Taquiarritmias

CARDIOLOGIA Prof.
Bruno Ferraz | Outras taquiarritmias 2
APRESENTAÇÃO:
PROF. BRUNO
FERRAZ
Futuro Residente,
Arritmia é o tema mais difícil da cardiologia e muito temido
pelos candidatos à Residência. Felizmente, a maioria das questões
desse módulo cobra dois conceitos: diagnóstico e tratamento.
Na emergência, nem sempre precisamos fazer o diagnóstico para
implementar o tratamento correto! Vamos focar nesses conceitos
principais!
Qualquer dúvida, estou à disposição!
Prof. Bruno Ferraz
@profbrunoferraz
@estrategiamed Estratégia MED
/estrategiamed t.me/estrategiamed
Estratégia
MED
CARDIOLOGIA Outras taquiarritmias Estratégia
MED
SUMÁRIO
1.0. DEFINIÇÃO 4
2.0. ABORDAGEM INICIAL 5
2.1 CRITÉRIOS DE INSTABILIDADE 5
2.2 CONDUTA NA TAQUIARRITMIA INSTÁVEL 6
2.3 ANÁLISE DO ELETROCARDIOGRAMA 6
3.0. TRATAMENTO DAS TAQUIARRITMIAS ESTÁVEIS 9

3.1 TRATAMENTO DAS TAQUICARDIAS REGULARES DE QRS ESTREITO 9
3.2 TRATAMENTO DAS TAQUICARDIAS REGULARES DE QRS LARGO 10
4.0. ANTIARRÍTMICOS 12
5.0. OUTRAS TAQUIARRITMIAS DE IMPORTÂNCIA CLÍNICA 13
5.1 TAQUICARDIA ATRIAL MULTIFOCAL 13
5.2 FLUTTER ATRIAL 14
5.3 FIBRILAÇÃO ATRIAL 16
5.4 TAQUICARDIA POR REENTRADA NODAL 17
5.5 SÍNDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE (WPW) 19
5.6 TAQUICARDIAS VENTRICULARES 22
5.6.1 TV EM PACIENTE COM CARDIOPATIA ESTRUTURAL 24
5.6.2 TV POLIMÓRFICA 26
6.0 LISTA DE QUESTÕES 29

7.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 30
8.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 30
Prof. Bruno Ferraz | Resumo Estratégico | 2023 3

MED
CAPÍTULO
1.0. DEFINIÇÃO
As taquiarritmias são condições em que o ritmo e/ou a frequência cardíaca está elevada (>100bpm), sem justificativa fisiológica. Os
3 pontos principais para resolver as maioria das questões são: estabilidade hemodinâmica, regularidade do ritmo e duração do QRS. As
taquicardias instáveis são abordadas com cardioversão elétrica ou desfibrilação. As taquiarritmias podem ser subdivididas conforme a tabela
abaixo:
QRS estreito QRS largo

(< 120ms) (≥ 120ms)
Taquicardia sinusal;
Taquicardia por reentrada nodal; Taquicardia ventricular monomórfica;
Taquicardia atrioventricular; Taquicardia supraventricular com
Ritmo regular
Taquicardia atrial focal; condução aberrante;
Flutter atrial; Taquicardia atrioventricular antidrômica.
Taquicardia juncional.
Fibrilação atrial;
Taquicardia ventricular polimórfica
Taquicardia atrial multifocal;
Ritmo irregular Torsades de pointes;
Flutter atrial ou taquicardia atrial com BAV
Fibrilação atrial + pré-excitação.
variável.
BAV: bloqueio atrioventricular.

MED
CAPÍTULO
2.0. ABORDAGEM INICIAL

As questões sobre taquiarritmias geralmente trazem é definir se o paciente está instável hemodinamicamente, pois a
um paciente com queixa de palpitações e/ou síncope e podem reversão deve ser realizada imediatamente. Nos demais, deverá ser
descrever ou informar o eletrocardiograma. O primeiro passo feito o diagnóstico para que a melhor conduta seja tomada.
2.1 CRITÉRIOS DE INSTABILIDADE
Quando o coração bate rápido demais, a diástole é prejudicada. Logo, ele não consegue se encher de
sangue para ejetar e, com isso, o débito cardíaco fica prejudicado. O quadro clínico do paciente instável envolve
baixa perfusão dos órgãos: rebaixamento de nível de consciência (baixa perfusão cerebral), dor torácica (baixa
perfusão cardíaca) e extremidades frias (baixa perfusão da pele).

