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Segredos do sono sono e qualidade de vida

Book · January 2008

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3 authors:

Luiza Elena Leite Ribeiro do Valle Rubens Reimão

Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo University of São Paulo
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Sueli Rossini

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 APRESENTAÇÃO

O Sono sempre foi alvo dos interesses humanos em busca de sua compreensão. Os

gregos, assim como os babilônios e os egípcios reconheciam nos sonhos as mensagens

divinas e construíam templos, como o de Asclépio, em Epidauro, para que os doentes

dormissem esperando a indicação da cura em seus sonhos. Muitas passagens bíblicas

contam sobre mensagens proféticas em sonhos, como no Egito antigo, quando José previu

as pragas que se abateriam sobre o povo. Assim, também, foi comunicado por mensagens

oníricas que Jesus nasceria. Ainda nos séculos que precederam o nascimento de Cristo, o

filósofo Aristóteles propôs que os sonhos eram reflexo do estado do corpo e traziam

informações sobre saúde, merecendo ser investigado pelos médicos, como fez Hipócrates, o

pai da Medicina. No século XVII, o filósofo alemão Johann Fichte defendeu que os sonhos

revelavam os temores e desejos do inconsciente e Sigmund Freud (1856-1939), psiquiatra

austríaco que postulou a teoria psicanalítica, publicou a “Interpretação dos Sonhos”, em

1900. Seu contemporâneo, Carl Gustavav Yung (1875-1961), em lugar de valorizar o

conteúdo sexual que Freud atribuiu aos sonhos, sugeriu a existência de um “inconsciente

coletivo”, buscando explicar os sonhos que acontecem em culturas diversas, com

significados semelhantes.

Desde 2003, a Medicina do Sono é uma sub-especialidade médica com programa e

treinamento efetivo. A especialidade do Sono tem como objetivo diagnosticar, tratar e

prevenir desordens do Sono e do ritmo circadiano. A prática da Medicina do Sono teve

início em 1972 e o que se almeja é que esses conhecimentos adquiridos nessas pesquisas

beneficiem a todos ao nível de saúde pública, promovendo saúde e qualidade de vida.

 O sono é um regulador essencial e todo esse livro se dedica a esse grande responsável

pelo desempenho físico e mental de uma pessoa, capaz de influir na coordenação motora,

na capacidade de raciocínio, memória, ansiedade e disposição emocional, em todo o

desempenho cognitivo, enfim.

Na sociedade atual há uma prevalência de sedentarismo, de prática de atividade física

insuficiente, com aumento de tensão causado pelo excesso de energia despendido para a

realização de tarefas, às quais o entorno da globalização estendeu os limites. Tudo isso,

somado aos conflitos de um mundo em constante mutação, resulta em tendência a um

maior risco e propensão para doenças crônicas, inevitavelmente, relacionadas ao sono, que

também depende dos fatores sócio-emocionais que acontecem no comportamento

relacional diário.

O sono é vida! A higiene do sono se faz pelo conhecimento, pela divulgação de

pesquisas e por ações interdisciplinares que permitam alcançar as pessoas que serão

beneficiadas por procedimentos preventivos e pelo conhecimento dos próprios distúrbios

silenciosos que se manifestam no sono que, muitas vezes, só são percebidos através de

sintomas secundários, às vezes, tardiamente. Diversos problemas de saúde emanam de

distúrbios de sono, sem que o doente se dê conta da verdadeira causa e sem que sejam

encaminhados para o exame ou tratamento especializado. Este livro é um convite para que

você conheça os trabalhos que tratam do assunto e desenvolva outros, contribuindo para a

qualidade de vida das pessoas.

Especialistas abordam as questões do sono, apontam resultados de pesquisas e

soluções para os problemas. É indispensável compreender a relação entre Sono e

qualidade de vida. Da mesma forma, a Insônia: avaliação prática e clínica poderá

ajudar a detectar e vencer esse transtorno responsável por um sofrimento considerável e um

cansaço que não tem fim. Os medicamentos, testados para auxiliar nos casos indicados,

existem, mas precisam de recomendação especializada para sua utilização ou não, como se

vê em Uso de hipnóticos em idosos.

Se dormir não é um ato passivo, mas uma atividade elaborada e restauradora, saber
sobre a Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS) e consequências clínicas
gerais e psiquiátricas é indispensável para aprender os detalhes sobre esse
comprometimento, sua incidência e tratamento; mais ainda, você irá ler em Apnéia
Obstrutiva do Sono - tratamento Cirúrgico X CPAP.
A Narcolepsia fala sobre esse problema de sono, frequente e desagradável. As
Atualizações em Síndrome das Pernas Inquietas irá abordar os mais recentes estudos
sobre essa patologia.
A Abordagem metodológica do estudo neuropsicológico cognitivo do sono trata da

importante questão de compreender o campo da Neuropsicologia, os componentes dos

pensamentos, as imaginações, a linguagem e os sonhos de portadores de cegueira ou

surdez, entre outros resultados de pesquisas.

Como ensinar as crianças a dormir? Compreender a Influência do sono na

aprendizagem e saber lidar com esse assunto desde cedo é uma efetiva maneira de

prevenção de tantos outros distúrbios decorrentes dessa falha, que com tanta clareza e

experiência indica o procedimento correto para promover um sono saudável desde cedo. A

Insônia em bebês: implicações com a relação materna orienta esse relacionamento que é

a base de toda a vida futura desse pequeno ser.

Dormir bem! É o ideal de cada um e o desafio dos especialistas que seguem

pesquisando e divulgando seus trabalhos para alcançar essa finalidade. Esse é o nosso

sonho!

Boa noite para você! Tenha ótimos dias!

AUTORES:

Adriana Lima
Psicóloga. Mestre em Ciências pelo Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (FMUSP). Membro do Grupo de Pesquisa Avançada em Medicina do
Sono do Hospital das Clínicas da FMUSP.

Célia Rocha
Psicóloga. Mestre e Doutoranda em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da
Universidade de Campinas (UNICAMP).Membro do Grupo de Pesquisa Avançada em Medicina do
Sono do Hospital das Clínicas (HC) da FMUSP.

Eduard Estivill
Pediatra e Neurofisiologista Diretor da Clínica del Sueño “Dr. Estivill”, USP, Instituto
Universitario Dexeus, Barcelona, Espanha.

Eduardina Telles Tenenbojm

Médica Pediatra. Psicoterapeuta Psicanalista pelo Instituto de Psicologia da USP. Doutoranda em
Ciências no Departamento de Neurologia da FMUSP. Membro do Grupo de Pesquisa Avançada em
Medicina do Sono do HCFMUSP.

Eduardo L. Ribeiro do Valle

Neurologista. Especialização em Neurologia, Hospital Beneficência Portuguesa, São Paulo.
Neurofisiologia (Eletroneuromiografia) Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo.
Medicina do Sono - Membro do Grupo de Pesquisa Avançada em Medicina do Sono, HCFMUSP.
Doutorando em Neurociências na Universidade do Porto, Portugal.

Heloisa Dal Rovere

Assistente Social. Mestre em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Membro do Grupo de Pesquisa Avançada em Medicina do Sono.

Luiza Elena L. Ribeiro do Valle

Psicóloga. Especialização em Psicologia Clínica, Psicopedagogia (CFP) e Educação Especial
(IEE/SEERJ). Mestre em Psicologia Escolar e Educacional pela Pontífice Universidade Católica de
Campinas (PUCC). Doutoranda em Psicologia Social e do Trabalho no Instituto de Psicologia da
USP (IPUSP). MBA em Gestão de Pessoas (AVM) Autora de livros.

Márcio Ribeiro do Valle

 Médico Neuropediatra Pós-graduação em Neurologia pela PUC- RJ. Cursos de
Eletroencefalografia, Mapeamento Cerebral e Polissonografia –UNIFESP, Hospital dos Servidores
Públicos de São Paulo. Especialização em Reabilitação em Paralisia Cerebral – Clínica Pinto Duarte,
Petrópolis, RJ. Fundador do Centro Municipal de Atendimento a Distúrbios de Aprendizagem em
Poços de Caldas, MG.

Nancy Julieta Inocente

Psicóloga e Assistente Social. Doutora em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da
UNICAMP. Pesquisadora do Grupo de Pesquisa Avançada em Medicina do Sono do HCFMUSP.
Docente do Curso de Mestrado em Gestão e Desenvolvimento Regional da Universidade de Taubaté,
SP.

Priscila Junqueira
Psicóloga. Mestranda em Ciências no Departamento de Neurologia da FMUSP. Membro do
Grupo de Pesquisa Avançada em Medicina do Sono do HCFMUSP.

Rubens Reimão
Médico Neurologista. Professor Livre-docente da Divisão de Clínica Neurológica do HCFMUSP.
Coordenador Científico do Departamento de Neurologia da Associação Paulista de Medicina. Líder
do Grupo de Pesquisa Avançada em Medicina do HCFMUSP.

Sueli Rossini
Psicóloga. Doutora em Psicologia Clínica pelo IPUSP. Pesquisadora do Grupo de Pesquisa Avançada
em Medicina do Sono do HCFMUSP. Docente do curso de Especialização em Psicoterapia Breve
Operacionalizada da Universidade Paulista (UNIP).

Sylvia Beatriz Joffily

Neuropsicóloga. Doutora em Psicologia pela Universidade Louis Pasteur – Estrasburgo, França
Professora Associada do Laboratório de Cognição e Linguagem do Centro de Ciências do Homem da
Universidade Estadual Norte Fluminense Darcy Ribeiro Coordenadora do Núcleo de Estudos e
Pesquisas em Neuropsicologia Cognitiva – (NEPENC).
CAPÍTULOS:

Ordem Capítulo Autor(es)

1 O sono normal do recém nascido, do lactante e da criança Eduard Estivill
pequena

2 Sono na infância: principais distúrbios, causas e Célia Rocha

indicações terapêuticas Rubens Reimão
Sueli Rossini

3 Insônia em bebês: implicações com a relação materna Eduardina

Tenenbojm
Sueli Rossini
Rubens Reimão
4 Sono e aprendizagem: Luiza Elena Leite
Avaliação do sono na fase escolar Ribeiro Do Valle
Márcio Ribeiro Do
Valle
Eduardo L. Ribeiro
Do Valle
5 O sono do idoso:
Mudanças na arquitetura do sono e insônia Jolene C. Oliveira
Sueli Rossini
Rubens Reimão

6 Uso de hipnóticos em idosos Joaquim Lopes Alho

Filho

7 Insônia: Sueli Rossini

Avaliação e prática clinica Rubens Reimão
8 Narcolepsia Rubens Reimão
9 Síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS) e José Mol
conseqüências clínicas gerais e psiquiátricas

10 Atualização em síndrome das pernas inquietas Eduardo L Ribeiro

Do Valle
Rubens Reimão

11 Estresse ocupacional, depressão e sono Nancy Inocente

12 Comprometimento do sono pelo trabalho Joseane Lima

Sueli Rossini
Rubens Reimão

13 Abordagem metodológica do estudo neuropsicológico Sylvia Beatriz Joffily

cognitivo do sono
14 Mulheres soropositivas e sono Priscila Junqueira
Sueli Rossini
Rubens Reimão

15 Abuso de drogas psicoativas e alterações no sono Adriana Lima

Sueli Rossini

Rubens Reimão
 O SONO NORMAL DO RECÉM NASCIDO, DO LACTANTE
E DA CRIANÇA PEQUENA

Eduard Estivill

O sono do recém-nascido é composto por duas fases perfeitamente diferenciadas. Por

volta da 30ª semana de gestação já é possível determinar estas duas fases do sono que se
denominam Sono Ativo e Sono Tranquilo.
O Sono Ativo é o primeiro que aparece quando a criança dorme, sendo fácil observar
os movimentos oculares típicos. Este tipo de sono se converterá, posteriormente, na Fase de
Movimentos Rápidos dos Olhos (Rapid Eye Movement- REM).

Depois de cerca de 25 minutos nesta fase de sono, o recém nascido passa para a fase
denominada Sono Tranquilo, que posteriormente se converterá nas Fases 1, 2 e 3 / 4 do Sono
Não REM (NREM).

Por volta da 33ª semana de gestação o Sono Ativo ocupa 80% do tempo total do sono,
sendo o restante de Sono Tranquilo. À medida que aumentam as semanas de gestação diminui
o tempo de Sono Ativo e aumenta a quantidade de Sono Tranqüilo.

No recém nascido a termo, momento em que normalmente ocorre o nascimento, existe

uma quantidade similar de cada uma das duas fases (50% de Sono Ativo e 50% de Sono
Tranquilo). Aos seis meses se observa cerca de 30% de sono REM e 70% de sono NREM (1,2
e 3/4). Entre 2 e 3 meses aparecerão os fusos que ajudaram a definir a fase dois do sono
NREM.

O recém nascido costuma dormir entre 16 e 20 horas por dia, porém como se sabe, não
é capaz de dormir por muitas horas. Normalmente tem de cinco a seis períodos de
vigília/sono diários.
 Aos 3-4 meses dorme menos, entre 14-15 horas diárias, divididas em quatro ou cinco
períodos, a maioria delas à noite. Normalmente as crianças despertam e são capazes de voltar
a dormir sozinhas. Se isso não acontece assim, surgem algumas alterações do sono.

Aos seis meses continua dormindo por volta de 14 horas, sendo o período noturno em
torno de 12 horas. Tem pequenos períodos de sono, sestas, pela manhã e pela tarde, com
duração que varia entre uma e três horas.

Entre os seis meses e um ano reduz-se o período de sono total de meia a uma hora,
ainda que continuem fazendo dois períodos de sono por dia. Com um ano, dorme um total de
14 horas e muitas crianças já necessitam apenas uma sesta durante o dia. Aos dois anos, o total
de horas que dorme, entre dia e noite é de cerca de 13 horas. Aos três anos, muitas vezes, já
não precisam dormir durante o dia ou fazem uma sesta de curta duração. O sono noturno varia
entre 11-12 horas.

Os adultos seguem um esquema razoável e bastante regular de suas atividades diárias

incluindo o sono. À medida que a criança cresce é imprescindível que também vá sendo
orientada para hábitos e ordem determinados que lhe permitirão se sentir mais confortável, ter
um comportamento adequado e se adaptar a horários de sono que estejam de acordo com seus
ritmos biológicos.

No início de sua vida pode tardar entre 6 e 10 semanas em conseguir um ritmo regular
em suas atividades. Os esquemas ou horários de alimentação, que lhe imponham os pais,
podem afetar ou modificar seu padrão de sono. No princípio, costumam comer a cada 2-4
horas, sem intervalos noturnos ou, mais a miúdo, se amamentam no peito.

Quando a criança tiver de 3 a 4 meses os pais já poderão perceber quais são as

necessidades da criança: jogo, alimentação ou sono.

Se a criança está bem e ganha peso de maneira paulatina, provavelmente não será
necessário alimentá-la à noite ou necessitará de poucas mamadas. A alimentação noturna pode
se tornar um hábito incômodo para todos. A partir dos 6 meses estas mamadas noturnas não
costumam ser necessárias e é conveniente não prolongá-las.
Tentar um horário razoável é benéfico para os pais e para a criança.

Insônia infantil por hábitos incorretos

A insônia é o transtorno do sono infantil mais frequente (Estivill & Bejar, 1996;
Ferber, 1989) e pode afetar desde lactentes de 6 meses a crianças de 5 anos. Os pais explicam
que a criança "nunca" dormiu bem e que desde o primeiro dia os despertares noturnos eram
muito freqüentes. Mas, raramente, referem períodos de normalidade e depois de um estímulo
externo, doença, permanência na casa dos avós ou parentes, aparece a problemática citada.
O fenômeno clínico que caracteriza este tipo de insônia é a dificuldade que a criança
tem de iniciar sozinha o sono e os despertares frequentes durante a noite. Costumam
interromper o sono de 5 a 15 vezes e é impossível voltar a conciliá-lo, de maneira espontânea,
e sem ajuda. Ao observá-la durante seus períodos de sono, tem-se a sensação de que estão
"vigiando" continuamente e os pais costumam experimentar todos os métodos existentes para
conseguir fazê-las dormir, com muito pouco sucesso.
À medida que a criança vai crescendo e adquirindo vocabulário vai se complicando o
momento de começar o sono, já que é a criança que dita as "normas" que os pais devem seguir
para fazê-la dormir. A criança pede que cante, quer água, dormir com os pais, dormir vendo
TV, etc. Nada disso favorecerá as rotinas corretas, os hábitos de sono e, muito menos,
solucionará o problema.
A causa que origina este problema é a aquisição deficiente do hábito do sono, ou seja,
há uma distorção e desestruturação por associações inadequadas que a criança faz com o sono,
normalmente devido às várias mudanças que os pais realizam para fazer com que a criança
durma (Ferber, 1985).
Os remédios indutores do sono têm escasso efeito benéfico nesta patologia. Os
pediatras recorrem a eles, normalmente, por pressão dos pais. Na maioria das crianças não se
nota nenhuma melhora quando utilizados para conciliar o sono. Algumas crianças apresentam
um leve torpor que ajuda a deixá-las levemente “atordoadas”, mas não curam a alteração
(Estivill, 1995).
As crianças que padecem desta insônia são totalmente normais do ponto de vista físico
e psíquico. Normalmente o problema não existe porque a criança seja mimada, nem porque
tenha um déficit psicológico, mas sim por uma aquisição deficiente do hábito de dormir.

Conseqüências de Dormir Mal nos Pais e nas Crianças

Ainda são freqüentes as crenças de que uma criança acordar várias vezes na noite seja
um fenômeno corriqueiro, de que não é necessário consultar o pediatra e que somente a atitude
paciente da mãe, que se levantará na maioria das vezes tentando fazer a criança voltar a
dormir, fará mais suportável a situação. Não obstante, não existe maior desestabilizador da
harmonia conjugal que a situação que se apresenta quando surge a dificuldade da criança para
pegar no sono e que, posteriormente, acorde várias vezes à noite, dia após dia, semana após
semana, mês após mês, ano após ano.

Quando isso acontece os pais começam a utilizar as técnicas mais lógicas: dar água,
ninar um pouco, cantar, dar a mão, deixar acariciar o cabelo ou as orelhas, entre outros. Nada
disto costuma ser suficiente e, mesmo que a criança durma depois de alguns minutos, o sono
não é contínuo e ela acorda várias vezes, fazendo os pais tentarem novamente as técnicas para
fazê-la adormecer. Pouco a pouco as coisas se complicam. A criança vai crescendo e exigindo
novas demandas, pode dormir no sofá, vendo TV ou na cama dos pais. Tudo isto continua
sendo insuficiente, já que os despertares noturnos persistem e a hora de descanso se atrasa.

Muitos pais tentam colocá-las na cama mais tarde a fim de que apresentem maior
cansaço e durmam mais facilmente. Erro crasso, a criança sempre resiste mais e não é porque
foi colocada mais tarde para dormir que vai pegar no sono antes ou acordar menos vezes à
noite. A sensação de frustração aumenta. Os pais recebem conselhos dos avós, dos vizinhos,
dos amigos, todos sabem mais que eles e com isso, têm a sensação de que as crianças dos
outros dormem melhor que as suas. As reações de auto culpa são frequentes e, inclusive, a
sensação de insegurança com relação ao problema se faz evidente, com trocas de acusações de
culpabilidade.

A rejeição dos pais em relação à criança pode começar a se cristalizar, mostrando, em

algumas ocasiões, atitudes agressivas, que normalmente são verbais, mas podem chegar a
serem físicas. Não os desejam mais como crianças e esperam com ansiedade que ela cresça
para que durma melhor. Os pais esperam primeiro que passe as cólicas, depois que mude a
dieta, depois pensam que quando andar dormirá melhor. Nada disto é certo e o transtorno
pode durar até os cinco anos. Ainda hoje é difícil encontrar a ajuda adequada (Estivill &
Bejar, 1996; Jones & Verduyn,1983) já que a maioria das abordagens terapêuticas está
baseada em conceitos de alterações de sono dos adultos e, se sabe bem que nas crianças as
manifestações clínicas de seus transtornos são bem diferentes daquelas dos adultos.
As crianças também apresentam sintomas claros. São crianças com uma atitude "muito
viva”, que captam com grande intensidade os fenômenos que existem a sua volta – ansiedade,
insegurança, ou mesmo tranquilidade e segurança. Costumam ter um sono superficial durante
o qual se mostram inquietos, como vigilantes, e qualquer ruído os despertam. Costumam ser
crianças irritáveis durante o dia, com grande dependência da pessoa que dela cuida, e se
somarmos todos os minutos de sono que têm em 24 horas, o total é claramente inferior ao
número de horas normais para sua idade.

Como Ensinar a Dormir Bem. Dormir Bem é um hábito

Durante o primeiro ano de vida a criança aprende vários hábitos. O hábito de comer e
o de dormir corretamente são dois dos mais importantes. Existem duas claras funções
fisiológicas que a criança deve realizar: comer e dormir, mas comer bem é um hábito e dormir
bem também é um hábito. As crianças aprendem a comer corretamente segundo as normas
sociais que as rodeiam. Os Ocidentais comem sentados em cadeiras, apoiando o prato na mesa
e utilizando uns utensílios que denominamos garfo e colher. No Oriente se come sentado no
chão, com um pote na mão e utilizando palitos. Ambas condutas estão bem e se consideram a
ambas como hábitos corretos.
 Com o sono acontece o mesmo. As crianças podem aprender a dormir sozinhas,
acompanhadas pelos pais, no sofá, em sua cama, na cama dos pais, etc., mas "as normas" que
acompanham o ato de dormir devem ser ditadas pelos pais e coerentes com as normas sociais
existentes. Portanto, em nosso ambiente, uma criança a partir dos 6-7 meses deve iniciar
sozinha o sono, sem pranto, e este deve ter uma duração de pelo menos 11-12 horas seguidas,
sem despertares que o interrompam. Pode utilizar um boneco de pelúcia como "amigo
acompanhante" (objeto transicional), deve dormir no seu berço e com a luz apagada.

Como Adquirimos um Hábito

Ajudamos a criança a configurar um hábito porque realizamos uma função associada a

alguns elementos externos. Por exemplo, o ato de comer associamos a uma série de elementos
como o babador, a cadeira, um prato, uma colher, um garfo, e repetimos esta associação de
"elementos externos" até que a criança aprenda a realizá-la corretamente. Com o sono se
produz um mecanismo parecido. A criança deve aprender a iniciar o sono sozinha, associando
o ato de dormir com alguns "elementos externos", como sua cama, o ursinho de pelúcia, a
chupeta e os outros elementos decorativos do seu quarto. A atitude dos pais é fundamental
porque são eles que passam segurança à criança.

Quando a criança é sentada, pela primeira vez, à mesa, os pais não esperam que ela
saiba utilizar corretamente os utensílios colher, garfo, etc., e sempre pensam que a criança
deve "aprender" a comer corretamente. Não se angustiam e, no dia seguinte, voltam a tentar da
mesma forma. Esta atitude de segurança vai dando confiança à criança que, depois de repetir a
mesma ação inúmeras vezes, acaba a realizando corretamente. Normalmente, com o sono,
costuma ser da mesma maneira. Os pais devem saber que as crianças devem "aprender" a
dormir sozinhas e não devem passar insegurança a elas.

Como Reeducar o Hábito do Sono

 Para iniciar a modificação dos hábitos do sono é básico criar um ritual em torno da
ação de deitar-se. Esta rotina deve ser um momento agradável que compartilham pais e filhos
e deve ter duração entre 5 e 10 minutos. Consistirá, basicamente, em um intercambio
emocional de tranqüila informação em relação ao grau de compreensão da criança, realizada
num lugar diferente de onde a criança dorme, como cantar uma suave melodia, contar uma
pequena historia real, ou ainda, programar uma atividade para o dia seguinte. A criança deverá
estar continuamente informada do tempo que lhe falta antes que se inicie seu sono.
Posteriormente, a deixaremos em seu quarto, no berço ou na cama, e nos despediremos dela. É
básico que a criança esteja desperta quando se saia do quarto. É preciso lembrar que a criança
aprende a dormir com aquilo que os adultos lhes dão e que, em seus despertares fisiológicos
durante a noite, reclamará as circunstâncias que ela tenha associado com seu sono (Estivill,
Cilveti, Barraquer, Chimeno & Martinez, 1991). Se a criança dorme sozinha, voltará a dormir
sozinha quando despertar durante a noite, mas se tem dormido no colo ou então se “lhe
fizeram dormir” balançando, reclamará colo ou o embalo.

Se a rotina é correta, a criança esperará com alegria o momento de ir para cama e

achará fácil separar-se dos pais quando se forem do quarto. Ver televisão antes de deitar, ainda
que seja juntos, não é uma boa atividade, porque não permite intercambio pessoal. Ler um
conto, ou fazer qualquer outra atividade tranqüila é muito mais recomendável. É bom que
tenha junto a ela seu bichinho de pelúcia, seu brinquedo preferido ou seu travesseiro. Se
sentirá mais acompanhada quando lhe deixem sozinha em seu quarto e, sobretudo, descobrirá
que estes permanecem com ela quando despertar durante a noite. É muito importante a
regularidade na rotina noturna para preparar a criança para o sono.

Uma vez terminada a rotina, os pais abandonarão o quarto e deverão seguir uma tabela
de tempo de espera, que irá aumentando de forma progressiva, seguindo as técnicas
condutoras de esgotamento, até conseguir que a criança durma sozinha (Estivill & Bejar,
1996). Muito freqüentemente os pais ficam s surpresos com a rapidez e efetividade desses
métodos, que pode se manifestar depois de poucos dias.
 É interessante, para completar o tratamento, aconselhar os pais sobre as pautas diurnas
que devem seguir com seu filho, tanto no que se refere à manutenção de rotinas de horário,
como a relação pessoal com a criança. Tudo o que possa dar segurança aos pais redundará na
eficácia do tratamento.

Sempre devemos ter presente que a uma criança mal acostumada é muito difícil mudar
os hábitos á partir de um ano de idade. A criança em crescimento é um ser ao qual se deve
incutir hábitos corretos de sono, com tranquilidade e segurança, para evitar posteriormente o
surgimento de múltiplas distorções patológicas relacionadas com seu sono, que podem dar
lugar a divergências e mal estar entre os pais e repercutir negativamente sobre a saúde mental
familiar. O choro repetitivo contínuo de uma criança durante a noite, com múltiplos
despertares, é um dos "pesadelos" mais duros de suportar.

Ao avaliar as alterações de sono em crianças sempre devemos ter em conta os

seguintes elementos:
a - Que o sintoma é uma informação dada pelos pais e, consequentemente, subjetiva;
b - É necessário detalhar a história e evolução do sintoma, de maneira muito precisa,
detectar fatores precipitantes, psicológicos ou orgânicos, e determinar os elementos de
manutenção do problema;
c - É imprescindível a presença de ambos os pais para determinar já, desde a primeira
consulta, as interações de ambos com a criança;
d - O problema do sono deve ser observado dentro do ciclo de 24 horas, já que é muito
provável que as diferentes atividades diurnas influenciem de forma clara no sono; e
e - Descartar, inicialmente, os processos orgânicos mais freqüentes para cada grupo de
idade, que poderiam prejudicar o sono: cólicas, refluxo, intolerância ao leite, infecções
de vias respiratórias altas, otite média, atopia, entre outros.

