Saúde da Criança I

MILENA M. CANDIDO, TURMA XVI

Introdução à Pediatria…………………………..2 Infecções de Vias Aéreas Superiores…..44

Profa. Marta Dudus Prof. Rossy Bastos

Semiologia Pediátrica……………………………3 Refluxo Gastroesofágico……………………..51

Prof. Rossy Bastos Profa. Regina Marchy
Semiologia do Recém-Nascido………………7
Prof. Felipe Arcênio Dermatoses Comuns à Infância…………..55
Profa. Fernanda
Aleitamento Materno…………………………..14
Prof. Felipe Arcênio Bronquiolite e Asma………………………….…62
Prof. Rossy Bastos
Bases Nutricionais……………………………….20
Prof. Felipe Arcênio Violência e Acidentes………………………..…70
Profa. Luciana Manteluvic
Imunizações………………………………………..25
Profa. Jalneia Ferreira
Doenças na Adolescência…………………….77
Profa. Luciana Manteluvic
Desenvolvimento Neuropsicomotor……28
Profa. Lívia Lobo
Doenças Exantemáticas………………………82
Crescimento e Desenvolvimento…………32 Profa. Marta Dudus.
Profa. Marina Algemiro

Diarreias………………………………………………39
Profa. Regina Marchy

1
 Introdução à Pediatria
INTRODUÇÃO
A Pediatria é a especialidade médica dedicada
a assistência à criança e ao adolescente, nos seus di-
versos aspectos, sejam eles preventivos (puericultura)
ou curativos. Ou seja, a especialidade médica que
cuida do indivíduo em desenvolvimento – do nasci-
mento até os 19 anos.
HISTÓRICO DA PEDIATRIA
No início do século XIX, a pediatria surge da ne-
cessidade de atenção específica às doenças que atin-
giam as crianças, considerando as diferenças em rela-
ção aos adultos quanto a intensidade, frequência e
prevalência por faixas etárias. No final do século XIX,
dados nos EUA demonstravam mortalidade altíssima
por doenças infecciosas como disenteria, pneumonia,
sarampo, difteria e coqueluche – que, ainda hoje, são
informações de grande relevância da Taxa de Mortali-
dade Infantil, importante indicador de qualidade de
vida, pois estão relacionadas a fatores de saneamento
básico, vulnerabilidade social, entre outros.
No início do século XX, acrescenta-se ao com-
bate das doenças infecciosas, um melhor entendi-
mento da nutrição infantil. Em meados do século XX,
ocorre a introdução dos antibióticos junto a uma me-
lhoria das estratégias de prevenção e tratamento.
Além disso, partir da 2ª metade do século, evidenciou-
se os aspectos sociais e comportamentais da saúde da
criança como educação infantil, prevenção, controle
de abusos e negligencias. Novas ideias sobre a impor-
tância das circunstâncias que envolvem o nascimento
e as primeiras horas com os pais. Dados de que crian-
ças com nível socioeconômico menos favorecido apre-
sentavam piores taxas de mortalidade por doenças,
acidentes e violência, evidenciando a importância do
conjunto de fatores que compõem as comunidades
como participantes diretas do binômio saúde-doença.
No Brasil, até 1988, os recursos médicos eram
acessíveis a poucos. Nesse ano, surge a “Constituição
Cidadã” na qual muitos aspectos previstos estavam
associados a promoção do acesso universal à saúde.
Em 1990, é instituído o Sistema Único de Saúde, ba-
seado em três princípios fundamentais: a universali-
dade (atende a toda população), a integralidade (con-
templa todos os níveis de atenção) e a equidade
(atento às diferentes necessidades das populações).
DADOS ESTATÍSTICOS VITAIS EM PEDIATRIA
• Faixa Etária: percentual da população local
que corresponde às crianças e adolescentes.
• Taxa Mortalidade Infantil: síntese da qua-
lidade de vida e do nível de desenvolvimento
de uma população. Esse índice representa
quantas crianças, a cada mil nascimentos,
morrem antes de completar o primeiro ano de
vida.
o Classificação:
▪ Baixa: 0 a 4.
▪ Média: 4 a 13.
▪ Alta: 13 a 20 → taxa atual do
RJ e de Macaé.
▪ Muito Alta: superior a 20.
o A maioria das mortes (atualmente,
cerca de 40-50%) entre 0 e 1 ano de
idade ocorre no período neonatal
(28 dias de vida iniciais).
• Déficit Ponderal: quantifica taxa de desnu-
trição.
• Excesso de Peso: quantifica a taxa de obe-
sidade. Atualmente, EUA e BR tem 33% da
faixa pediátrica com excesso de peso.
• Nascidos vivos de mães adolescentes: no
HPM, em 2010, os nascidos vivos que corres-
pondiam a essa categoria representaram 31%
dos partos realizados naquele ano.
• Cobertura Vacinal: existe um nível mínimo
de cobertura vacinal necessário que deve ser
mantido para garantir a “imunidade de reba-
nho”.
• Taxa de Mortalidade por Causas Exter-
nas: muito importante para a faixa dos ado-
lescentes, sendo sua primeira causa de mor-
talidade, pois engloba fatores como as violên-
cias e acidentes.
2
 Anamnese Pediátrica
DESAFIOS DA ANAMNESE PEDIÁTRICA
Uma particularidade da faixa etária pediá-
trica é que, na maior parte dos casos, elas não são
capazes de expressar como se sentem. Tendo isso
em vista, o que o médico deve fazer para entender
o que se passa com a criança?
• Coleta de informações: estar atento à
qualidade do informante, adaptando a
anamnese a idade da criança e ao tipo de
consulta realizado – emergência, ambula-
tório (primeira vez, seguimento), outros
• Observar: importante estar sempre
atento à linguagem corporal e aos sinais
presentes.
APROXIMAÇÃO COM A CRIANÇA
• As perguntas devem ser dirigidas a ambos
os pais, se necessário, também à criança.
• Ter brinquedos adequados à idade da cri-
ança e de seus irmãos: já foi muito utili-
zado, mas tem-se evitado por conta da
possibilidade de transmissão de doenças
via fômites.
• Observar como a criança e seus irmãos
brincam e se relacionam com os pais.
ANAMNESE
• Deve ser o mais completa e detalhada pos-
sível.
• Representar a evolução das crianças até o
momento da consulta.
• Perguntas feitas em linguagem acessível.
• Iniciar a anamnese se apresentando.
ROTEIRO
• Identificação: padrão.
• QP: prestar bastante atenção, pois alguns
pacientes são poliqueixosos e, muitas ve-
zes, suas diversas queixas não estão rela-
cionadas entre si.
• HDA:
o Início e evolução da doença.
o Caracterização adequada dos si-
nais e sintomas principais.
o Sinais e sintomas associados.
o Medicamentos utilizados, dose e
resposta.
o Exames realizados e resultados.
• HPP: coletar dados sobre as doenças,
eventos mórbidos e internações ocorridas
anteriormente.
o Doenças congênitas.
o Doenças prévias: Broncoespasmo
→ pode ser sintoma de asma
brônquica que possui forte associ-
ação a casos de bronquiolite
aguda no 1º ano de vida.
o Procedimentos cirúrgicos.
o Alergias.
o Uso de medicamentos.
o Traumas e intoxicações.
• História da Gestação e do Parto:
o Pré-Natal: início de número de
consultas.
o Estado de saúde da mãe durante
a gestação: uso de medicamentos,
fumo, drogas.
o Idade da mãe.
o Grupo sanguíneo e fator Rh: ne-
cessário pesquisar incompatibili-
dade.
o Sorologias realizadas.
o Imunização.
o Suplementação de ferro: a partir
do 3º mês de vida, existe uma
anemia fisiológica e, por isso, em
alguns casos, é preciso fazer uma
suplementação pequena de ferro.
Além disso, de acordo com as di-
retrizes, junto com a introdução
alimentar no 6º mês de vida, faz-
se uma reposição de ferro associ-
ada.
o Tipo de parto e local.
o Intercorrências.
• História do Período Neonatal:
o Idade gestacional.
o Condições de nascimento.
o Peso, estatura, APGAR (1º e 5º
minutos).
o Ocorrências.
3
 o Teste do reflexo vermelho: ilumi-
nação do fundo de olho da cri-
ança.
o Triagem Auditiva (teste da orelhi-
nha).
o Duração de internação e alta.
o Teste do pezinho: fenilcetonúri-
cos, hipotireoidismo e anemia
falciforme.
• História Fisiológica:
o Assinalar com que idade sorriu,
sustentou a cabeça, sentou, enga-
tinhou, falou, andou. Importante
prestar atenção à opinião da
mãe/pai sobre a existência de
atraso no desenvolvimento.
o Quantidade e qualidade do sono:
DRGE, problemas respiratórios.
o Controle de esfíncteres: a partir de
1-2 anos.
o Sociabilidade.
o Escolaridade e aproveitamento es-
colar.
• História Alimentar:
o Amamentação: se foi amamen-
tado exclusivamente e por quanto
tempo.
o Idade do desmame e condições
o Qualidade, quantidade e modo de
preparo dos alimentos ofertados
o Número de refeições: relato do dia
anterior, por exemplo.
• História Vacinal: verificar vacinação na
Caderneta da Criança, verificar sinal de
BCG, obter informações sobre reações va-
cinais.
• História Familiar:
o Idade e estado de saúde dos pais.
o Uso de álcool, fumo e drogas.
o Idade, sexo e estado de saúde dos
irmãos.
o Pesquisar doenças na família:
grau de parentesco mais impor-
tante → avós, pai, mãe e irmãos.
• História Social:
o Quem mora na casa: número de
residentes e grau de parentesco.
o Tipo de união, escolaridade e ocu-
pação dos pais.
o Renda familiar: não precisa ser tão
direto, pode ser uma questão sen-
sível.
o Condições de habitação.
o Uso de cigarros, álcool e drogas
pela família.
o Presença de animais de estima-
ção.
• Revisão de Sistemas:
o Diurese e aspecto da urina.
o Hábito intestinal.
DICAS
• Não fale com crianças de forma condes-
cendente, mas como médico.
• Não transmita a criança pensamentos de
que os sentimentos, preocupações ou
ideias dela são infantis.
• Não ria do que a criança diz a menos que
você tenha certeza que a criança quer ser
engraçada.
• Não tente sempre ser engraçado ou diver-
tido – faça conhecimento, contato prévio.
• Com lactentes pequenos, em encontros
iniciais, estabeleça contato olho-olho, a
meia distância, com voz sussurrada.
Obs.: no adolescente, é importante atentar para os
marcos da maturação sexual.
Esquema de consultas recomendadas pelo
Ministério da Saúde: 1ª semana → 1º mês →
2º mês → 4º mês → 6º mês → 9º mês → 18º mês
→ 24º mês → Consultas anuais.
EXAME FÍSICO
Inspeção Geral
• Nível de consciência.
• Condições de higiene.
• Ativo ou hipoativo.
• Postura: cócoras, antálgicas, contraturais
(opistótonos).
• Marcha: atáxica, escarvante, em foice, an-
serina, claudicante.
• Biotipo: longilíneo, brevilíneo, normolíneo.
• Expressão fisionômica.
• Fala: disfonia, afonia, disfasia, dislalia, dis-
lexia.
• Psiquismo.
• Estado Nutricional.
• Caráter da respiração.
• Ruídos respiratórios.
• Tipo de choro.
• Percepção de odores característicos.
• Fácies:
o Vivacidade/euforia.
o Consciente ou inconsciente.
4
 o Obnubilada ou alerta. • Inspeção de crânio: simetria, formato, pro-
o Prostração. porção craniofacial, presença de abaula-
o Sorriso x choro x gemência. mentos, implantação de cabelos.
o Assimetria facial • Palpação de crânio: consistência óssea,
o Hidrocefalia junção das suturas, abaulamentos, pal-
pam-se fontanelas (sutura bregmática/an-
Sequência de Potter: refere-se ao fenótipo de
terior, sutura lambdoide/posterior)
um feto ou RN causado por oligodramnia (diminui- • Orelhas: implantação, formato, presença
ção do líquido amniótico por etiologias diversas as-
de conduto auditivo, alterações peri-aucu-
sociadas a insuficiência da função renal) in utero.
lares.
→ (1) pé torto congênito, (2) hipoplasia pulmonar
• Olhos: forma, distância entre eles, sime-
e (3) anomalias cranianas associadas ao oligo-
tria, movimentos, capacidade de acompa-
drâmnio.
nhar luz ou objeto, cor de conjuntivas e
Síndromes genéticas: Síndrome de Lange, Sín- escleras, tamanho e cor de pupilas, brilho
drome de Down, Síndrome de Turner, Síndrome de e transparência das córneas, aspecto das
Edwards, Síndrome de Patau, Síndrome de Hidro- pálpebras, presença de secreções.
cefalia, Síndrome de Mucopolissacaridose. • Nariz:
o Crianças menores: forma, perme-
Sinais Vitais abilidade das narinas, presença de
secreções.
• Temperatura: axilar, auricular e retal.
o Crianças maiores: rinoscopia ante-
• Frequência Cardíaca:
rior – cor e brilho da mucosa, pre-
Até 1 mês 70 a 190 bpm sença e aspecto das secreções,
1 a 11 meses 80 a 160 bpm corpo estranho.
2 anos 80 a 130 bpm • Boca: aspecto e coloração dos lábios e re-
6 anos 75 a 115 bpm gião perioral, exame da orofaringe ao final,
10 anos 70 a 110 bpm aspecto e cor da mucosa, condição dos
14 anos 60 a 105 bpm dentes, exame da língua, papilas, machas
18 anos 50 95 bpm e lesões, visualização de palato mole, en-
tre outros.
• Otoscopia: inicia-se por observação do
• Pulsos Arteriais: radial, femoral, carotídeo.
conduto auditivo externo (secreções, cerú-
• Frequência Respiratória:
men, traumatismos, corpo estranho) e vi-
0 a 2 meses até 60 irpm sualização de membrana timpânica.
2 meses a 11 meses 50 irpm • Pescoço: inspeção, palpação, mobilidade
1 a 4 anos até 40 irpm (ativa/passiva), palpação da tireoide.
Adolescentes 20 Rpm
Avaliação de Tórax
• Pressão Arterial. • Inspeção do Tórax:
o Forma/Simetria.
Medidas Antropométricas
o Padrão respiratório.
• Peso: balanças próprias até 16kg e, depois o Frequência respiratória.
disso, balança para adultos. o Ritmo.
• Estatura. o Amplitude.
• Perímetro cefálico: fita métrica, deve pas- • Palpação do Tórax:
sar pela glabela, sem abranger as orelhas. o Aquecer as mãos.
• Perímetro torácico: fita métrica. o Buscar pontos dolorosos.
• Perímetro abdominal: fita métrica. o Tumorações.
o Nódulos.
Avaliação de Cabeça e Pescoço o FTV: choro/gemido.
o Expansibilidade: simetria.
• Exame das cadeias ganglionares.
• Ausculta:
o Toda região torácica.
5
 o Pesquisa de MV.
o Pesquisa de ruídos adventícios.
• Percussão: toda região torácica de ma-
neira suave.
Exame do Aparelho Cardiovascular
• Palpação: com o dedo indicador, pesquisa-
se o Ictus Cordis – extensão, intensidade,
ritmo dos batimentos cardíacos. Mão es-
palmada verificar presença de frêmitos.
• Localização do Ictus:
o Até 3 meses: entre o 3º e 4º es-
paço intercostal esquerdo para
fora da linha hemiclavicular es-
querda;
o Aos 3 meses: 4º EICE para fora da
linha hemiclavicular esquerda
o Aos 9 meses: 5º EICE para fora da
linha hemiclavicular esquerda;
o Aos 7 anos: 5º EICE na linha he-
miclavicular esquerda.
• Ausculta:
o Inicia-se pelo ictus que corres-
ponde a área mitral.
o Área tricúspide.
o Área pulmonar.
o Área aórtica.
o Frequência Cardíaca.
o Ritmo das bulhas cardíacas.
o Intensidade das bulhas
o Presença de outros ruídos: atritos
ou sopros sistólico, diastólico e
contínuos.
• Palpação dos pulsos: 2 e 3 dedos, forma
comparativa. Avalia-se intensidade, ritmo,
simetria. Mais verificados são radiais, fe-
morais e pediosos.
• Aferição de PAS.
Avaliação do Abdome
• Inspeção: forma, simetria, cicatriz umbili-
cal, presença de movimentos peristálticos,
abaulamentos, circulação colateral.
• Ausculta: deve proceder a palpação e a
percussão, inicia-se pela fossa ilíaca es-
querda. Pesquisar ruídos hidroaéreos.
o Aumentados: diarreia, fase inicial
da peritonite.
o Redução ou abolidos: íleo paralí-
tico e peritonite.
• Palpação: evitar manobras bruscas.
o Mãos aquecidas e a mão espalma-
das sobre o abdome – utiliza as
polpas digitais.
o Aproveitar a inspiração, maior re-
laxamento muscular.
o Inicia-se com palpação superficial
deslizando a mão sobre o abdome,
observando se há dor.
o Pesquisa-se presença de massas
ou visceromegalias.
o No lactente, fígado é palpado 2 a
3 cm abaixo do rebordo costal di-
reito.
• Palpação da loja renal: com a mão E apoi-
ada sob o ângulo costovertebral e palpa-
se c a mão direita, normalmente os rins
não são palpáveis.
• Percussão: todo abdome, som timpânico
devido à presença de vísceras ocas, hepa-
timetria, pesquisa de esplenomegalia.
• Exame da região inguinal: pesquisa-se a
presença de linfonodomegalias, hérnias e
pulso femoral.
o Meninos: aspecto e tamanho de
pênis e bolsa escrotal, exposição
da glande, localização do orifício
uretral, presença de aderências,
palpa-se testículos: tópicos, retrá-
teis, presença de tumorações ou
líquidos.
o Meninas: simetria de grandes lá-
bios, presença de pilificação ou tu-
moração, coloração de mucosa da
vulva e introito vaginal, caracterís-
ticas gerais e presença de secre-
ções.
• Região Anal: malformações de perfuração,
fissura anal.
Avaliação Osteoarticular: posição, proporciona-
lidade entre segmentos, relevo muscular, aspecto
das articulações, amplitude dos movimentos,
palpa-se músculo esternocleidomastoideo, clavícu-
las (principalmente em RN, para ver se não houve
fratura durante o parto), gradil costal, coluna ver-
tebral.
Avaliação da Pele: discromias, tumorações, des-
camações, lesões eritematovesiculares, sinais de
infecção.
6
 Semiologia do Recém-Nascido

INTRODUÇÃO

O termo recém-nascido (RN) consiste no período de vida que se estende desde o nascimento até o
28º dia de vida, após esse período (e até 1 ano de idade), a criança passa a ser chamada de lactente.

IDENTIFICAÇÃO: importante ser feita assim que o bebê nasce, para evitar trocar na maternidade.

HISTÓRIA MATERNA

• Idade.
• Tipo sanguíneo.
• Hemotransfusões.
• Doença materna crônica: DM, HAD, doença renal, doença cardíaca, DST, infecções.
o DM materna: bebe grande e hiperglicêmico.

HISTÓRIA GESTACIONAL

• Antecedentes Obstétricos: números de gestações, abortos, morte fetal, mortos no período neonatal,
prematuridade, pós-maturidade, malformações.
• Gestação Atual: data da última menstruação, idade gestacional provável, data provável do parto
(Regra de Naegele: dia da última menstruação + 7/ mês da última menstruação - 3 meses ou + 9
meses), número de consultas de pré-natal, resultados de exames, pré-eclâmpsia, sangramento,
trauma, infecção, cirurgia, uso de ATB, alteração no líquido amniótico, uso de inibidores de contração
uterina.
• Trabalho de Parto: apresentação (cefálico ou pélvico), início do trabalho, ruptura de membranas,
febre, duração do trabalho de parto, líquido amniótico, método do parto, anestesia, analgésico.

HISTÓRIA FAMILIAR: buscar doenças hereditárias como distúrbios metabólicos, hemofilia, história de óbitos
perinatais, fibrose cística.

ESCORE DO APGAR: índice aplicado ao RN no 1º e 5º minuto de vida e de 5 em 5 minutos enquanto abaixo

de 7 até o 20º minuto.

• Minuto de Ouro: a atitude do médico pediatra durante o primeiro minuto de vida é determinante para
o resto da vida da criança.

7
 • Cordão Umbilical: ligadura precoce (praticada imediatamente, quando é necessária intervenção mé-
dica para sobrevivência da criança; além disso, menor chance de icterícia neonatal) e ligadura tardia
(após 1 minuto de quando cessarem os batimentos, importante para prevenção da anemia fisiológica,
que ocorre ao redor do 2º mês de vida, em consequência da insuficiência da medula óssea).
o Possui duas artérias e uma veia.
• Líquido Amniótico: aspecto (claro, meconial ou sanguinolento), odor e quantidade. Presença de gru-
mos no líquido amniótico são indícios de parto a termo.

MÉTODO CAPURRO: mamilo, pele, orelha, glândula mamária e sulcos plantares.

8
NEW BALLARD

CLASSIFICAÇÃO DO RN

• Quanto à idade gestacional:

o Pré-termo: IG < 37 semanas.
o A termo: 37 ≤ IG ≤ 41 semanas e 6 dias.
o Pós-termo: IG > 42 semanas.

• Quanto a relação Peso/IG:

o PIG: pequeno para IG. RN que apresenta, ao nascer, peso abaixo do percentil 10 na curva de
crescimento intrauterino.

