Doenças Cardiorespiratórias, Renais e Cancer

doenças renais e câncer
doenças do sistema
cardiorrespiratório,
Dietoterapia nas
Renata Hyppólito Barnabe
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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
(Jeane Passos de Souza – CRB 8a/6189)
Barnabe, Renata Hyppólito

Dietoterapia nas doenças do sistema cardiorrespiratório, doenças
renais e câncer / Renata Hyppólito Barnabe. – São Paulo: Editora
Senac São Paulo, 2018. (Série Universitária).
Bibliografia.
e-ISBN 978-85-396-2396-9 (ePub/2018)
e-ISBN 978-85-396-2397-6 (PDF/2018)
1. Câncer - Aspectos nutricionais 2. Câncer - Dietoterapia I.Título.

II. Série.
18-004u CDD-616.994
BISAC HEA039030
Índice para catálogo sistemático

1. Dietoterapia: Câncer: Aspectos nutricionais 616.994
CARDIORRESPIRATÓRIO,
DOENÇAS DO SISTEMA
DIETOTERAPIA NAS
DOENÇAS RENAIS
Renata Hyppólito Barnabe

E CÂNCER
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Sumário
Capítulo 1 Capítulo 4
Dietoterapia nas doenças do Etiologia, mecanismos
sistema cardiorrespiratório, 7 fisiopatológicos, diagnóstico e
1C uidado nutricional no infarto agudo tratamento
do miocárdio, 8 do câncer, 7
5
2C uidado nutricional na insuficiência 1 Etiologia e prevalência do câncer, 76
cardíaca crônica, 14 2 Mecanismos fisiopatológicos, 78
3 Caquexia cardíaca: manejo 3 Tratamento clínico, 82
nutricional, 19
4T ratamento clínico vs
4C uidado nutricional na doença comprometimento do estado
pulmonar obstrutiva crônica, 21 nutricional (caquexia), 86
Considerações finais, 25 Considerações finais, 88
Referências, 2 6 Referências, 89
Definição, classificação e Dietoterapia para pacientes
fisiopatologia da insuficiência oncológicos – Parte I, 9
1
renal , 3
1 1 Cuidados nutricionais em pacientes
1 Insuficiência renal aguda, 32 oncológicos pós-cirurgia , 9
2
2 Doença renal crônica, 34 2 Cuidados nutricionais em pacientes
3T ratamento clínico e métodos em quimioterapia e radioterapia, 100
dialíticos, 3
6 3 Orientações nutricionais para
4A valiação nutricional no paciente amenizar os efeitos colaterais:
renal, 4 3 mucosite, xerostomia, náuseas,
Considerações finais, 48 vômitos, diarreia, anorexia, 102
Referências, 49 Considerações finais, 108
Referências, 109
Capítulo 3
Dietoterapia na insuficiência Capítulo 6
renal aguda e crônica, 53 Dietoterapia para pacientes
1D ietoterapia na insuficiência renal oncológicos – Parte II, 1
13
aguda, 5 4 1 Terapia nutricional
2D ietoterapia na insuficiência imunomoduladora: indicações e
renal crônica – tratamento vantagens, 114
conservador, 58 2 Nutrição enteral e parenteral em
3 Dietoterapia na insuficiência renal pacientes oncológicos: indicações e
crônica – tratamento dialítico, 63 contraindicações, 118
Considerações finais, 71 3 Terapia nutricional para pacientes
oncológicos em cuidados
Referências , 73 paliativos, 125
Considerações finais, 132
Referências, 132
Dietoterapia para pacientes em Dietoterapia no transplante
estados hipermetabólicos, 135 de orgãos, 155
1 Desequilíbrio metabólico e hormonal 1 Cuidados nutricionais no transplante
em pacientes em grande estresse cardíaco, 1
56
fisiológico, 136 2 Cuidado nutricional no transplante
2 Dietoterapia em pacientes com pulmonar, 160
sepse, 141 3 Cuidados nutricionais no transplante
3 Dietoterapia em pacientes hepático (TxH), 162
queimados, 1 42 4 Cuidados nutricionais no transplante
4 Dietoterapia em pacientes de medula óssea (células-tronco
politraumatizados e pós-cirúrgicos, 149 hematopoiéticas – TCTH)l, 1 66
Considerações finais, 153 5 Cuidados nutricionais no transplante
Referências, 153 renal (TxR), 169
Considerações finais, 177
Referências, 178
Sobre a autora, 183
Capítulo 1
Dietoterapia nas
doenças do sistema
cardiorrespiratório
As doenças cardiorrespiratórias são um problema de saúde pública

que afeta milhões de pessoas ao redor do mundo, muitas delas com
alta morbidade e mortalidade e grande impacto na qualidade de vida.
Com o aumento da expectativa de vida, melhora de diagnósticos e avan-
ços terapêuticos, houve um aumento considerável de população porta-
dora de doenças crônicas associadas ao sistema cardiorrespiratório.
O Censo Demográfico de 2010 apontou um crescimento da população
idosa no Brasil (IBGE, 2010), e esse fato aumenta o potencial de risco
para doenças cardíacas em geral.
Em 42% dos casos, a causa da doença cardíaca não pode ser iden-
tificada, sendo observada cardiomiopatia em 23% dos casos, hiperten-
são arterial em 14%, doença isquêmica em 9%, entre outras doenças
com menor porcentagem de casos (GAUI et al., 2010).
7
As doenças cardiorrespiratórias têm potencial impacto sobre o
estado nutricional de seus portadores, aumentando a morbidade e
a mortalidade e influenciando diretamente na qualidade de vida. Por
isso, é muito importante o acompanhamento nutricional constante,
precoce e individualizado desses pacientes com o objetivo de pre-
venir e/ou recuperar, sempre que possível, o estado nutricional dos
efeitos deletérios da doença.
Este capítulo tem o objetivo de abordar os principais pontos da