Referências
Estivill, E. (1995). Uso de fármacos hipnóticos en los lactantes y en los niños de
corta edad. An Es Pediatr, 43: 335-338.

Estivill, E. & . Bejar, S. (1996). Duérmete niño. Barcelona, España: Plaza y Janes.
Estivill, E., Cilveti, R., Barraquer, A., Chimeno, E. & Martinez, M.(1991). Ferber's
progressive aproach. Results when aplied to 47 children with "Sleep onset
association Disorder". Sleep Research, 20A, 310.

Ferber, R.A. (1985). Solve your Child's Sleep Problems. New York: Simon & Schuster.

Ferber, R.A. (1989). Sleeplessness in the Child. In Kryger, M.H., Roth, T. &
Dement, W.C. (Ed.). Principles and Practice of Sleep Medicine. (pp.633-639).
Philadelphia: W.B. Saunders.

Jones, D.P.H. & Verduyn, C.M. (1983). Behavioral Management of Sleep Problems. Arch
Dis Child, 58: 442-444.

Tradução por ....

Revisão técnica de Eduardina Teles Tenenbojm e Sueli Rossini
 SONO NA INFÂNCIA:

principais distúrbios, causas e indicações terapêuticas

Célia Rocha, Rubens Reimão, Sueli Rossini

O sono é um processo fisiológico que pode ser definido como um processo regrado,

ativo, associado ao ritmo circadiano, ou seja, a um padrão diário que orienta a intensidade e

a regularidade do sono e da vigília. Este ritmo é orientado por um ou mais relógios

biológicos internos, estímulos ambientais e uma ampla gama de processos que promovem

ou inibem o despertar.

O período de sono possibilita uma recomposição periódica do potencial físico e

funcional do organismo, sendo que sua arquitetura vai se estruturando e amadurecendo,

desde o nascimento na medida em que envelhecemos.

O estabelecimento e a manutenção de padrões estáveis de sono são de fundamental

importância para o desenvolvimento infantil nos primeiros anos de vida, estando

relacionado a processos de desenvolvimento e maturação do Sistema Nervoso Central

(SNC) (Phillips & Appleton, 2004).

A arquitetura do sono varia de forma significativa do período neonatal à

adolescência (Nunes & Cavalcante, 2005). Na faixa entre dois e três anos de idade

persistem os longos períodos de sono noturno – 11 a 12 horas – ainda acompanhados de

uma ou duas sestas diurnas, que passam a ter menor duração, não ultrapassando um total de

2 horas. Aos três anos ocorre somente a sesta da tarde, porém ao redor de cinco anos o sono

já tem caráter essencialmente noturno, sendo raros os despertares noturnos ou necessidade

de sestas diurnas (Nunes & Cavalcante,2005; MiIberg & Gerold, 2001; Challamel,2001;
Reimão, Lefèvre & Diament,1983). A partir dos cinco anos de idade o sono noturno vai

gradativamente diminuindo, chegando a se estabilizar em torno de 9h30 a 10h30, aos 10

anos de idade.

O sono diurno (sesta) é considerado normal, até a idade pré-escolar, quando a

criança tira um cochilo durante o dia, sendo também hábito em algumas culturas e

instituído em todas as faixas etárias (Alves, Ezenberg & Okay,2002a).

Distúrbios mais comuns na infância e principais causas associadas

Os distúrbios do sono (DS) são frequentes na população geral e podem ocorrer tanto

em adultos quanto em crianças, diferindo somente na forma de apresentação. Esses

distúrbios podem ocorrer devido a perturbações presentes tanto no mundo interno como no

mundo externo da criança ou de sua família.

A boa qualidade do sono depende da integridade estrutural e funcional dos

componentes neurais, do estado geral de saúde da criança e da capacidade dos pais em

disciplinar satisfatoriamente o processo de adormecer (Madeira & Aquino, 2003). A

manifestação de resistência para dormir é considerada normal no grupo etário de 2 a 6 anos.

Cerca de 20 a 30% das crianças tem dificuldades para conciliar o sono e despertam

com frequência durante a noite (Nunes, 2002; Nunes & Cavalcante, 2005; Stein,

Mendelsohn, Obermeyer, Amromin & Benca, 2001; Martinez & Guilleminault, 2004), o

que também constitui um motivo frequente de consulta aos pediatras e psicólogos (Alves et

al.,2002a; Alves, Ezenberg & Okay, 2002b; Convertini, Krupitsky, Tripodi &

Carusso,2003).
 DS também são observados comumente em crianças com transtornos psíquicos,

sendo que insônia atinge em torno de 2/3 dos pacientes pediátricos com depressão. No

distúrbio bipolar, observa-se uma diminuição significativa na necessidade de dormir

(Nunes & Cavalcante, 2005). Em casos de abuso ou estresse pós-traumático, observa-se

dificuldade para iniciar e manter o sono como também maior ocorrência de pesadelos

(Ivanenko, Crabtree & Gozal, 2004; Nunes & Cavalcante, 2005).

As exigências a que as crianças estão sujeitas atualmente, com sobrecarga na sua

rotina diária e grande número de obrigações e atividades (esportes e cursos

extracurriculares), impõem um ritmo e padrão de sono irregular, que não satisfaz as suas

necessidades básicas. Estudos realizados enfatizam uma íntima relação entre as vivências

diurnas e dificuldades no sono (Bauzano, 2003; Sadeh, 1996) sendo que essas vivências

podem associar-se a conflitos familiares, transtornos de aprendizagem e maus-tratos

infantis.

Para Pérez Ramos (1988), alguns fatores podem desencadear DS em crianças, tais

como: o medo e a ansiedade, a falta de adaptação ao horário previsto para dormir, mudança

na profundidade do sono, maior suscetibilidade aos ruídos e sons, resistência para ir dormir

e levantar-se no horário adequado. A autora enfatiza que a atitude dos adultos também

pode desencadear dificuldades para as crianças: horários muito rígidos, interrupções

bruscas e freqüentes do sono, uso da cama como ameaça ou castigo, rotina diária

desorganizada às necessidades da criança e o conhecimento errôneo das necessidades de

sono da criança.

Dentre os diferentes tipos de DS temos as dissonias — transtornos que causam

insônia e sonolência diurna excessiva (SDE).

 Segundo Nunes e Cavalcante (2005), há uma discussão na literatura a respeito da

classificação de insônia enquanto dissônia, conforme proposto pela American Sleep

Disorders Association (ASDA, 2001), aplicada à faixa etária pediátrica. Os autores citados

acima compreendem a insônia na infância como uma situação na qual ocorre dificuldade

para adormecer ou presença de múltiplos despertares noturnos, fora do padrão fisiológico

esperado para cada faixa etária. Nevéus, Cnattingius, Osson e Hetta (2001) enfatizam a

importância de se distinguir a insônia de problemas predominantemente psicológicos e

comportamentais.

A insônia é frequentemente causada por alterações ambientais, comportamentais

e/ou fatores psicológicos (Thiedke, 2001; Pereira, 2002). Crianças com sono difícil ou

perturbado parecem apresentar maior incidência de problemas comportamentais: ansiedade,

hiperatividade e sintomas depressivos (Busse & Baldini, 1994; Nunes, 2002). Medo e

ansiedade são causas frequentes de insônia inicial (Bauzano, 2003; Nunes & Cavalcante,

2005; Stein et al.,2001), assim como a falta de estabelecimento de limites e de rotinas na

hora de dormir pode ser outra causa de dificuldades em conciliar o sono. Hábitos

inadequados de ingestão de líquidos e de alimentos próximos ao horário de dormir são um

dos problemas considerados como transtornos extrínsecos do sono (Pereira, 2002), ou seja,

que se originam devido a fatores externos ao organismo, portanto, quando removidos

promovem a remissão dos sintomas. Afecções orgânicas, tais como tosse e dispneia,

também interferem no adormecer.

Os despertares noturnos são verificados na maior parte das crianças, porém

classifica-se como insônia intermediária, quando a criança é incapaz de se acalmar e

conciliar o sono por si só. Madeira e Aquino (2003) e Zenel (1997) afirmam que em
crianças na faixa dos oito meses de idade, a causa dos despertares noturnos, pode ser o

próprio desenvolvimento psíquico, estando relacionado à instalação da ansiedade de

separação. Em crianças maiores fatores como fadiga, estresse, necessidade de urinar, além

de barulhos no ambiente (Pereira, 2002), também pode desencadear episódios de

despertares durante a noite.

Estudos realizados com crianças em idade pré-escolar encontraram maior

prevalência de dificuldades para conciliar o sono, presença de despertares noturnos e

alterações comportamentais que ocasionam menor capacidade de adaptação, em crianças

que mantinham o hábito de co-leito, isto é, dormiam na cama dos pais (Nunes &

Cavalcante,2005; Hayes, Parker, Sallinen & Davare, 2001) .

Estes mesmos autores acima citados descreveram transtornos decorrentes ao

posicionamento de corpo e membros durante o sono em crianças. Um dos problemas

observados por eles foi a Síndrome das Pernas Inquietas (SPI), desordem frequente, de

etiologia não definida, em que há aumento na movimentação dos membros, geralmente,

inferiores, caracterizada pela sensação de desconforto nas pernas. Esse desconforto faz com

que a criança movimente as pernas durante o repouso, causando a interrupção do sono,

acometendo, predominantemente, crianças em idade escolar. Também conhecida,

popularmente, como “dores do crescimento”.

Outro distúrbio citado por Nunes e Cavalacante (2005) e Hayes et al.(2001) é a

Síndrome da Movimentação Periódica dos Membros, também denominada mioclonia

noturna, caracterizada por movimentos repetitivos, estereotipados, principalmente de

membros inferiores, com predomínio no estágio de sono NREM. Cada episódio pode durar
até 5 segundos, repetindo-se entre 4 e 90 segundos. Como resultado ocorre despertares

noturnos, o sono não é reparador e há sonolência excessiva diurna. Pode ocorrer em

associação com SPI, Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH), ou

com outros DS (Nunes e Cavalcante,2005; Owens, Maxim, Nobile, McGuinn & Msall,

2000; Rohde & Halpern,2004). Crianças com este transtorno apresentam maior incidência

de queixas relativas a distúrbios de sono.

Outro tipo de DS são as parassonias - caracterizadas por movimentos, alterações

motoras e/ou comportamentais associadas ao despertar parcial ou interrupções do sono.

Entre elas tem-se: bruxismo, terror noturno, sonambulismo, sonilóquio e enurese noturna.

Bruxismo, atividade sonora dos dentes, mais freqüente no período noturno, pode ser

observado em sujeitos dentro de um contexto emocional, principalmente com

manifestações de ansiedade e de estresse, em que ocorre alteração no padrão habitual do

sono. Sua etiologia é multifatorial, atribuída a fatores mecânicos locais (Forno &

Reimão,1986; Reimão & Lefèvre,1982; Thiedke, 2001), sistêmicos, psicológicos e

hereditários (Alves, Cipolla-Neto, Navarro & Okay, 1998; Alves et al., 2002b; Shinkai,

Santos, Silva & Santos,1998).

A prevalência de bruxismo em crianças de dois a onze anos, em estudo realizado

por Shinkai et al. (1998) foi de 28,64%. Quanto ao gênero, Wildmalm (1995) encontrou

prevalência semelhante em estudo com crianças de quatro a seis anos de idade. O bruxismo

é um mecanismo indispensável na liberação do estresse no qual o sistema mastigatório

entra em ação em situações de angústia. Deste ponto de vista, o sono no aspecto emocional,

tem um valor de defesa contra o mundo exterior, com a liberação de descarga de tensões
(Convertini et al., 2003; Reimão & Lefèvre, 1982), como uma integração entre os aspectos

físico e emocional.

O bruxismo pode se manifestar tanto no estado de vigília como no sono, sendo mais

frequente no estágio REM, podendo também ocorrer na fase 2 do estágio NREM. O

bruxismo surge em qualquer idade, sendo mais comum na infância e na adolescência e

quando exacerbado, pode desencadear outros sinais e sintomas: dor de cabeça, dificuldade

para falar e engolir, sonolência diurna excessiva e insônia à noite, disfunção

temporomandibular, entre outros (Inocente, Inocente & Reimão, 2002; Souza, 1999).

Os pesadelos, sonhos que provocam medo e ansiedade, são comuns durante a

infância, ocorrem durante o sono REM, nas primeiras horas da madrugada (Madeira &

Aquino, 2003; Pereira, 2002). Os sonhos que, muitas vezes, refletem o estresse diurno, são

mais freqüentes entre pré-escolares.

Terror noturno distúrbio que tem início na idade pré-escolar, podendo persistir até a

idade escolar. A criança “parece acordar” subitamente, arregala os olhos, fica agitada, grita

e chora, com expressão e comportamento de medo intenso (Guilleminault, Palombini,

Pelayo & Chervin, 2003; Thiedke, 2001). Mostra-se desorientada, não reconhece as pessoas

ao seu redor, podendo relatar presença de pessoas estranhas ou de animais. Mesmo sendo

estimulada, dificilmente acorda. O episódio dura entre 10 segundos a 20 minutos, após o

que relaxa e volta a dormir calmamente. Há amnésia para o evento, sendo que tensão

emocional e fadiga parecem contribuir fortemente para os episódios de terror noturno.

Sonambulismo, mais frequente na infância, é considerado normal em crianças, e

diminui na adolescência, provavelmente devido ao amadurecimento do SNC e do aparelho

psíquico (Thiedke, 2001). Os episódios podem durar poucos segundos ou até minutos,

ocorrendo nas primeiras horas do sono, ou seja, nos estágios 3 ou 4 do sono NREM. As

crianças podem sentar-se abruptamente, levantar-se e deambular pelo quarto ou pela casa.

Podem ocorrer outros atos motores, tais como se vestir, abrir portas, janelas, gavetas,

alimentar-se, dentre outros (Reimão & Diament, 1985). Na manhã seguinte não se

recordam de nada.

Sonilóquio, comportamento de falar dormindo, é também muito comum na infância

(Guilleminault et al., 2003). O conteúdo é inteligível, se apresenta em vários graus, desde

murmúrios até discurso claro e coerente. A voz quase sempre é monótona, porém com tom

mais afetivo. Em geral tem inicio na fase pré-escolar, mas pode surgir em qualquer idade

(Reimão & Diament, 1985). Nevéus et al.(2001) consideram que este distúrbio tem fortes

implicações psicológicas.

Enurese noturna – é um distúrbio do sono comum na infância, ocorre no estágio 4

do sono NREM, quando a criança, geralmente após os quatro anos de idade, urina na cama

durante o sono (Pereira, 2002). Pode ser primária, ligada a fatores orgânicos, dependente

da maturação do controle esfincteriano, estando geralmente associada a uma predisposição

genética, quando persiste após os cinco anos de idade. Enurese secundária é conceituada

quando a criança já teve o controle esfincteriano e volta a urinar na cama, estando

relacionada a fatores emocionais. Em pesquisas de Convertini et al., (2003) e Kahan, Dan,

Groswasser, Franco & Sottiaux (1996), encontraram prevalência em torno de 2%.

Os distúrbios respiratórios do sono mais comuns são Síndrome de Apnéia

Obstrutiva do Sono (SAOS) e Síndrome da Obstrução das Vias Aéreas Superiores

(SOVAS) (Guilleminault et al., 2003). Afetam 5% dos escolares na Europa e Estados

Unidos (Balbani, Weber, Montovani & Carvalho, 2005; O’Brien, Holbrook, Mervis, Klaus,

Bruner, Raffield et al., 2003; O’Brien, Mervis, Holbrook, Bruner, Klaus, Rutherford et

al.,2004), com alterações significativas na qualidade do sono, ou seja, aumento da latência e

diminuição do tempo total de sono. A SAOS é um distúrbio intrínseco do sono,

caracterizado por repetidos episódios de obstrução das vias áreas superiores associados a

dessaturação da hemoglobina que interrompe a ventilação e os padrões normais do sono.

Seus principais sintomas são o ronco habitual (Rodriguez & Garcia,2005),

comprometimento da qualidade do sono e alterações comportamentais e cognitivas,

levando a maior risco de repetência escolar. Outros sintomas frequentes são a sonolência e

cansaço durante o dia, além de prejuízo da memória, distúrbios de humor, e doenças

cardiovasculares. Sua prevalência nas crianças varia de 0,7% a 3% em diferentes estudos

(Anuntaseree, Rookkapan, Kuasirikul & Thongsuksai, 2001; Balbani, Weber& Montovani,

2003; Balbani et al., 2005; Halbower & Marcus, 2003), sendo que o pico ocorre em pré-

escolares. A sonolência diurna excessiva está presente em 10% das crianças com distúrbio

respiratório do sono (Marins, Reimão, Casella, Messias, Rossini, Joo et al.,2005).

Pesquisas atuais buscam compreender as consequências dos distúrbios respiratórios

do sono em crianças, tanto no comportamento como nos processos cognitivos. A hipoxemia

decorrente destes distúrbios, quando mantidas por meses ou anos, pode acarretar importante

prejuízo cortical reversível ou irreversível, associado a déficits cognitivos e

comportamentais (Engleman, Kingshott & Martin, 2000; Naegele, Pepin, Levy, Bonnet,

Pellat & Feuerstein,1998), assim como TDAH. Pode afetar ao longo prazo, o crescimento

ponderal e estatural, favorecendo também alterações comportamentais, hiperatividade,

problemas familiares, dificuldades de aprendizagem (Balbani et al., 2002, Balbani et

al.,2005; Gozal, 1998; Halbower & Marcus,2003; Nevéus et al.,2001).

 Na avaliação etiológica dos DS é preciso valorizar e investigar os aspectos

emocionais, tão sistematicamente quanto fazemos em relação aos aspectos orgânicos (Pérez

Ramos, 1988). Atualmente sabe-se que a ansiedade presente em muitos dos distúrbios

psiquiátricos é um dos sintomas que apresenta maior correlação com os DS na infância

(Ivanenko, Crabtree & Gozal,2004;Marcus, 2003).

Crianças com DS apresentam maior incidência de problemas comportamentais,

ansiedade, hiperatividade e sintomas depressivos (Anders, Sadeh & Appareddy,1995). A

associação entre os DS e TDHA é bastante conhecida e pode ocorrer em torno de 50 a 60%

dos casos (Cohen-Zion & Ancoli-Israel, 2004), assim como os casos de apnéia obstrutiva

do sono.

Abordagens Terapêuticas

A investigação dos processos e da função do sono na infância é um elemento

diagnóstico importante para o grupo de profissionais da saúde que acompanham o

desenvolvimento e crescimento infantil.

Na consulta pediátrica a queixa de DS geralmente não é considerada pelos pais

como uma questão que requeira preocupação e atenção por parte deles, sendo mencionada

apenas como um fator secundário.

A identificação precoce dos DS como um dos indicadores possíveis para as

dificuldades de crescimento e desenvolvimento deve ser uma tarefa prioritária da equipe de

saúde, para que se faça uma intervenção oportuna e exitosa com conseqüente benefício para

a criança e sua família que, de alguma forma, contribuirá para melhorar a qualidade de vida

da criança.
 Os casos graves de DS requerem maiores cuidados para evitar colocar em risco a

vida da criança ou comprometer seu crescimento e desenvolvimento. É necessária

indicação de avaliação por equipe especializada em sono.

O tratamento dos DS, sempre que possível, deve direcionar-se para a causa do

problema ou para o alívio dos sintomas. A indicação terapêutica vai depender do

diagnóstico e das condições da criança e de sua família.

Na área da psicologia a terapia cognitivo-comportamental tem encontrado

importante indicação assim como a Higiene do Sono, pois, utilizadas de forma isolada ou

em conjunto, têm se mostrado muito eficazes (Silva, Coelho, Marras, Lopes & Macedo,

2003). Outra abordagem, terapias de conduta, comum nos últimos anos, visa auxiliar na

redução da ansiedade, sendo o relaxamento um dos procedimentos utilizados. Monti (2000)

enfatiza que o uso do relaxamento muscular tem êxito limitado, enquanto aqueles que se

dirigem a melhorar o desamparo e diminuir o alerta emocional e cognitivo são os mais

efetivos.

As terapias farmacológicas são necessárias e efetivas, de indicação restrita aos

profissionais médicos, podem ser usadas de forma isolada, como complementar ou

simultânea a outras terapias.

Rodriguez e Garcia (2005) aproximam o hábito de dormir ao de se alimentar, e

segundo eles, ambos dependem de aprendizagem. Hábitos adequados e ambientes

facilitadores podem auxiliar na aquisição e na sistematização de um ritmo biológico

adequado.
 A profilaxia da maior parte dos casos pode ser feita pelo pediatra, por meio de

acompanhamento dos hábitos de sono da cada criança. O sono noturno, quando adequado é

uma das condições essenciais para o estado de alerta diurno, que permitirá uma melhor

interação com o meio ambiente.

O conhecimento dos diferentes DS que podem acometer crianças é importante fator

para a prevenção e tratamento que visa à recuperação da qualidade e efetividade do sono.

Os educadores, assim como profissionais de saúde, devem ser importantes multiplicadores

desses conhecimentos, que favorecerão a identificação e tratamento de crianças com baixo

desempenho escolar, alterações cognitivas ou de comportamento.

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 INSÔNIA EM BEBÊS: IMPLICAÇÕES COM A RELAÇÃO MATERNA

Eduardina Tenenbojm, Sueli Rossini, Rubens Reimão

O sono é uma função fisiológica de grande complexidade e tem lugar importante na saúde

do bebê, contribuindo tanto na sua saúde biológica, como em sua saúde mental. Percebe-se,

na prática da pediatria ambulatorial, grande investimento emocional dos familiares, se o

bebê apresenta problemas para dormir. O sono da mãe depende do padrão de sono e de

alimentação do seu bebê (Thomas & Foreman, 2005). A informação sobre o sono normal

da criança pequena e seu manejo é de grande importância na prevenção de sintomas

depressivos e fadiga em virtude da privação de sono nas mães (Dennis & Ross, 2005). Há

um descompasso entre as pesquisas sobre distúrbios do sono e a prática dos profissionais de

saúde (Balbani, Weber, Montovani & Carvalho, 2005), isto é, há dados com suporte

científico apropriado que ainda não são utilizados para o bem-estar da população.

Foi a observação do sono de bebês que aguçou a curiosidade científica de Aserinsky e

Kleitman (1953). Eles perceberam os movimentos oculares rápidos (Rapid Eye Movements

- REM), que surgiam em grupos, repetindo-se várias vezes durante o período de sono.

Glaubman e Levin (1977, citado por Reimão, 2005), avaliando adultos normais durante o

sono, puderam estabelecer a correlação entre o sono REM e os sonhos.

Características do sono dos bebês

O sono normal consiste numa organização cíclica diferenciada em estágios, que se repetem

durante a noite, constituindo o que se denomina arquitetura do sono. É um fenômeno que

resulta de dois ritmos fundamentais: o ciclo circadiano, de 24 horas, que alterna períodos
de vigília e de sono, e o ciclo ultradiano, que tem duração de cerca de 50 a 60 minutos na

criança pequena, 90 minutos no adulto, e alterna estágios de sono não-REM (NREM) 1 e

REM. Por meio do exame de polissonografia é possível avaliar tais eventos durante o sono.

Existem variações normais na arquitetura do sono do nascimento até a fase adulta, com

evolução característica que se supõe traduzir o amadurecimento neurológico do bebê e do

seu organismo como um todo.

O tempo total de sono (TTS) por dia também se modifica desde a fase de Recém-nascido

(RN) até a vida adulta, sendo que o RN dorme mais, e o TTS no período diurno vai

paulatinamente, se reduzindo. Isso leva a pensar que, na evolução da espécie humana, o

sono tem papel importante no desenvolvimento orgânico e mental no início da vida, visto

que o RN passa grande parte do dia adormecido.

O ciclo de sono do RN apresenta 2 estágios: o sono calmo e o sono ativo. O sono calmo

tem características polissonográficas que permitem avaliá-lo como precursor do sono

NREM, assim como o sono ativo é considerado precursor do sono REM. No RN

prepondera o estágio de sono ativo com 50 a 80% do período de sono total (Reimão, 2005),

que vai diminuindo, do nascimento até os seis meses, estabilizando-se em 30%;

correspondente ao que, no adulto, é o estágio em que acontecem os sonhos. Admitindo que

os sonhos (Freud, 1900-1987) sejam um modo de contato com os conteúdos psíquicos,

podemos concordar com o que propõe Melanie Klein (1928/1996) sobre o desenvolvimento

1
Sono não REM, ou NREM, se divide em estágios de 1 a 4, de acordo com a profundidade do
sono. Alterna-se com o sono REM, formando os ciclos de sono (ultradiano).
do psiquismo das crianças muito pequenas: há possibilidade de atividade mental intensa

nos bebês nessa etapa da vida.

Em relação à característica rítmica do sono, o núcleo supraquiasmático (NSQ) é o que

regula o ritmo circadiano no homem. Ele recebe informação visual direta e faz parte de um

sistema neuroendócrino, pelo qual na ausência de luz, informa ao cérebro o conceito de

noite, escuridão. A glândula pineal então libera melatonina, substância que favorece o

sono. O sistema de timing circadiano se desenvolve no bebê desde o período pré-natal

(Rivkees, 2003), estando o NSQ presente desde a metade da gestação dos humanos. O

sistema circadiano é sensível à luz desde estágios precoces e pouca luminosidade pode

sensibilizar esse relógio biológico. Há uma maturação progressiva deste sistema, com

ritmação do dormir/despertar e de secreção de hormônios pelo organismo. Harrison (2004)

investigou a relação entre a exposição à luminosidade e o sono noturno de bebês com

idades de seis, nove e 12 semanas de vida, concluindo que os bebês expostos à

luminosidade no início da tarde (12h às 16h) apresentavam sono noturno de melhor

qualidade. Achados como estes fornecem suporte às orientações que se pode oferecer para

os familiares de bebês cuja qualidade de sono é ruim.

No primeiro ano de vida, as queixas de sono mais frequentes se referem à dificuldade de

conciliar o sono e aos despertares noturnos (Sectish, 2002). Doenças orgânicas podem ter

influência no sono dos bebês, tais como refluxo gastroesofágico, distúrbios respiratórios,

doenças que cursem com dor, como a otite média, ou intolerância ao leite de vaca (Kahn et

al., 1988). Algumas destas doenças podem afetar a criança por tempo limitado e, quando

diagnosticadas e tratadas, contribuirão para o alívio dos sintomas e melhora do padrão de

sono.
Relação mãe-bebê e o sono

Há um grande percentual de mães que, compondo um quadro de dificuldades gerais de

manejo da criança, favorecem os hábitos inadequados em relação à Higiene do Sono –

conjunto de medidas baseadas nas evidências das pesquisas em Medicina do Sono, que visa

instruir os familiares a adaptarem seus hábitos a fim de facilitar uma boa noite de sono para

os bebês e para os pais. Está apoiada nos princípios de respeito aos relógios biológicos,

como os ritmos de sono e fome, o claro e escuro do dia e da noite, a não-ingestão, pela mãe

que amamenta, de substâncias tipo cafeína ou seus análogos, reconhecidos estimulantes do

sistema nervoso. Medidas comportamentais, como desencorajar o hábito de o bebê dormir

na cama dos pais, para habituá-lo a adormecer sozinho, devem ser levadas em conta. O

bebê precisa habituar-se a ir para a cama ainda acordado, e adormecer sem a presença dos

pais.