9
 o AIG: adequado para IG. RN situado entre os percentis 10 e 90 na curva de crescimento intrau-
terino.
o GIG: grande para IG. Superior ao percentil 90 na curva de crescimento intrauterino.

• Quanto ao peso ao nascer:

o Macrossomia: 4.000g ou mais.
o Peso ao nascer normal: de 2.500 a 3.999g.
o Baixo peso ao nascer: de 1.500 a 2.500g.
o Muito baixo peso ao nascer: de 1.000 a 1.500g.
o Extremamente baixo peso ao nascer: inferior a 1.000g.
o Prematuro extremo: menos de 500g.

EXAME FÍSICO

• Objetivo: detectar a presença de quaisquer anomalias congênitas; se o bebe efetuou uma transição
bem-sucedida da respiração placentária para pulmonar; se apresenta qualquer sinal de infecção ou
doença metabólica; o exame físico deve ser realizado com a criança despira e em condições técnicas
satisfatórias.
• Observação Geral: avaliar postura, atividade espontânea, tônus muscular, tipo respiratório, fácies,
estado de hidratação, estado de consciência.

PELE

• Coloração: a epiderme de um recém-nascido, especialmente a do prematuro, é fina. Portanto, o san-

gue capilar oxigenado a torna mais rósea.
o Pletórica: aumento excessivo de sangue no organismo.
o Palidez: pode sugerir anemia ou vasoconstrição periférica. Existe uma alteração vasomotora,
conhecida como Sinal de Arlequim, que é o aparecimento de palidez em um hemicorpo e
vermelhidão do lado oposto.
• Cianose: coloração azul violácea da pele e das mucosas, devido a oxigenação insuficiente do sangue.
Ela pose ser generalizada ou localizada (acrocianose).
• Icterícia: a cor amarelada da pele e mucosas pode ser considerada anormal e deverá ser esclarecida
a sua causa de acordo com os seguintes fatores:
o Início: antes de 24h ou depois de 7 dias.
o Duração: maior que 1 semana em RN a termo e 2 semanas no prematuro.
• Eritema tóxico: pequenas lesões eritemato-papulosas observadas nos primeiros dias de vida que
regride em poucos dias.
• Milium sebáceo: consiste em pequenos pontos branco-amarelados localizados principalmente em
asas de nariz (glândulas sudoríparas obstruídas).
• Hemangioma Capilar: considerado um tumor hematológico.
o Superficial: apresentam uma coloração avermelhada e brilhante. Localização mais frequente
é fronte, nuca e pálpebra superior, desaparece em alguns meses.
o Profundo: apresenta uma tonalidade azul ou violácea.
• Manchas mongólicas: são áreas azuladas e frequentemente grandes, observadas no dorso, nádegas
ou coxas, as quais descolorem ligeiramente no primeiro ano de vida.
• Máscara Equimótica: tonalidade cianótica facial, que pode surgir com a pressão torácica prolongada
(na hora do parto, por exemplo).

CABEÇA

• Morfologia: pode apresentar deformidades transitórias dependentes da apresentação cefálica e do

próprio parto.
• Bossa Serossanguínea: edema de couro cabeludo devido à pressão durante o trabalho de parto.
Deve ser pesquisado se há cefalohematomas subjacentes (hematoma subperióstico que se distingue

10
 da bossa pelo seu rebordo periférico palpável e pelo fato de não ultrapassar a sutura). Sua regressão
é espontânea e pode demorar algumas semanas, pode ser bilateral ou volumoso.
• Perímetro cefálico: do RN a termo é em média de 33 a 38cm. Essa medição tem a função de inves-
tigar a presença de macro ou microcefalia.
• Fontanelas: possuem dimensões variáveis. A fontaneala anterior em forma de losango mede 2cm nos
dois sentidos (variação normal de 1 a 5cm); posterior, triangular é do tamanho de uma polpa digital.
• Craniotabes: um efeito mole em bola de pingue-pongue dos ossos do crânio (em geral os parietais).
É mais comum em neonatos pós-termo, é um achado casual que desaparece em semanas após o
nascimento.
• Sutura: após o parto, o afastamento das suturas pode estar diminuindo devido ao cavalgamento dos
ossos do crânio, sem significado patológico, e deve ser diferenciado da cranioestenose que é a solda-
dura precoce de uma ou mais suturas cranianas provocando deformações do crânio com hipertensão
intracraniana.

OLHOS

• Devem ser examinados para verificar a presença de hemorragias da esclerose, icterícia, exsudato con-
juntival, etc.
• O reflexo vermelho deve ser obtido e as cataratas congênitas devem ser investigados.
• O glaucoma manifesta-se por meio de uma córnea grande e nebulosa.

ORELHAS

• Verificar tamanho, formato, posição e presença de condutos auditivos, bem como do seio ou fossa pré-
auricular.
• Realizar o teste da orelhinha, a Triagem Auditiva Neonatal (TANU), com objetivo de detectar perdas
auditivas congênitas e intervir precocemente.

NARIZ

• Observar forma e permeabilidade das coanas.

BOCA

• A boca deve ser examinada para se assegurar que não haja quaisquer fendas nos palatos duro ou mole
(fenda palatina) e na gengiva (lábio leporino), nem quaisquer dentes descíduos. Raramente aparecem
cistos na gengiva ou sob a língua.
• Observar o desvio da comissura labial que pode estar associada a paralisia facial por traumatismo de
parto; hipoplasia (micrognatia) e posição da mandíbula (retrognatia).
• Avaliar o frênulo lingual, conhecido como teste da linguinha.

PESCOÇO

• Deve ser examinado para verificar o grau de mobilidade, bócio e a presença de canais tireoglossos ou
seios de arcos branquiais.
• Torcicolo congênito: é uma deformidade do pescoço que envolve o encurtamento do músculo esterno-
cleidomastóideo provocando rotação cervical e flexão lateral limitados.

11
 • Fratura de clavícula: pode acontecer quando ocorre extração do RN com dificuldade do útero.

SISTEMA CARDIORRESPIRATÓRIO

• A frequência respiratória normal é usualmente de 40 a 60 respirações por minuto e a Apneia é definida

como períodos de ausência de respiração.
• Um recém-nascido não deve apresentar nenhum gemido respiratório e deve haver pouca ou nenhuma
dilatação das narinas.
• A frequência cardíaca normalmente é de 120 a 160 batimentos por minuto.
• Os sopros tem um significado menos importante no recém-nascido do que em qualquer outra época.
Recém-nascidos podem ter anomalias cardíacas extremamente sérias, sem apresentar sopros. Por ou-
tro lado, um ductus arteriosos em fase de fechamento pode ocasionar um sopro que é transitório.
• A hipofonese de bulhas se acompanhada de sintomas respiratórios é frequentemente secundaria a
pneumotórax ou pneumomediastino.
• Os pulsos femorais devem ser palpados. Se há dúvidas a respeito dos pulsos femorais deve-se checar
a pressão arterial nas extremidades superiores e inferiores antes da alta. A coarctação da aorta é uma
cardiopatia congênita que deve ser suspeitada na ausência de pulso. Porém, pode acontecer que recém-
nascidos com essa cardiopatia, os pulsos podem ser normais nos primeiros dias de vida enquanto
houver persistência do canal arterial.

ABDOME

• Inspeção:
o A distensão abdominal pode ser devida à presença de líquido, visceromegalia, obstrução ou
perfuração intestinal. O abdome escavado associado a dificuldade respiratória severa, sugere
diagnóstico de hérnia diafragmática.
o Observar agenesia de musculatura abdominal, extrofia de bexiga e hérnia inguinal e umbilical.
o Identificar no cordão umbilical duas artérias e uma veia e a presença de onfalocele.
o A presença de secreção fétida na base do coto umbilical, edema e hiperemia de parede abdo-
minal indica onfalite.
o Visualizar sistematicamente o orifício anal, em caso de dúvida quanto à permeabilidade usar
uma pequena sonda.
• Palpação:
o O fígado é palpável normalmente até dois centímetros de rebordo costal. Uma ponta de baço
pode ser palpável na primeira semana. Na presença de aumento destas duas vísceras, a causa
deverá ser investigada.
o Os rins podem ser palpados principalmente o esquerdo. Detectar a presença de massas abdo-
minais.

GENITÁLIA

• Masculina:
o A palpação da bolsa escrotal permite verificar a presença ou ausência dos testículos, que podem
encontrar-se também nos canais inguinais. Denomina-se criptorquidia a ausência de testículos
na bolsa escrotal ou canal inguinal. A hidrocele é frequente e a menos que seja comunicante,
se reabsorverá com o tempo.
o A fimose é fisiológica ao nascimento.
o Deve-se observar a localização do meato urinário: ventral (hipospádia) ou dorsal (epispádia).
o A presença de hispospádia associado à criptorquidia, indica a pesquisa de cromatina sexual e
cariótipo.
• Feminina:
o Os pequenos lábios e clitóris estão proeminentes. Pode aparecer nos primeiros dias uma se-
creção esbranquiçada mais ou menos abundante e às vezes hemorrágica. Pesquisar imperfu-
ração himenal, hidrocolpos, aderência de pequenos lábios. Fusão posterior dos grandes lábios
e hipertrofia clitoriana indica a pesquisa de cromatina sexual e cariótipo.

12
EXTREMIDADES

• Os dedos devem ser examinados (polidactilia, sindactilia, malformações ungueais).

• O bom estado das articulações coxofemorais deve ser pesquisado sistematicamente pela abdução das
coxas, tendo as pernas fletidas (manobra de Ortolani), e pela pesquisa de assimetria das pregas da
face posterior das coxas e subglúteas.
• Uma moderada adução da parte anterior do pé, de fácil redução, deve ser diferenciada do pé torto
congênito, onde a redução não ocorre.

COLUNA VERTEBRAL

• A coluna será examinada, especialmente na área sacrolombar, percorrendo com os dedos a linha média
em busca de espinha bífida, mielomeningocele e outros defeitos, como dimple sacral.

EXAME NEUROLÓGICO

• O exame neurológico compreende a observação da atitude, reatividade, choro, tônus, movimentos e

reflexos do recém-nascidos.
• Os reflexos primitivos são respostas automáticas e estereotipadas a um determinado estímulo externo,
estão presentes ao nascimento e devem ser inibidos ao longo dos primeiros meses de vida.
• Exemplos de reflexos primitivos: Reflexo de Moro, sucção reflexa, reflexo de busca, reflexo tônico-
cervical assimétrico, preensão palmar, preensão plantar, apoio plantar, marcha reflexa, reflexo de Ga-
lant e reflexo da escada ou de colocação (Placing).
• O exame neurológico compreende a observação da atitude, reatividade, choro, tônus, movimentos e
reflexos do recém-nascidos. Deve-se pesquisar os reflexos de Moro, sucção, busca, preensão palmar e
plantar, tônus do pescoço, extensão cruzada dos membros inferiores, endireitamento do tronco e mar-
cha automática.
• Os reflexos primitivos são respostas automáticas e estereotipadas a um determinado estímulo externo,
estão presentes ao nascimento e devem ser inibidos ao longo dos primeiros meses de vida.

13
 Aleitamento Materno

INTRODUÇÃO

Além de alimentar a criança, o aleitamento materno protege mãe e criança contra algumas doenças além
de promover o desenvolvimento cognitivo e emocional da criança e bem-estar físico e psíquico mãe-filho. Apesar
de todas as evidências científicas provando a superioridade da amamentação sobre as outras formas de ali-
mentar nos primeiros 6 meses de vida, a prevalência do aleitamento no Brasil, em especial o aleitamento
materno exclusivo está aquém das recomendações mundiais de saúde.

• Média brasileira de aleitamento exclusivo: 54 dias.

DEFINIÇÕES

• Aleitamento materno exclusivo: quando a criança recebe somente o leite materno, direto da mama
ou ordenhado, leite humano de outra fonte, sem outros líquidos ou sólidos.
• Aleitamento materno predominante: quando a criança recebe, além do leite materno, água ou
bebidas à base de água (água adocicada, chás) e sucos de frutas.
• Aleitamento materno complementado: quando a criança recebe, além do leite materno, qualquer
alimento sólido ou semissólido com a finalidade de complementar o leite materno.
• Aleitamento materno misto ou parcial: quando a criança recebe, além do leite materno, outros
tipos de leite.

RECOMENDAÇÕES DA OMS

• A OMS, endossado pelo Ministério da Saúde do Brasil e a SBP recomendam aleitamento materno por 2
anos ou mais, sendo de forma exclusiva nos primeiros 6 meses de vida.
• Não há vantagens em se iniciar os alimentos complementares antes dos 6 meses, podendo inclusive
haver prejuízos à saúde, pois a introdução precoce de outros alimentos está associada a:
o Maior número de episódios de diarreia;
o Aumento do número de hospitalizações por doenças respiratórias;
o Riscos de desnutrição;
o Menor absorção de nutrientes importantes do leite materno, como ferro e zinco;
o Menor eficácia na amamentação como método anticoncepcional.
• No segundo ano de vida, o leite materno continua sendo importante fonte de nutrientes (como Vitamina
C, Vitamina A, proteínas) e suprir parte de sua necessidade energética diária, além de continuar prote-
gendo de doenças infecciosas.

• Evidências da superioridade da amamentação:

o Redução de alergias;
o Redução da morbidade por infecções respiratórias;
o Melhor desenvolvimento cognitivo e inteligência;
o Redução de doenças crônicas, como obesidade, diabetes tipo2, hipercolesterolemia e hiperten-
são arterial;
o Melhor desenvolvimento da cavidade bucal;
o Melhor nutrição;
o Economia;
o Promoção do vínculo afetivo entre mãe e filho.

14
ANATOMIA DA MAMA

• As mulheres adultas possuem em cada mama 15 a 20 lobos ma-

mários (glândulas túbulos-alveolares), cada uma é constituída por
20 a 40 lóbulos. Esses, por sua vez, são formados por 10 a 100
alvéolos. Envolvendo os alvéolos, estão as células mioepiteliais e
entre os lobos mamários, há tecido adiposo, conjuntivo, nervoso,
linfático e vasos sanguíneos.
• O leite produzido é armazenado nos alvéolos e nos ductos, en-
quanto o reflexo de ejeção do leite está ativo os ductos sob a
aréola se enchem de leite e se dilatam.

FASES DA PRODUÇÃO DE LEITE

• Lactogênese fase I: Na gravidez, a mama é preparada para lactação sob a ação de diferentes hor-
mônios. Os mais importantes são: estrogênio, responsável pela ramificação dos ductos lactíferos e o
progestogênio, pela formação dos lóbulos. Outros hormônios também envolvidos na aceleração do
crescimento mamário são o lactogênio placentário, prolactina e gonadotrofina coriônica. Apesar da
secreção de prolactina estar muito aumentada na gestação, a mama não secreta leite durante a gravi-
dez graças a inibição pelo lactogênio placentário.
• Lactogênese fase II: se dá no início da secreção do leite, que ocorre com a queda acentuada nos
níveis sanguíneos de progestogênio, após o nascimento da criança e expulsão da placenta, com con-
sequente liberação de prolactina pela hipófise anterior. Há também a liberação de ocitocina durante a
sucção, hormônio produzido pela hipófise posterior, que tem a capacidade de contrair as células mioe-
piteliais que envolvem os alvéolos, expulsando o leite neles contido.
• Lactogênese fase III: também denominada galactopoiese, se mantém por toda a lactação e depende
principalmente da sucção do bebê e do esvaziamento da mama. Qualquer fator materno ou da criança
que limite o esvaziamento das mamas, pode causar diminuição na produção do leite. Grande parte do
leite de uma mamada, é produzido enquanto a criança mama, sob o estímulo da prolactina. A ocitocina,
é liberada principalmente pelo estímulo provocado pela sucção da criança, também em resposta a
estímulos condicionados, tais como: visão, cheiro e choro da criança e a fatores de ordem emocional,
como motivação, autoconfiança e tranquilidade. Por outro lado, a dor, o desconforto, o estresse, a
ansiedade, o medo, a insegurança podem inibir a liberação da ocitocina.

A produção do leite vai aumentando gradativamente: cerca de 40 a 50ml no primeiro dia, 300 a 400ml
no terceiro dia, 500 a 800ml no quinto dia, em média (CASEY, 1986). Em média, a produção do leite de uma
mulher que amamenta exclusivamente chega a 800ml por dia.

COMPOSIÇÃO DO LEITE MATERNO

• O leite maduro só é secretado por volta do 10º dia do pós-parto. Nos primeiros dias, a secreção láctea
é chamada de colostro, que contém mais proteínas e imunoglobulinas, em especial a IgA, quando
comparado ao leite maduro. Além disso, possui menos lipídeos do que o leite maduro.

15
 • Diferenças: o leite materno de mãe de recém-nascidos prematuros, são diferentes de bebês a termo,
sendo o primeiro tipo mais calórico. Existe diferença também entre o leite materno e o leite de vaca.
O leite de vaca tem mais proteínas que o leite humano, porém essas proteínas são diferentes do leite
materno. A principal proteína do leite materno é a lactoalbumina e o leite de vaca é a caseína, que é
de difícil digestão para a espécie humana.
• A concentração de gordura no leite aumenta no decorrer de uma mamada. Assim, o leite do final da
mamada, chamado de leite posterior, é mais rico em energia (calorias) e sacia melhor a criança. Daí
a importância de a criança esvaziar bem a mama.
• O leite humano é muito especial, possui fatores imunológicos que protegem a criança contra infecções
IgA, que atua contra microorganismos presentes nas superfícies mucosas. A concentração de IgA di-
minui ao longo do primeiro mês, permanecendo constante a partir de então.
• O leite materno possui outros fatores de proteção: anticorpos IgM e IgG, neutrófilos, linfócitos B e T,
(matam microorganismos), lactoferrina e lisosima (atuam sobre bactérias, vírus e fungos), oligossaca-
rídeos e fator bífido. Esse favorece o crescimento do Lactobacillus bifidus, uma bactéria não pato-
gênica (saprófita) que acidifica as fezes, dificultando a instalação de bactérias que causam diarreias,
tais como Shigella, Salmonella e Escherichia coli.

TÉCNICA DE AMAMENTAÇÃO

• Durante as mamadas, é importante que mãe e bebê estejam em posição confortável, que não haja
obstáculos para o bebê abocanhar o tecido mamário suficiente, retirar o leite efetivamente e deglutir e
respirar livremente.
• Pega correta:
o Grande parte da aréola na boca do bebê e não apenas no mamilo.
16
 o Queixo encostado no seio, mas o nariz não encosta no seio para bebê respirar livremente.
o Lábios virados para fora.
o Barriga e tronco do bebê voltados para a mãe.

ORIENTAÇÕES BÁSICAS

• Início da amamentação:
o A amamentação deve ser iniciada tão logo quanto possível após o parto.
o A OMS e MS recomendam contato pele a pele na primeira hora de vida, sempre que as condi-
ções de saúde mãe e bebê permitirem.
o Sugar na primeira hora de vida, reduz o risco de hemorragia pós-parto, ao liberar a ocitocina
e de icterícia no recém-nascido por aumentar a motilidade gastrointestinal.
• Frequência das mamadas: o recém-nascido mama com frequência sem regularidade quanto a ho-
rários (sob livre demanda).
• Duração das mamadas: independentemente do tempo necessário, é importante que a criança esva-
zie a mama, pois o leite do final da mamada contém mais calorias e sacia a criança.
• Uso de suplementos:
o Água, chás e sobretudo uso de outros leites deverão ser evitados.
o A mamadeira além de ser fonte de contaminação, algumas crianças podem desenvolver a pre-
ferência por bicos de mamadeiras, apresentando dificuldade para amamentar ao seio, alguns
autores atribuem esse comportamento à “confusão de bicos”.
o Uso de chupetas afeta negativamente a formação do palato entre outras coisas.

DESMAME

• Considerando o desmame uma fase do desenvolvimento da criança, o ideal seria que ele ocorresse
naturalmente. O desmame natural pode ocorrer em diferentes idades, em média, entre 2 a 4 anos e
raramente antes do 1º ano.

17
 • Cabe a cada dupla, mãe-bebê e sua família a decisão de manter a amamentação até o desmame natural
ou interrompê-la em determinado momento. A decisão, principalmente da mãe, deve ser respeitada e
apoiada.

CONTRAINDICAÇÕES: Na imensa maioria das vezes, não há nenhuma contraindicação para uma mãe ama-
mentar seu bebê, se esse for o seu desejo. As restrições, quando existem, podem ser definitivas ou temporárias.

• Mães com HIV ou HTLV podem amamentar? Mulheres infectadas com os vírus HIV (vírus da AIDS)
ou HTLV (vírus que afeta a imunidade das pessoas) NÃO devem amamentar, pois existe o risco desses
vírus serem transmitidos para a criança pelo leite materno.
• E em relação às vacinas? Somente a vacina de febre amarela, em mães que estejam amamen-
tando crianças abaixo de 6 meses de vida, tem como recomendação a suspensão temporária do alei-
tamento materno por 10 dias.

