Alergias e intolerâncias alimentares

Arq Asma Alerg Imunol. 2018;2(1):7-38.

Arq Asma Alerg Imunol. 2018;2(1):39-82.

CONCEITOS

As reações adversas aos alimentos são representadas por qualquer reação anormal à
ingestão de alimentos ou aditivos alimentares.

Não imuno- Intolerância

mediadas alimentar
Reação adversa
a alimento
Imuno- Alergia
mediadas alimentar

(Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2018)

 Intolerância (Não imuno-
mediadas) X Alergia (Imuno-
mediadas)

• Intolerância: manifestação adversa a um alimento não relacionada a

mecanismo imunológico.

• Alergia: reação adversa ao componente proteico do alimento e

envolve mecanismo imunológico.

Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2018, Arq Asma Alerg Imunol. – v. 2. n.1, 2018
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

Aproximadamente 85% das crianças perdem a sensibilidade à maioria

dos alimentos (ovos, leite de vaca, trigo e soja) que lhes provoca alergia
alimentar entre os 3-5 anos de idade (ASBAI, 2009).

11% - Ovos
19% - Leite
20% -Amendoim
Os diferentes componentes da resposta imune inata Deixam de ser alérgicas aos 4 anos de
atingem a maturação completa entre 2 e 5 anos de idade, idade.
enquanto o desenvolvimento de resposta imune adaptativa
similar à de adultos ocorrerá somente no final da infância 80% dessas alergias se resolvem
aos 16 anos.
(RUBINI, 2010).
(SAVAGE et al, 2007; SKRIPAK et al, 2007)
ETIOLOGIA

Consumo
precoce de AC*
potencialmente
Dieta materna alérgenos
e uso de Desmame
fórmulas precoce
lácteas

Alergia Microbiota
Genética
alimentar gastrointestinal

* Alimentos
complementares

(MAHAN & SWIFT, 2012; Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2018)
 ALERGIA ALIMENTAR (AA)

• Resposta imunológica adversa aos alérgenos alimentares

• Reação contra proteínas da dieta
• Pode ser mediada por IgE ou não

• MAIS COMUM: leite de vaca

• OUTRAS: ovo, soja, amendoim, trigo, frutos do mar,
abacaxi
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Possibilidade de reação cruzada entre alimentos

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 Alergia ao Leite Vaca (ALV)

• Definição

“Reação adversa às proteínas do leite de vaca (LV),

determinada por mecanismos imunológicos”.

A ALV pode acontecer em crianças

em aleitamento materno exclusivo

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 MECANISMOS DE DEFESA

Específicos ou
Inespecífico
imunológicos
• Epitélio intestinal e a junção firme das • GALT (Gut Associated Lymphoid Tissue)
células epiteliais;
• IgA secretora;
• Microbiota intestinal; • Imunidade celular local (linfócitos intra-
• Ácido gástrico; epiteliais, linfócitos T, mastócitos,
• Motilidade intestinal. macrófagos e eosinófilos).

A imaturidade desses mecanismos em recém-nascidos e lactentes reduz a eficiência da barreira nessa faixa etária

(Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2018; BURNS & BORGES, 2010)
 ASPECTOS IMUNOLÓGICOS
• Incluem dois grupos importantes: células B e células T, que funcionam como base para
resposta imune humoral e imunidade celular.
• Linfócito B: Único tipo celular capaz de produzir moléculas de anticorpo e, assim, o
mediador das respostas imunes humorais.
• Linfócito T: O componente-chave das respostas imunes mediadas por células no
Linfócitos sistema imune adaptativo.Amadurecem no timo, circulam no sangue e são recrutados
para os locais periféricos de exposição ao antígeno.

• Também chamado de imunoglobulina (Ig), produzido pelos linfócitos B que se liga aos
antígenos, frequentemente com um alto grau de especificidade e afinidade. Desempenham
funções efetoras, incluindo neutralização de antígenos, ativação do
complemento e promoção da destruição de microrganismos dependente de leucócitos.
Anticorpos IgE: anticorpo da alergia.

( M A H A N & SWIFT, 2012; A B B A S et al, 2015)

 ASPECTOS IMUNOLÓGICOS
• São primariamente fagócitos que englobam material estranho, quebram-no e
apresentam moléculas específicas do material em sua superfície, tornando-se
células apresentadoras de antígenos. O componente antigênico exibido na
Monócitos e superfície é um epítopo, que é reconhecido pelas células T. Estas geram uma
Macrófagos mensagem de citocinas que estimulam sua diferenciação.

