foi empregada, e/ou, por
uma possível falha na cooperação dos indivíduos da amostra.

A maior parte dos estudos na literatura, que avaliaram padrões de aderência

bacteriana, foi feita objetivando outros materiais ortodônticos, tais como bráquetes,
fios de amarrilho, entre outros. Além disso, grande parte desses trabalhos foi feita
em âmbito laboratorial. Devido às características desses estudos prévios, há uma
dificuldade de comparação entre os resultados obtidos no presente estudo com o
resultado obtido em outros trabalhos encontrados na literatura.

Alguns autores preconizam estudos laboratoriais para avaliação dos aspectos

relacionados à aderência microbiana, sob o argumento de que a utilização in vivo
apresenta uma gama de variáveis muito extensa, que levariam a conclusões
ineficazes e repletas de limitações. Porem, características singulares de cada
indivíduo da amostra, tais como dieta, métodos de higiene bucal e flora bacteriana
específica, agregam maior valor aos estudos realizados em humanos. Conseguimos
assim, reproduzir fielmente o que ocorre nos pacientes ortodônticos durante as
mecânicas com o uso dos mini-implantes. Alem disso, as características

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relacionadas ao ambiente bucal, como fluxo salivar, capacidade tampão, diversidade

da flora bacteriana, presença de mediadores inflamatórios e as diferentes
combinações dessas características nos diferentes indivíduos, são o que tornam os
estudos em humanos extremamente interessantes para o aprimoramento do
conhecimento.

O fato de o presente estudo não ter sido direcionado para desenhos

experimentais com a presença de acessórios ortodônticos, pode ter distanciado o
trabalho de uma realidade clínica mais verdadeira. Além disso, a ausência de um
perfil microbiológico semelhante entre os participantes, e a necessidade de
cooperação por parte dos mesmos, podem ser considerados limitadores na busca
por respostas clínicas mais fidedignas.

CONCLUSÃO

A avaliação in vivo da aderência microbiana aos mini-implantes ortodônticos

utilizados permitiu as seguintes conclusões:

a) em relação a bactérias totais, a aderência se apresentou menor no

mini-implante de marca comercial Sin, Neodent e Conexão, respectivamente (porém
não houve diferença estatística significativa que pudesse comprovar diferenças entre
os grupos).

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