MED
2.2 CONDUTA NA TAQUIARRITMIA INSTÁVEL
A taquiarritmia instável (qualquer uma) é uma EMERGÊNCIA MÉDICA e deve ser interrompida imediatamente! Para isso, não tem
conversa: a conduta será CARDIOVERSÃO ELÉTRICA SINCRONIZADA (na maioria das vezes) ou DESFIBRILAÇÃO (somente na taquicardia de QRS
largo e irregular). A carga a ser liberada pelo desfibrilador deve ser escolhida conforme a taquiarritmia (vide tabela).
Taquiarritmia Carga no desfibrilador bifásico Cardioversão ou desfibrilação?
QRS estreito e regular 50J a 100J Cardioversão sincronizada
QRS estreito e irregular 120J a 200J Cardioversão sincronizada
QRS largo e regular 100J Cardioversão sincronizada
QRS largo e irregular 200J Desfibrilação
Para memorizar a sequência de atendimento ao paciente com taquicardia instável, utilize o mnemônico “OSASCO”:
O Orientações Oriente seu paciente quanto ao procedimento
S Sedação/analgesia Inicie as medicações apropriadas para sedação e analgesia
A Aporte de oxigênio Forneça um aporte de oxigênio (cateter nasal, dispositivo bolsa-valva-máscara)
S Sincronização Selecione a opção “sincronizar” no cardioversor
C Cardioversão Proceda à cardioversão após afastar toda equipe, incluindo você
O Observação Observe se houve retorno ao ritmo sinusal e avalie sinais vitais
2.3 ANÁLISE DO ELETROCARDIOGRAMA
O eletrocardiograma é a ferramenta fundamental no diagnóstico diferencial das taquiarritmias. É um método simples, barato e
amplamente disponível. Neste tópico, ensinaremos como fazer o diagnóstico diferencial das principais taquiarritmias.

MED
O QRS normalmente dura até 120ms (3 quadradinhos). taquicardia supraventricular com condução aberrante e, em uma
Quando o QRS é estreito (<120ms), podemos garantir que a minoria, teremos a taquicardia supraventricular antidrômica que
origem do estímulo elétrico cardíaco é supraventricular. No também produz QRS largo, mas está associada à onda delta. Para
entanto, quando o QRS é largo, tudo pode acontecer. Na maioria o diagnóstico diferencial entre taquicardia ventricular e taquicardia
das vezes, o QRS largo representará uma taquicardia de origem supraventricular com aberrância, usamos os critérios de Brugada
ventricular. Em alguns pacientes, porém, representará uma (pouco cobrados nas provas). Na dúvida, chute TV (80% dos casos).
Diante de um ritmo regular, a origem da taquiarritmia é organizada e geralmente é relacionada à reentrada. As arritmias desorganizadas
e com múltiplos focos geram ritmo irregular. Na esmagadora maioria dos casos, um ECG com QRS estreito e ritmo irregular representará a
fibrilação atrial.
A maioria das questões de prova de Residência cobra taquicardias de QRS estreito e as 4 mais comuns são as citadas abaixo. Basta
seguir essa dica e partir para o abraço!

MED
Sumário dos principais traçados eletrocardiográficos nas taquiarritmias.

MED
CAPÍTULO
3.0. TRATAMENTO DAS TAQUIARRITMIAS ESTÁVEIS

O tratamento das taquiarritmias estáveis é dividido em 3 em parada cardiorrespiratória.
grupos: taquiarritmias regulares de QRS estreito, taquiarritmias Como já havíamos comentado, para reversão da arritmia
regulares de QRS largo e fibrilação atrial/flutter. Não aprofundaremos na emergência, o diagnóstico não é primordial, basta seguir o
o tratamento da fibrilação atrial/flutter. Existe um capítulo próprio algoritmo! Ele deve estar muito claro em sua cabeça! A resposta ao
para essas arritmias. O tratamento das taquiarritmias irregulares de tratamento também ajudará na identificação da arritmia.
QRS largo será discutido no capítulo sobre abordagem do paciente
3.1 TRATAMENTO DAS TAQUICARDIAS REGULARES DE QRS ESTREITO
Algumas taquicardias regulares de QRS estreito têm envolvimento direto do nodo atrioventricular. Por isso, o tratamento envolve a
inibição desse nodo (estimulação vagal). Portanto, qualquer manobra que estimule o nervo vago pode interromper essas taquiarritmias.
Existem diversos tipos de manobra vagal, como a massagem do seio carotídeo, hiperventilação ou, até mesmo, coçar os olhos. O procedimento
que possui maior taxa de reversão das taquiarritmias que envolvem o nodo AV é a manobra de Valsalva modificada:
Manobra de Valsalva modificada: reverte quase metade dos casos de taquicardia supraventricular.
Essa manobra foi testada no estudo REVERT e conseguiu vagal não for eficaz, devemos utilizar a adenosina.
uma taxa de reversão de 43% (Appelboam A. et al. Lancet 2015; A resposta à adenosina auxiliará no diagnóstico diferencial da
385:10005;1747-1753). Outra opção é a massagem do seio carotídeo. taquiarritmia. Se o paciente não reverter com essa droga, pode ser
No entanto, antes de realizá-la, devemos auscultar a carótida em descartado o envolvimento nodal na taquiarritmia. A figura a seguir
busca de sopros, visando reduzir o risco de deslocamento de placa mostra a resposta das taquiarritmias de QRS estreito à adenosina.
carotídea, sobretudo em idosos. Nos pacientes em que a manobra

