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PROPÓSITO
Compreender os eventos fisiológicos gastrointestinais e o racional da utilização dos principais
fármacos que atuam neste sistema, algo importante para empregá-los com eficácia e
segurança na prática clínica.
OBJETIVOS
MÓDULO 1
MÓDULO 2
INTRODUÇÃO
Desde os nossos estudos mais primários, somos ensinados que a digestão é uma atividade
fisiológica complexa e envolve muitos órgãos do nosso corpo, aqueles que compõem o nosso
sistema digestório. Todas as etapas do processo digestivo são importantes, desde a escolha
dos alimentos até a eliminação após o processo de absorção dos nutrientes. Quando este
sistema complexo e organizado é exposto à alguma condição atípica (substância tóxica, efeito
adverso de medicamentos, ou quaisquer outras situações desfavoráveis), uma gama de
fármacos pode ser utilizada para atenuar a condição de anormalidade ou reestabelecer a
fisiologia natural deste sistema – o tema do nosso estudo: a farmacologia do sistema
digestório.
MÓDULO 1
H2
Os números que acompanham as designações dos receptores podem estar subscritos ou não
subscritos. Essas duas formas estão corretas e você, certamente, irá se deparar com as duas
formas nas fontes bibliográficas da Farmacologia.
GASTRINA
Também com papel importante, temos a ação da gastrina sobre as células enterocromafins
(ECL), célula produtora e secretora de histamina, que modula, de forma parácrina, os
receptores H2 na célula parietal, levando ao aumento do AMP cíclico (cAMP) intracelular, que
resulta em aumento da produção ácida.
Este muco, mantido em proximidade às células epiteliais gástricas, secreta bicarbonato e
protege este grupo de células.
Além disso, o muco se torna importante barreira contra a difusão de íons e demais lesões ao
epitélio gástrico.
Todas essas ações em conjunto resultam em estímulo à bomba de próton potássio ATPase
Protetores de mucosa
Fármacos antiácidos
Como a classe farmacológica sugere, estes fármacos têm seu mecanismo de ação definido
pela inibição da bomba de próton potássio ATPase (H+/K+/ATPase), tendo ampla importância
no tratamento das disfunções pépticas. Destacam-se, nesta classe, o omeprazol e seu
isômero S, esomeprazol, o lansoprazol e seu enantiômero R, dexlansoprazol, rabeprazol e
o pantoprazol, disponíveis em formulações enterais e parenterais. Estes inibidores de bomba
de próton são pró-fármacos que necessitam de ativação em um meio ácido.
Estrutura do omeprazol
Alguns dos seus principais parâmetros farmacocinéticos estão descritos no quadro a seguir:
Tempo para
Biodisponibilidade
Fármaco Meia- vida (h) pico plasmático
oral (%)
(h)
Estes medicamentos são pró-fármacos, que, após absorção sistêmica, devem chegar intactos
às células parietais.
Nas células parietais, eles se difundem pela membrana luminal e são ativados por secreção
ácida nas membranas dos canalículos secretores.
Esta ativação promove modificação no fármaco que impede sua saída do local de ação.
O fármaco ativo se liga covalentemente à bomba de H+/K+/ATPase, inativando-a
irreversivelmente.
Este modelo de inibição irreversível justifica o longo tempo de ação farmacológica que estes
fármacos apresentam, mesmo dispondo de tempo de meia-vida tão curto.
É preciso atentar-se para o fato de que o organismo restaura a secreção ácida pela síntese e
inserção de novas moléculas de bomba na membrana luminal nas células parietais.
ATENÇÃO
Já que é tão importante chegar intacto ao seu local de ação, estes fármacos devem ser
vinculados em formulações que os protejam da acidez gástrica, como o encapsulamento em
gelatina, comprimidos ou cápsulas de liberação retardada, microgrânulos de revestimento
entérico ou associação com substâncias tamponates, como o bicarbonato de sódio.
Estes fármacos são indicados com segurança no tratamento de diversas doenças pépticas,
levando à cicatrização de úlceras gástricas e duodenais, bem como tratando outras doenças,
como refluxo, doença de Zollinger-Ellison (distúrbio hipersecretor patológico) e esofagite
erosiva. Destaca-se também a atuação em conjunto com antibióticos no tratamento da infecção
pela bactéria Helicobacter pylori, principal infecção da mucosa gástrica de enorme
importância epidemiológica. O ideal é que estes fármacos sejam utilizados pela manhã,
preferencialmente em jejum, uma vez que o jejum aumenta a expressão de bombas de
H+/K+/ATPase.
