18/06/2021

16º CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM

TERAPIA INTENSIVA: AVANÇADO

Ventilação Mecânica em situações

especiais: obeso, neurocrítico e
DPOC
Dr. Yuri de Albuquerque
Assistente UTI HCFMUSP
Diarista UTI Samaritano Paulista
Apresentador UTIcast podcast

Tópicos

1. Ventilação Mecânica na Obesidade

2. Ventilação Mecânica no paciente Neurocrítico
3. Ventilação Mecânica no paciente DPOC

Ventilação Mecânica na Obesidade

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Introdução

•Obesidade é um problema de saúde global.

•20% dos paciente admitidos em UTI

•Alterações da Mecânica respiratória pulmonar

❑ Complacência caixa torácica / Gordura Visceral
❑ Redução da Capacidade Residual Funcional
❑ Risco aumentado de De-recrutamento e Atelectasia

Crit Care 23, 74 (2019)

Fisiologia no paciente Obeso

•↑VO2 e WOB

•Redução da complacência pulmonar e da caixa torácica

•Aumento da pressão intra-abdominal

•Redução da capacidade residual funcional com

atelectasia em regiões dependentes

•Aumento da pressão pleural

De Jong et al. Critical Care (2017) 21:63

Pressão Transpulmonar

Pressão Transpulmonar = Pressão Alveolar – Pleural

N Engl J Med 2013; 369:2126-2136

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Pressão Transpulmonar

Jong et al. Critical Care (2019) 23:74

Paradoxo da Obesidade

Thorax. 2010 Jan;65(1):44-50.

Crit Care Med. 2012 May;40(5):1456-63

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Intubação

•Pré-oxigenação com VNI

•Evitar decúbito dorsal / Tentar realizar intubação com

cabeceira levemente elevada

•Posicionamento adequado com coxim em rampa

•Fator de Risco para intubação e ventilação difícil.

De Jong et al. Critical Care (2017) 21:63

VM no Obeso com ARDS

•VC 6 mL/kg peso corporal predito

•PEEP moderamente mais elevada

•Driving Pressure não está associada a

mortalidade

•Se disponível avaliar pressão pleural pela

pressão esofagiana

De Jong et al. Critical Care (2017) 21:63

Desmame de VM no Obeso

•Considerar teste de respiração espontânea com PEEP

mais elevado
Am J Respir Crit Care Med Vol 198, Iss 4, pp 524–525,

•Cuff leak test / Incidência elevada de estridor pós-

extubação Intensive Care Med. 2008;34:1991–8.

•VNI profilática pós-extubação

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Conclusão

•Intubação e Ventilação difícil

•VC 6 mL/kg peso corporal predito

•Driving pressure não altera mortalidade nessa

população e pressão de platô não reflete pressão
transpulmonar

•Considerar usar PEEP mais elevada durante a

ventilação mecânica; TRE e pós-extubação

Ventilação Mecânica no paciente

Neurocrítico

Introdução

•Prevenir lesão cerebral secundária

•Risco de Ventilação Mecânica prolongada e

complicações

•Cross Talk Cérebro x Pulmão

•ARDS x HIC (Lesão Cerebral Secundária)

Expert Rev Respir Med. 2016 Oct;10(10):1123-32.

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Intensive Care Med (2017) 43:557–559

Intubação

•Cabeceira elevada

•Pré-oxigenação adequada

•Evitar hipotensão (Otimizar PPC)

•Pré-medicação com fentanil e Sedação adequada

doi.org/10.1017/9781107587908.006

Ventilação Mecânica

•VC 6-8 mL/kg habitual e VC < 6 mL/kg se ARDS

•Capnografia contínua para pCO2 35-45 mmHg

•Não permitir hipercapnia permissiva

•PEEP > 10 cmH2O deve ser evitado se HIC

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Cirt Care Med. 2000 Sep;28(9):3268-74.

Neurocrit Care. 2017 April ; 26(2): 174–181.

Conclusão
•Ventilação Mecânica Protetora se possível

•Na Intubação, cabeceira elevada e pré-medicação

simpaticolítica

•Se HIC, hipercapnia permissiva e uso de PEEP elevada

devem ser evitados

•Monitorização contínua com capnografia e delta EtCO2

•Se ARDS e HIC concomitantes, hierarquizar cuidado e

considerar monitorização neurológica multimodal

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Ventilação Mecânica no DPOC

Objetivos da VM

•Corrigir hipoxemia e hipercapnia

•Reduzir trabalho respiratório

•Prevenir aprisionamento aéreo

Fisiologia Respiratória

• Resistência aumentada

• Risco de Hiperinsuflação e Auto-PEEP

Appl Physiol (1985). 1993 Apr;74(4):1570-80

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International Journal of COPD 2007:2(4)

PEEP

Crit Care.2003; 7(6): 435–444.

Constante de tempo

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VM no DPOC

•Se confortável PSV (ajustar % de ciclagem)

•Se desconfortável: VCV e /ou PCV

❑ VC 4-8 mL/kg
❑ FR 10-14 ipm
❑ FiO2 para SatO2 > 85%
❑ PEEP de 0-5 e/ou 75-85% da Auto-PEEP
❑ Volume Minuto adequado para pH > 7.3

Monitorização Respiratória no DPOC

•Hiperinsuflação

•Auto-PEEP

•Hipercapnia/ EtCO2

Hiperinsuflação

•Monitorizar Pressão de Plato e Driving pressure

com pausa inspiratória

International Journal of COPD 2007:2(4)

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Auto-PEEP

Surg Clin N Am 97 (2017) 1381–1397

Auto-PEEP

Tobin

Auto-PEEP

Surg Clin N Am 97 (2017) 1381–1397

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Auto-PEEP e Disparo Ineficaz

J. bras. pneumol. [online]. 2018, vol.44, n.4, pp.321-333.

Auto-PEEP

•Diminuir FR (Aumenta Tempo expiratório) e VC

•Diminuir tempo inspiratório em PCV ou aumentar fluxo

em VCV (Diminuir relação I:E)

•Aumentar porcentagem de ciclagem em PSV (↓ Tinsp)

•Tratar a causa da resistência aumentada

(broncodilatadores; rolha de secreção)

Respir Care. 2004 Nov;49(11):1326-34.

Hipercapnia
Qual o método mais efetivo para reduzir pCO2 ao
aumentar o volume minuto?

FR x VC

OU

Espaço morto x Ventilação Alveolar

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Desmame VM

•Atentar Aprisionamento aéreo se taquipneia

•VNI profilática pós-extubação

Conclusão

•Se obstrução grave ventilar com ↓ FR e VC (↓ I:E)

•Volume minuto deve ser titulado pelo pH e não o pCO2

•Auto-PEEP é o principal fator relacionado ao ↑ WOB ,

disparo ineficaz e falência de desmame ventilatório

•VNI deve ser utilizada de forma profilática no pós-

extubação

16º CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM

TERAPIA INTENSIVA: AVANÇADO

Muito Obrigado

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