dietoterapia adequada às doenças do sistema cardiorrespiratório,
dando ao nutricionista uma base para desenvolver o planejamento e
a execução da terapia nutricional, que deve ter como propósito a recu-
peração e/ou a manutenção do estado nutricional por meio de plano
dietético e educação nutricional, com envolvimento e compreensão
do paciente em relação à necessidade e à importância das mudan-
ças dietéticas no seu tratamento, melhorando a aderência à dieta e o
resultado final do tratamento.
1 Cuidado nutricional no infarto agudo do

miocárdio
O infarto agudo do miocárdio é uma lesão isquêmica do músculo
miocárdio ocasionada pela falta de fluxo sanguíneo e, consequente-
mente, falta de oxigênio. Ocorre geralmente pela formação de um coá-
gulo que, agravado pela formação de placas de gordura (aterosclerose),
provoca a obstrução da artéria coronária. É uma doença com alta pre-
valência de morbidade e mortalidade, com índice de cerca de 30% de
mortalidade, principalmente entre homens e mulheres na faixa etária
adulta. Segundo o Datasus (2014), o infarto agudo do miocárdio é a pri-
meira causa de morte no Brasil. Mesmo havendo uma redução das es-
tatísticas, no Brasil ainda temos um número elevado de complicações
cardíacas (PRATA SOBRINHO et al., 2015).
8 Dietoterapia nas doenças do sistema cardiorrespiratório, doenças renais e câncer

Existem diversos fatores que influenciam no desenvolvimento da
doença. Idade, etnia, sexo, genética e histórico familiar são fatores que
não podemos modificar, já alimentação irregular, dieta rica em gordu-
ra, tabagismo, uso excessivo de bebidas alcoólicas, uso de drogas ilí-
citas, estresse e falta de exercícios físicos podem ser controlados por
nós. O controle dos fatores de risco para o infarto agudo do miocárdio
pode ser efetivo para diminuir os índices de mortalidade por causas
cardiovasculares.
O Guia Alimentar Revisado para o Novo Milênio (KRAUSS et al., 2001),

publicado em 2001, propõe a ingestão de quantidades adequadas de
nutrientes essenciais. Para seguir as recomendações, são necessárias
mudanças nos hábitos alimentares, que devem ser associadas à práti-
ca de exercícios físicos para a manutenção da saúde e a prevenção de
doenças cardiovasculares. Além disso, hábitos alimentares que favore-
cem a saúde devem ser iniciados na infância.
Vários fatores estão relacionados com a doença da artéria coroná-

ria (DAC), entre eles, obesidade, elevação da homocisteína, colesterol e
lipoproteínas. Para a prevenção dessa doença, destacamos alguns im-
portantes componentes da dieta, como: ômega-3, flavonoides, vitami-
nas (principalmente as antioxidantes A, C, E), fibras e fitoesteróis.
A obesidade está diretamente ligada à doença cardiovascular, e

manter um peso corpóreo adequado poderá controlar diversos fatores
de risco para essa doença.
A homocisteína é um aminoácido que tem sido correlacionado como

um fator de risco para: desenvolvimento da DAC; morte após infarto
do miocárdio; e piora do prognóstico de indivíduos com aterosclerose.
Entretanto, a literatura não é conclusiva sobre esse fato, pois o meca-
nismo de ação pelo qual se promoveria a aterogênese é controverso.
Para um metabolismo adequado desse aminoácido, é necessária uma
ingestão apropriada das vitaminas B6 e B12 e de ácido fólico, presentes
em frutas, vegetais, grãos e carnes magras.
Dietoterapia nas doenças do sistema cardiorrespiratório 9

Os ácidos graxos da série n-3 são o ácido alfalinolênico (ALA), o áci-
do eicosapentaenoico (EPA) e o ácido docosa-hexaenoico (DHA) e são
de grande relevância para a cardiologia preventiva. Os peixes, principal-
mente os de água fria, que são mais gordos, e seus óleos são as fontes
mais ricas desses ácidos graxos poli-insaturados, que também são en-
contrados na semente de linhaça e nas nozes. Vários estudos indicam
que um elevado consumo de peixe é frequentemente associado a uma
diminuição na mortalidade por doença cardiovascular.
A Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), por meio da Atuali-

zação da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Ateros
clerose (FALUDI et al., 2017), reformulou as recomendações dietéticas
para o tratamento das dislipidemias, e essas recomendações levam
em conta as alterações no LDL-c, as comorbidades associadas e
os valores de triglicerídeos. As recomendações estão listadas na ta-
bela abaixo:
Tabela 1 – Recomendações dietéticas para o tratamento das dislipidemias
LDL-C TRIGLICERÍDEOS
Acima da Muito
RECOMENDAÇÕES Dentro da Limítrofe Elevado
meta* ou com elevado >
meta* e sem 150-199 200-499
presença de 500 mg/
comorbidades** mg/dL mg/dL
comorbidades** dL
Gordura (%VCT) 25-35 25-35 25-35 30-35 30-35
Ácidos graxos
< 10 <7 <7 <5 <5
saturados (%)
Ácidos graxos
15 15 10-20 10-20 10-20
monoinsaturados (%)
Ácidos graxos poli-

5-10 5-10 10-20 10-20 10-20
-insaturados (%)
Ácido linoleico (g/dia) 1,1-1,6 – – – –
(cont.)

