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Artigo de Revisão

Geohelmintos: importância para a saúde pública

Suvash Chandra Ojha1, Chayannan Jaide2, Natini Jinawath2, Porpon Rotjanapan2, Pankaj Baral1

1Faculdade de Ciências, Universidade Mahidol, Bangkok, Tailândia

2Faculdade de Medicina, Hospital Ramathibodi, Universidade Mahidol, Bangkok, Tailândia

Abstrato
A prevalência mundial de geohelmintos e o seu lugar único na biologia evolutiva têm atraído o foco da investigação. Esses principais nematóides intestinais
transmitidos pelo solo que causam doenças humanas são a lombriga nematóide (Ascaris lumbricoides), a tricurídeo (Trichuris trichiura) e os dois
ancilostomídeos (Ancilostoma duodenaleeNecator americano), muitas vezes referidos coletivamente como geohelmintos. Estudos sobre geohelmintíases
em crianças mal nutridas em regiões em desenvolvimento relatam que os geohelmintos contribuem para o crescimento atrofiado e o comprometimento
cognitivo. Os insights sobre a imunologia esclareceram o papel modulador do parasita no sistema imunológico do hospedeiro e definiram o papel das
células T no controle da infecção geohelmíntica. Técnicas recentes de biologia molecular criaram uma oportunidade para analisar a interação entre
parasitas e seus hospedeiros em nível molecular. Este artigo é uma revisão da literatura recente que examinou a prevalência de geohelmintíases em países
em desenvolvimento, a associação entre geohelmintos em relação à saúde pública, características parasitológicas/diagnósticas e aspectos terapêuticos e
preventivos desses principais patógenos de helmintos transmitidos pelo solo (STH). em humanos.

Palavras-chave:geohelmintos; resposta imune; patogênese; prevalência; tratamento; nematóides

J Infect Dev Ctries2014; 8(1):005-016.doi:10.3855/jidc.3183

(Recebido em 27 de novembro de 2012 – Aceito em 09 de junho de 2013)

Direitos autorais © 2014 Ojhae outros. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob a Licença Creative Commons Attribution, que permite uso, distribuição e reprodução
irrestrita em qualquer meio, desde que o trabalho original seja devidamente citado.

Introdução morbidade e incapacidade mais acentuadas do que morte

Helmintos (vermes parasitas) são invertebrados
eucarióticos multicelulares com corpos tubulares ou
achatados exibindo simetria bilateral. Os principais
grupos de helmintos parasitas incluem nematohelmintos
(nematóides) e platelmintos (vermes chatos), estes
últimos subdivididos em cestóides (tênias) e trematódeos
(vermes). Geohelmintos (helmintos transmitidos pelo
solo, STHs) são um grupo de parasitas intestinais que
causam infecção humana através do contato com ovos ou
larvas de parasitas que se desenvolvem em solo quente e
úmido e pertencem à classe dos nematóides, que inclui
lombrigas (Ascaris lumbricoides), tricurídeos (Trichuris
trichiura) e dois ancilostomídeos (Ancilostoma duodenale
eNecator americano) [1]. A incidência de infecções
geohelmínticas, particularmente entre populações
humanas pobres que vivem em países de baixa e média
renda, continua a ser uma grande preocupação de saúde
pública [2]. A prevalência de infecções geohelmínticas
permaneceu em um nível semelhante nos últimos 50
anos [3,4]. Os geohelmintos geralmente co-infectam o
hospedeiro. Estimativas globais recentes indicam que
aproximadamente 3,5 bilhões de pessoas estão
infectadas com um ou mais dos parasitas nematóides
(STHs) mais comuns [3,5], que causam
(Tabela 1). A morbidade causada por helmintos inclui
desnutrição, anemia por deficiência de ferro, síndrome de
má absorção, obstrução intestinal, disenteria crônica,
prolapso retal, complicações respiratórias e baixo ganho de
peso [8,9]. O baixo ganho de peso durante infecções
geohelmínticas pode ser devido a vermes helmintos adultos
que residem no intestino delgado. Isto interfere na nutrição
do hospedeiro e pode induzir danos à mucosa intestinal,
resultando na redução da capacidade do hospedeiro de
extrair e absorver nutrientes dos alimentos. Além da doença
clínica aguda, a helmintíase crônica pode levar a doenças
insidiosas e debilitantes, especialmente em crianças e
mulheres em idade fértil [8-12]. Além dos efeitos sobre a
saúde, uma infecção intestinal por helmintos prejudica a
cognição das crianças e prejudica o desenvolvimento
económico [2,13-15]. As infecções podem ser causadas
principalmente pela ausência de água potável, falta de
comportamento higiênico, hábitos sanitários inadequados,
sistemas deficientes de eliminação de fezes, status
socioeconômico precário e ampla dispersão de parasitas nas
comunidades humanas [16,17].
A magnitude do fardo da geohelmintíase é
grosseiramente subestimada, mas merece atenção
especial devido à sua ampla extensão geográfica.
Ojhae outros. –Infecção por geohelmintos J Infect Dev Ctries2014; 8(1):005-016.