HELICOBACTER PYLORI
A Helicobacter pylori é uma bactéria gram-negativa associada aos principais distúrbios ácidos,
como gastrites, úlceras estomacais e duodenais, e até mesmo ao desenvolvimento do
adenocarcinoma. Neste contexto, a resolução da infecção é uma abordagem de tratamento
padrão para os pacientes que apresentem sinais e sintomas gastrointestinais em conjunto com
a colonização do estômago por esta bactéria, tanto na região antral quanto no corpo do
estômago. Dentre as estratégias de tratamento, destacam-se a associação de, no mínimo, dois
antimicrobianos – para reduzir o risco de resistência – associado ao uso de inibidores de
bombas de próton, com duração do tratamento de, aproximadamente, 14 dias.
EFEITOS ADVERSOS
Para esta classe de fármacos, não são esperados efeitos adversos expressivos, porém alguns
pacientes podem apresentar sintomas inespecíficos, como náuseas, dor abdominal,
constipação, flatulência e diarreia. É preciso cautela na utilização destes medicamentos por
pacientes hepatopatas, além de ser relevante realizar o levantamento da utilização de outros
fármacos, diante dos riscos de interação medicamentosa envolvidos.
FÁRMACOS ANTAGONISTAS H2
formulações enterais e parenterais. Este grupo de fármacos, apesar de menos potentes que os
inibidores de bomba, reduzem em aproximadamente 70% a secreção de ácido gástrico durante
24 horas. Entre as principais indicações, destacam-se úlceras gástricas e duodenais, refluxo e
profilaxia de úlceras relacionadas ao estresse.
São fármacos rapidamente absorvidos após administração oral, com tempo de meia-vida que
varia de 1 - 3,5 h, com uma pequena fração destes se ligando a proteínas plasmáticas.
Apresentam eliminação renal, sendo necessária a diminuição de doses em paciente
nefropatas.
Com a diminuição da acidez gástrica, é possível ser evidenciada também com esta classe de
fármacos a hipergastrinemia, que estimula as células enterocromafins a liberarem histamina, o
agonista natural dos receptores H2. Com isso, ajustes de dose podem ser necessários para
compensar possíveis falhas terapêuticas. Também é preciso atenção ao descontinuar o
tratamento, pela possibilidade de efeito rebote.
EFEITO REBOTE
Podemos definir o efeito rebote como a produção rápida de efeitos opostos aumentados após a
retirada do estímulo que a causava; neste caso, os medicamentos. A finalização abrupta do uso
de um fármaco pode gerar tal efeito.
ATENÇÃO
Uma questão especial, que demanda atenção dos prescritores e demais profissionais, é a
utilização destes medicamentos por grávidas e lactentes. Estes fármacos são capazes de
ultrapassar a barreira placentária e ser excretados pelo leite materno; entretanto, até o
momento, não foi relatado pela literatura científica teratogenicidade para esta classe.
EFEITOS ADVERSOS
São considerados fármacos seguros, com poucos efeitos adversos e bem tolerados pelos
usuários. Dentre os relatos mais comuns, estão diarreia, cefaleia, sonolência, fadiga, dor
muscular e constipação. Apesar de raros, cabe mencionar que alguns pacientes idosos podem
apresentar algum tipo de confusão mental, delírio e até alucinações após administração
intravenosa.
De forma simplista, podemos dizer que esta classe de fármacos visa aumentar os mecanismos
fisiológicos de proteção da mucosa ou agir como barreira física sobre a superfície lesionada
pelo excesso de acidez. Destacam-se neste grupo os fármacos misoprostol e sucralfato.