MED
TV: taquicardia ventricular; TRN: taquicardia por reentrada nodal; TAV: taquicardia atrioventricular
Nos pacientes que não respondem à adenosina, é indicado o uso de Verapamil ou Diltiazem por via intravenosa (não disponível no
Brasil) ou betabloqueador venoso. Na ausência de resposta, a cardioversão elétrica sincronizada está indicada.
3.2 TRATAMENTO DAS TAQUICARDIAS REGULARES DE QRS LARGO
Como falado anteriormente, 80% das taquicardias de será, também, a manobra vagal. Na ausência de resposta, deve-
QRS largo representam taquicardias ventriculares. No entanto, se usar a adenosina no mesmo protocolo das taquicardias de QRS
alguns pacientes manifestarão taquicardia supraventricular com estreito. Nesse caso, é importante verificar se não há evidência de
aberrância (15%) ou taquicardia por reentrada atrioventricular pré-excitação (onda delta) prévia ou atual. Se ocorrer um bloqueio
antidrômica (nesse caso, teremos onda delta). Em 2019, a diretriz nodal nessa condição, o estímulo que desceu pela via acessória não
europeia de taquiarritmias propôs uma mudança para contemplar conseguirá subir pelo nodo AV, o que pode precipitar uma parada
essa minoria de pacientes. No paciente estável, a primeira conduta cardíaca!

MED
Não usar adenosina em paciente com taquicardia por reentrada atrioventricular antidrômica
(Wolff-Parkinson-White) pelo risco de evolução para parada cardíaca!
Na ausência de resposta à adenosina (maioria dos casos), o tratamento deve ser implementado com procainamida (melhor opção,
porém indisponível no Brasil) ou a boa e velha amiodarona. Na vida real, deve-se tentar chegar ao diagnóstico sem utilizar a adenosina. Na
dúvida, sempre trate com taquicardia ventricular!
ATENÇÃO: em algumas bibliografias, não há a recomendação de realizar manobra vagal nem adenosina nas taquicardias de QRS largo.
Sempre vale checar qual é o livro-texto referência da banca de sua prova. Nesses casos, a conduta será o uso de amiodarona venosa. A
lidocaína também pode ser empregada em casos refratários.

MED
CAPÍTULO
4.0. ANTIARRÍTMICOS
Os antiarrítmicos são drogas utilizadas no controle e reversão de arritmias cardíacas. Existem 4 classes de acordo com o mecanismo de
ação e as propriedades fisiológicas. Essa classificação é conhecida como de Vaughan-Williams (memorize com o mnemônico SOBE Kaká de
CAbeça – SÓdio / BEtabloqueador / K+ / CÁLCIO).
Classe Mecanismo de ação Antiarrítmicos
Ia Bloqueio moderado aos canais de Na+ Procainamida, quinidina, disopiramida
Ib SÓDIO Bloqueio fraco aos canais de Na+ Lidocaína, fenitoína e mexiletina
Ic Bloqueio intenso aos canais de Na+ Propafenona e flecainida
II BETA Betabloqueadores Metoprolol, propranolol e esmolol
III K+ Bloqueadores dos canais de K+ Amiodarona, dronedarona e sotalol
IV Ca+ Bloqueadores dos canais de cálcio Diltiazem e Verapamil
A amiodarona é o antiarrítmico mais utilizado na prática são os efeitos colaterais: hipo/hipertireoidismo (principal efeito e
clínica, sendo eficaz em muitas arritmias. Além do efeito sobre mais cobrado nas provas de Residência Médica – hipotireoidismo
os canais de potássio, também possui efeito nos canais de sódio é mais comum no Brasil), insuficiência hepática, pneumonite
e cálcio. Como não provoca ação depressora sobre a função intersticial, impregnação cutânea e ocular, entre outros. A tabela
ventricular, é o único fármaco indicado para pacientes com abaixo pontua os efeitos colaterais da amiodarona e qual deve ser
insuficiência cardíaca. O fator limitante para seu uso a longo prazo a periodicidade do rastreio:
Toxicidade Efeito adverso Monitoramento Frequência do monitoramento
Prolongamento do intervalo QT (risco

Cardíaca de torsades des pointes); distúrbios de ECG Anual
condução
Fotossensibilidade (luz UV),
Dermatológica Exame físico Sempre que surgirem sintomas
descoloração da pele (azul-cinza)
3 a 4 meses após início. Depois,
Endócrina Hipotireoidismo/hipertireoidismo TSH anual ou sempre que surgirem
sintomas
Elevação de TGO/TGP 2x o limite de
Hepática TGO/TGP 6 meses após início. Depois, anual
referência
Microdepósitos corneanos e
Oftalmológica Exame oftalmológico Anual
neuropatia óptica
Toxicidade pulmonar (tosse, febre e Radiografia de tórax/
Pulmonar Anual
dispneia) espirometria

MED
CAPÍTULO
5.0. OUTRAS TAQUIARRITMIAS DE IMPORTÂNCIA

CLÍNICA
Algumas taquiarritmias específicas podem aparecer nas provas de Residência, assim como algumas condições associadas a elas.
Comentaremos as mais comuns, apenas.
5.1 TAQUICARDIA ATRIAL MULTIFOCAL
É uma taquicardia com origem atrial, mas com múltiplos onda P, indicando 3 focos diferentes de despolarização. Essa
focos. Qual é a outra arritmia que apresenta múltiplos focos atriais? taquiarritmia geralmente está associada a algumas condições de
É a fibrilação atrial! Então, já pode imaginar que essa taquicardia base, especialmente doenças pulmonares (DPOC, hipertensão
é IRREGULAR. Então, como diferenciar as duas? Na taquicardia pulmonar), doença coronariana, insuficiência cardíaca, doença
atrial multifocal (TAM), encontraremos ondas P. Para caracterizar valvar, hipomagnesemia, intoxicação digitálica e uso de teofilina.
TAM, devemos ter, pelo menos, três morfologias diferentes de
Taquicardia atrial multifocal. Repare as ondas P com morfologias diferentes (seta vermelha).
Mapa mental da taquicardia atrial multifocal. DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; DAC: doença arterial coronariana; IC: insuficiência cardíaca.