distribuição [18], seus efeitos deletérios na nutrição [19] e
seu comprometimento das funções imunológicas [20,21].
Os importantes fatores prejudiciais nas infecções
helmínticas incluem o efeito patogênico direto dos
vermes e o papel modulador do parasita no sistema
imunológico do hospedeiro, alterando a resposta a
outros antígenos ou patógenos e causando
imunopatologia adicional [22]. Infecções crônicas por
helmintos induzem hiporresponsividade das células T, o
que pode afetar as respostas imunológicas a outros
patógenos [23]. As infecções por STH, que são
geralmente encontradas em áreas co-endêmicas para
múltiplos agentes infecciosos, podem aumentar a
suscetibilidade a outras doenças tropicais importantes,
como malária, vírus da imunodeficiência humana (HIV) e
tuberculose (TB) [24]. No entanto, poucos estudos
relataram associações inversas entre infecções por
geohelmintos e doenças alérgicas ou atópicas [25-28]. Os
avanços na genómica, proteómica e biologia molecular
podem levar a um melhor diagnóstico e controlo destas
HTS. Revisamos o corpo atual da literatura para reunir as
informações mais recentes sobre infecções
geohelmínticas, com foco na prevalência, ciclo de vida,
interação com o hospedeiro, tratamento e prevenção. A
literatura disponível centra-se nos seguintes países em
desenvolvimento e emergentes: Nepal, Índia, Paquistão,
Vietname, Laos, Malásia, Nigéria, Camarões, Brasil e
Tailândia (Tabela 2). Pesquisamos as bases de dados
PubMed, Embase, Medline e ISI Web of Science para esta
revisão até 30 de janeiro de 2012.
Resposta imune do hospedeiro contra geohelmintos
Foi demonstrado que as infecções por geohelmintos têm
um impacto significativo na ocorrência e no curso de uma série
de outras doenças. A exposição precoce do feto a antígenos de
geohelmintos de origem materna através da placenta, ou do
bebê através de infecção precoce, pode induzir tolerância do
hospedeiro ao parasita nematóide (STHs) [39]. Os helmintos
intestinais prejudicam a função da barreira epitelial, causando
aumento da permeabilidade da mucosa e acúmulo de líquido
intraluminal [40]; tais efeitos foram atribuídos à regulação
positiva de citocinas de células T auxiliares tipo 2 (Th2). Os
alérgenos, assim como os antígenos de helmintos, são potentes
indutores de respostas Th2 [41-43]. A resistência à infecção em
um hospedeiro infectado pode estar associada à produção
predominante de imunoglobulina E (IgE), eosinofilia, mastócitos
e à presença de células T CD4+ produzindo preferencialmente
diferentes tipos de interleucina (IL-4, IL-5, IL- 9, IL-10, IL-13)
[44-47]. No entanto, há também evidências de que estes
parasitas podem aumentar a sua própria sobrevivência,
modulando as respostas imunitárias do seu hospedeiro,
induzindo respostas reguladoras que amortecem a actividade
das células efectoras [48]. O aumento da suscetibilidade à
reinfecção ou infecção bacteriana concomitante está associado à
supressão regulatória cruzada da imunidade Th1 pelas fracas
respostas de citocinas Th2 induzidas por helmintos [49-52]. Isto
pode ser particularmente importante no mundo em
desenvolvimento, onde a infecção helmíntica crônica coexiste
comumente com patógenos bacterianos entéricos. Esta
capacidade de atenuar processos inflamatórios provocados por
Th1

Tabela 1.Características e impacto dos helmintos transmitidos pelo solo

Infecções DALYs Morte
Doença Agentes causadores Tamanho (mm) Referências
(milhões) (milhões) (anual)
Ascaridíase A. lumbricoides 150-450 807-1221 1,8-10,5 60.000 [6-8]
Tricuríase T. trichiura 30-50 604-795 1,8-6,4 10.000 [6-8]
Ancilostomíase N. americano 7-13
576-740 1,5-22,1 65.000 [6-8]
infecção A. duodonale 8-13
Abreviações: mm, milímetro; DALYs, anos de vida afetados por incapacidade

Mesa 2.Prevalência de helmintos transmitidos pelo solo em países em desenvolvimento de acordo com publicações selecionadas aleatoriamente
Anos isolados % Total de Misturado Geohelmintos (%)
País Tipos de estudo Referências
obtido geohelminto infecção (%) AL TT Hardware

Nepal 1999-2005 Prospectivo 9.2 10.1 47,0 24,0 29,0 [29]

Índia 2000 Transversal 9,0 E 38,0 43,0 43,0 [30]
Paquistão 2002-2003 Transversal 13.7 E 1,9 0,6 4.6 [31]
Malásia 2006 Transversal 98,6 67,7 67,8 95,5 13.4 [32]
Tailândia 2002 Transversal 35,2 E 3.4 2.2 30,5 [33]
Laos 2001-2002 Descritivo E 21.4 67,7 3.9 9.7 [34]
Nigéria 2004-2005 Transversal E 3.5 34,5 E 4,5 [35]
Camarões 2007 Transversal 72,3 33,0 33,0 54,3 26,6 [36]
Brasil 2004 Transversal 12,7 24,5 5.8 2.3 7.7 [37]
Vietnã 2007-2008 Transversal 72,3 E 13,5 45,2 58,1 [38]
Abreviações:AL,Ascaris lumbricoides; TT,Trichuris trichiura; HW, ancilostomíase; NS, não declarado

