PNA 2020 - Psiquiatria - Areas Complementares 2 - Paulo Martins

PNA 2020 – PSIQUIATRIA
PERTURBAÇÕES DO COMPORTAMENTO ALIMENTAR

PERTURBAÇÕES DO SONO
DISFUNÇÃO SEXUAL
Paulo Sousa Martins

paulo.sousa.martins93@gmail.com
www.examedaespecialidade.pt
Relevância e Categorias

RELEVÂNCIA COMPETÊNCIAS A DOMINAR
A* A B C MD D P T GD
PERTUBAÇÕES DO SONO
DISFUNÇÃO SEXUAL
2.1 Anorexia Nervosa
2.2 Bulimia Nervosa
① Perturbações do Comportamento 2.3 Perturbação de Compulsão Alimentar
Alimentar (PCA) 2.4 Outras PCA (Vómito psicogénico, Pica,
P. Evitante)
3.1 Insónia
3.2 Hipersónia e Sonolência Diurna
Excessiva
3.3 Narcolepsia
② Perturbações do sono PNA 2019 3.4 Relacionada com a respiração
3.5 Síndrome Klein-Levin
3.6 Perturbação do ritmo circadiano do
sono
3.7 Parassónias
Disfunção sexual, preferência sexual e 4.1 Disfunção sexual
③ identidade de género 4.2 Perturbações da preferência sexual
(parafilias)
Na DSM-5 são códigos de diagnóstico distintos
4.3 Disforia de género
(1) Disfunções sexuais; (2) Disforia de género;
(3) Perturbações parafílicas 4.4 Perturbação de identidade de género 3
na criança
Competências a dominar
MD – Mecanismo da doença
D - Diagnóstico
GD – Gestão do Doente
B
① PCA
 Caraterizadas por anomalias no padrão da alimentação e quantidade e natureza

do alimento
PANCITOPENIA COM HIPOCELULARIDADE
 DA MO
Estes comportamentos são determinados principalmente pelas atitudes do
paciente perante a sua forma corporal e peso
As PCA partilham psicopatologia nuclear distintiva: sobrevalorização do peso e forma

corporal
(centram a autoestima no peso e forma corporal e na sua capacidade de os controlar)
 Temas abordados: AN,BN e outras perturbações (obesidade não incluída uma vez
que não se trata de doença psiquiátrica, apesar de estar associada a ↑ risco de
várias doenças psiquiátricas e poderem existir mecanismos comuns)
5
① PCA
• AN e BN são as PCA mais conhecidas mas muitos

casos apresentam características significativas
de um ou ambos os distúrbios mas não cumprem
DA MO
os critérios de nenhuma das perturbações.
 Apesar da incerteza acerca da classificação mais

apropriada, até os doentes que não cumprem
critérios de AN ou BN “migram” entre os dois
Figura 13.1 – Representação diagnósticos Sugere
esquemática do movimento temporal
entre as PCA. O tamanho da seta PCA partilham patofisiologia COMUM e limites mal
indicam a probabilidade de mudar para definidos entre elas
essa direção. As setas que apontam para
fora do círculo indicam recuperação.
(Ter isto em consideração quando se analisam as
diferentes perturbações)
6
① PCA

DA MO
2.2 Bulimia Nervosa
2.3 Perturbação de Compulsão Alimentar
2.4 Outras PCA (Vómito psicogénico, Pica, P.
Evitante)
7
① 2.1) PCA – Anorexia Nervosa
PRINCIPAIS características da AN:

• DA MO
Muito baixo peso (<15% do peso standard ou IMC<17.5 kg/m2) mantido por
restrição de aporte energético.
• Preocupação extrema com peso e forma corporal, caracterizada por receio
intenso em ganhar peso e ficar gordo e grande desejo em ser magro.
• Influência indevida do peso ou forma corporal na autoavaliação.
• Ausência de reconhecimento da severidade do baixo peso corporal.
• Amenorreia em mulheres (incluído na CID-10 mas NÃO na DSM-5). Ausente do
CID-11.
8
 ++ Mulheres jovens
 ++ início na Adolescência (pode começar na infância ou mais tarde)

PANCITOPENIA COM HIPOCELULARID
 Começa geralmente com dietas vulgares que depois fogem do controlo
ADE DA MO
Característica psicológica central: ideias sobrevalorizadas acerca do peso e
forma corporal
“Busca da magreza”:
 Comem pouco e estabelecem limite muito baixo de calorias diárias (600-1000 Kcal).
 Vómito, exercício intenso, laxantes (comportamentos purgativos – vómito autoinduzido, uso
indevido de laxantes ou diuréticos).
 Preocupação com pensamentos acerca da comida: às vezes gostam de cozinhar refeições
elaboradas para os outros; alguns pacientes roubam comida.
9
Compulsão alimentar (Binge Eating) – ingestão de grandes quantidades de comida num curto
período de tempo, durante o qual há noção de perda de controlo.
PANCITOPENIA COM HIPOCELULARID
• Presente num subgrupo de doentes
ADE DA MO
• Comportamento + frequente com a cronicidade da doença e ↑ idade.
• Alimentos que são geralmente evitados. Depois de comer sente-se “cheio” e pode induzir
o vómito
• Seguidos de remorso e intensificação dos esforços para perder peso. Se for incentivado a
comer, o doente fica frequentemente ressentido e pode esconder comida ou vomitar em
privado mal acabe a refeição
DSM-5: AN com compulsão alimentar e comportamentos purgativos → tipo de AN ≠ do tipo

restritivo. Evidência de que apresentam diferentes trajetórias e características cognitivas
10
Amenorreia:
• Uma das várias anomalias físicas que foram
tradicionalmente incorporadas nos cx de
diagnóstico (NÃO incluída na DSM-5) Outros sintomas:
• Perturbação depressiva major
• Ocorre precocemente no desenvolvimento da (reportada em 75% dos
doença doentes)
• Ansiedade
Em 20% dos casos precede a perda de
• Sintomas obsessivos
peso óbvia (apesar de a anamnese cuidada
• ↓ interesse sexual (frequente)
evidenciar que já tinham iniciado dieta)
• Por vezes, o que motiva a procura do médico é a

amenorreia (e não a PCA) 11
Consequências
Epidemiologia Início, curso e px Etiologia Avaliação Tratamento Gestão
físicas
 Um número de sintomas e sinais da AN é secundário à inanição

 Muitos sistemas corporais podem ser
PANCITOPENIA afetados,
COM com agravamento à medida que ↓ o IMC
HIPOCELULARIDADE
 Por vezes estas complicações (e não a PCA) despertam a atenção médica
DA MO
Caixa 13.1 (Sintomas físicos)
↑ sensibilidade ao frio
Sintomas Gastrointestinais: obstipação, plenitude após a

refeição, distensão abdominal
Tonturas, síncope
Amenorreia
↓ interesse sexual
Perturbação do sono – despertares matinais precoces 12

Consequências
físicas
Caixa 13.1 – Principais características

PANCITOPENIA da AN (Sinais físicos)
COM HIPOCELULARIDADE
Emaciação
DA MO
Atraso de crescimento e ausência de desenvolvimento mamário (se início na pré-
puberdade)
Pele seca, descoloração alaranjada das palmas e plantas
Lanugo dorsal, facial e nos antebraços
Aumento de volume das glândulas salivares
Erosão da superfície interna dos dentes frontais (perimólise) quando vomitam
frequentemente
Pés e mãos frias; hipotermia
Bradicardia, hipotensão, arritmias (++ se alt. eletrolíticas)
Edema periférico
Fraqueza muscular proximal (ex: dificuldade em levantar-se de posição de 13
agachamento)
Consequências
físicas
Anomalias no exame físico
Endócrino Hematológico Metabólico (outras) Gastrointestinal
↓ LH, FSH, Níveis
Anemia normocítica Hipercolesterolemia Atraso esvaziamento
estradiol normocrómica DA MO gástrico
↑ carotenos séricos ↓ motilidade do cólon (se
↓ T3 com T4 nos valores Leucopenia ligeira com uso crónico de laxantes)
inferiores da com linfocitose relativa Hipofosfatémia Dilatação gástrica aguda
normalidade e TSH (agravada durante a re- (rara, secundária a binge
normal (síndrome de Trombocitopenia alimentação) eating ou re-alimentação
diminuição da T3) excessiva)
Desidratação
↑ cortisol; não supressão Cardiovascular
pela dexametasona Distúrbios Defeitos na condução
hidroeletrolíticos, + (++ prolongamento QT)
↑ Hormona crescimento hipocaliémia (++ se
↑ Hipoglicemia vómitos, laxantes ou
Outras
diuréticos)
Osteopenia e
osteoporose
Consequências
físicas

• ++ mulheres jovens (40% de todos os casos incidentais entre mulheres 15-19 A)
DA MO
• ++ Classes sociais mais altas
• Rara em países não ocidentais e população não-caucasiana em países ocidentais
15
Consequências
físicas
 Fases precoces: curso flutuante, com exacerbações e períodos de remissão parcial

 Prognóstico a longo prazo: difícil de avaliar
DA(seguimento
MO incompleto ou normalização do peso
e função menstrual mas persistência de anomalia de hábitos alimentares)
Fatores de MAU prognóstico
- Recuperação do peso e a função 1. Início prévio à puberdade ou na idade
menstrual em 60% adulta
- Normalização dos comportamentos 2. Longa duração (>3 anos)

alimentares em quase 50%
3. Problemas de personalidade prémórbidos
- Recuperação significativa ou total ao
fim de 5 A em 2/3 das mulheres 4. Comorbilidade com abuso de substâncias
5. Obesidade infantil
16
Consequências
físicas
 Reconhecimento e gestão dos pacientes com AN severa e persistente apresenta desafios

particulares
DA MO
 Além da psicopatologia crónica e problemas físicos, apresentam alterações significativas
do funcionamento social e laboral e grande carga nos cuidadores
AN: distúrbio psiquiátrico com MAIOR MORTALIDADE (↑ 4 a 5x)
1 em cada 5 mortes: SUICÍDIO

Outras causas: consequências físicas (notável: eventos cardíacos e
sépsis)
Mortalidade tem ↓ nos últimos anos
17
Consequências
físicas
1. Genética
• PANCITOPENIA
Fortemente COM HIPOCELULARIDADE
familiar, com heritabilidade de 28-74% → sugere que muita da concordância
familiar reflete predisposição genética
DA MO
• Não foram identificados genes de risco individuais (estudos de genoma com amostra
insuficiente)
• Risco genético varia com idade de início: menor heritabilidade nos casos na
adolescência precoce ou préadolescência
Risco genético partilhado com outras perturbações psiquiátricas:

- POC
- Esquizofrenia (+ surpreendente)
18
Consequências
físicas
2. Neurobiologia
• PANCITOPENIA
Várias anomalias COM HIPOCELULARIDADE
estruturais, funcionais e bioquímicas:
- Redução de volume cerebral
DA MO
Difícil determinar se são a causa
- Alteração no sistema 5-HT (serotonina) ou se resultam da inanição
• Cognitivamente: dificuldades em alternar entre tarefas (+ disfunção do planeamento

estratégico do que capacidade de focar em detalhes)
• Estruturalmente: ↑ volume da massa cinzenta no córtex orbitofrontal e ínsula (regiões
envolvidas avaliação de recompensas e introspeção, respetivamente)
• Neuroimagem funcional: implicadas áreas envolvidas nas respostas a recompensas de
Teoria: comida.
padrão restritivo da AN é uma tentativa maladaptativa de reduzir o afeto negativo
causado por desequilíbrio entre os sistemas aversivo (serotoninérgico) e de recompensa 19
(dopaminérgico)
Consequências
físicas
3. Fatores socioculturais
• DoençaPANCITOPENIA COM HIPOCELULARIDADE
+ comum em certas sociedades → papel de fatores culturais
• Provavelmente importante: noção de
DA queMO
a magreza é atrativa e desejável
• Sociedades + evoluídas: a maioria das meninas na escola e na universidade fazem dieta
em qualquer altura Mas…
Pessoas com AN NÃO têm maior exposição a fatores que ↑ o risco de fazer dieta
O problema parece dever-se mais à forma como o indivíduo reage à dieta do que ao
facto de fazer dieta em si
• Evidência + recente: importância dos media e grupos de pares na influência das

preocupações acerca do peso e forma corporal em adolescentes
20
Consequências
físicas
4. Causas psicológicas individuais
• Brunch PANCITOPENIA COM

sugeriu que “estes pacientes HIPOCELULARIDADE
apresentam uma luta pelo controlo, sentido de
DA MO
identidade e eficácia, com a procura incansável da magreza como passo final deste
esforço”
• Baixa autoestima e perfecionismo
• Traços de personalidade prémórbida: dificultam a negociação das exigências da
adolescência
21
Consequências
físicas
5. Causas dentro da família
• PANCITOPENIA
Relacionamentos disfuncionais COM HIPOCELULARIDADE
nas famílias destes doentes são frequentes e poderão ter
papel causal importante
DA MO
• Padrão específico: relação emaranhada, sobreprotetora, rígida e carência de
mecanismos de resolução de problemas
• Desenvolvimento de AN como forma de prevenir divergências na família
• > probabilidade de exposição a adversidades na infância:FR NÃO são específicos de AN

(acontecem em = frequência em indivíduos
- Mau relacionamento com os pais que desenvolvem outras doenças
psiquiátricas)
- Doença psiquiátrica nos pais (particularmente depressão)
É provável que estes FR gerais interajam com fatores individuais específicos

22
(perfecionismo e baixa autoestima) no ↑ risco de desenvolver AN.
Consequências
físicas
 Maioria dos pacientes: relutantes em alterar o comportamento, ficar sozinhos com o psiquiatra
→ importante estabelecer boa relação:
DA MO
 Ouvir o ponto de vista do paciente
 Explicar alternativas terapêuticas
 Estar aberto a considerar compromissos (“acordo”)
1) Anamnese cuidada:
 Desenvolvimento da perturbação;
 Padrão atual de alimentação e controlo do peso;
 Ideias do paciente acerca do peso corporal.

23
Consequências
físicas
2) EEM – atenção especial:

 Sintomas depressivos DA MO
 Características psicopatológicas da AN em si
 Poderá ser necessária mais do que uma entrevista clínica para obter a informação e ganhar a
confiança do paciente.
 Em crianças e adolescentes:
 Informação acerca de alimentação precoce
 Preocupações dos pais relativas ao peso e forma corporal
 Pais e professores devem ser entrevistados

24
Consequências
físicas
3) Exame físico completo é essencial. Atenção particular:

 Grau de emaciação (incluindo peso eDA
IMC)MO
 Avaliação CV (pressão arterial, frequência cardíaca)
 Temperatura
4) Avaliação de rotina
 Hemograma completo, ureia e eletrólitos, glicose, função hepática
 ECG
Podem revelar que o paciente está em grande risco de complicações médicas e pode
necessitar de investigação mais urgente ou internamento
25
Consequências
físicas
Caixa 13.4 – Anomalias que requerem seguimento ou intervenção
URGENTE
Gerais
IMC < 14 kg/m2
DA MO
Temperatura < 35.5°C
CV
Bradicardia (< 50 bpm)
TA < 80/50 mmHg Tudo ↓ exceto TAQui
Hipotensão postural > 20 mmHg Taqui postural
Taquicardia postural (aumento > 20 bpm) Arritmia
QTc
Arritmia
QTc > 50 msec
Análises sanguíneas
Hipocalémia (< 3 mmol/L)
Hipofosfatémia (<0.5 mmol/L)
Hipoglicemia
Neutropenia 26
Consequências
físicas
5) Diagnóstico diferencial (perda de peso e apetite)

CaixaPANCITOPENIA COMdeHIPOCELULARIDADE
13.5 – Diagnóstico diferencial AN
Causas médicas DA MO Raramente deve
Neoplasias (ex. GI, hipotálamo, linfoma, caquexia) existir dúvida
Doença inflamatória intestinal
Síndromes de má absorção (doença celíaca, pancreatite crónica) diagnóstica na
Hipertiroidismo
Infeção crónica
presença ou
Diabetes mellitus Contudo ausência de
Insuficiência hipofisária …
Fibrose quística psicopatologia
Causas psiquátricas cardinal de AN

Outras PCAs
Depressão
Perturbações somatoformes
Perturbação obsessivo-compulsiva 27
Consequências
físicas
Avaliação do padrão alimentar

① Anamnese
DA MO
Avaliação de questões
psicológicas
② EEM
Exame físico
③ completo
Peso, IMC, TA, FC,
Temperatura
Estudo analítico de Análises gerais + ECG
④ rotina
Anomalias que requerem avaliação
urgente
Diagnóstico
⑤ diferencial
28
Consequências
físicas
 Pouca evidência acerca do tratamento e gestão da AN → experiência clínica e opinião de

especialistas são proeminentes nas guidelines
DA MO
 Desde a publicação das guidelines da NICE em 2004, a base de evidências para intervenções
psicoterapêuticas e farmacoterapêuticas aumentou consideravelmente
 Adicionalmente, há um interesse recente na possibilidade de que Estimulação Cerebral

Profunda possa ser benéfica em casos severos e intratáveis (investigação preliminar e
questões éticas importantes)
29
Consequências
físicas
Caixa 13.6: Guidelines NICE (2004) para Anorexia nervosa

• A maioria das PANCITOPENIA
pessoas com AN deveCOM HIPOCELULARIDADE
ser tratada em regime de ambulatório, com tratamento
psicológico e monitorização da sua condição física;
DA MO
• Terapias psicológicas para AN incluem Terapia Cognitiva Analítica, TCC, Psicoterapia Interpessoal,
Terapia Psicodinâmica Focal e intervenções familiares focadas explicitamente em PCA.
• Tratamento psicológico em ambulatório deve durar pelo menos 6 meses. Ausência de melhoria ou
deterioração deve resultar em formas mais intensivas de tratamento (ex. passar de terapia individual
para individual combinada com intervenção familiar, ou hospital de dia ou internamento).
Aconselhamento dietético não deve ser providenciado como tratamento único.
• Nos pacientes internados é importante monitorizar a condição física durante a re-alimentação. O

tratamento psicológico deve focar-se quer no comportamento alimentar e atitudes perante o peso e
forma corporal, quer em questões psicossociais mais amplas com expectativas de recuperação de
peso. Programas de modificação comportamental rígidos não devem ser usados.
• Após recuperação de peso no internamento, deve ser oferecido tratamento psicológico em

ambulatório (focado quer no comportamento alimentar e atitudes perante o peso e forma corporal,
quer em questões psicossociais mais amplas) + monitorização regular dos riscos psicológico e físico. 30
Consequências
físicas
Caixa 13.6: Guidelines NICE (2004) para Anorexia nervosa

• A maioria das PANCITOPENIA
pessoas com AN deveCOM HIPOCELULARIDADE
ser tratada em regime de ambulatório, com tratamento
psicológico e monitorização da sua condição física;
DA MO
• Terapias psicológicas para AN incluem Terapia Cognitiva Analítica, TCC, Psicoterapia Interpessoal,
Terapia Psicodinâmica Focal e intervenções familiares focadas explicitamente em PCA.
• Sempre que possível tratar em ambulatório
• Tratamento psicológico em ambulatório deve durar pelo menos 6 meses. Ausência de melhoria ou
• Em termos de tratamento só falam de Psicoterapias
deterioração deve resultar em formas mais intensivas de tratamento (ex. passar de terapia individual
para • individual combinada
Duração mínima com intervenção
de psicoterapia: familiar, ou hospital de dia ou internamento).
6 meses
Aconselhamento dietético não deve ser providenciado como tratamento único.
• Quer em regime ambulatório quer em internamento, devemos monitorizar riscos
• Nos pacientes internados é importante monitorizar a condição física durante a re-alimentação. O
físicos
tratamento e psicológicos
psicológico deve focar-se quer no comportamento alimentar e atitudes perante o peso e
forma• corporal, quer em
Em pacientes questões monitorizar
internados: psicossociais mais amplas
condição física com expectativas
durante de recuperação de
a re-alimentação
peso. Programas de modificação comportamental rígidos não devem ser usados.
• Após recuperação de peso no internamento, deve ser oferecido tratamento psicológico em

ambulatório (focado quer no comportamento alimentar e atitudes perante o peso e forma corporal,
quer em questões psicossociais mais amplas) + monitorização regular dos riscos psicológico e físico. 31
Consequências
físicas
Psicoterapia
Psicoterapias são a BASE do tratamento da AN
DA MO
• TCC e terapias relacionadas (usadas intervenções familiares e individuais)
• Terapia familiar: sugerida frequentemente, refletindo a crença de que os fatores

familiares são importantes na origem da AN. Foram usados vários tipos.
• Conceitos psicodinâmicos foram ultrapassados.
• Apesar de tudo, a AN continua a ser difícil de tratar, com muitos pacientes relutantes na
adesão ou casos refratários
32
Consequências
físicas
Medicação
Antidepressivos (por vezes em altas doses) e Antipsicóticos são usados na AN
DA MO
Mas…
• Revisões sistemáticas: antidepressivos SEM benefício no ganho ou manutenção do peso ou

sintomas psicológicos durante a re-alimentação
• Alguns ensaios: possíveis benefícios da Olanzapina mas evidência em geral é negativa para o uso
de antipsicóticos e estes NÃO estão recomendados
• Antidepressivos para tratar depressão na AN: evidência de eficácia é FRACA.
Guidelines: NÃO usar Antidepressivo até assegurar que os sintomas não são provocados
apenas pela inanição e que persistem após recuperação do peso 33
Consequências
físicas
1) Iniciar tratamento
 Sucesso terapêutico largamente dependente
DA MOdo estabelecimento de boa relação com o
paciente
 Clarificar: atingir um peso adequado é ESSENCIAL para reverter os efeitos físicos e

psicológicos da inanição
 É importante um acordo acerca de plano dietético específico e focar que o controlo do

peso é APENAS uma parte do problema
 Providenciar ajuda para lidar com os problemas psicológicos acompanhantes
 Gerir as complicações médicas
 Educar os pacientes e família acerca desta perturbação é importante.