LDL-C TRIGLICERÍDEOS
Acima da Muito
RECOMENDAÇÕES Dentro da Limítrofe Elevado
meta* ou com elevado >
meta* e sem 150-199 200-499
presença de 500 mg/
comorbidades** mg/dL mg/dL
comorbidades** dL
Ácido
eicosapentaenoico – – 0,5-1 1-2 >2
(EPA) (g)
Ácido docosa-
-hexaenoico (DHA) – – 0,5-1 1-2 >2
(g)
ÁCIDOS GRAXOS TRANS DEVEM SER EXCLUÍDOS DA DIETA
*Meta LDL-C: a meta de redução do LDL-C varia de acordo com o risco cardiovascular.
**Comorbidades: hipertensão arterial sistêmica, diabetes, sobrepeso ou obesidade, circunferência da cintura aumentada,
hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, síndrome metabólica, intolerância a glicose ou aterosclerose significativa.
Fonte: Faludi et. al. (2017).
Os flavonoides, antioxidantes polifenólicos, agem inibindo os radi-

cais livres, que trazem danos às células sadias. São encontrados em
diversos alimentos como: frutas e suco de uvas, verduras, grãos, chás
verde e preto, vinho tinto, condimentos e ervas. Os flavonoides mais re-
levantes são a quercetina (encontrada em frutas como a cereja, a uva e
o morango, nos grãos, na berinjela e na cebola), o campferol (presente
no rabanete, na couve, no nabo), a miricetina (encontrada em vinhos e
no suco de uva) e a crisina (encontrada no mel e no própolis).
Algumas vitaminas, especialmente A, C e E, exercem ação antioxidan-

te, ajudando na defesa natural do organismo e no combate aos radicais
livres que propiciam a formação de placas ateroscleróticas. Para garantir
a ingestão de quantidades adequadas dessas vitaminas antioxidantes, é
necessária a inclusão diária de frutas, vegetais e grãos na alimentação.
O papel das fibras na prevenção e no tratamento de doenças car-

diovasculares se deve ao seu efeito nos níveis séricos de colesterol,

podendo chegar a reduzi-los em até 15%, modificando a absorção e o
metabolismo dos ácidos biliares e aumentando a excreção do colesterol.
As fibras solúveis (por exemplo, aveia e produtos que contenham psilium)
reduzem o LDL-C, particularmente em indivíduos hipercolesterolêmicos.
A American Heart Association (AHA) recomenda o uso de cinco ou mais
porções de frutas e vegetais ao dia. A essa recomendação acrescenta-se
consumir seis porções de grãos e carboidratos complexos (como pães,
massas, cereais) à dieta (KRAUSS et al., 2001). A recomendação de fi-
bras alimentares segundo a American Dietetic Association (ADA) é de
20-35 g de fibras solúveis e insolúveis por dia (ADA, [s.d.]).
Já os fitoesteróis são extratos vegetais naturais presentes em

óleos, frutas e vegetais, que desempenham funções estruturais simi-
lares ao colesterol em tecidos animais, diminuindo a colesterolemia
pela redução da absorção do colesterol alimentar. O β-sitosterol é o
principal dos fitoesteróis. O sitosterol-éster é resultado da esterifica-
ção do β-sitosterol e é utilizado para aditivar os alimentos, pois tem
boa solubilidade.
Duas dietas estão diretamente ligadas ao controle dos fatores de

risco desencadeantes de doenças cardiovasculares: a dieta DASH e a
dieta mediterrânea.
A dieta Dash (dietary approaches to stop hypertension) é recomenda-

da pela AHA por diminuir a hipertensão e as doenças cardiovasculares.
Já a dieta mediterrânea preconiza um baixo aporte de gorduras

saturadas e de proteínas de origem animal, com alto consumo de
antioxidantes, fibras e gorduras monoinsaturadas e uma proporção
adequada de ácidos graxos poli-insaturados ômega-6 e ômega-3.
Esse padrão alimentar é o que tem mostrado as melhores evidências
clínicas de benefícios no controle e na prevenção de doenças crônicas,
inclusive as cardiovasculares.

PARA SABER MAIS
Para maiores informações e estudos sobre a dieta mediterrânea,

visite o site da Predimed (http://www.predimed.es/, em espanhol), que
contém vários trabalhos relacionados à dieta mediterrânea; e também
a página da Fundación Dieta Mediterránea (http://dietamediterranea.
com/, em espanhol), que apresenta guias alimentares, inclusive para
crianças.
A seguir, um quadro comparativo entre as duas dietas citadas:
Quadro 1 – Comparativo entre as dietas Dash e mediterrânea
RECOMENDAÇÕES
Dash Mediterrânea
Alto consumo: frutas, verduras, legumes e Alto consumo: frutas, verduras, legumes, cereais
produtos lácteos desnatados. integrais, leguminosas, frutas secas, peixes,
Baixo consumo: sódio, carnes vermelhas, carnes brancas, e azeite.
produtos processados ricos em açúcar e Moderado consumo: produtos lácteos, vinho
farinhas refinadas. durante as refeições.
Baixo consumo: carne vermelha.
As duas dietas são bem semelhantes, com a diferença de que a me-

diterrânea prioriza o aumento da ingestão de gorduras monoinsatura-
das (azeite de oliva e oleaginosas) e o consumo moderado de vinho
e produtos lácteos, e a Dash preconiza um alto consumo de produtos
lácteos (desnatados) e o controle da ingestão de sódio.
As patologias que são mais responsáveis pela incidência de insufi-

ciência cardíaca são a hipertensão e o diabetes, portanto é importante
uma atenção especial ao controle e tratamento dessas duas doenças.
Manter a pressão arterial dentro dos parâmetros estabelecidos re-