MISOPROSTOL
SUCRALFATO
MISOPROSTOL
Seu uso no tratamento de úlceras gástricas tem sido descontinuado ao longo dos anos em
razão da sua toxicidade e necessidade de múltiplas utilizações para efeito clínico. O
misoprostol está associado a quadros diarreicos e dores abdominais em 30% dos pacientes,
além de ser contraindicado para indivíduos com doenças inflamatórias intestinais e,
principalmente, para mulheres gestantes, em razão de seu estímulo à contratilidade da
musculatura uterina, com consequente efeito abortivo ou indutor de partos. Atualmente,
existem disponíveis protocolos de utilização do medicamento na indução de partos, sobretudo
com administração de preparações para uso intravaginal.
SUCRALFATO
Em lesões causadas pela acidez, algumas proteínas da mucosa gástrica são hidrolisadas por
estímulo da pepsina, causando erosão e ulcerações de mucosa. A utilização de polissacarídeos
sulfatados, como o sucralfato, é capaz de inibir este processo e agir como protetor desta
mucosa. Em ambiente ácido, este fármaco polimeriza em forma gelificada e viscosa, capaz de
aderir à mucosa lesionada por longos períodos após uma única utilização, reduzindo os
desconfortos provocados por ulcerações. Neste polímero, é reduzida a degradação do muco e
ocorre a diminuição da dispersão de íons H+ neste novo fluido. Em segundo plano, estimula a
produção de muco, bicarbonato e prostaglandinas estomacais, além de inibir a ação da
pepsina.
Além de sua utilização frente à desregulação da secreção ácida estomacal, este fármaco
também é utilizado por pacientes com síndromes de esofagite ou gastrite biliar, por também se
conjugar a ácidos biliares, e em quadros de mucosite oral. Para ser utilizado, é preciso que o
paciente o faça uma hora antes da alimentação, a fim de que o ambiente ácido seja propício
para sua interação e polimerização.
EFEITOS ADVERSOS
Quanto aos efeitos adversos, o perfil de segurança do fármaco é favorável, representando
apenas risco de constipação intestinal e diminuição da absorção de outros fármacos
(especialmente fenitoína, digoxina, cetoconazol e cimetidina), o que pode ser atenuado com a
ingestão do sucralfato cerca de duas horas após a administração de outros fármacos.
FÁRMACOS ANTIÁCIDOS
e nos intestinos. A simeticona, um antifisético que veremos no próximo módulo, pode ser
incluída nas formulações para atenuar estas complicações.
EFEITOS ADVERSOS
Para paciente com insuficiência renal, é necessário acompanhamento minucioso do uso destes
medicamentos, em razão da possibilidade de acúmulo prejudicial de alumínio e magnésio, que
pode propiciar agravos clínicos, como osteoporose, encefalopatia e miopatia. Com relação ao
cálcio, aquele absorvido por via oral após uso de bicarbonato de cálcio e carbonato de cálcio,
pode causar hipercalcemia transitória, condição problemática em pacientes renais crônicos,
pela possibilidade de precipitação de sais de cálcio nos rins, podendo levar à insuficiência
renal. Em geral, os antiácidos devem ser administrados em forma de suspensão ou em outra
forma farmacêutica capaz de acelerar a sua ação neutralizante, como comprimidos
mastigáveis, por exemplo.
Assista ao vídeo a seguir, que se aprofunda no tema fármacos que modulam a secreção
gástrica e os perigos da automedicação.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
MÓDULO 2
FÁRMACOS ANTIEMÉTICOS
Náusea e vômito são manifestações comuns das mais variadas condições fisiológicas e
fisiopatológicas. Podem surgir como complicações advindas do uso de medicamentos, da
gravidez, de infecções, distúrbios vestibulares e uma série de outras etiologias. Estudar esta
grande classe de fármacos é fundamental no manejo destas condições, que reduzem
consideravelmente a qualidade de vida dos pacientes que passam por isso. Cabe dizer que,
em uma situação de infecção alimentar, o vômito, que é a ejeção abrupta do conteúdo
estomacal, pode exercer efeito protetivo ao auxiliar na eliminação de toxinas e impedir sua
ingestão subsequente.