34
Consequências
físicas
DA MO
Evidência de que intervenção precoce (dentro de 3 anos após o início) está
associada a melhor px → todos os esforços devem ser feitos para envolver o doente no
tratamento
 Nos casos de longa duração os objetivos terapêuticos devem ser mais modestos (ajudar
o paciente e cuidadores a lidar com a doença severa e crónica)
35
Consequências
físicas
DA MO
Evidência de que intervenção precoce (dentro de 3 anos após o início) está
associada a melhor px → todos os esforços devem ser feitos para envolver o doente no
tratamento
Fatores de MAU prognóstico
1. Início prévio à puberdade ou na idade adulta
 2. duração
Nos casos de longa Longa duração (>3 anos)
os objetivos terapêuticos devem ser mais modestos (ajudar
o paciente e cuidadores a lidar com a doença severa e crónica)
3. Problemas de personalidade prémórbidos
4. Comorbilidade com abuso de substâncias
5. Obesidade infantil 36
Consequências
físicas
PANCITOPENIA
2) Regime de tratamento COM HIPOCELULARIDADE

DA MO
Maioria: tratamento em ambulatório ou hospital de dia (idealmente especializado em PCA)
 Sem evidência que tratar em internamento seja mais eficaz → atualmente é pouco
frequente
Indicações para internamento:

1. Risco de complicação física eminente
(enfermaria de Medicina) Caixa 13.4 – Anomalias que requerem
seguimento ou intervenção URGENTE
2. Ideação suicida atual
3. Tentativas sucessivas falhadas em
ambulatório ou hospital de dia
37
Consequências
físicas
3) RecuperaçãoPANCITOPENIA
do peso COM HIPOCELULARIDADE
DA MO
↑ 0.5 kg por semana (≈ ↑ 500-1000 cal por dia) ↑ mais rápido: perigoso
Peso alvo: acima do nível saudável mínimo (IMC > 18.5) Não comprometer com
valor inferior, exceto em
casos severos e
refratários
 Monitorizar regularmente o estado físico do paciente
 Prescrever suplementos vitamínicos, se necessário
 Avaliar/ modificar outras estratégias de perda de peso (exercício físico intenso e laxantes)
38
Consequências
físicas
3) Recuperação do peso (internamento)

Antigamente: doentes que faziam tratamento em internamento permaneciam internadas até
DA MO
atingirem e manterem o peso alvo e eram usados regimes comportamentais rígidos
Atualmente:
 Internamentos mais curtos
 Abordagem terapêutica mais colaborativa
 Seguimento posterior em ambulatório/ hospital de dia
 Supervisão da alimentação por enfermeiro

• Reforçar que a paciente não vai perder controlo do seu
peso
• Ser claro acerca dos objetivos estabelecidos
• Garantir que o paciente não induz o vómito ou toma 39
laxantes
① PCA

DA MO
2.2 Bulimia Nervosa
Evitante)
40
① 2.2) PCA – Bulimia nervosa
PANCITOPENIA COMCENTRAIS
Características HIPOCELULARIDADE
da BN:
• DA MO
Preocupação com a alimentação, com impulso irresistível e recorrente de comer em
demasia que se manifesta em episódios repetidos de compulsão alimentar (quando são
consumidas grandes quantidades de alimento num curto período de tempo) acompanhados
de sensação de perda de controlo
• Uso de medidas extremas para controlar o peso, especialmente indução de vómito e uso
de laxantes, bem como períodos de inanição e exercício intenso
• Ideias sobrevalorizadas acerca do peso e forma corporal ≈ AN
41
DSM-5:
• Comportamentos pelo menos 1x/ semana durante 3
Meses
DA MO
• Não ocorre apenas inserido no diagnóstico de AN. ≠ AN
DSM-5 (não incluídos na CID-10): Classifica severidade da BN de acordo com a frequência

de comportamentos compensatórios inapropriados:
Ligeira (1-3/ semana) Extrema (≥ 14/ semana)
 Também é necessário distinguir BN de P. de Ingestão Alimentar Compulsiva
42
 Geralmente têm peso normal (IMC entre 18.5-25) ≠ AN
Durante os episódios
Quando apresentam muito baixo peso geralmente cumprem os critérios de AN
• Grandes quantidades de
 Grande perda de controlo sobre a ingestão
PANCITOPENIA COMalimentar
HIPOCELULARIDADE
alimento (em média > 2000
DA MO kcal: pão, doce, bolo,
 Episódios de compulsão alimentar podem ser:
bolachas…) ingerido em
período curto de tempo
 Precipitados por stress
 Precipitados por quebra das regras dietéticas

• Paciente geralmente está
sozinho
autoimpostas
 Planeados (ocasionalmente)
• Inicialmente sente alívio da
tensão mas rapidamente >
culpa e descontentamento >
 Sintomas depressivos são muito comuns ≈ AN comportamento compensatório
(ex vomitar)
 Geralmente secundários à PCA
 Grande percentagem de doentes cumpre critérios de depressão major

43
 Remitem à medida que melhora da PCA
Consequências físicas Epidemiologia Início, curso e prognóstico Etiologia Tratamento Gestão
 Resultam maioritariamente do vómito repetido e uso de laxantes ou outros fármacos.

PANCITOPENIA COMsão
Sintomas de refluxo HIPOCELULARIDADE
comuns
Fendas nos dentesDA MO pelo conteúdo ácido
provocadas
Sinal de Russell: calosidades nas articulações dos dedos
das mãos
 Outras consequências físicas podem ocorrer mas são todas muito raras
≠ AN
Tratamento das complicações
 Cessação dos comportamentos é o melhor tratamento

 Tratamento sintomático também disponível (IBP para o refluxo; espironolactona para o
edema periférico)
Medicação para este efeito deve ser usada com cautela e apenas em casos
severos
44
Caixa 13.7 – Complicações físicas da BN

Gerais Relacionadas com o vómito repetido Relacionadas com uso de laxantes
- Irregularidades menstruais - Arritmias cardíacas - Alterações metabólicas = às
- Sintomas GI inespecíficos
DA MO
- Refluxo esofágico descritas para o vómito
- Lesões esofágicas - Hiponatrémia
- Rutura gástrica - Obstipação crónica
- Epistáxis e hemorragia - Melanose cólica
subconjuntival
- Dano dentário (perimólise)
- Aumento da parótida
(sialadenose) e ↑ amílase
salivar
- Alcalose metabólica
- Edema periférico
- Miopatia e cardiomiopatia
(quando é usado xarope de
ipeca para induzir o vómito)
45
 Início:
Vários anos + tarde do que
 adolescência tardia ou início da idade adulta
DA MO AN
 Frequentemente segue um período de preocupação com peso e forma corporal
 25% dos pacientes tem história prévia de AN
Frequentemente há período inicial de restrição dietética
Algum tempo depois (normalmente 3 A): quebra da restrição

Episódios cada vez + frequentes de compulsão alimentar
Normalização do peso
Em algum momento: indução de vómito, abuso de laxantes
Ainda menos controlo na ingestão alimentar

46
Início:
 Compulsão alimentar (Binge Eating) – ingestão de grandes quantidades de
 adolescência
comida tardia ou
num curto período início da
de
tempo, idade oadulta
durante Vários anos de
+ tarde
perdadodeque
DA qual
MOAN
há noção
 Frequentemente segue um período de preocupação com peso e forma corporal
controlo.
 25% dos pacientes tem história prévia de AN
• Comportamento + frequente com a cronicidade da doença e ↑ idade.
Frequentemente há período inicial de restrição dietética
Algum tempo depois (normalmente 3 A): quebra da restrição

Episódios cada vez + frequentes de compulsão alimentar
Normalização do peso
Em algum momento: indução de vómito, abuso de laxantes
Ainda menos controlo na ingestão alimentar

47
 Apesar dos relatos iniciais de que BN era uma situação sombria…

DAmelhor
Prognóstico da BN é CLARAMENTE MO do que o
da AN ≠ AN
Apesar de tudo, mesmo após 5-10 A, entre 1/3 e 50% dos pacientes vai manter uma
PCA clínica (ainda que muitas vezes assuma forma atípica)
 ↑ dramático na apresentação e diagnóstico no UK no início dos anos 90 seguido de estabilização

ou ↓ modesta.
Preditores confiáveis de prognóstico:
≈AN Taxa de mortalidade
Ainda não foram identificados ≠ AN ≠ AN
Possivelmente é significativamente inferior à

≈AN 1. Obesidade infantil
2. Baixa autoestima associados a da AN
pior px
48
 Tal como na AN, BN parece resultar da exposição a FR gerais para doença psiquiátrica:
PANCITOPENIA
1. História familiar COM HIPOCELULARIDADE
- DA MO
Reflete, em parte, predisposição genética (ainda não identificados genes de risco)
≈AN
- ++ depressão e abuso de substâncias
2. Experiências adversas na infância
- Pensava-se que abuso sexual era especialmente comum mas evidência recente demonstra
que o rácio NÃO é superior aos dos indivíduos que desenvolvem outras doenças
psiquiátricas
49
≠ da AN
• Têm ↑ exposição a fatores que
DA MO
promovem especificamente a dieta • Perfecionismo parece ser fator de
• Obesidade na infância ≠ risco MENOS relevante do que na AN
AN
• Obesidade nos pais
• Menarca precoce
 Mecanismos neurobiológicos amplamente semelhantes aos descritos para AN ≈ AN
 Modelos recentes de compulsão alimentar (especulativo) → conceptualizam BN como “adição a

comida” ou sublinham as semelhanças com comportamentos compulsivos/ impulsivos.
50
 Tem-se feito muita + investigação acerca do tratamento de BN do que AN, pelo menos em
adultos

DA MO
+ evidência da eficácia dos tratamentos psicológicos e farmacológicos ≠ AN
 Para um pequeno grupo de doentes, uma intervenção de “auto-ajuda guiada de acordo com a
TCC” poderá ser suficiente MAS…
 Na maioria do casos o tratamento formal está indicado.
51
Psicoterapia
• TCC DA MO precoce é um forte preditor de
Resposta
• Terapia interpessoal
prognóstico
TCC-E
• A que tem MELHOR evidência de
• Tal como na AN, terapias baseadas na
eficácia (superior à psicoterapia
família poderão ter vantagens relativamente à
psicanalítica e interpessoal) terapia individual em ADOLESCENTES ≈ AN
• Descrita na AN ≈ AN
• ↓ ou cessa os sintomas nucleares e

psicológicos das PCA
52
• Eficácia sustentada
Medicação
1. Antidepressivos são EFICAZES DA MO
Antidepressivos devem ser usados RARAMENTE e devem ser vistos como 2ª LINHA (usar
apenas se psicoterapia não está disponível/ sem sucesso)
53
 Gestão da BN é mais fácil do que na AN ≠ AN

