SUMÁRIO

1. Introdução ..................................................................... 3
2. Mecanismo do trauma ............................................. 5
3. Avaliação no trauma abdominal ........................18
4. Diagnósticos específicos.......................................19
Referências bibliográficas .........................................24
TRAUMA ABDOMINAL
1. INTRODUÇÃO
O trauma abdominal é o traumatismo
causado diretamente na região ab-
dominal ou que repercuta em lesões
de estruturas abdominais. O abdome
é limitado superiormente pela região
inferior do tórax; anteriormente, pe-
los arcos costais; lateralmente, pelas
linhas axilares anteriores e, inferior-
mente, pelos ligamentos inguinais e
sínfise púbica.
Lesões abdominais e pélvicas não
diagnosticadas continuam sendo
causa importante de mortalidade
no contexto do trauma, sendo ainda
considerada uma causa evitável. Por
esse motivo, é indispensável saber
reconhecer e avaliar um paciente po-
litraumatizado para o reconhecimen-
to de possíveis lesões abdominais ou
pélvicas.
SE LIGA! Qualquer paciente que sofreu
trauma no tronco, por impacto direto,
desaceleração brusca ou por ferimentos
penetrantes no tronco, deve ser consi-
derado portador de lesão vascular, de
víscera abdominal ou víscera pélvica até
que se prove o contrário.
CONCEITO! O trauma abdominal é o
traumatismo causado diretamente na
região abdominal ou que repercuta em
lesões de estruturas abdominais.
Nesse contexto, o mecanismo de
trauma, forças de lesão, local do fe-
3
rimento e a condição hemodinâmi-
ca determinam a prioridade e guiam
os métodos de avaliação abdomino-
-pélvicas.
Antes de explorarmos a avaliação ao
paciente com possível trauma abdo-
mino-pélvico, vamos relembrar con-
ceitos da anatomia do abdome essen-
ciais para o entendimento desse tema.
O abdome é parcialmente delimita-
do superiormente pela parte infe-
rior do tórax. O abdome anterior é
delimitado pelos arcos costais, supe-
riormente, e lingamentos inguinais e
sínfise púbica inferiomente. Lateral-
mente, é delimitado pelas linhas axi-
lares anteriores.
A maioria das vísceras ocas podem
ser atingidas diante de um trauma na
região abdominal anterior.
A transição toracoabdominal se lo-
caliza abaixo da linha transmamilar,
anteriormente; linha infraescapular,
posteriormente; e arcos costais, su-
periormente. Embora essa área tenha
proteção pelo ossos do tórax, ela in-
clui o fígado, o baço, o diafragma e
o estômago.
Na expiração completa, o diafragma
se eleva ao 4ºespaço intercostal (EIC).
Assim, fraturas dos arcos costais ou
traumas penetrantes abaixo dos ma-
milos podem causar lesões a órgãos
abdominais.
O flanco se localiza entre as linhas
axilares anterior e posterior, infe-
TRAUMA ABDOMINAL
riormente ao 6º EIC e superiormente
à crista ilíaca. A parede abdominal
dessa região tem uma musculatura
mais forte, que dificulta lesões pene-
trantes.
Já o dorso é a área localizada entre
as linhas axilares posteriores, infe-
riormente às pontas das escápulas
e superiormente à crista ilíaca. Tam-
bém é protegida por músculos que
atuam como barreira para lesões pe-
netrantes.
O flanco e o dorso contém órgãos
retroperitoneais – o retroperitôneo é
o espaço posterior ao revestimento
peritoneal abdominal – e nele se lo-
calizam estruturas como veia cava
inferior, parte do duodeno, pâncreas,
rins, ureteres e segmento posterior
Figura 1. Anatomia do abdome – ATLS, 9ª edição.
4
dos cólons ascentente e descenten-
de, além dos órgãos retroperitoneis
da cavidade pélvica.
Lesões nestes órgãos frequentemen-
te são de difícil identificação, devido ao
exame físico difícil nessa região. Tam-
bém, nas fases iniciais, essas lesões
podem cursar sem sinais ou sintoma
de peritonite. Por fim, outra dificulda-
de é que a LPD (lavagem peritoneal
diagnóstica) e o ultrassom FAST não
avaliam tão bem essa região devido
às suas particularidades anatômicas.
Por mim, a cavidade pélvica é limi-
tada pelos ossos pélvicos, consistin-
do na parte inferior dos espaços in-
tra e retroperitoneais. Nessa região,
encontramos a bexiga, o reto, vasos
ilíacos e, nas mulheres, os órgãos do
trato genital superior.
 TRAUMA ABDOMINAL 5

MAPA MENTAL ANATOMIA ABDOMINAL

Ligamentos
Linha axilar
Arcos costais inguinais e sínfise
anterior
púbica

Linha transmamilar

Abdome anterior
Linha
infraescapular

Transição
Arcos costais Cavidade pélvica Ossos pélvicos
toracoabdominal ANATOMIA
PÉLVICO-
ABDOMINAL