6
Ojhae outros. –Infecção por geohelmintos
respostas [52-54] levou à avaliação de helmintos como
agente terapêutico para o tratamento de alguns
distúrbios imunomediados, incluindo certos tipos de
doenças inflamatórias intestinais [55]. Nos últimos anos,
vários relatórios mostraram o efeito supressor dos
helmintos nos resultados de doenças como alergias
[25-27,56,57], autoimunidade [58] e doença inflamatória
intestinal [59]. Portanto, os helmintos podem ter um
possível efeito benéfico na restrição da inflamação
[28,60]. No entanto, vários estudos relataram nenhuma
associação [61,62] ou uma associação positiva [63,64]
entre HTS e alergias. Curiosamente, poucos estudos
relataram que as infecções por helmintos podem
modular a resposta imunológica humana a co-infecções
comuns, como malária, tuberculose e HIV [65-67].
Contudo, no caso da malária, tem sido argumentado que
os helmintos exacerbam [68] ou reduzem [69-71] a
gravidade da malária. As razões para dados conflitantes
sobre o efeito da co-infecção por helmintos nos
resultados da malária ou doenças alérgicas podem ser
devidas a diferenças no desenho do estudo, nos grupos
de estudo e, possivelmente, devido às espécies
específicas de helmintos investigadas.
Ciclos de vida e patogênese dos geohelmintos
A geohelmintíase normalmente evolui através de várias
fases; as manifestações de infecções por geohelmintos variam,
portanto, de acordo com a espécie de parasita infectante, a
idade do hospedeiro, a presença de fatores de risco, o estado
imunológico específico do hospedeiro e o fato de abrigar uma
carga parasitária leve ou pesada. A principal história de vida e
complicações geohelmínticas são discutidas abaixo.
Tricuríase
A larva de primeiro estágioT. trichiurasão liberados
dos ovos após a passagem para o intestino delgado. Eles
então passam por vários processos de muda antes da
maturação. A fase adulta geralmente se desenvolve
dentro de 30 a 90 dias após a infecção e habita
principalmente o ceco, onde a parte anterior do verme se
enterra no epitélio da mucosa. A expectativa de vida
estimada do adultoT. trichiuradura de um a dois anos, e a
fêmea do verme põe cerca de 2.000 a 30.000 ovos por dia
[72]. Em infecções graves, os vermes adultos podem estar
presentes em todo o trato intestinal, do ceco ao reto. Eles
então permanecem durante toda a sua existência
parasitária no intestino grosso, onde sobrevivem criando
túneis epiteliais. Os túneis são criados por um processo
de fusão de células hospedeiras em resposta a proteínas
secretadas derivadas de parasitas [73]. Eventualmente, a
porção posterior espessada do verme se rompe para fora
do túnel epitelial para se projetar no lúmen (74).
J Infect Dev Ctries2014; 8(1):005-016.
Os vermes adultos têm a capacidade de perturbar a
arquitetura normal da mucosa do cólon, que é ainda mais
afetada pela inflamação do hospedeiro. Alguma perda direta
de sangue também ocorre no local de fixação e ulceração do
parasita.
Embora a maioria dos indivíduos infectados
permaneçam assintomáticos, um número significativo de
pacientes com tricuríase, especialmente crianças com
infecções maciças de longa data, têm síndrome disentérica
que se apresenta com diarreia mucosa crônica, prolapso
retal, anemia por perda crônica de sangue e deficiência de
ferro, desnutrição protéico-energética e retardo de
crescimento [75-78]. A magnitude desses achados é
proporcional à intensidade da infecção crônica. A base pela
qual os tricurídeos prejudicam o crescimento físico é
desconhecida. Entre os mecanismos propostos estão perdas
diretas de proteínas intestinais [79-81], anorexia, aumento
do catabolismo resultante da produção do fator de necrose
tumoral do hospedeiro [82] e níveis reduzidos de fator de
crescimento semelhante à insulina I circulantes no
hospedeiro. mecanismos pelos quaisT. trichiuraprejudica a
cognição e o desempenho escolar.
Infecção por ancilostomíase (Ancilostomíase e
Necatoriase)
A infecção humana por ancilostomíase é causada
por parasitas nematóidesNecator americanoe
Ancilostoma duodenale. Ambas as espécies compartilham
um ciclo de vida comum. A transmissão da larva ocorre por
penetração direta na pele, geralmente através dos pés, ou
por via fecal-oral. Ao entrar no trato gastrointestinal, a larva
muda duas vezes (ao longo de aproximadamente dois
meses) para se tornar vermes adultos maduros. Os vermes
adultos vivem com suas extremidades anteriores cavadas
profundamente na mucosa do duodeno distal e do jejuno
proximal. A ligação é seguida pela liberação de peptídeos
ativos que regulam negativamente a inflamação do
hospedeiro, bloqueiam a coagulação do sangue, previnem a
agregação plaquetária e degradam os componentes do
tecido conjuntivo do hospedeiro [84-90], resultando em
perda contínua de sangue dos capilares e arteríolas, que o
parasita rompe e degrada. A expectativa de vida estimada
dos ancilostomídeos é de cinco a sete anos, e a fêmea do
verme põe cerca de 10.000 a 30.000 ovos por dia [8].
A doença é caracterizada por dor abdominal, náusea,
vômito, anorexia, fadiga, dispneia, coiloníquia, esclera