duz a morbidade e a mortalidade das doenças cardiovasculares. Um

dos fatores que alteram a pressão arterial é a dieta. Para a manuten-
ção da pressão arterial adequada, deve-se, principalmente, diminuir o
consumo de sal de adição e evitar alimentos industrializados, sabida-
mente mais ricos em sódio. A recomendação da Sociedade Brasileira de
Hipertensão (SBH) é o consumo de até 5 g de sal/dia (menos de uma
colher de chá rasa de sal), o que equivale a 2 g de sódio/dia (G1, 2013).
Para substituir o sal e dar mais sabor aos alimentos, deve-se utilizar
temperos naturais como as ervas aromáticas frescas ou secas, pimen-
tas, suco de limão, entre outros.
Nos pacientes diabéticos, a principal causa de diminuição da so-

brevida é a doença cardiovascular associada a outros fatores de risco
como a obesidade, a hipertensão arterial e a dislipidemia. Por isso, é
importante seguir uma alimentação saudável, individualizada, com con-
trole de calorias, principalmente se o paciente for obeso, e dando pre-
ferência aos carboidratos complexos e ricos em fibras. As fibras são
muito importantes pelo seu efeito sobre os lipídeos séricos e pelo auxí-
lio no controle glicêmico. As proteínas seguem as recomendações para
indivíduos saudáveis. Quanto aos lipídeos, é recomendado o controle
da ingestão de gorduras saturadas e do colesterol. Nos pacientes dia-
béticos, é importante o fracionamento das refeições, o que permite um
melhor controle glicêmico.
2 Cuidado nutricional na insuficiência

cardíaca crônica
A insuficiência cardíaca crônica (ICC) é um problema importante
de saúde pública, considerando-se sua prevalência elevada, as graves
manifestações clínicas e o prognóstico pouco animador – por ser o
estado final de diversas cardiopatias. Aproximadamente, 1% da popu-
lação mundial sofre de insuficiência cardíaca e a taxa de sobrevivência
é estimada em 50% em 5 anos. No último censo (2010), observou-se
um crescimento da população idosa no Brasil e, portanto, um potencial

aumento de pacientes em situação de risco ou portadores de ICC. No
Brasil, as principais causas de ICC são: isquemia do miocárdio, hiper-

tensão arterial sistêmica, cardiomiopatia dilatada, doença de Chagas e
doenças valvulares.
A ICC é causada por irregularidades ou anormalidades na estrutura

ou no funcionamento do coração, e provoca como consequência defi-
ciências na ejeção/enchimento ventricular. A ICC é acompanhada de
complexas alterações neuro-hormonais e imunológicas que induzem a
um estado contínuo de catabolismo. Após a lesão cardíaca, ocorre a
chamada remodelação cardíaca, que ocasiona alterações moleculares,
estruturais e funcionais no ventrículo. Essa remodelação é acompanha-
da de ativação inflamatória e neuro-hormonal que acomete de diversas
maneiras o coração e outros órgãos e sistemas. Todas essas altera-
ções afetam diretamente o estado nutricional – o que evidencia a im-
portância do suporte nutricional.
O suporte nutricional tem como objetivo a recuperação e/ou manu-

tenção do peso corpóreo, dentro ou pouco abaixo da faixa de normali-
dade, sem edema. A monitorização e o acompanhamento nutricional
constante dos pacientes são muito importantes, para detectar precoce-
mente sinais que possam indicar risco ou comprometimento do estado
nutricional e de desenvolvimento de caquexia. Fatores como diminuição
da ingestão alimentar, fadiga e perda de massa magra corpórea podem
indicar balanço nitrogenado e energéticos negativos e pressupor o de-
senvolvimento de caquexia cardíaca.
Deve-se iniciar o suporte nutricional com volumes reduzidos e maior

fracionamento, aumentando gradativamente até que se alcance o peso
desejado.
Não há recomendações específicas quanto à ingestão de proteínas

e energia. A ingestão de 35 kcal/kg/dia mostrou-se adequada e eficien-
te no aumento de massa magra em pacientes com ICC (OKOSHI et al.,

2016). Um estudo realizado por Aquilani (2003) sugeriu a oferta de 28
kcal/kg/dia para pacientes com estado nutricional adequado e 32 kcal/
kg/dia para pacientes em depleção nutricional.
É contraindicado o consumo excessivo de energia para evitar estres-

se metabólico em razão do aumento das concentrações plasmáticas
de catecolaminas e insulina. O aumento dos níveis de insulina e aldos-
terona estimula a reabsorção renal de água e sódio, podendo ocasionar
retenção de líquidos e, consequentemente, descompensar a ICC.
Os carboidratos devem ser ofertados em torno de 50% a 60% do

valor energético da dieta, dando preferência aos carboidratos com
plexos e de baixa carga glicêmica, também para evitar o aumento dos
níveis de insulina, conforme descrito anteriormente. A oferta de fibras
deve ser priorizada, evitando esforços ao evacuar, e a recomendação
deve ser de 20 a 30 g/dia (SAHADE et al., 2009).
Quanto à ingestão de proteínas, devem ser seguidas as recomenda-

ções para pessoas saudáveis e somente aumentada no caso de perda
de proteína, o que pode ocorrer por má absorção intestinal e/ou nefro-
patia. Segundo Aquilani (2003), a oferta deve ser de 1,1 g/kg/dia para
pacientes com estado nutricional adequado, e de 1,5-2,0 g/kg/dia para
os que necessitem recuperar o estado nutricional ou que apresentem
perdas por nefropatia ou má absorção intestinal.
Vale lembrar que pacientes com ICC e edema periférico apresentam

aumento de espessura da parede do intestino, podendo também apre-
sentar edema na parede intestinal associado a redução do fluxo san
guíneo intestinal e crescimento do número de bactérias, o que aumenta
o risco de translocação bacteriana intestinal e de ativação do sistema
imune. Dependendo do grau do comprometimento cardíaco, é impor-
tante ressaltar que o paciente pode apresentar ainda edema generaliza-
do ou edema pulmonar. Por isso, é importante manter o paciente com
o mínimo de edema possível, por meio de medicamentos e de restrição
de sódio e líquidos, quando necessário.

