04/12/2019 P.A.: 130x80 mmHg F.C: 89 bpm F.R.

: 17 ipm Altura aproximada:178cm

Realizada visita domiciliar: paciente encontrado em cadeira de rodas, limpo, em bom
estado geral, bem alimentado, em uso de frauda, orientado em tempo e espaço, sem
sinais de depressão ou ansiedade, queixando-se de dor em joelho esquerdo e edema
nas pernas. Ao exame físico: Cabeça e pescoço: mucosas normocoradas, pele
hidratada, pelos bem distribuídos com fios negro e grisalhos, perímetro cefálico de
49,5cm, cabeça com protusão discreta na região da sutura coronal, linfonodos não
palpáveis, dentição incompleta, com protusão e com presença de cáries, olho
esquerdo apresentando logoftalmia, exalftalmia em ambos os olhos, pavilhões
auriculares normoimplantados, naris e seios paranasais normais; Tórax: atípico,
eupnêico, sem esforço respiratório com expansividade preservada, murmúrios
vesiculares presentes em ambos hemitórax, bulhas cardíacas normofonéticas em dois
tempos; Abdome: globoso, sem cicatrizes, sem circulação colateral ou herniações,
ruídos hidroaéreos norfonéticos nos quantro quadrantes, baço impalpável, indolor à
palpação superficial e profunda, rígido e sem massas, circunferência abdominal de
108 cm; Neurológico: Nervos olfatório, abducente, vago, vestibulococlear,
glossofaríngeo e hipoglosso normais, baixa acuidade visual (óptico), movimentos
oculares diminuídos (oculomotor), enruga a testa com dificuldade e não fecha
totalmente o olho esquerdo mesmo aplicando força (facial), gira bem a cabeça e
levanta os ombros com dificuldade mesmo sem aplicar força de resistência
(acessório), presença de dismetria, alcança o dedo no nariz com dificuldade, presença
de disdiadococinesia, reflexos bicipital, tricipital braquiorradial diminuídos, reflexos do
tendão patelar, tendão de Aquiles, cresmastérico e plantar ausentes, ausência de
sensação tátil e térmica em MMII, paciente refere parestesia em todo o corpo.
Dejeções e eliminação urinária normais (SIC).