pálida, palidez, melena, clorose e falta de concentração.
Durante infecções graves, cada ancilostomídeo adulto
pode causar até 0,2 mL de perda de sangue por dia, o
que leva ao esgotamento das reservas de ferro e proteína
do hospedeiro, causando anemia por deficiência de ferro
e desnutrição proteica. Perda de proteína plasmática
7
Ojhae outros. –Infecção por geohelmintos
pode conferir aparência semelhante ao kwashiorkor em
crianças. Os processos de retardo de crescimento e déficits
de atenção e desenvolvimento intelectual que ocorrem
durante infecções crônicas por ancilostomídeos na infância
podem ser devidos ao desenvolvimento de uma deficiência
clínica de ferro. O ferro é considerado essencial para a
biossíntese de neurônios dopaminérgicos e para a
biossíntese de metaloenzimas contendo ferro, como a
monoamina oxidase [74,91]. No entanto, é uma questão de
debate se a perda de ferro contribui para os défices de
crescimento ou se tem uma base nutricional secundária à
perda de proteínas plasmáticas. Larvas infectantes deA.
duodanalepreso em mulheres grávidas entra no colostro e
no leite materno pós-parto, o que causa infecção infantil por
ancilostomíase [92]. A invasão pulmonar por larvas de
ancilostomídeos pode se manifestar com tosse e infiltrados
pulmonares transitórios. A eosinofilia começa a ocorrer
durante as migrações extraintestinais das larvas do
ancilostomídeo. Crianças com infecções crônicas têm maior
suscetibilidade a doenças virais recorrentes [91]. Estas
crianças podem ter concentrações de hemoglobina
profundamente baixas.
Ascaridíase
A expectativa de vida estimada de um adultoA. lumbricoides
é de um a dois anos. A maior prevalência global de ascaridíase é
atribuída principalmente a dois motivos. Primeiro, a mulher
adultaA. lumbricoidesverme tem uma capacidade notável de
produzir descendentes. Estima-se que um único verme possa
liberar até 27 milhões de ovos durante o curso de uma infecção.
Em segundo lugar, oA. lumbricoides os ovos são bastante
resistentes e têm uma camada proteica externa e uma parede
espessa que os torna notavelmente resistentes aos extremos
ambientais por longos períodos de tempo.
Após a ingestão dos ovos infecciosos, as larvas eclodem no
intestino delgado, penetram nos vasos sanguíneos da parede do
intestino e depois se desenvolvem após uma migração coração-
pulmão. As larvas transformam-se em vermes adultos e tornam-
se sexualmente maduras em seis a dez semanas. Ao contrário
dos tricurídeos ou ancilostomídeos, as lombrigas adultas não
invadem a mucosa gastrointestinal. Em vez disso, eles podem
provocar danos mecânicos e obstrução do lúmen se entrarem na
árvore biliar ou ficarem emaranhados e emaranhados em um
bolo de vermes. O retardo de crescimento associado à
ascaridíase pode ter uma base nutricional [93]. Pode ser devido
ao parasita prejudicar a nutrição do hospedeiro, causando má
absorção através de um processo de atrofia das vilosidades. A
deficiência de lactase também foi descrita. Embora Ascaris
vermes produzem uma bateria de inibidores peptídicos de
serina protease queem vitropode bloquear a ação de
J Infect Dev Ctries2014; 8(1):005-016.
tripsina pancreática, quimotripsina e elastase [94], se
esses inibidores peptídicos são realmente liberados pelo
parasita e se eles têm um papel fisiológico na relação
parasita-hospedeiro ainda não está claro. A ascaridíase
pode ter um efeito prejudicial sobre o hospedeiro quando
os vermes são abundantes, o que inclui dois tipos
principais de sequelas clínicas: devido à migração de
larvas e devido a vermes adultos.
Efeitos devido à migração de larvas
Os pacientes podem desenvolver pneumonite de
Loeffler, caracterizada por febre, tosse seca, dor
torácica leve, infiltrados pulmonares, dispneia e falta
de ar aos esforços. Pessoas hipersensíveis podem
desenvolver reações alérgicas como urticária e asma.
Danos mínimos são produzidos pela invasão intestinal
larval, embora alguma inflamação hepática e
formação de granulomas tenham sido descritas [74].
As migrações extraintestinais nos pulmões estão
associadas a uma resposta inflamatória vigorosa do
hospedeiro que inclui níveis séricos elevados de IgE e
eosinofilia [83].
Efeitos devidos a vermes adultos
A maioria das infecções é leve e assintomática, mas a
presença de algumasA. lumbricoidespode ser
potencialmente patogênico. A presença de vermes adultos
no intestino pode resultar em náuseas, vômitos, desconforto
abdominal, dor epigástrica e, em alguns casos, ocorrerá
esteatorreia. Infecções moderadas a graves podem resultar
em digestão prejudicada e má absorção de proteínas, lactose
e algumas vitaminas lipossolúveis [74,95].A. lumbrocoidesé o
maior dos nematóides intestinais; seu tamanho varia de 15 a
45 cm de comprimento e 2 a 6 mm de diâmetro (Tabela 1).
Fluido corporal de Ascarisquando absorvido pelo sangue
causa efeitos tóxicos e dá origem a febre semelhante à febre
tifóide. As massas parasitárias, especialmente em crianças,
podem causar obstrução ou perfuração do intestino e,
