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Novos paradigmas de gestão de

segurança do trabalho

E mbora durante milênios saúde e trabalho tenham sido

tratados como conceitos sem qualquer relação, hoje em dia
são basicamente inseparáveis. Quando se fala em
Segurança e Saúde do Trabalho (SST) nas Organizações
não se faz referência apenas aos profissionais que constituem o Serviço
de Engenharia e Segurança e Medicina do Trabalho (SESMT), aos
gestores e líderes responsáveis pela tomada de decisões nas
Organizações; mas sim a Gestão da SST (BRISTOT, 2019). 
A gestão de saúde e segurança do trabalho contempla as ações
preventivas, o conhecimento dos pontos de vulnerabilidade e dos riscos
que possibilitem a ocorrência de sinistros, cujo fim, em última instância, é a
implementação de uma cultura de prevenção e um cronograma de
atividades em prol da preservação da saúde dos indivíduos (BRISTOT,
2019).
Nesse sentido, os próximos tópicos trarão conceitos relativos à
engenharia de resiliência, discutindo o erro humano e suas influências nos
sistemas sob uma ótica um pouco diferente da usual: mostrando que o
erro é inevitável. Portanto, será abordada a importância das defesas dos
sistemas e como elas atuam em um sistema resiliente.
 

Resiliência e segurança do trabalhador

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Embora resiliência seja uma palavra bastante difundida, sua

associação com a engenharia originou o termo engenharia de resiliência
de resiliência, que é relativamente novo. A resiliência consiste na
capacidade de organização de um sistema para que este se mantenha
em funcionamento ou recupere rapidamente um a sua estabilidade
mediante a existência de perturbações ou tensões significativas.
Resiliência envolve as habilidades de absorção das tensões, da
preservação em operação contínua apesar da presença de adversidades,
bem como a construção de aprendizados a partir de eventos prévios para
sua recuperação em outros futuros (MATTOS; MÁSCULO, 2019).
Assim, os sistemas resilientes são aqueles que possuem a
capacidade de retornar ao para o estado inicial, após um evento adverso,
sem gerar consequências severas para o universo do qual fazem parte.
Por esse motivo, são mais seguros e produtivos, uma vez que toleram
estresses e mesmo assim se mantêm operando. Quando tratamos da
segurança do trabalhador, ter um sistema resiliente é determinante para
minimizar os possíveis desdobramentos de uma situação indesejada que
culmine num acidente de trabalho, evitando consequências mais sérias e
até mesmo fatais (MATTOS; MÁSCULO, 2019). 
Nessa perspectiva, um sistema resiliente deve impedir a morte de
um trabalhador frente a sua capacidade de absorver as perturbações não
esperadas ou desejadas. Isso significa que organizações que possuem
altas taxas de gravidade de acidentes de trabalho não são dotadas de
sistemas resilientes, visto os acidentes são severos e produzem
consequências muito impactantes para as vítimas, para os colegas desse
trabalhador, para a família do acidentado e para a sociedade no geral
(MATTOS; MÁSCULO, 2019).

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Sabendo então qual é o caminho a ser trilhado, Mattos e Másculo

esclarece que é preciso reconhecer que as seguintes afirmações não são
realistas sobre as organizações (MATTOS; MÁSCULO, 2019):
• Os sistemas são bem desenhados e mantidos que a planta física é
segura;
• Os designers dos sistemas são capazes de antecipar as possíveis
contingências de forma eficiente, não sendo prováveis as surpresas;
• Os procedimentos são completos, apropriados, factíveis e aplicáveis a
qualquer ocasião;
• As pessoas se comportarão da forma que foram treinadas e conforme o
esperado;
• Estar de acordo com os requisitos nos mantém seguros;
• Se as avaliações e auditorias obtêm resultados positivos, não é
necessário mudar nada, pois tudo vai bem.

Apenas desmistificando de uma vez que todas essas afirmações

são falsas, pois não importa o quanto se planeje, se previna e se
preocupe com a ocorrências de falhas e eventos incomuns, nenhum
sistema é perfeito. Logo, para criar segurança e confiabilidade é
impreterível ter resiliência (MATTOS; MÁSCULO, 2019).
 