A ingestão de sódio vai depender da classe funcional da ICC, sen-
do a restrição 0,5 a 2 g/dia reservada para os casos mais graves, nos

quais os pacientes deverão ser orientados quanto ao conteúdo alimen-
tar de sódio (OKOSHI et al., 2016).
A New York Heart Association (NYHA) estabeleceu uma classifica-

ção baseada nos sinais e sintomas da ICC:
Quadro 2 – Sinais e sintomas da ICC
CLASSE SINAIS E SINTOMAS
Não apresenta limitações: é capaz de realizar atividades físicas normais sem

I
mostrar fadiga ou dispneia.
Limitação leve da atividade física: pacientes não apresentam sintomas em

II repouso. Quando realizadas atividades físicas normais, apresentam fadiga ou
dispneia.
Limitação acentuada da atividade física: pacientes não apresentam sintomas

III em repouso, porém atividades mais leves que as habituais provocam fadiga ou
dispneia.
Impossibilidade de realizar qualquer atividade física sem desconforto: fadiga e

IV
dispneia presentes mesmo em repouso.
Fonte: adaptado de Isosaki e Cardoso (2004, p. 25).
Além do controle de sal adicionado, é importante também orientar

os pacientes quanto ao teor de sódio dos alimentos. O grande problema
de dietas hipossódicas é sua baixa tolerância e adesão por causa da
palatabilidade da dieta. Por isso, é importante oferecer aos pacientes
orientações e receitas com temperos e ervas que possam ser usados
em substituição ao sal. Com relação à restrição hídrica, ela nem sempre
é necessária: na prática diária, usa-se 2 L/dia como limite máximo.
Quanto aos lipídeos, o consumo não deve ultrapassar 30% do va-

lor calórico total da dieta, mas é mais importante preocupar-se com a
qualidade deles do que com a quantidade, principalmente se o paciente
apresentar dislipidemias.

Não há recomendações específicas para micronutrientes em ICC.
Assim, o melhor é seguir a ingestão dietética recomendada (recom
mended dietary allowance – RDA), que está de acordo com os níveis
estipulados pela ingestão dietética de referência (dietary reference
intakes – DRI), mesmo que essas recomendações tenham sido esta-
belecidas para atender às necessidades de indivíduos saudáveis, e não
para pessoas doentes.
A baixa ingestão alimentar e o uso contínuo de diuréticos podem acar-

retar deficiência de vitaminas hidrossolúveis, e a má absorção intestinal,
inclusive das gorduras, pode diminuir os níveis plasmáticos de vitaminas
lipossolúveis (A, D, E, K), que podem vir a necessitar de reposição. As vi-
taminas B6 e B12 e o ácido fólico participam do metabolismo da homo-
cisteína, sendo capazes de reduzir os níveis séricos desse aminoácido.
Cálcio, magnésio e vitamina D são essenciais para a manutenção da

massa óssea, e o monitoramento dos níveis desses elementos é essen-
cial, já que 50% dos pacientes com insuficiência cardíaca apresentam
osteopenia ou osteoporose. Além disso, o baixo nível de cálcio é po-
tencialmente proarrítmico, e os baixos níveis de magnésio são sempre
associados ao prognóstico reservado na ICC. A correção desses níveis
melhora a função cardíaca (SAHADE et al., 2009).
A deficiência de tiamina prejudica o metabolismo oxidativo, particu-

larmente dos carboidratos, predispondo o organismo ao acúmulo de
lactato e piruvato, o que pode prejudicar a função cardíaca, portanto,
essa vitamina deve receber uma atenção especial.
É preciso também estar atento a dois minerais em especial: o selê-

nio e o zinco. O primeiro parece estar relacionado com a gravidade da
insuficiência cardíaca, enquanto o segundo, com a ação antioxidante.
Outros nutrientes que exercem papel antioxidante e merecem atenção
são o manganês e o cobre.

A congestão hepática e a ascite causam intolerância à ingestão de
alimentos, portanto as refeições devem ser frequentes e em pequenas

quantidades, com consistência modificada, sempre que necessário, vi-
sando facilitar a deglutição, a absorção e a digestão, sem sobrecarregar
o paciente. Muitas vezes, o paciente só tolera a ingestão de pequenas
porções por vez, assim, pode-se usar recursos que aumentem a densi-
dade calórica de cada porção.
Apesar da importância do suporte nutricional, é preciso salientar que

ainda não se sabe se a ingestão adequada de energia e proteínas é ca-
paz de reverter o estado nutricional na ICC. Por isso, é evidente que o
acompanhamento nutricional desses pacientes é importante, para que
seja realizada a intervenção nutricional precoce, assim que detectado
piora no estado nutricional, evitando assim maiores impactos no estado
nutricional e consequentes agravos na saúde. Essa intervenção pode
ser realizada por meio de alterações na dieta, como aumento da den-
sidade calórica, visando a um maior aporte calórico total e/ou uso de
suplementos por via oral.
3 Caquexia cardíaca: manejo nutricional

A caquexia é uma complicação decorrente de doenças cardíacas
e pode ser definida como a perda de peso corpóreo, não intencional,
e sem a presença de edema de pelo menos 5% do peso habitual nos
doze últimos meses (ou um índice de massa corporal < 20 kg/m2) as-
sociada com, pelo menos, três outros critérios clínicos e laboratoriais
como: fadiga, anorexia, diminuição da força muscular, baixo índice de
massa muscular e exames bioquímicos alterados, como o aumento
dos marcadores inflamatórios (proteína C-reativa, interleucina), ane-
mia (Hb < 12 g/dL), ou baixos níveis de albumina sérica (< 3,2 g/dL). É
importante reforçar que a desnutrição e a anorexia são diferentes da
caquexia e podem ser revertidas mais facilmente do que a caquexia.