MED
5.2 FLUTTER ATRIAL
Trata-se de uma taquicardia de origem atrial, cujo mecanismo é uma macrorreentrada que envolve o istmo cavotricuspídeo. Observe
na figura abaixo que, no flutter típico anti-horário, a ativação do septo interatrial é de baixo para cima. Com isso, as típicas ondas serrilhadas
do flutter (ondas F) estarão com polaridade negativa quando observadas na parede inferior (DII, DIII e aVF). Esse é o tipo de flutter atrial mais
comum. No flutter típico horário, observaremos o inverso: ondas F com polaridade positiva em parede inferior (DII, DIII e aVF):
A frequência atrial no flutter é, na maioria das vezes, 300 QRS. Nesse caso, teremos uma frequência cardíaca de 150bpm.
por minuto. Lembra-se de que falamos que o nodo atrioventricular No flutter 3:1, existem três ondas F para um complexo QRS. Dessa
(AV) funciona como um filtro? Então, como a frequência atrial é forma, teremos uma frequência cardíaca de 100bpm. Repare
muito alta, o nodo AV não conduz todos os impulsos, protegendo que basta dividir 300 pelo primeiro número. Logo, quando for
o ventrículo esquerdo. O grau de bloqueio determinará o tipo de encontrada a onda F com as frequências mágicas (150, 100, 75,
condução AV. Por isso, existe um padrão de frequência cardíaca 60...), o diagnóstico será flutter atrial!
no flutter. No flutter 2:1, existem duas ondas F para um complexo

MED
As melhores derivações para diagnóstico de flutter atrial são DII e V1. Em vermelho, temos as ondas F.
Para finalizar, é importante saber que existe uma situação na qual o flutter atrial não é regular! Qual seria? Justamente quando esse
bloqueio AV é variável! Uma hora o flutter é 3:1, depois passa a ser 4:1, depois 2:1...
Flutter atrial com BAV variável. A única situação em que o flutter atrial é irregular. Repare que as ondas F seguem lá: firmes e fortes!

MED
Não entraremos nos detalhes sobre o tratamento. Temos um capítulo inteiro sobre fibrilação atrial e flutter atrial. Essa arritmia só
foi abordada neste capítulo porque faz parte do diagnóstico diferencial das outras taquiarritmias. Destaco apenas dois detalhes sobre o
tratamento: (1) o tratamento preferencial será cardioversão elétrica, pois essa arritmia responde mal aos antiarrítmicos, e (2) semelhante à
fibrilação atrial, deve ser utilizada anticoagulação plena.
Mapa mental do flutter atrial. FC: frequência cardíaca.
5.3 FIBRILAÇÃO ATRIAL
A fibrilação atrial (FA) é a taquiarritmia sustentada mais não há contração atrial. Essa ausência de contração atrial é um dos
comum na prática clínica. Por sua nobreza, temos um capítulo principais problemas dessa arritmia, pois o sangue fica mais tempo
dedicado a sua realeza. Neste tópico, focaremos nas características “parado” dentro do átrio esquerdo e essa estase leva à formação
eletrocardiográficas que auxiliarão no diagnóstico diferencial. de trombos. Por isso, a FA é uma arritmia conhecida pelo seu
A FA é uma arritmia completamente desorganizada e elevado potencial tromboembólico. Assim, definimos as principais
gerada por múltiplas microrreentradas atriais funcionais que são características eletrocardiográficas da FA: irregular e com ausência
incapazes de gerar uma despolarização atrial detectável. Com isso, da onda P.
Existe apenas uma condição em que a fibrilação atrial é regular: no bloqueio atrioventricular total (BAVT).
Nesse caso, a confusão atrial não chega ao ventrículo.
Fibrilação atrial. Repare a ausência de onda P e ritmo irregular. Na FA de início recente, a linha de base costuma ser mais irregular.