18
 • Uso de medicamentos contraindicam a amamentação? São poucos os medicamentos usados
pela mãe que impedem a amamentação, entre eles, por exemplo, os usados na quimioterapia. Mas
para a maioria dos remédios, não há problema, mesmo para os antibióticos e os antidepressivos.
A mulher deve consultar um profissional de saúde sempre que precisar ser medicada. Dentre as diversas
opções para um tratamento, o profissional poderá escolher aquele que seja mais seguro para ser usado
durante a amamentação. Às vezes, poderá ser necessário suspender temporariamente o aleitamento
durante o tratamento.
• Mães usuárias de drogas ilícitas podem amamentar? Mães que sejam usuárias regulares de
drogas ilícitas (maconha, cocaína, crack, anfetamina, ecstasy e outras) NÃO devem amamentar seus
filhos enquanto estiverem fazendo uso dessas substâncias.
• Tem alguma outra situação de risco? Em algumas outras situações (algumas infecções, exame
com radiofármacos, consumo eventual de álcool, etc.) é recomendado que se suspenda o aleitamento
materno temporariamente, sempre sob a orientação de profissionais de saúde. O tempo sem amamen-
tação varia de acordo com cada situação. A mulher precisa ser orientada como proceder para manter
a produção de leite durante o período em que ela não pode amamentar.
• Existe alguma forma de manter a amamentação, mesmo nesses casos? Quando a suspensão
da amamentação for transitória, se for possível programar, a mulher pode tentar retirar o leite antes
da suspensão, para ser oferecido à criança durante o período em que ela não puder amamentar. Esse
leite pode ser mantido 12 horas na geladeira e até 15 dias congelado. Enquanto isso, é importante que
a mãe continue estimulando a produção do seu leite, com retiradas de leite regulares, nos horários em
que a criança costumava mamar. Assim, quando ela puder voltar a amamentar, terá leite suficiente
para alimentar o seu filho.

Prebióticos: elementos que servem de alimento para os microrganismos residentes do trato gastrintestinal.
Ajuda no desenvolvimento da microbiota intestinal e imunidade.

Probióticos: leveduras e bactérias que são ingeridos com finalidade de auxiliar o bom funcionamento do
microbioma.

19
 Bases Nutricionais em Pediatria

INTRODUÇÃO

• A infância e adolescência são fases da vida de importantes transformações, consequentemente de

grandes demandas de energia e nutrientes para suprir todas as necessidades fisiológicas.
• No primeiro ano de vida, o bebê apresenta um aumento de meta da estatura e de duzentos a trezentos
por cento do peso ao nascer. Até os três anos de idade ocorre o desenvolvimento de massa magra. Na
idade escolar, acontece um novo ganho de peso para suportar o crescimento rápido, que ocorrerá no
período do estirão. Junto ao crescimento, ocorre ainda o desenvolvimento, ou seja, aquisição de habi-
lidades motoras, mentais e sociais básicas,
• A adolescência é um período de transição da infância para idade adulta, apresentando importante
desenvolvimento físico, com alterações no tamanho, na composição corporal e maturação de órgãos e
sistemas.

Nessas fases, a adequada determinação das necessidades nutricionais visa garantir a oferta de macro e
micronutrientes, fibras e líquidos em quantidade suficientes para:

• Promover adequado crescimento e desenvolvimento.

• Prevenir a instalação de carências nutricionais.
• Prevenir agravos a saúde, influenciados pela alimentação, na infância, na adolescência e na idade
adulta.
• Suprir o gasto energético com a prática de atividades físicas.

Os alimentos suprem o organismo de energia por meio dos macronutrientes – carboidratos, proteínas e
lipídios. Além disso, micronutrientes (sais minerais e vitaminas) e fibras também são supridos pela alimentação.
A tabela brasileira de composição de alimentos apresenta composição nutricional de alimentos consumidos no
Brasil.

NECESSIDADE ENERGÉTICA

Os requerimentos energéticos de crianças e adolescentes são maiores que os de adultos, não conside-
rando gestantes e lactentes. A taxa metabólica basal representa cerca de metade das necessidades energéticas,
a outra metade provém do gasto com atividades físicas.

MACRONUTRIENTES: devem ser ingeridos em proporções adequadas para que cumpram suas funções no
organismo, promovendo a saúde e prevenindo doenças.

• Embora as proteínas, presentes nos alimentos de origem animal, sejam nutrientes essenciais na ali-
mentação por garantir oferta de aminoácidos essenciais, são os carboidratos que devem representar
a maior fonte calórica da dieta uma vez que são a principal doente de energia para as células, sobretudo
para o cérebro. Quanto aos lipídios, sua oferta deve ser suficiente para permitir o crescimento e
desenvolvimento da criança, evitar carência de ácidos graxos essenciais e prevenir doenças crônicas,
como as cardiovasculares.
• Fibras não são nutrientes essenciais e sua ausência na alimentação não resulta em sintomas clínicos
de deficiência, mas sabe-se que seu consumo regular estimula o trânsito intestinal. Um estudo em
adultos, na prevenção de doenças cardiovasculares preconiza 14g de fibras a cada mil de calorias da
dieta.
• Atenção sobretudo ao fitato, que pode alterar a biodisponibilidade dos nutrientes e pode reduzir a
absorção de cálcio, zinco e ferro podendo causar prejuízo à saúde. Está presente no feijão, por isso, é
importante deixar o feijão de molho por cerca de 12h.

20
MICRONUTRIENTES

• São vitaminas e minerais, nutrientes necessários para a manutenção do organismo, embora sejam
requeridos em pequenas quantidades de miligramas a microgramas.
• A maioria das vitaminas não é sintetizada pelo organismo ou não existe em quantidade suficiente.
• Minerais não são sintetizados pelo organismo, por isso, esses nutrientes devem ser ingeridos por meio
da alimentação ou suplementação quando for necessário.
• Embora as necessidades diárias de vitaminas e minerais sejam pequenas, sua presença no organismo
é fundamental para os processos metabólicos e fisiológicos.

NECESSIDADE CALÓRICA DE CADA FAIXA ETÁRIA

10 PASSOS DA ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL

A promoção da alimentação saudável tem como base a formação precoce de hábitos alimentares saudá-
veis, que se inicia com o incentivo ao aleitamento materno e a introdução da alimentação complementar em
tempo oportuno e de qualidade, respeitando a identidade cultural e alimentar das diversas regiões brasileiras.

1. Dar somente leite materno até os seis meses de idade, sem oferecer água, chás ou quaisquer outros
alimentos.

21
 2. A partir de seis meses, introduzir de forma lenta e gradual outros alimentos, mantendo o leite materno
até os dois anos de idade ou mais.
3. Após os seis meses, oferecer alimentação complementar (cereais, tubérculos, carnes, leguminosas,
frutas e legumes), três vezes ao dia, se a criança receber leite materno, e cinco vezes ao dia, se estiver
desmamada.
4. A alimentação complementar deverá ser oferecida sem rigidez de horários, respeitando-se sempre a
vontade da criança.
5. A alimentação complementar deve ser espessa desde o início e oferecida com colher; começar com
consistência pastosa (papas, purês) e, gradativamente, aumentar a consistência até chegar à alimen-
tação da família.
6. Oferecer à criança diferentes alimentos ao dia. Uma alimentação variada é, também, uma alimentação
colorida.
7. Estimular o consumo diário de frutas, verduras e legumes nas refeições.
8. Evitar açúcar, café, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outras guloseimas nos pri-
meiros anos de vida. Usar sal com moderação.
9. Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos; garantir o seu armazenamento e conservação
adequados.
10. Estimular a criança doente e convalescente a se alimentar, oferecendo a sua alimentação habitual e
seus alimentos preferidos, respeitando a sua aceitação

ALIMENTAÇÃO DO LACTENTE

• O leite humano, por sua complexidade biológica, é

considerado um alimento vivo que desempenha além
da função nutritiva, papéis de proteção, imunomo-
dulação e de prevenção.
• A OMS, o MS e a SBP recomendam o aleitamento
materno por 2 anos ou mais, sendo exclusivo nos
primeiros 6 meses de idade.

ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR

• A partir dos 6 meses de idade, recomenda-se intro-

dução de alimentos complementares. A papa prin-
cipal, uma mistura múltipla, deve ser oferecida nos
horários correspondentes a almoço e jantar.
• A alimentação complementar deve prover suficien-
tes quantidades de água, energia, macro e mi-
cronutrientes por meio de alimentos seguros, cul-
turalmente aceitos, economicamente acessíveis e
que sejam agradáveis a criança. Esse é um período
de risco para a criança, tanto pela oferta de alimen-
tos desaconselháveis, quanto pelo risco de conta-
minação, em razão da manipulação e do preparo
inadequado, podendo provocar algumas doenças,
como, diarreia, desnutrição, fome oculta e obesidade.
• Preparo dos alimentos: devem ser amassados com garfo, consistência de purê, nunca liquidificados
ou peneirados. Em média, são necessárias de 8 a 10 exposições do alimento para uma plena aceitação.
• Frutas podem ser oferecidas amassadas ou raspadas e nenhuma fruta deve ser contraindicada. Em
contrapartida, os sucos devem ser evitados, mesmo os naturais, por serem muito calóricos, não conte-
rem as fibras naturais e favorecerem o aparecimento de obesidade.

CRIANÇAS NÃO-AMAMENTADAS

22
 • Diante de impossibilidade do aleitamento materno, deve-se utilizar uma fórmula infantil que satisfaça
as necessidades do lactente conforme as normas científicas nacionais e internacionais.
• Antes do 6º mês, deve-se utilizar uma fórmula infantil para lactentes (1º semestre ou de partida).
• A partir do 6º mês recomenda-se uma fórmula infantil de segmento para lactentes.
• Mesmo para as crianças que usam fórmulas infantis, a introdução alimentar deve-se iniciar a partir do
6º mês.

ALIMENTAÇÃO PARA LACTENTES ENTRE 1-2 ANOS DE IDADE

• Nessa faixa etária, a amamentação deve prosseguir e as refeições devem assemelhar-se a dos adultos.
O consumo de alimentos ultra processados deve ser desencorajado e ressaltar a importância da ali-
mentação artesanal. Nesta fase, é importante que a criança manuseie os alimentos.

ANEMIAS

No Brasil, a deficiência de ferro é a principal causa de anemia em crianças menores de dois anos. O ferro
se apresenta nos alimentos sob duas formas, a heme e a não-heme. O ferro heme das carnes e vísceras, tem
maior biodisponibilidade, não sofrendo influência de fatores inibidores. O ferro não-heme, contidos em alimen-
tos de origem vegetal, é pouco absorvido pelo indivíduo, cerca de 2 a 10%. Ele pode ser melhor absorvido na
presença de agentes facilitadores como a vitamina C.

SUPLEMENTAÇÃO VITAMÍNICA E MINERAL

• FERRO: administração de ferro profilático deve ocorrer para todos os lactentes quando acontece a
interrupção do aleitamento materno.
• VITAMINA K: todo recém-nascido deve receber ao nascimento, para diminuir o risco de hemorragias,
resultantes da carência dos fatores de coagulação dependentes de Vitamina K (fatores II, VII, IX, X).
• VITAMINA D: a suplementação profilática de vitamina D é de 400UI/dia a partir da 1ª semana de
vida até 12 meses de idade e de 600UI/dia de 12 aos 24 meses, incluindo as crianças de aleitamento
materno exclusivo.

ALIMENTAÇÃO DO PRÉ-ESCOLAR

• Compreende a faixa etária de 2 a 6 anos, sendo esse período crítico na vida da criança. Essa etapa
caracteriza-se por um período de diminuição do ritmo de crescimento em comparação até os primeiros
2 anos de vida.

23
ALIMENTAÇÃO DO ESCOLAR

• A faixa etária escolar compreende crianças entre 7 a 10

anos de idade.
• O esquema alimentar deve ser composto por 5 refeições
diárias. A sugestão para planejamento alimentar de
acordo com o número de porções/dia para crianças em
idade escolar seria de 2.000kcal.

ALIMENTAÇÃO DO ADOLESCENTE

• A adolescência vai dos 10 aos 19 anos de idade. Esse

período é caracterizado por uma aceleração global.
Nesse período ocorre também o aumento da densidade
mineral óssea.
• Os hábitos alimentares de adolescentes são caracteri-
zados por:
o Tendência em pular refeições;
o Fazer refeições fora de casa;
o Maior frequência em lanchonetes;
o Consumo de alimentos e bebidas com alta densidade energética.

Necessidades nutricionais:

• Energia: As necessidades energéticas médias diárias para meninas são de 1.400 a 2.200kcal entre 9
e 13 anos, e 1.800 a 2.400kcal entre 14 e 18 anos. Meninos de 1.600 a 2.600kcal entre 9 e 13 anos e
entre 2.000 a 3.200kcal entre 14 e 18 anos.
• Proteínas: Uma dieta para atender esse período de rápido crescimento, que seria a adolescência, pode
requerer cerca de 10 a 14% da ingestão total de energia em proteína de alta qualidade.
• Vitaminas: As vitaminas hidrossolúveis, como tiamina (B1), niacina (B3) e riboflavina (B2) tem rele-
vantes funções no metabolismo energético.
o Alguns adolescentes, principalmente os fumantes e as adolescentes que utilizam contraceptivos
orais podem apresentar deficiência de vitamina C.
o As necessidades de vitamina B12 também são elevadas e o risco de carência ocorre nas dietas
radicais ou vegetarianos estritos.
o O ácido fólico é importante durante os períodos de grande replicação celular e crescimento. A
dose recomendada tanto para menino ou menina é de 300 a 400mcg/dia.
o A vitamina D está envolvida no metabolismo do cálcio, fósforo e na mineralização óssea.
• Minerais: A dieta de minerais é importante para o funcionamento de numerosos sistemas enzimáticos.
• Cálcio: As necessidades de cálcio são maiores durante a puberdade e adolescência. Grande parte dos
adolescentes tem dieta pobre em cálcio, recomenda-se que 60% da necessidade de cálcio sejam for-
necidos pela forma de produto lácteo. Estudos sugerem que o alto consumo de refrigerantes pelos
adolescentes, tem risco direto para alteração da mineralização óssea.
• Ferro: As recomendações de ferro são de 8mg/dia para ambos os sexos nas idades entre 9 e 13 anos
e 11 a 15mg/dia respectivamente para meninos e meninas. È importante lembrar, a maior biodisponi-
bilidade do ferro heme que se encontra nos alimentos de origem animal.
• Zinco: É importante para o crescimento e a maturação sexual. A deficiência de zinco pode gerar atraso
de crescimento e hipogonadismo. A recomendação diária é de 8 a 11mg.

COLINA: É um micronutriente essencial, faz parte do complexo de vitamina B, importante para formação de
neurotransmissor acetilcolina, que regulariza de maneira indireta a memória e a cognição. Muito comum nos
alimentos de origem animal, como fígado, ovos, carne, peixes, camarão e vegetal, brócolis, couve-flor, farelo
de aveia. Por ser precursora do neurotransmissor acetilcolina é essencial para o desenvolvimento do cérebro e
função normal da memória. No sistema nervoso central é fundamental na neurogênese e sinaptogênese, por
ser precursora de fosfolipídios e da esfingomielina.

24
 Imunizações

OBJETIVOS

• Diferenciar os vários imunobiológicos.

• Diferenciar as vacinas quanto aos tipos de antígenos que as compõem.
• Conceituar imunidade de rebanho e bloqueio vacinal.
• Reconhecer o impacto das vacinas sobre as doenças imunopreviníveis em uma população.
• Saber avaliar o Cartão Vacinal.

VACINAÇÃO

• É inoculado um antígeno que promove a ação de células de defesa – linfócitos T e B. Os B produzem

anticorpos, os T atuam na eliminação direta. Ambos tipos celulares foram células de memória.
• O princípio da vacinação é ilustrado aqui pela imunização com o toxoide diftérico. A modificação química
da toxina diftérica produz um toxoide que perdeu a toxicidade, mas retém seus epítopos. Assim, é
produzida uma resposta primária por anticorpos após a vacinação com o toxoide.

TIPOS DE IMUNIZAÇÃO

• Passiva:
o Natural: placenta e amamentação.
o Artificial: administração imunoglobulinas/anticorpos.
• Ativa:
o Natural: aquisição da doença.
o Artificial: vacinação.

TIPOS DE VACINAS

• Atenuadas: organismos vivos ou cepas naturais atenuadas. São capazes de se replicar após inocula-
ção, sendo muito imunogênicas. Única dose já produz boa resposta. Contraindicada em gestantes e
imunodeprimidos. Ex.: BCG, Triviral, pólio oral, varicela, rotavírus, herpes zóster.
• Inativadas: organismos não-vivos ou suas frações. São menos imunogênicas e, com isso, mais segu-
ras, entretanto, haverá necessidade de um maior número de doses. Vários métodos de obtenção. Ex.:
DTP, Hepatites A e B, meningites C, ACWY, pneumo.

ANTÍGENOS DE VACINAS INATIVADAS

• Microrganismo inteiro inativado: pertussis de células inteiras (DTP) e póliovirus (VIP).

• Toxinas inativadas: toxoide tetânico, diftérica.
• Subunidades dos microrganismos: partículas de vírus como da influenza.
• Componentes tóxicos inativados: pertussis acellular (DTPa).
• Polissacarídeos de cápsula bacteriana: parte capsular, não induz resposta celular; pneumocócica
23 valente.
• Engenharia genética: parte do DNA antigênico viral é inoculado em leveduras que produzem a pro-
teínas correspondente ao antígeno. Este é, então, inoculado no organismo humano que promove res-
posta imunológica sem risco infectivo, por isso, são as mais seguras – hepatite B e HPV.
• Conjugada: a cápsula bacteriana (polissacarídica) é conjugada a uma proteína mais imunogênica com
melhora da resposta – Haemophilus b, pneumo e meningo conjugadas.
• Combinada: juntas todas as vacinas em uma mesma injeção. Ex: pentavalente – Hepatite B, difteria,
tétano, pertussis e Hib.

25
 Calendário Vacinal
BACILO DE CALMETTE-GUERIN:

• Preparada com cepas vivas atenuadas do Mycobacterium bovis.

• Visa proteger contra formas graves de tuberculose: tuberculose miliar e meningoencefalite tuberculosa.
• Contraindicações: crianças com peso inferior a 2kg, imunossuprimidos, doença de pele grave no local
da aplicação. É uma dose única.

PENTAVALENTE: DTP/Hib/HB

• DTP: 2, 4 e 6 meses.
o Reforços: 15 meses e 4 anos.
• Hepatite tipo B: 0, 2, 4 e 6 meses.
• Hib: 2, 4 e 6 meses.

POLIOMIELITE

• VOP/Sabin: organismo vivo, replicação intestinal, possibilidade de reversão para linhagem mais agres-
siva. Dissemina vírus vacinal, por isso, ainda é tão importante nos países subdesenvolvidos. Explicando
melhor, esse vírus vacinal compete com o vírus selvagem na população. O maior risco de desenvolver
a doença pela vacina é na primeira dose. → Oral: 15 meses e campanhas
• VIP/Salk: organismo inativado, menor imunogenicidade, mais seguro. → Intramuscular: 2, 4 e 6
meses.

ROTAVÍRUS: idade máxima de administração → 7 meses e 29 dias.

• Ministério da Saúde → Monovalente: organismo vivo monovalente. → Oral: 2 e 4 meses.

• Privado → Pentavalente: organismo vivo pentavalente. → Oral: 2, 4 e 6 meses.

MENINGOCÓGICA CONJUGADA

• Ministério da Saúde → Meningite C: é o sorotipo mais prevalente. Intramuscular aos 3 e 5 meses + 15

meses. Há 2 anos, introduziu-se reforço entre 9-15 anos (importante, pois a população adulto-jovem é
transmissora, apesar de não morrer pela doença como a população infantil).
• Privado → Meningite B: Intramuscular, 2 e 4 meses + 1 reforço.
• Meningites ACWY – Privado: 2 e 4 meses + reforço aos 15 meses. Após 2 anos: dose única. Prevalente
na Argentina.

PNEUMOCÓCICA CONJUGADA: inativadas – intramuscular.

• Pneumo 10 valente – MS: 2 doses + reforço aos 12 meses.

• Pneumo 13 valente – Privado: 3 doses + reforço aos 12 meses.

FEBRE AMARELA

• Vírus vivo atenuado, de alta imunogenicidade: proteção prolongada.

• Indicada para todas as regiões do país a partir de 2017 e para viajantes que se deslocam para regiões
de risco da doença.
• Contraindicação relativa para gestantes e lactantes até que o bebe complete 6 meses e vida.
• Se necessária a vacinação nesses casos, deve-se suspender o aleitamento materno por 10 dias após a
imunização.
• 9 meses de idade em dose única subcutânea.

TRIVIRAL

• Vírus vivos atenuados: sarampo, caxumba e rubéola.

• Aos 12 meses – SC.
26
 • NÃO administrar junto com a Febre Amarela: são duas vacinas compostas por vírus vivos, a adminis-
tração concomitante pode aumentar os efeitos adversos da vacina para Febre Amarela.

Vacina de sarampo: encefalite, quadros neurológicos, desmielinização temporária e reversível.

VACINA CONTRA HEPAPTITE A: inativada. A partir de um ano. IM 2 doses com intervalo de 6 meses. MS:
1 dose entre 12 meses e 5 anos.

INFLUENZA

• Inativada.
• Influenza trivalente.
• Gestantes e puérperas e outros grupos considerados de risco como a população carcerária e indígena.
• Contraindicada abaixo de 6 meses de idade

VACINA CONTRA HPV

• Quadrivalente: 6, 11, 16 e 18 – 70 a 80% casos de câncer de colo.

• Recombinantes.
• IM.

CRIE: Centro de Referência de Imunobiológicos Especiais.

IMUNIDADE DE REBANHO: se a maioria da população recebe imunização, toda a população é protegida

pela redução da circulação do patógeno e consequência da restrição de sua capacidade de transmissão.

PRODUTOS UTILIZADOS NA IMUNIZAÇÃO PASSIVA

• Imunoglobulina Standard: disponível na forma intramuscular e intravenosa.