SISTEMA VESTIBULAR
Trata-se de um sistema complexo localizado no ouvido interno, onde temos o labirinto, canais
semicirculares permeados pela endolinfa. Este sistema faz comunicação com o cerebelo, órgão
do SNC que garante o equilíbrio. Processos inflamatórios ou outras alterações neste sistema
estimulam o cerebelo a enviar sinal ao centro emético, que, em linhas gerais, pode estimular o
processo de vômito. Doenças neste sistema, como a labirintite, além de dificuldades motoras
relacionadas ao equilíbrio, podem induzir à náusea e ao vômito. O mesmo quadro podemos
esperar de movimentos bruscos ou movimentos suaves repetitivos, como uma montanha-russa
ou um passeio de barco, respectivamente. Muitos indivíduos traduzem estas alterações do
sistema vestibular em estímulos eméticos. Chamamos este processo de distúrbios vestibulares
de cinetose, e os fármacos relacionados ao controle desta sintomatologia são os pró-cinéticos.
Observe a imagem a seguir. A partir daqui, é possível compreender a razão por que muitas
pessoas apresentam náuseas e vômitos em razão de movimentos abruptos ou de emoções.
Como sugere o nome, o centro do vômito é a região que, quando estimulada, leva ao processo
emético, via uma resposta eferente aos órgãos da periferia do organismo, os do sistema
gastrointestinal. Trata-se de uma estrutura localizada na medula, que recebe comunicação de
outras estruturas próximas, como a zona de gatilho quimiorreceptora (ZGQ), região que recebe
estímulos do sistema vestibular e dos nervos aferentes vagais, aqueles que transmitem os
sinais vindos do intestino para o tronco cerebral.
Assim como muitos outros sistemas fisiológicos, a comunicação com o centro do vômito se dá
via neurotransmissores, que encontram seus receptores nas estruturas presentes nesta região,
como apresentado na imagem anterior.
Acetilcolina
Histamina
Serotonina
Dopamina substância P
Encefalinas
Endocanabinoides
Os fármacos antagonistas dos receptores H1, utilizados comumente como antialérgicos, têm
Ciclizina
Hidroxizina
Prometazina
Difenidramina
Dimenidrato
Cinarizina
Todos são eficazes no controle de náuseas e vômitos de diferentes origens, incluindo quadros
de cinetose e náuseas da gravidez e do viajante. Em geral, são fármacos bem tolerados,
entretanto seu uso está associado a efeitos sedativos, como sonolência e outros efeitos
depressores do SNC, e deve ser monitorado a fim de evitar complicações relacionadas.
São fármacos utilizados por via parenteral e enteral, com boa absorção por via oral, com picos
plasmáticos entre uma e três horas. Apresentam boa distribuição pelo organismo e são
metabolizados pelas CYP hepáticas, o que lhes garante possibilidade de interações
medicamentosas clássicas com outros fármacos que utilizam este mesmo mecanismo de
biotransformação, como os benzodiazepínicos, os antidepressivos etc.
BLOQUEIO COLINÉRGICO
Grande parte da utilização de antagonistas dos receptores de dopamina se dá pelo freio que
estes exercem sobre a sinalização por acetilcolina, que promove estado de gastroparesia
(impedimento ao esvaziamento gástrico), favorecendo sensações de plenitude e náuseas. Em
quadros de gastroparesia, os enterócitos liberam dopamina em excesso, que é inibitória para
as fibras colinérgicas, diminuindo o tônus colinérgico. Este sinal é enviado ao centro do vômito,
que acentua a possibilidade de ocorrência de náusea e o vômito. Os fármacos utilizados como
antagonistas dopaminérgicos, sem que haja intento antipsicótico, não atuam diretamente no
centro do vômito, e seu efeito antiemético esperado é o reestabelecimento da motilidade,
sendo assim chamados de pró-cinéticos.
ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES D2
Fármacos antipsicóticos, como os fenotiazínicos (clorpromazina, perfenazina,
proclorperazina), já tiveram seus efeitos antieméticos descritos, mas também apresentam
efeito de bloqueio sobre os receptores de histamina e muscarínicos. Como efeitos adversos
principais, estão sedação, hipotensão, sintomas extrapiramidais, além de distonias (ao
afetarem contrações musculares) e discinesias (distúrbios da atividade motora). Outros
fármacos antipsicóticos, como o haloperidol, droperidol e levomepromazina, também já
foram utilizados para esta finalidade. Mais um destaque desta classe é a olanzapina, um
antipsicótico de segunda geração que atua em diferentes receptores dopaminérgicos e
serotoninérgicos. Entretanto, para este, também são esperados efeitos adversos centrais.