DA MO
 Paciente com maior probabilidade de querer recuperar
 Frequentemente estabelece-se uma boa relação terapêutica
 Não há necessidade de gerir as complicações da inanição ou de recuperar o peso
É necessário avaliar:
• Estado físico do paciente
• Estado eletrolítico (naqueles que recorrem ao vómito ou
laxantes)
54
 Abordagem “em passos” parece ser a melhor forma de providenciar cuidados a grande nº de pessoas
PANCITOPENIA
com variados graus COM
de severidade de doença HIPOCELULARIDADE
Step 1 • DA MO
Identificar a pequena minoria (<5%) que necessita de cuidado especializado urgente
por depressão severa, complicações físicas ou abuso de substâncias
Step 2 • Oferecer “autoajuda cognitivo-comportamental guiada” , usando um livro de autoajuda
e com seguimento por facilitador não especialista.
• ≈ 4 Meses: 8-10 reuniões
• Apropriado nos Cuidados de Saúde Primários.
• Boa resposta em 1/3 dos pacientes
Step 3 • Pacientes sem benefício ao fim de 4-6 semanas no Step 2 requerem TCC-E
• Numa minoria de casos, se sx depressivos severos ou persistentes: adicionar
antidepressivo como Fluoxetina em doses 60 mg/dia
Step 4 • Pacientes que não melhoram com TCC requerem observação por especialista.
• Em alguns casos: TCC + intensiva ou antidepressivo
• Rever o tx inicial com o paciente → chegar a acordo acerca de tx que o paciente ache
aceitável 55
① PCA

DA MO
2.2 Bulimia Nervosa
Evitante)
56
① 2.3) PCA – Perturbação de Ingestão Alimentar Compulsiva “Binge eating disorder”
Episódios recorrentes de compulsão alimentar, na ausência de critérios de dx

de BN
DA
NÃO existem comportamentos MO
compensatórios (purgativos) ≠ BN
 Podem ter sx depressivos e alguma insatisfação com a sua forma e peso corporal
→ MENOS grave do que na BN No entanto
Em termos de saúde pública e pessoal, a Perturbação de Compulsão Alimentar:

- Tem severidade COMPARÁVEL à da BN ≈BN
- Tem AUMENTO da mortalidade (provavelmente relacionada com obesidade comórbida)
57
① 2.3) PCA – Perturbação de Ingestão Alimentar Compulsiva “Binge eating disorder”
 Fatores de risco
 Mecanismos etiológicos
Similares aos da BN ≈BN
DA MO
Cerca de 25% dos pacientes em tratamento para obesidade têm características de P. Ingestão
Alimentar Compulsiva
 Geralmente afeta pessoas mais velhas quando comparado com BN ≠ BN
 25% dos pacientes em tratamento são homens ≠ BN
 Taxa de remissão espontânea relativamente ALTA

 Boa resposta à TCC, terapia interpessoal e antidepressivos ≠ BN
 Recentemente, lisdexamfetamina foi aprovada para P. Ingestão Alimentar Compulsiva nos EUA
58
① 2.4) PCA – Outras PCA
1) Vómito psicogénico
DA MO Dx diferencial
• Crónico e episódico
• Vómitos sem causa orgânica
• ≠ da BN (indução do vómito
• ++ após refeições e na AUSÊNCIA de náusea
após episódios de binge eating)
• + Mulheres
• Gastroparésia diabética
• Geralmente: idade adulta (fase precoce ou intermédia)
• Outras causas médicas
• Responde a tx psicoterapêuticos e comportamentais
59
2) Pica
• Ingestão repetida de substâncias não nutricionais “não-alimentares” (cabelo, papel, pedras)

•
Em alguns casos, a substância pode estar a corrigir um défice mineral
DA MO
++ Pessoas com debilidade intelectual Pode levar a EMERGÊNCIAS
Outras perturbações psiquiátricas (incluindo autismo, médicas ou cirúrgicas
esquizofrenia) (envenenamento, obstrução, défices
Gravidez e défice de Ferro nutricionais ou parasitose)
Nestas situações
Dx diferencial
Dgx SÓ deve ser feito se o comportamento é persistente
e severo o suficiente para requerer avaliação médica
• AN
Tratamento: • Perturbação factícia
• Perturbação da personalidade
• Abordagens comportamentais usadas frequentemente
• Antidepressivos SSRI ou antipsicóticos atípicos tentados em
60
casos refratários
3) Perturbação da Ingestão Alimentar Restritiva/ evitante

DA MO
• Categoria introduzida pela DSM-5
• Crianças
• Ingestão alimentar insuficiente ao ponto de existir défice nutricional, com prejuízo no
crescimento e no funcionamento psicossocial
• Criança pode ter falta de interesse pela comida ou estar preocupada com as suas
características sensoriais ou consequências adversas
• Contudo, NÃO há alteração da imagem corporal nem preocupação com o peso ≠ AN, BN
61
PERTURBAÇÕES DO SONO
MD – Mecanismo de Doença
D - Diagnóstico
P – Prevenção
B
T - Tratamento
② Perturbações do sono
Perturbação Primária do sono

Perturbações do sono
Perturbação Secundária do sono

Dificuldades em Comportamentos - Patologia psiquiátrica (++
dormir associados ao sono perturbações do humor)
- Patologia médica
Dissónias Parassónias
Insónia
Hipersónia
Podem ser causas de sintomas psicológicos e contribuir para o desenvolvimento de patologia

psiquiátrica
Dificuldades persistentes do sono estão SIGNIFICATIVAMENTE associadas a eventos físicos

adversos
63
Classificação Epidemiologia Avaliação
 São FREQUENTES mas há grande variabilidade dependendo da definição e da população estudada

DA MO
Grupos em risco de perturbações PERSISTENTES

do sono:
1. Crianças pequenas
2. Adolescentes
3. Idosos
4. Doença física
5. Dificuldade de aprendizagem
64
Classificação Epidemiologia Avaliação
 HISTÓRIA médica e psiquiátrica completas + Caracterização detalhada do PADRÃO DE

SONO
DA MO
 Alguns casos, se necessário : investigação + especializada (incluindo polissonografia)
Caixa 13.10 – Avaliação da perturbação de sono

Questões de triagem História do padrão de sono Diário do sono Possível investigação
- Dorme - História detalhada acerca da - Registo - Filmagem

suficientemente alteração do sono e ciclo sistematizado - Actigrafia de pulso
bem? Dorme durante sono-vigília típico durante 2 ou mais - Polissonografia
horas suficientes? - Fatores que melhoram/ semanas - Tipagem HLA
- Fica sonolento pioram o sono - Níveis de orexina
durante o dia? - Efeito no humor e (hipocretina) no
- O seu sono é funcionamento líquido
perturbado durante a - Tratamento prévio e atual cefalorraquidiano
noite? - História da pessoa com
quem partilha cama 65
② 3.1 Perturbações do sono - Insónia
Avaliação Tratamento
 PANCITOPENIA
Insónia: COM HIPOCELULARIDADE
qualidade e/ou quantidade DA MO em adormecer OU dificuldade em
de sono insatisfatória; com dificuldade
manter-se a dormir OU acordar cedo e não ser capaz de voltar a adormecer
Insónia transitória: alturas de maior stress ou “jet lag”

Insónia de curta duração: frequentemente associada a problemas pessoais (doença, luto,
dificuldades de relacionamento, stress no trabalho)
Insónia inicial: queixa relativamente comum em ADOLESCENTES
Normalmente é SECUNDÁRIA: Em 15% dos casos NÃO EXISTE CAUSA

- Condições físicas dolorosas identificável
(notável)
- Perturbação depressiva ou de Diagnóstico: insónia causa angústia ou afeta
ansiedade funcionamento diário. Duração da insónia:
- Uso excessivo de álcool ou - CID-10: pelo menos 3 noites/semana durante
cafeína 1M
- Demência - DSM-5: pelo menos 3 noites/semana durante
3M 66
- Fármacos
 Diagnóstico geralmente é feito com base na informação cedida pelo paciente ou parente/
cuidador (no caso das crianças)
DA MO
 Avaliação deve focar-se:

 Natureza do problema do sono
 Consequências diurnas
 Triagem de doenças psiquiátricas ou médicas
 Uso de álcool e drogas
Estudos do sono RARAMENTE são realizados
67
PANCITOPENIA COM 13.11 – Tratamento da Insónia

HIPOCELULARIDADE
Caixa
DA MO
Abordagens NÃO farmacológicas
Abordagens farmacológicas
Intervenções cognitivas e
comportamentais
Atualmente são a 1ª LINHA de - Benzodiazepinas de curta duração de

tratamento !! ação (ex Temazepam)
- Higiene do sono - “Fármacos Z” (Zolpidem, Zopiclone)
- Restrição de sono - Antidepressivos sedativos em baixa dose
- Controlo de estímulos (ex Trazodona; Mirtazapina)
- Terapia cognitiva - Melatonina ou agonistas da melatonina
- Terapia de relaxamento
68
Caixa 13.11 – Tratamento da Insónia

DA MO • Útil para TODOS os pacientes com insónia
Intervenções cognitivas e • Pode ser usada nos CSP
comportamentais
Caixa 13.12 – Princípios de educaçãode
- Benzodiazepinas docurta
sonoduração
(higienede
doação
sono)
Ambiente Encorajar Evitar
(ex Temazepam)
- Higiene do sono - Familiar e - Rotinas na hora de - Exercício no fim do dia
confortável -
dormir“Fármacos Z” (Zolpidem, Zopiclone)
- Bebidas com cafeína no fim
- Restrição de sono
- Escuro - Consistência nas horassedativos
- Antidepressivos doem
dia baixa dose
- Controlo de estímulos - Silencioso de deitar e acordar - Usar aparelhos eletrónicos/
- (exa Trazodona;
Ir para cama apenasMirtazapina)
ver TV na cama
- Terapia cognitiva
quando estiver cansado - Consumo excessivo de
- - Melatonina ou
Pensar nos problemas agonistas da melatonina
álcool e tabaco
- Terapia de relaxamento
antes de se ir deitar - Refeições pesadas à noite
- Exercício físico regular - Permanecer muito tempo
acordado na cama 69
PANCITOPENIA COM 13.11 – Tratamento da Insónia

CaixaHIPOCELULARIDADE
DA MO
Intervenções cognitivas e • Para insónia + SEVERA ou PERSISTENTE: outros
comportamentais tratamentos não farmacológicos demonstraram eficácia.
- Benzodiazepinas de curta duração de ação
Por exemplo:
(ex Temazepam)
Controlo de estímulos:
- Higiene do sono • Foca-se- no“Fármacos Z” que
princípio de (Zolpidem, Zopiclone)
só se deve deitar quando tiver
- Restrição de sono sono - Antidepressivos sedativos em baixa dose (ex
- Controlo de estímulos Trazodona;
• Se não tiver Mirtazapina)
adormecido ao fim de 20 minutos → levantar-
- Terapia cognitiva - atividade
se e fazer Melatonina ou agonistas
relaxante antes da
de melatonina
voltar para a cama
- Terapia de relaxamento Adaptações de TCC para insónia entregues via internet: em
70
estudo

Caixa 13.11 – Tratamento da Insónia
DA MO
Intervenções cognitivas e comportamentais Abordagens farmacológicas