McLearn, Minkovitz, Strobino, Marks e Hou (2006), em estudo com 4874 mães,

distribuídas em 15 locais nos Estados Unidos concluíram que mães depressivas têm

dificuldade em adotar rotinas em relação a si e ao seu bebê, o que pode ter influência no

desenvolvimento de um padrão de sono satisfatório para o bebê no que diz respeito ao

estabelecimento de sincronizadores externos tais como os rituais para o sono.

Segundo Kreisler (1981) “o sono é uma função vital de complexas engrenagens

neurofisiológicas, submetido a uma evolução maturativa, mas também condicionada e

moldada por fatores exteriores, função psíquica encarregada do vivido individual,

profundamente enraizada na vida instintivo-afetiva”. (p.64). Os distúrbios precoces do sono

são considerados modelo de patologia psicossomática do início da infância.

McDougall (1996), importante psicanalista estudiosa dos fenômenos psíquicos afirma que

“existem, desde o nascimento, condições neurobiológicas que regem a atividade

alucinatória, pois mesmo antes do nascimento é possível detectar ciclos de sono

REM no feto. Podemos presumir que a insônia infantil grave é sinal de que o bebê

não é capaz de efetuar a retirada do mundo libidinal e narcísico, ato para o qual

está biologicamente programado. Se não há patologias orgânicas ou condições

ambientais perturbadoras, é muito provável que estejamos diante de um caso

patológico de relação mãe-bebê. É a qualidade do investimento narcísico da mãe

que determina a qualidade do sono do seu bebê”. (p.70).

Ilustrações clínicas e Considerações Teóricas:

A dupla Maria e Regina

Maria 2 tem 27 anos de idade e queixa-se de que sua filha Regina de 1 ano e 4 meses, não

dorme bem. A média diária de sono da criança é sete horas, considerada baixa para a idade

(12 a 13 horas em média, segundo Roffwarg, Muzio e Dement, 1996), com muitos

despertares durante a noite e demora em voltar a adormecer. A mãe relata queixa pessoal de

insônia, iniciada desde a oitava semana de gravidez de Regina, quando seu pai (avô

materno do bebê) faleceu, vítima de uma doença que o consumiu em apenas 15 dias. Maria

se queixa de que “o cérebro não desliga” para dormir, seu diário de sono revela média

diária de 2,03h.

2
Os nomes são fictícios.
Durante o atendimento clínico é possível observar que a nenê não fica em ambientes

fechados, sendo necessário permanecer com a porta do consultório semi-aberta. A mãe

explica que, em casa, teve de recortar a parte de cima da porta para garantir iluminação do

ambiente sem risco de que o bebê saia. Ao realizar as tarefas do teste de desenvolvimento

neurológico de Denver (Fraukenburgh, Dodds, Archer, Shapiro, & Bresnick, 1992),

verifica-se que, ao tentar construir uma torre com dois cubos (o esperado para a sua idade),

quando lhe oferecemos quatro cubos - dois vermelhos e dois verdes - ela os “arruma”

cuidadosamente em duas torres: cubo vermelho em cima de vermelho e cubo verde em

cima de verde. A mãe acrescenta que em casa, este também é o modo que o bebê agrupa os

objetos que tem à mão.

O estudo doa sonhos, segundo Freud (1917/ 1974), nos ensina sobre as características do

estado de sono. Os sonhos são egoístas, no sentido de que quem sonha desempenha o papel

principal em suas cenas, expressão do narcisismo primário no estado de sono.

Provavelmente, Maria, internamente ainda ocupada com o trabalho de luto pelo seu

próprio pai, esteja mentalmente indisponível em virtude deste estado, sem conseguir

alcançar, o estado de regressão narcísica para que ela mesma possa adormecer tranqüila.

Em relação ao sono da criança, sabe-se que, no início da vida, a mãe empresta seu

investimento narcísico para o filho adormecer. Se Maria está psiquicamente ocupada com

seus próprios objetos perdidos, não é possível investir em seu bebê.

O fato de Regina não conseguir ficar em local fechado e, ainda, apresentar a

característica tão precoce de “arrumar” objetos, sugere a maneira como esta criança se

dispôs a lidar com suas angústias, já que a mãe está ocupada com o avô morto. Um
trabalho psicológico com a dupla poderá ser útil para possibilitar melhores condições de

desenvolvimento psíquico de Regina.

A dupla Lucia e Vera

Vera tem um ano e nove meses e a mãe, Lúcia, relata que desde o nascimento ela dorme

pouco, tem sono agitado e acorda facilmente. Lúcia refere que, em casa, estão todos

nervosos, cansados, com conseqüente desgaste na relação conjugal. Vera apresenta

desenvolvimento neuromotor normal, dorme na própria cama, no quarto dos pais, com

abajur aceso, com a cama encostada na cama dos pais, para não cair, segundo a mãe.

Eventualmente vai para a cama dos pais. A média de sono do bebê é de 5,21h por dia, em

contraste com as 13 horas de média para essa idade (Roffwarg, Muzio & Dement, 1996).

Percebe-se a dificuldade da mãe em impor limites ao bebê, que a cansa em demasia e a faz

pensar que a criança tem “excesso de agitação”. Vera é o segundo nenê de Lúcia. O

primeiro – um menino, há 13 anos – ela o perdeu depois de 15 dias: nascido com um

“problema no esôfago”, foi operado no segundo dia de vida, sem resultado positivo. Em

seguida seu primeiro casamento terminou. A gestação de Vera, de um segundo casamento,

embora desejada, foi assediada pelo medo de novo sofrimento.

Lúcia ainda parece ocupada com o luto do primeiro bebê, que não foi elaborado. No

Inventário de Depressão de Beck (Gorenstein & Andrade, 1998), apresenta sintomatologia

depressiva de moderada a grave. A experiência de perda do primeiro bebê ainda permeia a

relação mãe-bebê atual, e Lúcia tem dificuldades para prover a sua nenê das condições

necessárias à constituição de seus objetos internos. Pode-se conjecturar que a criança não

dorme porque a mãe não tem “rêverie” (Bion, 1962).

Léon Kreisler (1999) refere-se a esses estados em que mães enlutadas guardam relação

evidente com desordens primárias de sono de seus bebês.

O nome deste bebê é fictício, mas seu nome verdadeiro tem o significado de uma conquista,

como uma tentativa de afastar os objetos perseguidores que ainda parecem estar

assustando sua mãe.

Considerações Finais

Considerando o psicológico e o biológico numa perspectiva pragmática, há estudos como o

de Gross et al. (2002) que enfatizam a relação mãe-bebê. Eles demonstraram que

camundongos adultos impedidos de expressar o gene do receptor1A de serotonina são mais

ansiosos que seus pares não impedidos de expressar tal gene. Neste experimento, a

liberação de expressão do gene poderia acontecer a qualquer momento do desenvolvimento

e a “criação” de um animal ansioso exigia que o gene ficasse silencioso nos primeiros 15

dias de vida. Depois desse período, não importava mais se o gene ficasse ou não ativo. O

aspecto fascinante observado pelos autores é que, na natureza, o que induz a expressão

desse gene são os cuidados maternos: se a mãe camundongo não lambe os filhotes, eles não

expressam tal gene.

Considero que informações sobre o sono normal e seus problemas mais freqüentes devem

fazer parte das orientações de puericultura às mães que frequentam os serviços de saúde.

Estas costumam ser receptivas a aconselhamento preventivo, às orientações recebidas, e as

passam a seus amigos e familiares (Kerr, Jowett & Smith, 1996).

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concomitant phenomena during sleep. Science, 118, 273-274.

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 SONO E APRENDIZAGEM:

Avaliação do sono na fase escolar

Luiza Elena Leite Ribeiro do Valle

Marcio Ribeiro do Valle

Eduardo L. Ribeiro do Valle

A plasticidade neural é a capacidade, que se observa no Sistema Nervoso, de processar

adaptações perante novas situações. A aprendizagem representa uma forma de plasticidade

neural, uma vez que ocorre a partir da consolidação da memória, tendo o sono importância

fundamental nesse processo.

Compreender o fenômeno do sono em seus diversos aspectos, buscar soluções para

seus distúrbios, significa a possibilidade de alcançar um rendimento satisfatório nas tarefas

diárias, mais do que, apenas, ter uma noite agradável: ele será reparador. O indivíduo

portador de distúrbios do sono, frequentemente, não avalia as verdadeiras consequências

desse comprometimento e se surpreende com sintomas paralelos, observáveis, tal como

apneia relacionada ao sono (parada respiratória), alteração cardiovascular, falta de controle

sobre o ritmo sono-vigília e consequentes perigos de acidentes ou prejuízos pela falta de

concentração. Na vida diária, o sono interfere no humor, na memória, na atenção, nos

registros sensoriais, no raciocínio, enfim nos aspectos cognitivos que relacionam uma

pessoa ao seu ambiente e que determinam a qualidade de seu desempenho e sua saúde.

O processo do Sono é regido pelo relógio biológico, moldado geneticamente, que se ajusta

num ciclo de 24 horas. Ele se regula em conformidade com fatores externos, como ruídos,
luzes, odores, hábitos locais, entre outros. Embora o tempo médio de horas de sono seja de

8 horas, há pessoas que necessitam de 12 horas, enquanto outras se satisfazem com apenas

4 horas.

A quantidade e a qualidade do sono mudam com a idade. A capacidade de dormir bem

diminui com o avançar da idade. Nos primeiros meses de vida, os bebês chegam a dormir

até por dezoito horas no dia. “Técnicas de observação sistemática do neonato demonstram

que é possível avaliar as características individuais do desenvolvimento e a complexidade

do sistema nervoso central (SNC) expressas pela ontogênese do sono neonatal” (Schmutler,

2004, p.41). Esses estudos permitem analisar as diversas patologias que podem alterar a

organização do padrão sono-vigília neonatal, tais como os distúrbios respiratórios (apneias),

mioclonia benigna neonatal e alterações diversas (Lombroso, 1993, citado por

Schmutler,2004). Uma vez reconhecidos os distúrbios, pode permitir o atendimento

preventivo ou o tratamento precoce.

O sono não é um estado homogêneo: são dois estados distintos de sono. Ocorrem

movimentos rápidos dos olhos (Rapid Eye Movement – REM ) durante uma parte do sono

sendo este chamado de sono REM. Ele ocupa apenas 20% do tempo total de sono (TTS) de

um adulto e o restante é chamado de sono NREM (Não REM). Então, “o sono é uma

condição especial ativa, gerado por regiões específicas do cérebro, de ocorrências cíclicas,

alternando-se entre atividade menor (sono Não REM) e maior (sono REM), objetivando a

manutenção da vida” (Vilas Boas & Valladares, 2007, p.28). O sono é iniciado pelo estado

NREM e os estados NREM e REM se alternam. O estagiamento do sono é realizado pelo

registro de três tipos de variáveis fisiológicas: pelas atividades cerebrais através do

eletroencefalograma (EEG), pelo movimento ocular no eletroculograma (EOG) e pela

atividade muscular no eletromiograma (EMG). São essas variáveis que possibilitam

estagiar o sono REM e NREM. O sono NREM é composto por 4 etapas, em grau crescente

de profundidade, alguns especialistas consideram a etapa zero ou estágio de vigília.

• No primeiro estágio ocorre a transição entre o estado de vigília e o início do

sono. Começam a predominar as ondas teta, em lugar das ondas alfa e o

tônus muscular decresce, assim como o ritmo respiratório. Corresponde de 2

a 5% do TTS.

• No segundo estágio há uma redução no grau de atividade dos neurônios

corticais e verifica-se a presença de ondas em forma de fuso (complexos K) e

menos 20% das ondas delta. Há também diminuição da temperatura do corpo,

dos ritmos cardíaco e respiratório e um relaxamento muscular progressivo.

Corresponde a 45 a 55% do TTS.

• O terceiro estágio caracteriza-se por ondas delta, que se apresentam entre 20 e

50%. O tônus cai progressivamente e os movimentos oculares são raros.

Corresponde de 3 a 8% do TTS.

• No quarto estágio, as ondas delta estão 50% presentes. Há um pico de

liberação de GH (hormônio do crescimento) e Leptina e o cortisol começa a

ser liberado. Corresponde de 10 a 15% da noite.

O sono REM, que é o sono dessincronizado (padrão rápido e de baixa voltagem

das ondas cerebrais) tem um padrão eletroencefalográfico semelhante ao de

vigília, em repouso e de olhos fechados, ritmo alfa, predominante, intercalado por

ondas tetas. Há uma atonia muscular. Ocorre emissão de sons e movimentos

oculares rápidos, a respiração e o ritmo do coração se tornam irregulares.

Passamos quase um terço de nossa vida dormindo e, a qualidade de vida, a saúde e até a

longevidade, podem depender de boas noites de sono. É durante o sono que as proteínas

são sintetizadas com o objetivo de manter ou expandir as redes neuronais ligadas à

memória e ao aprendizado. É do cérebro o comando da produção e liberação de hormônios,

que interferem tanto no bem estar físico como no bem-estar psicológico, responsáveis por

um sono tranquilo.

A importância do sono se faz desde o início da vida, quando ocorre uma complexa

construção psíquica e física, num constante processo de modelagem e adaptação que

transformam cada um num ser único, com possibilidades ilimitadas e subjetivas, conforme

as experiências são combinadas com as características próprias.

As crianças, em função do desenvolvimento, não estão ainda bastante amadurecidas para

filtrar ou reparar as experiências vividas então, as impressões diárias são superestimadas

por elas. A ansiedade de agradar ou o medo de ser repreendido, a dificuldade de conter

impulsos ou expressar as emoções, podem tornar situações corriqueiras em verdadeiros

conflitos, como em ocorrência comum de desentendimento com os amigos, desobediência

aos pais ou mau resultado numa prova. Todas as vivências podem ficar aferrolhadas à

espera do momento em que o corpo cede ao cansaço, mas os pensamentos reprimidos pela

agitação se soltam. Os conteúdos dos sonhos, que escapam à crítica e à capacidade

reflexiva, são representações de vida subjetiva e se manifestam nos eventos oníricos, nas

ilusões, alucinações, inspirações artísticas. A atividade mental focaliza a atenção de forma

mais fluida e promove associações de idéias nos sonhos.

Do ponto de vista psicológico, o sono não é um período passivo, inútil, como poderia

parecer. É nesse momento em que a crítica consciente se afrouxa, se torna possível a

elaboração inconsciente da personalidade, que absorveu do ambiente externo estímulos

subliminares e todos os outros que a mente consciente não deu liberação para extravasar. É

durante o sono que se desperta um encontro com elementos relevantes na história do

indivíduo, que se consolidam as experiências vividas e favorecem a reformulação da

significação dos símbolos assimilados na memória, dando-lhes sentido e entendimento.

“Não se trata apenas de manter a memória, de favorecer necessariamente as

lembranças. A clínica no trabalho psíquico ressalta o valor da elaboração e

construção a partir do trabalho com a história pessoal ou grupal, onde o movimento

de apropriação de ser orientar para revelação contínua do self. O suposto

alheamento promovido pelo sono favorece o retorno depois de revigoradas as

energias.” (Leite, 2004, p.28)

Os distúrbios de sono são comuns em crianças e variam conforme a idade, podendo se

manifestar como despertares noturnos, como terror noturno na idade escolar e como insônia

e sonambulismo no adolescente. Alterações respiratórias ou distúrbios neurológicos pré-

existentes podem ser a causa de fragmentação do sono, assim como outras manifestações:

bruxismo, sonilóquio, sonambulismo, epilepsia ou enurese noturna. (Melluso Filho, 2004).

Os distúrbios que interferem na regulação do sono, da vigília, do apetite e do humor ligam-

se ao desempenho relacionado à capacidade de flexibilidade atencional e específicas

dificuldades na atenção dividida, influenciando os processos de memória e de

aprendizagem.

Os estudos que verificam a prevalência de distúrbios do sono na população infantil podem

permitir observar sua evolução de acordo com as faixas etárias, gênero e classe sócio-

econômica, como alcançou o trabalho que aborda a prevalência de sonambulismo, terror

noturno, bruxismo durante o sono, factatio capitis nocturnus, enurese e pesadelos, realizado

com o Questionário de Sono Reimão Lefèvre (QRL) (Reimão, Lefèvre & Diamond, 1982).

Utilizando este questionário em crianças escolares, consideradas normais, de três a dez

anos, entre inúmeras conclusões, foi possível apontar que “crianças que dormem menos ou

com pouca qualidade têm muitas vezes baixo rendimento escolar” (Gonçalves & Reimão,

2004).

O QRL aborda os diversos distúrbios de sono da infância, com questões simples para serem

respondidas pelos pais, mas seu alcance se mostra bastante denso, levantando dados que

envolvem a prevalência das desordens observadas, com riqueza de detalhes nessa

ocorrência porque classificam cada sintoma pela intensidade de sua frequência, além de

relacionar os comportamentos diários, o sono, os hábitos familiares e as tarefas esperadas

entre as atribuições infantis.

Este presente estudo pretende contribuir para levantar as principais queixas relativas ao

sono em escolares, tendo por objetivo colaborar com pais e profissionais que orientam

crianças de seis a nove anos, possibilitando a adoção de atitudes e programas de

adequados e eficientes na prevenção de distúrbios do sono.

Utilizou-se o referencial teórico relacionado aos itens do QLR, que tem como objetivo

detecção e frequência dos distúrbios do sono infantil em geral (Araújo, Reimão,

Inocente, Lima, Angelis, Turco et al., 2007), para investigar a higiene do sono e atitudes

básicas que precisarão ser desenvolvidas como recursos aplicáveis à vida familiar e

social, de forma a favorecer a qualidade do sono infantil, exaltando sua importância.

O QRL foi aplicado em 258 crianças na faixa entre 6 a 9 anos de idade, em cinco escolas de

primeiro grau, sendo 4 da rede particular de ensino e uma da rede pública, da cidade de
Poços de Caldas, a saber: Escola A - 33 crianças, Escola B - 54 crianças: Escola C - 72

crianças, Escola D - 60 crianças e Escola E - 39 crianças.

Ao avaliar o sono, de acordo com as respostas dos pais ao QRL, foi possível verificar que

muitos pais não consideram que ocorrem grandes problemas no comportamento dos filhos:

são poucas as queixas de agressividade (apenas 13 crianças foram apontadas como

agressivas entre as 258 avaliadas), são carinhosos (apenas 9 crianças não foram citadas

como carinhosas), fazem amizade com facilidade e, nessa faixa etária, optam pelos pares do

mesmo gênero e idade semelhante, em geral. As queixas mais frequentes giraram em torno

de comportamento ligados à ansiedade, principalmente (roer unhas, 21,3%). Entretanto,

nas questões que se referem a distúrbios do sono, propriamente, encontrou-se um número

significativo de indicadores como: se mexer na cama (53%), falar quando está dormindo

(39,9%), ranger os dentes (36,4%), sentar-se ou andar dormindo (22%), ter sonhos ruins e

medo (47,6) ou roncar (24,8%). Cerca de metade dos avaliados acordavam durante a noite

alguma vez (48,4%) e, alguns, ainda apresentavam enurese noturna (6,5%). Muitos dos

analisados não acordavam espontaneamente (57,3%) e os pais afirmaram que, se os filhos

não tivessem que levantar para ir à escola, eles dormiriam até mais tarde todos os dias

(37,9%), mas, em geral, os responsáveis não consideraram que a sonolência atrapalhe os

filhos em suas atividades.

A avaliação das características detalhadas do sono permite determinar melhor os distúrbios

que ocorrem com crianças em idade escolar, especialmente por não se reconhecer o sono

como um problema que mereça ações práticas na promoção da saúde, considerando que

poucos pais (apenas 4,2%) já procuraram consulta médica para o filho “por ter problemas
durante o sono” e, talvez os próprios profissionais de saúde infantil não investiguem

suficientemente estas questões para orientar sobre como lidar com elas.

Resumindo os dados citados acima, entre os distúrbios levantados através do QRL,

podemos destacar aqueles que se mostraram com uma incidência mais significativa:

distúrbios de movimentos relacionados ao sono (53% das crianças avaliadas se mexem

muito na cama durante o sono), sonolência (57,3% das crianças não acorda

espontaneamente e 37,9% continuaria dormindo se pudesse), insônia (48,4% das crianças

acordavam durante a noite alguma vez). Foram citados, ainda, nas respostas dos pais ao

QRL: ranger de dentes (bruxismo), sentar ou andar dormindo (sonambulismo), falar

dormindo (sonolóquio), pesadelo (ter sono ruim ou medo), terror noturno (gritar sem

motivo quando está dormindo), roncar e urinar durante o sono (enurese).

As desordens de movimentos do sono são manifestações do sistema nervoso motor

e/ou neurovegetativo, que ocorrem durante o sono ou na transição sono-vigília. De modo

geral, não têm base orgânica, são de reduzida intensidade e transitórias. Os distúrbios de

movimentos relacionados ao sono, geralmente, ocorrem no período inicial do sono, têm

início após o primeiro ano de vida, são intermitentes e tendem a diminuir com a idade. Há

um histórico familiar positivo, embora sem alteração orgânica ou metabólica associada.

As múltiplas desordens da vigília e do sono, como Sonolência (desejo de permanecer

dormindo) ou Insônia (demora muito para adormecer ou acorda durante a noite) são

freqüentes, atingindo a maior parte das crianças, em algum período da vida. Podem afetar

intensamente a qualidade de vida e, mesmo, colocá-la em risco, em alguns casos e, muitas

vezes, não são reconhecidas porque são atribuídas a fatores como acaso, sem avaliação

especializada.
 Bruxismo é considerado um distúrbio de movimento relacionado ao sono, explicado

como movimento rítmico e repetitivo dos músculos de mastigação durante o sono, sendo

originado por fatores sistêmicos, psicológicos, ocupacionais (hábitos de morder objetos,

lápis) e oclusão (Kogler, Sobreira, Duarte, Crivello, Garrido & Reimão, 2007).

Sonambulismo (falar, andar ou executar alguma atividade durante o sono, na cama ou

fora) é uma das parassonias mais frequentemente relatadas. O sonambulismo pode ser

acompanhado de outros distúrbios: Enurese (urinar quando está dormindo), Terror Noturno

e Sonilóquio (falar dormindo).

Pesadelos ocorrem na fase do sono REM, sendo assim, realmente um sono de

angústia (Proença & Reimão, 2004), ao contrário do terror noturno, quando os registros

polissonográficos mostram que atividade autonômica é muito maior, ou seja, são uma

descarga psíquica pobre em representação imaginária. O Terror noturno pode ser descrito

como um grito de terror sem motivo, acompanhado por intensa descarga autonômica,

frequentemente associada à atividade motora estereotipada e repetida (Rossini & Reimão,

2007).

Ronco é ligados à respiração bucal. O ronco evolui da respiração bucal crônica e

podendo culminar em distúrbios obstrutivos respiratórios do sono como a apneia do sono

(Albertini & Reimão, 2007).

Enurese Noturna é a incontinência urinária noturna. A incidência diminui

progressivamente na infância, sendo que aos seis anos de idade apenas 5% das crianças a

apresentam (Reimão, 1996).

Concluindo, acredita-se que o estudo dos distúrbios do sono precisa ser incentivado, em sua

atuação multidisciplinar, em função dos prejuízos que podem causar a vida do ser humano.
Os hábitos de dormir variam na infância, em função de fatores fisiológicos e sofrem

influências culturais (Reimão, Souza & Gaudioso, 1999). Para Bronfenbrenner (1990,

citado por Valle & Guzzo, 2004), a família e a escola são sistemas sociais importantes para

a promoção do desenvolvimento do caráter e das competências humanas. A criança

incorpora as experiências e a estimulação que a cerca, adquire e digere as propriedades

ambientais, ou não se desenvolve. As experiências vivenciadas alimentam as estruturas

funcionais das crianças que estão nos primeiros estágios da sociabilidade, determinando a

qualidade de seu desenvolvimento mental e provocando o próximo estágio de organização

organismo-ambiente (Valle & Guzzo, 2004).

Para que as crianças desenvolvam hábitos envolvendo as questões relativas à higiene do

sono, pais e educadores precisam ser alertados na forma de prevenir distúrbios futuros e

valorizar a necessidade de um sono satisfatório para o desenvolvimento, adaptação e

aprendizagem do jovem estudante.

É necessário intervir precocemente com uma adequada higiene do sono, diagnosticar as

situações de crise, responsáveis pelo comprometimento do sono, porque essas situações

interferem diretamente na qualidade de vida desde a infância.

A profilaxia da maior parte dos casos depende de orientação multidisciplinar no

acompanhamento dos hábitos de sono das crianças.

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 O SONO DO IDOSO:

Mudanças na Arquitetura do Sono e Insônia

Jolene C.Oliveira, Sueli Rossini, Rubens Reimão

Apesar de o Brasil ser um país com grande proporção de jovens, observa-se um

acelerado aumento na quantidade de idosos. A população brasileira está envelhecendo de

maneira tal que, estima-se no ano de 2025, terá a 6º maior população de idosos do mundo.

Tal crescimento está ocorrendo graças aos avanços médicos que têm contribuído

grandemente para a elevação da qualidade de vida desta população.

O envelhecimento é um processo constante que faz parte do desenvolvimento

humano. Durante este processo ocorrem modificações biológicas, psicológicas e sociais que

culminam com a morte (Tankova & Buela-Casal, 1996). Dentre estas modificações está o

sono, processo fisiológico vital que possui importantes funções restauradoras (Wolkove,

Elkholy, Baltzan & Palayew, 2007).

Arquitetura do sono: mudanças com o avançar da idade

O sono e a idade cronológica estão intimamente relacionados. Assim, à medida que se

envelhece, as modificações decorrentes podem levar a queixas freqüentes, quer pela

qualidade ou pela quantidade (Tankova & Buela-Casal, 1996). Idosos geralmente relatam

passar grande parte do tempo na cama; queixam-se de despertar com freqüência durante a

noite e, de que a quantidade total de sono noturno diminuiu, além de dificuldade para

adormecer e despertarem mais cedo que o desejado pela manhã (Oliveira, 2006).
 De fato, a arquitetura do sono sofre modificações próprias do processo de

envelhecimento: o sono torna-se mais fragmentado, com aumento de despertares e

conseqüente interrupções do tempo de sono noturno. Durante o dia, os efeitos do

comprometimento no sono também se apresentam: sonolência diurna excessiva; diminuição

no estado de alerta e aumento na quantidade de cochilos diurnos (Alho Filho, 2000; Moller,

Barbera, Kayamov & Shapiro, 2004). Ocorre, também, diminuição na quantidade total de

horas de sono por noite devido à diminuição nos estágios 3 e 4 do sono de movimentos

oculares não rápidos (Non Rapid Eyes Movement - NREM) e, posteriormente, do sono de

movimentos oculares rápidos (Rapid Eyes Movement – REM), aumento do período de

latência para o início do sono, maior número de transições de um estágio para outro e para a

vigília, aumento dos problemas respiratórios durante o sono e, ainda, aumento da atividade

mioclônica noturna (Geib, Cataldo Neto, Wainberg & Nunes, 2003).