Bromoprida
Trimetobenzamida
Domperidona
Estes fármacos são ditos pró-cinéticos por atuarem como antagonistas de receptores D2, com
menores efeitos sobre o SNC. Já outro pró-cinético conhecido, a metoclopramida, atua na
zona de gatilho quimiorreceptora (ZGQ) e sobre a motilidade do esôfago, estômago e intestino,
sendo inclusive utilizado no tratamento de algumas doenças, como refluxo. Em razão de seus
efeitos a nível de SNC, são esperados para este fármaco efeitos adversos, como distúrbios do
movimento, cansaço, inquietação motora espasmos oculares e musculares, além da síndrome
extrapiramidal. No geral, estes fármacos são contraindicados nos tratamentos pediátricos e
em pacientes que já utilizem outros medicamentos capazes de causar manifestações
extrapiramidais, como a fluoxetina e paroxetina, dois antidepressivos.
SÍNDROME EXTRAPIRAMIDAL
vagais) quanto no SNC (na ZGQ e no núcleo do trato solitário), onde se encontram em
concentrações mais altas.
Ondansetrona
Granisetrona
Tropisetrona
Dolasetrona
Palonosetrona
Estes fármacos são bem absorvidos pelo tubo gastrointestinal (TGI), e seus efeitos persistem
por períodos relevantemente altos, mesmo após desaparecimento da circulação, o que sugere
enorme interação com seus receptores. Sua utilização no tratamento de náuseas tardias está
relacionada aos diferentes parâmetros farmacocinéticos, como visto no quadro a seguir.
Granisetrona TD - 2008
Palonosetrona IV 40 2003
Palonosetrona/
VO 90 2014
Netupitanto
São fármacos indicados para tratamento de náuseas e vômitos induzidos por quimioterapia
(NVIQ), quadros pós-cirúrgicos, pós-tratamento com radiação e náuseas gestacionais. São
direcionados a tratamentos de adultos e crianças, e encontram-se disponíveis em preparações
enterais e parenterais.
Estes neuromoduladores neuropeptídios (substância P) são moléculas liberadas pelos nervos
aferentes vagais gastrointestinais e pelo próprio centro do vômito, que interagem com
receptores do tipo NK1, encontrados no centro do vômito e na ZGQ.
Quando estes receptores são ativados por seu ligante endógeno, o processo emético é
deflagrado, e ocorre estímulo ao vômito.
Aprepitanto
Fosaprepitanto
Netupitanto
Rolapitanto
Estes são fármacos utilizados no tratamento de náusea tardia, o que lhes confere
superioridade no tratamento de NVIQ quando comparados aos antagonistas dos receptores 5-
HT3, que discutimos anteriormente. Sua utilização no tratamento de náuseas tardias se deve
ao extenso tempo de meia-vida que estes fármacos apresentam, com taxa de ocupação dos
receptores de cerca de 24h.
Os dados farmacocinéticos dos fármacos desta classe estão descritos no quadro a seguir.
Tempo
Meia- para pico
Fármaco Via Aprovação
vida (h) plasmático
(h)
Aprepitanto VO 9 - 13 4 2003
Netupitanto/palonosterona VO 96 5 2014
169 -
Rolapitanto VO 3-4 2015
183
169 -
Rolapitanto IV 0,5 2017
183
FÁRMACOS DIGESTIVOS
Muitas pessoas apresentam dificuldades no processo de digestão quando consomem alguns
alimentos específicos, com destaque para aqueles ricos em gordura, ou quando excedem o
consumo de bebidas alcoólicas. Dentre os sintomas mais comuns, destacam-se as plenitudes
gástricas, azias, a disgeusia (alterações do paladar), distensão abdominal e até prostração
física. Como sabemos, o fígado exerce importante papel na eliminação de toxinas e
biotransformação de fármacos e de substâncias endógenas. Entretanto, em situações de
sobrecarga relacionadas a hábitos, como mencionado anteriormente, estas atividades são
requeridas com maior prontidão, e o órgão fica sobrecarregado.
Anti-histamínicos
Antiácidos
Anti-inflamatórios
Estimulantes do SNC
MEPIRAMINA
É um anti-histamínico que atua como antialérgico, frente a sintomas alérgicos e até mesmo
inflamatórios.
