SOLICITAÇÃO DE RAIO X

Paciente: [Nome do paciente]

Data: [Data do relatório]
Idade: [Idade do paciente]
Gênero: [Gênero do paciente]
Encaminhado por: [Nome do médico ou profissional de saúde responsável pelo
encaminhamento]
Motivo da solicitação: Exames de Raio-X

Histórico:
O paciente apresenta-se com queixa principal de [descrever a queixa principal do
paciente]. Foi submetido a um exame físico detalhado, no qual foram observados os
seguintes achados:

1. Anamnese:
- Histórico de lesões anteriores: [Descrever lesões prévias relevantes]
- Cirurgias prévias: [Mencionar qualquer cirurgia prévia relevante]
- Condições médicas pré-existentes: [Descrever quaisquer condições médicas
relevantes]
- Medicações em uso: [Listar as medicações que o paciente está tomando]

2. Avaliação Fisioterapêutica:
- Postura: [Descrever a postura do paciente e qualquer desalinhamento evidente]
- Amplitude de movimento: [Descrever a amplitude de movimento em diferentes
articulações]
- Força muscular: [Descrever qualquer déficit de força muscular identificado]
- Testes especiais: [Mencionar quaisquer testes especiais realizados e seus
resultados]

Hipótese Diagnóstica:
Com base na avaliação física realizada, há suspeita de [descrever a hipótese
diagnóstica, por exemplo, fratura, luxação, lesão ligamentar, etc.].

Justificativa para Solicitação de Exames de Raio-X:

Considerando o quadro clínico apresentado pelo paciente, a solicitação de exames de
Raio-X se faz necessária para confirmar ou descartar a hipótese diagnóstica. Os exames
de imagem são essenciais para avaliar a integridade óssea, identificar fraturas,
luxações, subluxações, erosões ósseas, entre outras alterações que podem estar
relacionadas aos sintomas apresentados pelo paciente.

Recomendação:
Solicito, portanto, a realização dos seguintes exames de Raio-X:
1. [Descrever as regiões anatômicas específicas a serem radiografadas, por exemplo,
coluna cervical, tornozelo direito, etc.]
2. [Incluir outras regiões ou incidências adicionais, se necessário]
Assinatura:
[Seu nome]
Fisioterapeuta
Número de Registro Profissional: [Seu número de registro]