Existem diferenças de gênero no padrão de sono dos idosos, ou seja, algumas alterações

são peculiares às mulheres idosas e outros ocorrem com maior freqüência em homens

idosos. Tempo total de sono (TTS), tempo de permanência na cama, latência do sono,

micro despertares, duração dos estágios 1 e 2 do sono NREM são maiores nos homens

idosos. Por outro lado, eficiência e a manutenção do sono e os estágios 3 e 4 do sono

NREM são menores nos idosos e maiores nas idosas assim como o sono REM (Haponik &

McCall, 1999).

Modificações na arquitetura do sono podem alterar o balanço homeostático, com

repercussões sobre a função psicológica, sistema imunológico, resposta comportamental,

humor e habilidade de adaptação (Ebersole & Hess, 2001). Propiciam o surgimento de

distúrbios próprios do sono – dissônias – tal como a insônia; e também das parassônias,

assim como a apnéia do sono, evento comum em idosos.

 Insônia no Idoso

A insônia consiste de sono de má qualidade ou inadequado, incluindo dificuldade

em adormecer, dificuldade em permanecer dormindo e o acordar precoce pela manhã, além

de sonolência diurna excessiva.

Distúrbio particularmente mais grave em idosos, sendo sua prevalência duas vezes

maior do que em adultos (Sivertsen & Nordhus, 2007). Segundo Buysse (2004), cerca de

20 a 40% dos idosos apresentam sintomas de insônia. Para Moller, Barbera, Kaymov e

Shapiro (2004), essa prevalência é superior a 50%, sendo mais comum nas idosas.

A insônia intermediária (dificuldade em permanecer adormecido) é o tipo de insônia

mais comum entre os idosos. Segundo Schubert, Cruickshanks, Dalton, Klein, Klein e

Nondahl, (2002), a prevalência deste tipo de insônia gira em torno de 30%.

A insônia no idoso pode ser causada por: (a) fatores psicológicos — emoções,

conflitos, situações de crise e estresse; (b) fatores médico-psiquiátricos — doenças

neurológicas, cardiovasculares, respiratórias, e psiquiátricas (como depressão e ansiedade);

e (c) fatores ambientais — ruídos, temperatura, luminosidade, condições de cama, colchão

e travesseiro, alimentação inadequada próximo ao horário de dormir, entre outros. (Alho

Filho, 2002).

Além de comprometer a qualidade do sono noturno, a insônia compromete também

a vigília dos idosos, acarretando muitas vezes, sonolência diurna excessiva e propensão a

cochilos. Pode também levar a alterações cognitivas, tais como diminuição na capacidade

de atenção, concentração e de julgamento; a falta de energia, dores musculares, transtornos

orgânicos e afetivos, agitação noturna e propensão a quedas e acidentes (Geib et al., 2003).
Pode, ser responsável também pelo aumento da freqüência e da duração de intervenções

hospitalares (Freitas, 2002), conseqüências que, por sua vez, levam a comprometimento nas

relações sociais e familiares.

Avaliação Diagnóstica

Anamnese deve ser a primeira e uma das mais importantes, formas de abordagem

inicial para o diagnóstico dos distúrbios do sono em idosos. Através de uma minuciosa

entrevista enfocando a história pregressa da pessoa com relação ao sono, doenças, relações

afetivas e sociais, é possível entender o distúrbio dentro do contexto do indivíduo. Dados

sobre o início, forma de ocorrência, freqüência e severidade da insônia, fatores

desencadeantes e agravantes, fatores de melhora e piora e tratamentos realizados serão

informações fundamentais para o planejamento da terapêutica mais adequada.

Além disso, informações a respeito do padrão do sono (horário de deitar, dormir,

acordar e levantar-se, tempo gasto para adormecer, entre outros) devem ser coletados.

Conhecer a rotina do idoso como o uso de medicamentos, de álcool, de bebidas cafeinadas

e de tabaco, tipo de dieta, realização de atividade física e existência de transtornos clínicos

e psiquiátricos, também é de grande importância (Oliveira, 2006), assim como buscar

informações diretamente dos familiares (Geib et al., 2003), sendo que, quando necessário,

deve-se entrevistar pessoas que dormem no mesmo quarto ou mesma cama do idoso, ou

mesmo na mesma casa.

Dentre os métodos objetivos de avaliação do sono destaca-se a polissonografia,

porém nem sempre acessível e possível. Métodos subjetivos de avaliação têm sido muito

utilizados permitindo diagnósticos adequados e conseqüente eficácia no tratamento.

 Na avaliação do padrão e da qualidade do sono, o uso de questionários e escalas,

além de serem de fácil aplicação e correção, fornecem informações sobre a percepção da

pessoa a respeito de seu sono. Em nosso meio, têm-se utilizado com bastante freqüência o

Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (Buysse, Reynolds, Monk, Berman & Kupfer,

1989) e a Escala de Sonolência de Epworth (Johns,1991;1998).

Sintomas de depressão e ansiedade são comuns em idosos e mais ainda em idosos

com problemas no sono. Desta forma, faz-se necessário avaliar esses aspectos, o que pode

ser feito através de escalas e inventários (Gorenstein, Andrade & Zuardi,2000).

A compreensão dos aspectos psicodinâmicos que permeiam os distúrbios do sono

no idoso pode ser buscada através de instrumentos psicológicos, tais como Teste de

Relações Objetais, Inventário Multifásico de Minnesota, Psicodiagnóstico de Rorschach e

Teste de Apercepção Temática (Oliveira, Reimão & Souza, 2002).

Tratamento

A insônia tanto pode ser um sintoma, causado por diversas doenças (tais como

afecções neurológicas, psiquiátricas, respiratórias, entre outras), como também pode ser

uma doença, requisitando assim tratamento diferenciado e focado na etiologia. No que se

refere à insônia como sintoma, deve-se, primeiramente, investigar sua causa para depois

planejar seu tratamento. A insônia enquanto doença deve ser tratada com medicamentos e

psicoterapia (Wortelboer, Cohrs, Rodenbeck & Ruther, 2002; Bélanger, Vallières &

Morin, 2006).
 Os medicamentos utilizados no tratamento da insônia são, preferencialmente, os

hipnóticos de benzodiazepínicos de meia vida curta; os efeitos destes medicamentos sobre

as variáveis do sono se manifestam na indução, manutenção e arquitetura do sono (Vanna,

Rubieira, Onor & Aguglia, 2007); e os não benzodiazepínicos (Conn & Madan, 2006).

De acordo com Conn e Madan (2006) os efeitos adversos dessa classe de

medicamentos nos idosos envolvem sonolência e tontura, além de comprometimento

cognitivo e aumento no risco de quedas (Avidan, Fries, James, Szafara, Wright &

Chervin,2005). Outros medicamentos também tem sido empregados como os antipsicóticos

por suas propriedades sedativas (Wortelboer et al, 2002; Conn & Madan, 2006) e os

antidepressivos, também com propriedades sedativas (Moller et al, 2004; Conn & Madan,

2006).

Entre as intervenções não farmacológicas salienta-se a Psicoterapia Cognitivo-

Comportamental (Seema, 2008; e as técnicas de Higiene do Sono (Monti,2000).

Segundo Espie, MacMahon, Kelly, Broomfield, Douglas, Engleman, McKinstry,

Morin et al. (2007), as intervenções psicoterápicas são efetivas no tratamento da insônia

no idoso, embora não sejam muito utilizadas (Conn & Madan, 2006).

A Psicoterapia Cognitivo-Comportamental objetiva modificar os hábitos

inadequados do sono, como os comportamentos e os pensamentos. Engloba três técnicas:

Controle de Estímulos (restabelecimento do ritmo sono/vigília), Restrição de Sono

(restringe o tempo na cama, melhora a latência do sono) e Relaxamento (redução de

tensões e ansiedades) (Morin, 2004).

A Higiene do Sono se refere a um conjunto de medidas e atitudes que favorecem a

eliminação de hábitos inadequados que prejudicam o sono. Procura orientar sobre os

diferentes mecanismos biológicos reguladores do sono e estimular a regularidade de

horários para dormir e acordar. Informa sobre os efeitos adversos do álcool, estimulantes

como o café e cigarro, na qualidade do sono. Favorece o cuidado com o local de dormir,

como temperatura e luminosidade adequadas, roupas de dormir e de cama confortáveis,

assim como móveis e outros objetos relacionados. Orienta no uso do quarto somente para

dormir, evitar assistir televisão, ler ou estudar ma cama e salienta permanecer na cama à

noite somente se estiver com sono. Os cuidados com a alimentação, que deve ser leve e

saudável, à base de frutas, e no máximo duas horas antes de deitar. Estimula ainda a

atividade física como coadjuvante na estimulação do sono, embora devam ser realizados

pela manhã ou á tarde. Atitudes que favorecem relaxamento e descontração devem ser

buscadas, seja através de música, meditação ou aquelas que forem de preferência do idoso.

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 USO DE HIPNÓTICOS EM IDOSOS

Joaquim Lopes Alho Filho

Introdução

No Brasil, à medida que diminuem os óbitos na infância e outras faixas etárias, a regra

é cada vez maior de existirem pessoas idosas e, com elas, os problemas de saúde

particulares da terceira idade.

Espera-se que com o aumento da população destes idosos aumente, também, a

população deles com perturbações psíquicas e psiquiátricas. Ainda, neste momento, existe

grande dificuldade em avaliar o percentual de idosos com problemas mentais, pois os

estudos efetuados utilizam critérios e métodos muito diferentes de análise(Alho Filho,

2000).

Aproximadamente 70 milhões (9) de adultos americanos apresentam algum tipo

de insônia - caracterizada principalmente por dificuldade de conciliar o sono,

freqüentemente despertares durante a noite, acordar muito cedo, sono insatisfatório ou

cansaço ao acordar (National Sleep Foundation – NSF,2005).

Levantamento realizado na população americana em 2005 pela National Sleep

Foundation (NSF) revelou que:

- 54% experimentam sintomas de insônia algumas noites numa semana,

- 32% despertam freqüentemente durante a noite,

- 21% acordam muito cedo e não podem voltar a dormir e,

- 21% têm dificuldade de iniciar o sono.

 Número aproximado de 20% a 40% de todos os adultos reclama de alteração aguda

(passageira) de sono, com incidência de vários dias até algumas semanas, enquanto 10% a

15% queixam-se de insônia crônica, com duração de quatro semanas ou muito mais tempo.

Transtornos do sono nos idosos

Com relação aos problemas do sono no idoso podemos citar trabalho americano

exaustivo sobre o assunto, publicado por Foley, Monjan, Brown, Simonsick, Wallace e

Blazer (1995) realizado no National Institute on Aging, em que foram examinadas mais de

nove mil pessoas, com idades de 65 anos ou mais e, acima da metade delas, de ambos os

sexos, reportaram pelo menos uma queixa crônica para dormir. Os sintomas típicos dos

problemas de sono nos idosos incluem dificuldades em iniciar o sono e na sua manutenção,

despertar precoce e excessiva sonolência durante o dia.

Tratamento dos transtornos do sono nos idosos

É importante ter presente que os fatores desencadeantes das perturbações do sono no

idoso são devidos a causas múltiplas e/ou associadas (Alho Filho, 2000; Edell & Tunis,

2001; Gustavsen, Bramness, Skurtveit, Engeland, Neutel & Morland,2008; Lovestone &

Howard, 1997). Um número grande de situações pode favorecer ou precipitar estas

alterações. Apenas a título de recordação podemos citar os principais desencadeantes ou

fatores que contribuem para os problemas de sono na terceira idade: 1º) as perturbações

primárias do sono, com variações do ritmo circadiano, apnéia do sono (obstrutiva, central

ou mista), síndrome das pernas cansadas, alteração da movimentação periódica dos

membros (mioclonia noturna) e perturbações do comportamento durante o sono REM; 2º)

dores de qualquer tipo; 3º) doenças neurológicas (ex. Doença de Parkinson e Alzheimer);

4º) doenças cardiovasculares; 5º) doenças gastrintestinais; 6º) doenças pulmonares; 7º)

transtornos mentais (tais como ansiedade, depressão, psicoses, demências, delirium); 8º)

uso de medicamentos e outras substâncias, álcool, drogas anticolinérgicas, antidepressivos,

benzodiazepínicos, agentes antihipertensivos, cafeínas, corticosteróides, diuréticos, ervas

medicinais, bloqueadores de histamina H2, levodopa, nicotina, simpaticomiméticos e,

finalmente, 9º) maus hábitos de dormir. Os tratamentos destes distúrbios preferencialmente

serão dirigidos à origem do problema ou patologia e, em muitos casos, a medicação ou

droga, quando desencadeante do problema, deve ser sumariamente retirada.

Uso de hipnóticos em idosos

Os idosos respondem bem a farmacoterapia. A eleição de um hipnótico, antidepressivo

(Harrington & Avidan, 2005; Harris, Lack, Wright, Gradisar & Brooks, 2007) ou qualquer

outra droga de primeira linha deverá, até certo ponto, ser ditada segundo a experiência

clínica do médico a cargo do tratamento, sua familiaridade com a gama deles disponíveis e

as indicações, atualmente já possíveis, de acordo com os níveis clinicamente observáveis,

no comportamento e nos sintomas físicos, de neurotransmissores e neuromoduladores

atuantes ou não. Em geral a escolha de hipnótico, antidepressivo ou neuroléptico para um

paciente em particular, leva o profissional à necessidade de considerar a relação do risco

com o benefício de cada tratamento. Neste sentido alguns fatores devem ser considerados:

1. Eficácia; 2. Tolerância; 3. Segurança e, 4. Potencial de interações farmacológicas

(Harrington & Avidan, 2005; Harris et al., 2007; Lovestone & Howard, 1997).
 Entre os fármacos disponíveis para tratamento dos transtornos do sono existem:

antidepressivos sedativos (amitriptilina, mirtazapina etc.); barbitúricos (fenobarbital,

secobarbital etc.); benzodiazepínicos (diazepam, midazolam etc.); neurolépticos sedativos

(levomepromazina, clorpromazina etc.) e outros hipnóticos (zopiclone, zolpidem, ramelteon

etc.).

Visando preencher lacuna da falta de estudos referente ao uso de medicamentos não

benzodiazepínicos na terceira idade em artigo recente (Dolder, Nelson & McKinsey,2007)

foram relatados, após revisão da literatura e de estudos controlados (duplo-cegos, etc.), a

farmacodinâmica, farmacocinética, interações de droga, eficácia e segurança do zolpidem,

zaleplon, zopiclone, ezopiclone e ramelteon no ancião. O resultado demonstrou não haver

grande vantagem destes medicamentos sobre os benzodiazepínicos, embora, sejam bem

tolerados, exigem dosagem maior para efeitos semelhantes.

Outro estudo, também recente (Gustavsen et al.,2008) elaborado na Noruega,

comparou o uso de zopiclone ou zolpidem com nitrazepan e fluonitrazem e o risco de

acidentes nas estradas do país entre usuários destes medicamentos entre 18 e 69 anos de

idade. O resultado demonstrou risco claramente aumentado para acidentes de tráfico com o

uso de todos estes hipnóticos. O benzodiazepínico flunitrazepan apresentou a maior

incidência.

Em geral, estes fármacos apresentam de alguma maneira a possibilidade de

melhorar os quadros ansiosos, depressivos e as crises de insônia nos idosos. Na realidade, a

maioria destes medicamentos melhora os transtornos do sono através dos efeitos

secundários. Os benzodiazepínicos e as drogas de ações semelhantes, em vista das

complicações e efeitos colaterais presentes em qualquer idade, particularmente nos idosos,

devem ser evitados, ou mesmo contra indicados na maioria dos casos. Os demais
medicamentos, se absolutamente necessários, devem ser administrados em pequenas doses,

depois de testada a sensibilidade do idoso ao fármaco e durante o menor tempo possível. A

melhor opção para tratamento da insônia primária nos idosos seria o treinamento para

dormir ou a terapia comportamental (Edell & Tunis, 2001; Harrington & Avidan, 2005).

Conclusão

O risco da dependência, dificuldades com a memória, relaxamento muscular,

descontrole nos movimentos, efeitos deletérios nas associações com outras drogas tornam

os benzodiazepínicos e seus semelhantes, medicamentos demasiadamente arriscados para

serem ministrados aos idosos, seu uso poderá ser contra indicado em futuro próximo.

Referências

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 INSÔNIA - AVALIAÇÃO E PRÁTICA CLINICA
Sueli Rossini
Rubens Reimão

O sono, uma das funções mais susceptíveis de distúrbios, somente nas últimas
décadas tem sido considerado como um problema importante e que requer a atenção dos
profissionais da área da saúde. Dentre os distúrbios mais freqüentes encontra-se a
dificuldade de iniciar e/ou manter o sono ─ a insônia, provavelmente a ocorrência mais
relacionada à dinâmica emocional.
As intercorrências da vida mental contribuem significativamente na alternância e
manutenção dos estados de vigília e de sono (Bion, 1962; Klein,1946) ainda que não se
conheçam os complexos e intricados processos psíquicos ligados a estes estados.
Um dos primeiros estudos psicanalíticos que discute a relação entre a capacidade de
dormir e os fenômenos psíquicos, foi publicado em 1922 por Eisler, no qual reconhece os
escassos conhecimentos que se tinha até então. Retoma o autor alguns conceitos de Freud e
de outros psicanalistas, no intuito de contribuir para a ampliação do estudo sobre o sono e
suas relações estreitas com a dinâmica emocional, principalmente no que se refere ao
desenvolvimento da libido e a fase oral.
A psicologia, ao longo dos anos, pouco tem se dedicado ao seu estudo, embora,
desde Freud (1894,1896,1915a) se tenha conhecimento de sua íntima relação com quadros
de neurose de angústia, depressão, ansiedade, entre outros.
Lavie e Hobson (1986), em artigo sobre a origem dos sonhos, relacionam o atraso nos

estudos, não só sobre o sono, mas também sobre os sonhos, com a grande ênfase que foi

dada às afirmações de Freud, provocando um distanciamento dos pesquisadores e

estudiosos.

Atualmente com o impulso dado pela integração de diferentes áreas do saber ─

neurociências ─ o estudo do sono retoma seu lugar de importância na psicologia, ou
melhor colocando, a psicologia retoma seu importante lugar no estudo do sono.
 Insônia – definição e classificação

Quadros de insônia são descritos na Classificação Internacional dos Distúrbios do

Sono (American Academy of Sleep Medicine-AASM,2005) como queixa de dificuldade de
iniciar e/ou manter o sono ou o acordar precoce, ou ainda, queixa de sono não restaurativo
ou de pobre qualidade. Encontra-se entre as dissônias, alterações primárias ou maiores do
sono, que estão associadas tanto com o comprometimento do sono noturno como com as
conseqüências para a vigília do dia seguinte.
A classificação pode ser feita de acordo com o momento da noite em que a
dificuldade se manifesta, com sua duração e com a etiologia. Com relação às causas, estas
podem ser de natureza extrínseca ou intrínseca. A literatura especializada descreve um
grande número de tipos ligado a diferentes gêneses. Quanto ao aspecto do momento em
que ocorre, a insônia é chamada de inicial, quando há dificuldade para iniciar o sono após o
deitar na cama; intermediária, quando ocorre o acordar várias vezes durante a noite, com a
retomada do sono após um breve período desperto; e final, nas situações em que há o
despertar precoce pela manhã, sendo impossível conciliar o sono novamente. A insônia
pode ser classificada como transitória (ocorre por uma ou duas noites, estando relacionada
a eventos ambientais ou pontuais), de curta duração (manifesta-se por mais de uma noite)
e crônica (quando ocorre por mais de três noites por semana durante mais de um mês).
Pesquisas têm mostrado que a insônia atinge mais mulheres e idosos. Zhang e Wing
(2006) realizaram interessante estudo aplicando meta-análise em dados de 31 artigos
publicados, investigando os riscos de insônia em relação ao gênero. Os resultados deste
estudo confirmam a predisposição da mulher para insônia, independentemente dos critérios
utilizados nas pesquisas para classificação.

Insônia: um problema de saúde pública

Morin, LeBlanc, Daley, Gregoire e Mérette (2006) ressaltam que, ainda que os
dados sofram a influência da metodologia e das definições utilizadas na pesquisa, cerca de
um terço da população geral apresenta algum tipo de insônia, sendo que deste montante um
terço evoluirão para a forma crônica. Estudo realizado na França, pelos autores citados,
com metodologia apurada em uma amostra de 2001 participantes revelou que 25.3%
encontravam-se insatisfeitos com a qualidade de seu sono, sendo que destes 16.9%
apresentavam sintomas de insônia e 9.5% com prejuízo na vigília.
Em artigo de 2005, Ohayon e Paiva apresentam os resultados de estudo realizado em
Portugal, com 1858 participantes maiores de 18 anos, utilizando questionário para
avaliação dos hábitos de sono, presença de insônia e conseqüências para a vigília.
Insatisfação com o sono foi referido por 10.1% da amostra e sintomas de insônia, três vezes
por semana, por 28.1%.

Impacto pessoal, familiar e social

Tanto a qualidade ruim do sono, motivada por inúmeros despertares, ou a

quantidade insuficiente, por atraso no início do sono ou o despertar precoce, podem
acarretar sonolência excessiva diurna e importantes prejuízos na vigília. A literatura
especializada (Morin et al., 2006; Terzano, Parrino, Bonanni, Cirignotta, Ferrillo, Gigli, et
al., 2005) tem descrito um conjunto de conseqüências, sendo a depressão a mais
significativa. Vale ressaltar também o comprometimento cognitivo (dificuldade de atenção
e concentração), riscos de acidentes (pessoais, trânsito e trabalho), transtornos no humor
(irritabilidade e depressão), problemas físicos (dor de cabeça, dores no corpo) além de
piores condições para lidar com os problemas e as tarefas do dia-a-dia.
Roth e Rohers (2003) enumeram as principais conseqüências da insônia crônica:
acidentes freqüentes, dificuldades de memória, alta procura de serviços médicos e falta no
trabalho. Sonolência diurna excessiva e alterações na performance motora, segundo esses
autores, são os principais prejuízos da insônia de curta-duração.
Apesar da alta prevalência (Terzano et al., 2005) e do impacto social que acarreta,
com aumento dos custos em função de afastamento do trabalho, entre outros, poucos do que
sofrem com insônia estão em tratamento (Roth & Drake,2004).
A comorbidade com doenças psiquiátricas incrementa a severidade dos sintomas e
pode agravar ainda mais ambos os quadros.
Insônia e depressão

Morawetz, em 2003, publicou interessante artigo no qual discute a relação entre

insônia e depressão, apontando a dificuldade de se diagnosticar qual dos sintomas aparece
em primeiro lugar e a terapêutica mais adequada, ressaltando, porém que, para muitos que
sofrem de ambos os problemas – depressão e insônia – tratar a insônia sem medicamentos
pode eliminar ou reduzir significativamente a depressão.
Estudo amplo realizado no Japão com 24.686 pessoas a partir de 20 anos de idade,
verificou a relação entre vários aspectos do sono (duração, sintomas de insônia e percepção
subjetiva) e presença de depressão, encontrando dados indicativos de que a depressão está
associada a decréscimo na suficiência do sono e sintomas de insônia (Kaneita, Ohida,
Uchiyama, Takemura, Kawahara, Yokoyama et al., 2006).
Os quadros de depressão estão reconhecidamente entre as causas mais comuns de
insônia, seguidos por quadros de ansiedade, que interferem no relaxamento necessário ao
sono (Krahn,2005).
Outros quadros importantes, tais como a dependência química, estão ligados a
alterações da quantidade e da qualidade do sono. No estudo de Ohayon e Paiva (2005)
insatisfação geral com o sono está relacionada a distúrbios específicos do sono e a
distúrbios psiquiátricos.

Condições psíquicas e sono

O sono, dentre suas principais funções, se relaciona à capacidade do indivíduo de se

adaptar ao ambiente, de acordo com as necessidades e características próprias; com a
restauração física, tendo papel relevante no sistema imunológico; com a regulação de
estados de consciência na vigília, que permitirão tomadas de decisão; com regulação do
humor, organização das funções cerebrais e, principalmente, com aprendizagem e
integração de experiências, inclusive as emocionais (Buysse,2005).
 Processo fisiológico cotidiano e rotineiro, o sono exige, na verdade, condições
psíquicas específicas para que ocorra. Embora comum aos humanos, é processo delicado e
sensível do ponto de vista das condições mentais, sendo afetado pelos estados de humor e,
principalmente, pelas alterações do pensamento. Freud, em trabalho de 1915(b), assinala a
necessidade e importância da reconstituição do narcisismo primário para que o sono
aconteça. Afirma que no sono a pessoa se afasta quase que de forma absoluta do mundo ao
seu redor, cessando também todo interesse sobre ele. Esse estado psíquico não pode ser
alcançado em condições de hiperestesia ou naquelas em que a libido fica voltada para o
mundo externo ou um objeto deste.
Muitas condições psíquicas favorecem e estão presentes em vários distúrbios do
sono, especialmente nos quadros de insônia crônica, podendo estes ser secundários a
processos psiquiátricos mais graves, como os transtornos afetivos e esquizóides.

Avaliação psicológica

Não só na área da psicologia, mas de forma geral na área da saúde, raramente os

profissionais são procurados em função de queixa de insônia, ou de outro distúrbio do sono.
Assim, salienta-se a importância de se incluir no processo diagnóstico perguntas diretas e
objetivas a respeito das condições de sono.
Na investigação dos fatores relacionados à insônia, vários vértices de observação
podem ser tomados pelo profissional da psicologia, seja privilegiando os aspectos
psicodinâmicos e os adaptativos, sejam os neurocognitivos e qualidade de vida.
Independentemente da escolha do enfoque, a avaliação clínica deve ser multifatorial, já que
as causas da insônia também o são.
A avaliação deve buscar abranger (Rossini & Reimão,1999):
• História do sintoma dentro do histórico de vida do paciente;
• Formas de manifestação e características do distúrbio;
• Aspectos cognitivos, adaptativos e emocionais, conscientes e inconscientes.
 Os instrumentos à disposição para a investigação são vários, sendo a entrevista clínica o
mais importante, uma vez que pode fornecer não somente os dados objetivos a respeito do
distúrbio, mas também sobre fantasias e crenças da pessoa a esse respeito, além de
favorecer associações livres que contribuirão para a compreensão da dinâmica do sintoma.
Os aspectos objetivos do sono podem ser pesquisados, pelos profissionais da psicologia,
através de questionários padronizados que facilitam a coleta de dados e permitem
comparações, inclusive com estudos internacionais. O Índice de Qualidade do Sono de
Pittsburgh (Buysse, Reynolds, Monk, Berman & Kupfer,1989) e a Escala de Sonolência de
Epworth (Johns,1991) têm sido os mais utilizados por serem de fácil aplicação e correção e
fornecerem dados importantes sobre padrão e eficiência do sono, ocorrências durante o
sono, qualidade da vigília e uso de medicamentos e intercorrências.
Os fatores psicodinâmicos manifestos e adaptativos podem ser investigados com o
auxílio de escalas, tais como a Escala Diagnóstica Adaptativa Operacionalizada (EDAO)
(Simon, 1989), que permite uma avaliação em pouco tempo com recursos para devolutiva e
encaminhamento. Os aspectos inconscientes podem ser analisados com a aplicação de
instrumentos projetivos. O Teste de Apercepção Temática (Murray (1943) tem sido um dos
mais utilizados em pesquisas sobre sono no Brasil, além do Teste de Relações Objetais
(TRO) de Phillipson (1981).
Cabe ainda citar um aspecto que tem recebido atenção importante dos principais centros
de saúde no mundo - a Qualidade de Vida (QV). Para a avaliação da QV foi, criado pela
Organização Mundial de Saúde (OMS), o World Health Organization Quality of Life
(WHOQOL) (Fleck, Fachel, Louzada, Xavier, Chachamvich, Vieira et al., 1999) um
instrumento para ser utilizado em quaisquer culturas e diferentes países.