A caquexia é uma condição patológica intrinsecamente ligada à ICC
e pode ser considerada como uma de suas formas graves, pois nessa
condição os pacientes estão desnutridos. Seu desenvolvimento é pre-
ditivo de redução da sobrevida, independentemente de variáveis como
idade, classe funcional da ICC, fração de ejeção e capacidade física.
Conforme a doença cardíaca progride, fica cada vez mais difícil para o
paciente a realização de atividades cotidianas devido à presença cada
vez maior de fadiga (incluindo cansaço ao se alimentar) e dispneia (que
pode ocasionar aumento do gasto energético). Isso provoca impactos
negativos na ingestão de alimentos e no estado nutricional, piorando o
quadro de caquexia.
O desenvolvimento da caquexia cardíaca envolve diversos fatores,

por isso é difícil estabelecer uma terapia específica para a sua preven-
ção e tratamento. Considerando que a perda muscular esquelética pode
aparecer antes da caquexia, estratégias preventivas para a preservação
da massa muscular podem ser eficientes.
Esse desenvolvimento pode aumentar as alterações cardíacas e,

consequentemente, piorar o quadro de ICC, além de poder aumentar
a anemia associada à ICC e provocar alterações gastrointestinais. As
consequências clínicas da caquexia resultam tanto da perda de peso
como da inflamação sistêmica provocadas pela doença. A perda acen-
tuada de peso corporal, mesmo na ausência de inflamação sistêmica,
desencadeia efeitos nocivos na maior parte dos órgãos e sistemas.
Normalmente, nota-se perda de tecido nos três compartimentos: tecido
magro, gorduroso e ósseo.
A etiologia da caquexia associada à ICC tem muitos fatores e seus

mecanismos fisiopatológicos subjacentes não são bem conhecidos.
Fatores importantes incluem a redução da ingestão de alimentos, anor-
malidades gastrointestinais, ativação imunológica e neuro-hormonal, e
desequilíbrio nos processos anabólicos e catabólicos. É bastante comum
a perda de apetite na caquexia cardíaca e sua ocorrência é multifatorial.

Segundo o ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Cardiology and
Pulmonology (ANKER et al., 2006), estudos sugeriram que o uso de su-

plementos de aminoácidos essenciais melhorou o estado nutricional e
metabólico na maioria dos pacientes com ICC e perda muscular.
4 Cuidado nutricional na doença pulmonar

obstrutiva crônica
As doenças do aparelho respiratório ocupam o quarto lugar nas cau-
sas de morte no Brasil, sendo a doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC) a principal delas (NUNES et al., 2011). A DPOC se caracteriza
pela obstrução progressiva e parcialmente reversível do fluxo aéreo pul-
monar. A prevenção, o controle e o tratamento dessa doença é muito
importante, e o acompanhamento nutricional faz parte disso.
A desnutrição é bastante comum em pacientes com DPOC, aumen-

tando tanto a morbidade como a mortalidade dos pacientes. De 25% a
40% dos pacientes com DPOC são desnutridos. Vários fatores contri-
buem para o desenvolvimento da desnutrição, como a diminuição da
ingestão calórica por alteração na regulação do apetite, o desconforto
causado pela dispneia, entre outros. Fatores como idade, inatividade fí-
sica, hipoxia e uso de medicamentos também se relacionam com a per-
da de peso e com a diminuição da massa magra, inclusive do músculo
diafragma, levando à retenção de dióxido de carbono (CO2).
A terapia nutricional sozinha não é capaz de impedir ou de melhorar

esse processo. São necessárias várias medidas associadas, como rea-
bilitação pulmonar, correção da hipoxia, terapia medicamentosa, con-
trole inflamatório e mudanças nos hábitos para que o tratamento apre-
sente resultados.
Deve-se pensar em uma intervenção nutricional para todo paciente

com DPOC com índice de massa corporal (IMC) < 18,5 kg/m2, perda

involuntária de peso maior que 10% nos últimos 6 meses ou maior que
5% no último mês. A diminuição do IMC (< 25 kg/m2), a perda de peso
não intencional e a redução da massa magra são considerados fatores
de mau prognóstico em pacientes com DPOC. O ganho de peso em in-
divíduos com DPOC foi associado a melhor sobrevida, mesmo em pa-
cientes sem desnutrição.
A recuperação do estado nutricional com o uso de suporte nutricio-

nal está associada à redução de mortalidade em pacientes com DPOC
dependentes de oxigênio domiciliar.
O paciente com DPOC é hipermetabólico e hipercatabólico em com-

paração à população geral, portanto é importante que essas caracte-
rísticas sejam levadas em consideração no planejamento do suporte
nutricional. A terapia nutricional ofertada corretamente pode auxiliar os
pacientes nos diferentes estágios clínicos da doença.
É recomendada a oferta calórica de 1,3 vez a taxa metabólica em

repouso para o paciente com DPOC estável. Já para a recuperação
do estado nutricional do paciente com DPOC, é recomendada a oferta
hipercalórica (1,7 vez a taxa metabólica em repouso) e hiperproteica
(FERREIRA et al., 2001).
O cálculo das necessidades energéticas para esses pacientes pode

ser estimado pela equação de Harris-Benedict (1919), que estima a taxa
de metabolismo basal com base em sexo, peso (kg), altura (cm) e idade
(anos) do paciente. Depois de estipulada a taxa de metabolismo basal, o
gasto energético total é determinado multiplicando a taxa pelos fatores
atividade física e injúria (FERNANDES; BEZERRA, 2006).
É recomendada, para pacientes com DPOC, uma dieta hiperpro-

teica com 20% do gasto energético total, com oferta de 1,0 a 1,5 g de
proteína/kg de peso/dia, o que auxiliaria na restauração da força muscu-
lar e pulmonar e na função imunológica (FERNANDES; BEZERRA, 2006).