ocasionalmente, causar obstrução do ducto pancreático [96].
A colecistite resulta de migrações de vermes para o ducto
biliar comum, onde os vermes podem causar obstrução do
ducto cístico diretamente ou servir como um nicho para a
formação de cálculos [97]. Os vermes migratórios podem
causar abscessos hepáticos e apendicite e, ocasionalmente,
podem entrar no estômago e ser vomitados.
Diagnóstico
Clínico
As ferramentas de diagnóstico para determinar a etiologia
da diarreia/disenteria causada por helmintos fornecem
informações úteis para uma melhor compreensão da
8
Ojhae outros. –Infecção por geohelmintos
epidemiologia da doença e para desenvolver uma política
de controlo de infecções e medir o seu sucesso. Pacientes
que apresentam dor abdominal intermitente, perda de
apetite, diarreia, náusea, vômito, febre e prurido perianal
devem ser altamente suspeitos de terem geohelmintíase.
Contudo, a fase diarreica da infecção não pode ser
distinguida de outras infecções bacterianas, virais e
protozoárias.
Laboratório
Embora os sinais clínicos possam evocar a suspeita
de geohelmintíase, o diagnóstico ainda depende do
isolamento e identificação do geohelminto nas fezes. A
lombriga adulta também pode ser demonstrada
macroscopicamente quando o verme adulto é
eliminado espontaneamente nas fezes. ou vômito;
a administração de um medicamento anti-helmíntico pode
resultar na expulsão do verme. Os métodos definitivos
geralmente envolvem a detecção microscópica de ovos de
helmintos em preparações fecais por meio de esfregaços ou
após concentração. A microscopia, no entanto, requer
especialistas treinados, tem baixa sensibilidade para
detecção de infecções leves e moderadas e pode resultar em
diagnósticos incorretos, levando a um tratamento tardio ou
inadequado [98]. Numerosos métodos de flotação e
concentração estão disponíveis, como a técnica de Kato-Katz
[99], sedimentação com formol e acetato de etila [100],
sedimentação com formol e acetato de etila modificado
[101], flotação de Wisconsin modificada [102], sedimentação
por gravidade simples [103], Flotação de sal McMaster [104],
técnica de flotação centrífuga em solução de sulfato de zinco
e nitrato de sódio [105] e técnica de tira de papel de filtro
Harada-Mori para detecção de ovos de geohelmintos em
amostras de fezes. A técnica de tira de papel filtro Harada-
Mori ou método de cultura em carvão vegetal é o método de
escolha para distinguir as larvas deA. duodanaleeN.
americanoem terreno epidemiológico. No entanto, a
utilidade destas técnicas pode ser limitada devido à sua
natureza demorada, trabalho intensivo e baixa sensibilidade.
A técnica quantitativa Kato-Katz, recomendada pela
Organização Mundial da Saúde (OMS), é adequada para a
detecção de ovos de geohelmintos [7.106] e é mais
comumente implementada em pesquisas de helmintos
humanos. Contudo, a utilidade do método Kato-Katz na
detecção de infecções em lactentes pode ser limitada,
porque as fezes dos lactentes tendem a ser mais líquidas e a
ter contagens de ovos relativamente baixas. Conforme
relatado por Richardsone outros.(2008) [107], um teste de
Kato-Katz provavelmente detectará apenas 50% de todas as
infecções de baixa intensidade, enquanto um teste de
concentração ou sedimentação tem uma sensibilidade muito
maior. Avanços em biologia molecular, proteômica e
J Infect Dev Ctries2014; 8(1):005-016.
os dados do projeto de sequenciamento do genoma estão
revolucionando a pesquisa parasitológica. A aplicabilidade
destas importantes ferramentas pode levar a um melhor
diagnóstico e controle de muitos patógenos importantes.
Anticorpos foram desenvolvidos para identificar ovos de
helmintos [108,109], complexos de antígenos circulantes [110] e
antígenos de parasitas (coproantígenos) liberados nas fezes do
hospedeiro. Fraser e Craig (1997) [111] levantaram a hipótese de
que os coproantígenos de helmintos podem ser detectados por
imunoensaios enzimáticos, e tais ensaios imunoenzimáticos de
coproantígenos (ELISA) têm certas vantagens sobre os ensaios
convencionais de anticorpos séricos. Métodos baseados em
anticorpos contra antígenos de geohelmintos podem ser usados
para detectar imunoglobulinas humanas (IgE) [112,113]. Estão
disponíveis testes comerciais de detecção de anticorpos para
algumas infecções por HTS, mas devido à sua baixa sensibilidade
e especificidade, são frequentemente pouco adequados às
condições de campo e também não são capazes de diferenciar
infecções actuais e passadas. Métodos alternativos mais
recentes incluem a detecção de antígenos e anticorpos por ELISA
[114], o teste de aglutinação em látex [115], o teste de
hemaglutinação indireta (IHA), o teste intradérmico [116] e a
reação em cadeia da polimerase (PCR) [117] com base
abordagens de identificação. As abordagens baseadas em PCR
permitem a resolução da infecção ao nível do genótipo e trazem
alguma clareza aos resultados da geohelmintíase assintomática.
Numerosos PCRs convencionais em tempo real foram projetados
e provaram ser altamente sensíveis e específicos para a detecção
de agentes microbianos e patógenos entéricos [118-120]. No