• Papel LIMITADO
• Apesar
Atualmente
de sersão a 1ª LINHA de tratamento
esporadicamente justificável usar hipnótico de curta duração (ex: fases
- Higiene do sono
iniciais de tratamento com SSRI)
- Restrição de sono
-
• EVITAR uso de hipnóticos por tempo prolongado:
Controlo de estímulos
- Terapia• cognitiva
Risco de tolerância Suspensão de hipnóticos pode provocar
- Terapia de relaxamento insónia tão grave como a da perturbação de
• Risco de dependência sono original
• Efeitos de “ressaca”
Antidepressivos sedativos em baixa dose (trazodona, mirtazapina) são um tratamento

farmacológico alternativo da insónia 71
② 3.2 Perturbações do sono – Hipersónia e sonolência diurna excessiva
 Sonolência diurna excessiva é COMUM (prevalência reportada de 3-5%) e

SUBDIAGNOSTICADA
DA MO
 Muitos casos: SECUNDÁRIOS a sono insuficiente durante a noite
Caixa 13.13 – Causas de sonolência diurna excessiva
- Sono insuficiente
- Narcolepsia
- Depressão
- Outros distúrbios médicos (ex: hipotiroidismo, síndrome Prader-Willi)
- Trabalho por turnos
- Medicação sedativa
- SAOS
72
② 3.3 Perturbações do sono - Narcolepsia
Etiologia e patologia Avaliação Tratamento
 Causa IMPORTANTE de sonolência crónica

 Afeta 1/2000 pessoas DA MO
 Geralmente apresenta-se com início súbito de sonolência diurna persistente

 Início entre os 10 e os 20 A (apesar de o diagnóstico ser frequentemente atrasado em
vários anos)
Pista diagnóstica importante: os doentes

sentem-se revigorados depois de uma noite
VS sonolência diurna provocada por
completa de sono
sono insuficiente ou sonolência diurna
em adolescentes
73
Caracterizada por distúrbio no sono REM, que pode ocorrer a qualquer momento → condiciona
estados incomuns entre sono e vigília (alucinações hipnopômpicas e hipnogógicas)
O caso + extremo destes estadios-REM:

CATAPLEXIA
• Episódios súbitos de paralisia completa ou
parcial dos músculos voluntários (pode
Outras características clínicas:
condicionar quedas)
 Tendência a obesidade (metabolismo lento)
• Não ocorre em todos os pacientes (apenas
 Depressão é COMUM
na Narcolepsia tipo I)
74

Narcolepsia Tipo 2
Narcolepsia Tipo 1 DA MO
• Cataplexia
• SEM cataplexia
• Perda severa e seletiva de neurónios
• Níveis de orexina-A no LCR NORMAIS
hipotalâmicos:↓ acentuada da orexina-A
• Diagnóstico + difícil
/ hipocretina-1 no LCR (péptido
• Base biológica menos compreendia
importante na regulação da vigília)
• 50% tem HLA-DQB1*06:02
• 98% tem genótipo HLA-DQB1*06:02
Tipo 1 – problema na
hipocretina 1
75
GENES:
• HLA-DQB1*06:02 é a associação genética PREDOMINANTE
na narcolepsia
• ↑ risco de narcolepsia em 200 X
• presente em 15-30% da população em geral

Pensa-se que a interação
entre estes fatores
genéticos e ambientais
• Genes envolvidos na função imune despoleta resposta imune
• ↑ evidência de que narcolepsia poderá ser uma doença
que danifica as células
auto-imune desencadeada por infeções ou outros estímulos
(inicio + no fim da primavera e pode surgir após infeção produtoras de orexina-A
streptocócica)
• ↑ nº de casos de narcolepsia em crianças após marca de
vacina do influenza específica MAS APENAS nos indivíduos
HLA-DQB1*06:02 positivos 76
- Ajudar no diagnóstico
• Avaliação + por Neurologia
- Se a cataplexia for precipitada por emoções fortes (é
• Papel do Psiquiatra frequente)
- Comorbilidade psiquiátrica/ sofrimento decorrente das
consequências psicológicas e sociais dos sx (+
cataplexia)
- Aconselhamento acerca da medicação psicotrópica
• Diagnóstico diferencial: outras causas de sonolência diurna excessiva (caixa 13.13)
• HISTÓRIA completa (++do padrão de sono) é a PRINCIPAL ferramenta diagnóstica →
Epworth Sleepiness Scale é usada frequentemente
• Em centros especializados pode ser realizado teste de latência múltipla do sono (latência
para sestas diurnas e ocorrência de sono REM durante sestas)

Tipagem HLA e níveis de orexina-A no LCR são ocasionalmente realizados mas NÃO SÃO
77
usados por rotina !!
Encorajar:
1. Rotina regular
2. Manter boa qualidade do sono durante a noite
3. Planear sestas durante o dia
4. Se cataplexia precipitada por eventos stressantes
ou outros (ex. fadiga): minimizar o seu impacto
ATENÇÃO ESPECIAL: condução e outras atividades que possam

representar perigo (sonolência súbita, cataplexia)
78
MAIORIA dos doentes requer tratamento com psicoestimulantes
Casos ligeiros/moderados Casos severos
Oxibato de sódio:
Modafinil Venlafaxina, melhora o sono noturno e
(estimulante, não é Anfetaminas: Clomipramina e outros o funcionamento diurno
anfetamina): ↓ sonolência + potentes MAS + efeitos AD: MAS efeitos adversos
diurna e ↑ estado de adversos e risco de abuso podem ser usados para ↓ restringem o seu uso a
alerta) cataplexia casos severos
79
② 3.4 Perturbações do sono – Relacionada com a respiração
 Sonolência diurna + respiração periódica, apneias recorrentes e roncar noturno frequente

 Associado frequentemente a obstrução das VA superiores → SAOS
 Prevalência de 4% na população masculina
DA MO
 Paciente típico: homem de meia idade com excesso de peso e que ressona muito alto
SAOS É FATOR DE RISCO PARA AVC

 Tratamento:
 Aliviar a causa da obstrução respiratória
 Promover perda ponderal
 Ventilação contínua com pressões positivas (máscara facial): frequentemente eficaz →
fraca adesão terapêutica é frequente
 Em crianças com problemas nas amígdalas, adenoides e otites: despertares noturnos

frequentes com ↓ qualidade do sono → défices de atenção e irritabilidade diurna
80
② 3.5 Perturbações do sono – Síndrome de Kleine-Levin
 MUITO RARO

Perturbação de sono SECUNDÁRIA
DA MO
 + Adolescentes do sexo masculino
 Episódios de sonolência + ↑ apetite + hipersexualidade

 Podem durar dias ou semanas (intervalos longos de normalidade entre episódios)
Sx sugerem distúrbio
 Tratamento: hipotalâmico mas
etiologia é
 NÃO EXISTE tratamento estabelecido DESCONHECIDA
 Estimulantes, lítio e outros estabilizadores do humor são utilizados
81
② 3.6 Perturbações do sono – Perturbação do ritmo circadiano do sono (p. do padrão de sono-vigília)
Várias formas:
PANCITOPENIA
1. Jet lag A + frequente
COM HIPOCELULARIDADE
2. Trabalho por turnos DA MO • COMUM
• Problema crescente e cujas consequências são
(…) subestimadas
• Alterações regulares de turno → fadiga e
dificuldades transitórias no sono
• Alternância irregular de turnos → problemas
CRÓNICOS de sono, fadiga, défice de atenção e
↑ risco de acidentes e efeitos adversos físicos e
sociais
 Até 40% dos adolescentes apresentam alteração do padrão na puberdade, com preferência
pelo período noturno (exacerbado também por vários fatores sociais e comportamentais)
Queixa + frequente: incapacidade de acordar para ir à escola (disfunção significativa em
grupo pequeno de adolescentes)
82
② 3.7 Perturbações do sono - Parassónias
Pesadelos Terrores noturnos Sonambulismo Outras
 Parassónias: comportamentos anormais OU eventos psicológicos que ocorrem associados

ao sono, em fases específicas do sono ou em transições sono-vigília.
Alguns tipos de parassónia são ESPECIALMENTE COMUNS em crianças
Outros tipos ocorrem ++ nos adultos → podem estar associados a distúrbios

neurodegenerativos
Parassónias no DSM-5:
- Perturbações do despertar do sono Não REM (Sonambulismo, terrores
noturnos);
- Perturbação de pesadelos
- Perturbação do comportamento do sono REM
83
- Síndrome das pernas irrequietas
 = Dream Anxiety Disorder
 Pesadelo: despertar do sono REM para estado de vigília total, com capacidade de recordar
detalhadamente o sonho
 Crianças: pico de frequência entre 5-6 A
 Podem ser estimulados por experiências assustadoras durante o dia
 Pesadelos frequentes → ocorrem frequentemente durante período de ansiedade
Outras causas:
1. Perturbação de stress pós-traumático
2. Febre
3. Fármacos psicotrópicos
4. Desintoxicação alcoólica
84
 Muito MENOS FREQUENTES que pesadelos

 Podem ter apresentação FAMILIAR
 Geralmente começa e termina na INFÂNCIA → ocasionalmente persistem até à idade
adulta
 Poucas horas depois de adormecer, na fase 3-4 do sono não-REM, a criança senta-se e
parece aterrorizada (pode gritar e geralmente fica confusa,↑ acentuados da FC e FR)
 Após poucos minutos, a criança retoma o sono calmo normal ≠ Pesadelos
 Recordação do sono é ESCASSA ou INEXISTENTE

 Tratamento:
 Higiene do sono
 Benzodiazepinas e Imipramina → eficazes a prevenir terrores noturnos mas uso
prolongado deve ser EVITADO 85
 Automatismo que ocorre durante o sono não-REM, geralmente na parte inicial da noite
 Maioria dos episódios dura poucos segundos ou minutos
• A maioria das crianças não deambula mas senta-se e faz

movimentos repetitivos
• Algumas crianças deambulam, normalmente com os olhos abertos
• Não respondem a questões
• Muito difícil de despertar → pode-se deitar a criança na cama
 + entre os 5 e os 12 anos → 15% das crianças nesta idade tem pelo menos 1 episódio de
sonambulismo
 Ocasionalmente pode persistir até à idade adulta = Terrores
noturnos
 Pode ser FAMILIAR = Terrores
noturnos 86
 Risco de lesões – adotar MEDIDAS DE SEGURANÇA
 Fechar portas e janelas
 Remover objetos perigosos
 Adultos com sonambulismo severo

 Fornecer informação acerca de medidas de segurança
 Evitar privação do sono
 Evitar situações que provoquem sonolência excessiva (ex. beber álcool antes de ir para
a cama)
87
Perturbação comportamental do sono REM
• Considerar quando há problemas de comportamento (++ agitação e agressividade) durante

a noite
• Pensa-se que ocorre quando a atonia característica do sono REM é perdida
• + comum em idosos (++ homens)
• Clonazepam e donepezilo parecem ser eficazes
Associado/ pode preceder o início de doenças

neurodegenerativas (++ Doença Parkinson e Demência de
Corpos de Lewy)
88
Os homens são + agressivos no seu comportamento