Sistemas resilientes e suas defesas

 

Sempre que se fala de acidentes de trabalho pensa-se nos

trabalhadores, visto que estes interagem com os sistemas de forma
contínua. Tal interação está associada à tomada de decisão, com base no
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comportamento e nas mensagens que o sistema envia. Mattos e Másculo

(2019, p.485) exemplificam com a seguinte situação:
 

Um operador de máquina, por exemplo, vai tomar a

decisão de aumentar o fluxo de lubrificação, diminuir a
rotação, ou até mesmo parar a máquina, de acordo
com as informações que esta mesma máquina envia
(nesse caso, leitura do nível de óleo,
temperatura/vibração, e limites de segurança excedidos
respectivamente). Nessa relação existem vários fatores
que influenciam diretamente o comportamento do
trabalhador, que pode, dependendo de como esses
fatores o influenciam, cometer um erro e gerar um
desequilíbrio no sistema (MATTOS; MÁSCULO, 2019,
p. 485).
 

Entre 80 e 90% dos acidentes no ambiente de trabalho são

causados por erros humanos, sendo de extrema importância o controle e
monitoramento das causas dos erros e a preparação dos sistemas para
lidar com eles com resiliência. É importante estar ciente de que esses
erros são induzidos pelo sistema aos trabalhadores pela existência de
procedimentos confusos e dúbios, sinalização de deficiente, sensores sem
manutenção, dentre outras condições existentes nos sistemas que podem
gerar uma ação (ou não ação) equivocada por parte do trabalhador
(MATTOS; MÁSCULO, 2019).
 

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De acordo com Mattos e Másculo (2019) alguns fatores localizados

podem ser manipulados e gerenciados com inteligência a fim de mudar
um comportamento de risco bruscamente, tais como:
 

• Expectativas da empresa em relação ao trabalhador, as quais devem

ser claras, sendo propriamente compreendido pelo funcionário que sua
atuação deve ser pautada primeiramente em prol da segurança e só
depois na produção. Quando não está bem estabelecido esse
entendimento, pode o trabalhador tomar decisões equivocadas. Vale a
máxima “segurança em primeiro lugar”, segundo a qual tanto os
indivíduos quanto o processo serão preservados.
• Ferramentas e recursos disponíveis para a execução das tarefas são
fatores essenciais para a segurança do processo, pois guardam relação
direta com o método e os procedimentos de trabalho, devendo atender
a padrões rígidos de segurança. Se ocorrer, por exemplo, do
trabalhador adaptar uma ferramenta, a possibilidade de algum erro
inesperado ocorrer aumenta muito.
• Incentivos e desincentivos: a postura e atuação dos gerentes e
supervisores têm um reflexo gigantesco no comportamento dos
trabalhadores, pois estes percebem como seus líderes recompensam
ou não seus subordinados. Caso a quantidade produzida seja mais
determinante para a recompensa do que a qualidade e a correta
aplicação do método, os trabalhadores terão uma tendência a focar na
produção e não na forma com que o produto é entregue. 

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Esses três fatores são oriundos da própria organização e,

dependendo da sua cultura de segurança, podem ser mudados com a
finalidade de exercer uma influência positiva no comportamento do
trabalhador, aumentando a probabilidade de ele tomar decisões acertadas
(MATTOS; MÁSCULO, 2019).
Quando uma falha ocorre e não há uma ou várias defesas, ela
tende a ser a razão de um acidente. Do contrário, a existência de defesas
pode reduzir acidentes e suas respectivas consequências. Vale lembrar
que a segurança não é a não inexistência de erros, e sim a garantia da
existência de defesas no sistema, para absorver os erros e evitar os
acidentes (MATTOS; MÁSCULO, 2019).
 