• Imunoglobulina Hiperimune – específicas.
• Soros Animais e Antitoxinas.
• Anticorpos Monoclonais.

CONTRAINDICAÇÕES GERAIS PARA ATENUADOS

• Pacientes com imunodeficiência congênita ou adquirida.

• Gravidez: relativa.
• Neoplasias malignas.
• Uso de corticoides em doses plenas.
• Uso de imunossupressores.
• Febre.

Falsas contraindicações
• Doenças benignas comuns.
• Desnutrição, baixo peso, prematuridade.
• Doença neurológica estável.
• Tratamento sistêmico com corticoides em doses diárias não elevadas durante o período inferior a duas
semanas ou tratamento prolongado com doses baixas ou moderadas em dias alternados.
• Alergias, exceto as relacionadas com componentes de determinadas vacinas.
o Sarampo, Febre Amarela e Gripe: podem conter traços de ovo, mas não se contraindicam as
vacinas.

27
 Desenvolvimento Neuropsicomotor

DESENVOLVIMENTO EMBRIOLÓGICO E FETAL

• Alguns processos do desenvolvimento são finalizados intrautero e alguns continuam após o nascimento.
• O período intrauterino ocorre em três estágios: pré-embrionário, embrionário e fetal.

NEUROPLASTICIDADE

• São eventos plásticos do SN que decorrem da expressão gênica e podem levar a modificações fenotí-
picas moleculares, celulares, sistêmicas e comportamentais. É finita, daí a importância da intervenção
precoce diante de sinais de alerta pode amenizar o impacto da carga genética.

PRECEITOS

• A criança é um ser em desenvolvimento e o exame neurológico deve ser específico para cada momento
evolutivo e para o nível sociocultural.
• Há evidencias de que, quanto mais precoce for o diagnóstico e a intervenção no atraso do desenvolvi-
mento, menor serão os impactos na vida das crianças;
• Nas últimas décadas, ocorreu um aumento nas crianças com atraso do desenvolvimento.

DESENVOLVIMENTO

• É um processo complexo estrutural e funcional associado ao crescimento, maturação e aprendizagem.

É um processo qualitativo.
• Cabeça, Ombro, Joelho e Pé: de três em três meses, a etapa evolutiva avança nessa ordem.
• Escala de Denver II: Utilizada do nascimento até os 6 anos. É uma triagem, não é diagnóstica.
Compara o desenvolvimento de uma criança com o de outras na mesma faixa etária.

28
29
EXAME NEUROLÓGICO: se o bebe nasce pré-termo, o exame neurológico muda a cada estágio do desenvol-
vimento.

Tônus/ Funções
Reflexos Equilíbrio Equilíbrio Coordenação
Fase Reflexos Cerebrais
Primitivos Estático Dinâmico Apendicular
Profundos Superiores
Hipertonia fle- Segue objetos
xora dos 4 Todos presen- com os olhos;
membros; Hi- tes, marca de Modulação sen-
RN Ausente Ausente Ausente
potonia axial; funcionamento sitivo-sensorial;
Hiperreflexia subcortical. Iniciando a cor-
profunda ticalização.
Presentes:
sucção, Moro,
mão-boca,
preensão, Fixa o olhar;
Movimenta-
Iniciando hipo- palmo-plantar. Sorriso social;
Tônus Cer- ção do seg- Junta as mãos
3m tonia fisioló- Ausentes: Localiza o som;
vical mento ce- na linha média.
gica Reflexo de Gorjeio.
fálico
marcha auto-
mática, tônico-
cervical assi-
métrico
Presentes:
Hipotonia fisio- preensão pal- Atende pelo
lógica impor- mar. nome; Senta com
Muda de Retira preensão
6m tante, RP se- Desapare- Estranha tercei- apoio, inicia
decúbito. voluntária.
melhantes a cem: sucção, ros; sem apoio.
adultos Moro, mão- Lalação.
boca.
Senta sem Troca objetos
Hipotonia Fisi- Balbucio; Engatinha,
Em desapare- apoio, fica de mão;
9m ológica em de- Palavras com fica em pé
cimento. sobre 4 Preensão ma-
clínio. significado. com apoio.
apoios. nual de pinça.
Localiza som;
Nomeia familia-
res;
Solicita verbal-
mente o que de- Iniciando
Semelhante ao Somente pre- Fica de pé Pinça individua-
12m seja; marcha
do adulto. ensão plantar. com apoio. lizada.
Apresenta jar- sem apoio.
gão;
No mínimo, 5
palavras em seu
vocabulário.

30
SINAIS DE DESENVOLVIMENTO PATOLÓGICO

• Não aquisição ou regressão nos marcos de desenvolvimento.

• Manutenção de reflexos primitivos.
• Alterações no perímetro cefálico.

ETIOLOGIA

• Genética.
• Pré-natal.
• Perinatal.
• Pós-natal.

TIPO

• Predomínio motor.
• Predomínio cognitivo/linguagem.
• Global.

31
 Crescimento e Desenvolvimento

CRESCIMENTO LONGITUDINAL

• Reflexo dinâmica da saúde geral da criança.

• É um dos principais indicadores de saúde.
• Influenciado por fatores que agem independentemente ou em conjunto para modificar o potencial
genético de crescimento.

FATORES DETERMINANTES

• Determinadores: potencial genético.

• Permissivos: alimentação, sono, atividade física, metabolismo, ausência de doenças.
• Fatores reguladores: neuroendócrinos.
• Esqueleto: realizador do crescimento.

CRESCIMENTO NORMAL

Pré-Natal:

• Fatores intrínsecos: genética e sistema endócrino – IGF-1, insulina endógena e exógena (a exógena é
associada aos bebes maiores de mães diabéticas).
• Fatores extrínsecos: saúde materna, fatores uterinos e placentários.
• VC x peso fetal:
o Primeiro trimestre: hiperplasia → 5 cm/mês.
o Segundo trimestre: hiperplasia + hipertrofia → 10 cm/mês.
o Terceiro trimestre: hipertrofia > hiperplasia → 2-3 cm/mês.
o VC total: 66 cm/ano. Como a gestação não dura um ano, aplica-se uma regra de proporção.
o Valor normal de crescimento:

Pós-Natal:
• Fatores intrínsecos: genética e sistema endócrino (IGF-1, GH, hormônios tireoidianos e sexuais).
• Fatores extrínsecos: influencias nutricionais, ambiente psicossocial, acesso a medidas de saúde.

Primeiros Dois Anos:

• Principal: fatores nutricionais

• Desvio fisiológico para o canal de crescimento familiar.
• Velocidade de crescimento - VC:
o Primeiro ano: 25-30cm/ano.
o Segundo ano: 12-15cm/ano.

Período Pré-Puberal:
• VC estável → 4-8cm/ano.
• Nadir, menor velocidade de crescimento na infância ou parada pré-puberal, logo antes do início da
puberdade.

Período Puberal:
• Estirão puberal: 10-14 cm/ano.
o Meninas: estirão mais longo com VC menor.
o Meninos: estirão com VC maior.
• Final da puberdade: 1-1,5 cm/ano (média de 3 anos).

32
PUBERDADE

• Primeiro sinal: telarca nas meninas e aumento dos testículos nos meninos.
• Estadiamento de Tanner: avalia crescimento de genitália (telarca nas mulheres; testículos nos homens)
e crescimento de pelos pubianos.

33
GANHO PONDERAL E PERÍMETRO CEFÁLICO

• Doenças afetam inicialmente o peso e depois a estatura.

34
AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO

• Parâmetros de monitoração do crescimento:

o Medidas antropométricas:
▪ Estatura (comprimento c/ paciente deitado na régua até os dois anos, e altura medida
c/ o estadiômetro).
▪ Peso.
▪ Perímetro cefálico.
▪ Proporções corpóreas: superior e inferior. Quando há alterações muito grades, mesmo
que a estatura seja adequada, deve-se prestar atenção. Ex.: S. de Klinefelter.
▪ Envergadura: medida de uma extremidade do membro superior – ponta do terceiro
quirodáctilo – até a outra. A relação envergadura-estatura é outro parâmetro de pro-
porção corporal, além das proporções corpóreas segmentares.
o Curva de crescimento da OMS: referência internacional para colocar as crianças no gráfico.
Criadas a partir e estudo multicêntrico e disponibilizam gráficos para crianças de 0 a 5 anos e
5 a 19 anos, de ambos os sexos. Disponíveis em percentis ou escore-z.
o Escore Z: permite avaliar o quanto uma criança está distante da média da população.

o Potencial Genético: o 13 é da diferença padrão de altura entre homens e mulheres.

o Velocidade de Crescimento: quanto a criança cresce, em cm, num período de 1 ano. Ob-
servar durante um período mínimo de 6 meses.

IDADE ÓSSEA

• RX de punho e mão E.
• Avalia os núcleos de ossificação do carpo e das falanges.
• Previsão de ED.
• Avaliações:
o Idade óssea: inferida através do Rx.
o IC: idade real do paciente.
o IE: idade correspondente ao p50 para altura do pa-
ciente.

DESVIOS FISIOLÓGICOS DO CRESCIMENTO

• Ajuste genético: cruza canais de crescimento para ajustar ao padrão genético.

• Parada ou diminuição fisiológica do crescimento pré-puberal.
• Estirão puberal: aceleração do crescimento.
• Crescimento de recuperação: aumento da velocidade de crescimento após resolução de intercorrência
clínica para retornar ao canal.
35
BAIXA ESTATURA

• Definição: estatura abaixo de -2DP ou abaixo do

p3, para sexo e idade em relação à média popu-
lacional.
• Critérios para investigação:
o BE
o Redução da VC: desvio do canal de cres-
cimento.
o Crescimento em um canal inferior ao es-
perado: abaixo do AG.

ANAMNESE

• HDA: sinais e sintomas de doenças crônicas.

• História gestacional/neonatal
o Hipoglicemia, icterícia prolongada, parto
traumático
o Peso e comprimento ao nascer
• HPP:
o Uso crônico de medicamentos
o TCE ou infecção do SNC, irradiação cra-
niana
o Consanguinidade e/ou membros da famí-
lia afetados
• Inquérito socioeconômico, ambiente psicossocial
• História alimentar
• Potencial genético
• Medidas anteriores de estatura

EXAME FÍSICO

• Ectoscopia: estigmas
• Sinais de doenças crônicas
• Medidas antropométricas
• Proporções corpóreas: SS/SI/envergadura – dis-
tância entre os dois braços esticados.
o BE proporcional
o BE desproporcional
• Maturação sexual: estadiamento de Tanner

EXAMES COMPLEMENTARES

• Triagem inicial:
o Hemograma, VHS
o Glicose, lipidograma
o Sódio, potássio
o Ureia, creatinina
o Hepatograma
o FA, cálcio, fósforo
o EAS, urinocultura, EPF
o Pesquisa para doença celíaca
o Radiografia de mãos e pinhos
o Cariótipo: meninas.

36
 • Avaliação específica:
o Hormônios: T4 livre, TSH, IGF-1, IGFBP-3
o Testes de estímulo de secreção de GH
o Inventário ósseo
o RM ou TC de crânio e sela túrsica.

Baixa Estatura
CAUSAS PATOLÓGICAS

• Desproporcional: displasias ósseas.

• Proporcional:
o Pré-Natal: retardo do crescimento intrauterino
o Síndromes genéticas:
▪ Síndrome de Silver Russel: BE, atraso do fechamento das fontanelas, assimetria de
membros, face triangular (queixo menor).
▪ Síndrome de Noonan: pescoço curto, pectus escavatum, alterações SCV, etc
▪ Acondroplasia: BE desproporcional, macrocefalia, eixo axial maior que os segmentos,
ponte nasal baixa, atraso na erupção dentária, hipotonia na infância.
o Síndromes cromossômicas:
▪ Síndrome de Down: epicanto (prega da pálpebra menor), macroglossia, braquicefalia,
retardo mental, hipotonia, inclinação da fenda palpebral, base nasal achatada, clino-
dactilia (dedos tortos para lateral), prega única palmar
▪ Síndrome de Turner: pescoço menor, tórax em escudo, anormalidades ósseas de co-
tovelos, implantação do cabelo mais inferior.
o Doenças Crônicas: TGI, renais, cardíacas, respiratórias, hematológicas, infecções de repetição.
o Desnutrição
o Psicossocial
o Endocrinopatias: hipotireoidismo, Síndrome de Cushing, hipogonadismo, deficiência de GH.

• Idiopáticas:
o Altura < 2 DP para idade cronológica
o Peso e altura de nascimento adequado.
o Proporções corporais normais
o Sem evidencia de qualquer patologia crônica
o Ausência de patologia endócrina
o Sem evidencia de problema psicossocial
o Ingesta alimentar adequada
o Velocidade de crescimento normal.

CAUSAS VARIANTES DA NORMALIDADE

• Baixa estatura familiar:

o Pais baixos
o VC normal
o IO = IC
o Puberdade normal
o EF baixa

• Retardo constitucional do crescimento e puberdade:

o Pais não são baixos
o História familiar + história de atraso puberal
o Desaceleração e desvio no canal de crescimento com VC normal
o Atraso no início da puberdade
37
 o EF normal

TRATAMENTO: de acordo com doença de base.

• Esclarecimentos e orientação.
• Indicações atuais para tratamento com rhGH:
o Deficiência de GH
o Doença renal crônica
o Síndrome de Turner
o Síndrome de Prader-Willi
o PIG sem crescimento de recuperação
o BE idiopática
o Deficiência do gene SHOX
o Síndrome de Noonan.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

• Parâmetros da avaliação do desenvolvimento ponderoestatural normal ao longo da infância

• Quando suspeitar de BE
• Dados na história clínica+ exame físico relevantes

Avanço puberal: causa importante de baixa estatura.

38
 Diarreias

INTRODUÇÃO

• Ainda é considerada uma das causas de mortalidade na infância pela OMS e traz riscos de desnutrição,
deficiência de micronutrientes e déficits significativos no desenvolvimento psicomotor e cognitivo. O
manejo terapêutico com ênfase na terapia de reidratação desde a década de setenta é um marco na
medicina do século XX.
• Leite materno exclusivo: lactentes podem apresentar fezes semiformadas-líquidas 7x por dia
• Evacuação saudável também é considerada normal quando apresenta em 3x/dia e com restos de ali-
mentos.
• Consistência e frequência evoluem durante a infância.

CONCEITO

• É o termo que define a perda excessiva de água e eletrólitos através das fezes, resultando em aumento
do volume e frequência das evacuações e diminuição na consistência das fezes, de forma direta do
padrão habitual.

ESCALA DE BRISTOL

• Muita fibra = constipação

• Pouca fibra = diarreia.

CLASSIFICAÇÃO

• Quanto ao tempo de duração:

o Aguda: pode durar até 14 dias e determina perda de grande volume de fluidos. Pode ser
causada por bactérias e vírus na maioria dos casos. Principal complicação é a desidratação.
o Persistente: duração maior que 14 dias. Pode provocar desnutrição e desidratação, sendo um
grupo com alto risco de complicações e elevada letalidade. Associação frequente com intole-
rância a lactose.
o Crônica: presente em intervalo superior a 30 dias. Causas mais comuns: DI intestinal, doença
celíaca, desnutrição, fibrose cística, medicamentosas, colite pseudomembranosa, alergias ali-
mentares, entre outras, parasitose, intolerância alimentar.
39
 • Quanto a etiopatogenia: Osmótica, Secretória ou Inflamatória.

Etiopatogenia Geral: desequilíbrio entre absorção e secreção de solutos no TGI.

DIARREIA OSMÓTICA

• Retenção de líquidos dentro do lúmen intestinal devido a presença de solutos somaticamente ativos
não absorvidos, que carreiam a água para dentro do lúmen intestinal.
o Solutos: magnésio, fosfato, lactulose, sorbitol.
• Secundária a processo infeccioso.
• Os carboidratos não absorvidos que ficam no lúmen intestinal puxam líquido para dentro da alça. No
cólon, as bactérias intestinais fermentam esse açúcar presente na luz, formando ácidos orgânicos e
gases, que irritam a mucosa e deixam pH fecal ácido.
• A diminuição do pH fecal é responsável pela produção do eritema perianal. Os gases produzidos deter-
minam distensão abdominal, cólicas e fezes explosivas.
• Exemplos:
o Deficiência de lactase.
o Rotavírus: destruição das vilosidades intestinais, dificultando a absorção dos carboidratos.
o Uso de laxantes: entra no lúmen, não consegue ser absorvido pela vilosidade, puxa a água e
causa diarreia.

DIARREIA SECRETORA

• Aumento da secreção intestinal com água e eletrólitos

• Esse fenômeno pode ser ocasionado por toxinas bacterianas ou pela ação direta dos patógenos que
aumentam a concentração intracelular de AMP, GMP e também do cálcio, promovendo a secreção ativa
de água e eletrólitos pelos enterócitos.
• Há aumento da secreção de cloreto e Gap osmolar fecal é baixo.
• Caracterizada por diarreia volumosa, persistente durante o jejum, com sódio fecal elevado (desidrata-
ção ocorre rapidamente).

DIARREIA INVASIVA

• É uma diarreia inflamatória ocasionada por algumas bactérias que causam lesão da célula epitelial do
intestino, impedindo absorção de nutrientes.
• Liberação de citocinas e mediadores inflamatórios
• Inflamação: efeito secretor e estimulante da motilidade.
• Diarreia, sangue e muco nas fezes assim como leucócitos, pois as bactérias invadem a mucosa e podem
chegar a submucosa.

DISENTERIA

• Caracterizada pela presença de sangue nas dezes e muco em pequeno volume, associada a tenesmo e
urgência para defecar.
• Representa lesão na mucosa intestinal.
• Pode associar-se com infecção sistêmica, além de desidratação.
• Principais causas:
o Vírus: rotavírus, coronavírus, adenovírus, calicivírus (em especial, o norovírus)e astrovírus
o Bactérias: E. coli enteropatogênica, E. coli enterotoxigênica, E. coli enterohemorrágica, E. coli
enteroinvasiva, E. coli enteroagregativa, Salmonella, Shigella, Campulobacter jejuni, Yersinia
o Parasitos: E. histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium, Isospora.

ANAMNESE

• Duração da diarreia.
• Início.
• Número de evacuações ao dia.

40
 • Volume das fezes: grande → intestino delgado x pequeno → cólon.
• Consistência.
• Sangue nas fezes, fissuras anais.
• Alergia alimentar.
• Defecação dolorosa.
• Sintomas associados: febre, êmese, dor abdominal, erupção cutânea, envolvimento articular.
• Presença de diarreia em jejum e durante o sono.
• Viagens.
• Cirurgias anteriores.
• História Familiar de doenças gastrintestinais.
• Imunocomprometimento.
• Ingestão alimentar: suco de frutas e leite.
• Contato com pessoas com diarreia.
• Antibióticos.
• Tenesmo.
• Sinais de desidratação: estado de hidratação, estado nutricional, estado de alerta, capacidade de beber
e diurese.
• Sinais de doença sistêmica.
• Peso atual e anterior: perda de peso de até 5% representa desidratação leve, entre 5 e 10% desidra-
tação moderada e perda de mais de 10% traduz desidratação grave.
• Avaliar gráfico de crescimento.
• Presença de palidez, icterícia, petéquias, erupção cutânea.
• Sensibilidade abdominal.
• Abdome distendido.
• Exame retal: fissuras e fístulas.
• Artrite, uveíte, derrame pleural, eritema nodoso, pioderma gangrenoso.
• Raquitismo, cegueira noturna, hematomas, neuropatia periférica.

AVAIANDO A DESIDRATAÇÃO: deve-se reconhecer a gravidade da desidratação para elegermos o plano

terapêutico mais adequado.

• Observar: condição, olhos, lágrimas, boca e língua, sede.

• Examinar: sinal da prega, pulso, enchimento capilar, conclusão.

41
SORO CASEIRO

• Lavar bem as mãos antes de começar.

• Coloque a água limpa filtrada ou fervida em um copo de 200 ml.
• Acrescente uma medida pequena e rasa de sal.

42
 • Acrescente duas medidas grandes e rasas de açúcar.
• Mexa bem e dê para criança.
• Deve ser menos salgado que uma lágrima.

IMPORTANTE

• Avaliar o paciente continuamente: se não houver melhora, aumentar velocidade de infusão.

ANTIEMÉTICOS

• Podem causar manifestações extrapiramidais ou são depressores do SNC. Podem dificultar ou impedir
a criança de ingerir o soro.
• Porém a correção da desidratação também tem efeito sobre a êmese.
• Não se recomenda o uso para vômitos esporádicos. O risco aumentado de efeitos
colaterais na presença de desidratação ou distúrbios eletrolíticos. Não há evidências de
benefício no uso de metoclopramina e dimenidrato na doença diarreia aguda. Indica-se
o uso de ondansetrona que se demonstrou eficaz em reduzir risco de desidratação e
hospitalização nos casos de vômitos persistentes. Porém, a correção da desidratação
também tem efeito sobre a êmese, já que a desidratação, mesmo que subclínica, pode
causar vômitos.

PROBIÓTICOS

• Não é utilizado, pois não faz tanta diferença prática.

• O efeito benéfico na duração do episódio diarreico, redução de perdas fecais e de hospitalização foi
demonstrado para algumas cepas: lactobacillus rhamonosus GG e saccharomuces boulardii.
• Tem efeito de antagonismo, imunomodulação e de exclusão de patógenos.