HIDRÓXIDO DE ALUMÍNIO
Como vimos anteriormente, neutraliza a acidez estomacal.
ÁCIDO ACETILSALICÍLICO
É um AINE com propriedades analgésicas, bastante útil no contexto de dores abdominais
relacionadas à má digestão.
CAFEÍNA
É um estimulante do sistema nervoso central que estimula a atividade neural e causa a
constrição dos vasos sanguíneos, o que leva à redução de quadros inflamatórios.
De forma simplista, pode-se dizer que estas substâncias têm o intuito de minimizar distúrbios
metabólitos hepáticos, normalizando o metabolismo proteico e lipídico na presença de estresse
do fígado, condição comum observada diante de metabolizações exageradas.
SAIBA MAIS
Esses aminoácidos modificados são rapidamente absorvidos pelo trato gastrointestinal após
administração oral, sendo grande parte metabolizada por bactérias intestinais, com posterior
eliminação renal. Em linhas gerais, estas formulações são contraindicadas no tratamento de
pacientes com doenças hepáticas graves, o que inclui a cirrose hepática relacionada ao
alcoolismo.
O vídeo a seguir aborda o uso de canabinoides como fármacos antieméticos, seus
mecanismos de ação e suas indicações clínicas.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
MÓDULO 3
AGENTES OSMÓTICOS
Este grupo de fármacos promove o aumento de líquidos no intestino. Dentro desta classe de
fármacos laxativos, diferentes subclasses de moléculas apresentam importância do ponto de
visa farmacológico. É preciso destacar a utilização dos laxantes salinos, que, por osmose,
promovem a retenção de água no intestino grosso, o que estimula movimentos naturais do
intestino.
Sulfato de magnésio
Hidróxido de alumínio
Citrato de magnésio
Fosfato de sódio
Seu uso farmacológico deve ser controlado em razão da possibilidade de efeitos adversos,
como a indução da liberação de mediadores inflamatórios, de náuseas, além da urgência em
evacuar e fezes menos moldadas. Cabe lembrar que a disposição de íons destes sais pode
gerar descompensações renais (nefropatias) e da pressão arterial (cardiopatia).
Outra subclasse de laxativos osmóticos envolve os açúcares e álcoois indigeríveis, que são
hidrolisados no intestino grosso em ácidos graxos de cadeia curta, que atraem água por
osmose para o lúmen do intestino e estimulam a motilidade propulsora do cólon. São exemplos
desta classe a lactulose, o sorbitol e manitol, fármacos bastante utilizados no tratamento de
constipação associada ao uso de opioides e quimioterápicos. Certo desconforto, ou distensão
abdominal associado a flatulências, pode ser observado nos primeiros dias de tratamento, mas
felizmente regridem com a continuação do tratamento.
Para eliminação das fezes retidas no reto ou no cólon distal, encontram-se disponíveis
preparações nas formas de supositórios, com destaque para a glicerina, que, quando utilizada
por via retal, apresenta características higroscópicas e lubrificante. Apesar dos efeitos
benéficos, é possível associar seu uso a quadro de desconforto, ardência, hiperemia local e
sangramento. Seu uso é contraindicado em pacientes com problemas hemorroidais ou com
fístulas anais.
Derivados do difenilmetano:
Bisacodil
Picossulfato de sódio
BISACODIL
O bisacodil exige hidrólise por esterases endógenas para ser ativado no intestino, o que eleva
o tempo do início de ação. É excretado principalmente nas fezes, e seu uso excessivo está
relacionado ao risco de deficiências eletrolíticas, além de iniciar uma resposta inflamatória e até
causar isquemia no cólon.
PICOSSULFATO DE SÓDIO
O picossulfato de sódio é hidrolisado por bactérias do cólon e tem sua ação restrita a este
local. Sua única utilização consta da limpeza intestinal que antecede alguns exames, como a
colonoscopia. Seu uso está associado a quadros de hipermagnesemia e diminuição da filtração
glomerular. Com isso, seu uso deve ser evitado em pacientes com insuficiência renal e
indivíduos com arritmias cardíacas.