Síndrome das pernas (comportamento agressivo). As mulheres são mais
irrequietas.
irrequietas
• Situação dolorosa que pode resultar em insónia severa e movimentos periódicos dos
membros durante o sono
• COMUM: 2.5% da população tem sx significativos
FR: sexo feminino, gravidez, envelhecimento, ↓ ferro,
parkinsonismo
• Pode ser confundido com perturbação ou sintoma psiquiátrico (ansiedade,

acatísia)
• Pode ter comorbilidade psiquiátrica (++ depressão)
89
Paralisia do
sono
• Incapacidade de realizar movimentos voluntários na transição sono-vigília

Ao adormecer: hipnagógico
Ao acordar: hipnopômpico
• Episódios frequentemente acompanhados de medo intenso
90
② 3.7 Perturbações do sono
Sono REM Sono NÃO-

REM SoNÃObulismo
1. Narcolepsia Terrores NÃOturnos
2. Pesadelos 1. Sonambulismo
3. Perturbação 2. Terrores
comportamenta noturnos
l do sono REM
4. Paralisia do
sono
Parassónias TODAS + comuns em crianças EXCETO:

- Perturbação comportamental do sono REM (+ H)
- Síndrome das pernas irrequietas (+M) Parassónias:
Pequenos
91
DISFUNÇÃO SEXUAL
MD – Mecanismo de Doença
D - Diagnóstico
T - Tratamento
B
③ Disfunção sexual, preferência sexual e identidade de género
Disfunção sexual:
• Prazer ou performance sexual insatisfatórias ou comprometidas
• COMUM P. do Interesse sexual
• Estão subdivididas de acordo com a resposta sexual + afetada P. da excitação sexual

• Também há categorias para as condições dolorosas P. orgásmicas
Vaginismo
• Têm de durar pelo menos 6 meses (DSM-5) Dispareunia DSM-5:
1) Disfunções sexuais
Anomalias da preferência sexual (parafilias) 2) Disforia de género
3) Perturbações
• INFREQUENTES mas podem assumir múltiplas formas e têm parafílicas
(são códigos de
implicações forenses diagnóstico distintos)
Disforia de género (antigamente perturbação de identidade de género)

• Identidade de género refere-se à sensação de se sentir de um determinado género (H ou M).
• Disforia de género: quando a identidade de género difere do sexo anatómico 93
③ 4.1) Disfunção sexual
Prevalência Causas Avaliação Tratamento Tipos

• Disfunção sexual: comprometimentoDA MO
• Experiências sexuais
reiterado da performance sexual
qualitativamente insatisfatórias, de
normal
forma repetida
OU
• Menos frequentemente: diminuição
• Diminuição do desejo sexual
do interesse e satisfação sexual
94

Desejo e satisfação sexual
DA MO Disfunção erétil
Ausência de excitação sexual
Resposta genital
Disfunção sexual Ejaculação precoce ou atraso na ejaculação
Orgasmo
Disfunção orgásmica
Ato sexual doloroso Ejaculação dolorosa
Vaginismo e dispareunia
95
BIOLÓGICAS/ INFLUÊNCIAS SOCIO-CULTURAIS

PSICOLÓGICAS
MÉDICAS
Etiologia na maior parte dos casos é múltipla: fatores físicos e psicológicos

frequentemente presentes simultaneamente.
96
BIOLÓGICAS/MÉDICAS
Caixa 13.14 – Condições médicas e cirurgias frequentemente associados a disfunção

sexual
Condições médicas
Endócrinas: Diabetes, Hipertiroidismo, Doença de Addison, Hiperprolactinemia
Ginecológicas: Vaginite, endometriose, infeções pélvicas
Cardiovasculares: HTA, EAM, Doença vascular periférica
Respiratórias: Asma, DPOC
Outras: cancro da próstata, artrite, insuficiência renal, neuropatia autonómica pélvica, lesões
da medula espinal, AVC
Procedimentos cirúrgicos:
Mastectomia
Colostomia, Ileostomia
Cirurgia prostática
Cirurgia de correção de prolapsos 97
 Por vezes a disfunção sexual resulta de período de abstinência associado a efeitos

debilitantes de doença física
1) Diabetes mellitus (particularmente importante):
Neuropatia autonómica
Doença vascular
Ex: microangioapia peniana em homem diabético de meia idade pode
causar disfunção erétil
2) Disfunção erétil pode ser marcador PRECOCE de doença
CV
3) Alterações hormonais na menopausa → secura vaginal e dispareunia
98
4) Outras causas importantes: doenças neurológicas
5) Várias substâncias usadas frequentemente (medicação psiquiátrica ou orgânica,

sustâncias para uso recreativo) afetam negativamente a função sexual.
o Fármacos psicotrópicos com MAIOR PROBABILIDADE de afetar negativamente a função

sexual:
• Antidepressivos serotoninérgicos EXTRA
• Antipsicóticos (↑ prolactina) Risperidona, Paliperdiona, Haloperidol  CAP 11. ESQUIZOFRENIA
• Estabilizadores de Humor ou Anticonvulsivantes (↓ biodisponibilidade da testosterona)
o Intoxicação (álcool, drogas ilícitas) também pode afetar a função sexual.

99
Caixa 13.15 – Algumas substâncias que podem afetar a função sexual

Fármacos
• Diuréticos e antihipertensores: β-bloqueadores, Bloqueadores canais de cálcio,
espironolactona
• Antidepressivos e Estabilizadores de Humor: SSRIs, AD tricíclicos, I-MAOs, Lítio
• Ansiolíticos e hipnóticos: Benzodiazepinas
• Antipsicóticos
• Antihistamínicos e antagonistas do recetor H2: Difenidramina, Ranitidina
• Medicação para a doença de Parkinson
Drogas
Álcool, heroína, anfetaminas, cocaína, MDMA, marijuana
100
PSICOLÓGICAS INFLUÊNCIAS SOCIO-CULTURAIS
1) Perceção negativa de imagem 1) Dificuldades no relacionamento e

comunicação
corporal
2) Ansiedade de desempenho (medo de 2) Papel do sexo na sociedade do indivíduo
avaliação negativa, hipervigilância ou
3) Religião
rejeição)
4) Falta de privacidade, horários de trabalho
3) Muitas doenças psiquiátricas podem
díspares → fatores contribuidores
condicionar disfunção sexual significativos para disfunção sexual
• FORTE CORRELAÇÃO com
Depressão Disfunção sexual em até 50% dos
doentes, incluindo disfunção sexual
secundária à medicação (taxas de 37- 101
62%)
Caixa 13.16 – Avaliação da

História Clínica
disfunção sexual
Definir o problema (perguntar a ambos)
• Sensibilidade particular ao questionar acerca da Início e curso
Função sexual prévia
função/ disfunção sexual Ocorrência com parceiros diferentes
Impulso sexual
Compreensão e medos
• Sempre que possível: entrevistar o doente e o parceiro Relacionamentos sociais
Relação com o parceiro
sexual, em conjunto e separadamente Patologia psiquiátrica
Consumo de substâncias
Patologia “médica” ou cirúrgica
• Além da caracterização completa da disfunção em si,
procurar evidência de possível doença médica ou
Exame físico
psiquiátrica associada 102
Exames laboratoriais
Caixa 13.17 – Exame físico de pacientes do

Exame físico e exames laboratoriais sexo masculino com disfunção sexual
Exame físico geral (direcionado para evidência
• Caso o médico de família ou outro especialista de diabetes, doença tiroideia e doença da
suprarrenal)
ainda não tenha avaliado o doente: • Distribuição do pelo corporal
• Exame físico deve ser realizado, especialmente • Ginecomastia
• Pressão arterial
nos homens. • Pulsos periféricos
• Fundo ocular
• Reflexos
• Exames laboratoriais ou outros métodos de • Sensibilidades periféricas
diagnóstico em situações apropriadas. Homens Exame genital
Pénis: anomalias congénitas, prepúcio, pulsos,
com disfunção erétil: hipersensibilidade dolorosa, placas, infeção,
corrimento uretral
o Glicose em jejum
Testículos: tamanho, simetria, textura,
o Testosterona e outras hormonas sensibiliade 103
Próstata
Caixa 13.18 Tratamentos da disfunção sexual

• Primeiro passo.
Aconselhamento e informação acerca da • Frequentemente o problema já existe há
doença muito tempo atrás e levou a eventos
Tratamento da causa subjacente (quando adversos secundários (ex. aumento da
possível) ansiedade ou disfunção na relação).
• Muitos pacientes beneficiam apenas
Psicoterapia:
com aconselhamento simples.
• Treino de aptidão sexual
• Terapia sexual Revisão sistemática demonstrou que as
• TCC intervenções psicológicas são
• Terapia de casal eficazes no tratamento da disfunção
• Dessensibilização sistemática
sexual
• Psicoeducação
- especialmente: desejo sexual hipoativo
Farmacoterapia e disfunção orgásmica femininos
• Inibidores da fosfodiesterase-5 (Sildenafil)
Outros tratamentos Tratamentos físicos: os inibidores da
• Dispositivos de vácuo fosfodiesterase-5 são de longe os mais
• Dilatadores utilizados 104
Caixa 13.18 Tratamentos da disfunção sexual 4 características fundamentais:

Aconselhamento e informação acerca da 1. Tratar simultaneamente ambos os parceiros;
doença
2. Melhorar a comunicação relativamente à esfera
Tratamento da causa subjacente (quando sexual;
possível)
3. Educar relativamente à anatomia e fisiologia da
Psicoterapia: relação sexual;
• Treino de aptidão sexual 4. Técnica “Foco Sensato”
• Terapia sexual
 Série de tarefas seriadas e hierarquizadas,
• TCC
• Terapia de casal
sistema de dessensibilização
• Dessensibilização sistemática  Foca-se mais no que não se deve ainda
• Psicoeducação fazer em vez de se focar no que se tem de
fazer
Farmacoterapia
 Esta proibição frequentemente reduz os
• Inibidores da fosfodiesterase-5 (Sildenafil)
níveis de ansiedade de desempenho →
Outros tratamentos
• Dispositivos de vácuo aumento da confiança e sucesso
• Dilatadores 105
1.Desejo sexual hipoativo – perda ou ↓ do 2. Perturbação da excitação sexual

desejo sexual feminina
• Queixas de diminuição do desejo • Atualmente: categoria combinada com
sexual: MUITO MAIS COMUNS em perturbação do desejo sexual hipoativo no
mulheres DSM-5
• Controvérsia sobre até que ponto deve ser • Manifesta-se com redução da lubrificação
considerada uma doença psiquiátrica vaginal
(especialmente em mulheres)
• Pode dever-se a:
• Categorização: Falta vs Perda/ Global vs • Preliminares inadequados
Situacional • Ausência de interesse sexual
• Ansiedade
• Tratamento: • Baixos níveis de estrogénio (típicos da
• Intervenções psicológicas (++ treino menopausa)
de competências sexuais ou TCC)
• Testosterona pode ser usada em 106
homens com hipogonadismo
3.Disfunção erétil
• Incapacidade de ATINGIR ou MANTER ereção por tempo suficiente para obter coito
satisfatório
• + em homens mais velhos (vs ejaculação precoce: homens mais novos)
PRIMÁRIA Combinação de baixo impulso sexual e ansiedade
(presente desde a
de desempenho
primeira tentativa de
relação sexual)
SECUNDÁRIA Diminuição do impulso sexual na meia-idade
(após período de ou no idoso, perda de interesse no parceiro sexual,
função normal)
ansiedade, perturbação depressiva, doença “orgânica”,
fármacos.
Anomalias no suprimento vascular para o tecido peniano ereto → importante na disfunção erétil 107
associada a doença física (incluindo DM e doença vascular periférica)
História clínica: aspetos particularmente importantes:
• Houve período prévio de função normal?
• A ereção ocorre durante os preliminares? Se etiologia não é clara após
• A ereção ocorre ao acordar ou durante a colheita da história clínica
masturbação?
Ereção ao acordar ou durante a