6º EIC Flanco Dorso Cristas ilíacas

Pontas das
Linha axilar anterior
escápulas

Linha axilar Linhas axilares

posterior posteriores

Crista ilíaca

do corpo envolvida no trauma. Pode

2. MECANISMO DO TRAUMA
A compreensão do mecanismo do
trauma facilita a identificação e o tra-
tamento das lesões. Logo, convém
perguntar ao paciente ou, se não for
possível, aos acompanhantes, pa-
ramédicos ou pessoas presentes na
cena sobre como ocorreu o trauma.
Trauma fechado
O trauma fechado ocorre sem que
haja penetração ou abertura da parte
causar esmagamento ou compressão
de vísceras abdominais e pélvicas,
com eventual deformação dos órgãos
e ruptura – causando hemorragias, e
contaminação com conteúdo intesti-
nal – gerando peritonite.
No trauma fechado, os órgãos mais
acometidos são o baço (40% a 55%),
o fígado (35% a 45%) e o intestino
delgado (5 a 10%). Em 15%, há he-
matoma retroperitoneal.
O cisalhamento é um tipo de esma-
gamento causada quando um dispo-
TRAUMA ABDOMINAL 6

sitivo de segurança é usado inade-

quadamente, causando estiramento
de estruturas orgânicas. Há ainda as
lesões decorrentes das forças cau-
sadas por desaceleração brusca,
gerando movimentos em sentidos
opostos de vísceras. Na prática, ocor-
rem em quedas de alturas significati- Figura 2. Sinal do cinto de segurança. Fonte: dispo-
vas, batidas de carro, acidentes com nível em http://www.saudedireta.com.br/docsuploa-
d/1332281789cap_16_trauma_abdome.pdf. Último
moto, bicicletas, e nos quais há ejeção acesso em 17 fev. 2020.
da vítima do carro

NA PRÁTICA!
Paciente LMO, 28 anos. Encontrado in-
consciente, preso nas ferragens do car-
ro após colisão frontal com poste. Após
estabilização inicial no hospital, foi rea-
lizado tomografia computadorizada que
evidenciou edema cerebral importantes,
com lesão axonal difusa e he-
morragia subaracnoidea.
Trauma penetrante
O trauma penetrante é causado
quando há corte e laceração da pele
e tecidos subjacentes. Ferimentos por
arma branca e projéteis de arma de
fogo (PAF) são exemplos principais.

No Brasil, existe alta mo-

bimortalidade associada
a acidentes de trânsito, e
é comum a ocorrência de
traumas fechados nes-
sas situações. Acidentes
em que há desaceleração
brusca, como em batidas,
podem gerar trauma cau-
sado pelo cinto de segu-
rança. Ainda, principalmen-
te quando o cinto não está
em uso, há a possibilidade
de a vítima ser arremessa-
da para fora do carro, cau-
sando uma forte ejeção.
TRAUMA ABDOMINAL 7

SAIBA MAIS!
Projéteis de arma de fogo vão aumentando o nível de lesão à medida que penetram o tecido.
Parece contraintuitivo, afinal ele está “diminuindo sua velocidade até se alojar em algum te-
cido”, mas o efeito da cavitação e a possível fragmentação do projétil devem ser levados em
consideração.

Em lesões por arma branca, as es-
truturas mais atingidas são o fígado
(40%), intestino delgado (30%), o
diafragma (20%) e o cólon (15%).
Já ferimentos por PAF mais frequen-
temente atingem o intestino delga-
do (50%), o cólon (40%), o fígado
(30%) e vasos abdominais (25%).
Já as explosões podem causar trauma
por diferentes mecanismos, tanto por
fragmentos que penetram a vítima
como por lesões contusas resultantes
do impacto ou da ejeção. Ainda po-
dem apresentar lesões pulmonares
ou de vísceras ocas devido à onda de
choque. Por esses motivos, pacientes
vítimas de explosão devem manter o
médico alerta para traumas contusos
e penetrantes.

SAIBA MAIS!
Em 6 de setembro de 2018, o então candidato às
eleições presidenciais, Jair Bolsonaro, fazia cam-
panha eleitoral em Juiz de Fora (MG) quando so-
freu um golpe à facada na região do abdome. Você
com certeza deve se lembrar disso.
O então candidato foi levado para a Santa Casa
da Misericórdia de Juiz de Fora, onde foi realiza-
da uma laparotomia, chegando a entrar em cho-
que hipovolêmico e sendo necessária internação
na UTI - tendo havido uma perda de 2,5 litros de
sangue. Inicialmente, suspeitava-se de lesão he-
pática; posteriormente, no entanto, constatou-se
lesão no cólon transverso. Foi ainda necessária
uma colostomia temporária, para que o intestino
pudesse cicatrizar e evitar possíveis infecções.