Com relação aos carboidratos, a dieta não precisa ser hipoglicídica,
deve-se apenas evitar o excesso, o qual poderia levar a lipogênese e

consequente aumento de CO2 e insuficiência respiratória. A recomenda-
ção fica entre 50% e 60% do gasto energético total do paciente, prefe-
rencialmente carboidratos complexos (FERNANDES; BEZERRA, 2006).
Dietas ricas em carboidratos podem aumentar a produção de CO2 e

do quociente respiratório em pacientes com DPOC, mas, de maneira ge-
ral, causam menos desconforto respiratório do que as ricas em lipídeos,
sendo então mais indicadas. Quanto ao uso de ômega-3 no paciente
com DPOC, não há evidências científicas suficientes para ele.
A recomendação de lipídeos pode variar dependendo do autor; al-

guns recomendam entre 25% e 30% do gasto energético total calculado.
(SACHS; LERARIO, 2002). Outros recomendam o aumento dessa oferta
para 30% a 50% das necessidades do paciente, no caso de insuficiên-
cia respiratória (VIANNA; MAIA; WAITZBERG, 2000). O uso de dietas
enriquecidas com lipídeos tem sido recomendado para facilitar a reti-
rada do paciente da ventilação mecânica apenas em pacientes reten-
tores de CO2, nos quais as medidas rotineiras não reduziram o esforço
respiratório.
Outro detalhe importante no manejo nutricional de pacientes com

DPOC é a hidratação. Principalmente por serem grandes produtores de
muco, a hidratação adequada fluidifica as secreções desses pacien-
tes, tornando-as menos viscosas e auxiliando a eliminação do muco. A
quantidade de líquido deve ser calculada individualmente, respeitando-
-se as condições clínicas e a idade.
Levando-se em consideração a frequente anorexia e dispneia presen-

tes nesses pacientes, é importante adequar a dieta às condições fisioló-
gicas individuais e priorizar suas preferências, facilitando assim a aceita-
ção alimentar. A dieta deve ser fracionada em pequenas porções durante
o dia, optando por alimentos com maior densidade calórica, que devem

ser consumidos primeiro e em consistência que facilite a mastigação, a
deglutição e a digestão, evitando assim piora do cansaço e facilitando
aceitação alimentar, principalmente se houver a presença de xerostomia,
outro problema bem comum. Também é interessante que a dieta seja
oferecida em temperatura ambiente, já que grande parte dos portadores
de DPOC são idosos e apresentam alterações fisiológicas próprias do
envelhecimento, como diminuição da espessura dos tecidos da boca e
da língua, o que as torna mais sensíveis às temperaturas extremas.
No caso de exacerbações agudas da DPOC, como nas infecções,

ocorre um desequilíbrio no balanço nitrogenado devido à diminuição da
ingestão alimentar e ao aumento no gasto energético do paciente, que
comumente já apresenta comprometimento prévio do estado nutricio-
nal e acaba necessitando de mais potássio, fósforo, magnésio, zinco e
vitaminas do que um paciente eutrófico.
A nutrição por via enteral deve ser a primeira escolha para nutrir o
paciente grave de DPOC, levando-se em consideração que não há evi-
dências de que a função intestinal esteja prejudicada. Ela deve ser rea-
lizada com cuidado para não hiperalimentar o paciente, pois isso pode
aumentar o consumo de oxigênio (O2).
Em pacientes com DPOC, não há vantagens adicionais no uso de

suplemento nutricional oral (SNO) pobre em carboidratos e rico em lipí-
deos em comparação ao SNO padrão, ou seja, rico em proteína e/ou em
energia (ANKER et al., 2006).
Pequenas e frequentes quantidades de suplemento oral são preferí-

veis para evitar dispneia pós-prandial, saciedade e melhor aceitação. A
melhor eficácia da suplementação oral é alcançada não manipulando a
composição de macronutrientes, mas dando suplemento em pequenas
doses e com maior frequência, evitando assim complicações e melho-
rando a aceitação (ANKER et al., 2006).

IMPORTANTE
A redução do consumo de sódio, açúcar e gorduras saturadas, to-

dos presentes em maior quantidade em alimentos processados
e ultraprocessados, ajuda muito no controle dos fatores de ris-
cos associados à alimentação em relação ao desenvolvimento de
doenças cardiovasculares.
PARA PENSAR
Vale a reflexão sobre os hábitos alimentares das crianças nos dias atuais,
como a presença constante de alimentos processados e ultraproces-
sados (ricos em gorduras saturadas, sódio e açúcar) na alimentação
diária, o consumo de junk food e o reflexo desses hábitos na vida adulta.
Considerações finais
O controle dos fatores de risco envolvidos nas doenças car-
diorrespiratórias é uma importante forma de prevenção, pois muitos
desses fatores estão diretamente ligados à alimentação. Uma ali-
mentação saudável e equilibrada é essencial para a manutenção do
peso corporal, o controle da pressão arterial, a prevenção de diabetes
e dislipidemias – todos fatores de risco para o desenvolvimento de
doenças cardiopulmonares.
A dietoterapia é importante para o tratamento de uma série de dis-

funções. Ainda que a parte principal da terapia seja clínica, a modifica-
ção da dieta pode ter importância primordial na assistência a diversas
patologias. A dietoterapia deve ser individualizada e instituída o mais
precocemente possível, respeitando-se hábitos, costumes e estilo de
vida, e realizando-se as alterações necessárias da forma mais natural

e de menor impacto possível na rotina do paciente, tornando mais fácil a
adesão e as mudanças fundamentais no padrão alimentar para controle
e/ou melhoria da patologia e dos fatores de risco, sempre com foco na
melhoria da qualidade de vida e na melhoria e/ou estabilização do quadro.
De modo geral, fica claro que uma dieta adequada é fundamental