Exemplos práticos de defesas 

 

Há defesas do tipo proativas, as quais permitem a antecipação do

erro, evitando a sua intercorrência. Outra categoria de defesa são as
reativas, as quais visam eliminar, controlar, ou remediar o erro, reduzindo
as suas consequências. As defesas podem ser posicionadas em
diferentes partes do sistema e se dividem em três classes:
• Controles: primeira linha de defesa do sistema, a qual tenta fazer com
que o trabalhador execute a tarefa exatamente da forma como ela deve
ser realizada. Tem a finalidade de moldar a ação do funcionário para
que esteja o mais próximo possível do imaginado e desejado. São
exemplos desse tipo de defesa os procedimentos, a sinalização, os
alarmes e os treinamentos. 
• Barreiras: são defesas que protegem o sistema de perigos que não
estão sob controle. Mesmo que haja controles implementados, é certo

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que o ser humano vai errar. As barreiras agirão nesse momento, para
impedir que este erro gere um acidente. Essa é a segunda linha de
defesa. São exemplos de barreiras são: poka yokis (soluções simples
que evitam falhas em processos e reduzem custos), sensores de
intertravamento, sensores de leitura digitais, guardas de máquinas etc. 
• Salvaguarda: se tanto a primeira quanto a segunda defesa não
funcionarem, o dano acontecerá. Daí a importância de ter uma terceira
e última linha de defesa para mitigá-lo, o dano. São exemplos de
salvaguardas: equipamento de proteção individual, airbags, sistemas de
sprinklers etc. 

Percebe-se, com isso, que um sistema resiliente conta com várias

defesas para reduzir as chances de ocorrência de acidentes. Para que o
erro consiga vencer todas as defesas, resultando no acidente, é
necessário que as defesas estejam alinhadas. Tal alinhamento é raro em
virtude da multiplicidade de defesas. Porém, as defesas sofrem a ação do
tempo e acabam se deteriorando e quanto mais defesas tiver um sistema,
menores serão as chances das debilidades se alinharem, culminando
num sinistro. Como é impossível eliminar o erro, é primordial que o
sistema esteja preparado para enfrentá-lo (MATTOS; MÁSCULO, 2019).
 

Gestão de sistemas resilientes

 

Para gerenciar sistemas resilientes, é preciso desenvolver uma nova

visão baseada nas seguintes ideias (MATTOS; MÁSCULO, 2019):
•1. Sim, as pessoas falham;

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•2. Culpá-las por isso não adiciona valor para compreensão das falhas.

•3. A responsabilidade pela segurança volta-se para os cargos

ascendentes na hierarquia da organização.
•4. Os processos organizacionais influenciam o comportamento dos
indivíduos.
•5. Os futuros acidentes advêm de sementes que estão sendo plantadas
hoje.
•6. Tudo o que uma organização precisa para viabilizar uma falha já faz
parte dos sistemas, processos e ambientes de trabalho. Por isso as
falhas acontecem.

Se as falhas vão acontecer, visto que não podem ser totalmente

previstas e nem evitadas, o que é determinante para contorná-las é a
forma como a organização reagirá a elas. É imprescindível assimilar que
as pessoas vão errar e que as falhas devem ocorrer, o foco está em
eliminar as possíveis armadilhas e fatores que possam reforçar as
consequências, adicionando controles para minimizar a probabilidade de
acidentes. Logo, após um erro, a reação da organização será
determinante para manter a resiliência do sistema. Estudos sobre a
engenharia de resiliência apontam quatro pilares do pensamento que
podem ser integrados no dia a dia da operação: antecipar (saber o que
esperar), monitorar (saber no que prestar atenção), responder (saber o
que fazer) e aprender (saber o que aconteceu e o que tem que mudar).
Do chão de fábrica até o CEO, as Organizações com performance
excelente pensam dessa forma, antecipando, monitorando, respondendo
e aprendendo com os erros (MATTOS; MÁSCULO, 2019).
 
 

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Atividade extra

Leia o artigo intitulado “Gestão da segurança e saúde no trabalho em

empresas produtoras de baterias automotivas: um estudo para identificar
boas práticas” para conhecer mais sobre as práticas, ações e as principais
dificuldades relacionadas à gestão da Segurança e Saúde do Trabalho
em empresas fabricantes de baterias automotivas (Link de acesso:
https://www.scielo.br/j/prod/a/9WSN7NYR7MkQ6pD5fW3wZ7p/?
format=pdf&lang=p)

Referência Bibliográfica
BRISTOT, V. M. Introdução à engenharia de segurança do trabalho
[Recurso

eletrônico]. Criciúma, SC: UNESC, 2019.

MATTOS, U. A.; MÁSCULO, F. S. Higiene e segurança do trabalho. 2.
ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2019.
 

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