Figura 3: Fonte: “6 de setembro de 2018: um dia para

entrar na história”, revista Veja. Disponível em: https://
veja.abril.com.br/politica/facada-bolsonaro-um-ano/.
Acesso em 18 dez 2020.
TRAUMA ABDOMINAL
Agora vamos a uma situação hipoté-
tica de um politraumatizado em cho-
que. Como sabemos que a lesão é
causada por trauma abdominal ou
pélvico?
A história e o exame físico dão as
pistas para esse diagnóstico e, quan-
do for recorrer a exames comple-
mentares, estes precisam ser rápi-
dos devido à instabilidade do doente.
Se o paciente estiver estável e sem
peritonite, pode-se lançar mão de
exames complementares repetidos
para identificação mais precisa das
lesões.
História
A história deve incluir relatos que
ajudem a identificar o mecanismo do
trauma. Em acidentes de trânsito, a
velocidade, a forma da colisão dos
veículos envolvidos, a intrusão de
partes do veículo no compartimen-
8
to dos passageiros, os dispositivos
de contenção, acionamento de air-
bags, a posição do doente no veícu-
lo e suas condições são informações
que contribuem para a compreensão
do mecanismo do trauma ocorrido. Se
o paciente tiver sofrido uma queda, a
altura é uma ótima informação para
estimar a velocidade de desacelera-
ção. Sinais vitais, lesões aparentes
e resposta ao tratamento pré-hos-
pitalar também podem ser forneci-
das pela equipe de resgate.
Em caso de trauma penetrante, a
distância entre a vítima e o agres-
sor, o tipo de arma, o tempo decor-
rido, número de facadas ou tiros e a
quantidade de sangue perdida são
pontos importantes a serem explo-
rados na história. Semelhantemen-
te, quando a lesão foi causada por
explosão, a distância da vítima ao
local à explosão prediz a intensidade
do dano causado e idealmente deve
constar na história do paciente.
 TRAUMA ABDOMINAL 9

MAPA MENTAL HISTÓRIA

Intrusão do Intrusão do Acionamento

Velocidade Forma de colisão Posição da vítima
veículo veículo de airbags

Acidente de
trânsito

Condições do
Sinais vitais
paciente
HISTÓRIA
Comorbidades Lesões aparentes

Queda

Altura Forma de impacto

Exame físico perineo e escroto devem ser exa-

O exame físico abdominal deve ser
minucioso e bastante detalhado, se-
guido de forma sistemática em inspe-
ção, ausculta, percussão e palpação –
nesta ordem. Seguidamente, analisar
estruturas pélvicas como a estabilida-
de pélvica, bem como examinar a ure-
tra, períneo, reto, vagina ou glúteos.
• Inspeção: o doente deve estar, em
condições ideais, totalmente des-
pido. Inspecionar o tronco e o
períneo em busca de contusões
e abrasões causados por disposi-
tivos de conteção – como o cinto
de segurança. Lacerações, feridas
penetrantes ou corpos estranhos
empalados, eviscerações e se há
evidência de gravidez. O flanco,
minados à procura de sangue no
meato uretral, edemas, hemato-
mas ou lacerações, que sugerem
fratura pélvica exposta.
Após a inspeção, cobrir o paciente
com cobertores para evitar a hipo-
termia, que contribui para coagulo-
patia e hemorragia.
• Ausculta: buscar minuciosamente
os ruídos hidroaéreos, que podem
estar ausentes quando há sangue
ou conteúdo gastrintestinais livre
intraperitoneais. No entanto, esse
significado não é específico, e é
mais útil quando está ausente no
início e se torna presente quando
se examina outra vez posterior-
mente.
TRAUMA ABDOMINAL
• Percussão e palpação: a percus-
são abdominal pode demonstrar
sinais de irritação peritoneal, por
gerar movimento no peritôneo.
Mas o importante é: se houver
sinal de irritação peritoneal, ne-
nhuma outra manobra para iden-
tificar irritação deve ser executa-
da, para evitar dor desnecessária.
A defesa abdominal involuntária
pode dificultar o exame, mas é um
sinal confiável de irritação peri-
toneal.
A palpação auxilia a diferenciar dor
superficial da dor profunda. Além
disso, pode identificar presença de
útero gravídico e estimar a idade ges-
tacional.
Em homens, é de extrema importân-
cia fazer a palpação da próstata. O
deslocamento cranial dessa sinaliza
uma fratura pélvica importante!
• Avaliação da estabilidade da pel-
ve: pelo fato de a hemorragia pél-
vica grave ocorrer rapidamente,
sua identificação precoce é muito
importante para o desfecho. Hipo-
tensão inexplicável pode ocorrer
como único sinal de ruptura grave
de pelve, com instabilidade pélvi-
ca no complexo posterior dos liga-
mentos. A instabilidade do anel
pélvico deve ser considerada em
caso de vítimas com fratura pél-
vica e hipotensão, se não hou-
ver outra fonte de sangramento
explicável. Ao exame físico, os
10
achados que indicam fratura pél-
vica incluem evidência de ruptura
da uretra (sangue no meato ure-
tral, hematoma escrotal e desloca-
mento cranial da próstata), de dis-
crepância entre o comprimento
dos membros inferiores, ou de-
formidade rotacional da perna
sem fratura óssea. Nesses do-
entes, manipular manualmente a
pelve pode ser prejudicial e desen-
cadear o desprendimento de um
coágulo, ocasionando hemorragia
adicional. Caso haja necessidade,
pode-se manipular a pelve apenas
uma vez no exame físico. Mas fique
atento, não faremos essa manobra
no caso de hipotensão, choque ou
fratura exposta óbvia. A hemipél-
ve instável migra cranialmente e
apresenta rotação externa, devi-
do às forças da musculatura e ao
efeito da gravidade. Nesses casos,
o bom senso é sempre necessário.
Figura 4. avaliação da estabilidade pélvica. Fonte:
ATLS, 9ª ed.
Ao manipular, observamos se as cris-
tas ilíacas são pegas e a hemipelve
instável é rotacionada para dentro (in-
TRAUMA ABDOMINAL 11