ANTIBIÓTICOS

• Não são indicados mesmo se a etiologia for bacteriana, pelo curso autolimitado
da diarreia aguda e pelo seu efeito deletério sobre a microbiota protetora.
• Reservada para os casos de disenteria com febre, cólera, na infecção aguda comprovada por Giardia
lamblia ou Entamoebahyslolitica, em imunossuprimidos, nos pacientes com anemia falciforme, nos por-
tadores de prótese e nas crianças com sinais de disseminação bacteriana extraintestinal. Assumindo a
provável etiologia relacionada à Shigella:
o Ciprofloxacina: 15mg/kg, 12h/12h por 3 dias
o Azitromicina: 10 a 12mg/kg no primeiro dia e 5 a 6mg/kg por mais de 4 dias
o Ceftriaxona: 50-100mg/kg IV, 24h/24h, por 3 a 5 dias nos casos graves

MEDIDAS DE CONTROLE

• Melhoria da qualidade da água.

• Destino adequado de lixo e dejetos.
• Controle de vetores.
• Higiene pessoal e alimentar com ações de educação em saúde.
• Incentivo ao aleitamento materno exclusivo até os 6 meses e mantê-lo até os 2 anos ou mais.
• Imunizações.
• Vitamina A: deve ser administrada a populações com risco de deficiência desta vitamina. O uso da
vitamina A reduz o risco de hospitalização e mortalidade por diarreia (norte e nordeste; deficiência no
solo).

43
 Infecções de Vias Aéreas Superiores

INTRODUÇÃO

• As Infecções Respiratórias Agudas são uma das causas mais comuns de morte na infância nos
países em desenvolvimento.
• Infecções de vias aéreas superiores:
o São as causas mais comuns de IRA
o Baixa mortalidade; alta morbidade
o Otite média: complicação comum da infecção de via aérea superior e também principal causa
prevenível de surdez, leva a problemas de desenvolvimento e aprendizado.

FATORES DE RISCO

• Desnutrição;
• Baixo peso ao nascer;
• Tabagismo no domicílio;
• Ausência do aleitamento materno;
• Baixo nível socioeconômico.

INFECÇÃO DE VIAS AÉREAS SUPERIORES

• A mucosa de revestimento da cavidade nasal é a mesma da oro-

faringe. Muitas vezes, há disseminação de vírus e bactérias por
contiguidade. Por isso, as infecções possuem sintomatologia
abrangente devido a interconexão das estruturas faciais.
• Principais Acometimentos: manifestações clínicas variam
um pouco de acordo com o local acometido.
o Rinofaringite aguda
o Rinossinusite aguda
o Faringoamigdalite
o Laringite viral aguda
o Otite média aguda
o Epiglotite

Rinossinusites
• Definição: são processos inflamatórios da mucosa nasal e sinusal (sinos frontais, esfenoidais, maxilar).
• Epidemiologia: afeta 13% da população nos EUA, tendo um grande impacto na qualidade de vida, além
de onerar bastante os gastos públicos. Além disso, 1 em cada 5 pacientes com RS recebem prescrição
de ATB.
• Classificação de acordo com tempo de evolução da doença:
o Aguda: até 12 semanas.
o Crônica: acima de 12 semanas.
• Classificação de acordo com gravidade do quadro:
o Leve
o Moderada
o Grave
• Escala EVA: pontua de acordo com os sinais e sintomas do paciente, classificando a gravidade da
rinossinusite de acordo com a média de pontos.

44
 Rinossinusites Agudas
• Os seios são cavidades pertencentes a 4 estruturas ósseas:
o Maxilar e etmoidal:
▪ Presentes desde o nascimento.
▪ Tamanho reduzido nos primeiros dois anos.
▪ Comunica-se com fossas nasais (óstios).
o Frontal e esfenoidal:
▪ Desenvolvem-se após os quatro anos de idade.
• Diagnóstico na infância normalmente é clínico, devido ao perfil de desenvolvimento dos seios.
• Conceito: a rinossinusite aguda é um processo inflamatório da mucosa rinossinusal de início súbito e
duração de até 12 semanas. Pode ocorrer uma ou mais vezes num determinado período de tempo, mas
sempre com remissão completa dos sinais e sintomas entre os episódios.
• Divisão das RSA:

o Rinossinusite viral: resfriado comum. Secreção esverdeada, congestão nasal. Usualmente é

autolimitada e acometem até 10 dias de evolução, remitindo os sintomas após esse período.
Um escolar chega a apresentar 7 a 10 episódios/ano
o RSA pós-viral: piora em torno do 5º ao 7º dia, sem remissão completa dos sintomas, mas
com tendência a alívio do quadro.
o RSA bacteriana: sem remissão completa dos sintomas e com tendência a piora dos mesmos.

RSA VIRAL

• Condição usualmente autolimitada.

• Etiologia: Rinovírus, Coronavírus, Vírus sincicial respiratório, Parainfluenza, Metapneumovírus, Influ-
enza, Adenovírus, Coxsackie.
45
• Transmissão:
o Gotículas produzidas por tosse e espirros; contato de mãos contaminadas com a via aérea de
indivíduos sadios.
o Contágio: comunidades fechadas, creches, escolas, domicílio.
• Período de Incubação: 2-5 dias.
• Período de Contágio: algumas horas antes, até 2 dias após o início dos sintomas.
• Manifestações clínicas:
o Dor de garganta
o Coriza
o Obstrução nasal
o Espirros
o Tosse seca
o Febre de intensidade variável
o Nos lactentes: inquietação, choro fácil, recusa alimentar, vômitos, alteração do sono, dificul-
dade respiratória por obstrução nasal.
o Crianças maiores: cefaleia, mialgia, calafrios
• Exame Físico:
o Congestão da mucosa nasal
o Hiperemia orofaringe
o Hiperemia membranas timpânicas
• Complicações:
o Persistência da febre além de setenta e duas horas
o Recorrência de hipertemia
o Prostração mais acentuada
o Dificuldade respiratória:
▪ Taquipneia
▪ Retrações
▪ Gemência
o Mais frequentes: otite média e RSA bacteriana são as mais frequentes
o Desencadeantes de crise asmática
• Diagnóstico:
o Clínico
o Quadros repetidos: pensar em alergia respiratória (rinite alérgica), um fator de risco para ri-
nossinusite de repetição
• Tratamento:
o Repouso no período febril
o Hidratação e dieta conforme aceitação
o Higiene e desobstrução nasal
o Antitérmicos e analgésicos
▪ Não abuse dos medicamentos.
▪ Antibióticos: não estão indicados.
▪ AI não-hormonais: prolongam o tempo de evolução, efeitos colaterais.
▪ Antitussígenos: evitar – Levodropropizina e Codeína.
▪ Expectorandes e mucolítcos: não usar. Ele usa acetilcisteína, quando a mãe insiste
muito, que é antioxidante.
▪ Vitamina C: não auxilia.
• Prognóstico: doença autolimitada (5-7 dias).
• Orientação: surgimento de dificuldade respiratória, febre alta, prostração, secreção nasal purulenta,
otalgia ou tosse persistente por mais de 10 dias, deve retornar para avaliação. Sinais de progressão
pra cronicidade ou de RSA bacteriana.
• Prevenção:
o Lavar as mãos
o Evitar contato com doentes

46
 o Vacina Influenza para pacientes de risco
o Retirada da creche temporariamente, se possível

RSA PÓS-VIRAL

• Definida quando há piora relativa dos sintomas após 5 dias de doença ou quando os sintomas persistem
por um tempo mais prolongado do que 10 dias e menos prolongado que 12 semanas.
• Fisiopatologia: infecção nasal e sinusal → obstrução ostiometal e redução clearence conciliarar. Anor-
malidade anatômicas também podem favorecer o desenvolvimento das rinossinusites assim como para
agravamento de seus sintomas e complicações.

RSA BACTERIANA

• Apenas uma pequena porcentagem (0,5 a 2%) dos pacientes com RSA pós-viral evolui com RSA bac-
teriana.
• Independentemente do tempo de duração, a presença de pelo menos três dos sintomas/sinais a se-
quem podem sugerir RSA bacteriana
o Secreção nasal com predominância unilateral
o Secreção purulenta na rinofaringe
o Dor intensa local com predominância unilateral
o Febre > 38ºC
o Velocidade de hemossedimentação ou proteína C reativa elevadas
o Dupla piora dos sinais e sintomas: reagudização ou deterioração após a fase inicial.

Rinossinusites Crônicas
• Caracterizada pela inflamação crônica da mucosa nasal e sinusal com sinais e sintomas maiores que 12
semanas.
• Divisão:
o Com polipose nasal: hiposmia
o Sem polipose nasal: drenagem mucopurulenta e obstrução nasal.
• A endoscopia nasal e tomografia computadorizada ajudam na melhor avaliação e confirmação do diag-
nóstico.

RINITE ALÉRGICA

• É clinicamente definida como um distúrbio sintomático do nariz induzido após a exposição ao alérgeno
por uma inflamação mediada por IgE das membranas nasais.
• Os sintomas incluem rinorreia (anterior ou posterior), congestão nasal, prurido nasal ou ocular além de
espirros. Sendo esse o fenótipo de rinite mais bem caracterizado.
• A rinite existe isoladamente, mas a sinusite sem a rinite é de ocorrência rara. Elas geralmente coexis-
tem. A rinite é apontada como um fator predisponente na RS.

FATORES DE RISCO PARA RINOSSINUSITES CRÔNICAS

Sistêmicos

• Rinite alérgica e não alérgica, asma

• Imunodeficiências IgA e IgG
• Doenças Genéticas

Locais

• Obstruções anatômicas: desvio de septo e hipertrofia da adenoide

• DRGE

Externos

47
 • Microrganismos: viroses da infância e patogenicidade dos diferentes agentes etiológicos.
• Poluição: ambiental e domiciliar (fumo, outros irritantes da mucosa)
• Medicamentos: rinite medicamentosa.

QUANDO SUSPEITAR QUE É RINOSSINUSITE?

2 ou + dos seguintes sintomas:

• Obstrução nasal
• Rinorreia anterior ou posterior
• Dor ou pressão facial
• Hiposmia ou Anosmia

1 ou + dos achados endoscópicos

• Pólipos
• Secreção mucopurulenta drenando do meato médio
• Edema obstrutivo da mucosa no meato médio.

E/ou alterações de mucosa do complexo óstio-meatal ou dos seios paranasais visualizadas na tomografia com-
putadorizada.
TRATAMENTO DAS RINOSSINUSITES

• Bacterianas: ATB → Amoxicilina, SMX-TMP, eritromicina = azitromicina, cefalosporinas, levofloxacina,

amoxicilina-clavulanato. Abranger S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, M. catarrhalis e anaeróbios
• Crônico: antiinflamatório (corticoide nasal)
• Lavagem nasal: soro fisiológico → reduz necessidade de medicação oral
• Corticoterapia tópica: utilizado no pós-viral, na viral aguda não vai fazer muita diferença.
• Antihistamínicos: primeira linha no tratamento da RA.
• Perlagonium sidoides: RSA virais, medicações com efeito antiviral natural, tendo ação que auxilia a
resposta imune inata nas primeiras 24h a 48h dos sintomas.

OUTRAS RECOMENDAÇÕES

• A vacina pneumocócica pode diminuir a incidência de Infecções associadas (pneumonias e otites mé-
dias)
• Evitar exposição a fontes de infecção, como evitar freqüentar a creche e escolas
• Tratamento de doenças subjacentes:
o Adenoidectomia diminui os sintomas em 70% das crianças com SRC
• Antibiótico profilaxia pode ser consideradas na RSC (Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa)
• Corticóides orais podem ser considerados nas RSC com polipose nasal

48
 Faringoamigdalite Aguda
• Infecção aguda da orofaringe, mais comum acima dos três anos de idade e principalmente no final do
outono, inverno e primavera.
• Período de Incubação: 2 a 5 dias.
• Etiologia:
o Streptococcus β-hemolítico do grupo A
o Viral
o Micoplasma e Clamídia
o Epstein Baar
o Citomegalovírus
o Difteria
o Haemophilus
• Complicações:
o Complicações Supurativas: abcesso periamigdaliano
o Reações Não-supurativas Tardias: glomerulonefrite aguda e febre reumática.
• Manifestações clínicas:
o Início súbito
o Febre alta
o Dor de garganta
o Prostração
o Cefaleia
o Calafrios
o Dor abdominal
o Vômitos
• EF:
o Orofaringe: hiperemia, aumento de amigdalas, exsudatos amígdalas, petéquias no palato
(Streptococcus)
o Adenite cervical bilateral
• Manifestações Clínicas:
o Escarlatina:
▪ Exantema macular, áspero e puntiforme
▪ Dobras flexoras avermelhadas: Sinal de Pastia
▪ Palidez perioral: Sinal de Filatov
• Diagnóstico clínico
o DD: virais em crianças menores, coriza, tosse, rouquidão, vesículas e ulcerações na orofaringe.
• Complicações:
o Adenite cervical
o Abcesso periamigdaliano
o Sepse
o Choque tóxico
o Otite média aguda
o Artrite reacional
o Febre reumática
o GNDA
• Tratamento:
o Medidas gerais
o ATB: encurtam a fase aguda e reduzem complicações → penicilinas, eritromicina.

Laringite Viral Aguda

49
 • Inflamação da porção subglótica da laringe, comum em lactentes e pré-escolares, com pico de incidên-
cia aos 2 anos.
• Congestão e edema desta região, com graus variados de obstrução.
• Duração 3-5 dias de evolução.
• Etiologia:
o Vírus parainfluenza I e II
o Vírus sincicial respiratório
o Adenovírus
o Influenza
• Manifestações clínicas:
o Pródromas de IVAS: coriza, obstrução nasal, tosse seca, febre baixa.
o Evolução: tosse rouca, disfonia, afonia ou choro rouco, estridor respiratório.
• DD: laringite espasmódica ou estridulosa, epiglotite aguda, mal-formação congênita de via aérea (la-
ringomalácia, traqueomalácia, estenose subglótica), laringite diftérica, laringoedema alérgico, DRGE,
abcesso retrofaríngeo.
• Tratamento:
o Casos leves: hidratação e umidificação do ambiente (controverso).
o Casos graves: nebulização com adrenalina e corticoide sistêmico.

Otite Média Aguda

• Doença bacteriana mais prevalente na infância, sendo precedida por quadro viral.
• Diagnóstico: exame clínico com auxílio do otoscópio. Deve-se buscar abaulamento e hiperemia.
• Manifestações Clínicas:
o Otalgia
o Choro constante
o Dificuldade de alimentação: sucção.
o Febre
• Tratamento:
o Analgésicos
o Soro fisiológico nasal
o Antibióticos
• Prevenção:
o Amamentação
o Não alimentar deitado
o Tratamento da alergia respiratória

CONSIDERAÇÕES FINAIS SOBRE IVAS

Nas infecções de vias aéreas superiores, o diagnóstico é clínico, sem necessidade de solicitar exames
complementares na maioria dos casos. Tendo isso em vista, deve-se evitar tratamentos desnecessários como
antitussígenos, mucolíticos e antiinflamatórios não-hormonais. Apenas nos casos em que a etiologia bacteriana
é a mais provável, utilizar antimicrobianos, sempre pensando no processo de geração de resistência bacteriana.

50
 Doença do Refluxo Gastroesofágico

REFLUXO GASTROESIOFÁGICO

O Refluxo Gastroesofágico consiste na passagem do conteúdo gástrico para o esôfago, podendo esse
conteúdo ser líquido, gasoso ou misto. A manifestação sintomática depende do pH refluído, tempo do
evento e resistência do epitélio esofágico. É um processo que ocorre muitas vezes por dia, sendo detec-
tada especialmente no período pós-alimentar tanto em lactentes, crianças maiores ou adultos. O RGE fisiológico
pode determinar sintomas leves ou transitórios que não alteram qualidade de vida e estado de saúde do paci-
ente.

PATOGENIA DO RGE

• Relaxamento transitório do esfíncter esofagiano inferior.

• Nos lactentes, ocorre uma dificuldade no esvaziamento gastroesofágico.

DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO

• Definição: caracterizada pela ocorrência de eventos de refluxo que provocam sintomas digestivos ou
extraesofágicos de maior magnitude, acarretando alterações na qualidade de vida ou quando se detecta
a presença de esofagite péptica.
• Patogenia: quando há presença do RGE e ocorre um desequilíbrio entre os mecanismos de agressão
(frequência e composição do RGE) e defesa (resistência tecidual e clareamento esofágico).
• Grupos de risco:
o Comprometimento neurológico.
o Prematuros.
o Obesidade.
o Fibrose Cística.
o Displasia Pulmonar.
o História familiar de DRGE.
o Malformação congênita do TGI alto (hérnia de hiato, hérnia diafragmática, atrésia esofágica,
fístula traqueoesofágica).

RGE RN/LACTENTES

• 60 a 70% dos lactentes < 6 meses apresentam sintomas de RGE.

• Apenas 5 a 10% podem desenvolver DRGE.
• Fatores que contribuem:
o Propulsão esofágica diminuída.
o Comprimento do esôfago intra-abdominal curto.
o Ângulo de His (ângulo entre o esôfago e o fundo do estômago) aberto.
o Pregueamento do fundo gástrico ausente.
o Elevado número de relaxamentos transitórios do esfíncter esofagiano inferior.
o Propulsão antroduodenal lenta.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DRGE

Lactentes Crianças Maiores Manifestações extraesofágicas

Baixo ganho ponderal Náusea matinal Tosse crônica
Vômitos recorrentes Plenitude epigástrica Sibilância, asma
Recusa alimentar Eructação excessiva Rouquidão/PUGARRO
Irritabilidade extrema Dor retroesternal Laringites de repetição
Arqueamento do tronco Vômitos recorrentes Pneumonias recorrentes
Apneia Epigastralgia Dor de garganta crônica
51
RGE FISIOLÓGICO X DRGE

Regurgitação numerosas e vômitos esparsos → tendência ao RGE fisiológico.

Choro excessivo e irritabilidade → tendência ao RGE fisiológico.
Dificuldade alimentar → tendência a DRGE.
Desaceleração do ganho ponderal → tendência a DRGE.

Obs.: atenção para o vômito propulsivo.

EXAMES COMPLEMENTARES: depende do que o médico quer procurar. Além disso, vale ressaltar que todos
esses exames possuem falhas.

• Dúvida anatômica: radiológico → cintilografia ou seriografia do esôfago, estomago e duodeno.

• Efeitos do refluxo: endoscopia.
• Relacionar um evento com o fluxo ácido: pHmetria.

Obs.: a USG não é mais tão solicitada, mas é boa para avaliar estenose hipertrófica de piloro.

SERIOGRAFIA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO E DUODENO

• Avalia anormalidades anatômicas do trato digestivo alto.

• Estenose de piloso, má rotação do TGI, estomago mal posicionado, estenose de esôfago, hérnia de
hiato.
• Não diferencia RGE de DRGE.

CINTILOGRAFIA NO RGE

• Tempo de esvaziamento gástrico.

• Visualiza episódios de refluxo em período pós-prandial: meia hora.
• Observa concentração de radiotraçador nos campos pulmonares (1 e 24h).
• Não diferencia RGE ou DRGE.

ULTRASSONOGRAFIA

• Pode visualizar o refluxo.

• Não avalia RGE e DRGE.

PHMETRIA ESOFÁGICA

• Exame que avalia refluxos ácidos pH<4.

• Avalia o momento em que ocorreram os sintomas de refluxo.
• Avalia sintomas extradigestivos.
• Avalia resposta ao tratamento clínico em pacientes portadores de esôfago de Barrett ou DRGE de difícil
controle.
• Para refluxos não-ácidos: impedânciometria pode ser utilizada para quantificar o número e duração de
refluxos não-ácidos. Correlaciona evento de refluxo com presença de sintomas, avalia sintomas extra-
digestivos de DRGE e pesquisa RGE oculto.

ECTOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

• Mucosa pálida, edema, enantemática, alteração de padrão vascular.

• Expressão maior: erosões.
• Mucosa normal não exclui possibilidade de DRGE.
• Biópsia: alongamento de papila e hiperplasia de cama basal.

52
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

TRATAMENTO

Recém-Nascido
• Orientação Postural: conduta inicial para RNs que não estão perdendo peso.
• Tratamento Nutricional:
o Nos casos em que há quadro sintomatológico nos primeiros meses de vida, em lactentes ali-
mentados com fórmula a base de LV, regurgitações excessivas, vômitos ocasionais, choro ex-
cessivo e arqueamento de tronco, algum grau de desaceleração de ganho ponderal → não
realizar medicamentos, iniciar fórmula AR, observar resposta em 2 a 4 semanas.
o Nos casos em que há quadro sintomatológico nos primeiros meses de vida, lactentes em alei-
tamento natural, regurgitações excessivas, vômitos ocasionais, choro excessivo e arqueamento
de tronco, algum grau de desaceleração de ganho ponderal → correção de erros na técnica
alimentar, retirar leite de vaca da dieta materna, observar resposta em 2 a 4 semanas.
o Lactentes que não responderam às fórmulas AR: realizar fórmula extensamente hidrolisada de
proteína durante 2 semanas. Se ocorrer falha na resposta, encaminhar ao gastropediatra.