• Exame físico
masturbação sugere disfunção erétil de
• Análises sanguíneas
causa PSICOGÉNICA
• Outros exames poderão ser
• Abuso de álcool ou drogas? (Perguntar ao paciente e
considerados: medição da tumescência e
ao companheiro)
• Serão possíveis efeitos de medicação? circulação sanguínea com ecodoppler
108
Tratamento:
• Qualquer causa reversível deve ser tratada.
• Inibidores da PDE-5:
1ª LINHA de tratamento específico: inibidores da PDE-5 → eficazes em 70% dos casos
(Sildenafil – Viagra; Vardenafil, Tadalafil)
• Inibem a degradação do GMP cíclico pela fosfodiesterase localizada na vasculatura do músculo
liso peniano
• Não iniciam a excitação sexual mas aumentam os efeitos da estimulação sexual
• Verificar interações medicamentosas e contraindicações
• EA + frequentes: cefaleias, rubor, dispepsia e congestão nasal
• Suplantaram qualquer tratamento físico prévio (injeções intracavernosas, aparelhos de vácuo,
cirurgias) 109
4.Perturbação do orgasmo feminino

• Muitas mulheres não atingem orgasmo durante a penetração mas conseguem atingir o
orgasmo em resposta a estimulação do clitóris
• Dúvidas sobre se deve ser considerado um distúrbio, mas algumas mulheres pedem
ajuda e aconselhamento
• Treino de aptidões sexuais (tratamento com melhor evidência)
5.Perturbação do orgasmo masculino

• ATRASO grave ou AUSÊNCIA de ejaculação Ejaculação retardada
• Normalmente associado a inibição geral nos relacionamentos sexuais mas pode ser
causado por fármacos (SSRI, Antipsicóticos, inibidores da oxidase da monoamina) 110
6.Ejaculação precoce
• Ejaculação habitual ANTES ou IMEDIATAMENTE APÓS a penetração (a mulher não experiencia prazer)
• + homens JOVENS (++ durante as primeiras relações sexuais → quando persiste, é frequentemente
causada por medo de falhar)
Tratamento:
• Causas psicológicas devem inicialmente ser tratadas com aconselhamento e tranquilização
• Terapia sexual
• Técnica de “squeeze”: realização de compressão no pénis, pela companheira (aquando da sensação
de proximidade do orgasmo) por alguns segundos, com libertação repentina do mesmo, permitindo a
continuidade do acto sexual
• Existem vários métodos de regulação/ redução de estimulação sexual para atrasar o orgasmo
• SSRI (atrasam ejaculação) podem ser usados mas é necessário uso contínuo 111
7.Dor ginecopélvica/ Perturbação de penetração
Dispareunia Vaginismo
• Dor durante a penetração • ESPASMO da musculatura vaginal que
provoca dor durante a penetração
• Implicitamente associado à mulher, mas • Normalmente é uma resposta fóbica à
pode ocorrer em homens penetração e pode ser agravada pela
inexperiência do parceiro
Dor após a penetração parcial: lubrificação
vaginal reduzida; cicatrizes ou lesões • Geralmente os espasmos começam logo no
dolorosas; espasmo muscular do vaginismo início da penetração. Em casos severos os
Dor na penetração profunda: sugere espasmos ocorrem até quando a mulher
FORTEMENTE patologia pélvica como tenta introduzir o seu próprio dedo.
endometriose, quistos ou tumores • Especialmente relevante na história sexual:
ováricos ou infeção pélvica (mas circunstâncias e objetos que provocam
também pode ser resultado de lubrificação espasmo; técnica do parceiro sexual e
insuficiente) história de experiência sexual traumática 112
7.Dor ginecopélvica/ Perturbação de penetração
• Poucos ensaios acerca destas patologias – terapêutica baseada na experiência clínica

• Terapia sexual (técnicas descritas previamente, com ênfase na proibição inicial de tentativas
de penetração; abordagem psicológica para tratar medo e autodesensibilização gradual
(primeiro introdução de dedo e posteriormente dilatadores de tamanho crescente)
113
PNA 2020 – PSIQUIATRIA
CASOS CLÍNICOS
Paulo Sousa Martins

CASO CLÍNICO 1
PNA 2019
Uma menina de 3 anos de idade é trazida ao consultório médico por

dificuldades em dormir. Tinha sido seguida nesta consulta até aos 2 meses de
idade, altura em que mudou de local de residência. A criança e a sua mãe
regressaram a esta comunidade recentemente e têm estado a viver com os
avós maternos. A mãe refere: «Desde que voltámos ela tem tido problemas
horríveis em dormir. Ela adormece com facilidade, mas depois começa a chorar
e a gritar durante o sono. Já tentei tudo para a confortar e acalmar, mas
continua a gritar com olhar assustado. Geralmente tem os olhos abertos e,
quando tento pegar-lhe ao colo, arqueia o corpo e grita ainda mais alto. Não sei
o que fazer».
CASO CLÍNICO 1
PNA 2019
Qual das seguintes alternativas é mais consistente com os sinais e
sintomas descritos?
A. Ansiedade de separação.
B. Distúrbio conversivo.
C. Maus-tratos.
D. Pesadelos.
E. Terrores noturnos.
CASO CLÍNICO 1
PNA 2019
Qual das seguintes alternativas é mais consistente com os sinais e
sintomas descritos?
A. Ansiedade de separação.
B. Distúrbio conversivo.
C. Maus-tratos.
D. Pesadelos.
E. Terrores noturnos.
 = Dream Anxiety Disorder
 Pesadelo: despertar do sono REM para estado de vigília total, com capacidade de recordar
detalhadamente o sonho
 Crianças: pico de frequência entre 5-6 A
 Podem ser estimulados por experiências assustadoras durante o dia
 Pesadelos frequentes → ocorrem frequentemente durante período de ansiedade
Outras causas:
1. Perturbação de stress pós-traumático
2. Febre
3. Fármacos psicotrópicos
4. Desintoxicação alcoólica
118
 Muito MENOS FREQUENTES que pesadelos

 Podem ter apresentação FAMILIAR
 Geralmente começa e termina na INFÂNCIA → ocasionalmente persistem até à idade
adulta
 Poucas horas depois de adormecer, na fase 3-4 do sono não-REM, a criança senta-se e
parece aterrorizada (pode gritar e geralmente fica confusa,↑ acentuados da FC e FR)
 Após poucos minutos, a criança retoma o sono calmo normal ≠ Pesadelos
 Recordação do sono é ESCASSA ou INEXISTENTE

 Tratamento:
 Higiene do sono
 Benzodiazepinas e Imipramina → eficazes a prevenir terrores noturnos mas uso
prolongado deve ser EVITADO 119
② 3.7 Perturbações do sono
Sono REM Sono NÃO-

1. Narcolepsia REM SoNÃObulismo
2. Pesadelos Terrores NÃOturnos
3. Perturbação 1. Sonambulismo
comportamenta 2. Terrores
l do sono REM noturnos
4. Paralisia do
sono
Parassónias TODAS + comuns em crianças EXCETO:

- Perturbação comportamental do sono REM (+ H)
- Síndrome das pernas irrequietas (+M) Parassónias:
Pequenos
120
CASO CLÍNICO 2 Pergunta 14
(Prova Piloto)
Uma mulher de 18 anos de idade, vivendo com os pais e irmão mais velho, é
observada pelo seu médico assistente, no centro de saúde, onde foi trazida
pela mãe, procurando uma consulta de Nutrição. A mãe refere que nos dois
últimos anos, a doente tem sido progressivamente restritiva em relação aos
alimentos, alimentando-se quase exclusivamente de pequenas quantidades de
peixe e legumes. Igualmente aumentou as atividades de exercício físico,
passando pelo menos três horas por dia no ginásio. Quando entrevistada, a
doente refere a necessidade de se submeter a este regime face a vontade de
perder peso e melhorar algumas áreas do seu corpo, que entende como
excessivamente volumosas. Sem antecedentes médicos relevantes, mas com
amenorreia desde há seis meses. No exame físico, apresenta-se emagrecida e
desidratada. Ela tem 165 cm de altura e pesa 37 Kg. IMC 13,6 kg/m2. Os sinais
vitais são temperatura 35,4ºC, frequência cardíaca 45/min, frequência
respiratória 13/min e pressão arterial 90/65 mmHg. Não estão disponíveis meios
auxiliares de diagnóstico no imediato.
(Prova Piloto)
Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado?
A. Marcar consulta de seguimento em MGF.

B. Referenciar para consulta de Nutrição.
C. Referenciar para consulta de Psicologia.
D. Referenciar para consulta de Psiquiatria.
E. Referenciar para Serviço de Urgência.
(Prova Piloto)
Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado?
A. Marcar consulta de seguimento em MGF.

B. Referenciar para consulta de Nutrição.
C. Referenciar para consulta de Psicologia.
D. Referenciar para consulta de Psiquiatria. Resposta oficial
E. Referenciar para Serviço de Urgência. Poderia ser considerada opção correta

Justificação Pergunta 14
(Prova Piloto)
O quadro clínico descrito é compatível com anorexia nervosa com amenorreia no contexto de baixo peso (IMC inferior a 17,5
Kg/m2) e prática excessiva de exercício físico. São já evidentes sinais de gravidade com necessidade de intervenção urgente
• Mulher de 18 anos, trazida pela mãe

• Desde há 2 anos: dieta restritiva e aumento de atividades de exercício físico
• Doente: vontade de perder peso e melhorar algumas áreas do seu corpo
• Amenorreia há 6 meses
• IMC 13,6 kg/m2, 35,4ºC, FC 45 bpm, FR 13/min, TA 90/65 mmHg
CASO CLÍNICO 3
Um homem de 18 anos recorreu à sua consulta acompanhado pela sua esposa,

relatando episódio recente de perda do controlo muscular verbalizando “Foi
durante um casamento, contaram-me uma piada e, quando comecei a rir, as
minhas pernas colapsaram”. A mãe refere que o doente recuperou em alguns
segundos e que a queda não se associou a perda de consciência. Adianta
ainda que o filho já teve episódios semelhantes e tem também períodos de
muita sonolência, mas, apesar disso acorda sempre revigorado após os
períodos de sesta. Não se apura presença de alucinações. Sem antecedentes
familiares. Ao exame objetivo: sinais vitais e exame objetivo sem alterações.
CASO CLÍNICO 3
Qual será a hipótese de diagnóstico mais provável?
A. Síndrome Kleine-Levin
B. Paralisia do sono
C. Epilepsia
D. Narcolepsia
E. Síndrome vasovagal
CASO CLÍNICO 3
Qual será a hipótese de diagnóstico mais provável?
Episódios de sonolência + ↑ apetite + hipersexualidade