Abordagem Terapêutica

A escolha da terapêutica mais adequada confirma a característica multifatorial da

insônia, isto é, o tratamento deve contemplar vários aspectos da dinâmica da pessoa,
considerando sempre a sintomatologia presente. Em muitos casos, diante de situações de
insônia severa e grave prejuízo do funcionamento mental, a terapêutica medicamentosa se
faz necessária associada com a psicoterapia. Em outros, a psicoterapia pode ser a escolha
privilegiada, associada com medidas de Higiene do Sono e atividade física regular.
De qualquer forma o enfoque deve ser no sentido de promover mudanças na
dinâmica de vida da pessoa, de modo que favoreçam formas mais produtivas de defesas
psíquicas, que gerem menos conflitos e angústias e possibilitem mais freqüentemente
situações de gratificação.
O conhecimento por parte do insone dos modos de funcionamento de sua psique
pode permitir uma ampliação do espaço onírico da vigília de modo que se restabeleça a
capacidade de dormir e de sonhar. A teoria psicanalítica contemporânea (Bion, 1962) nos
ensina que a impossibilidade de dormir está relacionada à dificuldade de pensar. Na
medida em que os pensamentos possam ter fluidez novamente, se restabelecerão os estados
de sono e de vigília, enquanto parte do processo de desenvolvimento mental.
Rossini (2001) estudando o dinamismo psíquico de pacientes com insônia crônica e
comparando os resultados com os de pessoas com sono normal, concluiu que o prejuízo na
capacidade de pensar não é específico de indivíduos com insônia, estando presente em
indivíduos sem queixa de qualquer distúrbio do sono. Relacionou a capacidade de dormir e
de acordar (no sentido de estar consciente) com as forças instintivas de vida e de morte. Os
indivíduos insones, sob o predomínio das forças de vida, permanecem em alerta, buscando
uma solução para os impasses da vida. Sob o predomínio do instinto de morte, pode-se
dormir “como pedra”, desistindo de sonhar, de buscar elaborações psíquicas possíveis para
as angústias inerentes ao viver.

Considerações Finais

Há ainda muito que se compreender no que se refere ao sono e suas intercorrências.

Freud (1932) em carta a Viktor von Weizäcker confidencia que procurou manter os
estudiosos da psicanálise, daquela época, aparte das pesquisas de cunho fisiológico, para
que se pudesse privilegiar a investigação dos processos mentais.
Atualmente observa-se um movimento no sentido de integração. Buysse (2005) eminente
pesquisador da Universidade de Pittsburgh nos Estados Unidos, considera que um dos
aspectos mais importantes do campo do estudo dos distúrbios do sono — amplo e em pleno
crescimento — é a oportunidade de interação de especialistas das áreas da medicina, da
psicologia e profissionais da saúde em geral, na busca de um saber partilhado.

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 NARCOLEPSIA: fisiologia, sintomas e conseqüências ∗

Heloisa Dal Rovere

Sueli Rossini

Rubens Reimão

A narcolepsia é uma condição neurológica que se caracteriza por episódios

irresistíveis de sono. Foi descrita pela primeira vez em 1888 por Jean Batiste Gelineau,

neurologista francês, como um padrão anormal do sono caracterizado pela sonolência

diurna excessiva (SDE). Cataplexia é um outro sintoma que pode estar presente, tendo sido

descrito em 1902, por Lowenfeld, como perda súbita do tônus muscular (Calzada,

Gimenez, Pérez & González, 2003; Rosinha, 2002). Além dos ataques súbitos de sono, de

SDE e cataplexia, fazem parte do quadro paralisia do sono e alucinações hipnagógicas e

hipnopômpicas, sintomas que foram descritos em 1824 por Maury. Em 1950, Yoss e Daly

incluíram a SDE, a cataplexia, a paralisia do sono e as alucinações hipnagógicas como as

manifestações clínicas da narcolepsia (Deitos, 2001; Rosinha, 2002).

Etiologia

Narcolepsia é definida como distúrbio cuja causa é o déficit de orexina (também

denominada hipocretina) em células do hipotálamo lateral (International Classification of

Sleep Disorders –ICSD, 2005).

∗
Parte da dissertação de mestrado de Rovere, H. (2007). Narcolepsia: avaliação da qualidade de
vida e impacto social, 2007. Dissertação (Mestrado em Ciências – Faculdade de Medicina)–
Universidade de São Paulo.
 No final da década de 90, estudos genéticos realizados por pesquisadores da

Universidade de Stanford, descobriram que a causa da narcolepsia canina estava ligada a

um déficit da orexina. A falta de orexina induz o sono REM mais facilmente, provocando

sonolência excessiva, principal sintoma do quadro. Pacientes com narcolepsia, geralmente,

apresentam níveis não detectáveis de orexina no líquido céfalo-raquidiano (LCR). A

Hipocretina-1 é um neurotransmissor estimulante que promove a vigília in vivo (Reimão,

Proença, Rovere, Vasconcellos, Oliveira, Rossini et al, 2005a; Rosinha, 2002; Torterolo &

Vanini, 2003).

Segundo Reimão et al (2005a), os poucos estudos humanos anatomopatológicos de

narcolépticos evidenciam a perda de hipocretina-1 e hipocretina-2 cerebral e perda de

células contendo hipocretina-1 no hipotálamo. Narcolepsia com cataplexia pode ser,

portanto, causada por deficiência de hipocretina. As hipocretinas têm também papel

importante como reguladoras de sono normal, do apetite alimentar, em funções

neuroendócrinas e no metabolismo energético, colocando-as com um papel relevante na

ligação dos diversos comportamentos. As pesquisas recentes se concentram na

possibilidade de manipulações farmacológicas da hipocretina, com possíveis aplicações

úteis no futuro próximo (Reimão et al, 2005a; Torterolo & Vanini, 2003).

Segundo o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), os

estudos epidemiológicos indicam prevalência de 0,02 a 0,16% na população adulta, com

taxas semelhantes para homens e mulheres. Pode ter início tanto na infância quanto na

idade adulta, com incidência maior a partir dos 20 anos de idade.

Sonolência Diurna Excessiva

 A SDE, principal sintoma da narcolepsia, acomete todos os narcolépticos, sendo

acentuada em situações e atividades monótonas. A pessoa pode apresentar vários episódios

de sonolência excessiva durante o dia, mesmo após uma noite completa de sono. É

considerada uma das queixas principais, pois prejudica a realização satisfatória das

atividades de trabalho, domésticas e de lazer.

SDE pode oferecer em risco à pessoa durante a realização de tarefas comuns, como

dirigir, operar certos tipos de máquinas e outras ações que exigem concentração. Isso faz

com que a pessoa passe a apresentar dificuldades no trabalho, na escola e, até mesmo, em

casa (Oliveira et al, 2003; Proença, 2003).

Cataplexia

A cataplexia é caracterizada pela perda súbita e reversível do tônus muscular sendo

considerado o segundo sintoma mais presente. Acomete cerca de 70% dos pacientes e pode

aparecer como um dos sintomas iniciais ou desenvolver-se no decorrer da doença.

A cataplexia pode ser parcial, quando atinge apenas o tônus cervical, provocando

perda de tônus facial, perda do controle dos movimentos da cabeça ou do braço, ou

generalizada, atingindo toda musculatura do corpo. O paciente pode deixar cair objetos que

tenha nas mãos, perder a força nos joelhos ou mesmo cair ao chão. Quanto à sua duração

pode ser de poucos segundos até 30 minutos, sendo desencadeada por emoções, tanto

positivas quanto negativas.

Paralisia do Sono
 A paralisia do sono é a incapacidade da pessoa mover-se, falar ou abrir os olhos,

embora esteja consciente. Ocorre em 5% dos casos de narcolepsia, sendo que

ocasionalmente pode ocorrer em pessoas com sono normal. Traz desconforto emocional,

mas nenhum impacto orgânico.

Alucinações hipnagógicas e hipnopômpicas

As alucinações hipnagógicas e hipnopômpicas, que acontecem no início e no final

do sono respectivamente, acometem cerca de 10% dos pacientes. São descritas como

sonhos vívidos (geralmente são visuais), podem ocorrer, em prevalência menor,

alucinações auditivas, táteis e olfativas. Os pacientes têm a impressão de estarem vivendo

uma experiência real e angustiante, pois em alguns casos eles mantêm a consciência do que

se passa ao seu redor.

Diagnóstico

O diagnóstico inicial é difícil, pois apresenta sintomas comuns a outras doenças,

fazendo com que os pacientes passem por médicos de várias especialidades antes de

chegarem ao diagnóstico definitivo. Estressores psicossociais agudos ou alterações agudas

nos horários de sono/vigília prenunciam o início em aproximadamente metade dos casos

(Garma & Marchad, 1994; Goswami, 1998).

A narcolepsia é diagnosticada por meio da anamnese, exame clínico,

Polissonografia, Teste de Latências Múltiplas do Sono e inventários sobre o padrão do

sono.

Principais conseqüências pessoais, familiares e sociais

 As doenças crônicas tem sido objeto de estudo tanto no âmbito biológico, como

psicossocial, pois a instalação da doença e seus sintomas, que se estendem por quase toda a

vida do paciente, acarretam conseqüências físicas, impacto psicológico e social, esse último

atingindo não apenas o paciente, mas, em maior ou menor grau, o seu grupo familiar, sendo

necessário, portanto, entender os problemas decorrentes da situação de doença além do

contexto fisiológico (Martins,França & Kimura,1996; Meneses & Ribeiro, 2000; Santos,

2003).

Embora a narcolepsia seja considerada uma doença de condição benigna, seu

tratamento é prolongado e crônico. Como toda doença crônica, a narcolepsia traz

repercussões importantes na dinâmica familiar comprometendo, por determinado período

de tempo, as relações do paciente com o meio em que vive (Rovere, Rossini, Coelho,

Proença, Lorenzini, Vasconcellos et al,2004; Rovere, Rossini, Coelho, Lorenzini,

Tenenbojm, Alcântara et al,2006a; Rovere, Rossini, Oliveira, Tenenbojm, Junqueira,

Lima et al, 2006b). Pode acarretar sério prejuízo social na vida do indivíduo, interferindo

nas suas relações de trabalho e sócio-familiares e em sua percepção da qualidade de vida

(Broughton & Broughton, 1994; Bruck, 2001; Calzada et al, 2003; Deitos, 2001; Hara,

Rocha & Lima Costa, 2001; Reimão, Rovere, Rossini, Vasconcellos, Proença, Oliveira et

al, 2005b). Acidentes pessoais, no trabalho e de trânsito são comuns em pessoas com

narcolepsia, principalmente em função da SDE (Reimão & Proença,2001; Rossini, Rovere

& Reimão,2004)
Qualidade de Vida e Narcolepsia

Em estudo realizado na Noruega por Ervik, Abdelnoor, Heier, Ramberg e Strand

(2006), os autores avaliaram a qualidade de vida (QV) relacionada à saúde de 77 pacientes

com narcolepsia, membros da Norwegian Association for Sleep Disorder (NASD), por

meio do questionário Medical Outcomes Study of Life Inventory (SF-36), e compararam os

resultados com a população geral. Verificaram que os pacientes com narcolepsia

apresentaram índices mais baixos em todos os domínios, com detrimento maior nos

domínios físico e social. Os pacientes relataram maior dificuldade de concentração e no

trabalho, problemas de memória e conflitos sociais devido ao constrangimento causados

pelos sintomas da narcolepsia.

Teixeira, Faccenda e Douglas (2004), em estudo desenvolvido no Reino Unido

utilizando o Outcomes of Sleep Questionnaire (FOSQ), avaliaram 49 pacientes com

narcolepsia comparando com os resultados de dois grupos de pacientes com Síndrome da

Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS), sendo 48 tratados com CPAP (Continuous Positive

Airway Pressure) e 56 pacientes sem o uso de CPAP. Foi avaliada a percepção da

qualidade de vida. Os pacientes com narcolepsia apresentaram valores mais baixos em

todos os domínios comparados à população normal. Não houve diferença entre os pacientes

com narcolepsia e pacientes com SAOS sem uso de CPAP, no entanto os pacientes com

narcolepsia apresentavam queixa maior de sonolência. Apresentaram também índices

significativamente mais baixos em duas dimensões do SF-36 (saúde mental e saúde geral) e

em todos os domínios de FOSQ, com prejuízo maior na relação de trabalho, comparado aos

pacientes com SAOS em uso de CPAP.

 Daniels, King, Smith e Shneerson (2001) avaliaram a QV relacionada à saúde em

305 pacientes com narcolepsia no Reino Unido, membros da United Kingdom Association

of Narcolepsy (UKAN). Utilizaram os instrumentos Questionário Breve Adaptado ao Reino

Unido (UK Short Form 36-SF-36), o Inventário de Depressão de Beck e a Escala de

Narcolepsia de Ullanlinna. Os resultados mostraram que os pacientes tiveram índices

significantemente inferiores em todos os oito domínios do SF-36. O Inventário de

Depressão de Beck revelou algum grau de depressão em 56,9% dos pacientes. Não

encontraram diferença significativa entre pacientes em uso de medicações diferentes e

ressaltaram o comprometimento acentuado da qualidade de vida associada à saúde nos

pacientes com narcolepsia.

Vignatelli, D’Alessandro & Mosconi (2004) da Universidade de Bologna, Itália,

avaliaram a QV associada à saúde de 104 pacientes com narcolepsia e compararam com

115 pacientes com SAOS e quarenta e dois com hipersônia idiopática, utilizando o

questionário SF-36. Observaram que os pacientes com narcolepsia apresentaram

comprometimento em todos os domínios, exceto o domínio Dor Corpórea, com resultados

menores que os da população italiana. Os resultados mostraram que a narcolepsia

compromete a QV, com déficit nas funções físicas e emocionais. A SDE é o sintoma que

mais leva ao prejuízo da QV.

Rovere (2007) avaliou a percepção da QV de 40 pacientes com narcolepsia atendidos

no Grupo de Pesquisa Avançada em Medicina do Sono do Hospital das Clínicas da

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, utilizando o instrumento World

Health Organization Quality of Life (WHOQOL) , em sua forma abreviada, WHOQOL-

BREVE, e comparando os resultados com os de um grupo de 40 indivíduos sem queixas

de distúrbios do sono. O grupo de pacientes apresentou escores inferiores em todos

domínios, quando comparados aos resultados do grupo controle. Os aspectos físicos,

psicológicos e as relações sociais apresentaram-se como setores de grande insatisfação. Os

sintomas da narcolepsia, e principalmente a sonolência diurna excessiva representaram um

prejuízo maior no domínio físico, com comprometimento importante na capacidade para o

trabalho e nas atividades da vida diária. Como conseqüência os pacientes relataram

impacto na situação financeira, nas atividades de lazer, interferindo na dinâmica familiar e

causando um efeito negativo sobre sua percepção da geral da QV.

Tratamento

O tratamento medicamentoso tem como objetivo principal amenizar os sintomas

mais importantes da doença. No caso da SDE usam-se drogas estimulantes (anfetaminas

e metilfenidato). A cataplexia, paralisia do sono e alucinações hipnagógicas envolvem o

uso de antidepressivos tricíclicos (Reimão, 1989).

Além do tratamento medicamentoso é necessário que ocorram mudanças de hábitos

que possam minimizar os sintomas da sonolência, tais como o estabelecimento de uma

rotina de horários para dormir e acordar, programar cochilos durante o dia, atividades

físicas orientadas e acompanhamento psicológico. A redução da sonolência é um fator

importante para o bem-estar dos pacientes (Reimão, 1989; Proença, 2003).

Grupos psico-educativos têm se mostrado como importante instrumento para

minimizar o impacto psicológico e sócio-familiar decorrentes dos sintomas da narcolepsia

(Rossini, Rovere, Coelho, Lorenzini, Vasconcellos, Oliveira et al,2004). O objetivo

destes grupos se pauta na busca de levar informações que possam esclarecer dúvidas e

preconceitos, levando conhecimento que incentive adesão aos tratamentos e de melhores

condições de vida. Para os familiares e pacientes é ainda fonte de apoio, podendo se

constituir em importante recurso social. Propiciar o acesso ao tratamento e a obtenção do

diagnóstico precoce são subsídios importantes para minimizar o impacto da doença no

cotidiano.

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SÍNDROME DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO (SAOS)
 E CONSEQUÊNCIAS CLÍNICAS GERAIS E PSIQUIÁTRICAS

José Mól

O sono é um fenômeno biológico, ativo, reversível, cíclico, individual e de sobrevivência,

que ocupa quase um terço de nossas vidas. Dormir não é um ato passivo como se pensava,

mas sim uma atividade elaborada e restauradora. Ao contrário do que ocorre durante a

anestesia geral, em alguns momentos do sono, a freqüência de descarga neuronal, ocorre

em níveis maiores do que o observado em vigília. Todas as funções do cérebro e do

organismo em geral são influenciadas pela alternância da vigília com o sono. Através do

sono adequado, o potencial para um melhor desempenho se apresenta todas as manhãs.

Dezenas de anormalidades do sono foram relatadas ao longo do tempo, mas só

recentemente se pôde estabelecer uma caracterização nítida de sua fisiologia e patologias

próprias.

CONCEITO DA SAOS

A apnéia obstrutiva do sono é classificada como uma dissonia e consiste na parada do fluxo

aéreo buco-nasal, por 10 segundos ou mais, com persistência do esforço ventilatório

(diafragmático). A SAOS engloba também as hipopnéias, onde o fluxo aéreo está somente

diminuído e não ausente. Os critérios para o seu diagnóstico requerem o mínimo de cinco

episódios apnêicos/ hipopnêicos por hora de sono (10 nos idosos) e queda da saturação de

oximetria que deverá ser superior a 4%.i

PREVALÊNCIA DA SAOS

De acordo com diversas estatísticas populacionais, a SAOS tem uma prevalência situada

entre 1% e 10%. Esta diferença se deve ao fato da SAOS aumentar consideravelmente com
a idade. O pico de maior incidência se situa entre 40 e 60 anos, apesar de também ser

encontrada em crianças e idosos.ii, iii

FATORES DE RISCO

História familiar, obesidade, aumento da circunferência cervical, aumento da relação

cintura-quadril, hipotireoidismo, diabetes, acromegalia, insuficiência renal crônica,

gravidez, roncos, idade, sexo masculino, tabagismo, alcoolismo, retrognatismo, rinite e

refluxo gastro esofágico.

DIAGNÓSTICO MÉDICO

Apesar dos estudos citarem uma prevalência relativamente alta, a SAOS é freqüentemente

sub-diagnosticada pelos médicos. Estudos populacionais americanos mostraram que os

médicos diagnosticam a apnéia do sono em apenas 2% do total de pacientes com SAOS. iv

Uma pesquisa na população americana, utilizando questionários, avaliou 4.925 adultos, dos

quais 1.090 foram submetidos à polissonografia; nesse estudo, estimou-se que 80 a 90%

das pessoas com síndrome da apnéia obstrutiva do sono ainda não haviam sido

diagnosticadas.v. Um fator que talvez possa contribuir para o sub-diagnóstico da SAOS

seja a pouca importância dada ao estudo dos distúrbios do sono durante a graduação e a

residência médica. Nas escolas norte-americanas, somente 4,8 h do curso de graduação e

2,1 h do curso de pós graduação são gastos, em média com os distúrbios do sono.vi

FISIOPATOLOGIA DA SAOS

Durante a apnéia obstrutiva ocorre um colapso das vias aéreas superiores. Estudos com

fluoroscopia, fibra ótica e tomografia axial computadorizada mostram como lugares mais

freqüentes de obstrução a orofaringe e a hipofaringe. A oclusão das vias aéreas superiores

se agrava, na maioria dos casos, por alterações anatômicas locais. Elas somam-se, nestes
pacientes, a fatores dinâmicos, como por exemplo, o colapso das paredes laterais da

orofaringe, a descida da língua sobre o véu palatino e a faringe, e o fechamento concêntrico

da hipofaringe durante o sono, diminuindo ainda mais a luz do espaço aéreo.

A oclusão ocorre quando as forças tendentes ao colapso das vias aéreas superiores, ou seja,

a pressão intraluminal negativa, produzida pela contração diafragmática, supera a dos

músculos dilatadores orofaríngeos. O esforço respiratório realizado para vencer a obstrução

somente consegue agravar a oclusão, ao aumentar a pressão de sucção. A pressão de sucção

é diretamente proporcional à velocidade do fluxo aéreo (determinado pelo calibre das vias

aéreas superiores e o esforço inspiratório) e inversamente proporcional ao calibre das vias

aéreas superiores. Com a parada da entrada do ar (apnéia), se produz hipoxemia,

hipercapnia e acidose, que estimulam os quimiorreceptores carotídeos causando

vasoconstrição e conseqüente aumento da resistência vascular periféricavii, havendo aí um

microacordar. Este breve acordar traz, junto, a abertura da orofaringe e a volta da

respiração, voltando aos valores basais a gasometria no sangue e a pressão arterial. Quando

volta o sono, os músculos da orofaringe mais uma vez relaxam e todo o processo inicia

novamente, podendo repetir-se centenas de vezes por noite. viii

SAOS E HIPERTENSÃO ARTERIAL

O não reconhecimento da síndrome da apnéia obstrutiva do sono é preocupante, devido às

co-morbidades associadas e ao risco de morte súbita nos pacientes com a síndrome.ix. A

prevalência da SAOS é provavelmente muito mais alta em populações de doentes com

hipertensão arterial sistêmica, pois há uma série de fatores de risco comuns, como

obesidade, sexo masculino e roncos.x. Estudos recentes sugerem que 40% dos indivíduos

com hipertensão arterial sistêmica apresentam síndrome da apnéia obstrutiva do sono.xi.

Naqueles pacientes, que realizaram a monitorização ambulatorial da pressão arterial, a

ausência do descenso noturno, que normalmente ocorre em pacientes com hipertensão

essencial, foi associada à presença de SAOS. xii, xiii Em um estudo, 10 em 11 pacientes

que não apresentaram descenso noturno durante a monitorização ambulatorial da pressão

arterial, confirmaram à polissonografia ter SAOS. xiv As conseqüências agudas da apnéia,

incluindo hipoxemia, hipercarbia, despertar repetido e aumento da negatividade da pressão

intratorácica podem afetar a regulação da pressão arterial por mecanismos neurais e

humorais.xv. Há algumas evidências que pacientes com SAOS tenham atividade simpática

aumentada, diminuição na sensibilidade dos barorreceptores, hiperresponsividade vascular

e alteração no metabolismo do sal e água, que podem contribuir para a elevação da pressão

arterial. xvi , xvii, xviii, xix Parte dos indivíduos com síndrome da apnéia obstrutiva do

sono permanecem hipertensos durante o dia, talvez como conseqüência de alterações

persistentes que se mantêm no período de vigília.xx Estudos demonstram que a adaptação à

hipoxemia pode alterar os quimiorreceptores carotídeos, a sensibilidade central à hipóxia,

além de uma maior quimiossensibilidade periférica, resultando em hipertensão mantida.xxi

O ritmo circadiano da atividade autonômica desses pacientes foi estudado por Noda e

cols.xxii, que observaram aumento da atividade simpática, tanto no período noturno, como

no diurno, associado com supressão na atividade parassimpática no período da manhã, o

que pode estar associado ao maior número de eventos cardiovasculares nesse horário. Em

um estudo experimental, (Brooks e cols. xxiii induziram SAOS em cães pela oclusão

traqueal intermitente durante o sono, demonstrando pela primeira vez em modelo animal,

uma relação causal entre síndrome da apnéia obstrutiva do sono e o desenvolvimento de

hipertensão arterial sistêmica. O modelo canino tem a vantagem de não incluir variáveis de

confusão, como ocorre com estudos em humanos.

SAOS E ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC)

O acidente vascular cerebral (AVC) é a segunda causa de morte e a principal causa de

seqüelas duradouras. Estratégias para a prevenção do AVC ainda permanecem como um

importante problema de saúde. Uma melhor compreensão dos fatores de risco se faz

necessária para o desenvolvimento de estratégias adicionais de prevenção. A SAOS está

associada com fatores de risco vasculares e substancial aumento de morbidade e

mortalidade cardiovascular. Vários estudos têm demonstrado que a prevalência desta

síndrome em pacientes acometidos por AVC excede 60%, quando comparada aos 4% da

população adulta de meia- idade. Não está claro se a relação entre síndrome e o AVC é

independente de fatores de risco como hipertensão, dislipidemia, diabete melito e fumo.

Análises prévias demostraram que o aumento no risco de AVC em pacientes com SAOS é

similar em magnitude aos efeitos dos outros fatores de risco cardiovascular. Um estudo

sobre AVC demonstrou que a SAOS persiste apesar da recuperação neurológica, sugerindo

seu aparecimento antes do AVC. Esse estudo foi realizado com o objetivo de avaliar se a

SAOS é um fator de risco de morte e AVC independente de outros riscos cardiovasculares.