ternamente) e, posteriormente, para ra uretral) e identificamos fraturas

fora (externamente). Essa é a ma- nos ossos pélvicos. No trauma pe-
nobra de distração e compressão. netrante, o exame retal avalia o tô-
Se há rompimento de ligamentos nus esfincteriano retal e busca le-
posteriores, a hemipelve também sões penetrantes no intestino.
pode ser empurrada cranialmente
• Exame vaginal: lacerações podem
ou puxada caudalmente. Por fim,
ocorrer tanto por ferimentos cau-
anormalidades neurológicas ou feri-
sados por ossos fraturados como
das abertas no flanco, no períneo e
por traumas penetrantes. O exame
no reto podem evidenciar instabili-
só deve ser realizado na suspeita
dade do anel pélvico. Se apropriado,
de lesão.
é bom valer-se de uma radiografia
na incidência antero-posterior (AP). • Exame dos glúteos: essa região se
estende da crista ilíaca às pre-
• Exame da uretra, do períneo e do
gas glúteas. Lesões penetrantes
reto: sangue no meato uretral,
nessa região se associam a lesões
equimose ou hematoma no es-
intra-abdominais importantes em
croto e períneo sugerem forte-
até 50% dos casos. Ferimentos
mente uma lesão na uretra. No
por arma branca ou PAF se asso-
trauma fechado, avaliamos o tô-
ciam a ferimentos intra-abdomi-
nus esfincteriano e a integridade
nais, os quais devem ser buscados
da mucosa retal, determinamos a
e reconhecidos.
localização da próstata (seu des-
locamento cranial sugere ruptu-
TRAUMA ABDOMINAL 12