A. Síndrome Kleine-Levin Podem durar dias ou semanas (intervalos longos de normalidade entre episódios)
B. Paralisia do sono
Incapacidade de realizar movimentos voluntários na transição sono-vigília. Episódios
C. Epilepsia frequentemente acompanhados de medo intenso
D. Narcolepsia
Perda de consciência, + convulsões
E. Síndrome vasovagal
Sintomas vagais antes da perda de consciência; habitualmente não condiciona
episódios de sonolência diurna
③ 3.3 Perturbações do sono - Narcolepsia
 Causa IMPORTANTE de sonolência crónica

 Afeta 1/2000 pessoas
DA MO
 Geralmente apresenta-se com início súbito de sonolência diurna persistente

 Início entre os 10 e os 20 A (apesar de o diagnóstico ser frequentemente atrasado em vários anos)
Pista diagnóstica importante: os doentes sentem-se revigorados VS sonolência diurna provocada por sono insuficiente ou
depois de uma noite completa de sono sonolência diurna em adolescentes
128
③ 3.3 Perturbações do sono - Narcolepsia
Caracterizada por distúrbio no sono REM, que pode ocorrer a qualquer momento → condiciona estados incomuns entre sono e
vigília (alucinações hipnopômpicas e hipnogógicas)
O caso + extremo destes estadios-REM: CATAPLEXIA

• Episódios súbitos de paralisia completa ou parcial dos
músculos voluntários (pode condicionar quedas)
• Não ocorre em todos os pacientes (apenas na Narcolepsia
tipo I)
Outras características clínicas:

 Tendência a obesidade (metabolismo lento)
 Depressão é COMUM
129
CASO CLÍNICO 4
Uma doente do sexo feminino com 14 anos idade, é trazida ao SU por

desidratação. Refere sentir-se muito cansada desde que começou uma dieta
radical, apresentando-se visivelmente emagrecida. Nega antecedentes
médicos, mas refere que, desde há cerca de 9 meses que não menstrua (ciclos
regulares desde os 12 anos de idade). Nega antecedentes psiquiátricos.
Quando questionada, refere ter um ótimo desempenho escolar e estar inserida
na equipa de atletismo. Quando confrontada com o seu baixo peso, revela
despreocupação, afirmando: “eu estava muito gorda e continuo, que emagrecer
mais”. Nega veemente aconselhamento dietético no sentido de recuperar um
peso adequado à sua idade.
CASO CLÍNICO 4
Qual das seguintes opções será mais eficaz na recuperação do peso?
A. Amitriptilina
B. Psicoterapia cognitivo-comportamental
C. Fluoxetina
D. Hormona do crescimento
E. Lítio
CASO CLÍNICO 4
Qual das seguintes opções será mais eficaz na recuperação do peso?
A. Amitriptilina
B. Psicoterapia cognitivo-comportamental
C. Fluoxetina
D. Hormona do crescimento
E. Lítio
Justificação
A doente preenche critérios de diagnóstico para Anorexia Nervosa, do tipo restritivo.
A eficácia dos antidepressivos no tratamento da AN é

limitada, devendo apenas ser utilizados na presença de
sintomatologia depressiva clara.
A hormona de crescimento e o lítio não têm qualquer

indicação no tratamento da AN
CASO CLÍNICO 5
Um doente do sexo masculino, de 53 anos, recorre a consulta com o seu
Médico de Família. O utente queixa-se de dificuldades na relação com a mulher
e que esta está a considerar o divórcio. Após alguma hesitação, o doente refere
que não tem conseguido iniciar ou manter a sua ereção durante as relações
sexuais com a mulher, situação que se iniciou há cerca de 1 ano. O doente tem
antecedentes de DM tipo 2 e de Hipertensão Arterial Essencial. O utente traz
análises clínicas das quais se destacam:
Hemoglobina 14.3 g/dL; Eritrócitos 4.91 x10^12/L; Volume Globular 43.7 %; Volume
Globular Médio 89.0; Hemoglobina Globular Media 29.1 pg; Conc.Hemoglobínica
Glob.Med. 32.7 g/dL; R.D.W. 12.1 %; Leucócitos 6.870 x10^9/L; Plaquetas 209 x10^9/L
135-317; Glicose 201 mg/dL; Ureia 34 mg/dL; Creatinina 0.78 mg/dL Ácido Úrico 7.2
mg/dL; Colesterol Total 235 mg/dL; Colesterol HDL 41 mg/dL; Colesterol LDL 158 mg/dL;
Triglicerídeos 178 mg/dL <150 169
CASO CLÍNICO 5
Qual das seguintes frases será mais adequada ao doente?
A. O doente tem mantido a DM controlada.

B. Estamos perante um caso de ejaculação precoce.
C. Provavelmente, a microcirculação peniana não estará comprometida.
D. A disfunção eréctil pode ser um marcador precoce de doença cardiovascular.
E. Provavelmente não haverá neuropatia peniana.
CASO CLÍNICO 5
Qual das seguintes frases será mais adequada ao doente?
A. O doente tem mantido a DM controlada.

B. Estamos perante um caso de ejaculação precoce.
C. Provavelmente, a microcirculação peniana não estará comprometida.
D. A disfunção eréctil pode ser um marcador precoce de doença cardiovascular.
E. Provavelmente não haverá neuropatia peniana.
137
CASO CLÍNICO 6
Mulher de 22 anos, vem à sua consulta após ter sido detida por prostituição e
se ter confirmado que, no cartão de cidadão, estava identificada como sendo do
sexo masculino. A paciente conta ao médico que sente que “é uma mulher
presa no corpo de um homem” e que se sente assim desde que é uma criança.
Tem tomado hormonas femininas e procurar um cirurgião plástico com o intuito
de remover o pénis e criar uma vagina. Ao exame dos estado mental é
percetível alguma relutância em explicar o motivo da vinda à consulta, no
entanto não se apura atividade delirante ou alucinatória. A utente apresenta
grande reatividade emocional quando se explora a sua história de vida, mas
não se apuram alterações do humor persistentes.
CASO CLÍNICO 6
Qual dos seguintes é o diagnóstico mais provável?
A. Perturbação Psicótica.
B. Esquizofrenia.
C. Travestismo.
D. Disforia de género.
E. Homossexualidade.
CASO CLÍNICO 6
Qual dos seguintes é o diagnóstico mais provável?
A. Perturbação Psicótica.
B. Esquizofrenia.
C. Travestismo. Travestismo: sentir excitação sexual quando veste roupas do sexo oposto vs
disforia de género – alívio quando veste roupas do sexo oposto
D. Disforia de género.
Homossexualidade não é um diagnóstico
E. Homossexualidade.
Disforia de género: desconforto persistente com o próprio sexo biológico ou
género atribuído à nascença. Normalmente a convicção de que pertencem ao
outro género começa na infância.
PNA 2020– PSIQUIATRIA
BOM ESTUDO
Paulo Sousa Martins


PNA 2020 - Psiquiatria - Areas Complementares 2 - Paulo Martins

Enviado por

Dados do documento

Descrição original:

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

PNA 2020 - Psiquiatria - Areas Complementares 2 - Paulo Martins

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

PNA 2020 – PSIQUIATRIA

PERTURBAÇÕES DO COMPORTAMENTO ALIMENTAR

Paulo Sousa Martins

PERTURBAÇÕES DO COMPORTAMENTO ALIMENTAR

PERTURBAÇÕES DO COMPORTAMENTO ALIMENTAR

 Caraterizadas por anomalias no padrão da alimentação e quantidade e natureza

As PCA partilham psicopatologia nuclear distintiva: sobrevalorização do peso e forma

• AN e BN são as PCA mais conhecidas mas muitos

 Apesar da incerteza acerca da classificação mais

PANCITOPENIA COM HIPOCELULARIDADE

PRINCIPAIS características da AN:

 ++ início na Adolescência (pode começar na infância ou mais tarde)

DSM-5: AN com compulsão alimentar e comportamentos purgativos → tipo de AN ≠ do tipo

• Por vezes, o que motiva a procura do médico é a

 Um número de sintomas e sinais da AN é secundário à inanição

Sintomas Gastrointestinais: obstipação, plenitude após a

Perturbação do sono – despertares matinais precoces 12

Caixa 13.1 – Principais características

PANCITOPENIA COM HIPOCELULARIDADE

 Fases precoces: curso flutuante, com exacerbações e períodos de remissão parcial

- Normalização dos comportamentos 2. Longa duração (>3 anos)

 Reconhecimento e gestão dos pacientes com AN severa e persistente apresenta desafios

AN: distúrbio psiquiátrico com MAIOR MORTALIDADE (↑ 4 a 5x)

1 em cada 5 mortes: SUICÍDIO

Risco genético partilhado com outras perturbações psiquiátricas:

• Cognitivamente: dificuldades em alternar entre tarefas (+ disfunção do planeamento

• Evidência + recente: importância dos media e grupos de pares na influência das

4. Causas psicológicas individuais

• Brunch PANCITOPENIA COM

5. Causas dentro da família

• > probabilidade de exposição a adversidades na infância:FR NÃO são específicos de AN

É provável que estes FR gerais interajam com fatores individuais específicos

 Explicar alternativas terapêuticas

 Estar aberto a considerar compromissos (“acordo”)

 Padrão atual de alimentação e controlo do peso;

 Ideias do paciente acerca do peso corporal.

2) EEM – atenção especial:

 Informação acerca de alimentação precoce

 Preocupações dos pais relativas ao peso e forma corporal

 Pais e professores devem ser entrevistados

3) Exame físico completo é essencial. Atenção particular:

 Avaliação CV (pressão arterial, frequência cardíaca)

 Hemograma completo, ureia e eletrólitos, glicose, função hepática

5) Diagnóstico diferencial (perda de peso e apetite)

Causas psiquátricas cardinal de AN

Avaliação do padrão alimentar

 Pouca evidência acerca do tratamento e gestão da AN → experiência clínica e opinião de

 Adicionalmente, há um interesse recente na possibilidade de que Estimulação Cerebral

Caixa 13.6: Guidelines NICE (2004) para Anorexia nervosa

• Nos pacientes internados é importante monitorizar a condição física durante a re-alimentação. O

• Após recuperação de peso no internamento, deve ser oferecido tratamento psicológico em

Caixa 13.6: Guidelines NICE (2004) para Anorexia nervosa

• Após recuperação de peso no internamento, deve ser oferecido tratamento psicológico em

• Terapia familiar: sugerida frequentemente, refletindo a crença de que os fatores

• Conceitos psicodinâmicos foram ultrapassados.

• Revisões sistemáticas: antidepressivos SEM benefício no ganho ou manutenção do peso ou

• Antidepressivos para tratar depressão na AN: evidência de eficácia é FRACA.

 Clarificar: atingir um peso adequado é ESSENCIAL para reverter os efeitos físicos e

 É importante um acordo acerca de plano dietético específico e focar que o controlo do

 Providenciar ajuda para lidar com os problemas psicológicos acompanhantes

 Gerir as complicações médicas

 Educar os pacientes e família acerca desta perturbação é importante.