Foram avaliados 1.022 pacientes consecutivos encaminhados ao Centro de medicina do

Sono da Universidade de Yale para avaliação de SAOS. Todos foram submetidos a

polissonografia e seguidos em relação aos eventos subseqüentes, morte e AVC. O

diagnóstico de SAOS foi baseado em um índice de apnéia – hipopnéia igual ou superior a 5

eventos por hora. Pacientes com índices menores que 5 foram utilizados como grupo

controle. Foram diagnosticados como portadores de SAOS 697 (68%) pacientes do total. O

índice médio de apnéia- hipopnéia foi de 35, comparado com 2 do grupo de controle. Em

análise não ajustada, a SAOS apresentou um risco aumentado de morte e AVC (2,24;

intervalo de confiança de 95%, 1,30-3,48; P= 0,01). Após ajuste para a idade, sexo, raça,

fumo, consumo de álcool, índice de massa corpórea, diabete melito, hipertensão, fibrilação
atrial e dislipidemia, a SAOS permaneceu como uma associação significativa com morte e

AVC (1,97; intervalo de confiança de 95%, 1,18-3,48; P=0,01). A gravidade da SAOS foi

associada com maior risco de desenvolver morte e AVC. Os autores avaliam que os

possíveis mecanismos que associam a SAOS com AVC e morte incluem alterações

hemodinâmicas agudas durante os episódios de apnéia, como redução de fluxo cerebral,

embolia paradoxal, hipercoagubilidade, e hipóxia relacionada com isquemia cerebral e

aterosclerose. Os autores concluem que a SAOS aumenta significativamente o risco de

AVC e morte por qualquer causa, sendo que esta associação é independente de outros

fatores de risco, incluindo hipertensão. O aumento da gravidade da síndrome está associado

com um maior risco de complicações.xxiv

SAOS E ARRITMIA CARDÍACA

Durante a apnéia ocorre um incremento da atividade eferente parassimpática vagal, a qual

se traduz em uma bradicardia que pode descer até 50% do nível pré-apnéia. Ao finalizar a

apnéia e restaurar a ventilação, se produz uma taquicardia compensatória. xxv Dois tipos

diferentes de arritmias cardíacas costumam acompanhar as apnéias. As mais freqüentes são

a braditaquicardia, bloqueio atriventricular de segundo grau, parada sinusal de 2,3 a 13 s de

duração, fibrilação auricular e taquicardia ventricular.xxvi As extrassistoles ventriculares se

manifestam quando a dessaturação de oxihemoglobina desce abaixo de 70%. Pode haver

prolongamento do intervalo Q-T, especialmente durante a bradicardia. xxvii, xxviii

SAOS E INFARTO DO MIOCÁRDIO

A Cardiologia tem conseguido introduzir na cultura, a necessidade do controle dos fatores

de risco cardiovasculares, mas citam sempre hipertensão arterial, diabetes, sedentarismo,

tabagismo e dislipidemias. A síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS) não é

incluída como fator de risco. Estudos têm demonstrado que o risco de início de um IM em
pacientes com SAOS, é aumentado durante as primeiras horas da manhã. xxix Em homens

que habitualmente roncam, observações epidemiológicas têm detectado um risco

aumentado para doenças isquêmicas cardíacas. xxx Aboyans,V e cols, num estudo

prospectivo, onde foram feitas polissonografias durante toda a noite, em 40 homens de

meia idade, 40 dias após IAM, demonstraram que a prevalência de SAOS foi de 30% e que

esta prevalência foi significativamente maior em pacientes que tiveram o início do IM

durante a manhã. O padrão circadiano foi significativamente diferente em pacientes com ou

sem SAOS: todos os pacientes com SAOS apresentaram o pico de início do IM no período

entre 06 e 11:59h. Nenhum dos pacientes com SAOS, teve seu IM entre 24 e 5:59 h. Este

padrão nictemeral sublinha a possibilidade potencial das desordens respiratórias do sono

como desencadeadoras de IM.xxxi, xxxii Pesquisas tem demonstrado que o uso contínuo

de CPAP (continuous positive airway pressure) em pacientes com SAOS, portadores de

doença coronariana, provoca melhoras e proteção na disfunção vascular endotelial e na

isquemia miocárdica, ao normalizar os níveis plasmáticos de óxido nítrico matutino, os

níveis de endotelina 1 e de leptina, ao impedir as dessaturações noturnas de O2, ao diminuir

a hemoconcentração e a hipercoagubilidade. xxxiii, xxxiv

CONSEQÜÊNCIAS A LONGO PRAZO DA SAOS

CONSEQUÊNCIAS DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO

Hipertensão arterial sistêmica (40%)

Bradicardia sinusal

Bloqueio cardíaco de segundo grau tipo 1 de Mobitz

Parada sinusal prolongada

Aumento de ectopia ventricular

Prolongamento da atividade adrenérgica, por algumas horas após o despertar

Risco de início de um IM é aumentado durante as primeiras horas da manhã.

Aumento dos níveis plasmáticos de óx.nítrico matutino, endotelina 1 e leptina

Aumento dos níveis de PCR, interleucina

Aumento dos níveis de Angiotensina II

Elevação matinal dos níveis de Fibrinogênio e viscosidade do plasma

Aumento da adesividade plaquetária

Aumento do risco de episódios isquêmicos cerebrais

Aumento do stress oxidativo, diminuindo a ação do HDL sobre a oxidação do LDL

Aumento dos níveis de colesterol total

Hipóxia repetida levando a danos do trato óptico e a glaucoma

Aumento da resistência à insulina levando ao Diabetes tipo II

Aumento da ateroesclerose por aumento da citotoxicidade pelos T linfócitos

Aumento do risco de eclampsia

Diminui os níveis de Orexina (hipocretina) levando à obesidade

QUADRO CLÍNICO DA SAOS

Sintomas noturnos: ronco, sono fragmentado com múltiplos microacordares, acordares com

sensação de asfixia, engasgos, enurese, noctúria, transpiração excessiva, refluxo gastro-

esofágico.

Sintomas diurnos: sonolência excessiva diurna, diminuição da libido, cefaléias matinais,

dificuldade na concentração, deterioração da memória de fixação, irritabilidade, ansiedade

e depressão. Todos estes sintomas diurnos da SAOS são na realidade sintomas psiquiátricos

que aparecem no dia a dia do atendimento psiquiátrico. Deve-se pensar sempre em SAOS
no diagnóstico diferencial, em pacientes com demência, deprimidos adinâmicos,

esquizofrênicos e em crianças com diagnóstico de TDAH.

TRATAMENTO DA SAOS

É bem conhecido que o comprometimento anatômico constitui-se em um dos determinantes

primários para o fechamento das vias aéreas na SAOS. xxxv Diversos fatores relacionados

a anatomia craniofacial, hipertrofia muscular, aumento dos tecidos moles por deposição de

gordura podem predispor ao colapso das vias aéreas durante o sono. A perda de peso está

em geral associada à melhora da SAOS mas, apesar de eficaz, é de baixa aderência. O uso

de álcool e sedativos relaxam a musculatura das vias aéreas superiores e podem agravar ou

mesmo levar à síndrome da SAOS xxxvi e, portanto, devem ser evitados. Em alguns casos,

a obstrução da via aérea é dependente da posição supina, e o decúbito lateral é a posição

mais indicada durante o sono.

- Tratamento comportamental

- Tratamento da obesidade (não farmacológico, farmacológico, cirurgia bariátrica)

- Uso de aparelhos (CPAP, BIPAP, Órteses intraorais removíveis).

- Tratamento cirúrgico (em casos selecionados, de acordo com a patologia identificada)

RECOMENDAÇÕES E MEDIDAS COMPORTAMENTAIS PARA PACIENTES

COM SAOS:

o Perder peso

o Evitar álcool e medicamentos tipo hipnóticos, ou relaxantes antes de dormir

o Evitar decúbito dorsal

o Evitar refeições pesadas antes de dormir

o Evitar fumar na hora de dormir

 o Levantar a cabeceira da cama, para diminuir a possibilidade de refluxo

o Tratar da rinite e outros problemas alérgicos das vias respiratórias

CPAP: O tratamento de escolha na síndrome da apnéia obstrutiva do sono é o uso de

pressão positiva contínua (Continuous positive airway pressure - CPAP) administrado

durante à noite por máscara nasal.xxxvii O CPAP previne o fechamento e estreitamento

das vias aéreas durante o sono. A pressão ideal pode ser estimada pelo uso da

polissonografia, através da redução do índice de apnéia-hipopnéia. xxxviii, xxxix

MEDICAMENTOS PARA A SAOS: A terapia farmacológica tem um papel limitado no

tratamento da SAOS.xl Embora diversos estudos tenham sido realizados, nenhum

comprovou a eficácia de qualquer medicamento no tratamento da SAOS.xli Entre as drogas

mais citadas estão os antidepressivos tricíclicos (supressor do sono REM) e agentes

serotoninérgicos, diminuindo os índices de apnéia e hipopnéia (no sono não REM).

Medicações descongestionantes podem diminuir não apenas a congestão nasal, mas

também exercer um papel importante nos pacientes que roncam, uma vez que também

colaboram para a diminuição do edema faríngeo da SAOS. Estão em estudo, todavia sem

indicação formal para o tratamento da apnéia antagonistas opióides, inibidores da enzima

conversora da angiotensina, nicotina, buspirona, imipramina, trazodona. Em pacientes com

hipotireoidismo, o tratamento com L-tiroxina pode melhorar a mecânica das vias aéreas

superiores durante o sono.xlii

APARELHOS INTRAORAIS: Também foram desenvolvidos aparelhos intra-orais

removíveis para o tratamento de ronco e apnéia, com o objetivo de reposicionar

anteriormente a língua e/ ou a mandíbula. Eles promovem a estabilização do queixo, língua

e palato mole, resultando na abertura do espaço faríngeo e podem ser uma opção no

tratamento da SAOS, principalmente em casos leves a moderados.xliii, xliv

TRATAMENTO CIRÚRGICO: A traqueostomia era o único tratamento efetivo até

1981. Entre os procedimentos cirúrgicos utilizados, a úvulo-pálato-faringoplastia (UPFP) é

o mais comum, mas não é o tratamento de primeira escolha para SAOS por causa de

resultados clínicos muito variados. Estudos polissonográficos pós-operatório da UPFP

demonstram uma porcentagem de melhora de cerca de 50% e há poucos estudos de

seguimento para determinação da eficácia da UPFP a longo prazo. Idealmente, pacientes

menos obesos e com alterações específicas palatofaríngeas apresentam melhores chances de

resposta cirúrgica. Complicações pós-operatórias abrangem rinolalia, refluxo nasofaríngeo,

infecções e sangramento. Outras cirurgias utilizadas são a glossectomia a laser, osteotomia

mandibular inferior, suspensão do hióide com avanço do genioglosso, avanço maxilo-

mandibular, entre outras. Todas tem eficácia inferior ao CPAP.xlv A traqueostomia é mais

eficiente, porém, com importante morbidade para o paciente, podendo ser uma medida

temporária até correção da obesidade ou para casos graves com intolerância ao CPAP.

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 ATUALIZAÇÃO EM SÍNDROME DAS PERNAS INQUIETAS

Eduardo L Ribeiro do Valle

Rubens Reimão

A Síndrome das Pernas Inquietas (SPI) é descrita como uma sensação de

desconforto, queimação, dor ou mal estar indescritível nos membros inferiores, por vezes,

também nos membros superiores e no tronco que piora à noite e alivia com o movimentar

das pernas ou levantando-se da cama (Ekbom,1945). Constitui uma causa comum de

insônia e sonolência diurna excessiva (SDE) (Earley,2003). Com a progressão da doença,

os sintomas referidos também podem ocorrer durante o dia. Conseqüências psicossociais

têm sido descritas na literatura, tais como fadiga, depressão, ansiedade (Winkelmann,

Prager, Lieb, Pfister, Spiegel, Wittchen, et al.,2005), redução da concentração e memória

(Pearson, Allen, Dean, Gamaldo, Lesage & Earley,2006), déficit de atenção e

aprendizagem em crianças (Cortese, Lecendreux, Barnardina, Mouren, Sbarbati &

Konofal,2007). Em muitos casos, o paciente pode evitar situações que exijam um longo

período em repouso que possam piorar o quadro, como viagens, cinema, teatro, reuniões.

Recentes estudos demonstram a relação da SPI como fator de risco para hipertensão

arterial e doenças cardiovasculares (Pennestri, Montplaisir, Colombo, Lavigne &

Lanfranchi,2007; Winkelmann, Shahar, Sharief & Gottlieb,2008)

Apresenta prevalência de 2 a 15% na população geral sendo mais freqüente em

mulheres e pessoas de idade superior a 50 anos (Earley,2003). Embora seja uma afecção

freqüente na população geral, ainda é pouco diagnosticada. A avaliação da história familiar

é importante, devido a provável transmissão genética sugerida e a maior ocorrência de

casos em uma mesma família. Vários fatores podem desencadear ou agravar os sintomas,

como a ingestão de café ou bebidas cafeinadas, álcool, uso de anti-depressivos, anti-

histamínicos, metoclopramida, lítio, gravidez, doação freqüente de sangue e deficiência de

ferro.

A SPI é classificada em primária (idiopática) ou secundária a inúmeras doenças

como neuropatias periféricas, Doença de Parkinson, uremia, diabetes, artrite reumatóide,

deficiência de ferro, fibromialgia, mielopatias, narcolepsia e transtorno comportamental do

sono REM (Earley,2003; Reimão,1998).

Fisiopatologia

Os mecanismos fisiopatológicos desta síndrome ainda são desconhecidos. Várias

áreas do sistema nervoso parecem estar correlacionadas ao seu desenvolvimento. Devido à

relação com deficiência de ferro e aos achados clínicos de boa resposta terapêutica com o

uso de substâncias dopaminérgicas, acredita-se que a neurotransmissão dopaminérgica e o

metabolismo do ferro desenvolvam um importante papel no desenvolvimento desta

síndrome. Recentes estudos de imagem com Ressonância Magnética Funcional e Ultra-som

transcraniano, têm demonstrado um decréscimo de ferro na Substância Nigra (Paulus,

Dowling, Rijsman, Stiasny-Kolster & Trenkwalder,2007). Estudos com SPECT

(Tomografia com emissão de fóton único) evidenciaram uma redução de receptores

dopaminérgicos pós-sinápticos no Gânglio da base (Paulus et al.,2007). Estudos em

animais sugerem a participação das células dopaminérgicas A11 na fisiopatologia desta

síndrome (Ondo, He, Rajasekaran & Le,2000). Apesar desta relação com o sistema

dopaminérgico e a Doença de Parkinson, não há evidências que indique uma maior

predisposição ao desenvolvimento de doença de Parkinson em portadores de SPI.

 Recentes estudos morfológicos indicam um decréscimo de substância cinzenta nas

áreas corticais somatosensoriais, embora não existam evidências de disfunção cortical

(Unrath, Juengling, Schork & Kassubek,2007). Outras pesquisas reportam a participação

da medula espinhal.

Os avanços genéticos atuais têm sido promissores na expectativa de desvendar os

mecanismos desta doença. Foi identificada uma significativa relação com os genes MEIS1,

BTBD9 e LBXCOR1 (Paulus et al, 2007; Winkelmann, Schormair, Lichtner, Ripke,

Xiong, Jalilzadeh et al., 2007). Estas pesquisas podem abrir novas linhas de investigação na

compreensão deste complexo mecanismo fisiopatológico.

O diagnóstico é essencialmente clínico (Vignatelli, Billiard, Clarenbach, Garcia-

Borreguero, Kaynak, Liesiene et al., 2006) e, segundo o Grupo de Estudo Internacional

de Síndrome de Pernas Inquietas – (International Restless Legs Syndrome Study Group –

IRLSSG) e a Classificação Internacional dos Transtornos do Sono de 2005 (American

Academy of Sleep Medicine, 2005), o diagnóstico é baseado em quatro critérios:

1. Necessidade irresistível de mover as pernas, geralmente acompanhada ou causada

por desconforto ou sensações desagradáveis nas pernas;

2. A necessidade de mover as pernas ou a sensação desagradável de desconforto

começa ou piora durante períodos de repouso ou inatividade, como sentar ou deitar;

3. A necessidade de mover as pernas ou a sensação desagradável é aliviada total ou

parcialmente por movimentos tais como caminhar, alongar-se; e

4. A necessidade de mover as pernas ou as sensações desagradáveis são piores ao

anoitecer e a noite, ou somente ocorrem à noite. Apresenta uma característica

circadiana surgindo ou piorando no final do dia e à noite.

 Existem ainda outras características clínicas que favorecem o diagnóstico de SPI e

podem contribuir para confirmação diagnóstica, porém não são essenciais para o

diagnóstico (Grupo Brasileiro de Estudos- GBE-SPI, 2007; Walters,1995). Pacientes com

SPI, freqüentemente, relatam história familiar prévia. É descrito chance de 3 a 5 vezes

maior de um indivíduo portador ter história na família do que uma pessoa que não tem esta

doença.

Os movimentos periódicos no sono são outra característica que contribuem ao

diagnóstico de SPI. Pelo menos em 85% dos casos acompanham-se de movimentos

periódicos de pernas (Periodic Limb Movements of Sleep - PLMS ), distúrbio do sono no qual

os movimentos são estereotipados, repetitivos das pernas e/ou dos braços. São tipicamente

descritos como extensão rítmica do hálux com a dorso-flexão do calcanhar e,

ocasionalmente, a flexão do joelho e quadril. Entretanto, nem sempre envolvem estas áreas

do corpo ou seguem este padrão. A ocorrência de PMLS não é específica de SPI, podendo

ocorrer em outras desordens do sono, como narcolepsia, distúrbio comportamental do sono

REM e apnéia do sono. Os movimentos periódicos podem também ocorrer em condições

não relacionadas ao sono ou, ainda, em associação com tratamentos com medicações

específicas. Deste modo, a presença de movimentos periódicos de pernas, por si, não é,

necessariamente, sugestivo do diagnóstico de SPI, mas a sua ausência sugere que outro

diagnóstico deve ser suspeitado.

Outro fator que contribui ao diagnóstico é a resposta às medicações dopaminérgicas.

Pequenas doses de medicamentos dopaminérgicos melhoram os sintomas em mais de 90%

dos pacientes em experiências clínicas e se mostram efetivas em estudos duplo-cegos,

controlados. Tanto os sintomas motores quanto sensitivos melhoram com o uso destas

substâncias.

Em crianças pode haver uma maior dificuldade diagnóstica pela incapacidade de

expressar os sintomas. Nestes casos, os quatro critérios devem ser preenchidos com o relato

da criança de desconforto em membros inferiores ou sem o relato da criança, mas associado

à pelo menos dois critérios adicionais (GBE-SPI, 2007):

• Presença de PLMS durante o sono e durante a vigília;

• História familiar positiva de SPI, com hereditariedade sugestiva de ser autossômica

dominante; e

• Resposta significativa com doses baixas de agentes dopaminérgicos.

Nos pacientes portadores de síndromes demenciais, que impossibilitem uma

adequada investigação através da anamnese, devemos investigar:

• Sinais sugestivos de desconforto nas pernas: esfregar, massagear, agachar,

gemer manipulando as próprias pernas;

• Atividade motora excessiva nos membros inferiores;

• Sinais sugestivos de desconforto nas pernas que surgem ou pioram no

repouso ou inatividade;

• Sinais sugestivos de desconforto nas pernas que melhoram com a

atividade; e

• Os dois primeiros critérios ocorrem exclusivamente ou se intensificam ao

entardecer ou à noite.
 A SPI normalmente evolui cronicamente e com piora progressiva dos sintomas.

Alguns casos podem apresentar apenas sintomas intermitentes e com remissão espontânea.

Os sintomas geralmente variam conforme a idade de surgimento da doença. Em menores de

50 anos tendem a evoluir mais cronicamente e com piora lenta progressiva. Na idade acima

de 50 anos surge mais abruptamente e de maneira mais severa (Walters,1995).

O exame clínico é normal, excetuando os casos de SPI secundárias, como doença

renal, deficiência de ferro e gravidez. O exame físico é importante na identificação de

possíveis causas secundárias.

Este distúrbio do sono leva a queixa freqüente de insônia, com dificuldade de

iniciar ou manter o sono, sendo um dos principais motivos do paciente procurar ajuda.

Deste modo, pacientes com queixas de insônia ou SDE devem ser cuidadosamente

questionados quanto à possibilidade de apresentarem SPI. Outros casos procuram ajuda

devido a queixas de desconforto ou dores em membros inferiores. Nestes casos é

importante realizar a diferenciação com polineuropatia e radiculopatias.

Durante a investigação diagnóstica podemos complementar a avaliação clínica com

o teste da imobilização forçada, dosagem sérica de ferritina e transferrina, cálcio, magnésio,

vitamina B12, ácido fólico, função renal, glicemia de jejum, TSH hemograma completo,

teste de gravidez, polissonografia, eletroneuromiografia (somente na suspeita de

polineuropatia) e teste terapêutico (Trenkwalder, Kohnen, Allen, Benes, Ferini-Strambi,

Garcia-Borreguero et al.,2007).

Os principais achados polissonográficos incluem aumento da latência do sono,

movimentos periódicos de pernas, fragmentação do sono e despertares frequentes.

 A possibilidade de existência de fatores que podem causar ou exacerbar desordens

do sono em pacientes com SPI devem ser investigados.

Tratamento

A avaliação e correção dos principais fatores que possam interferir na qualidade do

sono devem ser abordadas. Incentivar e aplicar as medidas de Higiene do Sono pode trazer

muitos benefícios. Quando possível, suspender o uso de substâncias ou medicamentos

agravantes ou desencadeantes.

A prática de atividade física pode favorecer o tratamento, porém não deve ser

incentivado muito próximo ao horário de dormir (Aukerman, Aukerman, Bayard, Tudiver,

Thorp & Bailey,2006). Medidas comportamentais para evitar o estresse são fundamentais.

O uso de agentes farmacológicos é indicado nos casos em que não há melhora dos

sintomas ou quando os sintomas são intensos e interferem na qualidade de vida. Apesar dos

avanços científicos sobre esta síndrome nas últimas décadas, ainda existem poucos

trabalhos na literatura que comparem adequadamente a eficácia entre as diversas

medicações. Os agentes dopaminérgicos são as drogas de primeira escolha, com eficácia

comprovada. Entre estes agentes destacam-se o pramipexol 0,125 a 0,75 mg e o ropinirole

0,25 a 1,0 mg, devendo ser administrado cerca de 2 horas antes do horário habitual dos

sintomas (Montplaisir, Denesle & Petit, 2000). A Levodopa também é eficaz, porém com

maior risco de efeitos colaterais e manifestações de ”aumentação” Oertel, Trenkwalder,

Zucconi, Benes, Garcia-Borreguero, Bassetti et al.,2007). Outras drogas que podem ser

utilizadas no tratamento são os anticonvulsivantes Gabapentina (Garcia-Borreguero,

Larrosa, de la Llave, Verger. Masramon & Hernandez, 2002), ácido valpróico de liberação

lenta (Eisensehr, Ehrenberg, Rogge Solti & Noachtar,2004), opiódes - Oxicodona

(Walters, Wagner, Hening, Grasing, Mills, Chokroverty et al.,1993) e benzodiazepínicos –

Clonazepam (Boghen, Lamothe, Elie, Godbout & Monplaisir, 1986) e Zolpidem (Bezerra

& Martinez,2002).

As causas secundárias de SPI devem ser tratadas isoladamente. A suplementação de

ferro é útil em casos de deficiência de ferro, anemia ferropriva, gestação e insuficiência

renal crônica dialítica (Davis, Rajput, Rajput, Aul & Eichhorn, 2000). A utilização de

Levodopa é eficaz e segura na gravidez (Oertel et al., 2007).

Durante o tratamento desta síndrome é descrito uma intercorrência freqüente e

exclusiva conhecida como aumentação (Oertel et al.,2007). Neste fenômeno, que

compreende o desenvolvimento dos sintomas duas horas ou menos do que o horário

habitual indicado pelo paciente, pode inclusive desaparecer as características circadianas da

doença. De forma típica os sintomas pioram com o aumento da dose dos agonistas

dopaminérgicos e tendem a melhorar com sua diminuição.

Diagnóstico diferencial

Um grande número de doenças faz diagnóstico diferencial com a SPI incluindo as

neuropatias periféricas, acatisia, insuficiência vascular periférica, câimbras noturnas,

ansiedade, insônia, transtorno do déficit de atenção e hiperatividade, dor do crescimento

(GBE—SPI,2007). Uma história de movimentos periódicos de membros durante a

sonolência ou sono pode indicar diagnóstico de SPI ao invés de neuropatia periférica. Além

disso, em neuropatia periférica, as dores e parestesias tendem ser a principal queixa e não

aliviam com o movimento. O exame neurológico pode evidenciar hiporreflexia, alterações

sensitivas e atrofias.
 Acatisia, diferentemente de SPI, está comumente associada a sintomas extra-

piramidais, como tremores e discinesia facial. É frequentemente oriunda de efeito colateral

de medicações neurolépticas. Nestes casos, não costuma apresentar o ritmo circadiano e os

sintomas sensoriais de desconforto não estão presentes.

Em pacientes portadores de insuficiência vascular periférica a dor tende a piorar

com a movimentação e melhora com o repouso. A inspeção de membros inferiores pode

apresentar varizes e edema local.

Conclusão

Os avanços nas pesquisas em SPI podem gerar muitos conhecimentos na área da

Neurociência. O complexo mecanismo fisiopatológico envolvido parece ser uma ligação

importante para que se possa compreender melhor todos os aspectos em relação ao

processamento somato-sensorial. Espera-se que o crescente interesse científico promova a

correta abordagem desta patologia que ainda é pouco diagnosticada.

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 ESTRESSE OCUPACIONAL, DEPRESSÃO E SONO

Nancy Inocente

Nas últimas décadas, observa-se aumento no número de pesquisas com relação ao

estudo do sono, o que contribuiu para o conhecimento de sua fisiologia, fisiopatologia e

tratamento. No entanto, o impacto dos distúrbios do sono no ambiente de trabalho ainda é

subestimado, com poucas pesquisas investigando o seu efeito na saúde, na produtividade do

trabalhador e sua repercussão no ambiente de trabalho.

O trabalho em turnos é caracterizado pela continuidade da produção e pela

participação de turmas que se sucedem nos locais de trabalho. Os trabalhadores em

esquemas de turnos vespertinos ou noturnos, geralmente, sofrem de privação de sono.

Aqueles do turno vespertino tendem a dormir uma hora a menos que os do turno diurno e,

os do turno noturno, cerca de duas horas a menos (Moreno, 2004).

A privação do sono quando persistente ocasiona danos no Sistema Nervoso e pode

gerar fadiga, diminuição do nível de alerta e da velocidade do pensamento, irritabilidade,

dificuldades nos relacionamentos familiares, restrição da participação em atividades

sociais; dificuldade de percepção, concentração e memória; sonolência durante o trabalho;

cefaléias matutinas; transtornos comportamentais e psiquiátricos e tendência à depressão

(Linton, 2004; Loayza, Ponte, Carvalho, Pedrotti, Nunes, Souza et al.,2001).

Souza, Paiva e Reimão (2005) avaliaram a qualidade do sono, trabalho em turnos,

consumo de álcool e de psicoestimulantes, e a prevalência de acidentes em caminhoneiros.

Os resultados indicaram que 43,2% dirigiam mais que 16 h/dia e 2,9% faziam trabalho por
turnos. A média de horas de sono foi 5,97, sendo que 23,8% dormiam menos de 5 horas.

Pouco mais da metade da população avaliada por eles (50,9%) fazia uso de bebida

alcoólica, 95,6% usavam cafeína e 11,1% consumiam anfetaminas A prevalência de

distúrbios do sono, de uso de álcool e de estimulantes, e ocorrência de acidentes foi alta

nesta população.

Fisher (2004) apresentou os efeitos do trabalho em turnos na saúde e bem-estar dos

trabalhadores em hospitais, indústria petroquímica e companhias de caminhões de carga.

Os resultados das avaliações de sono e alerta foram semelhantes nas amostras estudadas,

sendo que os trabalhadores, após turnos noturnos, apresentaram tempo total de sono menor

do que após outros turnos, quando comparados consigo mesmo e/ou com seus colegas de

turnos diurnos.