MED
Mapa mental da fibrilação atrial. FC: frequência cardíaca.
5.4 TAQUICARDIA POR REENTRADA NODAL
O mecanismo envolvido nessa arritmia está explicado na figura a seguir:

MED
Essa arritmia tem uma distribuição bimodal: comum Como em todas as taquiarritmias que envolvem o nodo AV,
nas faixas etárias de 20 a 30 anos e 40 a 50 anos. A taquicardia o tratamento na fase aguda envolve manobra vagal (reverte 30% a
por reentrada nodal (TRN) é o protótipo da famosa taquicardia 43% dos casos). Nos casos refratários, usamos adenosina. A maioria
supraventricular (“taqui supra” para os mais íntimos). Será assim dos pacientes não demandará uso crônico de medicamentos. Nos
que a maioria das questões de Residência irá chamá-la. Na maioria pacientes com sintomas recorrentes, a melhor opção de tratamento
das vezes, será uma taquiarritmia de QRS estreito (exceto quando é a ablação. A ablação da TRN tem uma taxa de sucesso de 97%
há condução aberrante), com onda P ausente ou retrógrada (onda com uma taxa de recorrência baixíssima. Nos pacientes que não
P negativa logo após o QRS) e pode atingir frequência cardíaca bem desejam fazer ablação ou esse tratamento não está disponível, as
elevada. Geralmente, é paroxística (início e término súbito), mas drogas indicadas são: Diltiazem ou Verapamil (em pacientes sem
pode demandar terapia farmacológica para reversão em alguns insuficiência cardíaca) ou betabloqueadores.
casos.
Taquicardia por reentrada nodal: taquiarritmia regular de QRS estreito com ausência de onda P. A presença de um entalhe (seta vermelha) no final do QRS em DII e V1
sugere o diagnóstico.
Mapa mental da taquicardia por reentrada nodal. IV: intravenoso.

MED
5.5 SÍNDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE (WPW)
A síndrome de WPW é o protótipo das síndromes de pré- chegar antes ao ventrículo. Esse atalho é a via acessória! Como a
excitação (existem outras, mas são raras e não são abordadas nas ativação será mais rápida (essas fibras possuem condução mais
provas de Residência). O que é pré-excitação? É uma excitação antes rápida), teremos PR curto e onda delta, achados característicos de
da hora! Ocorre porque existe um atalho para o estímulo atrial WPW.
Para o paciente ser considerado portador da síndrome de WPW, além da alteração

eletrocardiográfica, é necessária a presença de sintomatologia: palpitações, tontura e falta de
ar (sintomas relacionados à taquicardia paroxística).
A manifestação eletrocardiográfica da taquicardia atrioventricular (TAV) relacionada à síndrome de WPW pode ocorrer de duas formas:
ortodrômica (o estímulo desce pelo nodo AV e sobe pela via anômala) e antidrômica (o estímulo desce pela via anômala e sobe pelo nodo
AV). A mais comum é a ortodrômica (90% dos casos).

MED
Uma maneira bem prática de memorizar essa classificação é estão disponíveis no Brasil (ibutilida, procainamida e flecainida).
lembrar que na situação em que o estímulo desce pela via anômala Uma complicação temida no portador de WPW é a ocorrência
(contra os ponteiros do relógio – antidrômica), teremos onda delta! de fibrilação atrial. Cerca de um terço dos pacientes desenvolverá
É o que acontece na síndrome de WPW. essa arritmia, independentemente da presença de cardiopatia
Quanto ao tratamento, devemos inibir a condução pela estrutural. A causa não é conhecida. Por que essa complicação
via de reentrada. Na TAV ortodrômica, em que o estímulo desce é temida? Ela aumenta o risco de morte súbita! Lembra-se de
pelo nodo AV, manobra vagal e/ou adenosina serão o tratamento que falamos que o nodo AV funciona como um grande filtro? A
de escolha (mesma dose utilizada na reversão das taquicardias presença de uma via lenta no nodo AV protege o ventrículo de altas
regulares de QRS estreito). Na TAV antidrômica, bloquear o nodo frequências atriais. No paciente com WPW, todavia, não existe esse
AV não será uma boa ideia, pois aumentará a condução pela via filtro. Lembre-se: a via acessória possui uma condução mais rápida!
acessória que é uma via rápida. Dessa forma, a droga de escolha Logo, muitos estímulos atriais podem chegar ao ventrículo e evoluir
é a propafenona (quando não houver cardiopatia estrutural) ou a para fibrilação ventricular.
cardioversão elétrica. As outras drogas que podem ser utilizadas não

MED
Fibrilação atrial + WPW: ritmo irregular com presença de onda delta. Repare que a frequência cardíaca é muito elevada. Com isso, há risco de evolução para fibrilação
ventricular.
Essa é a situação clínica na qual você não pode PENSAR em fazer adenosina ou qualquer outra droga que reduza a condução pelo nodo
AV (senão, todos estímulos desceriam pela via acessória e nosso paciente evoluiria para fibrilação ventricular). Nesse caso, não tem muito
o que pensar: é CARDIOVERSÃO ELÉTRICA! A droga de escolha seria procainamida, mas não está disponível no Brasil. Algumas bibliografias
sugerem o uso de amiodarona nesses casos. No entanto, como é uma droga que pode bloquear o nodo AV, devemos evitá-la.
A ablação é o tratamento definitivo da síndrome de WPW. É indicada para todos os pacientes que apresentem fibrilação atrial e
sintomáticos, especialmente quando mais jovens.