Cáscara-sagrada
Aloé
Ácido ricinoleico
Óleo de rícino
MISOPROSTOL
Esse fármaco tem pouco impacto enquanto restaurador de motilidade em razão dos riscos
associados ao seu uso, sobretudo para as grávidas, como discutimos anteriormente.
PRUCALOPRIDA
LUBIPROSTONA
A lubiprostona é um mobilizador de canais de cloreto que lança estes íons no lúmen intestinal,
favorece a consistência e promove elevação da frequência de evacuação através do aumento
da motilidade. Trata-se de um fármaco pouco absorvido que atua restritamente no lúmen do
intestino, apresentando como efeito adverso náusea (em até 30% dos pacientes), diarreia,
reações alérgicas e dispneia.
LINACLOTIDA E PLECANATIDA
FÁRMACOS ANTIDIARREICOS
Assim como estudamos sobre os fármacos laxativos, chegamos agora ao estudo dos distúrbios
da absorção de água e de eletrólitos, que podem ocasionar a perda abrupta destes elementos
e estimular em excesso a evacuação, seja em número de eventos, seja na quantidade, o que
conhecemos como diarreia.
O PROCESSO DIARREICO
Este fenômeno é complexo e possui muitas etiologias, e o entendimento destes processos
facilita o racional de tratamento eficaz. Em uma primeira observação, a sobrecarga osmótica,
tão objetivada pelos fármacos laxativos, pode ser exagerada e ocasionar a aceleração do
trânsito intestinal, levando à eliminação das fezes antes que estas sejam moldadas, o que
favorece quadros diarreicos. Em geral, estes quadros são autolimitados e se resolvem sem a
necessidade de intervenção medicamentosa. Entretanto, casos mais graves requerem atenção,
em virtude das complicações que podem ser evidenciadas, como risco de desidratação e
desnutrição, o que pode acelerar processos de caquexia, especialmente importante em
pacientes idosos e pediátricos. Uma ação importante não farmacológica no controle dos
processos diarreicos é a reidratação oral.
Já o tratamento farmacológico deve ser indicado àqueles pacientes que apresentam quadros
mais intensos, persistentes e não autolimitados. Seu principal objetivo é promover alívio
sintomático nos quadros de diarreia aguda, principalmente por diminuição da motilidade
intestinal. Vale ressaltar que é muito importante avaliar criticamente a utilização de um fármaco
antidiarreico, sobretudo quando a diarreia é originada por um processo infeccioso. Neste caso,
o estímulo à evacuação é importante na eliminação de possíveis microrganismos
potencialmente patogênicos.
O uso de antibioticoterapia empírica ainda é uma prática utilizada contra diarreia aguda,
sobretudo na diarreia do viajante, entretanto é preciso a avaliação de riscos associados.
Ciprofloxacino
Norfloxacina
Ofloxacino
Levofloxacino
Azitromicina
Sulfametoxazol/trimetoprima
Outro fármaco utilizado para o mesmo fim terapêutico, mesmo que com mecanismo de ação
ainda obscuro, é o subsalicilato de bismuto, associado a efeitos antissecretores, anti-
inflamatórios e antimicrobianos. Este fármaco pode levar ao escurecimento da língua e das
fezes, além de confundir sobre a presença de sangue nas fezes. Seu uso está associado a
efeitos neurológicos, zumbido e à perda de audição.
DIARREIA DO VIAJANTE
De maneira geral, a diarreia do viajante pode ser caracterizada pela manifestação de quadros
diarreicos por indivíduos que se deslocam para locais que sejam colonizados por
microrganismos, como, por exemplo, os vírus, diferentes daqueles do seu local de origem, ou
pelas diferenças de parâmetros sanitários que os locais possam apresentar. O contato com um
patógeno diferente, ou contato mais intenso com um patógeno já conhecido, pode desencadear
o processo diarreico, sendo necessário tratamento farmacológico com antibióticos. Essas
diferenças apresentadas entre os locais refletem os padrões diferenciados de tratamento de
água, higienização de alimentos e utensílios utilizados em suas preparações, dentre outros
fatores.