tanto na prevenção como no tratamento de problemas de saúde.
No caso da prevenção e do tratamento dietoterápico das doenças

cardiorrespiratórias, assim como no tratamento e na prevenção de mui-
tas outras patologias, podemos nos basear em conceitos simples, en-
sinados no Guia alimentar para a população brasileira (BRASIL, 2014),
como limitar o consumo de alimentos processados e evitar os ultrapro-
cessados, dar preferência ao consumo de alimentos “minimamente pro-
cessados” e “in natura” o que automaticamente diminuirá o consumo de
sódio, açúcar e gorduras saturadas – elementos intimamente ligados
ao desenvolvimento de diversas doenças crônicas não transmissíveis.
Utilizar com parcimônia sal, açúcar e óleos nas preparações culinárias,
tornar mais próxima a relação entre alimentação e bem-estar, fazer
refeições em horários regulares, em ambientes tranquilos, tornam a
alimentação um momento especial e agradável.
O aumento da expectativa de vida, os avanços nos tratamentos e

nos diagnósticos vão identificar cada vez mais indivíduos com proble-
mas cardiorrespiratórios, e com isso teremos que saber lidar com as
doenças cardíacas e suas consequências, principalmente entre a popu-
lação mais idosa. Dessa forma, a nutrição terá um papel cada vez mais
importante dentro da cardiologia.
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Doenças Cardiorespiratórias, Renais e Cancer

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doenças renais e câncer

Barnabe, Renata Hyppólito

1. Câncer - Aspectos nutricionais 2. Câncer - Dietoterapia I.Título.

Índice para catálogo sistemático

Renata Hyppólito Barnabe

Diretor do Departamento Regional

Superintendente Universitário e de Desenvolvimento

Editora Senac São Paulo

As doenças cardiorrespiratórias são um problema de saúde pública

Este capítulo tem o objetivo de abordar os principais pontos da

1 Cuidado nutricional no infarto agudo do

8 Dietoterapia nas doenças do sistema cardiorrespiratório, doenças renais e câncer

O Guia Alimentar Revisado para o Novo Milênio (KRAUSS et al., 2001),

Vários fatores estão relacionados com a doença da artéria coroná-

A obesidade está diretamente ligada à doença cardiovascular, e

A homocisteína é um aminoácido que tem sido correlacionado como

Dietoterapia nas doenças do sistema cardiorrespiratório 9

A Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), por meio da Atuali-

Tabela 1 – Recomendações dietéticas para o tratamento das dislipidemias

Gordura (%VCT) 25-35 25-35 25-35 30-35 30-35

Ácidos graxos poli-

Ácido linoleico (g/dia) 1,1-1,6 – – – –

10 Dietoterapia nas doenças do sistema cardiorrespiratório, doenças renais e câncer

ÁCIDOS GRAXOS TRANS DEVEM SER EXCLUÍDOS DA DIETA

Os flavonoides, antioxidantes polifenólicos, agem inibindo os radi-

Algumas vitaminas, especialmente A, C e E, exercem ação antioxidan-

O papel das fibras na prevenção e no tratamento de doenças car-

Dietoterapia nas doenças do sistema cardiorrespiratório 11

Já os fitoesteróis são extratos vegetais naturais presentes em

Duas dietas estão diretamente ligadas ao controle dos fatores de

A dieta Dash (dietary approaches to stop hypertension) é recomenda-

Já a dieta mediterrânea preconiza um baixo aporte de gorduras

12 Dietoterapia nas doenças do sistema cardiorrespiratório, doenças renais e câncer

Para maiores informações e estudos sobre a dieta mediterrânea,

A seguir, um quadro comparativo entre as duas dietas citadas:

Quadro 1 – Comparativo entre as dietas Dash e mediterrânea

As duas dietas são bem semelhantes, com a diferença de que a me-

As patologias que são mais responsáveis pela incidência de insufi-

Manter a pressão arterial dentro dos parâmetros estabelecidos re-

Dietoterapia nas doenças do sistema cardiorrespiratório 13

Nos pacientes diabéticos, a principal causa de diminuição da so-

2 Cuidado nutricional na insuficiência

14 Dietoterapia nas doenças do sistema cardiorrespiratório, doenças renais e câncer

Brasil, as principais causas de ICC são: isquemia do miocárdio, hiper-

A ICC é causada por irregularidades ou anormalidades na estrutura

O suporte nutricional tem como objetivo a recuperação e/ou manu-

Deve-se iniciar o suporte nutricional com volumes reduzidos e maior

Não há recomendações específicas quanto à ingestão de proteínas

Dietoterapia nas doenças do sistema cardiorrespiratório 15

É contraindicado o consumo excessivo de energia para evitar estres-

Os carboidratos devem ser ofertados em torno de 50% a 60% do

Quanto à ingestão de proteínas, devem ser seguidas as recomenda-

Vale lembrar que pacientes com ICC e edema periférico apresentam

16 Dietoterapia nas doenças do sistema cardiorrespiratório, doenças renais e câncer

do a restrição 0,5 a 2 g/dia reservada para os casos mais graves, nos

A New York Heart Association (NYHA) estabeleceu uma classifica-

Quadro 2 – Sinais e sintomas da ICC

CLASSE SINAIS E SINTOMAS

Não apresenta limitações: é capaz de realizar atividades físicas normais sem

Limitação leve da atividade física: pacientes não apresentam sintomas em

Limitação acentuada da atividade física: pacientes não apresentam sintomas

Impossibilidade de realizar qualquer atividade física sem desconforto: fadiga e

Fonte: adaptado de Isosaki e Cardoso (2004, p. 25).

Esse desenvolvimento pode aumentar as alterações cardíacas e,