Crianças Maiores e Adolescentes

• Tratamento Não Farmacológico: fracionar a dieta em menores volumes, reduzir peso nos casos de
obesidade, evitar refeições antes de deitar, diminuir ingestão de frituras, cafeína, alimentos condimen-
tados, gordurosos, refrigerantes e achocolatados.
• Tratamento Farmacológico:
o Procinéticos: bromoprida, metoclopramida e domperidona → não são mais utilizados, pois
causam efeitos colaterais importantes como irritabilidade significativa nos bebês. Além disso,
eles diminuem os vômitos e aumentam o esvaziamento gástrico porém não atua na ação sobre
o clearance esofágico, não altera o número de relaxamento do esfíncter.
o Antiácidos anti-H2: ranitidina, cimetidina e famotidina, inibidores da via histamínica. Taqui-
filaxia. Eficácia para esofagite 60-70%.
o Inibidores de Bomba de Prótons: omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, pantoprazol. Man-
tém o pH intragástrico>4. Alta eficácia para esofagite erosiva, mas depende da metabolização
hepática. Deve ser administrado em jejum pela manhã.

REAÇÕES ADVERSAS ALIMENTARES:

• Irão variar conforme apresentação clínica, gravidade e etiologia subjacente.

• Classificação: reações alérgicas x intolerâncias alimentares x intoxicação alimentar.

53
 Imunomediadas Não-Imunomediadas Reações Tóxicas
• Alergia alimentar: não- Intolerâncias alimentares: • Toxinas bacterianas.
IgE mediada, IgE medi- • Cafeína, tiramina. • Envenenamento.
ada, mista. • Deficiência enzimática
• Doença celíaca. • Intestino irritável, desordens funcionais
do intestino, fatores psicológicos.

ALERGIA ALIMENTAR

• Resposta imunomediada adversa. Ocorre de forma reproduzível na exposição a um determinado ali-

mento. O diagnóstico requer evidência de sensibilização e sintomas específicos na exposição a um
determinado alimento.
• Tipos:
o Alergia IgE mediada: sensibilização a alérgenos alimentares com o desenvolvimento de an-
ticorpos IgE séricos específicos. Desenvolvimento de sinais e sintomas ocorre na exposição a
esse alimento. Manifestações clínicas incluem urticária, angioedema, broncoespasmo, rinite,
laringoespasmo, diarreia e vômitos, anafilaxia e alergia oral.
o Alergia não-IgE mediada: resposta imunológica mediada por células T, as principais são a
síndrome da enterocolite induzida por proteínas, proctolite induzida por proteínas e enteropatia
induzida por proteínas.
o Alergia mista: alergia a proteína do leite de vaca e doenças eosinofílicas.

INTOLERÂNCIA ALIMENTAR

• Não envolvem o sistema imunológico.

• Algumas intolerâncias alimentares não podem ser facilmente explicadas por processos orgânicos como
na síndrome do intestino irritável.

54
 Dermatoses Comuns à Infância

DIVISÃO: podem ser infecciosas (parasitárias, bacterianas e virais), inflamatórias ou tumorais. Essa aula
aborda as principais dermatoses infecciosas e inflamatórias.

ESCABIOSE

• Sarcoptes scabiei variedade hominis: ácaro.

• Quadro Clínico: prurido, lesões cutâneas (micropápulas eritematosas, crostículas, escoriações) que afe-
tam pregas axilares, região periumbilical, interdigital, mãos e regiões plantares. Em imunossuprimidos,
pode se apresentar exuberante, com forma de extremo prurido e lesões hiperceratóticas (Sarna Noru-
eguesa ou Crostosa). Pode haver piodermite secundária.
• Lesões: tratamento tópico e oral
o Lesão vesicular linear.
o Hiperpigmentação residual: depende do grau de agressão sofrida.
o Descamação e espessamento.
• Tempo de incubação em pacientes previamente sensibilizados se torna mais curto.

IMPETIGO CONTAGIOSO

• Infecção causada por Streptococcus do grupo A ou Staphylococcus.

• Quadro Clínico: crostas melicéricas (infecção por Strepto), vesículas/bolhas de conteúdo turvo ou restos
de bolhas (infecção por Staphylo), aumentam em número se não tratadas. Acomete face, mãos, pes-
coço e extremidades. Pode complicar com glomerulonefrite.
• Tratamento: tópico ou sistêmico com amoxicilina mais clavulanato, cefalosporina de primeira geração,
clindamicina, eritromicina.

ECTIMA

• Forma profunda ou ulcerativa de piodermite.

• Causada por Streptococcus β-hemolítico do grupo A.
• Acomete extremidades inferiores e nádegas em crianças. Muitas vezes, cura-se com cicatriz.

FOLICULITE
55
 • Causada por Staphylococcus.
• Quadro Clínico: afeta áreas foliculares associadas à oclusão de pele.
• Lesões: vesico-pústulas em base eritematosa em tronco, nádegas e axilas, principalmente.

PITIRÍASE VERSICOLOR

• Infecção fúngica superficial.

• Malassezia Furfur.
• Quadro Clínica: Manchas hipocrômicas (acastanhada ou rósea) descamativas, descamação furfurácea.
Acomete face, tronco, região dorsal e raiz de coxas. Recidivante.
• Maioria dos casos em adultos jovens e pós-puberes. Na criança, localiza-se comumentemente na face.
• Frequente nos meses mais quentes e influenciada por fatores exógenos e endógenos.
• DD: pitiríase alba, vitiligo, Hanseníase indeterminada, dermatite seborreica, dermatofitose.
• Sinal de Ziberi: ao esticar a pele, aparece a descamação da pitiriase versicolor.

TINEAS CORPORIS CAPITIS

• Ungueal Cruris Pedis.

• Lesões eritematosas pruriginosas de contornos circinados policíclicos ou arredondadas, contornos ve-
sico crostosos ou descamativos em diversas áreas do corpo.
• Diagnóstico clínico confirmado por exame micológico direto e cultura para fungos.

TINEA CAPITIS

• Do couro cabeludo. quando invade a haste do cabelo

• 3 a 7 anos.
• T. tonsurans, T. violaceum, M. canis, M. audouinii.
• Áreas de alopecia de couro cabeludo, arredondadas, várias lesões, com presença de pelos tonsurados,
descamação.

56
CANDIDÍASE DE MUCOSA

• Candida da língua, palatos duro e mole, mucosas oral e gengival.

• São manchas ou placas friáveis, de cor branca ou cinza, sob uma mucosa avermelhada.
• Adquirida durante passagem pelo canal do parto infectado, durante contato com pele do seio ou da
mão da mãe ou esterilização inadequada de mamadeiras.
• Lactentes imunocomprometidos em geral apresentam forma grave de candidíase oral.
• Tratamento: Nistatina na suspensão oral; anti-fúngicos via oral, principalmente, Fluconazol, em crianças
imunocomprometidas.

ESPOROTRICOSE

• Micose subcutânea mais comum na América Latina.

• Sporothrix schenckii.
• Transmissão por gatos infectados.
• Lesão:
o Nódulo eritematoso, úlcera, pústula, que aumenta de tamanho evoluindo com linfadenite as-
cendente.
o Formas cutâneas localizadas, cutâneo-linfáticas e invasivas sistêmicas → 90% da clínica.

MOLUSCO CONTAGIOSO

• Vírus DNA – Poxvírus contagioso.

• Pápula da cor da pele, umbilicada, em lesões agrupadas. Mais comuns em região de atrito da pele ou
úmidas.
• Tratamento: curetagem das lesões e métodos destrutivos como crioterapia. Imiquimod, tretinoína tó-
pica.
57
LARVA MIGRANS CUTÂNEA

• Ancilostoma brasiliens.
• Larvas de vermes que parasitam cães, gatos, sendo o ser humano
um hospedeiro acidental.
• QP: prurido, lesão cutânea vesiculosa linear, que se estende em mi-
límetros ao dia, localiza-se em geral em regiões de contrato com
terrenos arenosos contaminados com fezes de animais parasitados.
• Mãos, pés, nádegas.
• Autolimitada.

VARICELA

• Incubação: 10 a 21 dias.
• Mácula, vesícula elíptica, umbilicada, com halo eritematoso, pruriginosa, que evolui para crosta. Podem
ocorrer cicatrizes.
• Atenção para casos com imunodepressão.

• Reativação: herpes-zóster → mais comum em adultos, se estende pelo dermátomos acometido, acom-
panhada de muita dor.

HERPES SIMPLES

• Vesículas agrupadas manifestando-se como primo infecção ou episódios recorrentes.

• Herpes vírus hominis tipo 1 (HSV-1) → lesões labiais e extragenitais.
• Herpes vírus hominis tipo 2 (HSV-2) → lesões genitais.
• Transmissão: contato direto com pele e mucosas infectadas. Após infecção primárias, vírus entra em
latência no gânglio da raiz nervosa, ascendendo pelo N. Sensitivo periférico.

58
 • Quadro clínico: primo infecção herpética, herpes recidivante, erupção variceliforme de Kaposi.

VERRUGAS VIRAIS

• Causado pelo HPV.

• Tipos: vulgar, plana, plantar, condiloma acuminado.
• Mãos, dedos, cotovelos, superfícies plantares, pés.
• Tratamento: remédios tópicos (ácido salicílico), crioterapia, laser corante pulsado.
• Condiloma em crianças: podifilina TCA, imiquimod, crioterapia e laserterapia, ocasionalmente, imuno-
terapia com ametidina, entre outros.

TUNGÍASE

• Tunga penetrans: vive em currais, chiqueiros e terrenos areno-

sos.
• Clínica: pápula amarelada endurecida, com ponto enegrecido
correspondente ao parasito.

MÍIASE

• Infestação acidental causada por larvas de moscas do gênero

Dermatobia ou Callitroga.
• DD: furúnculo, abcesso, lipoma.
• Nódulo eritematoso com orifício que mexe.

59
PSORÍASE

• Doença inflamatória crônica recorrente.

• Histórico familiar e imunomediada. Desencadeante ambiental
como infecção estreptocócica, exacerbação após estresse físico e
psicológico.
• Tratamento: em crianças, é conservador com hidratantes, emoli-
entes e corticoides.
• Quadro:
o Placas arredondadas, eritematosas, coberta por escama
prateada. Iniciam-se pequenas, até como pápulas cober-
tas por escamas finas.
o Sinais de Auspitz/Fenômeno de Kobner/Sinal de vela.
o Psoríase de área de fralda.
o Placas, eritrodérmica, palmo-plantar, artropática, pustulosa.

DERMATITE ATÓPICA

• Causa desconhecida, frequentemente associada a atopia pessoal ou familiar. Grande influencia gené-
tica.
• Multifatorial: falhas na regulação imune, disfunção da barreira epidérmica, anormalidades farmacofisi-
ológicas.
• Fatores agravantes: clima, vestuário, produtos de higiene, contactantes irritantes, colonização, infecção
da pele.
• Subaguda, aguda, crônica, podendo haver superposição das formas.
• Tratamento de acordo com a forma clínica.

PITIRIASE RÓSEA DE GIBERT

• Dermatose eritemato descamativa, surge lesão inicial em medalhão; em uma semana, evolui com le-
sões em tronco, pouco prurido, por vezes, imitam outras dermatoses como psoríase.
• Autolimitada, duração de até 6 semanas.

60
Resumo da Nathalia, da XV:

OUTRAS DOENÇAS

• Alopécia Areata.
• Prurigo Estrófulo.
• Vitiligo.

61
 Bronquiolite e Asma

INTRODUÇÃO

• Tosse e sibilância são sintomas respiratórios muito comuns em crianças e podem ser a expressão clínica
de uma grande variedade de problemas localizados nas vias respiratórias, mas também podem estar
associadas a patologias não-respiratórias.
• Embora a asma seja sua causa mais comum, deve ser sempre diagnóstico de exclusão, pois muitas
crianças apresentam sibilância sem estar necessariamente relacionada à asma e bronquiolite, principal-
mente nos primeiros anos de vida, podendo ter diversas outras causas, até mesmo não-respiratórias
como DRGE e fibrose cística.
• Dito isso, é extremamente importante que se atue sobre o processo inflamatório crônico que gera
sibilância, a fim de evitar o remodelamento definitivo das vias aéreas. Principalmente porque, depois
da febre, a sibilância é o principal sintoma isolado de procura por atendimento médico nos serviços
de urgência.
• Crianças abaixo de 2 anos e que manifestam pelo menos 3 três episódios de sibilância, em espaço de
6 meses são denominados lactentes sibilantes. Essa criança é um possível candidato a desenvolver
uma doença asmática.
• Pelo menos 20% das crianças abaixo de dois anos de idade apresentam sibilância transitória, que pode
estar associada com:
o Tamanho das vias aéreas, predeterminado geneticamente. Além da influência de sua imaturi-
dade.
o Coexistência de infecções virais das vias aéreas superiores.
o Exposição passiva ao tabagismo materno.
o Fatores genéticos.
• A mãe, quando gestante, cria um ambiente intra-uterino de perfil Th2, pois o ambiente Th1 é respon-
sável pela rejeição. Por isso, a tendência das crianças muito pequenas é ter um perfil linfocitário mais
do eixo Th2 pela influência das citocinas maternas. Até por essa sobreposição de eixo linfocitário, essas
crianças tendem a ser mais suscetíveis à hipersensibilidade.
• 30 a 60% dos lactentes apresentam sibilância nos três primeiros anos de vida. As infecções virais,
sobretudo pelo vSR, têm sido os principais fatores infecciosos relacionados ao aparecimento de sibilân-
cia em crianças, sobretudo não-atópicas.

PRINCIPAIS DIFERENÇAS

ASMA BRONQUIOLITE
1. Inicia-se após exposição ao alérgeno. 1. Inflamação aguda do trato respiratório infe-
2. Infiltrado celular composto por eosinófilos, rior → bronquíolos.
mastócitos, linfócitos T e mononucleares. 2. Pródromo de IVAS.
3. Moléculas de adesão e mediadores inflama- 3. Predomínio abaixo de 2 anos de idade.
tórios também possuem importante papel no 4. Precedido por IVAS.
infiltrado celular. 5. Graus variados de obstrução.
4. Associado com a expressão de CD54 (ICAM-
1), principal receptor para rinovírus.

• A asma pode ser piorada por infecção viral, entretanto, a bronquiolite é precedida pela IVAS.

CASO I

• Identificação: JAF, sexo masculino, 3 meses de idade, morador da Malvina, Macaé-RJ.

• QP: Cansaço.

62
 • HDA: deu entrada na emergência com quadro respiratório com broncoespasmo severo, antecedido de
sinais de infecção viral anterior (coriza hialina e congestão nasal 48h antes da piora clínica).
• EC: apresentava tosse seca e esforço respiratório evidente com TSC, TIC, RFE, BAN, cianose de extre-
midades e de lábios. Mãe relatava nos últimos dias recusa alimentar e irritabilidade.
• HF: criança nascida de parto cesárea, pré-termo de 35 semanas, sem intercorrências durante a gesta-
ção e período perinatal. Aleitamento materno por dois meses, complementado. Peso de nascimento
normal, estatura normal, Apgar 6/9, calendário vacinal atualizado, DNPM normal.
• HPP: nega internação hospitalar, cirurgias, traumas, hemotransfusões e alergias.

3 meses de idade: principais infecções nessa faixa são as infecções virais → indicador de Bronquiolite.

BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA

• É uma doença infecciosa e inflamatória aguda do trato respiratório superior e inferior que resulta em
obstrução das vias aéreas de pequeno calibre → Pela destruição do epitélio pulmonar a partir da infec-
ção, a mucosa se torna hiper-reativa.
• Embora ocorra em qualquer faixa etária, o maior calibre das vias aéreas de crianças mais velhas e
adultos torna essa doença mais importante nas crianças menores, pois eles não acomodam tão bem o
edema da mucosa. Assim, há maior frequência e gravidade em menores de 1 anos, sendo significati-
vamente mais importante em prematuros e abaixo de 6 meses de idade.
• Pico da doença: entre 2 e 6 meses de idade.
• Sazonalidade: associada a épocas de gripe, final de outono e durante o inverno.
• É a maior causa de internação em lactentes previamente hígidos.
• Transmissão: entre membros da família e entre crianças. Pode ocorrer por auto-inoculação de fômites
(contato direto), pois o VSR pode sobreviver várias horas em mãos e superfícies. A partir disso, há
colonização nas mucosas da nasofaringe e ocular.
• Prevenção: lavar as mãos criteriosamente, utilizar luvas descartáveis e máscaras.
• Etiologia: Vírus Sincicial Respiratório (75 a 85% dos casos; subtipos A e B são identificados, sendo
o A responsável pelas infecções mais severas), parainfluenza, adenovírus, influenza (6%), rinovírus
(10-30%), Mycoplasma pneumoniae.

Na Asma, o mais importante é o rinovírus

• VSR: reduz a mobilização de precursores das células dendríticas na medula óssea, produção de IFN-1
um pelas células T CD4 com tendência ao eixo Th2, diminuição da citotoxicidade das células T CD8,
diminuição da neutralização dos antígenos do VSR pelos anticorpos maternos, produção intensa de
citocinas pró-inflamatórias.
• Inflamação neurogênica pulmonar e extrapulmonar com ação parassimpática estimulada com aumento
de permeabilidade e contração muscular.
• Diagnóstico: clínico. Num primeiro episódio de sibilância em lactente com pródromos de infecção viral,
independente da condição atópica, podemos fazer esse diagnóstico.
• Tratamento:
o Oxigenoterapia: o oxigênio é de fundamental importância na terapêutica da BVA, pois trata
a hipoxemia e reduz o sofrimento respiratório. Administrado aquecido e umidificado, por cateter
nasal, máscara, campânula ou oxitenda para manter uma PaO2 de 70-90 mmHg ou
SatO2>93%.
o Broncodilatadores: emprego não é recomendado pela maioria dos estudos realizados por
não serem capazes de demonstrar alterações nas taxas de internação ou na saturação de oxi-
gênio. Uso inicial da terapêutica envolve avaliar padrão respiratório, SV, atividade, tolerabili-
dade ao procedimento e níveis de saturação. Se resposta positiva, ou seja, se ele responder à
terapia, manter terapêutica. Do contrário, suspender.
o Corticoesteroides: bases lógicas compreendem a importância da inflamação na gênese do
processo. O uso é frequente e muitos pacientes melhoram com a administração. Ainda assim,
estudos não demonstraram benefícios (redução da hospitalização, duração da oxigenoterapia,
prevalência da sibilância).
63
BVA LEVE

• Alimenta-se normalmente.
• Pouca dificuldade respiratória.
• SatO2>95%.
• Conduta: Rx de tórax e teste com broncodilatador → Se houver boa resposta, orientar família para
tratar em domicílio, com revisão em 2 ou 3 dias + BD se houver resposta.

BVA MODERADA

• Alimenta-se com dificuldade.

• Dispneia moderada: tiragem e BAN moderados.
• SatO2<95%, corrigindo-se com oxigenoterapia.
• Pode ter episódios curtos de apneia.
• Conduta: Rx de tórax, teste com BD, exames virológicos, monitorização clínica e laboratorial → hos-
pitalizar, oxigênio para SatO2<93%, líquidos EV (?) + BD se houver resposta.

BVA GRAVE

• Incapaz de se alimentar.
• Dispneia grave: tiragem e BAN intensos, gemido.
• SatO2<91%, não se corrigindo com oxigenoterapia.
• Episódios longos e frequentes de apneia.
• Conduta: Rx de tórax, teste com BD, exames virológicos, monitorização clínica, laboratorial e cardíaca,
gasometria. → hospitalizar, líquidos EV, corticoesteroide (?) + BD se houver resposta.
• Tratamento: nebulização com adrenalina pode ser realizada com segurança, avaliando resposta após
1 hora. Hoje em dia, faz-se mais intramuscular. Metanálises com eficácia duvidosa.

CASO II

• Identificação: PCP, 4 anos, masculino, branco, natural e procedente de Brasília – DF.

• QP: tosse há 2 meses.
• HDA: mãe refere que criança vem apresentando, há dois meses, dispneia leve e tosse curta de predo-
mínio noturno, produtiva, que se exacerba com atividade física e que, algumas vezes, evolui com vô-
mitos de secreção clara ou restos alimentares. Antecedendo o aparecimento da tosse, criança apresen-
tou obstrução nasal e coriza de aspecto hialino. Mãe negou adinamia, febre e hiporexia.
• HF: parto cesárea a termo, sem intercorrências durante a gestação e período perinatal. Amamentação
exclusiva por 1 mês. Aleitamento materno por sete meses. Peso normal, estatura normal, Apgar 9/10,
calendário vacinal atualizado, DNPM dentro da normalidade*.
• HPP: nega internação hospitalar, cirurgias, traumas, hemotransfusões, alergias. Mãe refere frequentes
crises de “asma” aproximadamente de 3 em 3 meses, desde os 2 anos. Durante as crises, faz uso de
β2-agonista inalatório e prednisolona com melhora do quadro.

*DNPM pode estar alterado em casos crônicos.

ASMA

• Doença inflamatória crônica potencialmente reversível das vias aéreas inferiores, marcada pela hiper-
reatividade da árvore traqueobrônquica.
• Fatores de risco: predisposição genética, atopia (rinite alérgica/dermatite atópica), vida urbana, baixas
condições socioeconômicas.
• Fatores desencadeantes: viroses respiratórias, alérgenos, mudanças climáticas, agentes químicos/fár-
macos, estresse emocional.
• Fisiopatogenia: eixo Th2.
• Manifestações Inflamatórias:
o Boncoconstrição pela ação do músculo liso.
o Edema.
64
 o Hipersecreção de muco.
o Infiltração de células inflamatórias.
o Hiperresponsividade das vias aéreas.
• Diagnóstico: GINA guidelines.