DERIVADOS OPIOIDES
Já quando o tratamento da diarreia requer abordagem mais incisiva, são utilizados fármacos
opioides, que atuam por diferentes mecanismos através dos receptores opioides do tipo µ
(relacionados à motilidade intestinal e absorção) e receptores δ (secreção intestinal e
absorção). Estes receptores estão localizados nos nervos entéricos, nas células epiteliais e nos
músculos e favorecem sua utilização como antidiarreicos. São representantes desta classe os
fármacos que atuam principalmente nos receptores opioides µ: difenoxilato e difenoxina –
derivados da petidina – e a loperamida.
A loperamida, principal fármaco desta classe, que, além de excelente antidiarreico, oferece
pouca ação no SNC, é administrada por via oral que age elevando o tempo de trânsito ao longo
de todo o TGI, além de aumentar o tônus do esfíncter anal, o que facilita o controle sobre a
evacuação. É preciso destacar também que este fármaco apresenta atividade antissecretora
frente à toxina colérica e a alguns tipos de toxinas de E. coli, bastante associadas a quadros
diarreicos. Apresenta longo tempo de meia-vida (aproximadamente 11h) e sofre extenso
metabolismo hepático.
Essa substância é utilizada para tratamento da diarreia do viajante, além de outros quadros
crônicos. Está pouco relacionada a efeitos adversos, sendo necessária atenção quanto ao uso
abusivo diante do risco de constipação, depressão do SNC (especialmente em crianças) e íleo
paralítico (redução da motilidade intestinal). O difenoxilato e a difenoxina são menos
utilizados na prática clínica por serem mais propensos a causar depressão do SNC,
desenvolvimento de quadros de abuso e efeitos anticolinérgicos no intestino.
Outros opioides também podem ser utilizados, como a codeína, além de compostos que
possam conter opioides, como o elixir paregórico (tintura canforada de ópio). Destacam-se
também as encefalinas, que são opioides endógenos e atuam como neurotransmissores
entéricos. Suas ações envolvem a inibição da secreção intestinal sem alterações da motilidade.
FÁRMACOS ANTIFISÉTICOS
Como vimos ao longo deste módulo, flatulências e o desconforto abdominal associado à
presença de gases no trato gastrointestinal estão relacionados não só às condições
fisiopatológicas da diarreia e da constipação, mas também ao tratamento destas condições,
como efeito adverso frente à utilização dos medicamentos propostos.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
CONCLUSÃO
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O estudo destes três módulos foi importante para auxiliar na compreensão da farmacologia do
sistema digestivo, um sistema complexo e organizado. Em nosso primeiro módulo, ficou claro o
papel dos fármacos que reduzem a secreção ácida pelo estômago, ou que atenuam os efeitos
da acidez estomacal, e sua utilização por pacientes com disfunções pépticas, como gastrite e
úlceras.
Após a leitura do segundo módulo, foi possível constatar a importância dos fármacos
antieméticos e digestivos, que agem atenuando quadros eméticos e favorecendo processos
digestivos tão importantes.
PODCAST
AVALIAÇÃO DO TEMA:
REFERÊNCIAS
BLACK, C. J.; FORD, A. C. Chronic idiopathic constipation in adults: epidemiology,
pathophysiology, diagnosis and clinical management. Medical Journal of Australia, v. 209, n. 2,
p. 86–91, 2018.
GILMORE, J.; D’AMATO, S.; GRIFFITH, N.; SCHWARTZBERG, L. Recent advances in
antiemetics: new formulations of
KATZUNG, B. G.; MASTERS, S. B.; TREVOR, A. J. Farmacologia Básica e Clínica. 13. ed.
Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 2017.
RANG, H. P.; DALE, M. M.; RITTER, J. M. Farmacologia. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.
STRAND, D. S.; KIM, D.; PEURA, D. A. 25 years of proton pump inhibitors: a comprehensive
review. Gut and Liver, v. 11, n. 1, p. 27–37, 2017.
EXPLORE+
Para você que aproveitou o estudo da farmacologia gastrointestinal e quer se aprofundar um
pouco nessa área tão ampla, segue a indicação de um artigo interessante, de autoria nacional,
sobre a utilização de plantas medicinais e medicamentos no Sul do Brasil.
Que seus estudos de farmacologia despertem o interesse por conhecer um mundo amplo de
possibilidades!
CONTEUDISTA
João Raphael Leite Castello Branco Maia
CURRÍCULO LATTES