• Contêm grânulos intracelulares, ou pequenos vasos que são depósitos de

armazenamento de produtos químicos de defesa e mediadores inflamatórios
que protegem o organismo de patógenos invasores.
Quando são ativados, eles se desgranulam e liberam mediadores inflamatórios,
Granulócitos como histamina, as prostaglandinas, os leucotrienos e citocinas.

( M A H A N & SWIFT, 2012; A B B A S et al, 2015)

PROCESSO IMUNOLÓGICO NA ALERGIA MEDIADA POR IgE
Manifestação aguda

Alérgenos estimulam o sistema imunológico a produzir anticorpo IgE que

aderem a superfície dos mastócitos que ficam na pele, pulmões, estômago
e vias aéreas superiores

Quando o indivíduo é alérgico, a exposição ao alérgeno faz

com que estes se liguem à IgE

Essa ligação estimula a liberação de histamina e prostaglandina pelos

mastócitos e basófilos (substâncias inflamatórias que geram vários
tipos de reação alérgica).

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 ALERGIA MEDIADA POR MECANISMOS DE IMUNIDADE CELULAR
(NÃO IgE MEDIADA)
Manifestação subaguda ou crônica

• A imunidade mediada por célula consiste na ativação de macrófagos por meio

de linfócitos T auxiliares para eliminar alérgenos e microrganismos
fagocitados

Ativação Fagocitar e eliminar

Linfócitos T Macrófagos antígenos

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REAÇÕES DE HIPERSENSIBILIDADE
Manifestações
clínicas

Reações cutâneas,
Formação de anticorpos
ALERGIA ALIMENTAR

IgE-mediada gastrintestinais,respiratórias e
específicos da classe IgE. reações sistêmicas.

Esofagite eosinofílica,
Mista: IgE meadiada e não Participação de linfócito T e gastrite eosinofílica,
mediadas por IgE de citocinas pró-inflamatórias. dermatite atópica e asma.

Proctite, enteropatia induzida

pela proteína alimentar e
Não mediada por IgE Mediadas por células.
enterocolite induzida por
proteína alimentar.

(Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2018)

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Cutâneas:
Urticária;
Eritema;
Eczema.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Gastrointestinais: Respiratórias:
Dor abdominal; Rinites;
Náuseas; Asma;
Vômitos; Tosse;
Diarreia;
Rinorréia;
Edema laríngeo.
Sangramento gastrointestinal;
Enteropatia perdedora de proteína;
Constipação (forma mais atípica).
TRATAMENTO SINTOMAS ALERGIA ALIMENTAR

URGÊNCIA
Busca alívio da sintomatologia:
- Verificação edema de glote e/ou choque anafilático
- Interrupção alimento envolvido
- Medicamento antialergênico
EMERGÊNCIA
- Uso medicamentos vasodilatadores
- Estabilização quadro clínico

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 TRATAMENTO ALERGIA ALIMENTAR

AMBULATORIAL/ CONSULTÓRIO

• Tratamento medicamentoso com antihistamínicos

• Corticosteroides
• Tratamento nutricional

Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2018, Arq Asma Alerg Imunol. – v. 2. n.1, 2018

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 TRATAMENTO EMERGENCIAL
Risco de anafilaxia:
Kit emergencial: comprimidos de anti-histamínico (anti-H1) e de corticosteroide, além
de agente β2-agonista spray.

Se as reações anteriores foram graves, é aconselhável dispor de adrenalina e anti-

histamínico para aplicação.

(Projeto diretrizes: Anafilaxia: Tratamento, 2011)

 DIAGNÓSTICO

Prick test (mais utilizado): Aplicabilidade diagnóstica é

maior nas reações IgE mediadas.

Positivo: formação de pápula de pelo menos 3mm

RAST (pesquisa de anticorpos específicos IgE)- (pouco

sensível)
Dieta de
exclusão!

Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2018, Arq Asma Alerg Imunol. – v. 2. n.1, 2018
 Diagnóstico
• Realização de dieta de eliminação do LV por 6 a 8 semanas
proporcionando desaparecimento das manifestações clínicas
• Teste de desencadeamento positivo confirmando o diagnóstico.
Mais importante que qualquer teste laboratorial

Padrão Ouro:
Resposta clínica à dieta de exclusão e teste de
desencadeamento
O teste de provocação oral (TPO) é o método mais confiável para estabelecer ou excluir o diagnóstico de
alergia alimentar ou para verificar a aquisição de tolerância ao alimento.
Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2018, Arq Asma Alerg Imunol. – v. 2. n.1, 2018
KOLETZKO, S. et al., Diagnostic Approach and Management of Cow’s-Milk Protein Allergy in Infants and Children: ESPGHAN
GI Committee Practical Guidelines. JPGN v.55, n.2, 2012
CONDUTA NUTRICIONAL

➢ Anamnese
História clínica: inicio e descrição dos sintomas mais recentes;
História familiar e pré-natal;
Dietética detalhada: lista de alimentos suspeitos, horário da ingestão, tempo
e quantidade de alimento necessária para ocasionar a reação, .

➢ Exame físico;
AVALIAÇÃ O
➢ Antropometria. CONTÍNUA!
TRATAMENTO nutricional

1.A exclusão dos alérgenos alimentares responsáveis;

2.A utilização de fórmulas ou dietas hipoalergênicas, em lactentes.

“O objetivo global do tratamento nutricional é evitar o desencadeamento dos

sintomas, a progressão da doença e a piora das manifestações alérgicas e
proporcionar à criança crescimento e desenvolvimento adequados.”

(Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar, 2 0 1 8 )

 DIETA DE EXCLUSÃO
➢ História do paciente;
➢ Registro alimentar acoplado a diário onde a família anota manifestações associadas à
ingestão/exposição a determinado alimento;
➢ Testes de hipersensibilidade positivos.
• Exclusão por 8 semanas e reintrodução (desencadeamento) – confirmação RISCO
diagnóstica. NUTRICIONAL!
• Exclusão por 6 a 12 meses – tratamento
• Atenção aos micronutrientes excluídos: vitaminas A, D, B2, B12, cálcio!

Quando há falha na identificação dos potenciais

alérgenos, dieta de restrição ampla pode ser necessária,
por pelo menos seis semanas.
Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2018, Arq Asma Alerg Imunol. – v. 2. n.1, 2018
 TRATAMENTO NUTRICIONAL DA ALV
• LEITE MATERNO – MANTER!!! Se necessário, exclusão em dieta materna.
• ALEITAMENTO ARTIFICIAL
- Exclusão leite de vaca e derivados
- Uso fórmula com proteína extensamente hidrolisada/ à base de aminoácidos/
fórmulas à base de soja - Fórmula de soja nos primeiros 6 meses de vida- NÃO
É A MELHOR OPÇÃO!
• INTRODUÇÃO ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR
Introdução criteriosa e bem gradativa/ alimentos com proteínas (intervalos de 10
a 15 dias entre eles)
Atrasar introdução de alimentos com maior potencial alergênico (ovo, peixe ou
trigo) não tem efeito benéfico comprovado para prevenção de alergia.

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Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2018, Arq Asma Alerg Imunol. – v. 2. n.1, 2018
Fórmulas infantis com proteína extensamente
hidrolisada
SEM LACTOSE
COM LACTOSE

• Eficazes em 95 a 97% dos casos

de APLV

CHO – maltodextrina e traços de

lactose
 Fórmulas infantis elementares ou à base de
aminoácidos

• Proteínas na sua forma mais simples: 100% aminoácidos livres. Utilizadas em casos resistentes
às fórmulas extensamente hidrolisadas;

•Únicas consideradas NÃO ALERGÊNICAS - aminoácidos produzidos em laboratório; não

provenientes de hidrólise de PTNs íntegras. LIP: óleos vegetais e TCM / CHO: maltodextrina;

Consensos preconizam o uso da fórmula de aminoácidos em casos de reações mais severas, alergias
múltiplas, esofagite eosinofílica, anafilaxia, FPIES (síndrome da enterocolite induzida por proteína
alimentar), em caso de complementação ou desmame em casos de reação durante o aleitamento materno,
deficit nutricional, reação ou recusa da fórmula extensamente hidrolisada.
28
Fórmulas infantis parcialmente hidrolisadas (PH) não
devem ser usadas no tratamento de ALV!!
Os peptídeos nas pHPF retêm a antigenicidade e são portanto contraindicados para alergia ao leite.

CONTÊM PROTEÍNAS INTACTAS DO LV.

Podem ser utilizadas na prevenção, mas nunca no tratamento

29
 Fórmulas à base de soja

ATENÇÃO: exposição mucosa a alérgeno potente (soja) – alergia concomitante em 0

a 60% dos casos. Não são consideradas hipoalergênicas.