Sintoma Característica Sugestiva de Asma

Recorrente ou persistente, não-produtiva, pode piorar a noite.
Desencadeantes: exercícios, risadas, choro ou exposição a fumaça de cigarro
Tosse (na ausência de infecção respiratória aparente).
Tosse prolongada e tosse sem sintomas de IVAS são associadas ao diagnóstico
médico de Asma, mesmo na ausência de sibilos.
Recorrente, durante o sono ou após desencadeantes como exercícios, risadas,
Sibilos
choro ou exposição a fumaça de cigarro e poluição.
Dispneia Desencadeantes: exercícios, risadas ou choro.
Redução de Ativida- Não correr, brincar ou rir na mesma intensidade que outras crianças; cansaço
des rápido durante caminhadas (requer colo).
Outras doenças alérgicas (dermatite atópica ou rinite alérgica). Familiares em
Antecedentes
primeiro grau com asma.
Teste Terapêutico
com ICS em doses Melhora clínica durante 2-3 meses de tratamento e piora quando há suspensão
baixas e SABA se ne- do mesmo.
cessário

• Diagnóstico funcional da Asma: espirometria acima de 5 anos de idade.

Parâmetros Diagnósticos Critérios

Redução do VEF1/CVF <86%
VEF1 aumenta mais de 12% (mais de 7% do pre-
Prova Broncodilatadora positiva
visto)
Se VEF1 normal no período intracrítico + queda do
Teste Provocativo positivo
VEF1 superior a 20%
Mais de 20% em 2 a 3 semanas, aumento superior
Variação do PFE
a 30%, 15 min após broncodilatador

SIBILÂNCIA NA INFÂNCIA: valorizar e manejar, reconhecendo a doença e seus fatores associados.

65
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Asma x BVA

Diagnóstico Diferencial Bronquiolite Asma

Episódios 1º Vários
Atopia família Presente ou Ausente Presente
Sinais de atopia no paciente Ausentes Eventualmente presentes
Resposta a BDs Incerta Positiva
Vírus em secreções de VAs Presente Ausente
Predominância Inverno e primavera Todo o ano

• Asma: diagnóstico de exclusão no 1º ano de vida.

• Bronquiolite Viral Aguda ou Bronquiolopatia Pós-Viral ou Bronquiolite Obliterante.
• Sibilância induzida por agentes infecciosos: Vírus Sincicial Respiratório; Micoplasma; Clamídia/ P. jiro-
veci; U. urealyticum.
• Síndromes aspirativas/DRGE.
• Aspiração de Corpo Estanho.
• Displasia Broncopulmonar.
• Alergia Alimentar.
• Síndrome de Loeffler.
• Toxocaríase Visceral.
• Massas Mediastinais.
• Anomalias de Árvore Traqueobrônquica.
• Fibrose Cística.
• Discinesia ciliar.
• Imunodeficiências.
• Tuberculose.
• Doenças Cardíacas:
o Congênitas: CIV, PCA, TGV, CoAo, EAo.
o Adquiridas: miocardites, miocardiopatias dilatadas.
• Anomalias Vasculares.

INDICAÇÃO PARA HOSPITALIZAÇÃO

• Sofrimento respiratório significativo.

• Dificuldade na alimentação.
• Hipoxemia progressiva.
• Possibilidade de fadiga respiratória.
• Cuidados inadequados no lar.
• Doenças associados.

INDICAÇÕES PARA ADMISSÃO EM UTI

• Insuficiência respiratória progressiva: monitorização clínica e aferição contínua da SatO2.

• Crianças que, apesar de suporte de oxigênio maior que 50%, mantém: PaO2<60mmHg, PCO2>50
mmHg, pH<7,25.
• Apneia com SatO2<90% ou episódios frequentes de apneia.

DETERMINANTES DA ASMA

• Fatores genéticos.
• Ambiente e estilo de vida: indutores da asma.
• Infecção, cigarro, nutrição.
• Poluentes, irritantes, exercício, mudança climática, stress.

PLANEJAMENTO TERAPÊUTICO DA ASMA BRÔNQUICA

66
 • Controle ambiental.
• Uso escalonado de medicação: step up e step down.
• Uso de múltiplos medicamentos:
o Corticoides: oral e inalatório.
o β2 de ação prolongada: Salmeterol, Formoterol.
o β2 de alívio.
o Antileucotrieno.
• Imunoterapia.

CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE DA ASMA: classificar o paciente sempre pela manifestação de maior

gravidade. Pacientes com asma intermitente, mas exacerbações graves devem ser classificados como tendo
asma persistente moderada, por exemplo.

Categoria Intermitente Persistente Leve Persistente Mo- Persistente

derada Grave
Sintomas Raros Semanais Diários Diários ou contí-
nuos
Despertares No- Raros Mensais Semanais Quase diários
turnos
β2 de Alívio Rara Eventual Diária Diária
Limitação de Ati- Nenhuma Presente nas exa- Presente nas exa- Contínua
vidades cerbações cerbações
Exacerbações Rara Afeta atividade e Afeta atividade e Frequentes
sono sono
VEF1 ou PFE ≥80% predito ≥80% predito 60-80% predito ≤60% predito
Variação VEF1 ou <20% 20%-30% >30% 20%-30%
PFE

MANEJO DA ASMA

NÍVEIS DE CONTROLE DA ASMA

67
 Parcialmente controlada
Características Controlada (pelo menos 1 em qualquer Não controlada
semana)
Nenhum ou
Sintomas diurnos 2 ou mais/semana
mínimo*

Presente em qualquer mo-

Limitação de atividades Nenhuma
mento
3 ou mais parâme-
Despertares noturnos Nenhum Pelo menos 1 tros presentes em
qualquer semana
Necessidade de medica-
Nenhuma 2 ou mais / semana
ção de resgate

Função Pulmonar (PEF ou < 80% predito ou do melhor

Normal
FEV1) individual, se conhecido

1 em qualquer se-
Exacerbação Nenhuma 1 ou mais por ano
mana

MANEJO ESCALONADO BASEADO NO CONTROLE

68
CORTICOESTEROIDES: doses baixas para crianças ≤ 5 anos.

Baixa Dose Biodisponibilidade Oral

Fármaco
(mcg) (efeitos sistêmicos)
Beclometasona (HFA) 100 20%
Budesonida (NEB) 500 11%
Fluticasona (HFA) 100 1%

10 a 50%

ALTA HOSPITALAR OU DE SERVIDO DE EMERGÊNCIA

• Curso curto de corticosteroide oral (3 a 7 dias).

• β2-agonista inalado de ação rápida conforme necessário.
• Iniciar ou manter corticosteroide inalado.
• Rever plano de tratamento: aumentar dose das medicações, associar medicação, checar técnica e
adesão.

TRATAMENTO NA CRISE

• O2.
• B2 inalado – 10 a 20 gotas – na criança 1 gota para cada 3 Kg.
• Ipratrópio – 20 gts no adulto e 10 gts na criança.
• Aminofilina.
• Corticosteróides sistêmico.
o Predinisona – 1 mg por Kg de peso.
o Hidrocortisona – 200 md dose ou 10 mg por Kg de peso.
o Metilprednisolona – 40 a 80 mg dose.
• Manter o corticóide inalatório.
• Adrenalina – 0,3 ml no adulto e 0,1 ml na criança – SC.
• ATB.

69
 Violência e Acidentes

OBJETIVOS

• Apresentar a importância do tema

• Apresentar os tipos de violência
• Sensibilizar para abordagem empática e notificação
• Apresentar principais acidentes na infância e estratégias de prevenção.

DADOS EPIDEMIOLÓGICOS

• OMS: violência e acidentes correspondem a mais de 950 mil mortes em crianças menores de 18 anos
e mais de 10 milhões de incapacidades. Estima-se que as violências físicas e sexuais causem mais de
200 mil mortes em jovens e crianças.
• As principais causas de morte por faixa etária no Brasil:

• Causas Externas:

70
DEFINIÇÃO

• Define-se o abuso ou maus tratos pela existência um sujeito em condições superiores, seja por idade,
Força, posição social ou econômica, inteligência ou autoridade, que comete um dano físico, psicológico
ou sexual, contrariamente à vontade da vítima ou por consentimento obtido a partir de indução ou
sedução enganosa.
• Violência contra crianças e adolescentes: qualquer ato ou omissão dos pais, parentes, responsá-
veis, instituições e, em última instância, da sociedade que causem ou tenham potencial de causar dano
físico, sexual e/ou moral às vítimas.

TIPOS DE VIOLÊNCIA

• Autoprovocado: suicídio.
• Interpessoal: intra-familiar ou comunitária – física, sexual, psicológica ou negligencia.
• Coletivas: sociais, públicas, econômicas.
• Local de ocorrência:
o Crianças: Residência tem maior incidência, Escola e Via Pública.
o Adolescentes: maior é residência e depois é via pública.
• A maior parte das violências é perpetrada por familiares ou conhecidos da criança ou do adolescente.
Há um pacto de silêncio nos lares por ser um ambiente considerado sacralizado. Muitas vezes não deixa
evidencias físicas, mas causa efeitos sérios a curto e/ou longo prazo.

VIOLÊNCIAS FÍSICAS

• Uso de força física ou atos de omissão intencionais. Não acidentais, cujo objetivo é ferir, lesar, provocar
dor ou destruir a criança ou o adolescente, deixando ou não marcas evidentes.
• Contradições nos relatos.
• Demora na procura de ajuda.
• Sinais típicos:
o Lesões ditas como acidentais não compatíveis com idade ou desenvolvimento psicomotor da
criança.
o Lesões que não podem ser explicadas pelo acidente relatado.
o Lesões em vários estágios de cicatrização ou cura.
o Lesões bilaterais ou simétricas.
o Lesões em áreas habitualmente cobertas ou protegidas do corpo: regiões laterais de tronco,
interna de braços ou coxas, região perineal ou genital, pescoço, axilas.
o Supostos acidentes ocorridos de forma repetitiva e/ou com frequência acima do esperado.
o Dinâmica familiar denotando falta de estrutura estável: mais frequente em lares onde a relação
familiar é precária ou prejudicada pelos sucessivos conflitos.
o Alcoolismo e uso de drogas ilícitas, além disso, problemas maternos associados a gravidez.
o Relato dos pais de ter sofrido violência na infância.

• Locais:
o Pele e mucosas.
o Esqueletos.
o SNC.
o Estruturas torácicas e abdominais.

• Sinais de lesão característicos:

o Marca de queimadura.
o Imersão em líquido quente.
o Garfos, lâmpadas, fivela de cinto, fio enrolado, vara de chicote.
o Mordida, pés, escovas de cabelo.

71
 Marcas de mão Marcas de objetos utilizados Múltiplas fraturas

Ponta de cigarro Lesões em diferentes estágios Marcas de queimadura

• Trabalho Infantil: é uma forma de violência física!

• DD: patologias como doenças de pele como manchas mongólicas, impetigo bolhoso, fitofotodermatose;
algumas doenças hematológicas e outras doenças infecciosas como a síndrome da pele escaldada,
púrpura da meningoccemia, lesões auto-infligidas.

72
 • Acidentes: lesões acidentais em áreas de atrito, compatíveis com desenvolvimento da criança e com
história relatada, busca rápida pelo atendimento.
• Exames complementares:
o Coagulograma
o Radiografia
o TC e RM: exploração das lesões intracranianas.

PUNIÇÃO CORPORAL

• Abuso físico quase invariavelmente ocorre nu contexto de interação disciplinar/punição.

• Apesar dos resultados negativos da punição física, é alta a prevalência do uso em diversos países.
• O castigo corporal não favorece o desenvolvimento de crianças e ainda expõe a risco de resultados
negativos.

SÍNDROME DE MUNCHAUSEN POR PROCURAÇÃO

• Doença fabricada ou induzida pelos cuidadores.

• Aparecimento de um conjunto de sintomas e sinais, em geral dificilmente explicáveis, que foram pro-
duzidos ou simulados pela mãe principalmente ou outra pessoa.
• Simulação ou produção de sinais: o mais comum é sangramento.
• Doença com características que indicam persistência ou recidivas.
• Relatos de sintomas não usuais, quase sempre descritos de forma dramática.
• Dificuldades em classificar as queixas dentro de uma linha de raciocínio diagnóstico coerente.
• Sinais que surgem quando a criança está com a mesma pessoa.
• Os demais parentes e profissionais só constatam o quadro já consumado.
• Insatisfação com o tratamento preconizado e insistência para realização de diversos procedimentos.
• A criança é submetida a diversos exames para elucidar o diagnóstico.
• O perpetrador nega conhecer a causa da doença, tem boa relação com a equipe de saúde e mostra-se
tranquilo com o quadro clínico.

SÍNDROMES DO BEBÊ SACUDIDO

• Trauma craniano violento pediátrico.

• Provocada por sacudidas violentas da criança até os 5 anos de idade (pp/<1 ano).
• Ocorre devido aos movimentos de aceleração, desaceleração e rotação que fazem com que a massa
encefálica do bebe se choque com o crânio.
• Em decorrência, há lesões cerebrais vasculares e teciduais: hematoma subdural, edema cerebral, rom-
pimento de fibras nervosas e hemorragias retiniana e subaracnoide, sem que haja necessariamente
fratura de crânio.

VIOLÊNCIA SEXUAL

• Todo ato ou jogo sexual com intenção de estimular sexualmente a criança ou adolescente, visando
utilizá-lo para obter satisfação sexual; autores da violência estão em estágio de desenvolvimento psi-
cossexual mais adiantado que vítima e/ou exercem coerção.
• Situações: manipulação de genitália, mamas e ânus, ato sexual com penetração, imposição de intimi-
dades, exibicionismo, jogos sexuais e práticas eróticas não consentidas e impostas, assédio sexual,
exploração sexual, pornografia e voyeurismo.
• Manifestações: alterações comportamentais, relato da criança por verbalização ou desenhos, pode
haver sinais físicos como lesões, sangramentos e gravidez.
• DD:
o Lesões em genitália: traumas em geral, infecções, dermatite de fraldas, oxiuríase, má higieni-
zação.
o Lesões anais: anomalias congênitas, Doença de Chron, constipação.
o Lesóes uretais: hemangiomas, pólipos, prolapso de uretra.
o DST de transmissão por parto vaginal, direta ou auto-inoculação.

73
 • Prostituição Infantil.
• Sinal importante: distúrbios miccionais. Criança que já tinha controle da continência e volta a urinar
na cama, por exemplo.

VIOLENCIA PSICOLÓGICA

• Toda ação que coloca em risco ou causa dano a autoestima, a identidade ou ao desenvolvimento da
criança ou do adolescente.
• Pode se manifestar como rejeição, depreciação, discriminação, desrespeito, utilização da criança para
atender as necessidades psicológicas de adultos, falta de receptividade emocional, terrorismo, isola-
mento.
• Caráter subjetivo.
• Ausência de marcas físicas.
• Manifestações inespecíficas, que podem ocorrer em qualquer tipo de transtorno psíquico: enurese,
constipação, dor abdominal.
• Muitas formas são vistas como maneiras legítimas de cuidados: superproteção.
• Dificuldade em determinar intencionalidade.
• Geralmente está presente nos demais tipos de violência.
• Formas:
o Síndrome de Alienação Parental.
o Crianças que testemunham violências.
o Bullying.

NEGLIGÊNCIA

• Caracteriza-se pelas omissões dos adultos ao deixarem de prover as necessidades básicas para o de-
senvolvimento físico, emocional e social de crianças e adolescentes.
• Presença de dois critérios: cronicidade e omissão.
• Formas: cuidados pessoais (higiene, vestuário), atenção médica, alimentação (desnutrição, obesidade),
condições ambientais (promiscuidade, acidentes, tabagismo passivo), educação, lazer, supervisão.

ACIDENTES DE TRANSPORTE

• Do nascimento até 2 anos: assento infantil tipo bebe conforto virado para o banco traseiro.
• 2-4 anos: bebe conforto podendo ser virado para frente.
• 4-8 anos: assento tipo cadeirinha
• 8-12 anos: assento de elevação. Quando ela consegue apoiar os pés no chão do carro, ela já pode usar
o cinto.

PREVENÇÃO DE ACIDENTES

74
DIAGNÓSTICO

• Formas de apresentação: ferimentos, alterações comportamentais, alterações emocionais, geralmente

inespecíficas nem sempre estão presentes.
• É necessário perguntar ativamente nas consultas de rotina e incluir no DD a possibilidade de violência.
• A idade, o grau de desenvolvimento psicológico, o tipo de violência, a frequência, a duração, a gravi-
dade de agressão, o vínculo afetivo entre o autor da violência e a vítima, a representação do ato violento
pela criança ou pelo adolescente, ou ainda as medidas em curso para prevenir eventos futuros.

CARACTERÍSTICAS DO DESENVOLVIMENTO QUE POROVOCAM REAÇÕES VIOLENTAS

• Bebe: choro, dependência total e integral dos adultos.

• Pré-escolar: manifestação das vontades, curiosidade excessiva, requerem explicações para limites, são
teimosas, necessitam gastar energia.
• Escolar: bagunça, desobediência, começam a se relacionar na sociedade, observam e imitam os pais.
• Adolescentes: ver próxima aula.

75
FATORES DE RISCO: tornam as crianças mais suscetíveis à ocorrência de violências.

• Hiperativas, irritadas.
• Difíceis para se alimentar.
• Com padrões anormais de sono.
• Choram excessivamente.
• Crianças provocativas.
• Prematuras.
• Sindrômicas.

CONDUTA PROFISSIONAL

• Atitude de acolhimento, não julgadora: inclusive do agressor, caso esteja presente na consulta.
• Proporcionar relação de confiança.
• Não provocar reações negativas ou mais sofrimento para a criança e os familiares.
• Medidas clínicas: analgesia, curativos e suturas, exames laboratoriais, prevenção de DST e gravidez
seguindo protocolo do MS pós abuso sexual, avaliação de especialistas.
• Medidas protetivas: notificação ao Conselho Tutelar, internação quando houver risco.

NOTIFICAÇÃO

• É obrigatória. Deve ser feita ao conselho tutelar mais próximo a residência da criança ou a outra auto-
ridade local. Pode ser feita de forma anônima.
• Meios: telefone do CT, Disque 100, pessoalmente, receituário, ficha de notificação.

76
 Doenças na Adolescência

QUEM É O ADOLESCENTE?

• OMS: 10 a 20 anos.
• ECA: 12 a 18 anos.
• Programa Nacional de Saúde do Adolescente: 10 a 19 anos.

PECULIARIDADES: poderia até mesmo ser considerada um período de saúde próprio.

• Hábitos de vida não saudáveis:

o DM.
o HAS.
o Síndrome Metabólica.
• Comportamentos de risco: aumento do coeficiente de mortalidade por causas externas.
• Má adesão aos tratamentos.

PATOLOGIAS

Puberdade atrasada Acne vulgar

Ginecomastia Micoses superficiais
Obesidade/Síndrome metabólica Cefaleia
Transtornos alimentares Mononucleose infecciosa
DM Mycoplasma pneumoniae
HAS HIV/DST
Sopros cardíacos Hepatite
Alergias Diarreia
Escoliose Drogas psicoativas
Queixas musculoesqueléticas Ansiedade

PUBERDADE ATRASADA

• Ausência de sinais de puberdade:

o Após os treze anos: meninas – telarca; normal: oito a treze.
o Após os catorze anos: meninos – aumento de volume dos testículos; normal: nove a catorze.
• Anamnese:
o História do desenvolvimento dos pais: menarca da mão e puberdade do pai. Muitas vezes o
estirão puberal chama mais atenção.
o Estatura dos pais.
o Uso de medicações
o Tratamento e cirurgias prévias.
o Radio/quimioterapia.
o Alimentação.
o Ganho ou perda ponderal recente
o Estaturas anteriores
o Condições de nascimento e desenvolvimento.
• Exame Físico:
o Antropometria: peso, altura, IMC, envergadura.
o Estadiamento de Tanner.
o Sinais de Doenças crônicas.
o Sinais de disfunções hormonais: bócio, hipercortisolismo como obesidade centrípeta e estrias
violáceas.

77
 o Estigmas sindrômicos
o Déficits visuais: fundoscopia.
o Olfato.
o Exame neurológico.
• Síndromes:
o Klinefelter: alta estatura, sexo masculino, desproporção corporal (envergadura>altura).
o Kalliman: anosmia.
o Turner: baixa estatura, sexo feminino, implantação baixa dos cabelos, hipertelorismo mamilar.
o Prader Willi: Dismorfias, obesidade, alterações cognitivas e comportamentais.
• Investigação:
o Radiografia de mão e pinho esquerdo: idade óssea.
o Dosagem hormonal: FSH, LH, H. Tireoidianos e Prolactina.
• Causas:
o Mais comum → Atraso constitucional do crescimento e da puberdade: VC normal para padrão
pré-puberal. Pode causar alterações psicológicas e da autoestima.
o Hipogonadismo central: deficiência de gonadotrofinas.
▪ Síndrome de Kallman.
▪ Tumores, infecções, traumas, cirurgias, radioterapia: lesão hipofisária.
o Hipogonadismo primário: lesão gonadal.
▪ Permanente: reposição hormonal com testosterona ou estrogênio/progesterona.

GINECOMASTIA

• Aumento da glândula mamária no sexo masculino.

o Fisiológica: puberdade, período neonatal e após os cinquenta anos.
o Doenças
o Uso de medicamentos
o Genética.
• DD: lipomastia, mas nesse na palpação não há glândula mamária.
• Puberal:
o Desequilíbrio na relação andrógenos/estrógenos.
o 40% dos adolescentes.
o Leve e transitória.
o Uni ou bilateral.
o Idade média treze anos e dois meses.
o Regride em 6 a 36 meses em 90% dos casos.
o Mais comum em obesos pois o tecido adiposo faz a aromatização de andrógeno aumentando
a quantidade de estrógeno no tecido.
o Pode necessitar de intervenção cirúrgica, mas é raro.
• Patológica: trata-se a doença de base.
o Alimentos com estrogênio, medicamentos que aumentem a síntese de estrogênio como fenito-
ína e anabolizantes ou que são inibidores da ação ou produção de testosterona como espiro-
nolactona, cimetidina, omeprazol e cetoconazol.