MED
Mapa mental da síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW). TAV: taquicardia atrioventricular; IV: intravenoso; VO: via oral.
5.6 TAQUICARDIAS VENTRICULARES
São taquicardias com origem no ventrículo. Por isso, sempre sobre o intervalo QT, veja nosso capítulo sobre interpretação de
teremos QRS largo nas taquicardias ventriculares (TV). Pode ocorrer ECG em concursos). O QT normal dura até 450ms em homens e
tanto em indivíduos normais (incomum) quanto pode ser a primeira 470ms em mulheres e, com seu prolongamento, há um aumento
manifestação de cardiopatia grave com risco de morte súbita. da repolarização ventricular, intensificando o risco de arritmias
Existem 2 tipos de taquicardia ventricular: TV idiopática e ventriculares (TV polimórfica – Torsades de pointes). As principais
TV com cardiopatia estrutural. A TV idiopática é rara, inclusive na causas adquiridas são induzidas por drogas: amiodarona,
prova de Residência. Nossa atenção será para a TV com cardiopatia sotalol, diversos antibióticos, metoclopramida, antipsicóticos,
estrutural, pois é o foco das provas. Antes disso, falaremos de 2 antidepressivos, etc. A lista é bem extensa. Em pacientes com
condições que podem gerar taquicardia ventricular: síndrome do QT longo, antes de iniciar nova droga, é prudente avaliar se ela
QT longo e síndrome de Brugada promove prolongamento do QT. O tratamento envolve a suspensão
A síndrome do QT longo pode ser adquirida ou congênita e da droga envolvida. O tratamento específico da TV polimórfica será
consiste no prolongamento do intervalo QT (para maiores detalhes abordado adiante.

MED
Mapa mental da síndrome do QT longo. QTc: QT corrigido; TV: taquicardia ventricular.
A síndrome de Brugada é uma importante causa de morte súbita em pacientes jovens com coração estruturalmente normal. É causada
por mutação no gene do canal de sódio cardíaco (é uma canalopatia) que cursa com episódios de síncope e morte súbita causados por TV
polimórfica. O óbito ocorre, quase sempre, à noite e é mais comum em homens. As alterações eletrocardiográficas podem ser transitórias e
surgir em situações especiais, como: febre, isquemia, hipotermia, uso de drogas, hipocalemia ou pós-cardioversão. O achado eletrocardiográfico
é típico e lembra bastante um bloqueio de ramo direito.
Síndrome de Brugada: supradesnivelamento do segmento ST > 2mm em V1-V3 seguido de onda T negativa.

MED
Mapa mental da síndrome de Brugada. ECG: eletrocardiograma; FV: fibrilação ventricular; TV: taquicardia ventricular; EEF: estudo eletrofisiológico; CDI: cardiodesfibrila-
dor implantável; TVS: taquicardia ventricular sustentada.
5.6.1 TV EM PACIENTE COM CARDIOPATIA ESTRUTURAL
Em pacientes com cardiopatia estrutural, até prova Tratamento da fase aguda

em contrário, qualquer taquiarritmia com QRS largo deve ser Na fase aguda da arritmia, o tratamento na TVMS estável
considerada taquicardia ventricular. Nesse caso, teremos uma deve ser implementado com amiodarona ou lidocaína. Não existe
cicatriz que será o foco da reentrada e originará a TV. Essa cicatriz consenso sobre qual é a melhor droga a ser utilizada. A amiodarona
pode ocorrer por infarto prévio (mais comum), miocardite, cirurgias, possui uma taxa de reversão maior (30% a 50%), porém pode causar
fibrose relacionada à cardiomiopatia hipertrófica, entre outros. Em hipotensão arterial. A lidocaína não causa hipotensão arterial,
qualquer uma dessas situações, a presença de TV sustentada indica mas apresenta baixa taxa de reversão da arritmia (20% a 30%). Na
pior prognóstico. A TV pode manifestar-se de duas maneiras: TV maioria das questões de Residência, a resposta será amiodarona.
monomórfica sustentada ou TV não sustentada. Outro conceito importante: a lidocaína só funciona em arritmias
ventriculares!
TV MONOMÓRFICA SUSTENTADA (TVMS)
Quase todos os pacientes que apresentaram TVMS têm
A causa mais comum é a doença isquêmica do coração. Quanto
indicação de betabloqueador, especialmente aqueles com história
maior a cicatriz do infarto prévio, maior o risco de desenvolvimento
prévia de infarto e insuficiência cardíaca com fração de ejeção
de TVMS (maior área para ocorrer a reentrada). Todas as doenças
reduzida. Seu efeito benéfico ocorre pelo bloqueio simpático no
que levam à fibrose do miocárdio, podem aumentar o risco dessa
coração. O uso do betabloqueador será detalhado nos respectivos
arritmia.
capítulos (infarto e insuficiência cardíaca).

MED
Quanto ao uso do cardiodesfibrilador implantável (CDI), respaldado pelas diretrizes internacionais.