O impacto do emprego precário sobre as horas de trabalho e o conflito trabalho-vida

pessoal e saúde foram investigados por Bohle, Quinlan, Kennedy e Williamson (2004),

comparando empregados sem vínculo empregatício com empregados permanentes, em

tempo integral, em ocupações e locais de trabalho idênticos. Os empregados sem vínculo

empregatício tenderam a trabalhar um número de horas bastante irregular, com jornadas de

trabalho diárias e semanais muito longas ou muito curtas, de acordo com as exigências

organizacionais. Longas jornadas de trabalho, combinadas a baixa previsibilidade e pouco

controle, produziram maior desagregação da vida familiar e social e um pior equilíbrio

entre trabalho-vida pessoal para os empregados sem vínculo empregatício. Os autores

detectaram problemas de saúde relacionados a distúrbios do sono, cansaço e regime

alimentar e de exercícios desestruturado.

 Pesquisa realizada por Takeyama, Matsumoto, Murata, Ebara, Kubo, Tachi et

al.(2004) investigou os efeitos da duração e horário de cochilos noturnos sobre o

desempenho e as funções fisiológicas em trabalho noturno. Os autores observaram melhor

qualidade de sono nos cochilos na última metade do turno noturno do que os cochilos em

horário mais cedo. O estudo indicou que o horário adequado de um cochilo curto deve ser

cuidadosamente considerado, tal como um cochilo de 60 minutos durante o turno noturno.

Estudo entre auxiliares de enfermagem e enfermeiros de um hospital público, na

cidade São Paulo, foi realizado por Fischer, Teixeira, Borges, Gonçalves e Ferreira, (2002).

A organização dos turnos, diurnos e noturnos fixos destes trabalhadores, era de 12 horas

diárias, seguidas de 36 horas de descanso. O objetivo foi avaliar a percepção da duração e

qualidade dos episódios de sono nos dias de trabalho e mos dias de descanso, bem como

dos níveis de alerta durante os turnos diurnos e noturnos de 12 horas de trabalho. Os

autores concluíram que os níveis percebidos de alerta à noite tornaram-se piores, à medida

que aumentava o número de horas de trabalho e, que a sonolência no trabalho noturno se

faz presente e, pode prejudicar, tanto trabalhadores quanto os pacientes, que estão aos seus

cuidados.

Observa-se, por meio das pesquisas mencionadas, que o trabalho em turnos e noturno

é considerado um agente etiológico ou fator de risco de natureza ocupacional, relacionados

aos transtornos do ciclo vigília-sono e que providências devem ser tomadas para melhorias

das escalas de trabalho pelas organizações.

Estresse Ocupacional
 Estresse significa fadiga, cansaço, tensão e, embora não se tenha uma definição de

estresse que contemple todos os seus significados e satisfaça de modo unânime os

pesquisadores, entender como um conjunto de reações físicas frente a um estímulo nocivo

(Selye, 1965).

Para Witter (1996), o estresse é um conjunto de respostas do organismo, de caráter

psicofisiológico, que se instalam processualmente, quando há contingências ambientais

eliciando respostas emocionais, positivas ou negativas, que requerem outras respostas

contingentes, as quais os sujeitos nem sempre estão preparados para enfrentar de modo

satisfatório.

O estresse se manifesta em três fases: Alerta, Resistência e Exaustão. Na fase de

Alerta, ocorre aumento da freqüência cardíaca e da pressão arterial e contração do baço,

liberação de glicose pelo fígado, redistribuição sangüínea da pele para o fortalecimento dos

músculos, aumento da freqüência respiratória e dilatação dos brônquios, dilatação das

pupilas e aumento do número de linfócitos na corrente sangüínea. Na fase de Resistência, o

organismo procura se restabelecer, passando pelo estágio de adaptação. Com a contínua

exposição ao agente estressor, o organismo passa para a Fase de Exaustão, e, não sendo

eliminado o estímulo agressor, pode então ocorrer o aparecimento da doença ou a morte

(Lipp & Malagris, 1995).

O estresse é uma condição na qual o organismo se desvia de um estado normal de

repouso, isto é, o estresse não é o agente que atua sobre o organismo, mas o padecimento

por ação desse agente.

O termo estresse é utilizado de formas diferentes e não há uma definição que satisfaça

de modo unânime os estudiosos. Para melhor entendimento do que seja o estresse, os

autores diferenciam os estressores como eventos que desencadeiam a excitação do

organismo; o estresse, para identificar a excitação do organismo; e a reação do estresse,

para caracterizar o comportamento manifesto (Vasconcelos, 1998).

O estresse não se processa apenas de maneira nociva ao organismo. Quando aumenta

a eficiência do desempenho e apresenta grau adequado, é denominado eustress. Enquanto

que o estresse negativo, denominado distress, manifesta-se no sistema nervoso com

excitação, cansaço, tensão, alteração do sono e do interesse sexual, além de pensamentos

obsessivos. Os trabalhadores com cargas de estresse elevado, provavelmente, apresentam

mais doenças musculoesqueléticas, mentais, digestivas e cardiovasculares (Inocente, 2007).

Em escala mundial percebe-se mudança no contexto interno das organizações,

gerando um impacto da cultura organizacional no estresse ocupacional. O trabalho é

essencial ao ser humano e influencia sua saúde e sua qualidade de vida. O estresse

ocupacional é definido como um desequilíbrio que provoca reações físicas, cognitivas,

emocionais e comportamentais quando as exigências excedem as capacidades, os recursos

ou as necessidades do trabalhador (Inocente, 2007).

Número expressivo de estudos aponta a prevalência do estresse ocupacional em

trabalhadores entre 10% a 30%, devido às condições de trabalho e suas repercussões sobre

a saúde, tais como doenças cardiovasculares, hipertensão arterial, distúrbios psíquicos,

problemas nas relações com os colegas e familiares, depressão e distúrbios do sono

(Fernández-Lópes, 2003; Inocente, 2005; 2007; Kalimo, El-Batawi & Cooper, 1998; Murta,

Laros & Troccoli; 2005; Van der Doef & Maes, 1999).

Pesquisadores concordam que o estresse ocupacional resulta da interação do

trabalhador e as condições de trabalho. Alguns consideram a importância das

características do trabalhador e sua forma de enfrentamento, enquanto outros enfatizam as

condições de trabalho com a causa primeira do estresse no trabalho. O importante é

considerar as duas perspectivas no entendimento e na prevenção do estresse ocupacional,

visto que, certas condições de trabalho são estressantes para a maioria das pessoas e que

características comportamentais também influenciam.

Os principais fatores psicossociais que geram estresse e que, geralmente, estão

presentes no meio ambiente de trabalho, envolvem aspectos da organização, administração,

sistemas de trabalho e da qualidade das relações interpessoais.

Quando as causas do estresse pertencem ao ambiente do trabalho, recomenda-se um

redesenho do trabalho como medida de promoção da saúde e prevenção do estresse. O

National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH, 2007), agência americana

que estuda as relações entre saúde e trabalho, enfatiza as principais condições estressantes

laborativas que podem causar o estresse:

a) desenho do trabalho: trabalho pesado, turnos e horas de trabalhos longos, alta demanda e

pouco controle no trabalho;

b) estilo de direção: falta de participação dos trabalhadores em tomar decisões, falta de

comunicação na organização e falta de uma política favorável à família;

c) relações interpessoais: ambientes sociais inadequados e falta de apoio e ajuda dos

companheiros e supervisores;

d) papéis no trabalho: expectativas de trabalho mal definidas ou impossíveis de alcançar;

demasiada responsabilidade e funções;

e) preocupações com a carreira: insegurança no trabalho e falta de oportunidade para o

crescimento pessoal e desenvolvimento; mudanças rápidas nas quais os trabalhadores não

estão preparados;

f) condições ambientais: condições desagradáveis e perigosas, ruído, contaminação do ar e

problemas ergonômicos.

Paschoal e Tamayo (2005) investigaram o impacto da interferência família-trabalho

sobre o estresse ocupacional em 237 funcionários de uma instituição bancária. Os

resultados indicaram que a interferência da família no trabalho estaria positivamente

relacionada com o estresse ocupacional, sendo que quanto maior o escore de interferência,

maior o de estresse, por meio de eventos como: mudar os planos no trabalho para atender

os compromissos familiares, sair mais cedo do trabalho para resolver problemas em casa e

trabalhar de mau humor pensando na família. Os autores da pesquisa concluíram que,

interferências deste tipo podem comprometer o planejamento e execução das tarefas e

favorecer desentendimentos entre o funcionário e sua chefia, entre o funcionário e colegas

que têm tarefas interligadas, comprometendo a quantidade e a qualidade do trabalho

realizado.

Murta e Trocolli (2004) pesquisaram fontes de satisfação e insatisfação para com

um programa em manejo de estresse ocupacional baseado no modelo cognitivo-

comportamental em 210 trabalhadores de um hospital. Para os autores, a análise qualitativa

do programa revelou um processo terapêutico potencialmente favorecedor de impacto

positivo sobre a saúde.

 Várias condições de trabalho são identificadas como potenciais para desencadear o

estresse, necessitando de estudos que possibilitem o diagnóstico organizacional e

planejamento de programas de manejo de estresse ocupacional.

Depressão

A depressão, atualmente, denominada de Transtorno do Humor, caracteriza-se por um

humor deprimido ou perda de interesse ou prazer por quase todas as atividades e inclui os

seguintes sintomas: alterações no apetite ou no peso, no sono e na atividade psicomotora;

diminuição da energia; sentimentos de desvalia ou culpa; dificuldade para pensar,

concentrar-se ou tomar decisões; ideação suicida, planos ou tentativas de suicídios (DSM-

IV, APA, 2000). O episódio deve ser acompanhado por sofrimento ou prejuízo

clinicamente significativo no funcionamento social, profissional ou outras áreas

importantes da vida do indivíduo. Para alguns indivíduos com episódios mais leves, o

funcionamento pode parecer normal, mas exige um esforço aumentado para realizar as

atividades. Alguns indivíduos sentem-se ansiosos ou apresentam queixas somáticas como

exemplo, dores ao invés de sentimentos de tristeza. Outros demonstram irritabilidade, raiva

persistente, uma tendência para responder a eventos com ataques de ira ou culpando outros,

ou um sentimento exagerado de frustração (DSM-IV, APA, 2000).

Manetti e Marziale (2007) realizaram pesquisa de revisão de literatura com objetivo

de identificar evidências científicas sobre a ocorrência de depressão relacionada ao trabalho

de enfermagem e caracterizar fatores desencadeantes e estratégias utilizadas. Constataram

que a saúde mental destes profissionais pode ser influenciada por fatores internos e
externos ao trabalho e que as estratégias devem estar apoiadas no gerenciamento da

depressão, na redução do estresse laboral e na implantação de programas de atenção a

Saúde do Trabalhador.

Franco, Barros e Nogueira-Martins (2005) avaliaram a qualidade de vida e a

prevalência de sintomas depressivos em residentes de enfermagem, tendo observado que

27,9% dos residentes apresentavam critérios de prevalência de disforia e depressão.

Ruggiero (2003) apontou que o trabalho noturno constitui um fator de risco para o

desenvolvimento da depressão maior. Em seu estudo enfermeiras com depressão não

apresentavam um desempenho adequado no trabalho, afetando a assistência ao cliente e o

ambiente de trabalho.

Baba, Galperin e Lituchy (1999) avaliaram a depressão em trabalhadores de

enfermagem no Caribe, encontrando correlação positiva com estresse, com Síndrome de

Burnout, com absenteísmo e com intenção de rotatividade pelo trabalhador. Os resultados

encontrados pelos pesquisadores demonstraram que as enfermeiras vivenciavam estresse e

apresentavam tendência a desenvolverem Burnout. Este processo possibilitava o

estabelecimento da depressão relacionada ao trabalho e as suas conseqüências

disfuncionais, como o absenteísmo e a rotatividade. A depressão apresentou ainda

correlação positiva com a sobrecarga de trabalho e o conflito de interesses, além de

correlação negativa com apoio social, entendido como o suporte oferecido pelos

superiores, colegas de trabalho e familiares.

O cenário atual demonstra que, nos últimos anos, várias mudanças ocorreram na

organização das jornadas de trabalho com a ampliação das horas operacionais que podem
comprometer a saúde do trabalhador. Medidas preventivas deverão ser incorporadas na

promoção de saúde, quanto ao estresse ocupacional e depressão, no ambiente de trabalho.

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COMPROMETIMENTO DO SONO PELO TRABALHO

 Joseane Lima, Sueli Rossini, Rubens Reimão

Queixas relacionadas a distúrbios do sono (DS) podem surgir, na prática clínica,

tanto como sintoma principal ou, como mais comumente, como queixa secundária.

Freqüentemente, distúrbios do sono não são diagnosticados, não sendo sequer

objeto de procura para tratamento. Mais raramente ainda, observa-se preocupação e

interesse das empresas na prevenção, diagnóstico e tratamento dos problemas de seus

empregados relacionados ao sono. DS trazem conseqüências à saúde do trabalhador além

de importante custo financeiro para a empresa, atinge ainda os familiares e a sociedade.

Trabalho

Para garantir sua sobrevivência e bem-estar, o Homem busca o trabalho, sendo este

também fonte de realização pessoal e reconhecimento social. O trabalho faz parte da vida

humana, garantindo sua preservação — trabalhar é condição básica, necessária e

culturalmente definida (Silva, 2000).

São considerados trabalhadores homens e mulheres que exercem atividades laborais

remuneradas, nos setores formais ou informais; e também aqueles que exercem atividades

não remuneradas, como aprendizes e estagiários, inclusive aposentados, desempregados e

afastados do trabalho por doença (Dias, 2001).

O trabalho é responsável pela integração social do homem, pela possibilidade de

subsistência (sua manutenção e de seus dependentes), favorecendo o desenvolvimento

pessoal, familiar e social.

 Tendo um trabalho o Homem se fortalece. Pessoalmente tem ganhos afetivos, a

confiança em si e no mundo aumentam, sente-se capaz de criar e produzir firma-se como

provedor e senhor de seus sonhos e aspirações, melhorando sua auto-estima. Materialmente

tem benefícios que o colocam dentro de uma sociedade enquanto um ser realizado.

Com o crescimento populacional e tecnológico, houve aumento do número de

opções de trabalho, permitindo maiores possibilidades de escolha profissional, escolha esta

que, quando possível, traz benefícios ao trabalhador e, conseqüentemente para a empresa e

para a sociedade da qual faz parte. No entanto, em algumas regiões do país e em

determinadas classes sociais, ela será determinada por fatores geográficos, educacionais e

sociais.

Impulsionadas pelos benefícios fiscais, empresas migram, transformando a relação

oferta-procura de trabalho nos locais onde se estabelecem, e depois, naqueles que

abandonam. Quando da instalação criam mão-de-obra especializada, melhoram as

condições de vida, tanto do empregado (aumento de ganhos, convênios médicos, auxílio

refeição, entre outros) quanto do comércio e da região. Quando se mudam deixam marcas

do desemprego, perda de renda e todas as conseqüências advindas daí.

Vários outros fatores concorrem para a restrição na escolha profissional. A

agricultura e pecuária, nos últimos anos, vêm passando por transformações, substituindo

homens por máquinas. As fábricas cada vez mais preocupadas com o aumento da produção,

devido à concorrência, deixam de lado a qualidade de vida de seus funcionários. O aumento

de mão-de-obra feminina é outro fator que provocou modificações no mercado de trabalho.

Sono

O sono normal respeita o ritmo biológico da pessoa. Adormecer e despertar segue

um padrão que, embora seja determinado por processos fisiológicos, varia de acordo com

cada pessoa, com seus hábitos de vida e de trabalho (Almondes & Araújo, 2003).

O trabalho traz benefícios importantes para o homem, mas pode ser também fonte

geradora de doenças. Estudos têm mostrado doenças específicas do trabalho (Dejours,

1992; Seki & Yamazaki, 2006). Quando surgem falhas — insatisfações, desemprego e

instabilidade — o trabalhador fica frágil o que abre caminho para transtornos sejam

mentais, somáticos ou sociais.

A influência do trabalho na qualidade do sono é conhecida e vem sendo estudada

por pesquisadores nas diversas áreas da saúde. Fatores sociais, econômicos, tecnológicos e

organizacionais, além daqueles de risco ocupacional (físicos, químicos, biológicos,

mecânicos), estão diretamente vinculados à qualidade do sono do trabalhador.

Quando há crescimento ou queda de produtividade nas várias áreas do mercado de

trabalho de um país ou região, seu impacto influenciará na saúde física e mental do

empregado (Novo, Hammarström & Janlert,2000).

O emprego precário é uma realidade na qual o vínculo empregatício e os demais

direitos sociais trabalhistas não existem. Estudo com trabalhadores em condições precárias

de emprego comprovou a irregularidade de horários e jornadas de trabalho, ora muito

longas, ora muito curtas. Devido ao estresse e insegurança neste tipo de trabalho,

apresentam desagregação familiar e social. Problemas de saúde como distúrbios do sono,

cansaço, alimentação e exercícios irregulares também foram observados (Lallukka, Sarlio-

Lahteenkorva, Roos, Laaksonen, Rahkonen & Lahelma,2004).

 Estudos realizados enfocando condições de trabalho e qualidade de sono apontam à

relação destes com ocorrências de acidentes de trabalho, decisões inadequadas que afetam o

profissional e a empresa, faltas e licenças, entre outros (Carvalho, 2002; Glina, Rocha,

Batista & Mendonça, 2001; Inocente, 2005; Seki & Yamazaki, 2006).

Fatores biológicos, psíquicos e sociais estão no dia-a-dia do trabalhador, quer na

indústria, no comércio, na prestação de serviços, na educação ou no campo (uso de

produtos tóxicos, carga horária excessiva, trabalho em turnos alternantes e outros), podendo

ser desencadeantes de distúrbios importantes do sono (Glina et al.,2001).

O estresse causado pela instabilidade de empregos, pelos problemas na estrutura

organizacional, pela falta de escolha profissional, traz conseqüências à saúde do trabalhador

(Novo, Hammarström & Janlert,2000). Quando o homem trabalha e produz no setor em

que tem habilidade e que gosta, ele o faz não só por sobrevivência, mas por realização

pessoal. Se o ambiente é adequado e saudável, prevenindo riscos de danos à sua saúde,

provavelmente repercutirá na qualidade de vida e de sono.

Estudos sobre a Síndrome de Burnout vêm mostrando intenso sofrimento psíquico

presente em diferentes esferas do trabalho (Carvalho, 2002; Dejours, 1992; Inocente, 2005;

Seki & Yamazaki, 2006; Silva, 2000). Atinge, principalmente, profissões ligadas à Saúde

Mental, Serviços Sociais, Sistema Penal e Educacional, sendo caracterizada por

esgotamento emocional, despersonalização e sentimentos de inadequação profissional e

distúrbios importantes no sono, mais frequentemente, insônia.

Em situação de trabalho existem três grupos de estressores; os relativos à

organização do trabalho, aqueles relacionados ao ambiente físico e os específicos da tarefa

que se executa. As características pessoais do trabalhador irão influenciar na execução de

uma tarefa satisfatória ou não. Se ele tem conhecimento de sua atividade e controle sobre

ela, haverá diminuição de estresse. Quando a organização não favorece esta liberdade, é

observado maior nível de estresse (Garcia, 2002).

As relações interpessoais têm papel fundamental na instalação do estresse laboral.

Quando a pessoa encontra apoio social, ela fortalece seus valores e crenças, sente mais

segura para enfrentar a situação estressante. O estresse é um alerta físico e mental que

prepara o organismo para enfrentar uma situação perigosa. Desencadeia reações físicas que,

se forem mantidas por muito tempo, causarão danos à saúde. Além dos fatores físicos há a

resposta da pessoa à situação, que pode ser de confronto, distanciamento ou autocontrole.

Na presença de fatores estressantes, a ansiedade pode surgir, com todos os seus

efeitos negativos, formando assim condições nocivas favoráveis ao surgimento da insônia,

principal queixa dos trabalhadores (Blanco, 1996; Rossini & Reimão, 1999). Quando em

níveis mais graves, a insônia compromete o trabalho, (American Academy of Sleep

Medicine, 2001) criando assim um círculo que se repete, evoluindo para transtornos graves

e crônicos.

Pessoas com insônia reagem ao estresse com tensão e agitação o que pode ser

responsável por maior fragmentação do sono com despertares durante o sono. Além disso,

agitação e dificuldade em conciliar o sono podem estar presentes.

Prevenção, avaliação e tratamento

A prevenção, o diagnóstico e o tratamento dos DS dos trabalhadores favorecem

melhor qualidade de vida e maior produtividade para a empresa. Estudo de Couto (2003)

com trabalhadores de teleatendimento mostrou a importância de se considerar

características individuais quanto à matutinidade ou vespertinidade, direcionando para

turno adequado, prevenindo assim a emergência de DS e de consequências nefastas para

todos: empregado, empresa, família e sociedade.

Programas simples, com baixo custo financeiro, podem oferecer esclarecimento e

estimular alterações na rotina do dia-a-dia de tal maneira que promova melhores condições

de sono e, consequentemente, melhores condições de vigília.

A prevenção é a forma mais coerente de evitar o distúrbio do sono, quando o

trabalhador toma consciência dos cuidados para melhorar sua vida, aprende as técnicas de

Higiene do Sono, reflete sobre a função e importância do trabalho e do sono em sua vida.

O diagnóstico e a prevenção dos DS em trabalhadores precisa ser motivo de

planejamento do profissional da área da saúde que, junto a uma equipe multidisciplinar,

pode identificar-se, orientar e encaminhar, quando necessário.

A psicologia do sono aponta para a importância de estudo detalhado que através de

entrevistas, inventários, questionários e escalas (Buysse, Reynolds, Monk, Berman &

Kupfer, 1989; Cunha, 2001; Fleck et al., 2000), bem como testes projetivos, permitirá

esclarecimento sobre o histórico do sintoma, formas e intensidade de manifestação e

aspectos emocionais adaptativos e inconscientes envolvidos (Rossini & Reimão, 1999).

Referências

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ABORDAGEM METODOLÓGICA DO ESTUDO NEUROPSICOLÓGICO

COGNITIVO DO SONO

Sylvia Beatriz Joffily

 A recém denominada “Neuropsicologia Cognitiva” é um ramo da psicologia que

abrange conceitos, teorias e problemas das ciências físicas, biológicas e humanas,

especialmente no que se refere às representações mentais, funções cognitivas superiores e à

filosofia da mente. Ela tem como finalidade avaliar, não só, a influência das diferentes

estruturas e funções do sistema nervoso (central e periférico) como também do ambiente

externo, no comportamento físico e mental dos homens.

Para Kristensen, Almeida e Gomes (2001), a psicologia organiza-se a partir de

quatro diferentes vias: a da gnosiologia; a da psicopatologia; a do romantismo e a da

neurologia. A primeira via, a da gnosiologia, destina-se, sobretudo ao estudo do intelecto e

de suas relações com os estados emocionais. Lançando mão do método experimental, ela

desempenha um importante papel na compreensão dos processos neuropsicológicos

cognitivos da aprendizagem. A segunda via, a da psicopatologia, é claramente fisiológica e

médica. Ela se dedica à compreensão e ao tratamento das desordens psicopatológicas

(intelectuais e emocionais). A terceira via, a do romantismo, destina-se à elaboração de

métodos compreensivos ou interpretativos como uma alternativa do método científico

clássico. Com ela desponta a ética que rege o comportamento do pesquisador frente aos

seus dados. A quarta via, a da neurologia, desempenha um importante papel nas

localizações das diferentes funções cerebrais e no tratamento da afasia. Segundo

Kristensen, Almeida e Gomes (ibid), é esta última via, que ao dar origem a neuropsicologia

cognitiva, estreita as relações existentes entre a biologia e a psicologia integrando a

psicologia experimental e a clínica.

 Dentre os métodos mais freqüentemente utilizados pela neuropsicologia cognitiva

estão os estudos de casos e de grupos, as dissociações entre diferentes tarefas cognitivas e

as técnicas de neuroimagem.

Acreditando que o poder configurador dos sistemas sensoriais que dão origem às

representações mentais poderia fornecer as pistas necessárias para o entendimento do

processo cognitivo dos homens, os pesquisadores do Núcleo de Estudos e Pesquisas em

Neuropsicologia Cognitiva (NEPENC) do Programa de Pós-Graduação em Cognição e

Linguagem (LCL) do Centro de Ciências do Homem (CCH) da Universidade Estadual do

Norte Fluminense, Darcy Ribeiro (UENF) elegeram as representações como principal

instrumento de pesquisa. Comparando o padrão sensorial das representações de indivíduos

privados sensoriais (principalmente, cegos e surdos) e sensorialmente íntegros, de

diferentes faixas etárias, culturas, etnias, gêneros e níveis educacionais, eles pretendem

alcançar um melhor entendimento a respeito dos processos cognitivos que regem o

comportamento humano. Do ponto de vista etimológico, representar significa transformar

as efêmeras experiências sensorio/motoras, características do tempo presente, em

duradouros análogos mentais, ou seja, em memórias como as que caracterizam os

intermináveis, e predominantemente visuais, tempos passados e futuros. Porém, se a

origem destes análogos mentais é sensorialmente multimodal por que as representações

mentais, sobretudo aquelas que povoam os sonhos dos homens, seriam predominantemente

visuais e não predominantemente auditivas, táteis, olfativas ou gustativas? Seguindo esta

mesma linha de raciocínio outras perguntas se impõem: Os cegos sonham? E se sonham,

qual o caráter modal sensorial preferencial de suas representações oníricas? Para responder

estas e outras perguntas os membros do NEPENC vêem analisando os conteúdos

representacionais mentais que caracterizam os estados de vigília e de sono, tais como os

compõem os pensamentos, as imaginações, a linguagem e os sonhos dos homens.

Em sua dissertação de mestrado “Sexualidade, Desejo e Cognição”, Azevedo,

(2004) analisou as representações eróticas, reais e oníricas de 40 sujeitos divididos em

quatro grupos: 10 cegos de nascença, 10 nos quais a cegueira se instalou na adolescência,

10 que ficaram cegos depois de adultos e 10 videntes. A análise destas representações

denunciou o caráter predominantemente visual e tátil do desejo sexual masculino. Revelou

também que quando as representações do desejo sexual eram visuais, elas também eram

impessoais e imediatas, e que quando eram táteis, também eram pessoalizadas e mediatas.

Azevedo (2004) definiu como pessoalizado o desejo sexual que se manifestava nas relações

de um mesmo círculo social (sensorial/ proximal), tais como, as que se estabelecem entre

membros de uma mesma família, entre amigos, colegas de trabalho e de escola; e como

impessoal o desejo sexual que se manifestava nas relações de círculos relacionais diferentes

(sensoriais/distais), como as que se estabelecem entre espectadores e artistas de cinema ou

de TV, entre clientes e profissionais do sexo, ou mesmo entre pessoas cujos encontros

foram ocasionais e gratuitos. Os resultados, como esperado, evidenciaram que as

representações dos cegos eram predominantemente táteis, e que as dos videntes eram

predominantemente visuais, porém os resultados também revelaram que havia no grupo de

videntes sujeitos com representações do desejo sexual predominantemente táteis,

pessoalizadas e mediatas, e no grupo de cegos, que haviam perdido a visão depois de

adultos, sujeitos com representações do desejo sexual predominantemente visuais

(memórias) impessoalizadas e imediatas. Para Azevedo (2004) tais resultados sugerem,

sobretudo que: quando visuais, as representações do desejo sexual reproduzem relações

impessoais e imediatas e, quando táteis, elas reproduzem relações pessoalizadas e mediatas.