78
 o Doenças crônicas: hepática, por exemplo.
o Neoplasias: testiculares, hipofisárias, adrenais, hepáticas, mama, produtores de gonadotrofina
coriônica, linfomas, leucemias.
o Endocrinopatias.
• Apoio psicológico é necessário em grande parte dos casos.

OBESIDADE

• É uma doença crônica multifatorial com subtipos caracterizada pelo acúmulo de gordura anormal que
apresenta riscos à saúde.
• Entre 1957 e 1997, a prevalência triplicou. Sendo maior em áreas urbanas.
• É fator de risco para doenças cardiovasculares, DM, dislipidemias e câncer.
• Variável preditora de sobrepeso no adulto.
• Causas:
o 5% causa identificável: Síndromes Genéticas como Prader-Willi, Kallman e Carpentes e Endó-
crinas como hipotiroidismo, Cushing e hipogonadismo.
o Exógena: vários membros da família afetados, estatura avançada para idade, estadiamento de
Tanner avançado para idade, coeficiente intelectual normal, idade óssea normal ou avançada,
exame físico normal.
• Diagnóstico:
o Obesidade: IMC>escore Z+2 desvios.
o Sobrepeso: IMC entre escore Z+1 e Z+2.
• Grupos vulneráveis:
o Pais obesos.
o Prematuros.
o PIG.
o GIG associados a interrupção precoce do aleitamento materno.
o Diabetes gestacional.
o História familiar de DM.
o Merenda escolar inadequada.
o Ansiedade materna.
• Repercussões:
o HAS: aferir PA rotineiramente no exame da criança e do adolescente é imprescindível. Tem
uma associação importante com peso e pode ser assintomática, secundária a patologias cardí-
acas, renais, endócrinas, esteroides anabolizantes, anticoncepcionais, álcool, cocaína.
o Dislipidemias: obesidade é critério para triagem e, se houver obesidade visceral, o prognóstico
é pior. IMC normal, redução de colesterol total, LDL e não HDL. Nos meninos, o HDL diminui
na puberdade; nas meninas, fica igual.
o DM tipo II: resistência periférica à insulina.
o Acantose Nigricans: espessamento, hiperpigmentação, acentuação das linhas de pele. As do-
bras e pregas são os locais mais afetados ocorrendo, geralmente, em axilar, pescoço e virilha,
podendo ainda afetas pés, mão e lábios. Forma benigna associada a obesidade, causada por
hiperinsulinismo, DM e resistência a insulina.
• Síndrome Metabólica: preditora de doença cardiovascular no adulto. Necessária presença de três ou
mais fatores.

79
 • Abordagem Terapêutica: o papel do profissional de saúde é estimular a mudança de estilo de vida.

Manter peso mudando estilo de vida Perder peso

Comer 5 ou mais porções de frutas ou vegetais/dia; Plano balanceado para macronutrientes e alimentos
TV ou computador/celular no máximo 2h/dia; com baixa densidade energética;
Não ter TV no quarto; Atividade físicas supervisionada 1h/dia;
Atividade física 1h/dia; Monitorização dos hábitos alimentares pelo médico,
Sem refrigerantes; paciente e família;
Tomar café-da-manhã; Reunião mensal;
Limitar refeições fora de casa, principalmente fast fo- IMC>40kg/m2 → Nutrólogo, nutricionista, psicólogo,
ods. psiquiatra, educador físico.

Medicamentos:
• Fluoxetina: depressão. Uso a partir de 8 anos.
• Sertralina: compulsão. Uso a partir de 6 anos.
• Metformina: melhora a sensibilidade à insulina.
Cirurgia Bariátrica:
• IMC>40kg/m2
• IMC>35kg/m2 + comorbidades → DM, apneia do sono moderada a severa, pseudotumor cerebral,
esteatose hepática.

TRANSTORNOS ALIMENTARES: desvios do comportamento alimentar que causam emagrecimento extremo

ou obesidade. Têm etiopatogenia complexa e prognóstico reservado (diagnóstico tardio).

• Anorexia Nervosa.
• Bulimia Nervosa.
• Transtorno Alimentar Não-Especificado: não preenche critérios nem para AN nem para BN.
• Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica: compulso alimentar sem comportamento compensató-
rio, imagem corporal não tão negativa.

ANOREXIA NERVOSA

• Critérios:
o Recusa em manter peso pelo menos no valor mínimo normal para idade.
o Peso menor que 85% do esperado. Perda ou ausência do ganho esperado pelo crescimento
puberal.
o Exagerado medo de ganhar peso.
o Distorção da imagem corporal.
o Amenorreia: três ciclos consecutivos após menarca.
• Sinais e sintomas: constipação, hipotensão postural, isolamento social ou depressão, perda de cabe-
los, pele amarelada por hipercarotenenia, intolerância ao frio, dor epigástrica, náuseas, vômitos, fadiga,
fraqueza muscular, câimbras, lanugem, sopro sistólico por prolapso mitral, comprometimento do cres-
cimento.
• Complicações: hiponatremia, anormalidades no ECG pelas alterações no potássio – principal causa
de morte súbita por arritmia na anorexia nervosa –, derrame pericárdico possibilidade de consumo de
gordura pericárdica com preenchimento deste espaço com líquido pericárdico, IC, constipação, estea-
tose hepática, pancreatite aguda, litíase biliar, síndrome do T3 baixo, hipocortisolismo, osteopenia,
fraturas, pancitopenia, convulsões, atrofia cortical.
• Diagnóstico Diferencial: tuberculose, malignidade, doença inflamatória intestinal.
• Tratamento:
o Quadros iniciais: atenção primária.
o Instalada: equipe multidisciplinar com clínico ou hebiatra, nutricionista e profissionais da saúde
mental.
o Muitas vezes é indicada a internação: Desnutrição grave; Distúrbios eletrolíticos; Arritmia car-
díaca; Bradicardia <50bpm de dia ou <45 de noite; Hipotensão: PA<80:50; Hipotermia;

80
 Interrupção do crescimento; Falha em tratamento ambulatorial; Recusa alimentar aguda; Com-
plicações agudas da desnutrição; Emergências psiquiátricas: ideação suicida, psicose aguda;
Comorbidades: depressão grave, TOC, disfunção familiar grave.

BULIMIA NERVOSA

• Episódios recorrentes e incontroláveis de consumo de grandes quantidades de alimento em curto perí-

odo de tempo, geralmente, menos de duas horas, seguidos de comportamento compensatório inade-
quado a fim de evitar o ganho de peso, como uso de laxantes e diuréticos, provocar vômitos, exercícios
vigorosos (muitas horas na academia), jejum, dietas radicais, uso de remédios emagrecedores sem
orientação médica.
• Sinais e Sintomas: apresentam insatisfação com imagem corporal e peso, mas têm faixa ponderal
adequada; adoção de estratégias imperativas de emagrecimento; presença mais acentuada de raiva;
insegurança pessoal; sobrecarga emocional; ansiedade; egocentrismo e narcisismo; tendências perfec-
cionistas; reduzido interesse por outras pessoas; negatividade; humor disfórico; autoestima flutuante.

81
 Doenças Exantemáticas

DEFINIÇÃO DAS LESÕES

• Exantema: presença de manchas de evolução aguda, eritematosas e disseminadas na pele.

• Enantema: expressão do exantema em mucosas.
• Eritema: mancha vermelha decorrente de vasodilatação que desaparece à digitopressão.

ANAMNESE EXAME FÍSICO

• Idade. • Antes, durante e após o exantema.

• Febre: início, curva, duração, evolução até • Boa luminosidade/Luz natural.
erupção. • Características morfológicas e topográficas
• Sinais e sintomas associados. do exantema.
• Características do exantema: tipo, início, di- • Hepatoesplenomegalia.
reção. • Adenopatias.
• Antecedentes de infecções e exantemas. • Estado Geral.
• Imunização prévia.
• Dados epidemiológicos.
• Uso de medicamentos.

PRINCIPAIS ASPECTOS DAS DOENÇAS EXANTEMÁTICAS

Varicela
Etiologia Transmissão Quadro Clínico Exantema Prevenção e Tratamento
Prevenção: vacina com o ví-
Via aérea e/ou con-
rus atenuado.
tato direto com le-
Lesões vesículo-cros-
sões desde 2 dias
Vírus Vari- Bom estado tosas, em vários es- Tratamento: medidas de su-
antes do exantema
cela-Zós- geral, febre tágios numa mesma porte, higiene, manter as
até as lesões se tor-
ter (IB: baixa ou au- área, sentido céfalo- unhas aparadas devido ao pru-
narem crostosas.
10-20 sente, anore- caudal (7 a 14 dias rido. Em caso de infecção se-
Pico de incidência 5 a
dias) xia, prurido. de duração); Lesão cundária por Strepto ou Sta-
9 anos; principal-
em gota de orvalho. phylo, antibioticoterapia. Para
mente na
imunossuprimidos, anti-viral é
Primavera.
indicado (Aciclovir)

Sarampo
Prevenção e Trata-
Etiologia Transmissão Quadro Clínico Exantema
mento
Prevenção: Vacina
Período Prodrômico: sinais
Tríplice Viral, com 1
catarrais, febre alta, fotofobia,
ano e reforço aos 5
queda importante do estado Maculo-papular,
anos.
Via aérea ou geral; Manchas de Koplik (man- crânio-caudal,
Paramixoví- contato com se- chas esbranquiçadas na mu- pico de intensi-
Tratamento: su-
rus (IB: 10- creções conta- cosa da cavidade oral, sinal pa- dade no 3º dia e
porte, sintomáticos e
12 dias) minadas com o tognomônico de sarampo); Fá- acastanhado no
das complicações.
vírus. cies Sarampenta. 4º dia.
Notificação compulsó-
Complicações: otite média
ria e investigação ime-
aguda, pneumonia.
diata.

82
 Rubéola
Etiologia Transmissão Quadro Clínico Exantema Prevenção e Tratamento
2-3 dias, febre baixa,
Prevenção: vacina Trivi-
astenia, adenopatia (re-
ral com 12 meses e re-
troauricular, cervical e
Máculo-papular forço aos 15 meses.
occipital).
Togavírus de cor rósea, iní-
(IB: 2-3 se- Via aérea. cio retroauricular, Tratamento: sintomáti-
Adolescentes e adul-
manas) confluente, desa- cos.
tos jovens: artralgia.
parece em 3 dias.
Notificação compulsória e
Alto risco de malforma-
investigação imediata.
ções fetais na gravidez.

Escarlatina
Etiologia Transmissão Quadro Clínico Exantema Tratamento
Início abrupto, febre alta, cefaleia,
dor abdominal, amigdalite com hiper-
trofia, hiperemia, exsudato e peté- Tratamento:
quias no palato e linfadenomegalia Micropapular antibioticotera-
Hipersensibili- cervical dolorosa. difuso, aspecto pia com Penici-
dade à toxina de pele em lina Benzatina
Gotícula e con-
eritrogênica do Sinais específicos: lixa, inicia-se IM em dose
tato c/ pico de
Streptoccocus • Descamação laminar: inicia pelo no pescoço e única ou Amoxi-
incidência aos
do Grupo A tronco e termina em mãos e pés. tronco, sendo cilina oral por 10
5 a 15 anos.
(IB: 2 a 5 • Sinal de Filatov: eritema forte em mais intenso dias ou Eritromi-
dias). face com área mais clara ao redor nas axilas e re- cina ou Clinda-
da boca. gião inguinal. micina para os
• Sinal de Pastia: realce em dobras. alérgicos à Peni-
• Língua em Framboesa. cilina.

Enteroviroses
Transmis-
Etiologia Quadro Clínico Exantema Tratamento
são
Infecção primária no TGI, tropismo
Vírus Coxsakie A pelo SNC e meninges, manifestações Enantema na
Fecal-oral
(Herpangina) e B, clínicas variadas incluindo febre, alte- Herpangina e
(IB: 3-6 Tratamento:
Exhovírus e Ente- rações respiratórias, neurológicas, síndrome mão-
dias) sintomáticos
rovírus ppd cardíacas, gastrintestinais, Orquite e pé-boca.
conjuntivite hemorrágica.

Doença Meningocócica
Etiologia Quadro Clínico Exantema Diagnóstico e Tratamento
Diagnóstico: punção lombar e hemocultu-
Início súbito c/ febre, irritabili-
ras.
dade, letargia, convulsões. Em
lactentes, apneia e abaulamento
Neisseria Petequial Tratameno: antibioticoterapia com ampici-
de fontanelas.
meningiti- e/ou purpú- lina e aminoglicosídeo/ceftriaxone (menores
Rigidez de nuca (pesquisa por
dis rico. de 2 meses), ampicilina e cloranfeni-
sinal de Kernig e Brudzinski) e
col/ceftriaxone (2 meses a 5 anos) ou am-
alterações da consciência em
picilina/ceftriaxone para maiores de 5 anos.
menos de metade dos casos.

Eritema Infeccioso
83
 Etiologia Quadro Clínico Exantema Tratamento
1) Exantema em face, mais intenso
Fase Prodrômica: febre baixa, ce- Imunocompe-
nas regiões maxilares → face esbofe-
faleia, sintomas de IVAS, linfade- tentes: não
teada (bom estado geral).
nopatia. existe terapia
2) Disseminação do rash eritematoso
antiviral especí-
para tronco, extremidades proximais
Parvovírus Fase Exantemmática: o exantema fica.
e superfície extensora. Há clarea-
B19 é o dado semiológico mais impor-
mento do centro das máculas, dando
tante e evolui em três estágios de Imunossuprimi-
aspecto rendilhado.
1 a 3 semanas, principalmente dos: imunoglo-
3) Pode haver recidiva em 1-3 sema-
após exposição ao sol, calor, es- bulina IV.
nas se houver reexposição aos fato-
tresse e exercício.
res desencadeantes.

Eritema Súbito (Roséola Infantum)

Etiologia Quadro Clínico Exantema Diagnóstico
Criança em bom estado geral. Quadro ca- Clínico, com
Vírus do grupo her-
racterizado principalmente por um exan- Igual ao da rubéola, confirmação
pres (6 meses e 2
tema que surge logo após que a febre podendo durar apenas através de soro-
anos); IB: 7 a 17
cessa. Pode haver convulsões, em caso horas. logia.
dias.
de febre alta.

Mononucleose Infecciosa
Etiologia Transmissão Quadro Clínico Exantema Tratamento
Febre prolongada, mal-estar, cefa-
leia, calafrios, dor de garganta. Ao Repouso por
Vírus Eps- Contato direto com Predominante
exame físico, pode cursar c/ espleno- três semanas,
tein-Baar saliva de indivíduos em tronco,
megalia, hepatomegalia, petéquias corticoesteroides
(IB: 10 a contaminados (“Do- maculo-papu-
no palato, faringe com eritema exsu- e antibióticos
50 dias). ença do beijo”) lar róseo.
dativo branco acinzentado e micropo- em caso de
liadenopatia. complicações.

Herpes Simples
Etiologia Transmissão Quadro Clínico Exantema Tratamento
Infecção primária é assintomática e
Contato direto com Aciclovir tópico
benigna; na forma grave, gera febre,
saliva de indivíduos Agrupamentos ou CO. Antibióti-
mal-estar, gengivo-estomatite, lesões
Vírus Her- contaminados ou de pequenas cos sistêmicos
vesiculares na orofaringe, vulvovagi-
pes homi- através de contato vesículas pre- ou tópicos em
nite e meningoencefalite. A reativa-
nis. IB: sexual. Lesões pré- enchidas com caso de infecção
ção resulta em herpes labial, oral ou
até 2 se- existentes no re- líquido claro, secundária. Cui-
genital, sob a forma de vesícular cla-
manas. ceptor favorecem a em base infla- dados de higi-
ras, com base eritematosa em lábios
penetração do ví- matória. ene e controle
ou mucosas, que formam crostas e
rus. de temperatura.
curam em alguns dias.

Herpes Zóster
Etiologia Definição Quadro Clínico Tratamento
Analgésicos, banho e
Doença infecciosa Vesículas com base eritematosa limitadas as
compressas com perman-
Vírus Va- do SNC que aco- zonas cutâneas inervadas por nervos sensiti-
ganato de sódio, higiene
ricela- mete primeiro os vos associados a gânglios dorsais. Podem
corporal, manutenção de
Zóster, gânglios da raiz produzir crostas. As lesões são mais profun-
ambiente arejado, sem
após la- dorsal e se caracte- das que na varicela e bem mais compactas.
correntes de ar e sempre
tência. riza por erupção Associação com dor intensa, parestesia, hi-
realizando mudança de
vesicular. pertermia e cefaleia.
decúbito.
84
 Impetigo
Etiologia Transmissão Quadro Clínico Tratamento
Tópico com uso de permanganato de
Crostas melicéricas ou bo-
potássio e cremes à base de antibióti-
Staphylo- Comum em crian- lhas/restos de bolhas de conte-
cos; quanto extenso, tratamento sistê-
coccus ças com idade pré- údo turvo, aumentam em nú-
mico com antibióticos. A área afetada
aureus e escolar e escolar, mero se não tratadas. Acomete
deve ser mantida seca e as roupas uti-
Strepto- principalmente, no face, mãos, pescoço e extremi-
lizadas pelo paciente devem ser fervi-
coccus. verão. dades. Pode complicar com glo-
das antes de utilizadas novamente.
merulonefrite.
Evitar coçadura.

Doença de Kawasaki
Etiologia Quadro Clínico Exantema Diagnóstico
Pródromos: febre alta e prolongada por até 5 dias.
Vasculite (6 Eritematoso, Laboratorial com
meses a 5 Edema palmo-plantar, conjuntivite, linfadenopatia, polimorfo, ma- VHS e proteína C
anos). artrite, alterações cardiovasculares (principalmente culo-papular. elevados.
aneurisma de coronária), trombocitose.

Urticária
Etiologia Quadro Clínico Exantema
Reação imuno- Prurido e sensação Vergões avermelhados, de bordas definidas e tamanhos variáveis.
alérgica. de queimação. Comprometimento geral só em casos como edema de glote.

Eritema Polimorfo Minor

Etiologia Quadro Clínico Exantema Diagnóstico
Maculo-papular, com imagem em
Reação medicamentosa Febre, irritabilidade,
alvo, simétricas, de tamanhos va- Clínico.
à vírus. bom estado geral.
riados, não pruriginosas.

Eritema Polimorfo Major ou Síndrome de Stevens-Johnson

Etiologia Quadro Clínico Exantema
Febre, queda do estado ge-
Reação medicamentosa (anti-inflamatórios, Eritemato-papular e vesico-bo-
ral, conjuntivite purulenta.
anticonvulsivantes, analgésicos) à vírus. lhoso, acometendo intensa-
Acomete crianças e adultos jovens sendo mente mucosa oral e genital,
Pode complicar com pneu-
mais frequente no sexo masculino. ouvido e olhos.
monia e sepse.

Etiologia
É a vasculite sistêmica mais
comum na infância, sendo
mais prevalente em escolares.
Tem etiologia desconhecida,
mas pode estar associada a in-
fecções prévias.
Púrpura de Henoch-Schonlein
Quadro Clínico Exantema
Vasculites levando a lesões purpúricas não-trom-
Púrpuras palpáveis
bocitopênicas, em pele e órgãos internos.
(elevadas), principal-
mente em membros
Acompanhada de artrite e/ou artralgia, dor abdo-
inferiores (padrão gra-
minal, hemorragia gastrintestinal e/ou nefrite
vitacional) e nádegas.
(comprometimento renal leva a pior prognóstico).

85
 Púrpura Trombocitopênica Idiopática
Etiologia Quadro Clínico Exantema Diagnóstico
Causa autoimune. Plaquetas são opsoni- Benigna e auto-limi- Laboratorial por
zadas por auto-anticorpos e destruídas. tada. Bom estado ge- plaquetopenia e Co-
Comumente ocorre após infecção viral ral, epistaxe, gengi- agulograma nor-
Purpúrico.
ou vacinação. vorragia, hemorragia mal. É necessário
gastrintestinal e rara- excluir outras pato-
Pico entre 4 e 8 anos de idade. mente cerebral. logias.

Sintomas Dengue Zika Chikungunya

Febre Acima de 38ºC (4 a 7 Sem febre ou subfebril Febre alta > 38ºC (2 a 3
dias). (≤38ºC por 1 a 2 dias). dias).
Exantema Surge a partir do 4º dia Surge no 1º ou 2º dia na Surge entre o 2º e 5º dias
em menos da metade maioria dos casos. na metade dos casos.
dos casos.
Mialgia +++/+++ ++/+++ +/+++
Artralgia (frequência e in- +/+++ ++/+++ +++/+++
tensidade) Leve Leve/Moderada Moderada/Intensa
Conjuntivite Raro 50-90% dos casos 30% dos casos
Cefaleia (frequência e in- +++ ++ ++
tensidade)
Prurido Leve. Moderado/Intenso. Leve.
Hipertrofia ganglionar Pouco frequente. Muito frequente. Frequente.
Discrasia hemorrágica Frequente. Ausente. Pouco frequente.
Acometimento neurológico Raro. Mais frequente que na Raro; predominante em ne-
Dengue e Chikungunya. onatos.

86