entanto, embora técnicas moleculares como luminex-PCR [121]
ou PCR em tempo real [122] tenham provado ser métodos de
diagnóstico altamente específicos, sensíveis e reprodutíveis, a
sua aplicação em países de rendimento baixo e médio é difícil
tendo em conta a o elevado custo, instrumentos e necessidade
de uma pessoa qualificada para realizar o teste.
Eosinofilia e anemia leve ou moderada também são
características comuns de infecções por geohelmintos.
Observações microscópicas do cristal de Charcot-Leyden em
amostras fecais ou de escarro de pacientes podem ser
benéficas no diagnóstico de uma infecção [9,83]. Durante a
infecção crônica, o teste de sangue oculto (benzidina) pode
apresentar resultado positivo. As manifestações clínicas das
infecções por geohelmintos podem ser variadas e dependem
da localização das larvas. A colonoscopia é útil para a
detecção de tricurídeos no reto [123]. A endoscopia por
cápsula pode fornecer benefícios substanciais para estudos
terapêuticos de infecções por geohelmintos no tratamento
de doenças inflamatórias.
9
 Tabela 3.Medicamentos comumente usados contra geohelmintíase: seu mecanismo de ação, dosagem recomendada e efeitos adversos [126,127]
Drogas Mecanismo
J Infect Dev Ctries2014; 8(1):005-016
Compostos de benzimidazóis
Mebendazol Destrói o citoplasmático
microtúbulos em o verme
células intestinais. Isto bloqueia a
absorção de glicose e outros
nutrientes, resultando na morte do
helminto.
Albendazol Inibe a polimerização da tubulina no
parasita e bloqueia a captação de glicose;
os níveis de energia são reduzidos,
resultando na morte do parasita.
Tiabendazol Inibe o sistema fumarato-redutase
dos vermes, interferindo na sua
fonte de energia.
Triclabendazol Inibe o sistema fumarato-redutase
dos vermes, interferindo na sua
fonte de energia.
Outros agentes anti-helmínticos
Pamoato de pirantel Liga-se a um canal iônico que
forma um receptor nicotínico de
acetilcolina no músculo corporal
dos nematóides, o que por sua vez
leva à despolarização e paralisia
espástica do músculo nematóide.
Levamisol Liga-se a um canal iônico que
forma um receptor nicotínico de
acetilcolina no músculo corporal
dos nematóides, o que por sua vez
leva à despolarização e paralisia
espástica do músculo nematóide.
Praziquantel Aumenta a célula membrana
permeabilidade em vermes
suscetíveis, o que leva a danos
tegumentares e contração
Ojhae outros. –Infecção por geohelmintos
muscular paralítica, levando à
morte e eliminação do verme.
Citrato de piperazina Produz um bloqueio
neuromuscular resultando na
paralisia muscular dos vermes que
são consequentemente
desalojados e expelidos nas fezes.
Abreviações:1LCR, líquido cefalorraquidiano; lance, duas vezes ao dia; x, vezes; d, dias; g, grama; ano, ano; mg, miligrama; kg, quilograma;2mg/kg miligrama por quilograma;3mg/kg/d miligrama por quilograma diariamente
Efeitos adversos
Geralmente muito bem tolerado.
Dor abdominal, diarréia, náusea,
vômito, dor de cabeça e tontura.
Reações de hipersensibilidade, como
febre, erupção cutânea e prurido.
Geralmente muito bem tolerado.
Náuseas, vômitos e dor de cabeça.
Menos comuns são as reações de
hipersensibilidade.
Um dos anti-helmínticos mais mal
tolerados. Anorexia, diarréia,
náusea, dor abdominal, vômito,
tontura, fadiga e dor de cabeça.
Geralmente bem tolerado. Suave e
dor abdominal transitória, cólica
biliar, náusea, febre e
hepatomegalia.
Geralmente leve e transitório e
inclui diarreia, dor abdominal,
náusea, vômito e dor de cabeça.
Geralmente bem tolerado.
Náuseas, vômitos, abdominaisdor,
tontura e dor de cabeça.
Tonturas, sonolência,
e mal-estar, cólicas ou dores
abdominais e perda de apetite.
Náuseas, vômitos, cólicas, dor abdominal,
diarreia, urticária, erupções cutâneas, dor de
cabeça, broncoespasmo, tontura, confusão e
visão turva.
Dosagem recomendada Outros
Adultos Crianças
500 mg como dose única 500 mg como dose única Seguro para uso em crianças entre 12 e 24 meses
dose ou 100 mg duas vezes ao dia x dose ou 100 mg duas vezes ao dia x quando administrado na mesma dose que para crianças mais velhas.
3d 3d Distribuição: Altamente ligada a proteínas
400 mg em dose 400 mg em dose Foi demonstrado que uma dose única de 200 mg de
única única albendazol é segura e eficaz em crianças com mais de
12 meses e menos de 24 meses. Crianças com mais de
24 meses devem receber a dose completa de 400 mg
durante programas de administração em massa de
medicamentos (MDA). Amplamente distribuído; bile,
LCR. Ligação a proteínas: 70%
50 mg/kg por dia dividido 50 mg/kg diariamente dividido A segurança e eficácia do tiabendazol em crianças
em 2 doses, durante 2-4 em 2 doses por 2-4 dias com peso inferior a 13,6 kg são limitadas.
dias ou 50 mg/kg em dose
única
25-50 mg/kg diário 10 mg/kg como dose única Os usos de triclabendazol em crianças são limitados.
dividido em 2 doses, por dose ou lance x 1d Crianças em regiões endêmicas de fasciolíase e
2-3 dias ou 50 mg/kg em paragonimíase foram tratadas com sucesso com
dose única triclabendazol sem reações adversas pediátricas