OBS.: Produtos com extrato de soja não indicados para menores de 6 meses – perfil
nutricional inadequado; alguns contém soro de LV e lactose

30
 LEITE DE SOJA

• Cerca de 15% de crianças com alergia às proteínas do leite de vaca podem

ter reação a soja.
• Alto teor de fitatos diminuem absorção de micronutrientes
•Preferência pelo uso de fórmulas hidrolisadas

IMPORTANTE!

•Exceção: Baixa aceitação dos HPs (hidrolisados proteicos), baixa condição

socioeconômica, vegetarianos
 CONDUTA NUTRICIONAL
• Atenção para os rótulos dos alimentos;
• RDC Nº 26, DE 02 DE JULHO DE 2015. Rotulagem obrigatória dos principais
• alimentos que causam alergias alimentares.

• Guia sobre Programa de Controle de Alergênicos;

• Cartilha daAlergia Alimentar – PROTESTE e PÕE N O RÓTULO

• Lista de substituição;
• Lista de receitas;
 TRATAMENTO NUTRICIONAL DA APLV
DIETA DE EXCLUSÃO
• Produtos e expressões técnicas da composição de alimentos que indicam
conter PLV: NÃO CONSUMIR!!!

- caseína, caseinatos, lactoalbumina, lactoglobulina, soro de leite (whey), lactose, traços de

leite, formulação ou preparação láctea, proteína do leite, pós com alto teor de proteína, ghee,
iogurte, creme de ovos (custard), sabor artificial de manteiga, derivado de qualquer um
desses

33
eHF = fórmula extensamente hidrolisada à base da
proteína do leite de vaca, FI = fórmula infantil à
base de proteína do leite de vaca, LVI = leite de
vaca integral.

*O tempo médio de oito semanas pode variar na

dependência das manifestações clínicas e da
gravidade do cada caso

Considerações para lactentes: lactentes menores

de seis meses, com sintomas e em aleitamento,
excluir produtos lácteos da dieta materna e
manter o aleitamento! Para as que não estão
amamentando, mas quiserem e puderem, deve-se
orientar sempre a relactação e a exclusão do
alérgeno da dieta materna.

Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2018,

Arq Asma Alerg Imunol. – v. 2. n.1,342018
PREVENÇÃO ALERGIA ALIMENTAR
ESPGHAN

35
Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2007. Rev. bras. alerg. imunopatol.; 31 (2), 2008
 PREVENÇÃO ALERGIA ALIMENTAR

Amamentação exclusiva com leite materno até os seis
meses.
Restrições alimentares impostas à gestante devem ser
desencorajadas.
A exclusão de determinado alimento da dieta da nutriz
deve ser considerada apenas se houver manifestação de
sintomas pelo lactente em aleitamento natural.
O adiamento na introdução do leite de vaca e dos
alimentos sólidos também não está relacionado à
diminuição no risco de desenvolvimento de alergias
alimentares.
Meta-análise com mais de 19.000 participantes: não há
evidências consistentes de que as fórmulas hidrolisadas
(parcialmente ou extensamente) possam funcionar como
medidas preventivas no desenvolvimento de doenças
alérgicas (Nowak-Węgrzyn; Chatchatee, 2017).
As fórmulas de soja não devem ser recomendadas para a
prevenção de alergias.
Crianças que evitaram leite de vaca até o primeiro ano de vida, ovo até os
2 anos e amendoim até os 3 anos não apresentaram menor índice de
sensibilização a alimentos, em comparação com crianças sem restrições.
(Luccioli et al., 2014)

Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2018, Arq Asma Alerg Imunol. – v. 2. n.1, 2018
 PREVENÇÃO ALERGIA ALIMENTAR

As evidências científicas atuais com base em estudos randômicos avaliando os benefícios

da introdução precoce de alérgenos alimentares não suportam a modificação na norma
vigente de início da alimentação complementar a partir do sexto mês de vida, sem
restrição na introdução dos alimentos potencialmente alergênicos (p. ex. ovo, peixe e
trigo), independentemente do risco familiar de atopias.

Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2018, Arq Asma Alerg Imunol. – v. 2. n.1, 2018
Fórmula nutricional a base de arroz para
crianças com alergia à proteína do leite de
vaca: Relatório de recomendação
• As evidências científicas disponíveis sobre o uso da fórmula hidrolisada de arroz
apresentam limitações metodológicas. Em geral, não mostram diferenças nos
padrões de crescimento dos bebês e na duração da doença, em relação aos seus
comparadores.
• Não houve reações adversas às fórmulas estudadas e a tolerância da fórmula
hidrolisada de arroz foi semelhante a das fórmulas extensamente hidrolisada e a
base de proteína de soja no prazo dos estudos avaliados;
• Ainda existe a preocupação em relação à quantidade de arsênio presente nas
fórmulas a base de arroz e seus efeitos em longo prazo;
• As fórmulas extensamente hidrolisadas ainda são consideradas como primeira
opção de tratamento pelas diretrizes nacionais e internacionais
• A incorporação da FHA geraria economia para o sistema, em relação à FEH.
Ministério da Saúde/CONITEC – 2018
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
 Definição
Lactase
Glicose
Lactose
Galactose

Lactase
Lactose

Lactose Glicose

Galactose

CARVALHO et al. Gastroenterologia e Nutrição em Pediatria, 2012

40
 Intolerância à lactose
(Sintomas)

Bactérias → Convertem lactose em

AGCC, CO2 e H2→produção
Lactose não hidrolisada Cólon acetato, butirato e propionato

Fermentação → aumento trânsito intestinal e

pressão intracolônica Dor e distensão abdominais

Gases → absorção intestinal → Auxiliam no diagnóstico

pulmões
AGCC Geram energia para colonócitos

Aumento carga osmótica Diarreia

CARVALHO et al. Gastroenterologia e Nutrição em Pediatria, 2012

41
 Tipos de Intolerância

• Deficiência congênita de enzima: patologia rara

• Deficiência relativa de lactase no prematuro

• Diminuição enzimática secundária a doenças intestinais

• Deficiência ontogenética ou tipo adulto: intolerância ocorre em crianças na fase pré-

escolar e em adultos, pela diminuição fisiológica da produção de lactase
 Tratamento da intolerância à lactose

• Secundária - Exclusão de leite e derivados da dieta. Lactose reintroduzida após remissão dos
sintomas da doença de base

 Primária - Exclusão de leite e derivados da dieta por toda a vida.

 Terapia de reposição enzimática/ possibilita ingestão controlada de leite e derivados

• Dar atenção para ingestão adequada de cálcio,

vitaminas A, D

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 Fórmulas infantis isentas de lactose

• À base de LV, sem lactose

• Mesmo padrão nutricional das fórmulas de partida e seguimento, porém a

fonte de CHO é a maltodextrina substituindo a lactose

• MALTODEXTRINA = polímero de glicose, não altera osmolaridade da dieta

reduz complicações (diarreia e má-absorção)

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 Tratamento nutricional
• Fórmulas industrializadas à base de soja (>6 meses)
FÓRMULAS Nan Soy Aptamil Soja 2

• Fórmulas industrializadas à base de soja (>6 meses)

FÓRMULAS Isomil Advance 2 Enfamil Prosobee Premium

 Tratamento nutricional

ATENÇÃO!!

Proteína isolada de soja + nutrientes = fórmulas nutricionalmente equilibradas

Extrato de soja – não atingem recomendações nutricionais para lactentes

INDICADAS ACIMA DE DOIS ANOS DE IDADE

Extrato de soja
– Altos níveis de ácido fítico se ligam a nutrientes importantes como cálcio, magnésio, ferro e
zinco, diminuindo sua absorção.
- Deficiências de nutrientes para o desenvolvimento da criança como gorduras, cálcio, carboidrato
Não contem metionina
 Tratamento nutricional

Bebidas fermentadas
• Fermentação lactose em 25-50%
• Microrganismos digerem parcialmente a lactose
• Iogurte retarda o esvaziamento gástrico e trânsito intestinal
• Otimiza ação residual da β-galactosidase no intestino
delgado e diminui carga osmótica de lactose

Uso de probióticos 47

• Modificação da microbiota intestinal e ação contra patógenos

• Lactobacillus GG; L. resteuri; L. acidophillus; S. boulardii
 Tratamento nutricional

• Bebidas à base de cereais e oleaginosas – extratos de quinoa,

arroz, amêndoa, aveia...
• Isentas de glúten, proteínas lácteas e lactose
• Conteúdo proteico adequado e boa composição de aminoácidos
essenciais, principalmente lisina.
• Quinoa -quantidades elevadas de magnésio, zinco, cobre, ferro,
manganês e potássio.
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