qual é a principal indicação? Em todos os pacientes que quase O uso prolongado de amiodarona deve ser considerado em
morreram! Todo paciente com cardiopatia estrutural sobrevivente duas situações: como adjuvante em pacientes portadores de CDI
de PCR ou documentação de TVMS (com ou sem instabilidade) com arritmias recorrentes ou choques frequentes ou como terapia
merece um CDI. Esses pacientes têm elevado risco de morte súbita primária em pacientes que não desejam ou não são candidatos ao
e o CDI é a ÚNICA maneira de protegê-los. A literatura ainda diverge CDI. A amiodarona é a droga antiarrítmica mais efetiva na prevenção
sobre esse tema, visto que apenas um estudo demonstrou redução de arritmias ventriculares. A dose diária será 200mg a 400mg após
de mortalidade com o uso de CDI. No entanto, seu uso segue fase de impregnação.
Em pacientes refratários, com choques recorrentes mesmo em uso de amiodarona, está recomendada a ablação por radiofrequência.
Em pacientes que não desejam o implante de CDI, a ablação também pode ser uma opção terapêutica
Mapa mental TVMS em paciente com cardiopatia estrutural. MCPH: miocardiopatia hipertrófica; CDI: cardiodesfibrilador implantável; IV: intravenoso.
TAQUICARDIA VENTRICULAR NÃO-SUSTENTADA (TVNS)

A TVNS é uma arritmia ainda pouco compreendida, especialmente nos pacientes sem cardiopatia estrutural. Na maioria das vezes, é
assintomática, por isso o diagnóstico é feito, necessariamente, durante monitoramento contínuo de ECG (Holter ou teste ergométrico). No
paciente sem cardiopatia estrutural, a TVNS tem pouca importância clínica. No entanto, na presença de cardiopatia estrutural, aumenta o
risco de morte.

MED
Mapa mental TVNS em paciente com cardiopatia estrutural. ECG: eletrocardiograma; FC: frequência cardíaca; CDI: cardiodesfibrilador implantável; MS: morte súbita.
5.6.2 TV POLIMÓRFICA
A taquicardia ventricular polimórfica é uma taquiarritmia é que o QRS largo apresenta uma mudança cíclica como se as
com frequência cardíaca muito elevada (geralmente superior pontas estivessem subindo e descendo. É uma taquiarritmia
a 200bpm), com QRS alargado e diversas morfologias. Como a autolimitada e recorrente, associada à intervalo QT prolongado.
frequência cardíaca é muito elevada, frequentemente há associação Nesses casos, há um fenômeno chamado R sobre T, no qual há uma
com instabilidade hemodinâmica. Nesses casos, ela será sempre despolarização ventricular durante a fase da repolarização. Com
abordada como uma fibrilação ventricular (desfibrilação com 200J). isso, há o início da taquiarritmia. Além disso, devemos ficar atentos
No entanto, há um subtipo de TV polimórfica chamado aos fatores predisponentes, como uso de drogas que prolongam o
“torsades de pointes” (torção das pontas). Sua principal característica QT, hipocalemia, hipomagnesemia e hipocalcemia.
Torsades de pointes. Taquicardia de QRS largo, em que há uma mudança cíclica do QRS. Parece que as pontas sobem e descem (vermelho e amarelo).

MED
Nos pacientes instáveis, o tratamento será desfibrilação, já 50%. A infusão deve durar de 5 a 20 minutos. A dose pode ser
que a arritmia é tão rápida que não conseguiremos sincronizar. Nos repetida mais uma vez (nesse caso, 2g de sulfato de magnésio 50%)
pacientes estáveis, devemos identificar os fatores predisponentes e ou optamos por infusão contínua (3mg/minuto a 20mg/minuto).
tentar o tratamento farmacológico. O tratamento de primeira linha Por fim, devemos corrigir todas as situações predisponentes,
é a administração de sulfato de magnésio (mesmo com nível sérico tentando manter o nível sérico dos eletrólitos no limite superior da
normal). A dose recomendada é 1g a 2g de sulfato de magnésio normalidade.
Mapa mental sobre torsades de pointes. MP: marcapasso.

MED
Resumindo este capítulo em uma figura:

MED
Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!

Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação.
Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.
Resolva questões pelo computador

Copie o link abaixo e cole no seu navegador
para acessar o site
https://bit.ly/3tY00nj
Resolva questões pelo app

Aponte a câmera do seu celular para
o QR Code abaixo e acesse o app
Baixe na Google Play Baixe na App Store
Baixe o app Estratégia MED

Aponte a câmera do seu celular para o
QR Code ou busque na sua loja de apps.

MED
CAPÍTULO
7.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. European Heart Journal (2020) 41, 665-720.
2. Atualização da Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia
- 2019. Arq Bras Cardiol 2019; 113(3):449-663.
3. Medicina Intensiva: abordagem prática. Luciano César Pontes de Azevedo, Leandro Utino Taniguchi, José Paulo Ladeira. 2ª edição. Manole,
2015.
4. III Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre análise e emissão de laudos eletrocardiográficos. Arq Bras Cardiol 2016; 106(4Supl.1):1-
23.
5. Kalil & Fuster. Medicina Cardiovascular. Editora Atheneu, 2016.
6. Cardiac excitability, mechanisms of arrhythmia, and action of antiarrhythmic drugs. Uptodate.com (acesso em 11/05/2020).
7. Nonsustained ventricular tachycardia: Clinical manifestations, evaluation, and management. Uptodate.com (acesso em 26/05/2020).
8. Sustained monomorphic ventricular tachycardia in patients with structural heart disease: Treatment and prognosis. Uptodate.com (acesso
em 23/05/2020).
9. Medicina Interna de Harrison. 20° edição, 2019. J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo,
Joseph Loscalzo.
10. Goodman & Gilman. As bases farmacológicas da Terapêutica. 12° edição. McGraw Hill, 2012.
CAPÍTULO
8.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Futuro residente,
Este é um dos tópicos mais difíceis em cardiologia, mas, nas provas de residência, ele segue um padrão muito previsível. Resolva as
questões que separamos para você e tenha confiança para resolver todas questões de taquiarritmias! Se alguma dúvida persistir, estou à
disposição no fórum de alunos e nas redes sociais (@profbrunoferraz).
Grande abraço,
Bruno Ferraz

MED

Taquiarritmias

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Taquiarritmias

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

CARDIOLOGIA Prof.

