(LOGOTIPO)

ANAMNESE DE PSICOMOTRICIDADE

A IDENTIFICAÇÃO:

Data _____/____/____

Nome: _____________________________________________________________________

Idade ____________________

Nome do pai:
___________________________________________________________________________

Nome da mãe:

___________________________________________________________________________

Irmãos (idades):

___________________________________________________________________________

Os motivos da consulta:
___________________________________________________________________________

OS ANTECEDENTES DA CRIANÇA:

A gravidez:

___________________________________________________________________________

O parto:

________________________________________________________________________
Histórico dos primeiros dias:

___________________________________________________________________________

Hábitos de higiene:

___________________________________________________________________________

A marcha:

___________________________________________________________________________

A linguagem:

___________________________________________________________________________

Doenças e acidentes graves:

___________________________________________________________________________

CONDIÇÕES DA VIDA DIÁRIA:

O meio:

___________________________________________________________________________

Principais eventos da vida da criança:

___________________________________________________________________________

A escolaridade:

___________________________________________________________________________

OS ANTECEDENTES TERAPÊUTICOS:

Ensaios terapêuticos já tentados:

___________________________________________________________________________
Conclusão de diversos exames:

___________________________________________________________________________

Teste aplicados:

___________________________________________________________________________

Aspectos físicos e de desenvolvimento:

___________________________________________________________________________

Saúde aparente:

___________________________________________________________________________

Harmonia e desarmonia:

___________________________________________________________________________

Anomalias (estrabismos, onicofagia etc.):

___________________________________________________________________________

Exames ortopédicos:

___________________________________________________________________________

ADAPTAÇÃO A SITUAÇÕES:

Ansiedades:

___________________________________________________________________________

Inibições:

___________________________________________________________________________

EXPRESSÃO VERBAL:

___________________________________________________________________________
Voz:

___________________________________________________________________________
Ritmo:

___________________________________________________________________________

Espontaneidade:

___________________________________________________________________________

Maturidade da expressão:

___________________________________________________________________________

Conteúdo da linguagem:

___________________________________________________________________________

ATITUDES COM O CORPO:

Gestos:

___________________________________________________________________________

Mímica:

___________________________________________________________________________

Presença ou ausência do sorriso:

___________________________________________________________________________

Hipermobilidade:

___________________________________________________________________________

Hipomobilidade:

___________________________________________________________________________
REAÇÕES PARTICULARES OBSERVADAS:
Assinale com um x se apresenta sentimento de:

Fracasso
( ) Sim
( ) Não

De adaptação
( ) Sim
( ) Não

Lentidão geral
( ) Sim
( ) Não

Precipitação em tudo
( ) Sim
( ) Não

Perfeccionismo
( ) Sim
( ) Não

Desleixo
( ) Sim
( ) Não

Interesse pelas coisas

( ) Sim
( ) Não
Desinteresse
( ) Sim
( ) Não

Fatigabilidade
( ) Sim
( ) Não

Excitabilidade
( ) Sim
( ) Não

( Local – Data )

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Nome do Profissional
CRP __/____