específicas.
11 mg/kg em dose 11 mg/kg x 1 dia (não Não é muito eficaz no tratamento da tricuríase ou da
única exceder 1 g) estrongiloidíase.
150 mg em dose 2,5-3 mg/kg em dose Nenhum efeito adverso específico foi relatado.
única única
dor de cabeça, 25 mg/kg em dose 10-25 mg/kg em dose Medicamentos muito seguros. Não recomendado para
única única, ou 40 mg/kg/d crianças menores de 4 anos. Distribui-se no LCR e entra no
em 1-2 doses x 1 dia, leite materno.
ou 60-75 mg/kg/d em
1-3 doses x 1-2 dias
4,5 g em dose única Em dose única, repetida uma Distribui-se no leite materno.
repetida uma vez após vez após 14 dias. <1 ano: 120
14 dias mg/kg (somente mediante
prescrição médica
conselho), 1-3 anos: 1,5 g,
4-5 anos: 2,25 g, 6-8 anos:
3 g, 9-12 anos: 3,75 g
Ojhae outros. –Infecção por geohelmintos
Tratamento
O início de uma infecção geohelmíntica geralmente leva os
pacientes a procurar atendimento médico. De acordo com as
diretrizes da OMS [124,125], quando é feito um diagnóstico
presuntivo de geohelmintíase, todos esses pacientes devem ser
tratados com um medicamento anti-helmíntico. A terapia de
reidratação oral é um primeiro passo essencial que pode ser
usado para corrigir a desidratação causada por diarreias de
qualquer etiologia e reduziu acentuadamente a taxa de
mortalidade causada por diarreia. O efeito benéfico da
quimioterapia é remover a carga parasitária, o que alivia
imediatamente os sintomas e pode reduzir a taxa de
transmissão. Uma variedade de medicamentos anti-helmínticos,
como pamoato de pirantel, mebendazol, albendazol, piperazina
e praziquantel, demonstraram eficácia no tratamento da
geohelmintíase (Tabela 3), embora as opções estejam se
tornando limitadas devido à resistência emergente aos
medicamentos em todo o mundo.
A resistência dos ancilóstomos aos benzimidazóis foi
relatada no Mali em 1997 [128] e, devido à sua toxicidade em
animais de laboratório [129], este medicamento não é
recomendado como terapia empírica para bebês e crianças
pequenas. Os benzimidazóis geralmente são contraindicados
em pacientes com discrasias, leucopenia ou cirrose hepática.
A resistência ao benzimidazol pode ocorrer como
consequência da disseminação de mutações pontuais nos
alelos da tubulina dos geohelmintos. A tubulina é o local alvo
da ação dos medicamentos mebendazol e albendazol [83]. O
medicamento pamoato de pirantel também demonstrou
resistência contra ancilostomídeos e tricurídeos [83,130].
Como tal, deve ser utilizado um medicamento alternativo de
escolha ou oxantel formulado com pamoato de pirantel em
combinação para os pacientes afetados por estas infecções.
Poucos estudos indicaram que a quimioterapia anti-
helmíntica com uma dose única de albendazol (400 mg/dia) é
uma abordagem viável, eficaz e de baixo custo para o
controle de vermes em crianças em idade escolar [131].
Alguns dos efeitos de retardo de crescimento causados por
ancilostomídeos podem ser reversíveis após tratamento anti-
helmíntico com albendazol [80,132-135]. Mebendazol 100 mg
duas vezes ao dia durante três dias, pamoato de pirantel
10-15 mg por quilograma de peso corporal ou levamisol 3-5
mg por quilograma de peso corporal em dose única produz
cura na maioria dos casos [30]. Administração de vitamina B
12, ácido fólico e terapia com ferro podem ser necessários em
crianças gravemente infectadas. Raramente, as transfusões
de sangue são necessárias em casos graves de anemia. O
choque anafilático após a terapia é um risco; pode ocorrer
devido à morte de um grande número de vermes. Quando a
obstrução intestinal é
J Infect Dev Ctries2014; 8(1):005-016.
iminente, o citrato de piperazina é a escolha
recomendada pelos médicos, pois paralisa os vermes e
facilita o relaxamento do bolo alimentar. A piperazina e o
pamoato de pirantel são antagônicos e não devem ser
usados juntos [74]. A cirurgia pode ser necessária em
casos de obstrução intestinal, que requer intervenção
imediata. As gestantes devem ser tratadas após o
primeiro trimestre para evitar complicações.
O tratamento pode ser administrado por médicos ou
profissionais de saúde, ou por professores treinados para tratar
crianças na escola. Como é provável que ocorra reinfecção
[130,136], o tratamento deve ser realizado uma vez por ano ou a
cada seis meses. Numerosos estudos em países em
desenvolvimento demonstraram que a desparasitação beneficia
o crescimento físico e a aptidão das crianças, revertendo
parcialmente os efeitos do crescimento atrofiado [80,132,133],
melhorando o apetite [137,138] e melhorando o desempenho
cognitivo [12]. O tratamento de crianças em idade escolar
também beneficiará a comunidade local [139], uma vez que as
crianças não só carregam os maiores fardos de vermes, mas
também podem ser uma importante fonte de infecção. As
ocorrências de falha medicamentosa e possível resistência aos
medicamentos anti-helmínticos levaram à busca por modos
alternativos de prevenção.
Prevenção
As medidas de controlo da saúde são, na melhor das
hipóteses, estratégias de longo alcance para o controlo da