MAPA MENTAL EXAME FÍSICO

Eviscerações

Contusão
Ruídos hidroaéreos

Abrasões

Laceração
Ausculta

Feridas penetrantes

Corpos estranhos

Exame Dor superficial x dor

Inspeção Percussão
Fratura pélvica físico profunda

Flanco, períneo, escroto

Sangue no meato uretral

Palpação

Edema
Homens: palpar
Hematoma próstata

Laceração Buscar sinais de

irritação peritoneal

Deformidade rotacional

Discrepância de
comprimento entre MMII
TRAUMA ABDOMINAL 13

Medidas auxiliares no exame físico O FAST é um dos dois exames diag-

nósticos mais rápidos para identificar
Sondas gástricas e urinárias fre-
hemorragia. No FAST, detecta-se a
quentemente são inseridas na avalia-
presença de hemoperitônio. O USG
ção inicial. Devendo atentar-se para
tem especificidade, sensibilidade e
não inserir sonda de Foley em caso de
acurácia na detecção de líquido in-
hematoma perineal e deslocamento
tra-abdominal comparável à LPD.
cranial da prostata. Evitar também in-
Assim, o ultrassom é rápido, não-in-
serir sonda nasogástrica em doentes
vasivo, preciso e barato para diag-
com fratura na porção média da face,
nosticar essa condição, podendo ain-
preferir a orogástrica.
da ser repetido.
A sondagem vesical alivia a retenção
As indicações do FAST são as mes-
urinária, auxilia na descompressão da
mas do LPD.
bexiga para realizar o LPD e é usa-
da para monitorar o débito urinário As imagens devem se obtidas do: 1.
como um índice de perfusão tecidu- Saco pericardial, 2. Espaço hepa-
al. Hematúria macroscópica sinaliza torrenal, 3. Espaço esplenorrenal e
trauma no trato urinário ou genital e 4. Da pelve ou do fundo de saco de
de órgãos intra-abdominais não re- Douglas.
nais. Contudo, a ausência de hema-
túria não descarta a existência dessa
lesão. Logo, incapacidade de micção
espontânea, fratura pélvica instável
presente, sangue no meatro uretral,
hematoma escrotal, equimose peri-
toneal ou próstata deslocada cranial-
mente obrigam o médico a realizar
um uretrograma retrógado para
confirmar a integridade da uretra
antes da inserção da sonda.
Outros estudos
USG FAST e LPD: Pacientes hemo-
Figura 5: Ultassom FAST. Em 1, avalia-se o saco pe-
dinamicamente instáveis devem ser ricárdico; em 2, o espaço hepatorrenal; no 3, o espaço
rapidamente avaliados, e isso pode esplenorrenal e, o 4, a pelve ou o fundo de saco de
Douglas. Fonte: ATLS, 9ª ed.
ser feito ou pelo ultrassom FAST ou
pelo LPD. A única coisa que contrain-
dica realizar esses exames é se o pa- Uma vez realizado o primeiro exame,
ciente já for realizar uma laparotomia. pode-se repetir novamente em 30
TRAUMA ABDOMINAL
minutos, o que permite detectar he-
moperitônio progressivo.
A obesidade, presença de enfisema
subcutâneo e cirurgias abdominais
prévias dificultam a visualização.
Já a Lavagem Peritoneal Diagnósti-
ca também é rápida em identificar a
hemorragia. Apesar de invasiva, pode
diagnosticar eventual lesão em vísce-
ra oca.
Tem sensibilidade alta para detec-
ção de sangue intraperitoneal.
Em relação às indicações da USG
FAST e do LPD, deves ser realiza-
dos no doente com instabilidade
hemodinâmica e trauma fechado,
podendo ainda ser útil no trauma pe-
netrante. O LPD também é indicado
no hemodinamicamente estável
com trauma fechado quando a To-
mografia Computadorizada (TC) e
o FAST não estiverem disponíveis.
Caso um destes esteja disponível, ra-
ramente utilizaremos a LPD nesses
casos, por ser mais invasiva.
Contraindicações relativas incluem
cirurgias abdominais prévias, obe-
sidade mórbida, cirrose avançada e
coagulopatia pré-existente.
Já pacientes hemodinamicamente
estáveis requerem exames comple-
mentares na presença de quais-
quer dos seguintes sinais: altera-
ção do sensório (potencial de lesão
cerebral, intoxicação alcoolica ou uso
de drogas ilícitas); mudança na sen-
14
sibilidade (lesão potencial da coluna
vertebral); lesão de estruturas adja-
centes; exame físico duvidoso; previ-
são de perda prolongada de contato
com o paciente, como anestesia geral
ou exames de imagem ou com sinal
do cinto de segurança (contusão da
parede abdominal) com suspeita de
lesão intestinal.
Radiografias para trauma abdomi-
nal: radiografia AP do tórax é reco-
mendada em todo doente com trau-
ma fechado multissistêmico. Casos
hemodinamicamente instáveis com
trauma penetrante não necessitam
de triagem radiográfica na sala de
emergência. Já o doente hemodina-
micamente estável com trauma pe-
netrante acima da cicatriz umbilical
ou lesão toracoabdominal suspeita, o
raio-X de tórax pode ajudar a des-
cartar hemotórax, pneumotórax ou
ainda, pneumoperitôneo.
Pacientes estáveis com trauma pe-
netrante podem ter seus orifícios
de entrada e saída marcados com
objetos metálicos, para que a ra-
diografia de abdome em posição
supina permita visualizar o trajeto do
objeto ou a presença de pneumope-
ritôneo.
Radiografia AP pélvica: pode escla-
recer a origem da perda de sangue
em doentes instáveis e naqueles
com dor pélvica. O doente desper-
to, alerta e sem dor não precisa de
radiografia pélvica.
TRAUMA ABDOMINAL
Figura 6: Tipos de fraturas da pelve. Fonte: ATLS – 9ª ed.
A fácil aspiração de sangue, conteú-
do gastrointestinal, fibras vegetais
ou bile através do cateter em doen-
tes hemodinamicamente instáveis
indica laparotomia.
Se não houver grande quantidade
de sangue (< 10 mL) ou conteúdo
gastrintestinal aspirados, faz-se
uma lavagem com 1000 mL de so-
lução cristaloide isotônica aquecida.
Faz-se uma mistura adequada do
conteúdo peritoneal com a solução,
movimentando o paciente, e colhe-
-se o líquido e envia para análise. O
teste é considerado positivo se vier
mais de 100.000 glóbulos verme-
lhos por mm³, 500 ou mais glóbu-
los brancos por mm³ ou detecção
de bactérias pelo método de gram.
Se positivo, a laparotomia é indicada.
Quanto à tomografia computadori-
zada, há necessidade de transporte
do doente. É necessário contraste en-
dovenoso e requer o exame do abdo-
me superior e inferior, além do tórax in-
15
ferior e da pelve. Como leva um tempo,
é necessária a estabilidade hemodi-
nâmica do paciente e que não haja in-
dicação de laparotomia de urgência.
A TC evidencia lesões de órgãos es-
pecíficos e sua extensão. Detecta le-
sões de órgãos retroperitoneais e pél-
vicos, cuja avaliação por exame físico,
FAST ou LPD é díficil.
Contraindicações relativas incluem de-
mora para obter tomógrafo, doente
pouco colaborativo e que não pode
ser sedado com segurança e aqueles
alérgicos a contraste iodado, se con-
traste iônico não estiver disponível.
Pode deixar passar certas lesões gas-
trintestinais, diafragmáticas e pan-
creáticas. Logo, exame com norma-
lidade nessas estruturas mas com
líquido livre na cavidade abdominal
sugere presença de lesões do trato
gastrintestinal ou mesentério. Mui-
tos consideram indicação de laparo-
tomia.
TRAUMA ABDOMINAL 16