Em dissertação de mestrado, “A Estruturação do Espaço Psicológico Real e Onírico

nos Indivíduos Privados de Visão”, Contino (2005) avaliou o caráter modal sensorial das

representações espaciais reais e oníricas analisando as informações colhidas através de um

questionário específico. Vinte cegos adultos divididos em dois grupos, um constituído por

dez cegos de nascença e outro por dez cegos tardios responderam as questões. Ana Lúcia

observou que: 1- a construção das representações espaciais reais e oníricas de ambos os

grupos se baseava, sobretudo na modalidade tátil. 2- que, tanto os cegos de nascença

quanto os cegos tardios apresentavam em suas representações espaciais vigeis e oníricas

conhecimentos espaciais não diretamente relacionados às modalidades sensoriais

conhecidas (tato, visão, audição, olfato e paladar). 3- que as representações espaciais vigeis

e oníricas dos sujeitos de ambos os grupos possuíam os mesmos padrões sensoriais.

Estes resultados reforçam a hipótese segundo a qual, o sistema nervoso internalizaria as

propriedades mecânicas e espaciais que caracterizam o mundo físico da mesma forma

como internaliza os zeitgebers, pistas externas que arrastam os ritmos circadianos.

Em 2006, Gomes de Mello, também em dissertação de mestrado intitulada “O

Efeito da Privação do Sono no Desempenho da Atenção Não Interativa (Extrínseca) em

Estudantes Universitários”, avaliou como a atenção influencia e é influenciada pelo ritmo

circadiano, responsável pela alternância dos estados de sono e de vigília. Para tanto ela

criou o conceito de “atenção interativa” para definir um tipo de atenção contextualizada e

abrangente que possibilita a mudança do foco atencional, através de diferentes realidades

espaciais cognitivas: uma realidade espacial externa, considerada real, física, sensível e
motora que caracteriza o estado de vigília; uma realidade espacial cognitiva interna,

considerada virtual, abstrata, mnêmica e representacional que caracteriza o estado de sono

paradoxal; e uma realidade espacial cognitiva intermediária de caráter nebuloso, pouco

nítido, que caracteriza o estado de sono lento ou profundo. A pesquisa, do tipo participativo

descritivo, contou com uma amostra de 156 universitários de curso noturno, Gomes de

Mello (2006), pesquisou o sono dos sujeitos da amostra utilizando dois instrumentos

estandardizados e validados em pesquisas nacionais e internacionais: o Índice de Qualidade

de Sono de Pittsburgh e a Escala de Sonolência Epworth. A atenção concentrada (não

interativa extrínseca) ela avaliou através do teste de Atenção Concentrada Toulouse-Piéron

da bateria CEPA. Os resultados apontaram a prevalência de “maus dormidores” porém com

boa vigilidade diurna. Quanto aos resultados do teste de atenção concentrada, observou que

os universitários apresentavam um desempenho abaixo da média esperada tanto na rapidez

quanto na qualidade da atenção. A existência de uma correlação significante entre a

qualidade da atenção e a eficiência do sono, (p<0,05) sugeriu que o fraco desempenho na

qualidade da atenção concentrada (“não interativa” extrínseca) no estado de vigília decorria

da privação de sono gerada por fatores ambientais sociais a que estavam submetidos os

universitários pesquisados. Portanto, segundo Gomes de Mello (2006), é fundamental

considerar que, se por um lado, a privação parcial do sono aparentemente não interfere na

Rapidez da atenção dos sujeitos da pesquisa, por outro lado, ela responde pela baixa

qualidade de sua atenção concentrada.

Lima (2008) em dissertação de mestrado intitulada “A Influência da Luz na

Organização Endógena do Ciclo Sono/Vigília do Bebê”, para avaliar se a ausência ou

captação precária da luz altera a organização do ritmo sono/vigília dos bebês, entrevistou
64 mães e/ou responsáveis por bebês entre zero e sessenta meses, do Estado do Rio de

Janeiro, divididos em três grupos: grupo vidente (23), grupo baixa visão (18) e grupo cego

(23). Dentre os achados mais relevantes ela destaca: 1- o sono noturno dos bebês cegos

adentra por até cinco horas no período claro; 2- o tempo de sono diurno dos bebês cegos é

menor do que o tempo de sono diurno dos bebês videntes; 3- os bebês cegos apresentam,

em alguns casos, mais do que um padrão de sono; 4- os despertares noturnos dos bebês

cegos são descritos como mais longos do que os despertares noturnos dos outros dois

grupos. 5- o tempo total do sono dos bebês cegos, ao contrário dos demais grupos, não

diminui com o avanço da idade. De maneira geral, os resultados encontrados por Lima

(2008) sugerem existir uma tendência circadiana “free-running” influenciando o ciclo sono

vigília dos bebês privados total, ou parcialmente, da visão.

Em sua pesquisa “Os Diferentes Estados de Consciência como Instrumento de

Pesquisa Metacognitivo”, Stobäus (2008) avaliou o desempenho da teoria da mente, nos

estados de consciência: 1- vigil 2- de sono, 3- de sono paradoxal em três diferentes grupos

de crianças: um grupo de crianças cegas; um de surdas e um de normosensoriais.

Considerando-se que dentre estes três estados de consciência somente o primeiro permite

ao sujeito inferir os estados mentais dos outros, isto é, exercer a Teoria da Mente, e que

desde os quatro anos de idade as crianças já estão aptas a inferir estados mentais em

sujeitos vigeis, Stobäus (2008) pergunta: Será que as crianças também são capazes de

inferir os estados mentais de sujeitos adormecidos e sonhando? Com que idade elas estão

aptas a inferir os estados mentais de sujeitos adormecidos e sonhando? Crianças cegas e

surdas também estão aptas a inferir os estados mentais de sujeitos vigeis, adormecidos e

sonhando? Tendo como base uma maquete, o relato de uma história e um questionário
compara, a partir dos indícios representacionais sensoriais e dos diferentes níveis de

consciência (primária; reflexiva e do sono), a capacidade metacognitiva destas crianças

tendo observado até então que: 1- a ausência da linguagem aparentemente dificulta o

entendimento da Teoria da Mente; 2- que o input sensorial visual aparentemente predomina

na justificativa das respostas (mesmo nas crianças cegas); 3- que nas crianças surdas a

dificuldade de simbolização aparentemente dificulta o entendimento de perguntas

metafísicas tais como: saber, pensar e a consciência; 4- que as crianças cegas e normo-

sensoriais aparentemente exploram muito mais a maquete através do tato do que as crianças

surdas; 5- que algumas crianças, embora cegas, também se referem a representações visuais

oníricas.

Para a obtenção de resultados mais confiáveis faz-se necessário replicar as pesquisas

acima mencionadas e ampliar as suas amostras.

Referências

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Cognição e Linguagem – Universidade Estadual do Norte Fluminense Darcy Ribeiro,
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Universidade Estadual do Norte Fluminense Darcy Ribeiro, Campos dos Goytacazes, Rio
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Stobäus, L. C. (2008). Metacognição: Função meta representacional em crianças

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Universidade Estadual do Norte Fluminense Darcy Ribeiro, Campos dos Goytacazes, Rio
de Janeiro.

MULHERES SOROPOSITIVAS E SONO

Priscila Junqueira, Sueli Rossini, Rubens Reimão

 No início dos anos 80 os cientistas do Center for Disease Control (CDC), nos

Estados Unidos da América (EUA) começaram a receber notificações da ocorrência do

Sarcoma de Kaposi – tipo de câncer e de infecção por Pneumocystis carinii – uma forma de

pneumonia. A comunidade científica encontrou-se diante do Vírus da Imunodeficiência

Humana (Human Immunodeficiency Virus- HIV) e da doença por ele causada, a Síndrome

da Imunodeficiência Adquirida (Acquired Immunodeficiency Syndrome - AIDS). A AIDS é

causadora da redução do número de linfócitos que exercem a função de defesa contra

organismos invasores.

O avanço da AIDS segue rápido e a doença é uma pandemia que está presente em

todos os países do mundo. O último Boletim Epidemiológico do Ministério da Saúde

informa que no Brasil a epidemia é concentrada, com taxa de prevalência de 0,6% na

população com idade entre 15 a 49 anos (Brasil, 2007).

Atualmente, já se conhece que a transmissão do HIV se dá através de

comportamentos de risco, não sendo adequado, portanto, referir-se a “grupos de risco”. Nas

mulheres a relação sexual é a forma de transmissão que mais tem contribuído para a

feminização do HIV/AIDS (Brasil, 2001).

Até o momento, o Ministério da Saúde informa que, foram notificados 474.273

pessoas vivendo com AIDS no Brasil, sendo 159.793 do gênero feminino, sendo que a

razão entre os gêneros está diminuindo ao longo do tempo (Brasil, 2007).

A AIDS é a principal causa de morte entre as mulheres na faixa etária de 15 a 49

anos nas maiores cidades brasileiras (Galvão, 2002).

Sono e HIV/AIDS
 O conhecimento mais efetivo sobre as características e a qualidade do sono de

mulheres soropositivas surgiu como uma necessidade na prática clínica com HIV/AIDS,

para responder às indagações decorrentes e, além disso, buscar subsídios para o

acompanhamento e orientação das pacientes, bem como para outros profissionais

envolvidos com portadores de HIV/AIDS.

Pesquisas mostram que mulheres apresentam mais distúrbios do sono do que os

homens em quase todos os grupos de idade. A prevalência e a apresentação dos distúrbios

do sono difere em mulheres e homens e, em estágios diferentes do ciclo de vida nas

mulheres. A taxa aumentada de insônia nas mulheres pode ser relacionada a diversos

fatores, incluindo psicológicos, culturais, sociais e influências ambientais (Alcântara,

Reimão, Rossini, Rovere, Coelho 2007).

A arquitetura do sono refere-se à seqüência do tempo e dos estágios do mesmo

durante a noite, existindo cinco estágios distintos: um estágio com movimentos oculares

rápidos - Rapid Eye Movement (REM) e quatro estágios do sono Nonrapid Eye Movement

(NREM); com ciclos se alternando entre 80 e 100 minutos. Os estágios 3 e 4 NREM,

também conhecidos como Slow Wave Sleep (SWS) ou sono delta, é caracterizado como

sono profundo e acredita-se que ele seja restabelecedor (Cruess, Antoni, Gonzalez,

Fletcher, Klimas, Duran et al.,2003).

Constatou-se em estudos realizados para verificar a relação da progressão do HIV e

distúrbios do sono, que estes são frequentemente relatados no início da infecção e que

continuam através do curso da AIDS (Hand, Phillips & Dudgeon, 2006; Mock, Phillips,

Sowell, 2002; Nokes & Kendrew, 1996; 2001).

 Vários estudos encontram relação entre doenças oportunistas referentes ao HIV,

estresse, ansiedade, depressão e distúrbios do sono (Hand, Phillips & Dudgeon, 2006;

Mock, Phillips, Sowell, 2002).

Phillips, Sowell, Boyd, Dudgeon e Hand (2005) investigaram a relação entre

distúrbios do sono, sintomas depressivos e aderência às medicações entre mulheres

soropositivas. Estes pesquisadores apontam que as soropositivas com maiores índices de

distúrbios do sono também relatam um nível mais alto de sintomas depressivos e uma pior

aderência ao regime medicamentoso. Os achados deste estudo sugerem alta prevalência de

distúrbios do sono nessas mulheres que encontrou pontuação acima de 5 no Índice de

Qualidade do Sono de Pittsburgh (IQSP) (Buysse, Reynolds, Monk, Hoch, Berman &

Kupfer,1989) em cerca de dois terços da amostra.

Antiretrovirais e Sono

Os antiretrovirais são medicações usadas para o tratamento da AIDS. Entre essas

medicações tem-se o Efavirenz (EFV), que pode apresentar como efeitos colaterais a

insônia e o sono agitado.Em pesquisa realizada no Instituto de Salud Carlos III, em Madri

na Espanha, pesquisadores avaliaram o perfil de anormalidades do sono induzidas pelo

EFV em pacientes soropositivos. O estudo monitorou o padrão eletroencefalográfico do

sono de 18 indivíduos tratados com EFV (13 deles com diagnóstico de insônia e 5 sem

queixas de distúrbios do sono) e 13 indivíduos saudáveis. Verificaram que os pacientes com

diagnóstico de insônia e em uso de EFV tinham valores de eficiência do sono mais baixos,

aumento do tempo de vigília com lapsos compensatórios e um grande número de

despertares por noite. Todos os pacientes que estavam em uso de EFV, mesmo aqueles que

não tinham queixas de insônia, apresentaram um aumento do tempo de latência do sono e

uma redução proporcional significativa dos estágios de sono NREM (estágios 3 e 4 do

sono). Adicionalmente, os pesquisadores observaram que os pacientes HIV+ com

diagnóstico de insônia e que estavam em uso de EFV mostravam altos níveis sanguíneos

deste antiretroviral e que, a eficiência do sono abaixo de 90% era, aproximadamente, duas

vezes mais comum entre pacientes com concentrações plasmáticas de EFV acima de 4

mg/mL. Os pesquisadores sugerem que alguns efeitos adversos deste medicamento, tais

como a insônia, parecem estar relacionados com a dose e que a inibição direta de algumas

vias metabólicas serotoninérgicas no hipotálamo promovidas pelo EFV parece ser o

mecanismo mais provável. Sugerem ainda, que a determinação dos níveis plasmáticos do

EFV pode permitir um ajuste da dose e minimizar esses efeitos (Gallego, Barreiro, Del Rio,

González de Requena, Rodríguez-Albariño, González-Lahoz et al.,2004).

Aspectos psicológicos

A AIDS tem se tornado objeto de interesse por parte da psicologia e de outras áreas

da saúde mental essencialmente por duas razões: o tropismo do HIV pelo Sistema Nervoso

Central e o impacto psicológico do diagnóstico e da evolução da infecção nos indivíduos

afetados (Malbergier, 2000).

O fato de “tornar-se soropositivo” traz a necessidade de mudanças no estilo de vida e

nos valores destas pessoas. Uma sucessão de mudanças ocorre de modo gradual e lento

para uns e mais rapidamente para outros (Ferraz, 1998).

Na ótica de Sanches (1997), a pessoa sob o impacto do diagnóstico, inicialmente é

invadida pela angústia e tem pouca condição de pensar. A vida destas pessoas caracteriza-
se por sentimentos de incerteza. Cada acontecimento novo é uma necessidade de aprender a

conviver com o inesperado, neste novo “mundo da soropositividade” (Ferraz, 1998).

A mulher vivencia solidão e desamparo, pois é difícil tanto nos primeiros momentos

como no decurso da doença, falar do assunto com amigos e familiares, dados os estigmas

em torno das pessoas com o HIV em geral, e das mulheres HIV positivas em particular

(Vermelho, Barbosa, Nogueira, 1999).

Soropositivos, freqüentemente, têm um grande número de estressores psicológicos e

desafios sociais, tais como preocupações financeiras, autonomia deficiente, estigma social,

entre outros. Estes tipos de estressores recorrentes podem causar impacto sobre o sono

tanto quanto na sua condição imunológica.

Em estudo realizado por Nokes e Kendrew (2001) foi encontrado que uma melhor

qualidade do sono em soropositivos está associada com indicadores de qualidade de vida,

tais como: bem-estar geral, ansiedade, sintomas depressivos e severidade nos sintomas da

AIDS.

Considerações Finais

Viver com HIV é se deparar com situações de discriminação, ruptura nas relações

afetivas e problemas com a sexualidade. Diante desta realidade, viver e enfrentar a doença

torna-se cada vez mais problemático e, como consequência, a qualidade do sono e de vida

ficam comprometidas.

Situações de perda são uma das características marcantes da AIDS. As

soropositivas perdem os contornos do corpo, o funcionamento pleno dos órgãos internos, a

autoestima, amigos, enfim, a vontade de continuar vivendo.

 Em nossa experiência advinda de entrevistas clínicas e psicoterapia à estas

mulheres, evidencia-se a perda da autoestima, que gera sentimentos de angústia, que por

sua vez, precipitam culpa e ódio por si mesmas por terem contraído o vírus HIV.

Pode-se conjecturar que os distúrbios do sono enquanto sintomas são consequentes

e podem representar uma forma de afastar o ego de uma situação desconhecida e

assustadora, a finitude humana, inexorável.

Mesmo não sendo vista como uma afecção terminal, a AIDS traz muitos

sofrimentos. As pacientes relatam noites e mais noites sem dormir perseguidas pelos

resultados dos exames realizados para avaliar a quantidade de vírus no sangue e a condição

imunológica. Ficam insones pelo temor de que não vejam seus filhos crescerem, pela

perda do interesse sexual e pelo receio de que o diagnóstico positivo de HIV seja revelado

socialmente e sofram a rejeição de seus familiares e amigos.

O diagnóstico e o acompanhamento dos distúrbios do sono em pacientes

soropositivos por uma equipe multidisciplinar especializada em HIV/AIDS e sono pode

favorecer medidas terapêuticas, tanto medicamentosas como de psicoterapia e Higiene do

Sono.

O sono insuficiente interfere na qualidade de vida e a má qualidade de vida

compromete por sua vez o sono, e este, como já visto, pode influenciar nos mecanismos de

restabelecimento físico e mental. Assim, o fortalecimento do sistema imunológico de

soropositivos requer atenção aos aspectos do sono.

Referências
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ABUSO DE DROGAS PSICOATIVAS E ALTERAÇÕES NO SONO

 Adriana Lima, Sueli Rossini, Rubens Reimão

Substâncias que modificam o estado de consciência do usuário são comumente

denominadas drogas psicoativas (DP), ou mais popularmente, drogas (Seibel & Toscano,

2000). Assim como o álcool, as DP têm caráter universal quanto ao uso, principalmente

por provocarem alterações importantes nos estados mentais, especialmente no que concerne

à percepção da realidade externa e interna.

Em sua grande maioria, os efeitos das DP, independentemente da freqüência de

utilização — esporádica, intermitente, ou constante (caracterizando abuso ou dependência)

— se estendem às alterações na arquitetura do sono.

Insônia, sono fragmentado, hipersônia e presença de parassônias são as alterações

mais comuns relacionadas ao uso e abuso de DP, podendo ocorrer tanto na fase de

intoxicação como na de retirada, sendo geralmente manifestações com características

opostas. É o caso, para exemplificar, dos estimulantes que durante a fase de intoxicação

provocam insônia, enquanto que quando da retirada levam a hipersônia.

Cabe salientar que os distúrbios no sono oriundos do uso de DP variam de acordo

com a duração, quantidade e regularidade do uso (Taub & Andreoli, 2004).

Álcool

O álcool — droga indutora do sono mais usada pela população geral — é uma

substância depressora do Sistema Nervoso Central (SNC) e, tanto durante sua

administração quanto após sua retirada, acarreta importantes modificações no sono, que
podem se prolongar, por vezes, por algumas semanas ou mais (Kaplan, Sadock & Grebb,

1997).

As queixas, durante o uso do álcool, se referem, geralmente, à insônia ou, às vezes,

a hipersônia, distúrbios do ritmo circadiano e presença de parassônias. Os sintomas da

abstinência do álcool, tais como palpitação ou taquicardia, sudorese, tremores, ondas de

calor ou calafrios, podem ser confundidos com os de ataque de pânico, sendo o diagnóstico

diferencial de revelada importância (Lotufo-Neto & Gentil, 1994).

Pesquisas revelam que quando administrado a voluntários normais, antes da hora de

dormir e de forma aguda, reduzem a latência do sono e o tempo de sono REM (Rapid Eye

Movement- movimentos rápidos dos olhos) e, ainda, aumentam o tempo de sono NREM

(Non Rapid Eyes Movement) nas primeiras horas após sua administração. Sendo de

metabolização rápida, quatro a cinco horas após a ingestão, pode levar a fragmentação do

sono e à insônia devido aos desconfortos consequentes, tais como irritação gástrica,

cefaleia, pesadelos, taquicardia e suores abundantes (Castaneda, Sussman, Levy, O'Malley

& Westreich, 1998). A retirada do uso do álcool também está associada a aumento da

ansiedade, diminuição do tempo total de sono (TTS) e aumento da freqüência de sonhos

pelo aumento compensatório de sono REM (Araújo, Oliveira, Piccoloto, Magrinelli &

Szupszynski, 2004).

A insônia, por retirada de álcool, pode ser dividida em fase aguda (até 14 dias após

a cessação do uso de álcool) e fases de abstinência — intermediária e prolongada — (várias

semanas após a cessação do uso). Durante os primeiros dias de abstinência, o sono é curto,

fragmentado e leve, virtualmente sem nenhum sono profundo e com alterações

inconscientes no sono REM. Após duas semanas a seis meses de abstinência, pacientes

alcoolistas em recuperação, freqüentemente, se queixam de insônia e fadiga, apresentam

sono delta (estágios 3 e 4 de sono) e sono não-REM reduzidos, aumento do despertar e do

estágio 1 do sono, aumento da densidade REM e redução do TTS. O transtorno do sono

pode persistir, em alguns pacientes, por até dois anos após a retirada do álcool. A avaliação

do sono nestes casos é complexa e requer consideração cuidadosa (Reite, Ruddy & Nagel,

2004).

Maconha

Maconha, droga ilícita mais usada em todo o mundo, pode provocar uma série de

efeitos tais como euforia, disforia, sedação, alterações perceptuais e sensoriais, entre outros.

Seu uso geralmente intermitente e limitado (Crippa et al.,2005). Estima-se que 10% dos

que a experimentam tornam-se usuários diários e, 20 a 30% façam uso semanal

(Jungerman, Laranjeira & Bressan, 2005).

Os efeitos da cannabis atingem um pico de intoxicação, dependendo da via de

administração, que pode ser oral (45 a 60 minutos) ou pulmonar (10 a 30 minutos), durando

em torno de duas a quatro horas, seguidos por um período de sonolência e sedação, que

pode variar entre uma a duas horas (Abood & Martin, 1992; Kaplan et al., 1997).

A síndrome de abstinência por cannabis é similar a do álcool, sendo constituída,

predominantemente, por sintomas psicológicos. A presença e a intensidade os sintomas

físicos está intimamente relacionada com a quantidade, dose, freqüência e duração do

consumo e, geralmente, compreendem insônia, anorexia ou perda do apetite, taquicardia,

perda ponderal, aumento da temperatura corporal, tremores nas extremidades superiores,

sudorese e náusea (Abood & Martin,1992).

Budney, Moore, Vandrey e Hughes (2003) realizaram estudo com 12 usuários de

maconha com relação aos efeitos da abstinência do uso, tendo encontrado como sintomas

principais: fissura pela droga, perda de peso, diminuição do apetite, distúrbios no sono e

relato de sonhos estranhos.

Cocaína

Cocaína, droga estimulante do SNC, pode ser absorvida, praticamente, por todas as

vias, ou seja, pode ser inalada, fumada, injetada (via endovenosa, subcutânea) ou ainda,

através de mucosas, incluindo a mucosa genital (Leite, 1996). Embora, atualmente, uma

grande parcela dos usuários de cocaína esteja consumindo crack, o uso inalado da droga

permanece como o método mais comum de administração.

A cocaína acarreta alterações importantes na arquitetura do sono: aumento da

latência do sono e da latência do sono REM, reduz o tempo total de sono (TTS) e tempo de

sono REM. Pode desenvolver-se a tolerância ao longo do tempo em usuários regulares de

estimulantes. Durante os excessos de uso de estimulantes, um indivíduo pode passar dias

sem dormir, seguidos por um ou dois dias de hipersonolência. A retirada dos estimulantes

gera hipersônia, que freqüentemente é acompanhada por depressão e hiperfagia (Reite et

al.,2004).
 Morgan e Malison (2007) relatam que, embora o uso abusivo de cocaína se

relacione com alterações profundas no sono, curiosamente não está associado com relatos

de sono pobre ou com dificuldades.

Davis e Shuler (2000) investigaram, através de auto-relato, o padrão de sono em 50

mulheres, moradoras de rua da cidade de Los Angeles, verificando que cerca de metade da

amostra dormiam seis ou menos horas por dia, e que a maioria delas se queixavam de

sono agitado. Essas mulheres, com idade entre 18 a 44 anos, que faziam uso de cocaína e

álcool, apresentavam também depressão, ansiedade e sentimentos de solidão.

Preocupações com segurança e dinheiro foram fatores relacionados às alterações no sono.

Weddington et al. (1990, citados por Grandke, 2003) estudaram em 12 homens,

usuários de cocaína em abstinência, durante 28 dias, as alterações de humor, sono e fissura.

Compararam os resultados com os de 10 sujeitos sem histórico de uso da droga.

Verificaram que em situações de ambiente controlado de retirada do uso, não havia, ao

final, diferenças significativas nos relatos sobre a qualidade do sono, exceto o que se

esperava, dificuldade inicial de adormecer e clareza de pensamentos.

Investigando, através do Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (Buysse,

Reynolds, Monk, Berman & Kupfer, 1989) o padrão e a qualidade do sono de 40

dependentes de cocaína, internos em instituição psiquiátrica quando da hospitalização,

Lima, Rossini e Reimão (2007) verificaram que 92% deles estavam classificados, de acordo

como instrumento, em maus dormidores. Quanto ao número de horas de sono, 32% dos

sujeitos pesquisados relatavam dormir menos de 5 horas por noite e 25% de 5 a 6 horas por

noite. A avaliação dos sujeitos a respeito da qualidade de seu sono mostrou que 57% deles

percebiam o sono como de qualidade ruim e 20% como muito ruim.

Êxtase

O êxtase ou ecstasy, a 3,4-metilenodioxi-metanfetamina (MDMA), é um derivado

sintético da anfetamina, portanto uma droga psicoestimulante, que em doses muito altas

pode provocar alucinações (Seibel & Toscano, 2000) e causar alterações importantes e

persistentes no padrão do sono dos usuários (Allen, McCann & Ricaurte,1993; McCann &

Ricaurte, 2007), sendo a insônia o mais comum (Almeida & Silva,2000).

Estudo polissonográfico (Allen et al.,1993 citados por Almeida & Silva, 2000)

verificou o TTS de usuários de êxtase com mais de 25 episódios de uso. Os resultados

foram comparados com os de indivíduos sem histórico anterior de uso da droga, sendo que

ambos os grupos estavam em abstinência de qualquer tipo de droga há pelo menos duas

semanas. O TTS em usuários de êxtase foi menor do que o grupo controle, principalmente

devido ao encurtamento do tempo de sono NREM entre os usuários.

Em artigo de revisão sobre o assunto, Almeida e Silva (2000) enumeram alguns

efeitos desta droga sobre o sono de usuários, além de insônia: inversão do ritmo

vigília/sono, presença de pesadelos e alucinações hipnagógicas, e ainda bruxismo.

Considerações Finais

O uso abusivo de DP está diretamente ligado a alterações importantes no padrão e na

qualidade do sono. Estudos controlados com usuários de drogas permitirão compreensão e

esclarecimento com relação às peculiaridades do sono.

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