geohelmintíase nos países tropicais. As estratégias de
intervenção mais eficazes para prevenir a reinfeção e minimizar
o potencial de desenvolvimento de resistência aos
medicamentos [130,136] a longo prazo são opções não baseadas
em quimioterapia. A cura por si só é quase inútil para erradicar
infecções geohelmínticas, porque o paciente pode facilmente
adquirir infecções devido à falta de saneamento. Uma revisão
sistemática e meta-análise por Ziegelbauere outros.(2012) [140],
revelou que fornecer acesso e promover o uso de instalações
sanitárias é uma medida eficaz de controle para helmintíases
transmitidas pelo solo. Os autores do estudo de Ziegelbauer
afirmaram que para alcançar efeitos duradouros na melhoria do
saneamento, a comunidade deve estar envolvida no processo.
Isto implica a criação de estratégias de educação e comunicação
que forneçam informações especificamente dirigidas a uma
determinada comunidade. Isto deve ser feito para mudar a
forma como os humanos se comportam. A disponibilidade de
saneamento melhorado, juntamente com quimioterapia e
educação em saúde, poderia diminuir o problema da
geohelmintíase. Estas medidas melhorariam a qualidade de vida,
especialmente das crianças. Uma mudança na ênfase em
informações específicas adaptadas à comunidade reforçaria
outros programas contra helmintíases
11
Ojhae outros. –Infecção por geohelmintos
e seria economicamente mais sustentável. Os autores do
estudo de Ziegelbauer também observaram que haveria
benefícios colaterais na redução da suscetibilidade a
outras doenças, como a esquistossomose e o tracoma, e
que isso reduziria a taxa de diarreia. Tudo isto teria
efeitos positivos nas taxas de mortalidade infantil.
Observações finais
A infecção por geohelmintos continua a ser uma causa
significativa de mortalidade e morbidade em países de baixa
e média renda. Embora vários estudos de base hospitalar
documentem a importância relativa da geohelmintíase, há
poucos estudos com um denominador populacional definido
que permita o cálculo da taxa de incidência na comunidade.
É necessário estabelecer a incidência, prevalência, carga de
doenças e distribuição de helmintos específicos em muitas
partes do mundo, para que possam ser feitas estimativas
regionais, nacionais e globais. Numerosos métodos de
flotação e concentração seguidos de microscopia estão
sendo usados atualmente em muitas partes do mundo para
detecção de ovos/larvas de helmintos, mas são demorados,
trabalhosos e relativamente insensíveis. Conseqüentemente,
abordagens de biologia molecular que oferecem velocidade,
sensibilidade e especificidade podem levar a um melhor
diagnóstico e controle de muitos patógenos importantes em
ambientes de campo. No entanto, sua aplicação como
ferramenta diagnóstica ou epidemiológica é difícil devido ao
elevado custo, ao equipamento especial e ao pessoal
qualificado necessário para realizar o teste. Para superar as
desvantagens destas técnicas existentes, existe a
necessidade de desenvolver um método de teste rápido que
seja robusto, económico, fácil de manusear e aplicável em
ambientes clínicos e de campo.
Os medicamentos anti-helmínticos, que variam
consideravelmente de lugar para lugar e que estão em
contínua evolução, devem ser atualizados. Intervenções
específicas, como a manutenção de uma higiene pessoal
rigorosa, água potável, saneamento, educação sanitária, boa
gestão de esgotos e melhores condições de vida, provaram
ser eficazes na redução da infecção por geohelmintos e
devem ser adoptadas. Os avanços nas técnicas de biologia
molecular criaram oportunidades para a identificação de
proteínas expressas por helmintos parasitas. Isto,
juntamente com as informações da sequência do genoma
dos helmintos, nos permitirá analisar a interação entre os
parasitas e seus hospedeiros em nível molecular. Armados
com estas poderosas abordagens experimentais, podemos
estar optimistas quanto ao controlo de infecções por
geohelmintos no futuro.
J Infect Dev Ctries2014; 8(1):005-016.
A geohelmintíase, que continua a ter um impacto
global, não pode ser adequadamente controlada com as
medidas de prevenção e tratamento existentes.
Estratégias inovadoras contra os geohelmintos mais
comuns poderiam proporcionar benefícios substanciais.
Este estudo enfatiza a necessidade de uma abordagem
multissetorial para reduzir a morbidade e a mortalidade
associadas às infecções por geohelmintos a níveis tais
que estas infecções não sejam mais um problema de
saúde pública.
Reconhecimentos
Agradecemos ao Hospital Ramathibodi (Faculdade de
Medicina da Universidade Mahidol) por arcar com os custos
incorridos durante o curso desta publicação e ao Dr.
Varodom Charoensawan por seus pensamentos críticos
sobre o manuscrito.
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autor correspondente
Suvash Chandra Ojha
Medicina Molecular, Faculdade de Ciências da
Universidade Mahidol
272 Rama VI Rd, Bangkok, Tailândia E-
mail: suvash2u@gmail.com
Conflito de interesses:Nenhum conflito de interesses é declarado.
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