Alguns exames contrastados podem radiográfica dos cálices deve ocorrer

também auxiliar no diagnóstico se
houver suspeita de lesões específicas,
mas não podem atrasar o tratamento
de doentes hemodinamicamente ins-
táveis. São eles: uretrografia, cisto-
grafia, uografia excretora e estudo
contrastado do tubo digestivo.
A uretrografia deve ser realizada an-
tes de inserir a sonda vesical em
doentes com suspeita de ruptura
uretral. Já a ruptura de bexiga in-
tra ou extraperitoneal se avalia me-
lhor por cistografia ou cistografia
na TC. Lesões suspeitas no sistema
urinário são melhor avaliadas por TC
com contraste e, se não disponível,
urografia excretora. A visualização
MAPA MENTAL ESTRUTURAS MAIS ATINGIDAS
após 2 minutos da infusão de con-
traste e o não funcionamento unila-
teral indica ausência de rins, trombo-
se, avulsão da artéria renal ou grave
comprometimento do parênquima re-
nal. Assim, perante a ausência de um
dos cálices, realizar uma TC, arterio-
grafia ou mesmo cirurgia.
Lesões retroperitoneais isoladas de
órgãos gastrintestinais podem não
cursar com peritonite e não serem
detectadas pelo LPD. TC com con-
traste, exames contrastados do
trato gastrintestinal ou exames de
avaliação biliopancreática devem
ser realizados na suspeita de lesão
em algum desses órgãos.

Fígado

Intestino
delgado
Baço

ESTRUTURAS PAF
Fígado Trauma fechado MAIS Trauma
ENVOLVIDAS penetrante
Arma branca
Intestino
delgado
Intestino
delgado

Cólon

Diafragma

Vasos
abdominais
TRAUMA ABDOMINAL 17

LPD FAST TC
Diagnóstico precoce
Diagnóstico precoce
Não invasivo O mais específico para definir a
Realização rápida
Realização rápida lesão
Vantagens Sensibilidade = 98%
Pode ser repetido Sensibilidade 92-98%
Detecta lesão intestinal
Sensibilidade: 86-97% Não é invasivo
Dispensa transporte
xwDispensa transporte
Operador-dependente
Alto custo
Invasivo Gases intestinais e enfise-
Realização demorada
Pouco específico ma subcutâneo atrapalha
Pode não identificar lesões do dia-
Desvantagens Não diagnostica lesões imagens
fragma, intestino e algumas lesões
no diafragma e peritô- Pode não diagnosticar le-
pancreáticas
neo sões do diafragma, intesti-
Necessário transporte
no e pâncreas
Trauma fechado estável
Trauma fechado instável
Indicações Trauma fechado instável Traumas penetrantes de dorso e
Trauma penetrante
flanco

MAPA MENTAL EXAMES PRINCIPAIS

Aberto FECHADO

Instável Estável Instável Estável

LPD/FAST FAST LPD/FAST FAST ou TC

LPD se não
Laparotomia TC Laparotomia
disponíveis

Dispensa RX RX

Tórax se acima do
Abdominal umbigo ou
toracoabdominal
TRAUMA ABDOMINAL
3. AVALIAÇÃO NO
TRAUMA ABDOMINAL
A avaliação inicial do trauma abdomi-
nal não visa essencialmente identifi-
car o órgão acometido, mas sim se há
indicação de laparotomia.
De maneira geral, a indicação para
laparotomia em doentes com trau-
ma abdominal incluem:
• Trauma abdominal fechado com
hipotensão e FAST positivo, ou
evidência clínica de hemorragia in-
traperitoneal;
• Trauma abdominal fechado ou pe-
netrante com LPD positiva;
• Hipotensão associada a ferimento
abdominal penetrante;
• Ferimentos por PAF que atraves-
sam a cavidade peritoneal ou o
compartimento visceral/vascular
do retroperitônio;
• Evisceração;
• Hemorragia do estômago, reto ou
trato genitourinário por ferimento
penetrante;
• Peritonite;
• Ar livre, ar peritoneal ou ruptura do
hemidiafragma;
• TC com contraste evidenciando le-
são do TGI, lesão intraperitoneal da
bexiga, lesão do pedículo renal ou
lesão parenquimatosa grave após
trauma contuso ou penetrante.
18
Caso o paciente com trauma não se
enquadre nesses critérios, as opções
incluem exame físico seriado e LPD
se for ferimento toracoabdominal
e da parede anterior. Ferimentos
toracoabdominais assintomáticos,
com possíveis lesões diafragmáticas
e de vísceras superiores podem ser
tratados com exame físico seriado,
LPD, toracoscopia, laparoscopia e TC.
Em ferimentos no flanco e no dor-
so, TC com duplo ou triplo contras-
te é útil.
Vale lembrar que ferimentos tangen-
ciais por PAF frequentemente não são
tangenciais de verdade. Além disso,
concussão ou explosão podem gerar
ferimento intraperitoneal mesmo sem
penetração.
Para doentes relativamente assin-
tomáticos, as opções diagnósticas
incluem exame físico seriado por 24
horas, LPD ou laparoscopia diag-
nóstica. Apesar de o FAST positivo
ser útil, o FAST negativo não exclui a
possibilidade de lesões com produ-
ção de líquido livre intraperitoneal mí-
ninimo. O exame físico acurado é tra-
balhoso, mas tem 94% de acurácia.
Já a LPD pode dar diagnóstico preco-
ce em pacientes sem sintomas, e tem
acurácia de 96% quando positivo.
Em ferimentos do flanco e do dor-
so, a espessura protege os órgãos
dos ferimentos por PAF, e menos dos
causados por arma branca. Embora a
laparotomia seja uma opção razoável
 TRAUMA ABDOMINAL 19