Bruno Ferraz | Outras taquiarritmias 2

@estrategiamed Estratégia MED

2.2 CONDUTA NA TAQUIARRITMIA INSTÁVEL 6

2.3 ANÁLISE DO ELETROCARDIOGRAMA 6

3.0. TRATAMENTO DAS TAQUIARRITMIAS ESTÁVEIS 9

3.2 TRATAMENTO DAS TAQUICARDIAS REGULARES DE QRS LARGO 10

5.2 FLUTTER ATRIAL 14

5.3 FIBRILAÇÃO ATRIAL 16

5.4 TAQUICARDIA POR REENTRADA NODAL 17

5.5 SÍNDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE (WPW) 19

5.6 TAQUICARDIAS VENTRICULARES 22

5.6.1 TV EM PACIENTE COM CARDIOPATIA ESTRUTURAL 24

6.0 LISTA DE QUESTÕES 29

Prof. Bruno Ferraz | Resumo Estratégico | 2023 3

QRS estreito QRS largo

Prof. Bruno Ferraz | Resumo Estratégico | 2023 4

2.0. ABORDAGEM INICIAL

2.1 CRITÉRIOS DE INSTABILIDADE

Prof. Bruno Ferraz | Resumo Estratégico | 2023 5

2.2 CONDUTA NA TAQUIARRITMIA INSTÁVEL

Taquiarritmia Carga no desfibrilador bifásico Cardioversão ou desfibrilação?

QRS estreito e regular 50J a 100J Cardioversão sincronizada

QRS estreito e irregular 120J a 200J Cardioversão sincronizada

QRS largo e regular 100J Cardioversão sincronizada

QRS largo e irregular 200J Desfibrilação

O Orientações Oriente seu paciente quanto ao procedimento

S Sedação/analgesia Inicie as medicações apropriadas para sedação e analgesia

A Aporte de oxigênio Forneça um aporte de oxigênio (cateter nasal, dispositivo bolsa-valva-máscara)

S Sincronização Selecione a opção “sincronizar” no cardioversor

C Cardioversão Proceda à cardioversão após afastar toda equipe, incluindo você

O Observação Observe se houve retorno ao ritmo sinusal e avalie sinais vitais

2.3 ANÁLISE DO ELETROCARDIOGRAMA

Prof. Bruno Ferraz | Resumo Estratégico | 2023 6

Prof. Bruno Ferraz | Resumo Estratégico | 2023 7

Sumário dos principais traçados eletrocardiográficos nas taquiarritmias.

Prof. Bruno Ferraz | Resumo Estratégico | 2023 8

3.0. TRATAMENTO DAS TAQUIARRITMIAS ESTÁVEIS

3.1 TRATAMENTO DAS TAQUICARDIAS REGULARES DE QRS ESTREITO

Prof. Bruno Ferraz | Resumo Estratégico | 2023 9

3.2 TRATAMENTO DAS TAQUICARDIAS REGULARES DE QRS LARGO

Prof. Bruno Ferraz | Resumo Estratégico | 2023 10

Prof. Bruno Ferraz | Resumo Estratégico | 2023 11

Classe Mecanismo de ação Antiarrítmicos

Ia Bloqueio moderado aos canais de Na+ Procainamida, quinidina, disopiramida

Ib SÓDIO Bloqueio fraco aos canais de Na+ Lidocaína, fenitoína e mexiletina

Ic Bloqueio intenso aos canais de Na+ Propafenona e flecainida

II BETA Betabloqueadores Metoprolol, propranolol e esmolol

III K+ Bloqueadores dos canais de K+ Amiodarona, dronedarona e sotalol

IV Ca+ Bloqueadores dos canais de cálcio Diltiazem e Verapamil

Toxicidade Efeito adverso Monitoramento Frequência do monitoramento

Prolongamento do intervalo QT (risco

Prof. Bruno Ferraz | Resumo Estratégico | 2023 12

5.0. OUTRAS TAQUIARRITMIAS DE IMPORTÂNCIA

5.1 TAQUICARDIA ATRIAL MULTIFOCAL

Prof. Bruno Ferraz | Resumo Estratégico | 2023 13

5.2 FLUTTER ATRIAL

Prof. Bruno Ferraz | Resumo Estratégico | 2023 14

Prof. Bruno Ferraz | Resumo Estratégico | 2023 15

Mapa mental do flutter atrial. FC: frequência cardíaca.

5.3 FIBRILAÇÃO ATRIAL

Prof. Bruno Ferraz | Resumo Estratégico | 2023 16

Mapa mental da fibrilação atrial. FC: frequência cardíaca.

5.4 TAQUICARDIA POR REENTRADA NODAL