para todos estes doentes, exame físi-
co seriado, LPD e TC com duplo ou
triplo contraste são opções menos
invasivas. Naqueles com ferimen-
to posterior à linha axilar anterior,
que começam assintomático e cur-
sam com sintomas, o exame físico
seriado é muito preciso em identificar
lesões retro e intraperitoneais.
Em casos raros, lesões retroperito-
neais são deixadas passar por exa-
me físico seriado e TC. Por isso, após
24h de observação, deve-se fazer
um acompanhamento ambulatorial
precoce.
Se houver evidência de que o doente
vai ser transferido para outra unidade,
exames demorados – incluindo a TC –
não devem ser realizados.

MAPA MENTAL EXAMES PRINCIPAIS

Toracoabdominal Exame físico seriado ou

ou parede anterior LPD

TRAUMA Exame físico seriado, LPD,

Indica
ABDOMINAL Toracoabdominal toracospcopia, laparoscopia
laparotomia?
ou TC.

Exame físico seriado, TC

Flanco e dorso
com duplo ou triplo
contraste

4. DIAGNÓSTICOS por substância gasosa ou presen-

ESPECÍFICOS
Lesões diafragmáticas: o hemidia-
fragma esquerdo é o mais comu-
mente atingido, tipicamente a região
posterolateral. O diagnóstico deve
ser suspeitado em qualquer feri-
mento toracoabdominal e avalia-
do pela radiografia inicial do tórax,
podendo ser confirmado com lapa-
roscopia, laparotomia e toracoscopia.
Anormalidades no raio-x inicial in-
cluem elevação ou borramento do
hemidiafragma, hemotórax, apa-
gamento da imagem do diafragma
ça de sombra gástrica no tórax. Em
uma parcela pequena, no entanto, o
raio x pode estar normal.
Lesões duodenais: classicamente a
ruptura duodenal é encontrada em
pacientes sem cinto de segurança
que sofreram lesão frontal, ou golpe
direto no abdome – como guidom de
bicicleta. Sangue no aspirado gás-
trico ou de ar retroperitoneal na ra-
diografia ou na TC abdominal deve
levantar a suspeita. Se o paciente for
de alto risco para essa lesão, estudo
com exames do sistema digestivo
TRAUMA ABDOMINAL
são necessários: estudo radiográfi-
co contrastado do tubo digestivo
alto ou TC com duplo contraste.
Lesões pancreáticas: resultam geral-
mente de golpe direto no epigástrio,
que comprime o pâncreas contra a co-
luna vertebral. A amilase sérica pode
não estar aumentada, assim como
amilase elevada pode traduzir lesão
extra-pancreática. No entanto, amila-
se sérica seriada que aumenta pro-
gressivamente deve gerar investiga-
ção adicional. O TC duplo contraste
pode ser usado mas pode não identifi-
car o trauma imediatamente – nas pri-
meiras 8h, portanto, deve ser repetido
posteriormente se houver suspeita
de lesão pancreática. Em caso de dú-
vida, indica-se laparotomia.
Lesões genitourinárias: a avaliação
do trato urinário com TC deve ser re-
alizada em casos de trauma no dorso
ou flancos que cursem com equimo-
se ou hematoma, e em casos de he-
matúria macro ou microscópica em
doentes com: trauma abdominal pe-
netrante, trauma abdominal fechado
com episódio de hipotensão e lesões
intra-abdominais associadas em pa-
ciente com trauma abdominal fecha-
do. Hematúria micro e macroscópica
com episódio de choque sugerem
trauma abdominal não-renal. TC com
contraste endovenoso pode identificar
e documentar a extensão da lesão re-
nal por trauma fechado. Trombose de
artéria renal ou ruptura do pedículo se-
cundária a desaceleração brusca são
raras, nas quais a hematúria pode estar
20
ausente e o paciente apresentar inten-
sa dor abdominal. A urografia excreto-
ra, TC e arteriografia renal pode auxiliar
no diagnóstico de ambas. Uma fratura
pélvica anterior geralmente está pre-
sente quando há lesão na uretra. Em
relação a esta, sua ruptura pode ser su-
perior (posterior) ou inferior (anterior).
Lesões na uretra posterior se associa
a traumas multi-sistêmicos, já em re-
lação à uretra anterior, pode ocorrer
isoladamente.
Lesão de vísceras ocas: lesões contusas
de intestino acontecem geralmente com
desaceleração brusca, especialmente
nos casos de uso incorreto do cinto de
segurança. Deve-se suspeitar dessas
lesões quando houver hematomas ou
equimoses lineares ou transversos (si-
nal do sinto de segurança) ou uma fra-
tura lombar com desvio detectada na
radiografia (fratura de Chance). Pode
haver queixa de dor abdominal, mas em
alguns casos o diagnóstico é difícil, espe-
cialmente porque tais ferimentos intesti-
nais podem gerar hemorragia interna.
Lesões de órgãos sólidos: lesões
no fígado, rins e baços que cursem
com choque, instabilidade hemo-
dinâmica ou evidência de hemor-
ragia ativa indicam laparotomia de
urgência. Se o paciente estiver he-
modinamicamente bem, pode ser
tratado clinicamente. Internam-se
esses doentes para avaliação por ci-
rugião e observação.
Fraturas pélvicas e lesões associadas:
fraturas pélvicas acompanhadas de
TRAUMA ABDOMINAL
hemorragia sugerem ruptura dos li-
gamentos ósseos posteriores por fra-
tura e/ou luxação sacral. A ruptura do
anel pélvico pode romper o plexo venoso
pélvico e ramos da artéria ilíaca interna.
Além disso, o deslocamento vertical da
sacroilíaca pode também romper a vas-
cularização ilíaca e causar sangramen-
to extenso. A mortalidade de pacientes
com fratura de anel pélvico chega a 1
em cada 6 pessoas, logo essas lesões
precisam ser rapidamente identificadas
e tratadas. Em fraturas pélvicas abertas,
a mortalidade atinge 50%.
Ainda em relação às fraturas pélvicas,
os quatro padrões de força são: com-
pressão anteroposterior, compres-
são lateral, cisalhamento vertical ou
uma combinação destes. Compres-
são anteroposterior pode ser causada
por colisões de moto, atropelamento,
esmagamento direto e queda de al-
turas superiores a 3,6 metros. Além
do “descolamento” da sínfise púbica,
rompem-se ligamentos ósseos poste-
riores, causando fratura e/ou luxação
sacroilíaca ou fratura sacral. A aber-
tura do anel pélvico pode causar san-
gramento pelo complexo venoso pél-
vico posterior. Já lesões traumáticas
por compressão lateral ocorrem geral-
mente em acidentes automobilísticos
causando rotação interna da pelve e
comprimindo o volume pélvico. Ge-
ralmente não ameaçam a vida. Já um
cisalhamento vertical pode romper li-
gamentos sacroespinhosos e sacrotu-
berosos, causando instabilidade pélvi-
21
ca. Ocorrem muito em quedas.
O tratamento da fratura pélvica grave
com hemorragia deve incluir o con-
trole da hemorragia e a reanimação
com líquidos. O controle hemorrági-
co pode ser feito através da estabili-
zação mecânica com anel pélvico,
o que não requer muitos recursos e
pode ser feito mesmo em hospitais
mais simples, devendo preceder a
eventual transferência do paciente. A
tração longitudinal é considerada um
método de primeira linha. A rotação in-
terna de membros inferiores também
ajuda podendo reduzir o volume pél-
vico, já que nessas lesões há rotação
externa da hemipelve. Um lençol, cinta
pélvica ou outros dispositivos podem
ser utilizados e aplicados no nível dos
trocânteres maiores dos fêmures para
estabilização pélvica. Atentar para dis-
positivos muito apertados, que podem
causar lesões na pele e úlceras em
proeminências ósseas.
Para o tratamento definitivo do do-
ente com alterações hemodinâmicas,
é necessário cirurgiões do trauma e
ortopédicos, além de um radiologista
intervencionista. A embolização ra-
diográfica é a melhor opção na he-
morragia ativa secundária a fraturas
pélvicas.
Por fim, como para o tratamento des-
ses doentes são necessários muitos
recursos, é necessária a transferência
para um centro de trauma.
TRAUMA ABDOMINAL 22

MAPA MENTAL LESÕES ESPECÍFICAS

Aumento progressivo
da amilase sérica

Sangue no TC duplo contraste

aspirado gástrico

Ar retroperitoneal Pancreáticas Uretra posterior -> trauma

(TC ou RX) multi-sistêmico

Uretra anterior =
Suspeitar em trauma Duodenais Genitourinárias
pode ser isolado
toracoabdominal
LESÕES
ESPECÍFICAS
Lesões de Sinal do cinto de segurança
Hemidiafragma E Diafragmáticas
vísceras ocas ou Fratura de Chance

Raio-x = exame inicial Desaceleração brusca

Lesões de
Fraturas pélvicas
órgãos sólidos

Reanimação
Instabilidade
indica laparotomia
de urgência
Controle da hemorragia -
estabilização

Embolização radiográfica
TRAUMA ABDOMINAL 23

MAPA MENTAL RESUMO

Baço Fígado Intestino delgado Fígado

Intestino delgado
Transição toracoabdominal
Trauma fechado
Abdome anterior
PAF
Dorso
Anatomia
Penetrante Arma branca
Pelve abdominopélvica
TRAUMA
ABDOMINAL
TC Vasos abdominais
Principais exames Exame físico

Laparotomia
Inspeção -> Ausculta -> Diafragma
Percussão -> Palpação
FAST
História
LPD Intestino delgado
Homens: palpar próstata

RX
Mecanismo Atentar para Cólon
do trauma fratura pélvica

Altura da queda Desaceleração Esmagamento Atropelamento